Embed Size (px)
Citation preview
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Paula Juliene Teles Alves
O USO DA DESCOMPRESSÃO CÍSTICA NO TRATAMENTO DE AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO
Belo Horizonte - MG 2015
Paula Juliene Teles Alves
O USO DA DESCOMPRESSÃO CÍSTICA NO TRATAMENTO
DE AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO
Belo Horizonte - MG
2015
Monografia apresentada à disciplina de
Trabalho de Conclusão do Curso III, como
requisito para conclusão do curso de
Odontologia da UFMG.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Drummond Naves
Ao meu querido pai, Pedro, que sempre esteve ao meu lado
fazendo-me acreditar em mim mesma a cada instante de
incerteza.
Aos meus irmãos Ivis e Helias que sempre foram meu porto seguro.
Aos pacientes que me deram motivos para me esforçar a procurar
uma resposta para alcançar a vida.
Amo Vocês!
“A MENOS QUE MODIFIQUEMOS A NOSSA MANEIRA DE
PENSAR, NÃO SEREMOS CAPAZES DE RESOLVER OS
PROBLEMAS CAUSADOS PELA FORMA COMO NOS ACOSTUMAMOS
A VER O MUNDO”.
(ALBERT EINSTEIN)
RESUMO
Ainda hoje, o Ameloblastoma é uma lesão odontogênica de extrema complexidade e
pouca compreensão fazendo com que os profissionais que lidam com ele tenham
poucas opções de conduta e expectativa de prognóstico incertas. Especificamente o
Ameloblastoma Unicístico, lesão tipicamente cística e associada a dente incluso pela
junção cemento-esmalte, tem suas variantes histopatológicas Luminal, Intraluminal e
Mural e o tratamento proposto depende do diagnóstico específico do subtipo
histológico, o que nem sempre é possível por demandar um tempo que o paciente
possa não ter. Este trabalho tem como objetivo reportar um caso clínico de
Ameloblastoma Mandibular Unicístico tratado com descompressão cística que é um
dos tratamentos conservadores. São apresentados ainda a revisão bibliográfica
sobre os aspectos gerais do Ameloblastoma, sua classificação e os tratamentos
preconizados Além do caso clínico específico citado anteriormente. Concluiu-se no
presente estudo que não existe na literatura científica senso comum quanto a
técnica cirúrgica mais satisfatória para o tratamento do Ameloblastoma. Todas as
técnicas apresentam índice de recidiva significantes. Foi verificada ainda uma
recente tendência dos autores a proceder com técnicas mais conservadoras para
não agredir de forma desnecessária o paciente.
Palavras- Chave: Ameloblastoma, Ameloblastoma Unicistico, Tratamento de
Ameloblastoma, Descompressão Cística,Tipos de Tratamento do Ameloblastoma.
ABSTRACT
Even today, the Ameloblastoma is an odontogenic lesion extremely complex and little
understanding causing the professionals who deal with him, have few options of
conduct and expectations of uncertain prognosis. Specifically the Ameloblastoma
Unicystic typically cystic and associated with tooth included the cementoenamel
junction injury, has its histopathology of Luminal, Intraluminal and Wall and the
proposed treatment depends on the specific diagnosis of histological subtype, which
is not always possible as it demands time the patient may not have. This study aims
to report a case of Ameloblastoma Mandibular Unicystic treated with cystic
decompression which is a conservative treatments. Still presents the literature review
on the general aspects of ameloblastoma, their classification and the recommended
treatments Besides the specific clinical case cited above. It was concluded in this
study that there is common sense in the scientific literature as the most suitable
technique for the surgical treatment of ameloblastoma. All techniques have
significant recurrence rate. It was also verified a recent trend to proceed with the
more conservative techniques to not unnecessarily harm the patient.
