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Protocolos de Tratamento da Oncologia Clínica 2015

Oncologia Clínica da Protocolos de TratamentoRIO I. Câncer Gastrointestinal 03 Câncer Colorretal 03 Câncer de Canal Anal

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Page 1: Oncologia Clínica da Protocolos de TratamentoRIO I. Câncer Gastrointestinal 03 Câncer Colorretal 03 Câncer de Canal Anal

Protocolos de Tratamentoda

Oncologia Clínica

2015

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APRESENTAÇÃO

A realização deste protocolo de tratamento do ambulatório de oncologia clínica do Hospital de Clínicas de Curitiba foi baseada no Manual de Condutas em Oncologia do ICESP de 2013 com modificações conforme discussões clínicas coordenadas pelo Dr Sérgio Padilha e a Dra Karina Costa Maia Vianna, tendo como colaboradores a Dra Ivy Faigle, Dra Caroline Pizzani , Dra Amanda Pastre e Dr Elias de Araújo Jr nos anos de 2014 e 2015 e edição final da Dra Karina Costa Maia Vianna em 30 de setembro de 2015.

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SUMÁRIO

I. Câncer Gastrointestinal..................................................................................... 03Câncer Colorretal................................................................................................................. 03Câncer de Canal Anal.......................................................................................................... 11Câncer de Estômago............................................................................................................ 14Câncer de Esôfago................................................................................................................ 20Carcinoma Hepatocelular................................................................................................. 23Colangiocarcinoma / Câncer de vesícula biliar........................................................ 26Carcinoma de Pâncreas Exócrino................................................................................... 28II. Câncer de Mama.................................................................................................. 30III. Câncer de Cabeça e Pescoço.......................................................................... 37IV. Câncer Geniturinário....................................................................................... 43Câncer de Próstata.............................................................................................................. 43Câncer de Bexiga................................................................................................................... 51Câncer de Testículo.............................................................................................................. 54Câncer Rental (Carcinoma de Células Claras)........................................................... 58Carcinoma Epidermóide de Pênis.................................................................................. 61V. Tumores Endócrinos......................................................................................... 62Tumores Neuroendócrinos............................................................................................... 62Tumores de Tireóide........................................................................................................... 64Carcinoma Medular de Tireóide..................................................................................... 66Carcinoma Anaplásico de Tireóide................................................................................ 67Carcinomas do córtex da supra‐renal............................................................................ 68VI. Câncer Ginecológico......................................................................................... 69Câncer do Colo Uterino...................................................................................................... 69Câncer de Vagina.................................................................................................................. 75Câncer de Vulva.................................................................................................................... 77Câncer do Endométrio........................................................................................................ 79Câncer de Ovário............................................................................................................... 82Sarcomas Uterinos............................................................................................................... 86Neoplasia Trofoblástica Gestacional............................................................................ 90VII. Câncer de Pulmão............................................................................................ 92Câncer de Pulmão Não Pequenas Células.................................................................. 92Câncer de Pulmão Pequenas Células............................................................................ 99VIII. Mesotelioma Pleural..................................................................................... 102IX. Timoma e Carcinoma Tímico........................................................................ 103X. Melanoma.............................................................................................................. 104XI. Tumores de Sistema Nervoso Central........................................................ 107XII. Sarcomas............................................................................................................ 111Sarcomas de Partes Moles................................................................................................ 111Tumor Estromal Gastro‐Intestinal (GIST).................................................................. 114Rabdomiossarcoma.............................................................................................................. 115Tumores Desmóides............................................................................................................ 117Sarcoma de Kaposi................................................................................................................ 118Sarcomas Ósseos.................................................................................................................... 119Tumor de Ewing / Tumor Neuroectodérmico Primário....................................... 121

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Câncer Colorretal

CID10: C18.9 (cólon) / C19 (junção retossigmoidiana) / C20 (reto)

Estadiamento Anamnese e exame físico (com toque retal) Hemograma, CEA, função hepática e renal, Anti­HbsAG, HbsAG, Anti HCV, Anti

HIV Tomografia pelve abdômen e tórax (considerar Rx tórax em câncer de colon EC I ou

II de baixo risco) Colonoscopia (se tumor obstrutivo ou preparo inadequado repetir exame para se ter

avaliação completa do colon) Para câncer de reto acrescentar: US endorretal ou RNM de pelve como protocolo

para reto

Tis: carcinoma in situ: intraepitelial ou com invasão de lâmina própria; T1: tumor infiltra a submucosa; T2: tumor infiltra a muscular própria; T3: tumor se infiltra através da muscular própria até os tecidos pericolorretais; T4a: tumor penetra a superfície do peritônio visceral; T4b: tumor invade diretamente ou está aderido a outros órgãos ou estruturas. Obs.: classificações V e L devem ser usadas para identificar presença ou ausência de invasão vascular ou linfática, respectivamente, enquanto PN para invasão perineural sítio­específica.

NX: linfonodos regionais não avaliáveis; N0: sem metástases linfonodais; N1: metástases em um a três linfonodos regionais; N1a: metástase em um linfonodo regional; N1b: metástase em dois a três linfonodos regionais; N1c: depósito de tumor (DT) na subserosa, no mesentério ou nos tecidos pericólicos não peritonizados ou perirretais, sem metástases linfonodais regionais. N2: metástases em quatro ou mais linfonodos regionais; N2a: metástases em quatro a seis linfonodos regionais; N2b: metástases em sete ou mais linfonodos regionais.

M0: sem metástases à distância; M1: metástases à distância; M1a: metástase(s) confinada(s) a um órgão ou sítio (ex: fígado, pulmão, ovário, linfonodo não regional); M1b: metástase(s) em mais de um órgão ou sítio ou no peritônio.

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I T1­T2 N0M0

II

IIA

IIB

IIC

T3­4 N0M0

T3N0M0

T4aN0M0

T4bN0M0

III

IIIA

IIIB

IIIC

T1­4 N1M0

T1­2N1/ T1N2AM0

T3­4AN1/ T2­3N2A/ T1­T2BM0

T4AN2A/ T3­4AN2B/ T4N1­2

IV

IVA

IVB

M1

M1A

M1B

Tratamento Adjuvante – Câncer de Cólon:

A) Paciente ECII com fatores de risco:

(1) Obstrução ou perfuração intestinal(2) Tumores T4 (3) Histologia anel de sinete, aneplóides ou pouco diferenciados (4) invasão angio­linfática ou peri­neural (5) menos de 12 linfonodos avaliados

*Dar preferencia ao esquema Mayo Clinic, reservar esquema QUASAR para pacientes idosos ou com toxicidade ao esquema Mayo.

*Considerar em pacientes ECII com T4 e menos de 50 anos ou com instabilidade de microssatélite confirmada: tratamento com oxaliplatina (vide esquemas para ECIII)

Mayo ClinicFluoruracila 425mg/m2 EV D1­D5Leucovorin 20 mg/m2 EV D1­D5Nausedron 8mg EV D1­D5Soro Fisiológico 500ml D1­D5A cada 4 semanas por 6 ciclosMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose: quanto à função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL Adiar se: Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000. Se tratamento adiado por 2 semanas (consecutivas ou em momentos distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor.Obs: diarreia severa, mielossupressão, mucosite suspeitar de deficiência de diidropirimidina desidrogenase (DPD)Referência: JCO 23: 8671.2005

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QUASARFluoruracila 370 mg/m2 EV Semanal por 30 semanasLeucovorin 50 mg EV SemanalNausedron 8mg EV SemanalSoro Fisiológico 500ml SemanalSemanalmente por 30 semanasMonitorar: Semanalmente HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepáticaAdiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.

Ajuste para: função hepática, suspender se BT>5Referencia: Lancet 370:2020­29, 2007

B) Paciente ECIII

* Para pacientes com impossibilidade ou contra­indicação ao uso de oxaliplatina e para pacientes acima dos 70 anos de idade considerar esquema Quasar

A) sem cateter ou PICC:

FLOX modificado Oxaliplatina 85mg/m2 EV em 2h D1, D15, D29Leucovorin 20mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D365­FU 500mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36Dexametasona 10 mg D1,D15, D29SF 0,9% 1000ml D1, D15, D29Nausedron 16 mg EV D1, D15, D29Nausedron 15U VO D1, D15, D29Nausedron 8 mg EV D8, D22, D36SF 0,9% 500ml D8, D22, D36A cada 8 semanas por 3 ciclosAJUSTE DE DOSE: Fluoruracila:

oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.oAjuste para função renal: usar com cautela no comprometimento renal. Para

pacientes em hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento. Oxaliplatina:

oAjuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr < 20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.

Referência: JCO 25:2198­204, 2007

B) Com cateter central implantável ou PICC:

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FOLFOX 6 ModificadoOxaliplatina 85 mg/m2 D1Leucovorin 400mg/m2 D15­FU 400mg/m2 Bolus D15­FU 2400mg/m2 m 46h D1Nausedron 16 mg EV D1Nausedron 15U VO D1Soro fisiológico 1000ml D1Dexametasona 10 mg D1Cada 14 dias por 12 ciclosAJUSTE DE DOSE Fluoruracila:

oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.oAjuste para função renal: usar com cautela no comprometimento renal. Para

pacientes em hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento.

Oxaliplatina: ajuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr < 20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.

Referência: NEJM 350:2343­51, 2004.

Tratamento Neoadjuvante – Câncer de Reto

Estádio II e III:• RTQT neoadjuvante:

– RT (4.500 cGy + boost de 540 cGy)– QT com 5FU/LV – Capecitabina­ segunda opção

5FU/LV (Na semana 1 e 5 da radioterapia) Fluoruracila 350mg/m2 EV D1­D5Leucovorin 20 mg/m2 EV D1­D5Nausedron 8mg EV D1­D5Soro Fisiológico 500ml D1­D5Fazer concomitante a RT na semana 1 e 5Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose: quanto à função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL Adiar se: Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000. Se tratamento adiado por 2 semanas (consecutivas ou em momentos distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor.Obs: diarreia severa, mielossupressão, mucosite suspeitar de deficiência de diidropirimidina desidrogenase (DPD)

Capecitabina (casos selecionados)

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Capecitabina 825mg/m2 12/12h (dose total de 1.650mg/m2/dia) VO

5 dias/semana (durante todos os dias da radioterapia)

Tratamento Adjuvante – Câncer de Reto

Estádio II e III:

• Verificar o estádio patológico após RTQT neoadjuvante e cirurgia:

Classificação CondutaEII pré­tratamento com RC (ypT0N0) Observar (QT adjuvante não é necessária)EI pós tratamento (ypT1N0 ou ypT2N0) QT com 5FU/Lv ou Capecitabina isoladaEIII pré­tratamento com RC (ypT0N0)EII (avaliar riscos) e EIII pós­tratamento 5FU/Lv ou Capecitabina + Oxaliplatina:Linfonodo positivo no espécime cirúrgicoEIII pré tratamento sem RC

Duração:• 4 meses se recebeu QTRT adjuvante• 6 meses se recebeu apenas RT adjuvante

Seguimento do Câncer Colorretal após tratamento neo/adjuvante:

Primeiros 2 anos: anamnese, exame físico e CEA a cada 3 meses, exame de imagem semestral (alternar Rx e ultrassonografia com tomografia)

3o ao 5o ano de seguimento: anamnese, exame físico e CEA cada 6 meses, exame de imagem anual (alternar Rx e ultrassonografia com tomografia)

Tratamento do Câncer Colorretal Metastático

Solicitar pesquisa de KRAS Considerar FU/LV, Capecitabina, FLOX, FOLFOX 6, IFL modificado, FOLFIRI

ou xelox. Em caso de necessidade de taxa de resposta e paciente com boa performance status

considerar FOLFOXIRI. Recomendado uso em primeira linha do esquema FOLFOX ou FLOX modificado Considerar nos pacientes tratados com oxaliplatina realizar tratamento combinado

por 4 a 6 meses ou até resposta máxima e então manter apenas fluoropirimidina (referência: JCO 27:5727 2009)

IFL modificado

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Irinotecano 100­125 mg/m2 D1 D8, Cada 21diasLeucovorin 20mg/m2

5­ FU 500mg/m2Atropina 0,5mgSF 0,9% 1000mlNausedron 16 mgDexamentasona 10 mgAJUSTE DE DOSE Irinotecano:

o Ajuste para função hepática: se BT > LSN a ≤ 2 mg/dL, considerar redução da dose inicial; uso não recomendado se BT > 2 mg/dL.

Fluoruracila:o Ajuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.o Ajuste para função renal: usar com cautela no comprometimento renal.

Para pacientes em hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento.

Referência: NEJM 343:905­14, 2000. / JCO 25:4779­86, 2007

FOLFIRIIrinotecano 180mg/m2 IV D1 500ml SG5% adm em 90 min

(pode ser concomitante ao leucovorin)

Ácido folínico 400mg/m2 IV D1 250 ml SGFluoruracila 400mg/m2 IV bolus

no D1 seguido de 5FU infusional

D1 Imediatamente após leucovorin, adm em 5 minutos

Fluoruracila 2400mg/m2 IV D1 contínuo por 46­48 h

Imediatamente após 5FU bolus

Atropina 0,5mg EV D1Nausedron 16mg EV D1Nausedron 12U VO D1SF 1000ml D1Dexametasona 10 mg D1Repetir a cada 2 semanasOrientar uso de loperamidaMonitorar HMG, eletrólitos, função renal e hepatica antes de cada ciclo

Adiar até: Neutrófilos>1500 cells/mm 3 plaquetas >100,000/mm 3 , Diarréia resolvida há 24h e sem medicações anti­diarreicas

Obs: Ciprofloxacino após 4 dias de diarreia

Irinotecano Monodroga

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Irinotecano 350mg/m2 D1 SG 250­500ml Adm em 90 min

SF 500 ml D1Nausedron 16mg D1Dexametasona 10 mg D1Atropina 0,5 mg D1Cada 21 diasAjuste da dose: função hepática: se BT > LSN a ≤ 2 mg/dL, considerar redução da dose inicial; uso não recomendado se BT > 2 mg/dL.

Referência: Lancet 352:1407­12, 1998.

FOLFOXIRI

Irinotecano 165mg/m2 D1 500ml SG adm 1h

Oxaliplatina 85mg/m2 D1 250 ml SG em 2h após irinotecno

Leucovorin 400mg/m2 D1 250 Mg SG Adm 2h (concomitante com oxaliplatina)

5FU 2400­3200mg/m2* D1 adm 48h

Nausedron 16mg (EV)

18U (VO)

D1

Dexametason 10 mg D1

Atropina 0,5 mg EV D1

Cada 14 dias

* Protocolo inicia dose de 3200mg/m2, UPTODATE recomenda dose inicial 2400mg/m2 e aumentar conforme tolerabilidade.Risco de neutropenia de aprox 50%Monitorar: HMG eletrólitos e função renal e hepatica ao inicio de cada cicloAdiar se: Neutrófilos<1500cel/mm3 Plaquetas <75.000cel/mm3Ajuste de dose: Se D1 adiado por neut<1500 ou neutropenia febril, reduzir irinotecano para 150 mg/m2 e 5FU em 25%. Se uma segunda ocorrêcia reduzir oxaliplatina para 60 mg/m2 e reduzir novamente 5FU em 25%.Se D1 adiado devido plaquetas <75.000 reduza oxaliplatina em 60 mg/m2 e 5FU em 25%. Se uma segunda ocorrêcia , reduzir irinotecano para 150 mg/m2 e reduzir novamente 5FU em 25%.Adiar até resolução de diarréia com minimo de 24h sem anti­diarreicos. Se mucosite grau 3 ou 4 reduzir 5FU em 25%Referência: JCO 2007; 25:1670.

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Xelox (Apenas em casos selecionados)Oxaliplatina 130mg/m2 EV D1Capecitabina 2000mg/m2 VO D1­D14Nausedron 16 mg EV D1Nausedron 8mg 15 Unidades VO D1Dexametasona 10mg D1Soro Fisiológico 1000ml EV D1Cada 21 diasMonitorar: Se função renal comprometida diminuir a dose inicial. HMG semanal, eletrólitos, fução renal e hepática 3 semanas antes do tratsmento. Avaliar função neurológica, monitorar eritrodistesia palmo­plantar durante ttto, RNI mais frequentes se uso de coumarinicosAdiar se: Leucócitos <3000, N<1500, Pq<1000. Se tratamento adiado em 2 semanas consecutivas ou 1 semana por 2 ocasiões distintas, diminuir dose de oxali e capecitaina de 10­20%, ciclos subsequentes devem ser adiados se N<1500 ou Pq<5.000

Cetuximabe* (exclusivo KRAS e NRAS selvagem) associado a Irinotecano.Cetuximabe 400mg/m2 ataque, 250 mg/m2

sem, se tolerar 500mg/m2 15d D1 e D15 (semanal)

Irinotecano 180mg/m2 D1 e D15Ondansetrona 16mg D1 e D15Atropina 0,5 mg D1 e D15Dexametasona 20mg D1 e D15Benadryl 1amp EV D1 e D15SF 1000ml D1 e D15Não é necessário ajuste para função renal ou hepática* Se disponívelReferência: NEJM 2007 357;20 : 2040

Cetuximabe* monodroga (exclusivo KRAS e NRAS selvagem)Cetuximabe 400mg/m2 ataque, 250

mg/m2 D1 (semanal)

Dexametasona 20mgBenadryl 1amp EVSF 500mlNão é necessário ajuste para função renal ou hepática* Se disponível

Panitunumab * monodroga (exclusivo KRAS e NRAS selvagem)Panitunumab 6 mg/kg D1 (quinzenal)Dexametasona 20mgBenadryl 1amp EVSF 500mlNão é necessário ajuste para função renal ou hepática* Necessidade de solicitar medicação via judicial

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Câncer de Canal Anal

CID C21

I. Exames de estadiamento Exame físico com palpação da região inguinal e toque retal auxiliado pelos

seguintes exames complementares: raio­x ou TC de tórax, TC ou RNM de abdome e pelve.

Recomenda­se punção aspirativa com agulha fina de linfonodos inguinais suspeitos para confirmação histológica

II. Estadiamento

Tx: tumor primário não pode ser avaliado T0: sem evidencia de tumor primário T1: Tumor menor ou igual 2 cm na maior dimensão T2: Tumor maior que 2 cm e menor que 5 cm na maior dimensão T3: Tumor maior que 5 cm na maior dimensão T4: Tumor de qualquer tamanho que invada órgãos adjacentes: vagina, uretra, bexiga (envolvimento da musculatura esfincteriana, parede retal, pele periretal, tecido subcutaneo não é classificada como T4).

Nx: linfonodo regional não pode ser avaliado N1: metástase em linfonodo periretal N2: metástases em linfonodo unilateral ilíaco interno e ou inguinal N3: metástases em linfonodo periretal e inguinal e ou iliaco interno bilateral e ou inguinal bilateral

Mx: presença de metástases não pode ser avaliada M0: sem metástase à distäncia M1: metástase à distancia

Estadio Estadio l Tis N0 M0 Estadio 0 Tl N0 M0 Estadio ll T2 N0 M0

T3 N0 M0 T1 N1 M0

Estadio lllA T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0

Estadio lllB T4 N1 M0 qq T N2 M0 qq T N3 M0

Estadio lV qq T qq N M1

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Tratamento

III. Quimioterapia concomitante à radioterapia

T2­4N0 OU N+

Esquema NIGRO modificado:

Mitomicina 15 mg/m2 (10­20) EV bolus lento, 20­30min

D1 (somente semana 1)

5­FU 1000 mg/m2 EV em 24h por 4 dias (96h) em 1000ml SG5%

D1 a D4 e D29 a D32 Concomitante a Radioterapia

Ondansetrona 16mg EV SF0,9% 500mlSe neutropenia grave após o primeiro ciclo de mitomicina C, não administrá­la na 5 semana. Reduções de dose na quinta semana conforme toxicidade hematológica da primeira dose: 7,5mg/m2 se nadir de leucócitos entre 1000 e 2400/mm3 e plaquetas entre 50.000 e 85.000; 5mg/m2 se o nadir de leucócitos ficar abaixo de 1000/mm3 e plaquetas <50.000.Ajuste para função renal: não usar mitomicina se creatinina sérica > 1,7; iniciar com doses menores se IRC. Doses menores de 5FU em pacientes com alteração de função hepática.Monitorar sinais e sintomas de síndrome hemolítico urêmica – suspender mitomicina imediata e permanentemente.Se diarreia ou estomatite G3 e G4, reduzir dose do 5FU em 20%Descontinuar mitomicina se sinais de injúria pulmonar aguda Em casos especiais 5­FU pode ser substituído por capecitabina na dose de

825mg/m² 12/12hs de segunda a sexta durante a radioterapia.

IV. Após falha ao tratamento inicial:

CDDP + 5FUCisplatina 80 mg/m2 EV D1 5­FU 1000 mg/m2 EV em 24h D1 a D4 Ondansetrona 16mg EV D1 a D4Dexametasona 10mg EV D1SF0,9% 2000ml­3000ml EV D1Ciclos de 21dias Se neutropenia G4 ou neutropenia febril, reduzir dose de CDDP e 5FU em 50%Não aplicar cisplatina se Cr >1,5 e/ou uréia > 25mg/dL. Nefrotoxicidade >= G2 durante o tratamento (Cr >1,5) realizar clearance de creatinina antes do próximo ciclo. Aplicar se clearance > 60mL/min.Am J Clin Oncol 16:536, 1993.

