OMALIZUMABE experiência com a anti-IgE na asma de difícil controle

VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

2007

Marina Andrade LimaCoordenadora da Unidade de Pesquisas Clínicas em

Pneumologia - UFRJ

Perfil do medicamento• É um anticorpo anti-IgE monoclonal (MAb)

humanizado recombinante, que se liga à IgE livre e impede as respostas mediadas pela IgE

• O omalizumabe reconhece somente a IgE e liga-se a todas as formas de IgE circulante, independentemente da sua especificidade ao alérgeno

• Desta forma, inibe as respostas induzidas pelo alérgeno

A IgE liga-se aos mastócitos através do receptor de alta afinidade (FcRI)...

molécula de IgE ligada ao mastócito

mastócito

receptor FcRI

molécula de IgE

sítio de ligação ao FcRI

… e o omalizumabe bloqueiaessa ligação

mastócito

molécula de IgE

receptor FcRI

omalizumabe omalizumabe

Trímeros(~490 kD- 530 kD)

Hexâmero(~1000 kD)

Omalizumabe (~150 kD)

IgE (~190 kD)

Omalizumabe forma complexos Omalizumabe:IgE inertes

• Os complexos omalizumabe:IgE são trímeros ou hexâmeros

• São complexos pequenos, eliminados através do sistema retículo-endotelial

Características farmacológicasdo omalizumabe

• Não foram observadas diferenças clínicas importantes na farmacocinética do omalizumabe como resultados das diferenças de idade, sexo ou raça

• Os complexos omalizumabe:IgE não se ligam aos receptores de IgE, daí a falta de atividade biológica da IgE

• A média de IgE sérica livre diminuiu > 96% com o uso das doses recomendadas

• Como resultado das taxas de eliminação mais longas dos complexos omalizumabe:IgE, a IgE total estará elevada durante o tratamento

CONTROLE DA ASMA - 2007

Controlado

Parcialmente

ControladoPelo menos 1 em qualquer semana

Não Controlado

Sintomas diurnosNenhum ou mínimo

2 ou mais / semana

3 ou mais presentes em qualquer semana

Despertares noturnos

Nenhum pelo menos 1

Necessidade de medicamentos de resgate

Nenhuma 2 ou mais por semana

Limitação de Atividades

NenhumaPresente em qualquer momento

PFE ou VEF1Normal ou próximo do normal

< 80% predito

Exacerbação Nenhuma

1 ou mais 1 em qualquer

por ano semana

Estudo AIRLA (Asma na América Latina): 5 a 15% dos pacientes apresentam sintomas graves e 40 a 77% precisam ser atendidos em centros hospitalares.

Estima-se que 5% da população asmática têm ADC .

Bousquet J e cols. J Allergy Clin Immunol 2001, 108: S134- 47

Neffen H e col, Rev Panam Salud Publica 2005, 17: 191- 7

Asma não controlada

Asma de Difícil Controle - Definição

De acordo com Consenso Latinoamericano de ADC:

Asma com controle insuficiente, apesar da implementação de uma estratégia terapêutica adequada e ajustada para o nível de gravidade clínica

• Sinônimos: asma intensa, asma grave, asma difícil, refratária, instável, de risco mortal, quase fatal, dependente de corticóides, resistente aos corticóides.

Critérios maiores

- uso de um corticóide oral contínuo ou durante mais de 6 meses em um ano

- uso contínuo de corticóides inalados em doses elevadas (> 1200 mcg de budesonida ou

equivalente) com um BDAP

Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Critérios menores

- VEF1<80% ou variabilidade do PFE>20%

- uso diário de BDAC

- uso de mais de 3 pulsos de corticóide oral no ano

- ter apresentado um episódio de asma quase fatal

- uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior

- deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir a dose do tratamento com corticóide

Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Fecha-se o diagnóstico com:

dois critérios maiores ou

um critério maior e dois menores

Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Omalizumabe - indicações

• Omalizumabe está indicado para adultos e adolescentes (12 anos ou mais)– Com asma de difícil controle– Com história clínica sugestiva de componente

alérgico ou teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno perene

– Cujos sintomas estejam inadequadamente controlados (mesmo com doses otimizadas de corticosteróides inalados)

– IgE sérica entre 30 e 700 UI/mL

CASO CLÍNICO 1

• Sexo masculino, 35 anos, branco.• Asmático desde a infância, em uso regular de:

beclometasona 400mcg bid + formoterol 12mcg bid + montelucaste 10mg qd

• Internado em UTI em 2000 com parada cardiorrespiratória por crise asmática. Ficou em coma e ventilação mecânica

• VEF1 = 51%• Prick teste positivo para ácaros• IgE total = 367

CASO CLÍNICO 1

• Qual a sua conduta?a) indicaria neste momento a anti-IgEb) alteraria a dose do corticóide inalatório e observaria a evoluçãoc) manteria a dose do corticóide inalatório e acrescentaria uma outra drogad) alteraria a dose do corticóide inalatório e indicaria imediatamente a anti-IgEe) encaminharia para a Unidade de ADC da UFRJ

CASO CLÍNICO 1

• Sexo masculino, 35 anos, branco.• Asmático desde a infância, em uso regular de:

beclometasona 400mcg bid + formoterol 12mcg bid + montelucaste 10mg qd

• Internado em UTI em 2000 com parada cardiorrespiratória por crise asmática. Ficou em coma e ventilação mecânica

• VEF1 = 51%• Prick teste positivo para ácaros• IgE total = 367

Certificar-se quanto ao tratamento adequado

Somente 30 a 50% dos pacientes seguem corretamente a terapia, devido aos efeitos dos fármacos empregados ou por características próprias do paciente.