Key-words: ameloblastoma, ameloblastoma unicystic, ameloblastoma treatment,
Cystic Decompression Treatment Types of ameloblastoma.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Padrões Histológicos do Ameloblastoma Unicístico...................... 10
Figura 2: Imagem de tomografia computadorizada evidenciando massa
delimitada em mandíbula esquerda associada a dente incluso.................. 14
Figura 3: Transcirúrgico para alojamento de cânula da descompressão
Cística após diagnóstico de Ameloblastoma Uniicístico................................. 15
Figura 4: Transcirúrgico de enucleação do Ameloblastoma....................... 16
Figura 5: Registro das dimensões do Ameloblastoma e da sua associação
com os dentes37 e 38 também removidos...................................................... 16
Figura 6: Imagem radiografica do ameloblastoma unicístico quando
Diagnosticado (a) e sua reincidência após 3 anos (b)..................................... 17
Figura 7: Transoperatório da recidiva, dimensões do tumor e uso da
solução de Carnoy, respectivamente............................................................. 18
Figura 8: Imagem radiográfica da paciente após 4 anos do diagnóstico.... 18
Figura 9: Imagem radiográfica da paciente após 5 anos do diagnóstico.... 19
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Subtipos histológicos do Ameloblastoma Unicístico ................................. 9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AU: Ameloblastoma Unicístico
OMS: Organização Mundial da Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................
2 OBJETIVO..........................................................................................
5
6
3 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 7
3.1 Aspectos Gerais .................................................................................. 7
3.2 Classificação..........................................................................................
3.3 Técnicas Cirúrgicas...............................................................................
8
11
4 RELATO DE CASO...................................................................................... 14
5 DISCUSSÃO.................................................................................................
6 CONCLUSÃO................................................................................................
20
24
REFERÊNCIAS .............................................................................................
25
5
1 INTRODUÇÃO
Segundo MARTINS et al (2006), a primeira descrição do Ameloblastoma foi
feita por Malassez em 1885, denominando-a como Epitelioma Adamantino já
evidenciando sua provável etiologia odontogênica. Segundo a Organização Mundial
da Saúde (OMS, 2005), o termo atualmente difundido é Ameloblastoma.
O Ameloblastoma é um tumor raro de origem odontogênica, localmente
agressivo e de crescimento paulatino. (VAYVADA et al, 2006).
Existem várias abordagens no tratamento do Ameloblastoma como
descompressão cística, curetagem geralmente associada a tratamento de leito,
enucleação, ressecção em bloco e ressecção segmentar. No caso do
Ameloblastoma Unicístico (AU), existe uma maior tendência a técnicas mais
conservadoras e a preocupação de tratar cada paciente de forma individual.
Dada a complexidade do Ameloblastoma mesmo com a recente tendência ao
conservadorismo cirúrgico, não existe senso comum no que se refere ao melhor
tratamento.
6
2 OBJETIVO
Discutir o uso da técnica de descompressão cística no tratamento do Ameloblastoma
Unicístico através de revisão de literatura.
7
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Aspectos Gerais
Segundo FARIAS (2012), Os tumores odontogênicos são derivados de
fragmentos epiteliais, mesenquimais ou de ambos que tem origem da histogênese
dental como a papila dentária, a bainha epitelial de Hertwig, a lâmina dentária e
epitélio do órgão do esmalte dando variável comportamento biológico apresentando
lesões benignas e tumores malignos. Ainda segundo FARIAS, o Ameloblastoma é
classificado histologicamente, de acordo com sua origem como: tumores epiteliais,
tumores mesenquimais ou tumores mistos. O Ameloblastoma é tumor odontogênico
de origem epitelial sem proliferação de componente mesenquimal e é considerado
benigno mesmo com comportamento localmente invasivo e elevadas taxas de
recorrência.
Existentes os sintomas, os portadores se queixam de parestesia, dor e
maloclusão que podem ter associação com dente impactado relacionado
intimamente com a lesão, edema gengival, abaulamento de cortical óssea
mandibular, mobilidade dentária, perda de dentes, alterações da oclusão e
deslocamento ou reabsorção de raízes dentais (GOMES et al, 2002).
Representando aproximadamente 1% dos cistos e tumores da região
maxilofacial (SHAKYA et al, 2013) e 11% de todos os tumores odontogênicos
(GOMES et al, 2002),o Ameloblastoma apresenta manifestações clínicas em torno
da terceira década de vida e frequência equivalente em ambos os sexos
(CATHERINE et al, 2013). Segundo Neville (2009), as lesões são frequentemente
diagnosticadas tardiamente por tumefação e expansão dos ossos gnáticos ou por
exames radiográficos de rotina para procedimentos odontológicos, por se tratar de
uma doença de início silencioso.