Page 14: Oncologia Clínica da Protocolos de TratamentoRIO I. Câncer Gastrointestinal 03 Câncer Colorretal 03 Câncer de Canal Anal

CisplatinaCarboplatina AUC 6 EV D1 (ciclos de 21dias)Paclitaxel 175 mg/m2 EVNausedron 16mg EVDexametasona 10mg EVSF0,9% 1000ml EVDifenidramina 50mg EVRanitidina 50mg EVSe neutropenia G4 ou neutropenia febril, reduzir dose de CDDP e 5FU em 50%Não aplicar cisplatina se Cr >1,5 e/ou uréia > 25mg/dL. Nefrotoxicidade >= G2 durante o tratamento (Cr >1,5) realizar clearance de creatinina antes do próximo ciclo. Aplicar se clearance > 60mL/min.Cancer Treat Rep 69:891, 1985.

V. Seguimento Somente biopsiar lesões com sinais de crescimento. Exame físico e anuscopia a cada 6­8 semanas até regressão completa da lesão. Seguimento trimestral nos primeiros 2 anos, semestral do terceiro ao quinto ano.

Após completar cinco anos , seguimento anual. Solicitar tomografias se sintomas sugestivos de recidiva ou progressão clínica

(considerar seguir com imagens casos com linfonodos positivos inicialmente)

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Cârcer de Estômago

C16

Exames de Estadiamento Exame físico completo EDA com biópsia Pesquisa de H. pylori HMG completo, enzimas hepáticas, creatinina Marcadores tumorais: CEA e CA 19­9 Rx tórax (se EC III TAC tórax) TAC abdome com contraste EV e VO

Estadiamento

pTis: carcinoma in situT1: tumor infiltra lâmina própria ou submucosaT2a: tumor infiltra a muscular própriaT2b: tumor infiltra até a subserosa T3: tumor penetra a serosa, mas não invade estruturas adjacentesT4: tumor invade estruturas adjacentesN1: invasão de 1 a 6 linfonodos regionaisN2: invasão de 7 a 15 linfonodos regionaisN3: invasão em mais do que 15 linfonodos regionaisM1: metástases à distância

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Doença Localizada

Estágios II a IV (exceto metástase à distância)Pacientes N0 com menos de 16 linfonodos ressecadosIB casos selecionados

1. Pacientes submetidos a gastrectomia

Quimiorradioterapia conforme INT0116:

Fase 15FU+LV

Fluoruracil 425mg/m2 EV D1­D5Leucovorin 20 mg/m2 EV D1­D5Ondansetrona 8mg EV D1­D5Soro Fisiológico 500ml D1­D5Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose: quanto a função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL.Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000. Se tratamento adiado por 2 semanas (consecutivas ou em momentos distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor.Obs: diarreia severa, mielossupressão, mucosite suspeitar de deficiência de diidropirimidinadesidrogenase( DPD)

Fase 2: RT inciada no D28. Dose 45 Gy em 5 semanas5FU+LV

Fluoruracil 400mg/m2 EV D1­D4 na semana 1 da RTD1­D3 na semana 5 da RT Leucovorin 20 mg/m2 EV

Ondansetrona 8mg EVSoro Fisiológico 500ml

Fase 3: 1 mês após a conclusão da RT

5FU+LVFluoruracil 425mg/m2 EV D1­D5 a cada 28 dias

por 2 ciclosLeucovorin 20 mg/m2 EVOndansetrona 8mg EVSoro Fisiológico 500ml

2. Pacientes não operados

Quimioterapia neoadjuvante por 3 ciclos seguido de cirurgia e após mais 3 ciclos de quimioterapia adjuvante.

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CFCisplatina 80 mg/m2 EV D1Fluouracil 1000 mg/m2 EV D1­D4 em

Infusão ContínuaBomba Infusora

Dexametasona 10mg D1Ondansetrona 16mg D1Soro Fisiológico 2000ml D1Soro Glicosado 1000ml D1Manitol 250ml D1D1 a cada 21diasMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo e ecocardio basalAjuste de dose: quanto a disfunção hepática leve a moderada, não é necessário ajusteAjuste de dose para função renal: se ClCr> 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP. Iniciar com 75% da dose do xeloda se CLCr entre 30­50. Contra­indicado se ClCr<30.Adiar se: leucócitos<3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas<100.0000. Se tratamento adiado por 2 semanas (consecutivas ou em momentos distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor.

FOLFOX ou FLOX / xelox adjuvante no paciente que não vai fazer RT e avaliar em casos selecionados na neoadjuvância. Substituição do 5FU pelo xeloda em casos selecionados

Tratamento Paliativo

Primeira Opção:

CDDP + IrinotecanoCisplatina 30mg/m2 EV D1 e D8 a cada 21diasIrinotecano 60mg/m2 EV D1 e D8 a cada 21diasOndansetrona 16mg EV D1 e D8 a cada 21diasSoro Fisiológico 2000ml D1 e D8 a cada 21diasDexametasona 10mg EV D1Atropina 0,5mg EV D1Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Ajuste de dose para função renal: se ClCr> 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000

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Segunda opção

CDDP + 5FUCisplatina 80mg/m2 EV D15FU 1000 mg/m2/d EV D1­D4, infusionalOndansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 2000mlDexametasona 20mg EVSG5% 1000mlRequer bomba infusora ou internamentoMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Ajuste de dose para função renal: se ClCr> 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000

Em casos selecionados trocar 5FU por xeloda

Segunda opção

FLOX modificado Oxaliplatina 85mg/m2 EV em 2h D1, D15, D29Leucovorin 20mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D365­FU 500mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36Dexametasona 10 mg D1,D15, D29SF 0,9% 1000ml D1, D15, D29Nausedron 16 mg EV D1, D15, D29Nausedron 15U VO D1, D15, D29Nausedron 8 mg EV D8, D22, D36SF 0,9% 500ml D8, D22, D36A cada 8 semanas por 4 ciclosAJUSTE DE DOSE: Fluoruracila:

oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.oAjuste para função renal: usar com cautela no comprometimento renal. Para

pacientes em hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento. Oxaliplatina:

oAjuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr < 20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.

Primeira Opção­ FOLFOX 6 modificado se cateter totalmente implantável

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FOLFOX 6 modificadoOxaliplatina 85 mg/m2 D1Leucovorin 400mg/m2 D15­FU 400mg/m2 Bolus D15­FU 2400mg/m2 m 46h D1Ondansetrona 16 mg EV D1Ondansetrona 15mg VO D1Soro fisiológico 1000ml D1Dexametasona 10 mgCada 14 dias por 12 ciclosAJUSTE DE DOSE: Fluoruracila:

o Ajuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.o Ajuste para função renal: usar com cautela no comprometimento renal. Para pacientes em

hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento. Oxaliplatina: Ajuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr <

20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.

2 LinhaPaclitaxel semanal

Paclitaxel 80mg/m2 EV Semanal

Ranitidina 50 mg EVOndansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 500ml EVDexametasona 10mg EVDifenidramina 50mg EVSemanalMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Ajuste de dose para função renal: não é necessário ajusteAdiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000

2 linha alternativaDocetaxel

Docetaxel 60mg/m2 EV A cada 21 diasOndansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 500ml EVDexametasona 10mg EVPara reduzir a incidência e a severidade da retenção hídrica e/ou das reações de hipersensibilidade ocasionadas pelo docetaxel, prescrever sempre dexametasona 8 mg VO de 12/12 h, por 5 dias (iniciar um dia antes da infusão de docetaxel).

Ajuste para função hepática:o Transaminases > 1,5 vezes o VN, ou FA > 3,5 vezes o VN = 75 mg/m2o Bilirrubinas elevadas, ou transaminases > 3,5 vezes o VN, ou FA > 6 vezes o

VN = não administrar docetaxel. Ajuste para função renal: não é necessário. Pode ser administrado antes ou após

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hemodiálise. Mielotoxicidade: adiar dose se neutrófilos < 1.500. Em caso de neutropenia severa (< 500

neutrofilos por 7 dias), recomenda­se redução da dose nos ciclos seguintes. Neurotoxicidade: reduzir dose de docetaxel se houver casos severos de neurotoxicidade.

2 linha Alternativa ou 3 linha

Irinotecano Monodroga a cada 2 semanasIrinotecano 150mg/m2 D1 SG 250­500ml

Adm em 90 minSF 500 ml D1Ondansetrona 16mg D1Dexametasona 10 mg D1Atropina 0,5 mg D1

Seguimento EC I­III História e exame físico a cada 4 meses nos 2 primeiros anos e após a cada 6

meses até o 5 ano EDA anual Exames laboratoriais ou de imagem conforme sintomatologia

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Câncer de Esôfago

CID C15

Exames de estadiamento EDA Tomografia de tórax e abdome superior (PET­CT se disponível) Broncoscopia (para tumores ao mesmo nível ou acima da carina) Exames laboratoriais (hemograma, função hepática e renal)

Estadiamento TNM: TX: Tumor primário não pode ser avaliado T0: Sem evidência de tumor primário Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor invade a lâmina própria ou submucosa T2: Tumor invade a muscular própria T3: Tumor invade a adventícia T4: Tumor invade estruturas adjacentes NX: Linfonodos regionais não podem ser avaliados N1: Ausência de linfonodos regionais N2: Metástases em linfonodos regionais MX: Metástases à distância não podem ser avaliadas M0: Ausência de metástases à distância M1: Metástase à distância

Tumores do esôfago inferior: M1a: Metástases em linfonodos do tronco celíaco M1b: Outras metástases à distância

Tumores de esôfago médio:M1a: não aplicável M1b: outras metástases à distância

Tumores de esôfago superior:M1a: metástases em linfonodos cervicais M1b: outras metástases à distância

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Tratamento

1. Esôfago superior EC I­IVAQuimiorradioterapia concomitantes

2. Esôfago médio – EC II e IIIQuimiorradioterapia concomitantes­ Definitiva: pacientes inoperáveis­ Neoadjuvante: pacientes operáveis

3. Esôfago Distal – EC II e IIICEC­ QuimiorradioterapiaAdenocarcinoma­ Quimiorradioterapia ou Neoadjuvância­ Vide estômago

Quimiorradioterapia:

CDDP + Paclitaxel SemanalCarboplatina AUC 2 EV Semanal (sem 1­6)Paclitaxel 50 mg/m2 EVOndansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 1000 mlDexametasona 10mg EVRanitidina 50mg EVDifenidramina 50mg EVSemanal, semana 1 a 6Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000

CDDP + 5FU 1 linha (alternativa)Cisplatina 75mg/m2 EV D15FU 1000 mg/m2/dia EV Infusional 24h D1­D4Ondansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 2000mlSoro Glicosado 1000 mlDexametasona 20mg EVManitol 250mlRepetir ciclos nas semanas 1, 5, 8 e 11Demanda infusor Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal ao inicio de cada cicloAjuste de dose para função renal: se ClCr > 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.Adiar tratamento se leucócitos < 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas < 100.0000

Observação: Pacientes sem PS para quimiorradioterapia devem ser tratados com RT exclusiva

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Quimioterapia paliativa

CDDP + IrinotecanoCisplatina 30mg/m2 EV D1 e D8 a cada 21diasIrinotecano 60 mg/m2 EVOndansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 2000mlDexametasona 10mg EVAtropina 0,5mg EVMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Ajuste de dose para função renal: se ClCr > 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.Adiar tratamento se leucócitos < 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas < 100.0000

1 linha – esquema alternativoCDDP + 5FU

Cisplatina 80 mg/m2 EV D15FU 1000 mg/m2/d EV D1­D4, infusionalOndansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 2000mlSoro Glicosado 1000mlDexametasona 20mg EVRequer bomba infusora ou internamentoMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Ajuste de dose para função renal: se ClCr > 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.Adiar tratamento se leucócitos < 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas <100.0000

2 linhaPaclitaxel semanal

Paclitaxel 80mg/m2 EV semanalRanitidina 50 mg EVOndansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 500ml EVDexametasona 10mg EVBenadryl 50mg EVMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Ajuste de dose para função renal: não é necessário ajusteAdiar tratamento se leucócitos < 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas < 100.0000

Seguimento dos pacientes tratados com intenção curativa Consulta e exame físico a cada 3 meses nos primeiros 2 anos Solicitação de exames dirigido por sintomas TAC tórax e abdome e EDA anualmente

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Carcinoma Hepatocelular

CID C22

I. Exames de estadiamento Hemograma, função hepática e renal Alfa­fetoproteína Sorologias para hepatite B e C TC e RM de abdome/US de abdome

Observações: Pacientes com lesões com alta suspeita clínica para carcinoma hepatocelular,

candidatos a ressecção cirúrgica podem ser encaminhados a cirugia sem biópsia pré­operatória.

Em pacientes cirróticos com massa hepática suspeita para CA hepatocelular, maior que 2 cm, alfa­fetoproteína superior a 200 ng/ml e imagem radiológica compatível podem ser tratados sem biópsia.

II. Estadiamento (conforme AJCC,2002)

Tx: Tumor primário não avaliável T0: sem evidência de tumor primário T1: tumor solitário sem invasão vascular T2: tumor solitário com invasão vascular ou múltiplos tumores nenhum maior que 5 cm T3: múltiplos tumores maiores que 5 cm ou tumor envolvendo ramo principal da veia porta ou veia hepática T4: tumor com invasão direta de órgãos adjacentes ou perfuração do peritônio visceral

Nx: Linfonodos regionais não avaliados N0: ausência de metástase em linfonodos regionais N1: presença de metástase em linfonodos regionais

Mx: metástases a distância não avaliadas M1: metástases a distância

Estádio I T1N0M0 II T2N0M0 IllA T3N0M0 IIlB T4N1M0 IIIC qqTN1M0 IV qqTqqNM1

III. Tratamento em Estadios iniciais: » Cirurgia / Radioablação/ Transplante

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IV. Tratamento em Estadios intermediários: Quimioembolização

V. Tratamento em Estádios avançados (Doença extra­hepática ou não candidatos a tratamento cirúrgico, trombose de veia porta): 1ª Opção: Sorafenibe 400 mg vo 12/12 h (Pacientes com Child­Pugh A,

ECOG 0 ou 1) – se disponível 2ª Opção: Doxorrubicina 60mg/m2 a cada 3 semanas

(J Natl Cancer Inst 97:1532,2005)

DoxorrubicinaDoxorrubicina 60mg/m2 EV D1 (cada 3 semanas, por 6

ciclos)Dexametasona 10 mg EVOndansetrona 16mg EVSoro Fisiológico 500mlMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo

Ajuste para função hepática: se BT 1,2 a 3 mg/dL, administrar 75% da dose; se BT > 3 mg/dL: 50% da dose.

Ajuste para função renal: se Cr > 3 mg/dL, administrar 50% da dose

* Sem indicação de terapêutica neoadjuvante e adjuvante.

Outras opções:

FOLFOX 6 ModificadoOxaliplatina 85 mg/m2 D1 a cada 14 dias por 12

ciclosLeucovorin 400mg/m25­FU 400mg/m2 Bolus5­FU 2400mg/m2 m 46hOndansetrona 16 mg EVOndansetrona 15mg VOSoro fisiológico 1000mlDexametasona 10 mgAJUSTE DE DOSE: Fluoruracila:

oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.oAjuste para função renal: usar com cautela no comprometimento renal. Para

pacientes em hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento.

Oxaliplatina: Ajuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr < 20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.

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FLOX modificado (pacientes sem cateter)Oxaliplatina 85mg/m2 EV em 2h D1, D15, D29Leucovorin 20mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D365­FU 500mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36Dexametasona 10 mg D1,D15, D29SF 0,9% 1000ml D1, D15, D29Ondansetrona 16 mg EV D1, D15, D29Ondansetrona 15U VO D1, D15, D29Ondansetrona 8 mg EV D8, D22, D36SF 0,9% 500ml D8, D22, D36

A cada 8 semanas por 3 ciclosAJUSTE DE DOSE: Fluoruracila:

oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.oAjuste para função renal: usar com cautela no comprometimento renal. Para

pacientes em hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento.

Oxaliplatina: Ajuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr < 20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.

Pacientes Child­pugh C: tratamento suportivo exclusivo

VI. Seguimento (doença não metastático) Exame clínico a cada 3 meses nos primeiros 3 anos e a cada 6 meses do 3º ao 5º

ano. Alfafetoproteína a cada 3 meses nos primeiros 3 anos, e semestral até o quinto ano. Raio­x ou tomografia de tórax, tomografia abdômen semestral nos primeiros 3 anos

e anual nos 3 anos seguintes. Cintilografia óssea se sintomas osteo­articulares.

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Colangiocarcinoma / Câncer de vesícula biliar

C23(vesícula biliar)C24(vias biliares extra­hepáticas)

I. Exames para estadiamento: Exame físico Radiografia de tórax Enzimas canaliculares, função e enzimas hepáticas, Ca 19­9 e CEA Tomografias de abdome e pelve ou, preferencialmente, colangioressonância

Tx: Tumor primário não avaliável T0: sem evidência de tumor primário T1a: tumor infiltra a lâmina própria T1b: Tumor infiltra a camada muscular T2: Tumor infiltra até a serosa sem ultrapassa­la T3: Tumor perfura a serosa e ou órgão adjacente T4: Tumor invade veia porta principal ou artéria hepática ou invade múltiplos orgãos extra hepáticos Nx: Linfonodos regionais não avaliados

N0: ausência de metástase em linfonodos regionais N1: presença de metástase em linfonodos regionais

Mx: metástases a distância não avaliadas M1: metástases a distância

Estádio 0 TisN0M0 IA T1N0M0 IB T2N0M0 IIA T3N0M0 IIB T1­T3N1M0 Ill T4qqNM0 IV qqTqqNM1

II. Tratamento:

Candidatos à cirurgia curativa:

Cirurgia

Adjuvância: O tratamento adjuvante, embora controverso, pode ser indicado para pacientes com tumores periampulares com fatores de alto risco de recidiva como linfonodos positivos ou ressecção R1.

5­FU 350 mg/m2 + leucovorin 20mg/m2 / D1 a D5 na primeira e última semana da radioterapia.

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( Int J Radiot Oncol Biol Phys 2007 68:178­182) 5FU + LV

Fluoruracila 350mg/m2 EV D1­D5 Primeira e última semana da radioterapia

Leucovorin 20 mg/m2 EVNausedron 8mg EVSoro Fisiológico 500mlMonitorar: HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepáticaAdiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.Ajuste para: função hepática, suspender se BT>5

Não candidatos à cirurgia: Quimioterapia paliativa

1ª Linha Gencitabina 1g/m2 D1 e D8 + Cisplatina 25mg/m2 D1 e D8/21d ou Monoterapia com Gencitabina em casos selecionados

Cisplatina e Gemcitabina

Cisplatina 25 mg/m2 D1 e D8 (a cada 21 dias)

Gencitabina 1000 mg

Dexametasona 10 mg EV

Nausedron 15 U VO

Dexametasona 8U

SF 0,9% 1000ml

2ª Linha: 5­FU 370mg/m2 + leucovorin 50mg

5FU + LVFluoruracila 370mg/m2 EV Semanal Leucovorin 50 mg EVNausedron 8mg EVSoro Fisiológico 500mlPrimeira e última semana da radioterapiaMonitorar: HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepáticaAdiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.Ajuste para: função hepática, suspender se BT>5

III. Seguimento Os pacientes tratados com intenção curativa são seguidos com exame clínico e

laboratorial a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e semestralmente até o 5º ano. TC de abdome 6 meses após cirurgia e anual até o quinto ano.

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Carcinoma de Pâncreas ExócrinoC25

Exames de Estadiamento Exame físico Rx tórax TAC abdome e pelve CA 19­9 e CEA Hemograma, função hepática e renal

AP é imprescindível para o diagnóstico, já que cerca de 10% tem outras etiologias que não adenocarcinoma, com prognóstico e tratamento diferenciados.

