O valor da Vida

BABY BLUES NÃO É DEPRESSÃO PÓS-PARTO

O bebê enm nasceu! Todos estão fel izes e radiantes com sua chegada! Mas diferentemente do “esperado”, sua mãe não parecia bem. Ela estava irritada, estranha, chorava sem motivo, chorava muito! Não dava para entender o q u e e s t a v a a c o n t e c e n d o .

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PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA

NO DIAGNÓSTICO DA PLACENTA ANORMALMENTE INVASIVA (ACRETISMO PLACENTÁRIO)

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O Dopsom – Soluções em Diagnóstico por Imagem é uma clínica de referência, especializada em prestação de serviços com o objetivo de explorar os serviços médicos de diagnóstico por imagem através de Ultrassom, Mamograa e Doppler.

Sempre atualizada, a clínica conta com infraestrutura capacitada com todas as qualidades exigidas para oferecer atendimento diferenciado aos seus pacientes. Possui hoje dois pontos de atendimento com privilegiadas localizações, garantindo a comodidade e a conveniência que seus pacientes necessitam, permitindo a execução dos exames no mesmo local do atendimento.

A Clinica, consolidada em 1991, foi pioneira em Belo Horizonte a realizar exame de doppler obstétrico e ginecológico. É composta por equipes de prossionais altamente qualicados, sempre atentos com o que existe de mais moderno na área. Utiliza os melhores e mais atualizados equipamentos do setor de diagnóstico por imagem.

A Clínica Dopsom possui o compromisso de continuar com a posição de uma das melhores referências do mercado mineiro e se preocupa em estar sempre atualizada em relação às novas tecnologias.

Esta é a promessa da Clínica Dopsom, armar o melhor e mais completo atendimento, com excelência e cuidados essenciais com os seus pacientes.

EditorialNesta edição da Dopsom News, um pouco da nossa historia de 25 anos e nossa incansável busca pela qualidade técnica através do nosso corpo médico. Vamos falar sobre Baby Blues com Juliana Parada, Psiquiatra Perinatal, como identicar e como agir quando diagnosticado. Dra. JOANA SARA FONSECA DUMONT, traz um texto sobre Gravidez Ectópica. Praticas de qualidade é o tema abordado por Grazielle Lopes, Gestora de Qualidade. Em nossa agenda cientíca, Anomalias de fossa posterior, Doppler em obstetr ícia. e A v a l i a ç ã o d a r e s e r v a o v a r i a n a e rastreamento de ovulação.

Na internet www.dopsom.com.br

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1 Editorial

A PLACENTA E A DANÇA DE HORMÔNIOS

BLUES MATERNO

BABY BLUES

NÃO É DEPRESSÃO PÓS-PARTO O bebê enm nasceu! Todos estão felizes e radiantes com sua chegada! Mas diferentemente do “esperado”, sua mãe não parecia bem. Ela estava irritada, estranha, chorava sem motivo, chorava muito! Não dava para e n t e n d e r o q u e e s t a v a acontecendo.

“Eu chorava muito! Por tudo! Sentia que não era capaz de cuidar daquele ser tão frágil e d e p e n d e n t e d e m i m . E r a m turbilhões de emoções misturadas, m a s p r i n c i p a l m e n t e a s d e impotência, incapacidade e tristeza. Foram duas semanas de sentimentos muito intensos, choros profundos direto da alma” - relata N, médica, descrevendo o que sentiu após o nascimento de sua lha.

O B a b y B l u e s , B l u e s Materno, ou Tristeza Materna, é uma reação transitória presente em 60 a 80% das mulheres pós-parto. Ele se inicia nos primeiros dias após o nascimento do bebê e dura até duas semanas.

Os sintomas incluem choro, sentimento de tristeza, humor instável, estranhamento de si mesmo e irritabilidade. Apesar destas alterações, a maioria das mulheres que apresentam blues c o n s e g u e d e s e m p e n h a r adequadamente as novas funções maternas.