8
3.2 Classificação
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) são considerados quatro
os subtipos clinicoradiográficos referentes ao Ameloblastoma: Sólido ou Multicístico,
Extra-ósseo ou Periférico, Desmoplásico e Unicístico. O Ameloblastoma Sólido ou
Multicístico é um tumor odontogênico epitelial, de crescimento lento, localmente
invasivo, com alta taxa de recidiva e pouca tendência à metástase. Não tem
predileção por sexo e ocorre em uma ampla faixa etária. Radiograficamente pode se
apresentar semelhante a cistos uni ou multiloculados e estar associados a dentes
inclusos assim como com reabsorção de raízes dos dentes adjacentes. Podem se
infiltrar nos espaços medulares e atingir a cortical óssea. Eventualmente pode
reabsorver cortical invadindo os tecidos adjacentes ou obliterar o seio maxilar. O
Ameloblastoma Extra-ósseo ou Periférico equivale ao Ameblastoma Sólido com
ocorrência em tecidos moles representando 10% de todos os Ameloblastomas.
Ocorre mais entre a quinta e sétima década de vida e tem predileção pelo sexo
masculino.Acomete gengiva ou mucosa alveolar edêntula. Não apresentam um
comportamento invasivo e sua taxa de recidiva é baixa. Ameloblastoma
Desmoplásico é uma variante com características clínicas, de imagem e histológicas
específicas. Apresentam relação de faixa etária e predileção por sexo semelhante ao
Ameloblastoma Sólido. Acomete a mais região anterior de mandíbula e maxila e
pode estar relacionado com reabsorção de raízes dentárias e neoformação óssea
local com limites imprecisos (OMS,2005).
Ainda segundo a OMS (2005), o Ameloblastoma Unicístico (AU), objetivo de
estudo do presente trabalho, tem associação com dente incluso, acomete os
indivíduos entre a segunda e terceira década de vida e não tem prevalência entre os
sexos. Mais de 90% dos casos de AU envolvem região posterior da mandíbula e se
correlacionam com terceiros molares impactados. São geralmente assintomáticos e
apresentam tumefação local. Macroscopicamente,a lesão é tipicamente cística e
associada a um dente pela junção cemento-esmalte.suas variantes histopatológicas
existentes são a Luminal e a Mural. O AU Luminal apresenta lesão cística revestida
por epitélio ameloblástico com extensões intraluminais que por sua vez apresentam
9
padrão epitelial plexiforme não ocorrendo qualquer infiltração do tumor no osso
circundante. Já o AU Mural pode ser facilmente confundido com folículo dental ou
cisto dentígero por conter uma quantidade considerável de restos epiteliais
odontogênicos, entretanto, a parede do cisto é infiltrada pelo epitélio ameloblástico
tanto no padrão folicular, quanto no padrão plexiforme sendo possível ocorrer ambas
na mesma lesão descartando, assim, os outros diagnósticos.
Em 2013,NAGALAXMI et al na apresentação de um caso de AU descreve três
subtipos histológicos: Luminal, Intraluminal e Mural (Tabela 1).
Tabela 1: Subtipos histológicos do Ameloblastoma Unicístico
AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO
subtipos histológicos
Descrição
GRUPO I
AU Luminal: tumor confinado na superfície do
lúmen do cisto
GRUPO II
AU Intraluminal/plexiforme: proliferação
nodular no lúmen sem infiltração de celulas
tumorais para a parede do tecido conjuntivo
GRUPO III
AU Mural: ilhas invasivas do Ameloblastoma
na parede do tecido conjuntivo que não
envolve todo o epitélio.
(Tabela própria adaptada de NAGALAXMI 2013)
Na Figura 1, é representado esquematicamente os três padrões histológicos
do AU classificados por NAGALAXMI EM 2013. É representado o AU com suas três
vertentes cada uma apresentando uma cânula de irrigação utilizada na
descompressão cística (Figura 1).