Tx: tumor primário não avaliávelT0: sem evidência de tumor primárioT1: tumor limitado ao pâncreas menor ou igual a 2 cmT2: tumor limitado ao pâncreas maior que 2 cmT3: tumor se estende diretamente ao duodeno, ducto biliar ou tecido peripancreáticoT4: tumor se estende diretamente a um dos seguintes: estômago, baço, cólon, grandes vasos adjacentesN0: ausência de metástases em linfonodos regionaisN1: metástases em linfonodos regionaisM0: ausência de metástases a distânciaM1: metástase à distância

Tratamento

1. Candidatos à cirurgia curativa: Cirurgia QT adjuvante Pacientes com ECOG 0­1, no máximo 6 semanas após a cirurgia

1° opção5FU+LV

Fluoruracila 425mg/m2 EV D1­D5Leucovorin 20 mg/m2 EVNausedron 8mg EVSoro Fisiológico 500mlCada 4 semanas por 6 ciclosMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose: quanto a função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL Adiar se: Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000. Se tratamento adiado por 2 semanas (consecutivas ou em momentos distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor. Obs: diarreia severa, mielossupressão, mucosite suspeitar de deficiência de diidropirimidina desidrogenase (DPD)

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Alternativa:Gencitabina

Gencitabina 1000mg/m2 EV D1, D8 e D15 a cada 28d, por 6 ciclosOndansetrona 8mg EV

Soro Fisiológico 500ml EVMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloReduzir dose em 25% se neutrófilos <1000 e >500 e plaquetas <100.000 e >50.000. Suspender se <500 neutrófilos e <50.000 plaquetasAjuste de dose para função renal: não é necessário ajusteConsiderar iniciar com dose reduzida se disfunção hepática

2. Não candidatos à cirurgia curativa:

Gencitabina (ver acima) 5FU/LV (considerar esquema semanal)

QUASARFluoruracila 370mg/m2 EV Semanal por 30 semanasLeucovorin 50 mg EV SemanalNausedron 8mg EV SemanalSoro Fisiológico 500ml SemanalSemanalmente por 30 semanasMonitorar: Semanalmente HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepáticaAdiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.Ajuste para: função hepática, suspender se BT>5

FOLFIRINOX (pacientes com boa PS)Oxaliplatina 85mg/m2 EV D1Fluoruracila 400mg/m2 EV bolus D1Fluoruracila 2400mg/m2 EV 46h 46hIrinotecano 180mg/m2 D1SG5% 500ml D1Nausedron 16mg EV D1Soro Fisiológico 1000ml EV D1Atropina 0,5mg EV D1Dexametasona 10mg EV D1A cada 2 semanasMonitorar: Semanalmente HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepáticaAdiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.Iniciar com dose menor de oxaliplatina se IRCConsiderar ajuste de dose de 5FU e irinotecano se disfunção hepáticaNão é recomendado prescrição de FOLFIRINOX com alteração no valor de bilirrubina

Seguimento:Pacientes tratados com intenção curativa devem ser seguidos com exame físico e laboratório (incluindo CA 19­9 no paciente com elevação prévia de marcador):A cada 3 meses nos primeiros 2 anos

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Semestral do 3 ao 5 anoCâncer de Mama

CID 10: C50

Estadiamento: T1 (<2cm) N0: Rx de tórax, hemograma, creatinina, transaminases e bilirrubinas. T2­3N0/T1­2N1: Rx de tórax, ultrassonografia de abdôme, cintilografia óssea,

hemograma, FA, creatinina, transaminases e bilirrubina sérica. T0­T2N2/T3N1/T1­4N2­3: Tomografia de tórax abdômen e pelve, cintilografia

óssea, hemograma, FA, creatinina, transaminases e bilirrubina sérica. *Sempre em plano de QT solicitar anti­HIV, Anti HBsAg, HbsAg, Anti­HCV

T1 ≤ 2 cm (T1mi – microinvasão ≤ 0,1 cm; T1a > 0,1 e ≤ 0,5 cm; T1b > 0,5 e ≤ 1 cm; T1c > 1 e ≤ 2 cm); T2 > 2 e ≤ 5 cm; T3 > 5 cm; T4: qualquer tamanho, com extensão direta para a parede torácica (T4a), pele (T4b) ou ambos (T4c); (T4d) câncer inflamatório.

N0: sem metástase regional; N1: metástase para linfonodos (LNs) axilares ipsilaterais móveis; N2a: metástase para LNs axilares ipsilaterais fixos entre eles ou a outras estruturas; N2b: metástase clinicamente aparente apenas em LNs da cadeia mamária interna ipsilateral, na ausência de metástase clinicamente aparente na cadeia axilar; N3a: metástase para LNs da cadeia infraclavicular ipsilateral, com ou sem envolvimento da cadeia axilar; N3b: metástase clinicamente aparente na cadeia mamária interna ipsilateral, na presença de metástase clinicamente positiva na região axilar; N3c: metástase na cadeia supraclavicular ipsilateral, com ou sem envolvimento da cadeia axilar ou mamária interna.

M1: metástase à distância.

IA: T1N0M0; IB: T0­1N1mi M0; IIA: T0­1N1M0 ou T2N0M0; IIB: T2N1M0 ou T3N0M0; IIIA: T0­2N2M0 ou T3N1­2M0; IIIB: T4N0­2M0;IIIC: qqTN3M0;IV: qqTqqNM1

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Quimioterapia ­ Tratamento Adjuvante

Câncer de mama triplo negativo (RE<10% RP<10% HER­2 negativo): o LFN negativo (T1b): esquema FAC, CMF ou TCo LFN positivo ou T a partir de T1c: esquema ACT

Câncer de mama HER 2 positivo: o LFN negativo e T>T1b: Transtuzumabe se T>T1c associado a esquemas TC

ou Paclitaxel semanal (12 sem)o LFN positivo: ACT associado ao Transtuzumabe, que inicia junto com o

paclitaxel Câncer de mama hormônio sensível:

o LFN negativo se idade inferior a cada 40 anos ou T entre 1­2 cm com GH 2­3 e Ki­67>=15% com invasão angiolinfática positiva ou T>=2 cm: FAC, CMF ou TC

o LNF positivos: esquema ACTo Sempre realizar tamoxifeno por 5 a 10 anos após quimioterapia. o Se não apresentar indicação de quimioterapia realizar apenas Tamoxifeno

20mg/d por 5 a 10 anos

* Tratamento neoadjuvante, indicado para pacientes com doença loco­regional avançada ( acima EC III) ou a critério da mastologia, preferencialmente esquema ACT e apenas encaminhar a cirurgia após termino completo do esquema de quimioterapia.

Pacientes de baixo/ intermediário risco

TCDocetaxel 75mg/m2 D1 250 ml SF (concentração de 0,3 a

0,74mg/ml), administrar em 60minutosCiclofosfamida 600 mg/m2 D1 250 ml SG, administrar 60 min após o

docetaxelNausedron 16 mg D1

Dexametasona 10 mg D1SF 0,9% 1000ml D1

Dexametasona 4mg 6U D1 1cp 12/12h inicio 1d antes da qtCada 21 dias por 4 ciclos

Monitorar: HMG em D1, eletrólitos, função renal e hepática a cada 2 semanasAjuste de dose: reações cutâneas, grau 3 ou 4 ou acumulativas, estomatite ou moderar alteração neurosensitiva deve se reduzir dose para 75­60 mg/m2.Suspender Docetaxel: se Bilirrubinas elevadas, elevação das transaminases mais de 1,5x valor da normalidade(VN) em conjunto com elevação da FA maior que 2,5x VN.Ajuste da ciclofosfamida pela função renal é controverso.**Risco de neutropenia febril significativoReferência:JCO 2004; 24:5381/ JCO 2009; 27:1177

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CMFCiclofosfamida 600mg/m2 D1 e D8 250 ml SG

30­60minutosMetotrexate 40 mg/m2

5FU 600mg/m2Nausedron 16 mgSF 0,9% 1000 ml

Dexametasona 10mgCada 28 dias por 6 ciclos

Monitorar: HMG em D1 e D8, eletrólitos, função renal e hepática em D1Metotrexate e ciclofosfamida­ iniciar com dose reduzida de função renal alteradaAdiar se Neutrófilos < 1500 ou plaquetas < 100.0000 em D1 ou D8

Pacientes de alto risco

ACTDoxorrubicina 60 mg/m2 D1 SF concentração 2mg/ml adm bolus 3­5

minuto seguido de bolus de SF/SGObs: se necessário pode ser mais diluída e adm de 15­60 min250 ml SF em 30 min

Ciclofosfamida 600 mg/m2 D1 250ml SG adm 30­60 minSF 0,9% 1000ml D1 D1Nausedron 16 mg D1 D1Dexametasona 20 mg EV D1 D1

Dexametasona 4 mg 8U VO D1 D1Nausedron 8 mg 15 U

VOD1 D1

Cada 21d por 4 ciclos seguido de paclitaxel semanalPaclitaxel 80 mg/m2 Semanal por

12 semanas250 mg SF adm em 60 min

Dexametasona 20 mgRanitidina 1 ampNausedron 8mgBenadryl 1 ampNão necessita de ajuste para a função renal (ajuste para a ciclofosfamida é controverso) Ajuste para a função hepática pode ser necessário.Avaliação cardíaca: um FE basal é recomendadoMonitorar: HMG cada 2 semanas antes de cada ciclo, eletrólitos, função renal e hepática, avaliar função neurológica antes de cada ciclo paclitaxelSugestão de ajustes de dose:Adiar ciclo até n>1000, Plaq>1000­ se houver atraso de mais de 3 semanas reduzir dose em 25%Neuropatia grau 3­4 persiste por mais de 1 semana (reduzir a dose em 20%)

**OBS: se tratamanto neo­adjuvante encaminhar paciente a cirurgia após completo

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(4 x AC e 12 x T)

FAC5 FU 500mg/m2 D1 Doxorrubicina 50 mg/m2 D1 Ciclofosfamida 500mg/m2 D1 Nausedron 16 mg D1Dexametasona 20 mg EV D1Nausedron 15 U VO D1Dexametasona 4 mg 8U VO 12/12h D1SF 0,9% 1000ml D1Cada 21 dias por 6 ciclos

Trastuzumabe (pacientes HER2 positivos)Trastuzumabe 8mg/kg IV dose de ataque

e então 6mg/Kg cada 21 dias após

Cada 21 dias

SF 0,9% 250mlSolicitar ecocardiograma a cada 3 meses

Seguimento:Exame Clínico a cada 3­4 meses nos 2 primeiros anos e após a cada 6m até completar 5 anos e então anualMamografia anualExame de imagem quando indicado por sintomas

Mama Metastático

Considerar toxicidade de tratamento anteriores (especialmente cuidar com dose total de antracíclicos)

Considerar carga de doença/ sintomas, não é provado que associação de quimioterapias seja superior a monoterapia. Considerar combinação de quimioterapia quando alta carga de doença, doença sintomática ou doença visceral rapidamente progressiva.

Terapia Hormonal: o Tamoxifeno 20 mg/dia ou Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia

AC

Doxorrubicina 60 mg/m2 D1 Ciclofosfamida 600mg/m2 D1 Nausedron 16 mg D1Dexametasona 10 mg EV D1Nausedron 15 U VO D1Dexametasona 4 mg 8U VO 12/12h D1SF 0,9% 1000ml D1

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Cada 21 dias por máximo 6 ciclos FAC

Doxorrubicina 50 mg/m2 D1 Ciclofosfamida 500mg/m2 D1 5­ Fluouracila 500 mg/m2 D1Nausedron 16 mg D1Dexametasona 10 mg EV D1Nausedron 15 U VO D1SF 0,9% 1000ml D1Cada 21 dias por máximo 6 ciclos

CMFCiclofosfamida 600mg/m2 D1 D8 250 ml SG

30­60minutosMetotrexate 40 mg/m2

5FU 600mg/m2Nausedron 16 mgSF 0,9% 1000 ml

Dexametasona 10mgCada 28 dias por 6 ciclosMonitorar: HMG em D1 e D8, eletrólitos, função renal e hepática em D1Metotrexate e ciclofosfamida­ iniciar com dose reduzida de função renal alteradaAdiar se Neutrófilos < 1500 ou plaquetas < 100.0000 em D1 ou D8

PaclitaxelPaclitaxel 80 mg/m2 D1 D8 D15 250 mg SF adm

em 60 minDexametasona 20 mgRanitidina 1 ampNausedron 8mgBenadryl 1 ampSoro Fisiológico 500mlCada 28 dias

DocetaxelDocetaxel 75 mg/m2 D1 Dexametasona 10 mgDexametasona 6U 12/12h Nausedron 8mgSoro fisiológico 500ml D1Cada 28 dias

Ajuste para função hepática: uso não recomendado se BT > LSN ou se AST e/ou ALT > 1,5 x LSN concomitante com fosfatase alcalina > 2,5 x LSN. ajuste para função renal: não é necessário. Pode ser administrado antes ou após a hemodiálise.

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CapecitabinaCapecitabina 2000 mg/m2/d D1 –D14Cada 21 dias

Ingerir 30 minutos após a refeição

Iniciar com dose 2 mg/m2/d se paciente maiores 65 anos ou insuficiência renal moderada (clearance de creatinina entre 30 e 50 ml/min), é recomendada uma redução para 75% da dose inicial

Vinorelbine EVVinorelbine 25 mg/m2 EV D1 D8Nausedron 8mgSoro fisiológico 250mlCada 21 dias

Ajuste para função hepática: BT ≤ 2 mg/dL: administrar 100% dose; BT 2,1 a 3 mg/dL: 50% da dose; BT > 3 mg/dL 25% da dose.

Ajuste para função renal: não é necessário.

Vinorelbine VOVinorelbine 60 ou 80 mg/m2

VOD1 D8 D15

Nausedron 8mg VO s/nCada 28 dias

Ajuste para função hepática: BT ≤ 2 mg/dL: administrar 100% dose; BT 2,1 a 3 mg/dL: 50% da dose; BT > 3 mg/dL 25% da dose.

Ajuste para função renal: não é necessário.

Cisplatina e GemcitabinaCisplatina 30 mg/m2 D1 e D8Gemcitabina 750mg/m2Nausedron 16 mgDexametasona 10 mg EVNausedron 15 U VOSF 0,9% 2000mlCada 21 dias

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HER­ 2 Positivo­ se disponívelTrastuzumabe 8mg/kg IV dose de ataque e então 6mg/Kg cada 21 dias após

Pertuzumabe 840 mg IV dose de ataque e 420mg após a cada 21 diasDocetaxel ou Paclitaxel

75mg/m2 a cada 21 dias80mg/m2 semanal D1 e D8 a cada 21 dias

SF 0,9% 500mlCada 21 diasSolicitar ecocardiograma a cada 3 meses

Transtuzumabe + Capecitabina­ se disponívelTranstuzumabe 8mg/kg IV dose de ataque e então

6mg/Kg cada 21 dias 21 dias

Capecitabina 2000mg/m2/d D1­D14Ecocardiograma ao inicio e a cada 3 meses

Lapatinibe­ se disponívelLapatinibe 1250mg (5 comprimidos) longe das refeições

Capecitabina 2000mg/m2/d D1­D14Ecocardiograma ao inicio e a cada 3 meses

T­DM1­ Kadcyla­ se disponívelT­DM1 3,6 mg/Kg EV a cada 21 dias

Ecocardiograma ao inicio e a cada 3 meses

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Câncer de Cabeça e Pescoço

C01 Cavodade Oral, C10 Orofaringe, C11 Nasofaringe, C12 Hipofaringe, C32 Laringe

1. Estadiamento

Ressonância (em alguns casos pode ser Tomografia) de face e pescoço Exame fibroscópico: nasofaringolaringoscopia e EDA Radiografia ou tomografia de tórax Lab: TSH T4 livre, Hemograma, creatinina e se plano de quimioterapia sorologias

para Hepatite B, C e HIV

T1 T2 T3 T4A T4BCavidade oral

<=2 cm 2­4cm >4 cm Invasão muscular profunda da língua, seio maxilar, pele

Invasão espaço mastigatório, lâminas pterigoideas, base crânio, carótidas internas

Orofaringe <=2 cm 2­4cm >4 cm Invasão de laringe, camada muscular extrínseca da língua, músculo pterigoideo medial, palato duro ou mandíbula

invasão do músculo pterigoideo lateral, lâminas pterigoideas, nasofaringe lateral, base de crânio ou envolvimento da carótida.

Nasofaringe Tumor restrito a nasofaringe

T2a Invasão orofaringe ou cavidade nasal sem extensão parafaríngeT2b extensão parafarínge

Invasão óssea ou seios paranasais

Invasão do crânio, nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, órbita, espaço mastigatório

Hipofaringe tumor confinado a uma área da hipofaringe e/ou ≤ 2 cm

tumor confinado a duas ou mais áreas da hipofaringe, ou extensão a local adjacente, ou > 2 cm e ≤ 4 cm, sem fixação de hemilaringe;

tumor > 4 cm ou com fixação de hemilaringe ou com extensão ao esôfago

Invasão de cartilagem cricóidea ou tireóidea, osso hioide, glândula tireóidea, esôfago ou tecidos moles do compartimento central (incluem­se os músculos pré­laríngeos e gordura subcutânea);

invasão de fáscia pré­vertebral, estruturas do mediastino ou envolvimento da carótida

Laringe Supraglote

tumor confinado ao local de origem com mobilidade normal de prega vocal;

invasão de estruturas adjacentes supraglóticas ou glóticas, sem fixação da laringe;

Fixação de prega vocal ou extensão para alguma das seguintes estruturas: área pós­cricoide, espaço paraglótico, tecidos pré­epiglóticos e/ou erosão mínima da cartilagem tireóidea;

Invasão através da cartilagem tireóidea ou tecidos além da laringe (traqueia, tecidos moles do pescoço incluindo o músculo extrínseco da língua, tireoide, esôfago);

invasão de espaço paravertebral, estruturas do mediastino ou envolvimento da carótida.

Laringe glote

tumor confinado a uma (t1a) ou ambas (t1b) as pregas vocais, preservando a mobilidade normal;

extensão supraglótica ou subglótica ou alteração da mobilidade de prega vocal;

tumor confinado à laringe, com fixação de prega vocal ou invasão de espaço paraglótico e/ou erosão mínima da cartilagem tireóidea;

Invasão através da cartilagem tireóidea ou tecidos, além da laringe (traqueia, tecidos moles do pescoço incluindo o músculo extrínseco da língua, tireoide, esôfago);

invasão de espaço paravertebral, estruturas do mediastino ou envolvimento da carótida

Laringe Subglóte

tumor confinado à região subglótica com mobilidade normal de prega vocal;

extensão para prega vocal com mobilidade normal ou diminuída;

tumor confinado à laringe com fixação de prega vocal;

invasão através da cartilagem tireóidea ou cricoide ou tecidos, além da laringe (traqueia, tecidos moles do pescoço incluindo o músculo extrínseco da língua, tireoide, esôfago);

invasão de espaço paravertebral, estruturas do mediastino ou envolvimento da carótida.

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N1: linfonodo ipsilateral ≤ 3 cm;

N2: linfonodo ipsilateral > 3 cm e ≤ 6 cm

(N2a), múltiplos linfonodos ipsilaterais < 6 cm

(N2b), ou bilaterais ou contralaterais ≤ 6 cm

N3: linfonodo(s) > 6 cm.

M1: metástases à distância.

I­ T1N0M0; II­ T2N0M0; III­ T3N0M0 ou T1­3N1M0; IVA­ T4aN0­1M0 ou T1­T4aN2M0; IVB­ T4bqqNM0 ou qqTN3M0; IVC­ qqTqqNM1.

Tratamento

1. Adjuvância

Estadio I II, III e IVa (este em casos selecionados): cirurgia ressecção do tumor primário, esvaziamento cervical, seguido ou não de (quimio­)radioterapia adjuvante

Sítios: Cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe

Estadio III e IV a de alto risco­ linfonodo positivo, extravasamento extra­capsular da doença nodal, margens comprometidas ou exíguas.

