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DOI: 10.30928/2527-2039e-20192070 _______________________________________________________________________________________Relato de caso _____________________________________ 1 Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Serviço de Cirurgia Geral, Porto Velho, RO, Brasil. 2 Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Serviço de Cirurgia Vascular, Porto Velho, RO, Brasil. Relatos Casos Cir. 2019;5(1):e2070 OCLUSÃO VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR EM PACIENTE DIALÍTICA VENOUS OCLUSION OF UPPER LIMB IN THE HEMODIALYSIS PATIENT Diego Nicacio de Brito 1 ; Luiz Antônio Azevedo de Accioly 2 ; Daniel Barreto Gomes 2 . INTRODUÇÃO As complicações relacionadas ao acesso de hemodiálise são as causas mais comuns de hospitalização em pacientes com doença renal crônica. A oclusão veno- sa nos membros superiores resultante de estenose é uma complicação conhecida em pacientes com doença renal em estágio terminal dependentes de hemodiálise, sen- do responsável por 20-30% das hospitaliza- ções nesses pacientes 1,2 . A oclusão venosa aguda pode ser um distúrbio potencialmen- te fatal e as implicações em relação à mor- bidade, mortalidade e custo são altas, devi- do à associação com embolia pulmonar, insuficiência renal e debilidade permanente do membro afetado 3,4 .O diagnóstico e o tra- tamento oportuno são essenciais para for- necer cuidados adequados a paciente a fim de diminuir as taxas de morbimortalidade 5 . RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 54 anos, negra, brasileira, procedente de Ji-Paraná - RO, com histórico prévio de hipertensão arterial de longa data (desde os 25 anos de idade), com difícil controle e quadro de in- suficiência renal crônica dialítica há cinco anos. Foi encaminhada ao serviço de cirur- gia vascular do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro em Porto Velho-RO, devido a qua- dro de edema de instalação insidiosa em membro superior esquerdo (onde apresenta fístula arteriovenosa para diálise). A pacien- te referia que o edema iniciou a três meses, de forma lenta e progressiva, que atingiu todo o membro superior esquerdo e face, com piora intensa nas últimas duas sema- nas e, surgimento de quadro álgico no membro acometido. RESUMO As complicações relacionadas ao acesso de hemodiálise são as causas mais comuns de hospitalização em pacientes com doença renal crônica. A oclusão venosa nos membros superiores resultante de es- tenose é uma complicação conhecida em pacientes com doença renal em estágio terminal dependen- tes de hemodiálise, sendo responsável por 20-30% das hospitalizações nesses pacientes. O reconhe- cimento oportuno e o tratamento precoce são essenciais para prevenir complicações e manter a fun- ção de acessos em longo prazo para o paciente em hemodiálise. Com o advento da cirurgia endovas- cular é possível à realização de um tratamento eficaz nesses pacientes, melhorando a qualidade de vida do paciente. Os autores relatam um caso de oclusão de veia braquiocefálica decorrente de este- nose em paciente dialítica. Descritores: Veia Subclávia. Extremidade Superior. Diálise Renal. Procedimentos Cirúrgicos Vascula- res. ABSTRACT Complications related to hemodialysis access are the most common causes of hospitalization in pa- tients with chronic renal disease. Venous occlusion of the upper limbs resulting from stenosis is a known complication in patients with hemodialysis-dependent end-stage renal disease, accounting for 20-30% of hospitalizations in these patients. Timely recognition and early treatment are essential to prevent complications and maintain the function of long-term access for the hemodialysis patient. With the advent of endovascular surgery it is possible to perform an effective treatment of these pa- tients, improving the quality of life of the patient. The authors report a case of occlusion of the brachi- ocephalic vein due to stenosis in a hemodialysis patient. Keywords: Subclavian Vein. Upper Extremity. Renal Dialysis. Vascular Surgical Procedures.

OCLUSÃO VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR EM ......sença de canais colaterais efetivos e da pre-sença de fístula arteriovenosa e do exerto n a montante da obstrução3. A oclusão venosa

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Page 1: OCLUSÃO VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR EM ......sença de canais colaterais efetivos e da pre-sença de fístula arteriovenosa e do exerto n a montante da obstrução3. A oclusão venosa

DOI: 10.30928/2527-2039e-20192070 _______________________________________________________________________________________Relato de caso

_____________________________________ 1 Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Serviço de Cirurgia Geral, Porto Velho, RO, Brasil. 2 Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Serviço de Cirurgia Vascular, Porto Velho, RO, Brasil.