10
Figura 1: Padrões Histológicos do Ameloblastoma Unicístico
Fonte: A autora
11
3.3 Técnicas Cirúrgicas
A seguir, são listadas, em ordem alfabética, as técnicas cirúrgicas mais utilizadas no
tratamento do Ameloblastoma encontradas na literatura:
Crioterapia
Técnica que é um tratamento auxiliar aplicada localmente após feita a
curetagem ou enucleação da lesão óssea faz-se ciclos de aplicação do nitrogênio
líquido a -196ºC na loja cirúrgica promovendo necrose e assim, eliminando os
remanescentes tumorais das trabéculas ósseas aparementemente não afetadas.
(SILVA et al,2004)
Curetagem
É a raspagem cirúrgica da parede da cavidade em tecido duro ou mole para
remover o conteúdo, preservando a continuidade óssea. (GOMES et al,2002)
Enucleação
É a separação da estrutura patológica com preservação da continuidade
óssea, em virtude da restrição da lesão dentro de um envoltório de tecido conjuntivo
de origem da própria lesão ou estar circunscrita pelo osso circunjacente.(GOMES et
al,2002).É importante removê-la sem lesar sua capsula.(SILVA et al, 2004)
Hemissecção
É a remoção cirúrgica de um dos lados da maxila ou mandíbula
afetados(GOMES et al, 2002).
Descompressão Cística
É a descompressão do tumor, consiste na excisão de parte do teto da lesão
seguida da drenagem do conteúdo da cavidade patológica. Espera-se assim a
diminuição da lesão em decorrência da eliminação da pressão hidrostática,
viabilizando a execução de técnica conservadora que permita preservar maior área
do osso envolvido (GOMES et al,2002).
12
Marsupialização
Realização da comunicação da membrana da lesão com a cavidade oral, seio
maxilar ou cavidade nasal para sua descompressão (SILVA et al,2004).
Radioterapia
Pode ser indicada para os casos em que os pacientes já foram operados mais
de uma vez, para casos inoperáveis ou para idosos que não suportariam a cirurgia
convencional (GOMES et al, 2002). A diminuição do tumor é consequência da
combinação da morte celular e a mudança na distribuição do ciclo celular, já que a
radiação danifica diretamente o DNA quebrando seus filamentos, e alterações na
vascularização tumoral. Danos ao parênquima, redução do fluxo sanguíneo e
trombose progressiva são também resultados desse tratamento. As células tumorais
são heterogêneas e, sendo assim, cada uma apresenta diferentes níveis de
sensibilidade ao dano radiológico. As células normais também são afetadas,
entretanto existe evidências que estas possuem uma capacidade de reparação ao
dano maior que as células tumorais de origem tecidual similar (SILVA et al,2004).
Sabe-se que essa lesão possui radiorresistência; no entanto, também há outros
fatores que condenam o uso da radioterapia: possibilidade do desenvolvimento de
osteorradionecrose e risco de transformação maligna (REZENDE et al, 2014).
Ressecção Marginal
A ressecção marginal é a remoção cirúrgica de um tumor intacto com uma
margem de osso sadio, deixando estrutura de sustentação para o remanescente
ósseo (GOMES et al, 2002). A classificação das ressecções na mandíbula
preconizada por Peterson (2005), classifica como Segmentar as lesões com defeito
de continuidade ou extensão para a ATM e em Marginal as lesões sem defeito de
continuidade ou extensão para a ATM.
Ressecção Segmentar
A ressecção segmentar da mandíbula ou maxila é a remoção cirúrgica de um
segmento desses ossos sem manter a continuidade óssea. A classificação das
ressecções na maxila, preconizada por Peterson (2005) é feita de duas formas:
13
Parcial, onde a extensão da excisão é subtotal e Maxilectomia, onde a extensão da
excisão é total.
Solução de Carnoy
Utilizada como fixadora de lâminas em patologia laboratorial,vem sendo
amplamente aplicada e divulgada no tratamento complementar de lesões
intraósseas do complexo maxilomandibular desde a década de 1980. Tal substância
é aplicada sobre a cavidade óssea com o intuito de eliminar remanescentes
teciduais do tumor, promovendo uma necrose química superficial de até 1,5 mm2.