Radioterapia com 60 Gy em sítio primário e 50 Gy em drenagens

Cisplatina associada a RadioterapiaCisplatina 40 mg/m2 Semanal por 6 semanasDexametasona 10 mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 2000mlMonitorar Hemograma e função renal. eletrotitos, função hepática

Ajuste para função renal

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2. Doença localmente avançada, irressecável, cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe

Considerar passar sonda nasoenteral e avaliação nutricional precocemente

Radioterapia 70 Gy em sítio primário e 50 Gy em drenagens

Cisplatina associada a RadioterapiaCisplatina 100 mg/m2 D1, D22, D43Dexametasona 10 mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 3000ml/m2Monitorar Hemograma e função renal. eletrotitos, função hepática

Ajuste para função renal

Cisplatina associada a RadioterapiaCisplatina 40 mg/m2 Semanal por 6 semanasDexametasona 10 mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 2000mlMonitorar Hemograma e função renal. eletrotitos, função hepática

Ajuste para função renal

Em pacientes com performance status reduzido ou com disfunção orgânica que contra­indiquem a quimioterapia o emprego da radioterapia isolada é justificável

Em casos selecionados pode ser realizado quimioterapia neoadjuvante (melhorar performance para tratar com radioterapia)

Cisplatina ou Carboplatina e PaclitaxelCisplatina ouCarboplatina

75mg/m2 ouAUC 5

D1

Paclitaxel 175mg/m2Benadryl 50mgRanitidina 50 mgDexametasona 10mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 500mlCada 21 dias por 6 ciclos

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3. Doença metastática ou recidiva irressecável

Cisplatina e FluoropirimidinasCisplatina 75 mg/m2 D15 FU 1000mg/m2 D1­D4Dexametasona 10 mg D1Nausedron 16 mg D1Nausedron 08 mg D2­D4Soro fisiológico 2000ml D1Soro Fisiológico 500ml D2­D4Cada 21dias

Monitorar Hemograma e função renal e eletrotitos, função hepática

Ajuste para função renal

Carboplatina e PaclitaxelCarboplatina AUC 5 D1Paclitaxel 175mg/m2Benadryl 50mgRanitidina 50 mgDexametasona 10mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 500mlCada 21 dias por 6 ciclos

3a linhaMetotrexato

Metotrexato 40 mg/m2/semana Semanal IM ou EVNausedron 16mg D1Soro fisiológico 1000ml D1Cada 21dias

Monitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrotitos, função hepática

Ajuste para função renal (cisplatina) e hepática (paclitaxel)

Câncer de Nasofaringe

Estadio I, IIa: o Radioterapia isolada

Doença sem evidência de metástases à distância (IIb­IVb):o Quimiorradioterapia concomitante seguida de quimioterapia adjuvanteo Radioterapia radical 70 Gy sítio primário e 50 Gy em drenagens

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Cisplatina associada a Radioterapia seguido quimio adjuvanteCisplatina 100 mg/m2 D1, D22, D43Dexametasona 10 mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 1000ml/m2Monitorar Hemograma e função renal. eletrotitos, função hepática

Ajuste para função renal

Tratamento adjuvante – decisão na indicação de forma individualCisplatina 80 mg/m2 D15 FU 1000mg/m2 D1­D4Dexametasona 10 mg D1Nausedron 08 mg D2­D4Soro fisiológico 2000ml D1Soro Fisiológico 500ml D2­D4Cada 28 dias por 3 ciclosMonitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrotitos, função hepáticaAjuste para função renal

Doença Metastática

1a opçãoCisplatina e Fluoropirimidinas

Cisplatina 80 mg/m2 D15 FU 1000mg/m2 IC D1­D4Dexametasona 10 mg D1Nausedron 16 mg D2­D4Soro fisiológico 2000ml D1Soro Fisiológico 500ml D2­D4Cada 28 diasMonitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrotitos, função hepáticaAjuste para função renal (cisplatina) e função hepática (5FU)

2a opçãoCisplatina e Gencitabina

Cisplatina 80 mg/m2 D1Gencitabina 1000mg/m2 D1 D8Dexametasona 10 mg D1

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Nausedron 16 mg D1Nausedron 08 mg D8Soro fisiológico 1000ml D1Soro Fisiológico 500ml D8Cada 21diasMonitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrotitos, função hepáticaAjuste para função renal e hepática

Seguimento da doença tratada com intuído curativo Consulta cada 3­4 meses por 3 anos, semestral por 2 anos e anual a seguir Acompanhar função tireoidiana se RT cervical Radiografia de tórax anual Exame fibroscópio/imagem (TC/RNM) cada 6 meses nos 3 primeiros anos, anual

por 2 anos ou critério clínico

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Câncer de PróstataC61

Estadiamento Hemograma, PSA, Fosfatase alcalina, LDH e coagulograma Cintilografia óssea nos casos de:

o PSA > 20 ng/mLo Gleason > 8o T3 e T4o Sintomáticos e/ou FA elevada

RNM ou TAC pelve nos casos de:o T3 ou T4o T1­T2 com alto risco

T1: tumor não palpável clinicamente e não visível por imagemT1a: achado histológico incidental em 5% do tecido ressecadoT1b: achado histológico incidental em > 5% tecido ressecadoT1c: tumor identificado através de biópsia por agulha

T2: tumor confinado à próstataT2a: tumor invade metade de um lobo ou menosT2b: tumor envolve mais da metade de um lobo, mas não ambos os lobosT2c: tumor invade ambos os lobos

T3: tumor se estende além da cápsula prostáticaT3a: extensão extracapsular (unilateral ou bilateral)T3b: tumor invade vesícula seminal

T4b: tumor fixo ou com invasão de estrutura adjacente: bexiga, reto, parede pélvica, músculos elevadores

N1: metástases linfonodos regionais;

M1: metástases à distância; M1a: metástase(s) em linfonodo não regional);

M1b: metástase(s) ósseas.M1c: metástases em outros locais

G1: bem diferenciadoG2: moderadamente diferenciado e moderado para pobremente diferenciadoG3: pobremente diferenciado

I T1aN0M0G1

II T1aN0M0 G2,3e4

T1b­2/N0M0qqG

III T3a­T3bN0M0

IV

IVA

IVB

T4N0M0qqG

qqTN1M0qqG

qqTqqNM1qqG

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Tratamento da Doença Localizada

Definição e Estadiamento

Risco baixo: EC < T2a, Gleason ≤6 e PSA < 10ng/mL, associado a 3 ou mais fragmentos de biópsia positivos e/ou com > 50% de comprometimento de cada fragmento e/ou densidade de PSA ≥ 0,15ng/mL/g.

Risco intermediário: estádio T2b ou T2c ou Gleason 7 ou PSA 10­20 ng/mL.

Risco alto: estádio > T3­T4 ou Gleason >=8 ou PSA > 20mg/mL.

Tratamento

Doença de risco baixo e com elevação do PSA ≤ 2ng/mL no ano anterior ao diagnóstico

o Vigilância ativa. o Para candidatos a terapia local, prostatectomia ou RT.

Doença risco intermediário ou risco baixo com elevação do PSA > 2ng/mL no ano anterior ao diagnóstico

o Prostatectomia com linfadenectomia estendida ou RT. o Considerar uso de RT isolada somente se risco intermediário­baixo ou

comorbidades relevantes. o Nos pacientes não candidatos ao tratamento local, considerar uso de

agonista ou antagonista de LHRH.

Doença clínica de risco altoo RT associada ao uso de agonista ou antagonista de LHRH concomitante

e adjuvante por pelo menos 2 anos e no máximo 3 anos.o Em casos selecionados orquiectomia.

Margem positiva e/ou extensão extracapsular e/ou acometimento de vesícula seminal pós prostatectomia

o RT conformacional adjuvante na dose de 60­64 Gy. Considerar adição de terapia supressora de testosterona por 2 a 3 anos em indivíduos com doença de alto risco após prostatectomia.

Envolvimento linfonodal após prostatectomiao Uso de agonista ou antagonista de LHRH por tempo indefinido ou

orquiectomia em casos selecionados.

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Recorrência Bioquímica após Prostatectomia Radical

Definição: PSA ≥ 0,2ng/mL ou ≥ 0,4 ng/mL documentado com 3 diferentes mensurações com intervalo de pelo menos 2 semanas.

Estadiamento: TR e RNM. Cintilografia óssea indicada com níveis de PSA > 10 ou com dor óssea independente do valor sérico do PSA.

Tratamento:

RT externa de salvamento com doses > 66,6 Gy, com ou sem agonista ou antagonista de LHRH neoadjuvante e concomitante por 6 meses, aos pacientes que apresentem com o nomograma de Stephenson probabilidade de SLR bioquímica em 6 anos >= 10% associada a expectativa de vida acima de 5­10 anos.

Se probabilidade entre 10­50%: tratamento neoadjuvante e concomitante a RT com agonista LHRH por 6 meses

Se > 50%, RT isolada.

< 10% ou expectativa de vida < 5 anos: RT e/ou observação.

Falha à RT externa adjuvante ou de resgate: observação, castração quando houver progressão radiológica.

Considerar apenas observação

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http://mocbrasil.com/formulas­medicas/nomograma­de­stephenson/

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Recorrência Bioquímica após Radioterapia externa

Definição: aumento do PSA >= 2ng/mL ou PSA >=3ng/mL acima do nadir após a RT ou 2 aumentos consecutivos do PSA >=0,5ng/mL, comparados ao menor valor de PSA após a RT.

Tratamento

CONSIDERAR EM PACIENTES SELECIONADOS: Tratamento local (PR ou braquiterapia) em pacientes com <=65 anos ou com expectativa de vida > 10 anos, tempo duplicação do PSA >=10 meses, doença localizada no diagnóstico e do resgate e PSA no momento do resgate < 10ng/mL

Observação: Tempo duplicação > 10 meses e não candidatos ao tratamento local por baixa expectativa de vida/comorbidades: hormonioterapia quando progressão radiológica.

Doença Metastática Dependente de Androgênio

Tratamento de Primeira Linha em pacientes com alto volume de doença

CHAARTED: 4 ou mais lesões em esqueleto axial com pelo menos 1 lesão envolvendo outro sítio ósseo que não coluna ou quadril e/ou envolvimento visceral – LESÕES DE GRANDE VOLUME DE DOENÇA

STAMPED: Avaliar em casos selecionados com volume de doença baixo

Docetaxel 75mg/m2 EV a cada 3 semanas por 6 ciclos

CHAARTED – Docetaxel + ZoladexDocetaxel 75mg/m2 D1 SSI 250ml Adm

em 60 minSF 500 ml D1Ondansetrona 16mg D1Dexametasona 10 mg D1Análogo LHRH 1 amp SC Mensal / trimestral Cada 21 dias, por 6 ciclosAjuste da dose: função hepática: uso não recomendado se BT > LSN ou transaminases > 1,5x LSN com FA > 2,5x LSN.Função medular: não fazer se neutrófilos < 1500. Reduzir para 60mg/m2 se neutropenia prolongada, neutropenia febril ou infecções graves com indicação de UTI.

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Tratamento de primeira linha com baixo volume de doença

Análogo LHRH mensal ou trimestral

OBS:. Considerar orquiectomia para indivíduos que não atingirem níveis de testosterona sérica < 32 ng/mL na vigência de Análogo LHRH.

Análogo LHRH intermitente para os pacientes que não tolerarem efeitos colaterais. Uso de Análogo LHRH por 24 semanas até valor absoluto de PSA <4ng/mL associado a diminuição do PSA > 90% da linha de base. Após atingir o valor desejado, suspender temporariamente o tratamento, reiniciando com PSA > 4­10 ng/mL, com futura suspensão se PSA < 4 ng/mL.

Tratamento de segunda linha – progressão com análogo LHRH ou orquiectomia

Antiandrogênios

Flutamida 250mg VO 3x ao dia

Segunda opção­ Abiraterona 1000mg ao dia VO, em jejum + PDN 5mg VO 12/12h (se disponível)

Doença Metastática Independente de Androgênio

Pacientes que progridem após bloqueio androgênico total

Retirada androgênico periférico Se oligossintomáticos ou assintomáticos: Abiraterona 1000mg ao dia VO, em

jejum + PDN 5mg VO 12/12h (se disponível) Avaliar transaminases, Na, K antes e após o início do tratamento, quinzenal no 1

ciclo e após mensal. Uso de outro antiandrogênico em casos selecionados: flutamida 250mg VO

3x/dia, DES 1mg VO ao dia + varfarina VO 1,5mg, cetoconazol 200mg VO 3x/dia + PDN 5mg VO 2x/dia e PDN 5mg VO 2x/dia

Pacientes refratários à manipulação hormonal

1 LinhaDocetaxel a cada 21 dias

Docetaxel 75mg/m2 D1 SSI 250ml Adm em 60 minSF 500 ml D1Ondansetrona 16mg D1Dexametasona 10 mg D1Prednisona 5mg 12/12h ContínuoAjuste da dose: função hepática: uso não recomendado se BT > LSN ou transaminases > 1,5x LSN com FA > 2,5x LSN.

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Função medular: não fazer se neutrófilos < 1500. Reduzir para 60mg/m2 se neutropenia prolongada, neutropenia febril ou infecções graves com indicação de UTI.

Docetaxel a cada 14 diasDocetaxel 50mg/m2 D1 e D15 SSI 250ml Adm em 60 minSF 500 ml D1Ondansetrona 16mg D1Dexametasona 10 mg D1Prednisona 5mg 12/12h ContínuoA cada 4 semanasAjuste da dose: função hepática: uso não recomendado se BT > LSN ou transaminases > 1,5x LSN com FA > 2,5x LSN.Função medular: não fazer se neutrófilos < 1500. Reduzir para 60mg/m2 se neutropenia prolongada, neutropenia febril ou infecções graves com indicação de UTI.

Metástases ósseas (Refratários a castração):

Ácido zolendrônico 4mg EV mensal

Regimes de 2 ou mais linhas

Progressão na vigência de docetaxel:

Abiraterona 1000mg VO em jejum 1 vez ao dia + PDN 5mg VO 12/12h se não utilizado previamente

Cabazitaxel (se disponível)Cabazitaxel 25mg/m2 EV D1 SSI 250ml Adm

em 60 minSF 500 ml D1Nausedron 16mg D1Dexametasona 10 mg D1Prednisona 5mg 12/12h ContínuoDifenidramina 25mg D1Ranitidina 50mg D1A cada 21 diasAjuste da dose: função hepática: uso não recomendado se BT > LSN ou transaminases > 1,5x LSN com FA > 2,5x LSN.Função renal: Usar com cautela se ClCr < 30ml/minFunção medular: não fazer se neutrófilos < 1500. Reduzir para 60mg/m2 se neutropenia prolongada, neutropenia febril ou infecções graves com indicação de UTI.

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MitoxantronaMitoxantrona 10­12mg/m2 EV D1 SSI 250ml Adm em 60 minSF 500 ml D1Nausedron 16mg D1Dexametasona 10 mg D1Prednisona 5mg 12/12h ContínuoA cada 21 diasAjuste da dose: função hepática: usar com cautela se alteração hepáticaSem ajuste na função renalFunção medular: não fazer se neutrófilos < 1500. Reduzir para 60mg/m2 se neutropenia prolongada, neutropenia febril ou infecções graves com indicação de UTI.Função cardíaca: Não usar se FE VE < 50%

VinorelbineVinorelbine 25 mg/m2 D1 D8Nausedron 8mgSoro fisiológico 250mlCada 21 dias

ajuste para função hepática: BT ≤ 2 mg/dL: administrar 100% dose; BT 2,1 a 3 mg/dL: 50% da dose; BT > 3 mg/dL 25% da dose.ajuste para função renal: não é necessário.

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Câncer de BexigaC67

Estadiamento: Hemograma, função renal, fosfatase alcalina Cistoscopia Tomografia de Abdomen e Pelve, Raio X tórax (doença não musculo invasiva)

ou tomografia de tórax. Cintilografia óssea se sintomas ou FA elevada

Ta: carcinoma papilar não invasivo;Tis: carcinoma in situ (CIS); T1: invasão de lâmina própria; T2: invasão da camada muscular superficial T2a (metade interna) T2b (metade externa);T3: invasão do tecido perivesical (3a) microscópica ou (3b) macroscópica (massa extravesical); T4: invasão de próstata, útero, vagina (4a) ou parede pélvica, parede abdominal (4b). N1: um linfonodo intrapélvico (hipogástrico, obturador, ilíaco externo ou pré­sacral); N2: (múltiplos linfonodos) intrapélvicos; N3: envolvimento de linfonodos na ilíaca comum. M1: metástases à distância.

0a: TaN0M0;0is: TisN0M0; I: T1N0M0; II: T2N0M0; III: T3a­4aN0M0; IV: T4bN0M0 ou qqTN1­3M0 ou qqTqqNM1.

Doença não músculo invasiva

Ressecção transuretral (RTU) do tumor, ‐ Considerar BCG (Bacilo Calmette­Guérin) intravesical se critérios de risco de

recidiva ou progressão: recorrência no período inferior a 1 ano, tumores multicêntricos, qualquer lesão com mais de 3 cm, tumores de alto grau ou localização desfavorável para ressecção.

‐ Indução: BCG (dose depende do fabricante: 81 mg se TheraCys/ Immunocyst ou 50 mg oncoTICE) semanal por 6 semanas

‐ Manutenção: 1 aplicação semanal por 3 semanas nos meses 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36

Obs: quando paciente elegível a aplicação BCG intravesical submeter a nova RTU após 2 a 6 semanas da RTU inicial antes de proceder a BCG intravesical

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Neoadjuvância de Alto Risco (linfonodo positivo, invasão da camada muscular profunda (>T2b) e invasão vascular)

Adjuvância de Alto Risco (invasão da camada gordurosa ≥ pT3, linfonodos positivos pN+ e invasão vascular)

1a opção Obs: se clearance de creatinina< 50ml/min­substituir cisplatina por carboplastina (AUC de 4)

Cisplatina e GencitabinaGencitabina 1000mg/m2 D1, D8Cisplatina 35 mg/m2 D1,D8(Paclitaxel­casos selecionados) 80mg/m2 D1, D8Soro Fisiológico 2000ml D1, D8Dexametasona 10 mg D1, D8Odansentrona 8 mg VO 10U D1Odansentrona 16 mg D1, D8Cada 3 semanas por 4 ciclos

Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal, função hepática D1 e D8, reduzir gencitabina em 20% se hiperbilirrubinemia.Ajustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/minAdiar Gencitabina D8 se leucócitos < 2000Adiar D1 se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000.

2a opçãoM­VAC

Metotrexate 30 mg/m2 D1, D15 e D21Vimblastina 3mg/m2 D2 D15 e D21Cisplatina 70 mg/m2 D2Doxorrubicina 30 mg/m2 D2Dexametasona 10 mg D2Odansentrona 16mg D1, D2, D15 E D21Odansentona 8mg VO 10U D2 D15Soro Fisiológico 500ml D1, D15 e D21Soro Fisiológico 2000ml D2Cada 4 semanas por 3 ciclos pré operatório

Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e eletrólitos semanal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose: quanto a função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL Adiar se:. Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, plaquetas menores que 100.0000. Reduzir dose metotrexate e doxorrubicina em 33% se nadir leucócitos inferior a 2000Obs: Risco neutropenia febril de 10­14%Van der Maase JCO 2000; 18:3068

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Doença localizada em paciente baixo status funcional ou comorbidades que contra­indicam cirurgia

Cisplatina com RxtCisplatina 30 mg/m2 Semanal durante RTSoro fisiológico 1000ml D1Odansentrona 8 mg VO 10U D1Odansentrona 16 mg D1 Monitorar: Hemograma, eletrólitos e função renal

JCO 14: 2901, 1996

Seguimento Cistoscopia e citologia urinária a cada 3 m Função hepatica, renal, fosfatase alcalina e raio X a cada 3 meses por 2 anos Cintilografia óssea e tomografia de abdomen/pelve se clinicamente indicadas

Doença Metastática

1a linhaCisplatina e Gencitabina

Gencitabina 1000mg/m2 D1, D8 Cisplatina 70 mg/m2 D1Soro fisiológico 1000ml D8Soro Fisiológico 2000ml D1Dexametasona 10 mg D1Odansentrona 8 mg VO 10U D1Odansentrona 16 mg D1 D8Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal função hepática, reduzir gencitabina em 20% se hiperbilirrubinemiaAjustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/minAdiar Gencitabina D8 e D15 se leucócitos menores que 2000Adiar D1 se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000. JCO 18: 3068, 2000

2a linha

PaclitaxelPaclitaxel 175 mg/m2 ou

80 mg/m2D1 ouD1 D8 D15 (cada 4sem)

Benadryl 1 amp D1Ranitidina 1 amp D1Dexametasona 10 mg D1Odansentrona 16 mg D1Soro Fisiológico 500 ml D1Cada 3 semanas Monitorar: Hemograma, hepática ao inicio de cada ciclo

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Câncer de Testiculo

C62

Exames Estadiamento: LDH, Alfa­fetoproteína e beta HCG se indicação de quimioterapia pedir sorologias hepatite B e C e HIV Tomografias tórax abdomen e pelve Se clinicamente indicado ou recidiva de coriocarcinoma RNM de crânio

Estratificação de risco:

Seminoma Não SeminomaRisco Baixo ­Qualquer HCG, LDH,

­metástase visceral não pulmonar ausente;­ qualquer local primário

­AFP < 1.000 ng/mL; HCG < 5.000 mU/mL; DHL < 1,5 × limite superior; ­metástase visceral não pulmonar ausente; ­local primário gonadal ou retroperitoneal

Risco Intermediário

Qualquer HCG ou DHL; metástase visceral não pulmonar

­AFP 1.000 a 10.000 ng/mL; HCG 5.000 a 50.000 mU/mL; DHL 1,5 a 10 × limite superior; ­metástase visceral não pulmonar ausente;­ local primário gonadal ou retroperitoneal.

Risco Alto Não há AFP > 10.000 ng/mL; HCG > 50.000 mU/mL; DHL > 10× limite superior;­metástase visceral não pulmonar (osso, fígado, cérebro etc.) presente; ­local primário de mediastino.

SEMINOMA Estadio clinico I (N0 M0)

Tumor menor que 4 cm e ausência de invasão da rede testiso Observação vigilante

Tumor > 4 cm OU invasão da rede testiso Observação vigilante OU o Carboplatina AUC 7 dose única OU o RT para­aórtica 20Gy

Tumor > 4 cm E invasão da rede testiso Carboplatina AUC 7 dose única OU o RT para­aórtica 20Gy

Obs2: pacientes submetidos a linfadenectomia retroperitoneal e confirmação estadio clinico II totalmente ressecados são candidatos a BEP 2x adjuvante ou observação vigilante.