Relatos Casos Cir. 2019;5(1):e2070

OCLUSÃO VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR EM PACIENTE DIALÍTICA VENOUS OCLUSION OF UPPER LIMB IN THE HEMODIALYSIS PATIENT Diego Nicacio de Brito1; Luiz Antônio Azevedo de Accioly2; Daniel Barreto Gomes2.

INTRODUÇÃO

As complicações relacionadas ao acesso de hemodiálise são as causas mais comuns de hospitalização em pacientes com doença renal crônica. A oclusão veno-sa nos membros superiores resultante de estenose é uma complicação conhecida em pacientes com doença renal em estágio terminal dependentes de hemodiálise, sen-do responsável por 20-30% das hospitaliza-ções nesses pacientes1,2. A oclusão venosa aguda pode ser um distúrbio potencialmen-te fatal e as implicações em relação à mor-bidade, mortalidade e custo são altas, devi-do à associação com embolia pulmonar, insuficiência renal e debilidade permanente do membro afetado3,4.O diagnóstico e o tra-tamento oportuno são essenciais para for-necer cuidados adequados a paciente a fim de diminuir as taxas de morbimortalidade5.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 54 anos, negra, brasileira, procedente de Ji-Paraná - RO, com histórico prévio de hipertensão arterial de longa data (desde os 25 anos de idade), com difícil controle e quadro de in-suficiência renal crônica dialítica há cinco anos.

Foi encaminhada ao serviço de cirur-gia vascular do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro em Porto Velho-RO, devido a qua-dro de edema de instalação insidiosa em membro superior esquerdo (onde apresenta fístula arteriovenosa para diálise). A pacien-te referia que o edema iniciou a três meses, de forma lenta e progressiva, que atingiu todo o membro superior esquerdo e face, com piora intensa nas últimas duas sema-nas e, surgimento de quadro álgico no membro acometido.

RESUMO As complicações relacionadas ao acesso de hemodiálise são as causas mais comuns de hospitalização em pacientes com doença renal crônica. A oclusão venosa nos membros superiores resultante de es-tenose é uma complicação conhecida em pacientes com doença renal em estágio terminal dependen-tes de hemodiálise, sendo responsável por 20-30% das hospitalizações nesses pacientes. O reconhe-cimento oportuno e o tratamento precoce são essenciais para prevenir complicações e manter a fun-ção de acessos em longo prazo para o paciente em hemodiálise. Com o advento da cirurgia endovas-cular é possível à realização de um tratamento eficaz nesses pacientes, melhorando a qualidade de vida do paciente. Os autores relatam um caso de oclusão de veia braquiocefálica decorrente de este-nose em paciente dialítica. Descritores: Veia Subclávia. Extremidade Superior. Diálise Renal. Procedimentos Cirúrgicos Vascula-res. ABSTRACT Complications related to hemodialysis access are the most common causes of hospitalization in pa-tients with chronic renal disease. Venous occlusion of the upper limbs resulting from stenosis is a known complication in patients with hemodialysis-dependent end-stage renal disease, accounting for 20-30% of hospitalizations in these patients. Timely recognition and early treatment are essential to prevent complications and maintain the function of long-term access for the hemodialysis patient. With the advent of endovascular surgery it is possible to perform an effective treatment of these pa-tients, improving the quality of life of the patient. The authors report a case of occlusion of the brachi-ocephalic vein due to stenosis in a hemodialysis patient. Keywords: Subclavian Vein. Upper Extremity. Renal Dialysis. Vascular Surgical Procedures.

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Na admissão, paciente encontra-se em regular estado geral, hidratada, corada, eupneica, Sat 02 97% em ar ambiente, pressão arterial 180x110mmHg, frequência cardíaca 85bpm. Face edemaciada, acome-tendo lábios e região orbitária. Ausculta cardiopulmonar dentro da normalidade e exame físico do abdome sem alterações pa-tológicas. Membro superior esquerdo com presença de fístula arteriovenosa para he-modiálise em antebraço e edema ++++/4+, estendendo-se até a região peitoral e esca-pular esquerda, com evidente circulação colateral, perfusão do membro preservada. Membros inferiores com presença de edema maleolar +/4+. Exames laboratoriais apre-sentavam creatinina 3,3mg/dL, ureia 75mg/dL, troponina T 0,083mg/mL, potás-sio 6,2mEq/L, demais parâmetros sem alte-rações.

Com a hipótese diagnóstica de oclu-são de veia braquiocefálica esquerda, foi realizado ultrassonografia de MSE com do-ppler venoso que evidenciou sinais sugesti-vos de oclusão proximal. Dessa forma, pa-ciente foi submetida à flebografia por meio de punção da veia femoral direita (VFD) pela técnica Seldinger, sendo observada uma obstrução na confluência da veia cava superior (VCS) com a veia braquiocefálica esquerda (VBE) (Figura 1). Realizado pun-ção da veia cefálica esquerda (VCE) através da fístula arteriovenosa prévia, visualizan-do-se obstrução da veia subclávia esquerda (VSE) na região da confluência com a veia jugular interna esquerda (VJIE), associado a grande dilatação das veias tributárias dessa região (Figura 2).