Sua composição é dada por 3 mL de clorofórmio, 6 mL de álcool absoluto, 1 mL de
ácido glacial acético e 1g de clorito férrico (REZENDE et al,2014). Ainda segundo
REZENDE (2014) o protocolo utilizado realiza a aplicação da solução de Carnoy por
meio de gazes ligeiramente embebidas pela substância. São feitas três aplicações
de três minutos nas paredes da loja cirúrgica, seguidas de irrigação abundante de
soro fisiológico em cada intervalo. Durante cada aplicação, realiza-se proteção dos
tecidos moles adjacentes e aspiração constante.
14
4 RELATO DE CASO
Paciente M.L.G.S., 27 anos, gênero feminino, feoderma,originada do norte de
Minas Gerais, foi encaminhada ao serviço de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital Municipal Odilon Behrens com queixa de tumefação
em terço inferior de face, à esquerda. A Figura 2 mostra o exame imaginológico,
onde foi detectada lesão expansiva em corpo e ramo mandibular, à esquerda,
ampla, unilocular, de aproximadamente 10 centímetros em seu maior diâmetro,
homogênea, hipodensa, apresentando integridade basilar mandibular, abaulamento
cortical e envolvimento do elemento 37 e 38 (figura 2). Inicialmente foi realizada
punção aspiratória, seguida de biópsia incisional e canulização, seguindo protocolo
do serviço hospitalar. A paciente foi orientada a seguir com terapia de irrigação
intralesional com soro fisiológico a 0,9%, até o retorno.
Figura 2: imagem de tomografia computadorizada evidenciando massa
delimitada em mandíbula esquerda associada a dente incluso.
O resultado da biopsia incisional revelou tratar-se de cisto de natureza
odontogênica. A paciente não retornou para controle e não foi possível contactá-la,
durante um período de aproximadamente sete meses. Após esse período a mesma
retornou ao serviço, com suspeita de gestação, confirmada em seguida pela equipe
15
de obstetrícia. Foi realizada nova biopsia incisional, para investigação de diagnóstico
e troca de cânula. A paciente foi orientada a seguir com terapia de irrigação
intralesional com soro fisiológico a 0,9%, até o retorno. O resultado histopatológico
do fragmento revelou tratar-se de Ameloblastoma Unicístico. Discutindo o caso com
as equipes da clínica médica e obstetrícia optou-se pela realização de
procedimento de descompressão cística com a colocação de uma cânula (Figura 3).
Figura 3: Transcirúrgico para alojamento de cânula da descompressão
cística após diagnóstico de Ameloblastoma Unicístico
A paciente foi orientada a seguir com terapia de irrigação intralesional com
soro fisiológico a 0,9%, até o retorno. Durante a gestação e período de puerpério,
seguiu-se controle clínico e radiográfico, com irrigações intralesionais que resultaram
em diminuição parcial de volume, e subseqüentemente foi realizada curetagem da
neoplasia. Após o período de lactação, uma nova biópsia incisional foi realizada
definindo o diagnóstico de AU. Desta forma a paciente foi submetida à cirurgia sob
anestesia geral para enucleação da neoplasia (Figura 4 e 5).
16
Figura 4: Transcirúrgico de enucleação do Ameloblastoma.
Figura 5: Registro das dimensões do Ameloblastoma e da sua associação
com os dentes 37 e 38 também removidos.
17
Figura 6: Imagem radiografica do Ameloblastoma Unicístico quando diagnosticado (a)
e sua reincidência após 3 anos(b).
A paciente seguiu com controle clínico e radiográfico durante 3 anos
apresentando recidiva da lesão após esse período, diagnosticado em consulta de
retorno. Ao exame clínico extraoral e intraoral não foi observado nenhuma alteração
de nota. Ao exame imaginológico (Figura 6-b), foi detectada lesão ramo mandibular,
à esquerda, circusncrita, bem delimitada, de aproximadamente 2centímetros em seu
maior diâmetro, unilocular, radiolúcida, apresentando integridade basilar mandibular
e ausência de abaulamento, sendo realizado procedimento conservador de
enucleação.
A Figura 7 mostra o procedimento cirúrgico de enucleação seguida de
curetagem e aplicação de solução de Carnoy que foi realizado com objetivo de
remover toda a lesão (Figura 7).
18
Figura 7: Transoperatório da recidiva, dimensões do tumor e uso da solução de Carnoy,
respectivamente.
Atualmente a paciente segue em acompanhamento no norte de Minas
Gerais, sem sinais de recidiva (Figura 8 e 9).