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Não Seminoma Estadio Clinico I (N0 e M0)

Ausência de predomínio de carcinoma embrionário (<50%), E ausência de invasão angiolinfática/ vascular:

o Observação vigilante

Predomínio de carcinoma embrionário (<50%) OU Invasão angiolinfática/ vascular: o BEP 1x (Primeira opção) ou Linfadenectomia retroperitoneal

OBSERVAÇÃO VIGILANTE: RX de tórax e marcadores a cada 2 meses, TAC abdomen e pelve a cada 4 meses nos 2 primeiros anos e a cada 6 meses no

3o ao 5o ano Coleta de marcadores

Estadio clinico II ou III (linfonodos acometidos ou metástases viscerais)

Não­ seminoma com linfonodo entre 1 e 2 cm e marcadores negativos discutir nova tAC em 6 semanas, se diminuir 1 BEP se invasão vascular e se aumentar 3 BEP

Baixo Risco 3x BEP (OU EP 4x se doença pulmonar) Risco Intermediário ou Alto: 4x BEP

Obs: Pacientes com manutenção de marcadores elevados (respeitando a meia vida dos marcadores) e sem evidência de doença radiológica são submetidos a BEP 3x

Seguimento Marcadores a cada 2meses por 6meses, então cada 3 meses nos 2 primeiros anos

e a cada 6 meses até o quinto ano TAC tórax abdomen e pelve cada 6 meses nos 2 primeiros anos e após anual até

o quinto ano.

Recidiva Tumoral Recorrência com esquema BEP: TIP 4x ou VeIP

Persistência de doença pós BEP ou recidiva precoce: TIP 2x e considear TMO (se quimio­sensível)

Persistência ou aumento de lesão sem marcadores elevados: considerar cirurgia pelo risco de teratoma maduro

Tratamento Paliativo (esquema após descrição das quimioterapias adjuvantes) Irinotecano e Cisplatina Gemcitabina+ Oxaliplatina Paclitaxel+ Gencitabina

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ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA

BEPBleomicina 30 U D1, D8 e D15Etoposide 100 mg/m2/d D1­D5

D1­D5Cisplatina 20 mg/m2/dSoro fisiológico 2000mlDexametasona 10 mgOdansentrona 8 mg VO 10UOdansentrona 16 mgCada 21 diasMonitorar: Hemograma semanal e eletrólitos, função renal função hepática ao inicio de cada ciclo , Ajustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/min, Bleomicina suspensa se Cr>2Ver neutrófilos em D15 ­Granulokine se neutrófilos abaixo de 500 ou para manter ciclos a cada 21dias

EPEtoposide 100 mg/m2/d D1­D5

D1­D5Cisplatina 20 mg/m2/dSoro fisiológico 2000mlDexametasona 10 mgOdansentrona 8 mg VO 10UOdansentrona 16 mgCada 21 diasMonitorar: Hemograma semanal e eletrólitos, função renal função hepática ao inicio de cada ciclo Ajustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/min,

VIPIfosfamida 1200mg/m2/d D1­D5Mesna 1200mg/m2/d Etoposide 75 mg/m2/dCisplatina 20 mg/m2/dSoro glicosado 1000mlSoro Fisiológico 2000mlDexametasona 10 mgOdansentrona 8 mg VO 10UOdansentrona 16 mgCada 21 diasMonitorar: Hemograma semanal e eletrólitos, função renal função hepática ao inicio de cada ciclo Ajustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/min, Bleomicina suspensa se Cr>2

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VeIPVinblastina 0,11mg/kg D1­D2Ifosfamida 1200mg/m2/d D1­D5Mesna 1200mg/m2/d Cisplatina 20 mg/m2/dSoro glicosado 1000mlSoro Fisiológico 2000mlDexametasona 10 mgOdansentrona 8 mg VO 10UOdansentrona 16 mgCada 21 dias

TIPPaclitaxel 120 mg/m2 D1 D2Ranitidina 50 mg D1Difenidramina 50 mg D1Ifosfamida 1500mg/m2/d D2­D5Mesna 1500mg/m2/d Cisplatina 25 mg/m2/dSoro glicosado 1000mlSoro Fisiológico 2000ml D1­D5Dexametasona 10 mgOdansentrona 8 mg VO 10UOdansentrona 16 mgCada 21 dias

PALIATIVO

Cisplatina e IrinotecanoIrinotecano 100­150 mg/m2 D1 e D5Cisplatina 20mg/m2 D1­D5Soro fisiológico 1000ml D1­D5Atropina 1 amp EV D1 e D5Dexametasona 10 mg D1­D5Odansentrona 8 mg VO 10U D1 e D5Odansentrona 16 mg D1­D5Cada 28 diasMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal função hepática, Ajustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/min

Gencitabina e OxaliplatinaGemcitabina 1000mg/m2 D1 e D8Oxaliplatina 130 mg/m2 D1Soro fisiológico 1000ml D1 e D8Dexametasona 10 mg D1Odansentrona 8 mg VO 10U D1 Odansentrona 16 mg D1 e D8Cada 21 diasMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal função hepática,

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Câncer Renal (Carcinoma de Células Claras)C64

Exames estadiamento Hemograma, função renal, LDH, calcio, Fosfatase alcalina Tomografias de tórax, abdomen e pelve Se dor óssea ou FA elevada: cintilografia óssea Se sintomas ou candidato ao uso de sunitinibe: RNM/ tomografia de crânio

T1a: tumor ≤ 4 cm e confinado ao rim; T1b: tumor > 4 e ≤ 7 cm, confinado ao rim; T2a: tumor > 7 e ≤ 10 cm, confinado ao rim; T2b: tumor > 10 cm e confinado ao rim; T3a: tumor se estende para dentro da veia renal ou invade a gordura perirrenal ou a gordura do seio renal, mas não ultrapassa a fáscia de Gerota; T3b: tumor se estende para veia cava inferior abaixo do diafragma; T3c: tumor se estende para dentro da veia cava acima do diafragma ou invade a parede da veia cava; T4: tumor ultrapassa a fáscia de Gerota incluindo a glândula suprarrenal ipsilateral. NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados; N0: ausência de metástase em linfonodos regionais; N1: comprometimento linfonodal regional. M0: ausência de metástase à distância; M1: metástase à distância.

Estádio I: T1N0M0, Estádio II: T2N0M0,Estádio III: T1­2N1M0; T3a­cN0­1M0, Estádio IV: T4qqNM0; qqTqqNM1,.

Tratamento Adjuvante: Não recomendado

Tratamento doença avançada

Estratificação de riscoMemorial Sloan­Kettering Cancer Center (MSKCC): Intervalo de tempo entre o diagnóstico e o tratamento menor que 1 ano, Índice de desempenho (Karnofsky) menor que 80%, LDH maior que 1,5 vez o limite superior, Cálcio sérico elevado (corrigido pela albumina) Presença de anemia ( Hb<12)

Bom prognóstico: nenhum fator de risco sobrevida mediana de 28 mesesPrognóstico intermediário: 1­2 fatores de risco, sobrevida mediana 14 mesesPrognóstico desfavorável: mais de 2 fatores de risco, sobrevida mediana de 4 meses

** Recomendado nefrectomia na doença metastática sempre que possível, ressecção de metástase única também deve ser considerada**Pacientes com bom prognóstico e assintomáticos podem ser acompanhados

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Interferon alfa:Dose inicial 3 milhões de UI 3x semanal com elevação para 9 milhões de UI 3x semana

Alternativas se disponível:

Pazopanibe (1a opção opção após interferon): o 800mg/dia continuo (em jejum)o Avaliar início com 600mg/diao Monitorar exames hepáticos ao inicio semanas 3 e 4 semanas o TGP entre 3­8X limite superior da normalidade (LSN) elevados continuar

medicação monitorar semanalmente, acima de 8x LSN suspender uso até normalização

o TGP maior que 3x LSN E bilirrubinas 2x LSN interromper permanentemente

Sunitinibe: o 50 mg/dia por 4 semanas seguida de 2 semanas de pausao Se toxicidade não manejáveis 2 semanas seguido por 1 semana de pausa ou

reduzir para 37,5 mg ao dia contínuoo Monitorar hemograma função tireoidiana, função renal e hepática e

proteinúriao Antecedente de doença cardiovascular ecocardiograma a cada 3 meses e

contraindicado na insuficiência cardíaca

Pacientes com prognóstico desfavorável:

Tensirolimo 25 mg EV (se disponível)o Pré­medicar com 50 mg Difenidramina EVo Monitorar HMG, Lipidograma, função hepática, função renalo Alertar sobre sintomas respiratórios

Após progressão inibidores da tirosina quinase

Everolimus:o 10 mg/dia continuoo Monitorar hemograma função tireoidiana, hunção renal, lipidograma

hepática e proteinúria e glicemiao Monitorar Raio X de tórax

Outras Histologias

Variante Papilifero Puro ( não há tratamento padrão)

­ Avaliar temsirolimo, sunitinibe ou everolimus

Ductos Coletores (ducto de Bellini)

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Cisplatina e GencitabinaGencitabina 1000mg/m2 D1, D8 Cisplatina 70 mg/m2 D2Soro fisiológico 1000ml D1, D8Soro Fisiológico 2000ml D2Dexametasona 10 mg D2Odansentrona 8 mg VO 10U D1Odansentrona 16 mg D1, D2 D8Cada 21 diasMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal função hepática, reduzir gencitabina em 20% se hiperbilirrubinemiaAjustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/minAdiar Gencitabina D8 e D15 se leucócitos menores que 2000Adiar D1 se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000.

Variante SarcomatóideObs revisar lâmina para avaliar predominância do componente sarcomatóide

Gencitabina e DoxorrubicinaGencitabina 1000mg/m2 D1, D8 Doxorrubicina 50 mg/m2 D1Soro fisiológico 1000ml D8Dexametasona 10 mg D1Odansentrona 8 mg VO 10U D1 Dexametasona 4 mg VO 6U­1comp 12/12h por 3d D1Odansentrona 16 mg D1 e D8Cada 21 dias

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Carcinoma Epidermóide de Pênis

CID10: C60

Estadiamento:– Hemograma, função renal e fosfatase alcalina– Raio X ou tomografia de tórax– Tomografia (ou RM) de abdome e pelve

ESTADIO0

TisN0M0TaN0M0

I T1N0M0II T1N1M0

T2N0­1M0III T1­2N2M0

T3N0­2M0IV T4qqNM0

qqTN3M0qqTqqNM1

Tx: tumor primário não pode ser avaliadoT0: não há evidencia de tumor primárioTis: carcinoma in situTa: carcinoma verrucoso não invasivoT1: invade o tecido conjuntivo subepitelialT2: invade o corpo esponjoso ou cavernosoT3: invade a uretra ou a próstataT4: invade outras estruturas adjacentesNx: linfonodos regionais não avaliáveisN0: ausência de metástase em linfonodos regionaisN1: metástase em um único linfonodo inguinal superficialN2: metástase em múltiplos linfonodos inguinais superficiais (ou bilaterais)N3: metástase em linfonodo(s) inguinal(ais) profundos ou pélvico(s), uni ou bilateraisMx: metástase não pode ser avaliadaM0: ausência de metástase à distânciaM1: metástase à distância

TRATAMENTO

CEC de pênis operado (linfonodo negativo ou positivo microscópico): o Tratamento adjuvante não indicado.

CEC pênis localmente avançado (linfonodos clinicamente comprometidos)o Tratamento Neoadjuvante

Cisplatina 80 mg/m2 D1 5FU 1000 mg/m2 D1­D4/D5

o Alternativa (esquema TIP): Paclitaxel 175 mg/m2 D1 Cisplatina 20 mg/m2 D1­D3 a cada 21 dias Ifosfamida 1,2 g/m2, D1­D3 Mesna 1,2 g/m2 D1­D3

CEC de pênis metastático ou recidivadoo Cisplatina 80 mg/m2 D1o 5FU 1000 mg/m2 D1­D4/D5

CEC de pênis, com progressão após 1ª linha: Paclitaxel 175 mg/m2, 21/21 dias

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Tumores Neuroendócrinos

Classificação

Quanto à origem embriológica:o Foregut (intestino proximal): brônquicos, gástricos, duodenais, pancreáticos

e de vesícula biliar.o Midgut (intestino médio): intestino delgado, apêndice e cólon ascendente.o Hindgut (intestino distal): colon transverso, descendente, sigmoide e reto.

Quanto à histologia (OMS)o Tumor endócrino bem diferenciado (carcinoide); grau 1 = ki67 <2%o Carcinoma neuroendócrino bem diferenciado; grau 2 = ki 67 de 2 a 20% o Carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado; grau 3 = ki 67 > 25%

Quanto às manifestações clínicaso Funcionais: secreção de polipeptídeos ativoso Não­funcionais: sem manifestações clínicas relacionadas a hormônios ou

neurotransmissores.

Exames de Estadiamento

Tomografias de tórax, abdome e pelve Dosagem urinária do ácido 5­hidroxi­indolacético (5­HIAA), principalmente se

clínica sugestiva de síndrome carcinoide. Dosagem sérica de cromogranina A, se disponível Dosagem de peptídeos específicos quando clinicamente justificável, se disponível. Octreoscan para tumores de grau 1 e 2, se disponível

TRATAMENTO

Tumores ou Carcinomas neuroendócrinos bem diferenciadosO tratamento dependerá das características de ressecabilidade, independente da condição de assintomático ou sintomático.

Tumores localizados ressecáveis: cirurgia Tumores metastáticos ressecáveis: cirurgia Tumores irressecáveis assintomáticos: sem evidencia de progressão, recomenda­

se conduta expectante até sinais de progressão da doença. Tumores irressecáveis sintomáticos: nos pacientes com tumores funcionais,

recomenda­se:o Iniciar tratamento com octreotida (análogos de somatostatina) 100 mcg

SC 3x/dia, ajustando a dose até controle dos sintomas por 2 semanas.o Após, manter com octreotida LAR 20 mg IM 1x/mêso Caso persistam os sintomas, ou reapareçam após controle inicial:

­ IFN­alfa 3 a 5 MU SC 3x/semana, ou

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­ Escalonar dose de octreotida LAR IM para 30 ou 40 mg mensalObservações: Sintomáticos como loperamida ou inibidores 5­HT devem ser utilizados para

controle de sintomas. Nos pacientes com doença predominantemente hepática, considerar como 1ª opção a

embolização hepática ou citorredução cirúrgica, se possível. Se a doença é predominantemente extra­hepática, o tratamento sistêmico impera.

Tumores de ilhota pancreática são mais sensíveis à QT sistêmica. Os tumores neuroendócrinos não­pancreáticos, de baixo grau, são menos

responsivos à QT – considerar para estes: INF­alfa 5 UM SC 3x/semana isolada, ou combinada ao octreotida LAR IM.

Grau 2 pancreático­ avaliar everolimus 10mg/dia ou sutent 37,5 mg/dia – se disponível

Opções de Quimioterapia Sistêmica:

1ª opção: dacarbazina 1.000 mg/m2 EV, no D1, a cada 21 dias.

2ª opção: capecitabina 2000 mg/m2 (em 2 tomadas, por 14 dias) + oxaliplatina 130 mg/m2, a cada 21 dias.

3ª opção: Doxorrubicina 60 mg/m2, EV, no D1, a cada 21 dias.

Tumor ou Carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado (pequenas células, grandes células ou anaplásico).

Tumores localizados ressecáveis: cirurgia + tratamento adjuvante com:

­ Cisplatina 25 mg/m2 EV, D1 a D3 a cada 21 dias, por 4 ciclos ­ Etoposídeo 100 mg/m2 EV D1 a D3 Ou ­ Cisplatina 30 mg/m2 EV, D1 e D8 a cada 21 dias, por 4 ciclos ­ Irinotecano 60 mg/m2 EV, no D1 e D8

Discutir RT adjuvante em pacientes ressecados, com doença limitada.

Tumores metastáticos: mesmos esquemas anteriores, de acordo com o benefício.

SEGUIMENTO Exame físico Paciente com doença metastática indolente, assintomáticos podem ser

reavaliados com tomografias a cada 8 semanas, considerar aumentar o intervalo da realização das imagens conforme a velocidade de progressão da doença.

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Tumores de Tireóide

CID10: C73

Os carcinomas de tireoide bem diferenciados são originários das células foliculares (papilífero, folicutlar e células de Hurthle).

Exames de Estadiamento

Exames gerais, função tireoideana USG de tireoide TC ou RNM de pescoço: indicada em casos de doença localmente avançada, para

definir a extensão cirúrgica. O uso de contraste iodado deve ser limitado aos casos em que este seja imprescindível. Caso o contraste seja utilizado, postergar a iodoterapia (8­12 semanas após o contraste).

TC tórax sem contraste iodado na suspeita de metástases pulmonares A dosagem de tireoglobulina sérica só é útil após a tireoidectomia.

ESTADIAMENTO (AJCC 2002)

Limitados à glândula: ­ T1: tumor ≤ 2 cm ­ T2: tumor > 2 e ≤ 4 cm ­ T3: tumor > 4 cm.

Extensão para tecidos adjacentes: ­ T3: extensão mínima (partes moles ou musculo esternotireoideo) ­ T4a: extensão além da cápsula ­ T4b: invasão da fáscia pré­vertebral ou englobamento de vasos.

N1a: linfonodos do nível VI (pre­traqueais e pré­laringeos) N1b: linfonodos cervicais ou mediastinais superiores unilaterais, contralaterais

ou bilaterais. M0: sem metástase à distancia M1: com metástase à distância.

TNM: ­ Idade < 45 anos:

EC I: qqTqqNM0, EC II: qqTqqNM1

­ Idade > 45 anos: EC I: T1N0M0, EC II: T2N0M0, ECIII: T3N0M0, T1­3N1aM0; EC IVa: T4aN0­1M0, T1­T4a­N1bM0; EC IVb: T4bqqNM0; EC IVc: qqTqqN M1

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TRATAMENTO

O tratamento é cirúrgico (tireoidectomia total, quase­total ou lobectomia ipsilateral – a critério do cirurgião).

Ablação com Iodo131 está indicada se: ­ EC III ou IV ­ ECII com idade < 45 anos (e em alguns pacientes com idade > 45 anos) ­ Pacientes EC I selecionados, especialmente aqueles com tumor > 1,5 cm, doença multifocal, doença residual, metástase linfonodal, invasão vascular.

Supressão do TSH: ­ TSH < 0,1 um/L: alto risco e risco intermediário ­ TSH 0,1­0,5 um/L: baixo risco

Classificação de Risco de Recorrencia – American Thyroid Association (2009).Risco Baixo Ausencia de metástase local ou distante

Ressecção completa do tumorAusência de extensão extratireoideanaAusência de histologia agressiva (ex: células altas, insular, colunar)Ausência de invasão vascularCaptação de iodo limitada ao leito tireoideano (caso PCI seja realizada)

Risco Intermediário

Extensão extratireoidiana microscópicaMetástases em linfonodos cervicaisCaptação de iodo em região cervical fora do leito tireoideanoHistologia agressivaInvasão vascular

Risco Alto Invasão tumoral macroscópicaRessecção incompletaMetástase à distânciaNivel de tireoglobulina desproporcional ao tecido iodocaptante

TRATAMENTO DA DOENÇA METASTÁTICA

Nos pacientes com doença metastática sintomáticos, que falharam a iodoterapia, considerar QT paliativa com doxorrubicina ou cisplatina.

Sorafenibe 400 mg VO e 12/12 horas – se disponível

Manter supressão do TSH mesmo na doença refratária à iodoterapia!!

Radioterapia externa: tratamento paliativo de doença localmente avançada (em pacientes selecionados) e de metástases ósseas.

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SEGUIMENTO Dosagem sérica de tireoglobulina a cada 6­12 meses, após tratamento cirúrgico USG de região cervical a cada 6­12 meses no 1º ano após cirurgia, depois

anualmente. Tireoglobulina e cintilografia de corpo inteiro com iodo, em pacientes de risco

intermediário e alto, 6­12 meses após a ablação com radioiodo. Obs: a presença de anticorpos antitireoglobulina pode interferir na dosagem da

tireoglobulina, resultando em níveis falsamente baixos.

CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE – CMT

Origina­se de células parafoliculares, produtoras de calcitonina.

Exames de Estadiamento: ­ Exames gerais, função tireoideana, dosagem de calcitonina e CEA ­ USG de tireoide ­ Se calcitonina > 400 pg/ml, considerar rastreamento de doença metastática (TC de pescoço, tórax, TC ou RNM de abdome, e cintilografia óssea). ­ Metanefrinas e/ou catecolaminas urinárias para excluir feocromocitoma. ­ 30% dos CMT são hereditários e associados à síndrome NEM 2 ­ Análise mutacional do gene RET, se disponível.

Estadiamento: Semelhante aos carcinomas bem diferenciados, com exceção dos grupos TNM:

EC I: T1NOM0; EC II: T2N0M0; EC III: T3N0M0, T1­T3N1aM0; EC IVa: T4aN0­1M0, T1­4aN1bM0; EC IVb: T4bqqNM0; EC IVc: qqTqqNM.

Tratamento:

Cirúrgico: tireoidectomia total + esvaziamento do compartimento nível VI. Esvaziamento cervical lateral, se doença detectada por imagem ou biópsia positiva. Se doença M1, considerar cirurgia menos agressiva (com intuito de controle local) com preservação de fala e deglutição.

Considerar radioterapia externa em pacientes de alto­risco em que a intervenção cirúrgica futura não é mais uma opção.

A supressão do TSH e a iodoterapia não são utilizados no CMT.