D o p o n t o d e v i s t a siológico, o BLUES representa uma resposta emocional à queda a b r u p t a d o s h o r m ô n i o s d a gravidez, que eram mantidos em n í v e i s m u i t o e l e v a d o s p e l a placenta. Após o parto, com a saída da placenta, os níveis de estrogênio e progesterona voltam rapidamente aos valores pré-gravídicos. As mulheres sensíveis a utuações hormonais apresentam al terações emocionais e de comportamento secundárias a esta queda, que alguns autores consideram que funciona como se f o s s e u m a “ s í n d r o m e d e abstinência”

A CONEXÃO FUNDAMENTAL

D o p o n t o d e v i s t a psicológico, entende-se que se trata de uma reação positiva de adaptação da nova mãe. Esta hipersensibilidade favorece sua fusão emocional com o recém-nascido. Contribui para que ela se afaste do mundo externo e do seu antigo “eu” e procure meios de c o m p r e e n d e r e a t e n d e r a s demandas do seu bebê.

FAZER O QUÊ? “KEEP CALM”

Justamente por se tratar de uma reação natural e benigna, não h á n e c e s s i d a d e d o u s o d e qualquer medicamento. Basta aguardar as primeiras semanas e tudo estará resolvido. Infelizmente vivemos numa sociedade imediatista e intolerante à manifestação de afetos de cunho supostamente negativos. Precisamos nos acalmar e lembrar que este sofrimento tem uma exp l icação e um propós i to . Expressões de tristeza e chôro trazem desconforto a quem vive e a quem convive, mas isto não justica medicalizar o BLUES e “anestesiar a alma” da puérpera.

O uso de medicações está indicado apenas em casos graves, como quando há pensamentos de morte e suicídio. A indicação precipitada e inadequada de medicamentos pode, inclusive, mascarar a evolução de um quadro de depressão, confundir o raciocínio clínico e impossibilitar o planejamento adequado de um tratamento caso ele se faça necessário posteriormente.

Se os sintomas persistirem por mais do que duas semanas de forma intensa e atrapalhando o dia-a-dia da mulher, é necessário considerar que um quadro de depressão pós-parto pode estar se instalando. Uma em cada cinco mulheres que apresenta o BABY BLUES desenvolve depressão pós-parto.

2 Baby Blues

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Os melhores meios de dar suporte à mulher são a compreensão e a colaboração da família. Se todos compreenderem que se trata de uma reação normal e que irá passar, saberão respeitar o momento da mulher, preservar seu espaço e não interferir com comentários ou atitudes negativas. A mulher deve receber apoio emocional, ser tranquilizada e não sofrer cobranças pelo seu estado. Frases do tipo “mas você deveria estar feliz, com seu filho nos seus braços” ou “você precisa ter força de vontade e parar de chorar”, não só não ajudam como aumentam o sentimento de incompreensão e inadequação da mulher diante de uma reação absolutamente normal. O pai pode colaborar criando uma rede de proteção, que permita que a recém-mãe se desconecte do mundo externo e se conecte com seu bebê. Isso inclui manejar o contato com familiares, visitas, e organizar questões do funcionamento doméstico de uma forma geral.

Ajuda de ordem prática para outras tarefas (cuidados com a casa, alimentação, outros filhos, e outras questões da rotina familiar) possibilitam que ela tenha tempo para se dedicar ao bebê e descansar.

Se a mãe julgar necessário, deve receber ajuda para os cuidados com o bebê. No geral não recomendamos que a mulher seja afastada do seu bebê, mas sim que possa se dedicar a ele e vivenciar a intensidade deste momento.O contato com outras mulheres para troca de experiências e compartilhar sentimentos é uma forma de perceber que a reação é natural e que você não se encontra sozinha. Não há motivos para preocupação e nem sentimentos de culpa!

A preparação física e psicológica para as mudanças emocionais da maternidade confere uma transição mais suave para a nova identidade da agora mãe.

COMO AJUDAR...

Sobre a autora

Juliana Parada, Psiquiatra Perinatal em Belo Horizonte.Colabora no Blog Visão de Ilitia, mãe de dois lhos que acredita na importância da psicoeducação e decisões informadas sobre a saúde menta l de ges tantes , lactantes e puérperas

Facebook @drajulianaparada

Texto foi publicado originalmente no blog www.visaodeilitia.com.br

Juliana Parada

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Gravidez Ectópica

Gravidez ectópica acontece q u a n d o u m b l a s t o c i s t o e m desenvolvimento implanta-se fora da cavidade corpórea do útero. A maioria dos casos (98%) ocorre na tuba uterina. Outros locais possíveis são: colo uterino, cicatr iz de histerotomia, corno uterino, ovários e cavidade abdominal. Como esses sítios anatômicos geralmente n ã o p o d e m a c o m o d a r o desenvolvimento placentário ou o crescimento do embrião, o risco de rotura e hemorragia sempre existe, podendo desencadear um quadro de emergência médica, por isso a impor tânc ia do d iagnós t ico precoce e preciso. A incidência da gravidez ectópica é alta (1,3% a 2% de todas as gestações) e tem a u m e n t a d o d e m a n e i r a signicativa nas últimas décadas, devido a uma maior prevalência dos fatores de risco e a melhora dos métodos diagnósticos.