Figura 8: Imagem radiográfica da paciente após 4 anos do diagnóstico.
19
Figura 9: Imagem radiográfica da paciente após 5 anos do diagnóstico
20
5 DISCUSSÃO
Com singular comportamento biológico, é de se esperar que haja embates
ideológicos no que diz respeito ao melhor tratamento para o Ameloblastoma. A única
convergência encontrada se faz sobre a Cirurgia ser a palavra-chave na literatura
em relação a abordagem ante o Ameloblastoma. Todas as técnicas sejam elas
combinadas ou não, apresentam índices de recidiva significantes. Em relação ao
AU, existe uma maior preocupação em aplicar técnicas conservadoras que não
agridam ainda mais o paciente de forma desnecessária.
GOMES et al (2002) relata que a grande questão no tratamento do
Ameloblastoma é dada pela incerteza da remoção total do tumor e põe em questão
o uso de técnicas conservadoras e radicais. GOMES afirma que a marsupialização
foi avaliada como efetiva, o que corrobora com a técnica conservadora utilizada no
relato clínico do presente estudo. Por fim, ele conclui que a marsupialização tem
caráter preliminar no tratamento do Ameloblastoma , como também acreditamos ser
uma técnica pré enucleativa, e ficaria reservada no tratamento de AU e de casos de
pacientes jovens.
SADDY et al (2005) pesquisando sobre os aspectos clínicos, radiograficos e
terapêuticos do Ameloblastoma, descreve que a escolha de um modo de tratamento
adequado, em virtude do potencial agressivo e recidivante dos ameloblastomas, é
muito complexa. Ele verificou que 94,4% dos AU foram tratados com técnicas
conservadoras. Quando em casos de envolvimento da cortical óssea, estes eram
tratados com ressecção enquanto casos com não envolvimento da cortical óssea
eram preservados.
MARTINS et al (2006) em uma revisão de literatura afirma que a decisão do
tratamento entre o conservador e radical depende da extensão da lesão e da
experiência do profissional.
POGREL et al (2009) relata o que já observamos por experiência clínica
hospitalar, que na maior parte das vezes não é possível fazer o diagnóstico antes da
intervenção cirúrgica e mesmo quando um AU é diagnosticado por biópsia inicial, o
21
subtipo não pode ser identificado no pré-operatório o que inviabiliza o tratamento
tendo como base a classificação dos subtipos luminal, intraluminal e mural. Ainda
segundo POGREL, O tratamento recomendado para o AU conhecido pode ser
enucleação, curetagem e tratamento físico-químico com nitrogênio líquido ou
solução de Carnoy como realizado no caso estudado neste trabalho. Se o
tratamento químico for inviabilizado, se fará necessário ressecção em bloco com
margem de segurança em torno de 0,5 a 1 cm.
FREGNANI et al (2010) em estudo avaliando 121 casos de tratamento de
Ameloblastoma que apesar de controverso, considera-se que o AU Mural requer
tratamento semelhante ao Ameloblastomas Sólidos. Segundo FREGNANI, dentro
de uma revisão sistemática do tratamento de AU foi revelado que o tratamento por
ressecção apresentaram a menor incidência de recidivas (4%), seguido por
enucleação com a aplicação da solução de Carnoy (16%) e enucleação simples
(31%). Ainda segundo FREGNANI, dois dos sete casos de AU apresentaram
recidivas (29%), ambos tiveram infiltração mural; um foi tratado com curetagem
seguido de crioterapia e o outro com curetagem simples.
SINGH em 2013 conclui que os Ameloblastomas são neoplasias
odontogênicas benignas incomuns, que raramente tornam-se malignas e que na
maioria dos casos, ele afirma que a cirurgia radical é o tratamento de escolha,
lembrando da importância de um exame clínico cuidadoso e investigação por
imagem no planejamento do tratamento. Ainda segundo SINGH, a análise
histopatologia permite melhor seleção das abordagens terapêuticas individuais,
aumentando a eficácia do tratamento em paciente portadores do Ameloblastoma. As
várias técnicas preconizadas assim como suas combinações, devem sempre partir
do pressuposto que cada indivíduo é único e, sendo assim, a lesão que o acomete
(SINGH et al, 2013).