Doença metastática: ­ Observação clínica em casos de doença estável ­ Doença progressiva: ­ DTIC 250 mg/m2 D1­D5 + 5FU 450 mg/m2 (inf.continua) D1­D5 ­ Considerar estudo clínico, se disponível

Seguimento:Nos pacientes com CMT, recomenda­se monitoramento com exames de imagem e marcadores tumorais (CEA e calcitonina).

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CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIREÓIDE

CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO, ALTAMENTE AGRESSIVO

Exames de Estadiamento: ­ Exames gerais, função tireoideana ­ USG de tireoide; TC de pescoço, tórax e abdome; e cintilografia óssea.

Estadiamento: Todos os casos são considerados T4 (T4a: lesão confinada à tireoide; T4b: lesão extratireoidiana)

TNM: IVA: T4aqqNM0; IVB: T4bqqNM0; IVC qqTqqNM1

Tratamento:

­ Cirurgico: tireoidectomia total quando lesão confinada à glândula­ QT (com ou sem RT) após tratamento cirúrgico ou em doença irressecável:

­ Doxorrubicina 60 mg/m2 no D1, a cada 3 semanas ­ Cisplatina 80 mg/m2 + RT hiperfracionada (se possível)

Ou

­ Doxorrubicina 20 mg/m2, semanal, concomitante a radioterapia

Ou

­ Paclitaxel 90 mg/m2, semanal, concomitante a radioterapia.

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Carcinomas do córtex da supra­renal

CID10: C74

Exames de Estadiamento Exame físico e história clínica Avaliação hormonal Excluir hipercortisolismo, hiperandrogenismo:

o Dosagem de ACTH e cortisol sérico, e cortisol livre na urina de 24h.o Dosagem de testosterona, androstenediona e sulfato de deidroepi­

androsterona. O hiperaldosteronismo primário é raro nos casos de carcinoma da supra­renal.

Considerá­lo nos casos de hipopotassemia => dosagem de aldosterona e atividade plasmática da renina.

EstadiamentoTNM

I T1N0M0II T2N0M0III T3N0M0

T1­2N1M0IV T3N1M0

T4qqNM0qqTqqNM1

T1: ≤ 5 cm T2: > 5 cm T3: invade gordura supra­renal T4: invade órgãos adjacentes N0: linfonodos negativos N1: linfonodos positivos M0: ausência de metástases M1: presença de metástases à distância

TRATAMENTO

Estadios Iniciais:o Ressecção cirúrgicao Adjuvância com mitotano (mesmo para tumores não funcionantes): 1­5

g/dia.

Doença Metastática:o Considerar mitotano para pacientes metastáticos sintomáticos, em função

dos tumores serem funcionantes. Iniciar o mitotano com doses baixas, e aumentar progressivamente até 10 g/dia, de acordo com a tolerância do paciente (2­10g/dia).

o Se possível, considerar inclusão em estudo clínicoo Pacientes com doença metastática, jovens e com boa performance clínica

podem receber QT paliativa com:

­ Cisplatina 40 mg/m2, D1 e D9 ­ Doxorrubicina 20 mg/m2 D1 e D8 a cada 28 dias ­ Etoposídeo 100 mg/m2, D5 a D7 ­ Mitotano até 4 g/dia

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Câncer do Colo Uterino

C53

Estadiamento:

Exame físico, exame ginecológico com toque retal (oncoginecologia) Raio –X de tórax Hemograma, Função renal, função hepática e LDH, se plano de quimioterapia

solicitar sorologias hepatite B, C e HIV A partir do estádio clínico II: RNM (ou tomografia) de abdômen e pelve Cistoscopia e retossigmoidoscopia se suspeita de invasão bexiga ou reto

respectivamente

0: carcinoma in situ ou neoplasia intraepitelial grau III.

IA/T1a: carcinoma invasivo diagnosticado somente pela microscopia; a invasão do estroma cervical deve ser ≤ 5 mm e a extensão ≤ 7 mm; IA1/T1a1: invasão do estroma ≤ 3 mm e extensão ≤ 7 mm; IA2/T1a2: invasão do estroma> 3 e ≤ 5 mm e extensão ≤ 7 mm; IB/T1b: lesão clínica confinada ao colo uterino ou lesão microscópica maior que a do estádio IA; IB1/T1b1: lesão clínica ≤ 4 cm; IB2/T1b2: lesão> 4 cm.

II/T2: tumor invade além do útero, mas não a parede pélvica ou o terço inferior da vagina;IIA/T2a: sem invasão de paramétrios; IIA1/T2a1: lesão clínica ≤ 4 cm; IIA2/T2a2: lesão clínica> 4 cm; IIB/T2b: com invasão óbvia de paramétrios.

III/T3: tumor estende­se até a parede pélvica e/ou envolve o terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante; IIIA/T3a: envolvimento do terço inferior da vagina, sem extensão para a parede pélvica; IIIB/T3b: extensão até a parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não funcionante; IIIB/N1: metástases para linfonodos regionais.

IV: extensão para além da pelve verdadeira ou invasão (confirmada por biópsia) da mucosa da bexiga ou reto. Edema bolhoso vesical apenas não permite que um caso seja alocado no estádio IV; IVA/T4: invasão de órgãos adjacentes; IVB/M1: doença à distância.

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Histologia:

Adenocarcinoma: pior prognóstico, tratamento semelhante ao câncer de células escamosas, porém não indicado a conização (devido a multifocalidade que causa dificuldade de avaliar as margens)

Carcinoma neuroendócrino: não deve ser tratado com cirurgia exclusiva. Quimioterapia adjuvante ou paliativa deve ser semelhante ao carcinoma neuroendócrino agressivo (pulmão)

TRATAMENTO

Ia1 (sem invasão linfovascular ou invasão profunda):

Conização ou traquelectomia OU Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica se invasão linfática ou vascular

IA2: e IB1 microscópico e <4 cm (sem invasão estromal cervical profunda­terço medial ou profundo, ou invasão linfovascular)

Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica, complementar com quimiorradioterapia adjuvante se linfonodos acometidos

OU

Quimiorradioterapia definitiva: cisplatina semanal e iniciando no D1 da radioterapia por 6 semanas

Cisplatina associada a RadioterapiaCisplatina 40 mg/m2 Semanal por 6 semanasOndansetrona 16 mgDexametasona 10 mgSoro Fisiológico 2000mlMonitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrólitos, função hepática mensal

Ajuste para função renal

IB1 macroscópico e IB2 e IIA <4 cm (sem invasão estromal cervical profunda­terço medial ou profundo­ invasão linfovascular)

Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica e para aórtica

OU

Quimiorradioterapia definitiva (descrita acima)

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IA, IBI IIA<4cm, CEC– risco intermediário (invasão estromal cervical profunda­terço medial ou profundo­ invasão linfovascular) ou alto risco (margens positivas, linfonodos positivos, comprometimento dos paramétrios)

Quimiorradioterapia definitiva (descrita acima)

Estadios IB2 , IIA maior 4 cm, localmente avançado

Quimiorradioterapia definitiva, associando radioterapia externa e braquiterapia, cisplatina como citado acima

Pacientes com contra­indicação a cisplatina:

Carboplatina concomitante com radioterapiaCarboplatina AUC 2 Semanal por 6 semanas

Ondansetrona 16 mgSoro Fisiológico 500mlMonitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrólitos, função hepática mensal

Ajuste para função renal

Seguimento Exame físico e ginecológico trimestral nos primeiros 3 anos; cada 6 meses no 3o

­5o anos e então anualmente Primeiro exame de imagem com RNM ou TAC de pelve em 2 a 3 meses após a

radioterapia Raio X de tórax e TC de abdômen e pelve alternado com ultrassonografia

pélvica e abdômen a cada 4 meses nos primeiros 2 anos.

Estadio IVB ou recidiva sistêmica

Considerar avaliação do radioterapeuta se necessário controle álgico ou de sangramento

Primeira Linha

Cisplatina e PaclitaxelCisplatina 50 mg/m2 A cada 21 diasPaclitaxel 175mg/m2Difenidramina 50mgRanitidina 50 mgDexametasona 10mgOndansetrona 16 mgSoro Fisiológico 2000mlMonitorar Hemograma e função renal e eletrólitos, função hepática

Ajuste para função renal (cisplatina) e hepática (paclitaxel)

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Primeira Linha­ Alternativa

Cisplatina e VinorelbineCisplatina 50 mg/m2 D1 Vinorelbina 25mg/m2 D1 D8Ondansetrona 16 mgDexametasona 10 mgSoro Fisiológico 2000mlCada 21 dias

Monitorar Hemograma, função renal

Ajuste para função renal

Cisplatina e GencitabinaCisplatina 50 mg/m2 D1 Gencitabina 1000mg/m2 D1 D8Ondansetrona 16 mgDexametasona 10 mgSoro Fisiológico 2000mlCada 21 dias

Monitorar Hemograma, função renal

Ajuste para função renal

Se contra­indicação a cisplatina ou uso prévio de cisplatina na Adjuvância:

Carboplatina e PaclitaxelCarboplatina AUC 5 D1Paclitaxel 175mg/m2 D1 EV em 3hDifenidramina 50mg EVRanitidina 50mg EVDexametasona 10mg EVNausedron 16 mg EVSoro Fisiológico 1000ml EVCada 21dias

Monitorar Hemograma e função renal e eletrólitos, função hepática

Ajuste para função renal (cisplatina) e hepática (paclitaxel)

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Baixa performance status e Não utilização prévia de cisplatina:

CisplatinaCisplatina 50 mg/m2 Cada 21 diasOndansetrona 16 mgDexametasona 10 mgSoro Fisiológico 2000mlMonitorar Hemograma, função renal

Ajuste para função renal

Tratamento segunda linha ou Primeira Linha com baixa performance status

PaclitaxelPaclitaxel 80 mg/m2 D1 D8 D15Ondansetrona 16 mgRanitidina 50 mgDifenidramina 50mgDexametasona 10mgSoro Fisiológico 500 mlCada 28 dias

Monitorar Hemograma, função hepática

Ajuste para função hepática

VinorelbinaVinorelbina 25 mg/m2 D1 D8 D15Ondansetrona 8 mgSoro Fisiológico 500mlCada 28dias

Monitorar Hemograma, função hepática

Ajuste para função hepática

IfosfamidaIfosfamida 1,2 g/m2 D1­D5 Cada 21diasMesna 1,2 g/m2Dexametasona 20mgOndansetrona 16 mgSoro Fisiológico 2000mlMonitorar Hemograma e função renal e eletrólitos, função hepática

Ajuste para função renal e hepática

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IrinotecanoIrinotecano 125 mg/m2

OU 350mg/m2D1 e D8D1

Atropina 0,5 mgDexametasona 10mgOndansetrona 16 mgSoro Fisiológico 1000mlCada 21dias

Monitorar Hemograma e função renal e eletrólitos, função hepática

Ajuste para função renal (cisplatina) e hepática (paclitaxel)

GemcitabinaGemcitabina 800/m2 D1, D8, D15Ondansetrona 8 mgSF 0,9% 500mlCada 28 diasMonitorar HMG função hepática, renal Ajuste de dose para função hepática, se disfunção renal uso com cautela

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Câncer de Vagina

CID10: C52

Estadiamento ­ Exame físico e ginecológico ­ Raio­X de tórax ­ Hemograma, função renal, fosfatase alcalina ­ Tomografia ou RM de abdome e pelve

TNM Estadio FIGO

Definições

Tumor PrimárioTx Tumor primário não pode ser avaliadoT0 Não há evidencia de tumor primárioTis 0 Carcinoma in situT1 I Tumor confinado à vaginaT2 II Tumor invade tecidos paravaginais mas não se estende à

parede pélvicaT3 III Tumor que se estende à parede pélvicaT4 IVA Tumor invade a mucosa vesical ou retal, e/ou se estende além

da pelve verdadeira. Nota: a presença de edema bolhoso não é evidencia suficiente para classificar um tumor como T4

Linfonodos RegionaisNx Linfonodos regionais não podem ser avaliadosN0 Ausencia de metástase em linfonodos regionaisN1 IVB Presença de metástase em linfonodos pélvicos ou inguinais

Metástases à distânciaMx Metástases à distância não podem ser avaliadasM0 Ausencia de metástase à distânciaM1 IVB Presença de metástase à distância (inclui metástases para

linfonodos pélvicos)OBS: os estágios FIGO têm por base o estadiamento cirúrgico. Os estádios do TNM têm por base a classificação clínica e/ou patológica

TRATAMENTO do CEC

Estádio I a II:

RT + BQT ou cirurgia exclusiva

O tratamento dos estádios I e II de câncer vaginal primário com RT externa e braquiterapia em altas doses pode produzir altas taxas de resposta, controle local e sobrevida; com complicações mínimas.

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Estádio III e IVa: RT e BQT, com quimioterapia baseada em cisplatina 40 mg/m2 semanal (durante

RT), por 6 semanas.

Estádio IVb (somente aquelas sem comorbidades graves e com PS): 1ª linha: Cisplatina 50 mg/m2 EV a cada 3 ou 4 semanas

Recidiva Local: pode haver altas taxas de resposta utilizando­se braquiterapia em altas doses, porém, um trabalho retrospectivo apresentou toxicidade tardia importante no grupo previamente irradiado. (Radiation Oncology 2008, 3:7)

TRATAMENTO do ADENOCARCINOMA (Bulky)

Quimioterapia neoadjuvante com: ­ Cisplatina 50 mg/m2 EV em 9 semanas, ­ Doxorrubicina 50 mg/m2 EV, a cada 21 dias

Seguida de histerectomia radical + RT para aquelas pacientes com fatores de risco detectados à cirurgia (ou RT exclusiva para pacientes inoperáveis)

SEGUIMENTO Mensal por 3 meses: inspeção vaginal Trimestral por 9 meses: inspeção local e vaginoscopia Semestral por 2 anos: inspeção local e vaginoscopia.

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Câncer de Vulva

C51

Estadiamento ­ Exame pélvico, ginecológico e retal ­ Raio­X de tórax ­ Hemograma, função renal, e função hepática ­ Tomografia de abdome e pelve ­ Linfonodo sentinela se possível (JCO 18:2811, 2000)

TNM Estadio FIGO

Definições

Tumor PrimárioTx Tumor primário não pode ser avaliadoT0 Não há evidencia de tumor primárioTis 0 Carcinoma in situT1 I Tumor confinado à vulva ou vulva e peritônio, 2 cm ou menos

em sua maior dimensãoT1a IA 2 cm ou menos em sua maior dimensão, e com invasão

estromal não superior a 1 mmT1b IB 2 cm ou menos em sua maior dimensão, e com invasão

estromal superior a 1 mmT2 II Tumor confinado à vulva ou vulva e peritônio, mas com mais

de 2 cm em sua dimensão.T3 III Tumor de qualquer tamanho com disseminação por

contiguidade para uretra inferior e/ou vagina ou anusT4 IVA Tumor invade qualquer um dos seguintes: uretra superior,

mucosa vesical, mucosa retal ou fixado ao osso da pubisLinfonodos RegionaisNx Linfonodos regionais não podem ser avaliadosN0 Ausencia de metástase em linfonodos regionaisN1 III Presença de metástase em linfonodos regionais unilateraisN2 IVA Presença de metástase em linfonodos regionais bilateraisMetástases à distânciaMx Metástases à distância não podem ser avaliadasM0 Ausencia de metástase à distânciaM1 IVB Presença de metástase à distância (inclui metástases para

linfonodos pélvicos)OBS: os estágios FIGO têm por base o estadiamento cirúrgico. Os estádios do TNM têm por base a classificação clínica e/ou patológicaEsta classificação não se aplica para o melanoma de vulva

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TRATAMENTO

Estádio IA: Ressecção local, com margens cirúrgicas de 2 cm.

Estádio IB e II: Excisão local radical do tumor ou vulvectomia, com margens cirúrgicas de 2 cm, e dissecção dos linfonodos inguinais bilaterais. Caso linfonodo positivo, radioterapia adjuvante.

Estádio III e IVA: em pacientes com doença localmente avançada e linfonodos normais aos exames clínico e de imagem, recomendamos quimiorradioterapia neoadjuvante, com RT direcionada ao tumor inicial, seguida de excisão do leito tumoral e linfonodos inguinais. Caso haja linfonodos comprometidos, após linfadenectomia (vistos no AP), tratamento adjuvante com RT pélvica e inguinal. Se linfonodos livres, apenas observação no pós­operatório. 1ª opção de QT: cisplatina 40 mg/m2 semanal, concomitante à RT Alternativa: em pacientes com contra­indicação à cisplatina, carboplatina AUC 2

EV semanal, concomitante à RT.

Estádio IVB: vide câncer de colo uterino EC IVB

Cancer de Vulva com recidiva locorregional, em área não irradiada: Radioquimioterapia ou RT isolada (em pacientes com comorbidades importantes).

Cancer de vulva com recidiva locorregional em área previamente irradiada: Avaliação cirúrgica para exenteração pélvica.

SEGUIMENTO Exame físico trimestral nos primeiros 2 anos. Exame físico semestral do 3º ao 5º ano.

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Câncer do Endométrio

CID 10 C54

Estadiamento:

Exame pélvico (ginecológico e retal) Hemograma completo fosfatase alcalina, creatinina, uréia, CA 125 Raio X de tórax, Tomografia/ Ressonância de abdômen e pelve na suspeita de doença avançada Cistoscopia e retossigmoidoscopia na suspeita de invasão vesical ou de

retossigmóide Em doença avança avaliação de receptores estrogênio

IA/T1a: tumor limitado ao endométrio ou a ≤ metade do miométrio; IB/T1b: invasão tumoral > metade do miométrio ou tumor que se estende até as glândulas cervicais exclusivamente. II/T2: tumor envolve o estroma cervical, mas não se estende além do útero. III: tumor estende­se além do útero, mas está confinado à pelve verdadeira; IIIA/T3a: invasão da serosa e/ou anexos; IIIB/T3b: metástases vaginais ou envolvimento de paramétrios; IIIC: metástases para linfonodos pélvicos IVA/T4: invasão da bexiga e/ou mucosa intestinal; IVB/M1: doença à distância

Obs: Histologias desfavoráveis (carcinoma seroso papilífero e carcinoma de células claras): recomenda­se quimio e radioterapia adjuvantes independente do estádio.

TRATAMENTO:

IA Histerectomia total + salpingooforectomia bilateral + linfadenectomia pélvica e

paraórtica. Se grau 3: Braquiterapia e/ou radioterapia pélvica

IB Histerectomia total + salpingooforectomia bilateral + linfadenectomia pélvica e

paraórtica Se grau 2 ou 3 ou com invasão vascular/linfática: considerar braquiterapia e/ou

radioterapia pélvica

IC ou II Histerectomia total + salpingooforectomia bilateral + linfadenectomia pélvica e

paraórtica. Braquiterapia e/ou radioterapia pélvica Se grau 3 : considerar quimioterapia adjuvante

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III a IVa Histerectomia total+salpingooforectomia bilateral+linfadenectomia pélvica e

paraórtica. Quimioterapia adjuvante e/ou braquiterapia/ radioterapia pélvica

Quimioterapia adjuvante

Doxorrubicina+ CisplatinaDoxorrubicina 60 mg/m2 D1 Cisplatina 50mg/m2 D1 Nausedron 16 mg D1Dexametasona 10 mg EV D1Nausedron 10 U VO D1SF 0,9% 1000ml D1Cada 21 dias por 6 ciclos ou 7ciclos seguido de 1 ciclo cisplatina isolada (Total de 8 ciclos)

Monitorar: HMG, Cr, Ur TGO TGPJCO 2006; 24 (1):36JCO (Meeting Abstracts) June 2007 vol. 25 no. 18_suppl 5503

Para Pacientes idosos, histologia células claras ou contra­indicação a cisplatina:Carboplatina e Paclitaxel

Carboplatina AUC 5 D1Paclitaxel 175mg/m2Benadryl 50mgRanitidina 50 mgDexametasona 10mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 500mlCada 21 dias por 6 ciclos

Seguimento Exame clínico e CA 125 ( se elevado ao diagnóstico) a cada 3­6 meses nos dois

primeiros anos e então anualmente Citologia oncótica cervical a cada 6 meses nos 2 primeiros anos e então anual Raio X de tórax anualmente Tomografia/ ressonância quando clinicamente indicado

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IVb ou recidiva irressecável

1a linhaCarboplatina e Paclitaxel

Carboplatina AUC 5 D1Paclitaxel 175mg/m2Benadryl 50mgRanitidina 50 mgDexametasona 10mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 500mlCada 21 dias por 6 ciclos

2a linha:Doxorrubicina+ Cisplatina

Doxorrubicina 45 mg/m2 D1 Cisplatina 50 mg/m2 D1 Nausedron 16 mg D1Dexametasona 10 mg EV D1Nausedron 10 U VO D1SF 0,9% 1000ml D1Cada 21 dias por 7 ciclos seguido de 1 ciclo cisplatina isolada

Para pacientes com contra­indicação a cisplatinaDoxorrubicina

Doxorrubicina 60 mg/m2 D1 Nausedron 16 mg D1Dexametasona 10 mg EV D1Nausedron 10 U VO D1SF 0,9% 500ml D1Cada 21 dias

Pacientes oligossintomáticas, tumores bem diferenciado e com positividade para receptores hormonais: Hormonioterapia paliativa Megestrol 160 mg VO por 3 semanas alternado com tamoxifeno 40 mg por 3

semanas (Gynecol Oncol 2004;92:10­4).