Figura 1. Flebografia: ponto de oclusão proximal a veia cava superior (VCS), na desembocadura da veia braquiocefálica esquerda.

Figura 2. Flebografia: ponto de oclusão distal da veia braquiocefálica esquerda (VBE) em sua origem, na junção da veia jugular interna es-querda (VJIE) com a veia subclávia esquerda (VSE).

Vencido a lesão oclusiva com fio guia 0,035" x 260 mm, foi realizado a passagem do laço de captura pela veia VCE. Após passagem do fio guia 0,014" x 260 MM, pe-la VCE até VCI (Figura 3) foi passado balão de rápida troca 3,5 x 20mm, sendo pré-balonado toda lesão que se estendia-se desde a origem da VBE até a VCS com a extensão de aproximadamente 5,0 cm. Pos-teriormente realizou a angioplastia com stent 8,0 x 100mm, sendo observado este-nose residual em porção distal da veia bra-quiocefálica esquerda que foi tratada medi-ante dilatação com balão armada 7,0 x 80mm na região do stent, sem intercorrên-cias durante o procedimento (Figura 4). Após nova flebografia verificou-se abertura total da lesão oclusiva tendo um resultado satisfatório (Figura 5).

Figura 3. Passagem dos fios guias com captura por SNARE e realizado trilho pela técnica do "varal".

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Figura 4. Após passagem com stent, demons-trando área de oclusão aberta, com deformidade da parede do vaso.

Figura 5. Após dilatação com balão armado 7,0mm x 80mm na região do stent, verificando-se bom fluxo venoso.

Paciente foi encaminhada a unidade

de Terapia intensiva cardiovascular no pós-operatório imediato para acompanhamento da evolução. No primeiro dia pós-operatório, paciente apresentava-se hemo-dinamicamente estável, afebril, eupneica em ar ambiente com remissão total de edema de face e parcialmente em MSE, não apresentava queixas e referiu melhora da dor no membro. No terceiro dia de interna-ção, paciente evoluiu com melhora do qua-dro, recebendo alta hospitalar para acom-panhamento ambulatorial em uso de AAS 100mg e clopidogrel 75mg após almoço, juntamente com as medicações utilizadas previamente. DISCUSSÃO

Os mecanismos precisos de desen-volvimento da oclusão venosa de veias cen-trais ainda não são bem esclarecidos. Acre-

dita-se que esteja relacionado ao trauma induzido por presença de cateter central no endotélio venoso e à resposta inflamatória resultante intraluminal6. Além do trauma inicial no momento da colocação de cateter central, muitos fatores, incluindo a presen-ça de corpo estranho no vaso, movimento de deslizamento do cateter de acordo com respiração, movimentos posturais e da ca-beça, aumento do fluxo e turbulência da criação de uma fístula arteriovenosa, sozi-nhos ou em combinação, estimula inúme-ros processos intraluminais culminando em estenose7.

Outro fator observado é que altera-ção do fluxo venoso pode ocasionar deposi-ção de plaquetas e espessamento da parede venosa. O dano físico à parede do vaso pode resultar em geração de trombina, ativação plaquetária, expressão de P-selectina e res-posta inflamatória6. A formação de agrega-dos plaquetários-leucócitos e plaquetários-plaquetários e a ativação de leucócitos in-duz a liberação de mieloperoxidase, resul-tando em trombose intravascular1.

Em um estudo de autópsia de seis pacientes realizado por Forauer e Theoharis (2003)7, a veia de acesso, veia braquiocefá-lica e veia cava superior de três pacientes com uso de cateter de curta duração (<14 dias) mostraram áreas focais de lesão da íntima, desnudação do endotélio e coágulo aderente, refletindo lesão precoce. Os ou-tros três pacientes com cateter de longo prazo (> 90 dias) tiveram proliferação de células musculares lisas causando espes-samento da parede da veia. Essas observa-ções e evidências similares de modelos animais refletem um padrão de lesão pro-gressiva e resposta do vaso. Assim, logo após a colocação do cateter venoso, ocorre uma resposta inflamatória precoce com de-senvolvimento de lesão intimal e criação de trombo não organizado.