A prevalência de gravidez ectópica entre mulheres que procuram o serviço de emergência com quadro de sangramento, dor ou ambos no primeiro trimestre da gravidez, varia de seis a 16 por cento.

A maioria das gravidezes ectópicas são decorrentes de anormalidades da trompa de F a l ó p i o c o m o a n o m a l i a s c o n g ê n i t a s , e x p o s i ç ã o a o dietilestilbestrol durante a vida intra-uterina e cirurgias prévias. Uma pequena porcentagem é causada p o r a n o r m a l i d a d e s d o o v o f e r t i l i z a d o ( a l t e r a ç õ e s cromossômicas, amadurecimento precoce, entre outras) ou por disfunção hormonal, levando a uma implantação do ovo fora do seu sítio normal.

Os fatores de risco são gravidez ectópica prévia, fatores tubários (cirurgia prévia, ligadura, outra patologia), exposição ao dietilestilbestrol intraútero, uso de disposit ivo intrauter ino (DIU), infertilidade, infecção genital ou

doença inamatória pélvica prévia (salpingite inespecíca, clamídia, gonorréia), múltiplos parceiros sexuais, tabagismo, mulheres s u b m e t i d a s a t é c n i c a s d e reprodução assistida, uso regular de duchas vaginais e início das relações sexuais precoce, porém 50% dos casos não apresentam fatores de risco.

O uso de contraceptivos hormonais diminui a chance de gravidez eutópica e ectópica. Mas, se há falha no método, o risco de ocorrer gravidez ectópica é maior.Os sintomas da gravidez ectópica geralmente são inespecícos e, em torno de 50% dos casos, não são diagnosticados na primeira visita ao médico. As manifestações c l í n i c a s m a i s c o m u n s s ã o sangramento vaginal no primeiro trimestre (40 a 50% dos casos) e/ou dor abdominal (75% dos casos), podendo ser assintomática.

A dor geralmente é em baixo ventre, unilateral, mas pode ser difusa. Quando há sangramento intraabdominal, a dor pode ser no abdome superior e até referida no o m b r o ( q u a n d o a t i n g e o d i a f r a g m a ) e p o d e t e r descompressão dolorosa (sinal de Blumberg positivo).

Ao toque vaginal, observa-se dor à mobilização do colo uterino em aproximadamente dois terços das pacientes e massa a n e x i a l p a l p á v e l e m aproximadamente 50% dos casos. Em geral, o útero encontra-se menor que o esperado para a idade gestacional relatada pela paciente.

O s p r i n c i p a i s t e s t e s diagnósticos complementares u t i l i z a d o s p a r a a u x i l i a r n o diagnóstico são uma combinação d a d o s a g e m d o ß - h C G quantitativo com a realização do ultrassom endovaginal.Geralmente, no primeiro trimestre de uma gestação normal, o ß-hCG aumenta mais que 35% em 48 horas

ou dobra em 72 horas. O aumento inadequado dos níveis séricos de ß-hCG é consistente com uma gravidez anormal e a diminuição dos níveis séricos de ß-hCG é compatível com o quadro das gestações interrompidas como a b o r t o r e t i d o , g e s t a ç ã o anembrionária, aborto tubário ou aborto incompleto. No entanto, para conrmar o diagnóstico, é necessário o uso de outros métodos propedêuticos, e o principal deles é a realização de ultrassom, de preferência pela via endovaginal.O u l t r a s s o m e n d o v a g i n a l isoladamente (sem dosagem de ß-hCG) é capaz de conrmar o diagnóstico ao se observar um saco gestacional com vesícula vitelina e/ou embrião implantados fora da cavidade uter ina. É poss ível também praticamente afastar o diagnóstico ao se detectar o saco gestacional com vesícula vitelina e/ou embrião dentro da cavidade uterina (rara exceção para a gravidez heterotópica, onde há a coexistência de uma gravidez tópica e outra ectópica, um caso e m c a d a 3 0 0 0 g r a v i d e z e s ectópicas).