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Câncer de OvárioC56

Exames de estadiamento: Rx tórax, se alterado complementar com tomografia de

tórax TC de abdome superior e pelve USG transvaginal CA 125 CEA em portadoras de adenocarcinoma mucinoso Punção de derrame pleural e citologia oncótica se

houver Citologia oncótica de ascite se presente Funçao renal, hepática e hemograma completo

Estadiamento:

Estádio I: tumor limitado aos ovários: o IA/T1a: tumor limitado a um ovário, com ausência de células malignas no

lavado peritoneal ou líquido ascítico, ausência de tumor em superfície externa de ovário e cápsula ovariana intacta;

o IB/T1b: igual a IA só que tumor limitado aos dois ovários; o IC/T1c: tumor limitado a um ou ambos os ovários com uma das seguintes

características: o IC1/T1c1: rotura cirúrgica; o IC2/T1c2: cápsula rompida antes da cirurgia ou tumor que invade a

superfície ovariana; o IC3/T1c3: presença de células malignas no lavado peritoneal ou líquido

ascítico. Estádio II/T2: tumor invadindo um ou dois ovários com extensão para cavidade

pélvica: o IIA/T2a: extensão e/ou implantes no útero e/ou tubas uterinas e/ou ovárioso IIB/T2b: extensão para outros órgãos pélvicos

Estádio III: tumor invadindo um ou dois ovários com comprometimento citológico ou histológico do peritônio extrapélvico e/ou comprometimento de linfonodo retroperitoneal:o IIIA1/T1­T2/N1: linfonodos retroperitoneais positivos apenas;o IIIA2/T3a2­N0/N1: envolvimento microscópico peritoneal extrapélvico

com ou sem linfonodos retroperitoneais positivos; o IIIB/T3b­N0/N1: implantes em peritônio da cavidade abdominal ≤ 2 cm,

com ou sem metástases em linfonodos retroperitoneais; o IIIC/T3c­N0/N1: implantes em peritônio da cavidade abdominal > 2 cm

com ou sem metástases em linfonodos retroperitoneais incluindo extensão do tumor para a cápsula de fígado ou baço sem o envolvimento parenquimatoso dos mesmos;

Estádio IV: metástase à distância incluindo metástase peritoneal;

o IVA: derrame pleural com citologia positiva;

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o IVB/M1: metástase parenquimatosa e metástase para órgãos extra­abdominais incluindo linfonodos inguinais e linfonodos fora da cavidade abdominal.

Histologia: (cisto) Adenocarcinoma seroso (palpilífero) (cisto) Adenocarcinoma mucinoso (cisto) Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma de células claras Carcinomas indiferenciados

TRATAMENTO

Cirurgia Exclusiva para:o IA (grau 1 ou 2)o IB (grau 1)

QT adjuvante para:o IA (grau 3) o IB (grau 2 ou 3)o ICo IIo IIIo Células claraso Ruptura de cápsula antes ou após a cirurgia

Carboplatina e PaclitaxelCarboplatina AUC 6 D1Paclitaxel 175mg/m2Benadryl 50mgRanitidina 50 mgDexametasona 10mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 500mlCada 21 dias por 6 ciclos

Estádio IV QT paliativa o Carboplatina e Paclitaxel (igual quadro acima)o Duração: enquanto houver benefício clínico

RECIDIVA

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Paciente sensível à platina (resposta completa ao tratamento inicial com platina e intervalo livre de recidiva > 6 meses do término do tratamento)

Carboplatina e PaclitaxelCarboplatina AUC 6 D1, Cada 21 dias por 6 ciclosPaclitaxel 175mg/m2Ondansetrona 16mgRanitidina 50mgDifenidramina 50mgDexametasona 20mgSoro Fisiologico 1000ml

Avaliar em pacientes com recaída entre 6 a 12 meses, assintomáticas e idosas

Carboplatina isoladaCarboplatina AUC 6 D1, Cada 21 dias por 6 ciclosDifenidramina 50mgDexametasona 20mgOndansetrona 16mgRanitidina 50mgSoro Fisiológico 1000ml

OU

Carboplatina e GencitabinaCarboplatina AUC 4 D1

D1 e D8, Cada 21 dias por 6 ciclosGencitabina 1000mg/m2Zofran 16mgDecadron 10mgSoro Fisiologico 1000ml

OU

Cisplatina e GencitabinaCisplatina 30mg/m2 D1 e D8

D1 e D8, Cada 21 dias por 6 ciclosGencitabina 600­750 mg/m2Zofran 16mgDecadron 10mgSoro Fisiologico 1000ml

Pacientes refratários ou resistentes à platina (progressão durante QT baseada em platina ou doença estável como a melhor resposta à QT anterior baseada em platina ou recidiva em < 6 meses após término do tratamento)

o Pacientes não expostos a taxanos previamente

Paclitaxel

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Paclitaxel ouPaclitaxel sem

175mg/m280mg/m2

D1, Cada 21 diassemanal

o Pacientes refratários a platina e taxanos

Doxorrubicina lipossomal peguilada­ se disponívelDoxorrubicina lipossomal 40mg/m2 D1, Cada 28 dias

OU

TopotecanoTopotecano 1,25mg/m2 D1 a D5, Cada 21 dias

OU

TopotecanoTopotecano 4 mg/m2 D1, D8 e D15, Cada 28 dias

OU

VinorelbineVinorelbine 25 mg/m2 D1, D8 e D15, Cada 28 dias

TamoxifenoTamoxifeno 40mg continuo

Etoposido­ se disponívelEtoposido VO 30 a 50mg/m2 D1­D21 a cada 28 dias

Seguimento: Trimestral nos dois primeiros anos e semestral nos 3 anos seguintes Exame clínico em todas as consultas Em pacientes que alcançaram resposta completa e normalização do CA 125 ao

término do tratamento: pedir CA 125 a cada consulta e realizar exames de imagem para diagnóstico de progressão se houver sintomatologia compatível ou se houver elevação do CA 125.

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Sarcomas Uterinos

CID 10 C54

Estadiamento: Exame pélvico (ginecológico e retal) Hemograma fosfatase alcalina, creatinina, uréia, Tomografia de tórax, abdômen e pelve

IA/T1a: Tumor com menos de 5 cm; IB/T1b: Tumor com mais de 5 cm IIA/T2a: se estende além do útero, envolve anexos IIA/T2B: se estende além do útero, outros órgãos pélvicosIII: tumor estende­se além do útero, infiltra tecido abdominal; IIIA/T3a: estende­se além do útero, infiltra tecido abdominal; em apenas 1 sítioIIIB/T3b: estende­se além do útero, infiltra tecido abdominal; em mais de 1 sítio IIIC: metástases para linfonodos pélvicos IVA/T4: invasão da bexiga e/ou mucosa intestinal; IVB/M1: doença à distância

Sarcoma do estroma endometrial

I e II e Tumor de baixo grau Histerectomia total+salpingooforectomia bilateral+linfadenectomia pélvica e

paraórtica. Se grau 3: Braquiterapia e/ou radioterapia pélvica

III­IVa Histerectomia total+salpingooforectomia bilateral+linfadenectomia pélvica e

paraórtica Radioterapia pélvica

IVb e Tumor de baixo grau 1a linha: acetato de megestrol 160 mg/d (ref: Obstet Gynecol 64:173) 2a linha: Letrozol Na recidiva avaliar ooforectomia bilateral, se não previamente realizada

Sarcoma indiferenciado

I Histerectomia total+salpingooforectomia bilateral+linfadenectomia pélvica e

paraórtica. Radioterapia pélvica

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II­IVa Histerectomia total+salpingooforectomia bilateral+linfadenectomia pélvica e

paraórtica Quimioterapia Radioterapia pélvica

Doxorrubicina+ IfosfamidaDoxorrubicina 25mg/m2 D1­D2Ifosfamida 1800 mg/m2* D1 –D5

(*obs: dose total ifosfamida 5 a 9g/m2 avaliar conforme caso)

Mesna 1800mg/m2*Nausedron 16 mgDexametasona 10 mg EVNausedron 10 U VOSF 0,9% 2000mlCada 21 dias por 4 ciclos G­CSF por 5 dias profilático

JCO 2006; 24 (1):36JCO (Meeting Abstracts) June 2007 vol. 25 no. 18_suppl 5503

IVb 1a linha: Quimioterapia ­ Doxorrubicina isolada ou associação com ifosfamida se

paciente jovem e bom performance ( vide II­IVa) 2a linha: Gencitabina + Docetaxel

DoxorrubicinaDoxorrubicina 60mg/m2 Cada 21 dias por 4 a 6 ciclosDexametasona 6U VONausedron 10 U VODexametasona 10mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 500ml

IfosfamidaIfosfamida 1500 mg/m2 D1­D3

(obs: conforme caso, considerar ifosfamida de D1­D5)

Mesna 1500mg/m2Nausedron 16 mgDexametasona 10 mg EVNausedron 10 U VOSF 0,9% 1000mlCada 21 dias por 4 ciclos

Gemcitabina+ DocetaxelGemcitabina 675­900mg/m2 D1 e D8Docetaxel 75mg/m2 D8Dexametasona 6U VO 1 cp 12/12h inicio D7Nausedron 10 U VODexametasona 10mgNausedron 16 mg

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Soro Fisiológico 500mlCada 21 dias

Granulokine do D9­D15

Leiomiossarcoma

Ia­IVaHisterectomia total+salpingooforectomia bilateral+linfadenectomia pélvica e paraórtica, neste subtipo histológico não há benefício em radioterapia pélvica

IVb

1a linhaGemcitabina+ Docetaxel

Gemcitabina 675­900mg/m2 D1 e D8Docetaxel 75mg/m2 D8Dexametasona 6U VO 1 cp 12/12h inicio D7Nausedron 10 U VODexametasona 10mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 500mlCada 21 dias Granulokine do D9­D15

2a linhaDoxorrubicina

Doxorrubicina 60mg/m2 D1 Dexametasona 6U VONausedron 10 U VODexametasona 10mgNausedron 16 mgSoro Fisiológico 500mlCada 21 dias por 4 a 6 ciclos

Carcinossarcoma

I­IVAHisterectomia total+salpingooforectomia bilateral+linfadenectomia pélvica e paraórtica, ­ Considerar Quimioterapia adjuvante Carbo e taxol 3 ciclos­ Pode­se considerar radioterapia adjuvante II­IV

Carboplatina e PaclitaxelCarboplatina AUC 6 D1Paclitaxel 175mg/m2Benadryl 50mgRanitidina 50 mgDexametasona 10mgNausedron 16 mg

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Soro Fisiológico 500mlCada 21 dias por 6 ciclos

Gynecol Oncol. 2004 Sep;94(3):774­8.

Cisplatina+ IfosfamidaIfosfamida 1500 mg/m2 D1 –D4Cisplatina 20mg/m2Mesna 1500mg/m2Nausedron 16 mgDexametasona 10 mg EVNausedron 10 U VOSF 0,9% 1000mlCada 21 dias por 3 ciclos

Doença Recorrente ou IVb1a opção: Carboplatina e taxol2a opção: ifosfamida e cisplatina

Seguimento Exame físico a cada 3 meses por 2 anos e após a cada 6­12m Tomografia anual nos 2 primeiros anos alternado com Raio X nos intervalos (6

meses) e ultrassonografia de abdômen. Tomografia/ ressonância conforme indicação clínica

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Neoplasia Trofoblástica Gestacional

C58

Após a evacuação de uma mola hidatiforme, beta­HCG deve ser coletado semanalmente, até que 3 valores consecutivos sejam negativos. Suspeitar de NTG quando houver aumento de beta­HCG ou platô de beta­HCB por mais de 3 semanas, ou persistência de beta­HCG elevado por mais de 16 semanas.

Estadiamento: Beta­HCG, hemograma, função hepática e função renal Tomografias de tórax, abdome e pelve Tomografia (ou RM) de crânio para pacientes com sintomas neurológicos,

disseminação da doença para vagina e/ou pulmão, e em todas com diagnostico de coriocarcinoma.

Estádio I: persistência de beta­HCG elevado, e doença confinada ao úteroEstádio II: doença além do útero, mas limitada à pelve (ovário, tubas, vagina)Estádio III: metástases pulmonares, com ou sem envolvimento pélvicoEstádio IV: outros sítios de doença metastática (cérebro, fígado, rim, TGI)

FATORES PROGNÓSTICOS – de acordo com a AJCCFator 0 1 2

Idade < 40 anos ≥ 40 anosAntecedente gravídico Mola Aborto TermoMaior tumor (incluindo útero) < 3 cm 3­5 cm > 5 cmIntervalo (meses) < 4 4­6 7­12Sítio de metástases Pulmao Baço, Rim Trato GINº dos sítios de metastases 1­4 5­8Falha à QT prévia 1 agenteBeta­HCG pré­tratamento (UI/L) < 10^3

(1000)10^3­10^4 10^4­10^5

Escore < 7: Baixo RiscoEscore ≥ 7: Alto Risco

TRATAMENTO

Tratamento inicial

Mola Hidatiforme e mola invasiva: Dilatação e curetagem

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Neoplasia de sítio placentário: Histerectomia se doença localizada, sem indicação de quimioterapia adjuvante.

Neoplasia Trofoblastica Gestacional­ não metastático (estádio I):

Quimioterapia agente único

Considerar histerectomia ao invés de QT em pacientes >45 anos

Quimioterapia agente único­ 1a opçãoMetotrexate

Metotrexato 1mg/kg D1 D3 D5 D7Leucovorin 15 mg (0,1mg/kg)VO D2, D4, D6, D8Cada 14 dias por 3 ciclos após normalização do beta HCGMonitorar: Hemograma, eletrólitos função renal e hepática

Quimioterapia agente único­ 2a opçãoDactinomicina

Actinomicina­D 1,25mg/m2 EV (máx 2,5 mg/ciclo)

D1 D3 D5 D7

Leucovorin 15 mg (0,1mg/kg) VO D2, D4, D6, D8Cada 14 dias por 2­3 ciclos após normalização do beta HCGMonitorar: Hemograma, eletrólitos hepática

Estadios II ou III de Baixo Risco Monoquimioterapia igual para Estádio I

o 1ª opção: metotrexateo 2ª opção: Actinomicina­D

Pacientes Refratários a monoterapia MAC III modificado, a cada 14 dias, por 2 ou 3 ciclos após a normalização do

beta­HCG: ­ Metotrexate 1 mg/Kg/d IM D1, D3, D5, D7 ­ Leucovorin 0,1 mg/Kg/d IM D2, D4, D6, D8 ­ Actinomicina­D 12 mcg/Kg EV (máximo de 0,5 mg/Kg) ­ Ciclofosfamida 3 mg/Kg/d EV D1 ao D5

Estádios II ou III de Alto Risco, ou EC IV = EMA­CO

EMA­COActinomicina D 0,5mg D1 e D2Etoposido 100 mg/m2Metrotexate 100 mg/m2Bolus+200 mg/m2 por 12h D1 Leucovorin 15mg VO 12/12h por 4 doses (24h após inicio MTX)Ciclofosfamida 600 mg D8

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Vincristina 1mg/m2 (máx 2 mg) D8Nausedron 8 mg D1 D2 D8Soro Fisiológico 500ml D1 D2 D8Cada 14 dias por 2­3 ciclos após normalizaçãoo BHCG

Câncer de Pulmão Não Pequenas Células

CID10: C34

Estadiamento

Anamnese e exame físico Hemograma, LDH, fosfatase alcalina, enzimas hepáticas, bilirrubinas, função renal,

cálcio Tomografia tórax, abdômen e pelve RNM de encéfalo e cintilografia se sintomas Considerar mediastinoscopia com biópsia se linfonodos mediastinais suspeitos para

acometimento secundário. PET­CT­ se operável ou duvida no estadiamento

Estadiamento (AJCC, 7ª ed., 2010)Tx: tumor primário não­avaliávelT0: sem evidencia de tumor primárioTis: carcinoma in situ T1: tumor ≤ 3 cm, não invade pleura visceral, e não tem evidencia broncoscópica de invasão mais proximal do que um brônquio lobar; ­ T1a: tumor ≤ 2 cm ­ T1b: tumor > 2 cm e ≤ 3 cm.T2: tumor com qualquer uma das seguintes características: > 3 cm e ≤ 7 cm, invade o brônquio fonte com sua extensão proximal a pelo menos 2 cm da carina, invade a pleura visceral, ou é associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se extende à região hilar sem envolver o pulmão inteiro; ­ T2a: tumor > 3 cm e ≤ 5 cm ­ T2b: tumor > 5 cm e ≤ 7 cm T3: tumor com qualque uma das seguintes características: > 7 cm; invasão de parede torácica (incluindo tumores do sulco superior), diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, ou pericárdio parietal; invade brônquio fonte com extensão proximal a menos de 2 cm da carina, sem invasão da mesma; é associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se extende ao pulmão inteiro; ou possui nódulos tumorais separados no mesmo lobo do tumor primário. T4: tumor de qualquer tamanho, que invade mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, carina, corpo vertebral; ou nódulos tumorais separados, em lobos diferentes do pulmão ipsilateral.

NX: linfonodos não avaliáveis; N0: sem metástases em linfonodos regionais;

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N1: metástase em linfonodo peribrônquico e/ou hilar ipsilateral e linfonodos intrapulmonares; N2: metástase em linfonodo mediastinal ipsilateral e/ou subcarinal; N3: metástase em linfonodo mediastinal contralateral, hilar contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral, ou linfonodos supraclaviculares;

M0: sem metástases à distância; M1a: derrame pleural ou pericárdico malignos, ou nódulos pulmonares contralaterais; M1b: metástase(s) à distância. EC TNM

0 Tis N0 M0

IA T1a­1b N0 M0

IB T2a N0 M0

IIA T1a­2a N1 M0

T2b N0 M0

IIB T2b N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T3 N1 M0

T1a­3 N2 M0

T4 N0­1 M0

IIIB T1a­4 N3 M0

T4 N2 M0

IV qqT qqN M1a­1b

Referência; Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Feb; 15 (1): 4­9

Tratamento de EC I­IIIA

Tratamento cirúrgico, se paciente com condições clínicas. QT adjuvante: Para todo EC II­III, totalmente ressecado. Considerar QT para EC IB.

Cisplatina + VinorelbinaCisplatina 40 mg/m2 EV D1 D8Vinorelbina 25 mg/m2 EV D1­D8­D15Nausedron 16 mg EV D1 D8Nausedron 8 mg EV D8­D15Nausedron 8 mg VO (10 cps) D1Soro Fisiológico 2000 ml D1 D8Soro Fisiológico 500 ml D15Dexametasona 10 mg EV D1D8Cada 21 dias, por 4 ciclos

Hidratação: manter diurese de pelo menos 100 ml/h durante 2 horas antes e 2 horas após a

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administração de CDDP Alto risco emetogênico Propriedades irritantes/vesicantes: vinorelbina é vesicante e pode causar danos significativos aos

tecidos; evitar extravasamentos Profilaxias: a profilaxia primária com fatores de crescimento não é recomendada (incidência de

neutropenia febril é de aproximadamente 7%) Ajuste de dose: uma dose inicial mais baixa de vinorelbina pode ser necessária para pacientes com

insuficiência hepática. A melhor abordagem no tratamento com CDDP em pacientes com insuficiência renal pré­existente ainda é desconhecida (tais pacientes foram excluídos do estudo original).

Monitoramento: ­ Hemograma semanal ­ Creatinina e eletrólitos antes de cada ciclo ­ Monitorar para perda auditiva antes de cada dose de CDDP; caso indicado, solicitar audiometria.

Mielotoxicidade: o tratamento com vinorelbina deve ser adiado até neutrófilos > 1500. A redução da dose de 50% é recomendada para pacientes com neutrófilos entre 1000­1500. Para pacientes que desenvolveram neutropenia febril ou que tiveram 2 doses consecutivas adiadas, o ajuste de dose deve ser realizado: ­ Neutrófilos ≥ 1500: redução de 25% da dose ­ Neutrófilos 1.000­1.500: redução de 62,5% da dose ­ Neutrófilos < 1.000: aguardar recuperação

Neurotoxicidade: geralmente é vista com doses cumulativas de CDDP > 400 mg/m2, embora exista uma variação entre os indivíduos. Pacientes com neuropatia leve podem continuar a receber doses completas de CDDP. Mas, se a neuropatia interfere com a função, sendo potencialmente incapacitante, deve­se ponderar o benefício de continuar com o tratamento.

Nefrotoxicidade: adiar dose de cisplatina até Cr < 1,5 mg/dl e/ou ureia < 25 mg/dl. Para nefrotoxicidades grau ≥ 2 (Cr > 1,5 vezes o valor normal, apesar de hidratação adequada), a depuração de creatinina deve ser determinada antes do próximo ciclo, e a dose de CDDP deve ser reduzida se CℓCr < 60 ml/min.