NAGALAXMI et al (2013) descreveu que o AU tem seu tratamento guiado
pelas classificações que o subdividem em luminal, intraluminal ou mural. Para cada
subtipo tem-se um grupo de técnicas cirúrgicas preconizadas. Quanto mais restrito o
desenvolvimento da lesão, mais conservadora será a abordagem. Ainda segundo
NAAGALAXMI, seja qual for a técnica cirúrgica que o cirurgião decide tomar,o
22
acompanhamento a longo prazo é obrigatório pois a recorrência de AU pode ser
demorada.
GEORGIOS et al (2014) em revisão de literatura sobre abordagens
conservadoras e invasivas, relata que as evidências disponíveis pode sugerir que as
lesões menores poderiam ser abordados com o tratamento conservador, embora
uma abordagem radical é preferível. Ainda segundo GEORGIOS, é importante o
acompanhamento a longo prazo dos casos cirúrgicos operados.
REZENDE et al (2014) afirma que existem diversas formas de tratamento,
cada qual com sua finalidade específica, porém, em alguns casos, o tumor pode
reincidir e insiste que é imprescindível, portanto, escolher a técnica mais adequada a
cada caso, para que, assim, sejam reduzidos os índices de reincidência das lesões.
Ainda segundo REZENDE, as lesões unicísticas, especialmente as menores, exigem
somente enucleação, sem a necessidade de remoção com margem de segurança.
Por fim, REZENDE reafirma a necessidade de preservar os pacientes seja qual for o
método de tratamento.
Com base nos dados recolhidos dos artigos pesquisados para o presente
estudo não existe hoje em literatura científica senso comum quanto a técnica
cirúrgica satisfatória para o tratamento do Ameloblastoma.
Outro fato observado foi a carência de clareza sobre a definição das técnicas
marsupialização e descompressão cística. Alguns autores consideram as duas
técnicas como uma única classificando com Marsupialização. Outros já entendem
como técnicas distintas e as classificam separadamente,mas sem precisão nos
dados.
De uma maneira geral, há uma tendência recente da comunidade científica
em defender procedimentos terapêuticos menos invasivos para os Ameloblastomas,
inclusive para os tipos Multicísticos ou Sólidos convencionais.
O paciente deve ser o centro do planejamento e não somente a lesão que o
acomete. O planejamento deve tentar prever o impacto do mesmo no paciente a
23
curto e longo prazo. A região acometida, as condições sistêmicas e psicológicas do
paciente, assim como o papel do indivíduo portador em seu círculo social são
potencialmente relevantes ao resultado esperado do tratamento. A partir disso surge
os questionamentos sobre o que seria mais adequado, portanto, é imprescindível
escolher a técnica partindo do pressuposto que cada caso é único assim como o
indivíduo acometido.
24
6 CONCLUSÃO
Com base no presente estudo, ainda hoje existe controvérsias em literatura
científica sobre a descompressão cística como tratamento auxiliar no tratamento do
Ameloblastoma Unicistico.
Não foram encontradas, até o presente momento de realização deste
trabalho, a classificação detalhada das técnicas cirúrgicas de descompressão e
marsupialização o que deixa em dúvida de qual técnica realmente foi aplicada nos
casos descritos, nos artigos referenciados neste trabalho, e qual pode ser sua real
taxa de sucesso cirúrgico.
Conservador ou radical, o tratamento do AU como em todo e qualquer outro
subtipo de Ameloblastoma irá depender:
Tipo de Ameloblastoma
Idade do paciente
Condições e particularidades sistêmicas
Tumor primário ou recidivante
Dimensão e extensão do tumor
Localização
Tempo de evolução
Perfuração da cortical óssea com ou não envolvimento de tecido mole
Previsão do pós operatório a curto e longo prazo
Previsão de acompanhamento pós-cirúrgico
É imperativo que os pacientes sejam preservados física e psicologicamente,
seja qual for o método de tratamento escolhido.
Novos estudos direcionados ao tratamento do Ameloblastoma se fazem
necessários para elucidação de várias questões relacionadas à lesão assim como
descobrir novas técnicas que sejam mais simples, efetivas e preservativas.