Com a inflamação contínua, como no caso de um cateter de longa permanência, há organização de trombo, proliferação de músculo liso e espessamento da parede do vaso, precursores para o desenvolvimento de estenose e consequentemente oclusão venosa1. Pode ser considerada uma compli-cação potencialmente fatal para os pacien-tes em terapia renal substitutiva, pois limi-tam a eficiência e a duração das vias de acesso periféricas e podem causar mau funcionamento dos cateteres de diálise, re-

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duzindo o número de veias adequadas para cateterismo2. As consequências da obstru-ção venosa dependem da rapidez do desen-volvimento, do local da obstrução, da pre-sença de canais colaterais efetivos e da pre-sença de fístula arteriovenosa e do enxerto a montante da obstrução3.

A oclusão venosa nos membros su-periores por estenose é assintomática na maioria dos pacientes devido ao lento pro-cesso e a formação de colaterais ao redor do segmento venoso ocluído8. Entretanto, quando uma comunicação arteriovenosa, com fístula ou enxerto, é feita a jusante da obstrução venosa, o paciente pode apresen-tar edema maciço unilateral, associado ou não de dor na face interna do braço ou na axila com ou sem modificações na pele, particularmente cianose dos dedos em de-terminadas posições2,9. Outros sinais e sintomas incluem dilatação da rede venosa ou circulação colateral, além disso, o paci-ente pode referir impotência funcional, que impede a movimentação do membro afeta-do10,11.

A ultrassonografia com doppler é mais comumente usada como teste inicial para suspeita, indicando ausência de fluxo venoso, em casos de oclusão de membros superiores9. No entanto, a ultrassonografia é um exame limitado para avaliação de vei-as centrais, devido a emissão de sombra acústica pelos ossos circundantes2,5. A ve-nografia por subtração digital pode definir melhor a anatomia venosa da extremidade superior do que a ultrassonografia; portan-to, é considerado o teste padrão ouro para o diagnóstico da estenose10,12. É indicado quando os estudos ultrassonográficos não são conclusivos, principalmente nos casos com alta suspeita clínica dessa patologia12. Contudo, a necessidade de injeção de meios de contraste na técnica de imagem posteri-or limita seu uso em muitos pacientes4,10.

A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) são os e exames de escolha em pacientes com sus-peita de oclusão em que os estudos de ul-trassom não são conclusivos e a venografia por subtração digital é contraindicada. Ou-tra vantagem da TC e RM é a capacidade de identificar anormalidades anatômicas sub-jacentes e outros tipos de obstrução (por exemplo, malignidade)9,10.

O tratamento da oclusão quando ocasionado por trombose pode ser realizado com administração de heparina, sendo

bem-sucedido quando aplicado precoce-mente após o evento, mas frequentemente a condição é silenciosa e só se manifesta quando veias colaterais se tornam proemi-nentes na região superior do tórax ipsilate-ral, várias semanas após a trombose13. Por esta altura, o trombo é organizado e geral-mente se mostrou resistente à terapia inici-al. Outras opções terapêuticas incluem a trombectomia cirúrgica, by-pass ou angio-plastia12.

A trombectomia mecânica não deve ser usada regularmente como terapia pri-mária para oclusões venosas centrais rela-cionadas à diálise, principalmente devido aos ângulos agudos e paredes finas dos vasos observadas nessa região5. A angio-plastia e a colocação de stents no tratamen-to de estenoses e oclusões de veias subclá-vias é uma terapia alternativa, pois as op-ções cirúrgicas são limitadas devido à mor-bidade associada à exposição e ao reparo dessas veias torácicas profundas8. A prin-cipal limitação do tratamento endovascular é o grande número de reestenoses causa-das por hiperplasia neointimal8. No caso descrito, optou-se pela técnica do varal, devido à dificuldade técnica ao ultrapassar a oclusão, sendo uma indicação bem suce-dida em casos similares.

A obstrução do fluxo venoso central resultante de oclusão venosa é uma com-plicação bem conhecida em pacientes de-pendentes de diálise que pode acarretar em altas taxas de morbimortalidade nesse gru-po de pacientes. O reconhecimento oportu-no e o tratamento precoce são essenciais para prevenir complicações e manter a fun-ção de acessos em longo prazo para o paci-ente em hemodiálise. Com a cirurgia endo-vascular, se torna possível a realização de um tratamento eficaz desses pacientes, aumentando o tempo de patência do acesso vascular para terapia renal substitutiva e melhorando a qualidade de vida do pacien-te com menores taxas de permanência hos-pitalar e morbimortalidade. REFERÊNCIAS 1. Agarwal AK, Patel BM, Haddad NJ.

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Recebido em: 18/11/2018 Aceito para publicação: 20/12/2018 Conflito de interesses: Não Fonte de financiamento: Não Endereço para correspondência: Diego Nicacio de Brito E-mail: [email protected]