O estudo Doopler tem papel limitado no diagnóstico de gravidez ectópica. O tecido trofoblástico tem uxo sistólico de alta velocidade e uxo diastólico de baixa impedância. No entanto, a ausência de uxo ao estudo Doppler em uma massa anexial c o m p l e x a n ã o e x c l u i a possibilidade de uma gravidez ectópica. Além disso, o estudo D o p p l e r n ã o d i f e r e n c i a necessariamente uma gravidez tubária de um corpo lúteo, uma vez que o anel de vascularização pode ser visto nas duas entidades.A principal contribuição do estudo Doppler em mulheres com gravidez de localização desconhecida é que, ocasionalmente, pode-se identicar uma massa anexial que não foi detectada na escala de cinza do ultrassom. Além disso, pode auxiliar na determinação dos padrões do uxo sangu íneo placentário em locais ectópicos.

4 Gravidez Ectópica

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A u l t r a s s o n o g r a a t r i d i m e n s i o n a l ( 3 D ) n ã o é necessária para o diagnóstico de gravidez ectópica. No entanto, pode ser útil se a localização precisa de uma gravidez não é clara, como na gravidez intersticial

Os achados do ultrassom endovaginal em gestação inicial são capazes de denir a idade gestacional com margem de erro menor que 7 dias. Em uma gravidez entre 4 e 5 semanas, é possível v i s u a l i z a r a p e n a s o s a c o gestacional. O saco gestacional verdadeiro localiza-se dentro do endométrio, “mergulhado” em um dos folhetos. A vesícula vitelina é v i s u a l i z a d a a o u l t r a s s o m endovaginal entre 5 e 6 semanas de gestação, enquanto o embrião é visto, já com atividade cardíaca, entre 6 e 7 semanas. Se a via for s u p r a p ú b i c a , g e r a l m e n t e a gravidez é detectada após 7 semanas.

O s d a d o s u l t r a s s o n o g r á c o s , q u a n d o analisados em conjunto com os valores de ß-hCG sérico, ganham mais conabilidade no diagnóstico da gravidez ectópica. O limite mínimo de valores de ß-hCG para se detectar a gravidez tópica ao ultrassom pela via endovaginal varia de 1.500 mUI/ml a 3510 mUI/ml. Assim, em pacientes com ß-hCG igual ou superior ao limite m ín imo do se rv iço , deve- se visualizar o saco gestacional na cavidade uterina (5 semanas) com a ultrassonograa endovaginal. Nos c a s o s d a u t i l i z a ç ã o d a v i a suprapúbica ou transabdominal, o ponto de corte do ß-hCG é de 6.500 m U I / m l , c o r r e s p o n d e n d o à aproximadamente 7 semanas.

E s t a n d o a p a c i e n t e hemodinamicamente estável, quando o ß-hCG sérico ainda não a t i n g i u o l i m i t e m í n i m o , o seguimento é feito com pelo menos 3 dosagens seriadas do ß-hCG a cada 48 ou 72 horas. Se o ß-hCG estiver aumentando normalmente, espera-se atingir o valor mínimo p a r a r e a l i z a r o u l t r a s s o m e n d o v a g i n a l . S e e s t i v e r aumentando, mas em ritmo menor que o esperado, é provável que não se trata de uma gravidez eutópica viável e deve-se repetir a ultrassonograa endovaginal. Se for

v i s u a l i z a d o m a s s a a n e x i a l sugerindo uma gravidez ectópica, está indicado tratamento. Se não v i s ua l i za r m a s s a a nex i a l a o ultrassom, pode ser realizado curetagem uterina, aspiração da cavidade (Amiu) ou optar pelo uso d e m e t o t r e x a t e . S e e s t i v e r diminuindo, é mais provável que seja um quadro de gestação interrompida, já em resolução (aborto espontâneo, aborto tubário). O acompanhamento é feito com dosagem semanal do ß-hCG até sua negativação.

Quando o ß-hCG sérico está acima do limite mínimo, os achados ultrassonográcos vão guiar a conduta. Quando há massa anexial complexa, o diagnóstico de gravidez ectópica é muito provável e o tratamento deve ser realizado. Se não for encontrado nenhuma alteração ao ultrassom, intra ou extrauterina, é prudente repetir o exame de imagem em 48 horas.