25
REFERÊNCIAS
BARNES, L.; EVESON, J.W.; REICHART, P.A.; SIDRANSKY, D.; editors. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics. Head and Neck Tumours. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. Lyon: IACR Press; 2005. CATHERINE,Z.;ISAAC,S.;COTTON,F.;ROCH,J.;ROUSSET,M.;BOULETREAU,P.;BRETON,P. Ame´loblastome ge´ant mandibulaire Giant ameloblastoma of the mandible.Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral,114:97-101,2013. GARDNER, D.G. Some current concepts on the pathology of ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.,St. Louis, v. 82, n.6, p.660-689, 1996. FARIAS, LUCYANA C.EVENTOS EPIGENÉTICOS E GENÉTICOS NO AMELOBLASTOMA: UM ENFOQUE NA METILAÇÃO E TRANSCRIÇÃO DE METALOPROTEINASES DA MATRIZ E PERDA DE HETEROZIGOSIDADE DO GENE PTCH.2012.170f.Tese (Doutorado em Medicina Molecular).UniversidadeFederal de Minas Gerais,Faculdade de Medicina.Belo Horizonte.2012. FREGNANI, E.R., et al.Clinicopathological study and treatment outcomes of 121 cases of ameloblastomas. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.; 39: 145–149.2010 GEORGIOS, N. ANTONOGLOU,A., GEORGE, K.S.Recurrence rates of intraosseous ameloblastomas of the jaws: A systematic review of conservative versus aggressive treatment approaches and meta-analysis of non-randomized studies.Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 43.149-157.2015. GOMES, Ana.Claúdia. A. et al. Ameloblasma:Tratamento cirúrgico conservador ou radical? Rev. Cir. Traumat. Buco - Maxilo-Facial,v.2, n.2, p. 17-24, jul/dez – 2002. MARTINS, Manoela D. et al. Ameloblastoma:literature review.ConScientiae Saúde,São Paulo, v.6, n.2, p.269-278,2007.
NAGALAXMI, V.; SANGMESH, M.; NAIK, M. K.; KODANGAL,S.;CHAPPIDI,
V.;GOYAL,S. Unicystic Mural Ameloblastoma: An Unusual Case Report. Hindawi
Publishing Corporation, Sri Sai College of Dental Surgery,India. Case Reports in
Dentistry.Volume 2013.
NEVILLE, B.W. et al. Cistos e tumores Odontogênicos.Patologia Oral e Maxilofacial.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 3ªed, 2009. PETERSON,Larry;J.CirurgiaOral e Maxilofacial Contemporânea.4ªed.Rio de Janeiro:Elsevier,2005.794p.
26
POGREL,M. A.,MONTES, D. ,MONTES,M. Is there a role for enucleation in the management of ameloblastoma? Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 38: 807–812.2009. REZENDE,Adriana B.M. et AL..Surgycal Treatment of Multicystic Ameloblastoma of the mandible .Revista Científica da FHO|UNIARARAS v. 2, n. 1/ 2014. SADDY, MARIO S et al. Aspectos clínicos, radiográficos e terapêuticos do Ameloblastoma. RPG Rev Pós Grad, 12(4):460-5, 2005. SHAKYA, Hemant et al..Basal Cell Ameloblastoma of Mandible:A Rare Case Report with Review Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Dentistry,Volume 2013. SILVA,B.F.;JÚNIOR,J.F.S.;ABRAHÃO,M.;CERVANTES,O.;MIRANDA,S.L. Ameloblastoma:Review of Literature.REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - VOL. 33 / Nº 1 / JAN./FEV./MAR. 2004.
SINGH, G.; AGARWAL, R.; KUMAR, V.; PASSI, D. Acanthomatous Ameloblastoma- A Case Report. Journal of International Oral Health. 5(2):54-58. Mar-Apr 2013. VAYVADA, H., Mola F.,Menderes ,A.,Yilmaz M. :Surgical Management of Ameloblastoma in the Mandible: Segmental Mandibulectomy and Immediate Reconstruction With Free Fibula or Deep Circumflex Iliac Artery Flap (Evaluation of the Long-Term Esthetic and Functional Results). Journal of Oral and Maxillofacial Surgery .Volume 64, Issue 10, Pages 1532–1539, October 2006