A via inalatória requer treinamento, que deve ser fornecido pela equipe de saúde.

Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Asma de Difícil Controle

• Exclusão de outros diagnósticos

• Exposição ambiental

• Tabagismo

• Uso inadequado dos dispositivos inalatórios

• Uso de medicamentos concomitantes

• Doenças naso-sinusais

• Refluxo gastroesofágico

• Desordem psiquiátrica

CASO CLÍNICO 2

• Sexo feminino, 71 anos, negra.• Asmática não lembra desde quando, em uso

regular de: budesonida 800mcg bid + formoterol 12mcg bid

• Hemoptise aos 13 anos. Nega tuberculose.• VEF1 = 42%• Prick teste positivo para ácaros• IgE total = 220• TCAR com bronquiectasias em língula e lobo

médio + linfonodos calcificados + cardiomegalia

CASO CLÍNICO 2

• Qual a sua conduta?

a) indicaria neste momento a anti-IgE

b) alteraria a dose do corticóide inalatório e observaria a evolução

c) manteria a dose do corticóide inalatório e acrescentaria uma outra droga

d) alteraria a dose do corticóide inalatório e indicaria imediatamente a anti-IgE

e) solicitaria outros exames complementares

CASO CLÍNICO 2

• Sexo feminino, 71 anos, negra.• Asmática não lembra desde quando, em uso

regular de: budesonida 800mcg bid + formoterol 12mcg bid

• Hemoptise aos 13 anos. Nega tuberculose.• VEF1 = 42%• Prick teste positivo para ácaros• IgE total = 220• TCAR com bronquiectasias em língula e lobo

médio + linfonodos calcificados + cardiomegalia

Experiência da Unidade de Asma de Difícil Controle

da UFRJ

• 28 pacientes (rinite, asma leve, moderada e ADC)• >425 aplicações• Aplicação em ambiente hospitalar e observação

obrigatória por 2 horas na primeira vez e uma hora nas subseqüentes

• Alerta FDA 21/02/07 – 39.500 pacientes em uso. 0.1% (48 casos). 40% das vezes após a primeira dose. Poucos após dois anos de uso. Alguns até 24 horas após aplicação

• Nenhum efeito adverso grave ou reação anafilática• Apenas uma reação adversa local (hiperemia) – cessou

após duas horas de observação

Experiência da Unidade de Asma de Difícil Controle

da UFRJ

• Rotina de atendimento:

- AQLQ + escala de dispnéia de Borg + ACT + espirometria

- Idas a emergências, despertares noturnos, uso de medicação de resgate, uso de corticóides orais,

hospitalizações

- Checagem da medicação inalatória

- TCAR + TCSF + EDA + pHmetria + testes cutâneos ou séricos + outros testes função pulmonar

CASO CLÍNICO 3

• Sexo feminino, 22 anos, estudante, parda• Asmática desde bebê, em uso regular de:

formoterol 12 mcg tid + budesonida 800 mcg bid + azatioprina 50mg bid + prednisona 40mg qd + azitromicina 3x/semana + budesonida nasal + omeprazol 20mg qd + BD curta ação 2/2 horas + VNI diária

• Glaucoma pelo corticóide• Despertar noturno diário

CASO CLÍNICO 3

• IgE total = 300• Prick teste positivo para ácaros e barata• Nunca tinha conseguido realizar espirometria

pela dispnéia constante• TCAR – discreto espessamento das paredes

dos lobos inferiores e aprisionamento aéreo difuso

• Primeira dose em 10/08/06 – alta em 21/08/06

CASO CLÍNICO 3• Em 17/10/06: sem idas a emergências, diminuiu a

prednisona para 30mg qd e o formoterol para 12mcg bid.

• VEF1 = 35%• Crise de sinusite tratada com amoxacilina + sulbactam

em setembro• Em 13/11/06: nova sinusite tratada com ceftriaxone IM

por 14 dias• VEF1 = 41%• Trocada medicação para salmeterol + fluticasona

50/500mcg bid + budesonida 400mcg bid

CASO CLÍNICO 3

• Em 07/12/06: sem idas a emergências, dormindo 5 a 6 horas sem despertar pela asma

• Usando BDCD de 6/6 horas • VEF1 = 58%• Teste de caminhada de 6’ = 363m• Saturação O2 pré = 97% e pós = 99%• Diminuída prednisona para 25mg qd e

azatioprina para 50mg qd

CASO CLÍNICO 3

• Em 30/01/07: TCSF normal, usando prednisona 20mg qd

• Última dose do omalizumabe• Re-internada em 05/03/07 e persiste até hoje

sem alta. Retornou às doses anteriores de prednisona e azatioprina. Dois novos episódios de infecção do trato respiratório. VNI praticamente contínua, inclusive durante o sono

CASO CLÍNICO 3

• Qual o melhor parâmetro para o acompanhamento destes pacientes?

a) IgE total mensal

b) VEF1

c) Qualidade de vida (AQLQ)

d) Uso de corticóides orais

e) Hospitalizações