As opções terapêuticas da gravidez ectópica são: cirurgia ( s a l p i n g e c t o m i a o u salpingostomia), medicamentoso ( m e t o t r e x a t o ) o u c o n d u t a expectante.

O tratamento cirúrgico está indicado quando há instabilidade hemodinâmica, su spe i ta ou c o n r m a ç ã o d e r o t u r a , contraindicações ou falha ao metotrexato. A laparoscopia é a via 'padrão ouro', mesmo em casos de hemoperitônio. No entanto, a escolha da v ia é fe i ta pe lo cirurgião, levando em conta sua experiência e domínio da técnica, além da disponibi l idade dos recursos; e pelo anestesista, que avaliará as condições clínicas da paciente.

O metotrexato é usado quando paciente encontra-se com estabilidade hemodinâmica, tem possibilidade e comprometimento d a p a c i e n t e p a r a f a z e r o seguimento após o tratamento, ß-hCG em concentração ≤ 5000 mIU/mL, ausência de atividade cardíaca embrionária ou fetal, ausência de contraindicações ao uso do medicamento. O tamanho de massa ectópica menor do que 3 a 4 cm de diâmetro médio também é comumente usado como um

critério de seleção das pacientes. A t a x a d e s u c e s s o g l o b a l d e tratamento medicamentoso em m u l h e r e s a d e q u a d a m e n t e selecionadas é de quase 90 por cento. A maioria dos casos resolve com dose única de metotrexato mas em alguns casos precisa de duas doses.

Em virtude de alguns casos de gravidez ectópica resolverem-se de maneira espontânea, o tratamento expectante tem sido estudado e pode ser uma opção em casos bem selecionados. Assim, em pac ientes com suspe i ta diagnóstica de gravidez ectópica, sem saco gestacional ou massa anexial suspeita ao ultrassom e com nível sérico de ß-hCG abaixo de 200 m U I / m l e e m q u e d a , e s s a possibilidade de tratamento deve ser discutida com a paciente. Se a dosagem de ß-hCG é menor que 200 mUI/ml, a paciente tem 88% de resolução espontânea. Quando opta r po r e s sa moda l idade terapêutica, a paciente deve ser sempre orientada quanto ao risco de rotura, com consequente hemorragia, e possibilidade de tratamento cirúrgico de urgência.

Gravidez ectópica de localização extratubária é uma entidade rara, mas possível. Pode acontecer no co lo ute r ino , na c icat r i z de histerotomia, em um corno uterino, na porção intersticial da trompa, n o s o v á r i o s e n a c a v i d a d e abdominal. A ultrassonograa endovaginal é o exame de escolha p a r a p e s q u i s a r o l o c a l d e i m p l a n t a ç ã o d a g r a v i d e z extrauterina. No entanto, se não for possível determinar a localização, a ressonância magnética pode ser útil e consegue diferenciar uma gestação cervical ou intersticial, além de elucidar as relações anatômicas de uma gestação abdominal.

AutoraDra. JOANA SARA FONSECA DUMONT

CRM 45779

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O valor da avaliação ultrassonográca d a p l a c e n t a é m u i t a s v e z e s subest imado por pross ionais da ultrassonograa. As anormalidades da placenta podem ter importantes implicações prognósticas para a morbidade e mortalidade perinatal. Nos últimos anos, com o avanço da ultrassonograa de alta resolução, o uso da ultrassonograa bidimensional ou tridimensional, associada ou não à Doppleruxometr ia, se tornaram i m p o r t a n t e s f e r r a m e n t a s d e diagnóstico pré-natal.

O acretismo placentário ou placenta anormalmente invasiva é um termo clinico utilizado para descrever a p l a c e n t a q u e n ã o d e q u i t a expontâneamente durante o parto, não podendo ser removida sem causar perda sangu ínea re levante . As hemorragias graves durante a gravidez e parto são a principal causa de mortal idade materna isolada no mundo ( cerca de 27 % ), sendo que o acretismo placentário contribui para este quadro. O acretismo placentário é a principal causa de cesariana com histerectomia citada, além de casos de placenta percreta estarem associados com taxas de mortalidade materna de até 7 %. A incidência do acretismo vem aumentando em todo o mundo, historicamente as taxas em 1950 eram entorno de 1/25000 partos, em 1980 de 1/2500 partos e nos dias de hoje de até 1/500 partos em países desenvolvidos. Os principais fatores de risco descritos para este quadro são cesarianas de repetição, cirurgias uterinas, gestações pós reprodução assistida e placenta prévia à ecograa.

PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA

NO DIAGNÓSTICO DA PLACENTA ANORMALMENTE INVASIVA (ACRETISMO PLACENTÁRIO)

A ultrassonograa por ser um método de acesso fácil inclusive na assistência primária representa uma importante ferramenta para o d i g n ó s t i c o d o a c r e t i s m o , impactando provavelmente nas taxas de mortalidade materna. S a b i d a m e n t e a a c u r á c i a d i a g n ó s t i c a d e s t e m é t o d o depende do nível de treinamento e experiência do examinador.

Dr. Guilherme de Castro RezendeCRM 30.495

-Perda da “ área hipoecóica “ sob o leito placentário -Irregularidade e atenuação da interface utero-vesical - E s p e s s u r a m i o m e t r i a l retroplacentária diminuida -Protunberância placentária-Lacunas placentárias, vasos com uxo turbulento -Hipervascularização uterovesical (color Doppler )- V a s o s c o m u n i c a n t e s e n t r e placenta e bexiga (color Doppler )- H i p e r v a s c u l a r i z a ç ã o intraplacentária ao power Doppler 3D

O diagnóstico antenatal do acretismo placentário possibilita uma diminuição da morbimortalidade materna através do planejamento do parto em um serviço terciário com a participação de uma equipe multidisciplinar.

No primeiro trimestre da gestação, através da ecograa, já é possível suspeitar do diagnóstico quando encontra-se um saco gestacional implantado na cicatriz da cesariana. Em decorrência da “ migração “ placentária o melhor momento para conrmação diagnóstica do acretismo placentário é entre 28 e 32 semanas através de avaliação ultrassonográca pelas vias abdominal e transvaginal com uso da Doppleruxometr ia. Recentemente foram propostos os seguintes descritores ultrassonográcos da placenta anormalmente invasiva:

6 Papel da Ultrassonografia

A ultrassonograa por ser um método de acesso fácil inclusive na assistência primária representa uma importante ferramenta para o dignóstico do acretismo, impactando provavelmente nas taxas de mortalidade materna.

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Nossos endereçosAv. Alfredo Balena, 145, 13º Andar

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Exames que realizamos

Considerando a qualidade da assistência e a segurança do paciente o DOPSOM, seguindo seu planejamento estratégico que exige da organização ciclos de m e l h o r i a c o n t í n u a , e s t á implantando um S i s tema de Gestão da Qualidade com base na Norma PADI – P rograma de Acreditação em Diagnóstico por Imagem – Do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pretende conquistar a Acreditação do Serviço no ano de 2017.

A c o m p a n h a n d o a evolução da qualidade na área da saúde no Brasil, em 2013 o CBR começou a elaborar seu programa de acreditação, de modo a atender a evolução do mercado e considerar a prestação do serviço

PRÁTICAS DE QUALIDADE

NO DOPSOM

médico de forma mais abrangente, garantindo a qualidade como um todo para o beneciário, não apenas a excelência na execução dos exames de imagem.

A prática da qualidade em serviços de saúde tem crescido consideravelmente e as Instituições precisam inovar para garantir sua sustentabilidade.

Desde a publicação da RDC 36/2013 a segurança do paciente tem sido um dos assuntos mais discutidos no setor da saúde. De acordo com esta resolução, as organizações de Saúde devem I m p l e m e n t a r u m P l a n o d e Segurança do Paciente, adotar alguns protocolos a m garantir um atendimento seguro.Cada vez mais, as empresas estão em busca de aprimoramento e m e l h o r i a c o n t í n u a p a r a a l c a n ç a r e m p a d r õ e s d e qualidade.

Grazielle Lopes de OliveiraGestora da Qualidade – CRA 06-3229/D

www.qualidademaispratica.com.br

O PADI

Diagramação e Criação: Senhorita Camaleão

7 Por dentro do Dopsom

Fique por

dentro.25/05/17

Tema: Doppler em obstetrícia.

Dra. Daniela Discacciati

29/06/07

Tema: Avaliação da reserva ovariana e rastreamento de ovulação.

Dr. Marcelo Cançado

Maio

Junho

07

Confirmação de

Presença31 3254-0824Juliana Sanzon