Hepatotoxicidade: a bula recomenda redução da dose da vinorelbina para pacientes que desenvolverem hiperbilirrubinemia: ­ BT ≤ 2,0: 100% da dose ­ BT 2,1­3,0: 50% da dose ­ BT > 3,0: 20% da doseSe houver alterações no peso corporal de pelo menos 10%, a dose deve ser recalculada para todas as drogas.

Referencia: N Eng J Med 350:351, 2004. UpToDate. Treatment protocols for non­small lung câncer.

Para pacientes não candidatos ao esquema acima, usar carboplatina + paclitaxel.

Carboplatina + PaclitaxelCarboplatina AUC 6 EV D1Paclitaxel 175­200 mg/m2 EV D1Nausedron 16 mg EV D1Dexametasona 10 mg EV D1Difenidramida 50 mg EV D1Ranitidina 50 mg EV D1Soro Fisiológico 1000 ml D1Cada 21 dias, por 4 ciclos

Moderado risco emetogênico Propriedades irritantes/vesicantes: o paclitaxel pode causar danos

significativos aos tecidos; evitar extravasamentos Profilaxias: profilaxia primária com fatores de crescimento não é reco­mendada (incidência de

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neutropenia febril é de aproximadamente 2­4%) Ajuste de dose: uma dose inicial mais baixa de paclitaxel pode ser necessária em pacientes com

insuficiência hepática. Cada dose de carboplatina deve ser calculada com base na função renal atual (AUC)

Monitoramento: ­ Hemograma semanal ­ Função hepática, renal e eletrólitos, antes de cada ciclo ­ Avaliar alterações na função neurológica antes de cada ciclo

Mielotoxicidade: adiar tratamento se neutrófilos < 1.500 e/ou plaquetas < 100.000. Se um paciente desenvolveu neutropenia grave (< 500) por uma semana ou mais, ou neutropenia febril durante o tratamento, as doses de paclitaxel e de carboplatina devem ser reduzidas em 20­25% nos ciclos subsequentes. Uma alternativa para a redução de dose é a instituição de suporte com fator de crescimento hematopoiético. A dose de carboplatina deve ser reduzida em 25% nos pacientes com nadir de plaquetas < 50.000 por mais de 5 dias.

Toxicidade renal/hepática: recalcular dose de carboplatina se houver alteração da função renal, e dose do paclitaxel se houver alteração da função hepática.

Neurotoxicidade: o desenvolvimento de neuropatia periférica sintomática grave (grau 3 ou 4) requer redução de 20% da dose do paclitaxel, para todos os ciclos subsequentes.Se houver alterações no peso corporal de pelo menos 10%, a dose deve ser recalculada para todas as drogas.

Referencia: Semin Oncol 24 (Suppl 12): S12­14 – S12­17, 1997. UpToDate. Treatment protocols for non­small lung câncer.

Esquema de QT combinada a RT: Para pacientes com doença irressecável ou com contra­indicação cirúrgica (EC IIIA ).

CDDP + Paclitaxel SemanalCarboplatina AUC 2 EV Semanal (sem 1­6)Paclitaxel 40­50 mg/m2 EV Semanal (sem 1­6)Ondansetrona 16mg EV Semanal (sem 1­6)Soro Fisiológico 1000 ml Semanal (sem 1­6)Dexametasona 10mg EVRanitidina 50mg EVDifenidramina 50mg EVSemanal, semana 1 a 6Avaliar 2 ciclos de carboplatina AUC 6 e paclitaxel 200mg/m2 de consolidaçãoMonitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada cicloAjuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Adiar tratamento se leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores que 100.0000

Cisplatina + EtoposídeoCisplatina 50 mg/m2 EV D1, D8, D29, D36Etoposídeo 50mg/m2 EV D1­D5, D29­D33Ondansetrona 16 mg EV D1, D8, D29, D36Dexametasona 10 mg EV D1, D8, D 29, D36SF 0,9% 2000 ml EV D1, D8, D29, D36SG 5% 250 ml EV D1­D5, D29­D33

Cada 21 dias, por 4 ciclos

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Hidratação: manter diurese de pelo menos 100 ml/h durante 2 horas antes e 2 horas após a administração de CDDP

Alto risco emetogênico Propriedades irritantes/vesicantes: vinorelbina é vesicante e pode causar danos significativos aos

tecidos; evitar extravasamentos Profilaxias: a profilaxia primária com fatores de crescimento não é recomendada (incidência de

neutropenia febril é de aproximadamente 7%) Ajuste de dose: uma dose inicial mais baixa de vinorelbina pode ser necessária para pacientes com

insuficiência hepática. A melhor abordagem no tratamento com CDDP em pacientes com insuficiência renal pré­existente ainda é desconhecida (tais pacientes foram excluídos do estudo original).

Monitoramento: ­ Hemograma semanal ­ Creatinina e eletrólitos antes de cada ciclo ­ Monitorar para perda auditiva antes de cada dose de CDDP; caso indicado, solicitar audiometria.

Mielotoxicidade: reduzir dose em 25% para etoposídeo e para cisplatina se houver neutropenia grau 4, neutropenia febril, ou tromboci­topenia grau 4 no ciclo anterior.

Neurotoxicidade: geralmente é vista com doses cumulativas de CDDP > 400 mg/m2, embora exista uma variação entre os indivíduos.

Nefrotoxicidade: adiar dose de cisplatina até Cr < 1,5 mg/dl e/ou ureia < 25 mg/dl. Para nefrotoxicidades grau ≥ 2 (Cr > 1,5 vezes o valor normal, apesar de hidratação adequada), a depuração de creatinina deve ser determinada antes do próximo ciclo, e a dose de CDDP deve ser reduzida se CℓCr < 60 ml/min. Se houver alterações no peso corporal de pelo menos 10%, a dose deve ser recalculada para todas as drogas.

Referência: J Clinn Oncol 21:2004, 2003.

Em pacientes com ECOG 2, considerar uso de cisplatina isolada 30mg/m2 + RT; ou RT isolada.

Tratamento de 1ª linha de EC IV

Até o momento, nenhum esquema de QT demonstrou superioridade sobre os demais. O número de ciclos recomendado é 4; observar e introduzir QT de 2ª linha quando a doença progredir.

Esquemas de 1ª linha

Carboplatina e Paclitaxel (Adenocarcinoma)­ esquema acima

Cisplatina + Gencitabina (CEC)Cisplatina 75 mg/m2 EV D1Gencitabina 1.000 mg/m2 EV D1, D8Dexamentasona 10 mg EV D1Ondansetrona 16 mg EV D1Ondansetrona 8 mg EV D8Ondansetrona 15 UI VO D1SF 0,9% 2000 ml EV D1SF 0,9% 500 ml EV D8Cada 21 dias, por 4 ciclos

Hidratação: manter diurese de pelo menos 100 ml/h durante 2 horas antes e 2 horas após a

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administração de CDDP Alto risco emetogênico Propriedades irritantes/vesicantes: vinorelbina é vesicante e pode causar danos significativos

aos tecidos; evitar extravasamentos Profilaxias: a profilaxia primária com fatores de crescimento não é recomendada (incidência

de neutropenia febril é de aproximadamente 7%) Ajuste de dose: uma dose inicial mais baixa de vinorelbina pode ser necessária para pacientes

com insuficiência hepática. A melhor abordagem no tratamento com CDDP em pacientes com insuficiência renal pré­existente ainda é desconhecida (tais pacientes foram excluídos do estudo original).

Monitoramento: ­ Hemograma semanal ­ Creatinina e eletrólitos antes de cada ciclo ­ Monitorar para perda auditiva antes de cada dose de CDDP; caso indicado, solicitar audiometria.

Mielotoxicidade: cada ciclo deve ser iniciado apenas com leucócitos > 3.000 e plaquetas > 100.000. A gencitabina deve ser suspensa no D8 se a contagem de leucócitos for < 2.000 (ou neutrófilos < 500) ou a de plaquetas < 50.000.

Neurotoxicidade: geralmente é vista com doses cumulativas de CDDP > 400 mg/m2, embora exista uma variação entre os indivíduos.

Nefrotoxicidade: adiar dose de cisplatina até Cr < 1,5 mg/dl e/ou ureia < 25 mg/dl. Para nefrotoxicidades grau ≥ 2 (Cr > 1,5 vezes o valor normal, apesar de hidratação adequada), a depuração de creatinina deve ser determinada antes do próximo ciclo, e a dose de CDDP deve ser reduzida se CℓCr < 60 ml/min.

Sind.Hemolítico urêmica: em estudos clínicos, a SHU foi relatada em até 0,25% dos pacientes que receberam gencitabina. Considerar este diagnostico se o paciente desenvolver hemólise e trombocitopenia grave, com ou sem insuficiência renal ou alterações de SNC. Descontinuar a gencitabina imediatamente e permanentemente nesses casos.

Toxicidade pulmonar: Discontinuar a gencitabina, imediatamente e permanentemente, se houver toxicidade pulmonar.

Referência: Ann Oncol 2007; 18:317­323. Epub 2006 Nov.

Para pacientes com baixo performance status (ECOG 2), mais de 70 anos ou intolerância à platina, é preferível a monoterapia.

GencitabinaGencitabina 1.000 mg/m2 EV D1, D8, D15Ondansetrona 8 mg EV D1, D8, D15SF 0,9% 500 ml EV D1, D8, D15Cada 28 dias

Ajuste para função hepática: ­ Transaminases elevadas (com bilirrubinas normal): não é necessário ajuste de dose. ­ BT > 1,6 mg/dL: utilizar dose inicial de 800 mg/m2; e escalonar caso seja bem tolerada.

Ajuste para função renal: não é necessário, porém, usar com cautela em pacientes com disfunção renal prévia.

Referência: J Clin Oncol 12:1535­40, 1994.

VinorelbinaVinorelbina 25 mg/m2 EV D1, D8Ondansetrona 8 mg EV D1, D8SF 0,9% 250 ml EV D1, D8Cada 21 ou cada 28 dias

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Ajuste para função hepática: BT ≤ 2 mg/dL: 100% dose; BT 2,1 a 3 mg/dL: 50% da dose; BT > 3 mg/dL 25% da dose.

Ajuste para função renal: não é necessário.Referência: J Natl Inst. 95: 362­72, 2003.

Esquema de 2ª linha

DocetaxelDocetaxel 75 mg/m2 EV D1Dexametasona 4 mg 10 UI D1SF 0,9% 250 ml EV D1Cada 21 dias

Para reduzir a incidência e a severidade da retenção hídrica e/ou das reações de hipersensibilidade ocasionadas pelo docetaxel, prescrever sempre dexametasona 8 mg VO de 12/12 h, por 5 dias (iniciar um dia antes da infusão de docetaxel).

Ajuste para função hepática:­ Transaminases > 1,5 vezes o VN, ou FA > 3,5 vezes o VN = 75 mg/m2­ Bilirrubinas elevadas, ou transaminases > 3,5 vezes o VN, ou FA > 6 vezes o VN = não administrar docetaxel.

Ajuste para função renal: não é necessário. Pode ser administrado antes ou após hemodiálise. Mielotoxicidade: adiar dose se neutrófilos < 1.500. Em caso de neutropenia severa (< 500

neutrofilos por 7 dias), recomenda­se redução da dose nos ciclos seguintes. Neurotoxicidade: reduzir dose de docetaxel se houver casos severos de neurotoxicidade.Referência: J Clin Oncol. 2000 Jun; 18 (12): 2354­62. J Clin Oncol. 2000 May; 18 (10): 2095­103.

Erlotinibe – se disponível(para pacientes não fumantes, portadores de adenocarcinoma, e apenas naqueles

com mutações ativadoras do EGRF, em 1 ª , 2ª ou 3ª linha) Erlotinibe 150 mg/ dia Diariamente Ajuste para função hepática: Transaminases > 3 vezes o VN, ou BT > 1,7­3,0 mg/dl = iniciar

com 75 mg/dia e aumentar gradativamente se bem tolerado. BT > 3,0 vezes o VN, ou transaminases > 5 vezes o VN = interromper.

Ajuste para função renal: não é necessário. Interromper erlotinibe se houver risco de insuficiência renal por desidratação.

Referência: N Engl J Med. 2005 Jul 14; 353 (2): 123­32. J Clin Oncol 22 (16): 3238­47, 2004.

Situações Especiais Tumor de Pancoast: cisplatina 50 mg/m2 (D1, D8, D29 e D36) + etoposídeo 50

mg/m2 (D1­D5, e D29­D33), ambos EV, concomitante à RT (45 Gy, durante 5 semanas). Toracotomia 3 a 5 semanas após a indução. Dois ciclos adicionais de QT adjuvante, semelhantes ao esquema de indução.

Metástase cerebral isolada: para pacientes com doença controlada fora do cérebro e bom performance status; ressecção cirúrgica, quando factível, seguida de RT de cérebro total. Radiocirurgia, se disponível, para tumores de até 3 cm após a RT de cérebro total.

Metástase de adrenal isolada: considerar ressecção cirúrgica em pacientes com longo intervalo livre de doença e bom performance status.

Seguimento após tratamento adjuvante: Exame físico trimestral nos primeiros 2 anos, semestral do 3º ao 5º ano em

pacientes ressecados. TC de tórax contrastada de 6/6 meses nos primeiros 2 anos; após, TC de tórax sem

contraste anual (para pacientes operados, e que fizeram adjuvancia).

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TC de tórax, abdome, pelve, crânio e cintilografia óssea: solicitar de acordo com sintomas relatados pelo paciente.

Câncer de Pulmão Pequenas CélulasCID10: C34

Avaliação inicial: Hemograma, função renal e hepática, FA, LDH, eletrólitos TC de tórax, abdome, pelve, e crânio Cintilografia óssea

Estadiamento (Veterans Administration Lung Cancer Study Group) Doença limitada: tumor confinado a um hemitórax e linfonodos regionais que

podem ser envolvidos em um só campo da RT Doença extensa: doença disseminada além da região supraclavicular, fora da

definição de doença limitada.

TRATAMENTO – DOENÇA LIMITADA

QT + RT (iniciar RT concomitante ao 1º ciclo de QT)

Cisplatina + EtoposídeoCisplatina 80 mg/m2 EV D1Etoposídeo 80­100mg/m2 EV D1­D3Ondansetrona 16 mg EV D1­D3Dexametasona 10 mg EV D1SF 0,9% 2000 ml EV D1SG 5% 250 ml EV D1­D3Cada 21 dias, por 4 ciclos Hidratação: manter diurese de pelo menos 100 ml/h durante 2 horas antes e 2 horas após a

administração de CDDP Alto risco emetogênico Propriedades irritantes/vesicantes: a cisplatina é irritante e pode causar danos significativos

aos tecidos; evitar extravasamentos Profilaxias: profilaxia primária com fatores de crescimento não é recomendada (incidência de

neutropenia febril é < 8%) Ajuste de dose: A melhor abordagem no tratamento com CDDP em pacientes com insuficiência

renal pré­existente ainda é desconhecida (tais pacientes foram excluídos do estudo original). Uma dose inicial mais baixa pode ser necessária para pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Monitoramento: ­ Hemograma semanal ­ Creatinina e eletrólitos antes de cada ciclo ­ Monitorar para perda auditiva antes de cada dose de CDDP; caso indicado, solicitar audiometria.

Mielotoxicidade: reduzir dose em 25% para etoposídeo e para cisplatina se houver neutropenia grau 4, neutropenia febril, ou tromboci­topenia grau 4 no ciclo anterior.

Neurotoxicidade: geralmente é vista com doses cumulativas de CDDP > 400 mg/m2, embora exista uma variação entre os indivíduos.

Nefrotoxicidade: adiar dose de cisplatina até Cr < 1,5 mg/dl e/ou ureia < 25 mg/dl. Para nefrotoxicidades grau ≥ 2 (Cr > 1,5 vezes o valor normal, apesar de hidratação adequada), a

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depuração de creatinina deve ser determinada antes do próximo ciclo, e a dose de CDDP deve ser reduzida se CℓCr < 60 ml/min. Se houver alterações no peso corporal de pelo menos 10%, a dose deve ser recalculada para todas as drogas.

Referência: J Clin Oncol. 1994; 12 (10): 2022­34. N Engl J Med. 1999; 340 (4): 265­71.

QT adjuvante: após a cirurgia para neoplasia pulmonar oat cell, recomendamos: ­ Se N0 = cisplatina + etoposídeo (ver esquema acima). ­ Se N+ = cisplatina + etoposídeo (esquema acima) associado a RT.

TRATAMENTO – DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA / METASTÁTICA

1ª linha: não há, até o momento, um esquema que tenha demonstrado superioridade inquestionável sobre os demais.

Opções: ­ Cisplatina + etoposídeo (ver esquema anterior), por 4 a 6 ciclos. ­ Esquema CAV (ver abaixo)

Cisplatina + EtoposídeoCisplatina 80 mg/m2 EV D1Etoposídeo 100mg/m2 EV D1­D3Ondansetrona 16 mg EV D1­D3Dexametasona 10 mg EV D1SF 0,9% 2000 ml EV D1SG 5% 1000 ml EV D1­D3Cada 21 dias, por 4 ciclos

Hidratação: manter diurese de pelo menos 100 ml/h durante 2 horas antes e 2 horas após a administração de CDDP

Alto risco emetogênico Propriedades irritantes/vesicantes: a cisplatina é irritante e pode causar danos significativos

aos tecidos; evitar extravasamentos Profilaxias: profilaxia primária com fatores de crescimento não é recomendada (incidência de

neutropenia febril é < 8%) Ajuste de dose: A melhor abordagem no tratamento com CDDP em pacientes com insuficiência

renal pré­existente ainda é desconhecida (tais pacientes foram excluídos do estudo original). Uma dose inicial mais baixa pode ser necessária para pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Monitoramento: ­ Hemograma semanal ­ Creatinina e eletrólitos antes de cada ciclo ­ Monitorar para perda auditiva antes de cada dose de CDDP; caso indicado, solicitar audiometria.

Mielotoxicidade: reduzir dose em 25% para etoposídeo e para cisplatina se houver neutropenia grau 4, neutropenia febril, ou tromboci­topenia grau 4 no ciclo anterior.

Neurotoxicidade: geralmente é vista com doses cumulativas de CDDP > 400 mg/m2, embora exista uma variação entre os indivíduos.

Nefrotoxicidade: adiar dose de cisplatina até Cr < 1,5 mg/dl e/ou ureia < 25 mg/dl. Para nefrotoxicidades grau ≥ 2 (Cr > 1,5 vezes o valor normal, apesar de hidratação adequada), a depuração de creatinina deve ser determinada antes do próximo ciclo, e a dose de CDDP deve ser reduzida se CℓCr < 60 ml/min. Se houver alterações no peso corporal de pelo menos 10%, a dose deve ser recalculada para todas as drogas.

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CAVCiclofosfamida 1.000 mg/m2 EV D1Doxorrubicina 50mg/m2 EV D1Vincristina 2 mg EV D1Ondansetrona 16 mg D1Ondansetrona 10 UI VO D1Dexametasona 10 mg EV D1SF 0,9% 1000 ml EV D1Cada 21 dias, por 4 a 6 ciclos Referência: J Clin Oncol. 1989; 7 (4): 450­6.

Obs: para pacientes com bom performance clínico e com doença extensa que apresentaram resposta a QT de indução, e sem doença em SNC, recomendamos RT profilática de crânio.

2a linha: não é possível eleger um esquema como sendo 1a opção em 2a linha. É aceitável ainda oferecer um outro esquema de 1a linha (como 2a linha), que use múltiplas drogas ou monoterapia. Outras opções:

‐ Paclitaxel 80 mg/m2 EV semanal (cada 28 dias) ‐ Topotecano 4mg/m2 EV semanal ( cada 28 dias)‐ Irinotecano 60mg/m2 e cisplatina 30mg/m2 d1 d8 ( cada 21 dias)

Seguimento após tratamento adjuvante:

Exame físico trimestral nos primeiros 2 anos, semestral do 3º ao 5º ano em pacientes ressecados.

TC de tórax, abdome, pelve, crânio e cintilografia óssea: solicitar de acordo com sintomas relatados pelo paciente.

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Mesotelioma Pleural

CID10: C35

Avaliação inicial: Hemograma, LDH TC de tórax, abdome PET­TC se disponível

Estadiamento T1a: tumor limitado a pleura parietal ipsilateral, incluindo a pleura mediastinal e a pleura diafragmática e sem envolvimento da pleura visceralT1b: tumor limitado a pleura parietal ipsilateral, incluindo a pleura mediastinal e a pleura diafragmática, além de focos esparsos de envolvimento da pleura visceralT2: tumor envolvendo cada uma das superfícies pleurais (parietal, mediatsinal, diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados: invasão do diafragma e/ou tumor confluente envolvendo a pleura visceral, ou invasão do parênquima pulmonar adjacenteT3: tumor que envolve qualquer superfície pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes condições: invasão da fáscia endotorácica, invasão da gordura mediastinal, foco solitário de tumor invadindo partes moles da parede torácica, envolvimento do pericárdio, não transmural.

EstádioIA T1a N0 M0IB T1b N0 M0II T2 N0 M0III T3 N0 M0

T1­3 N1 M0T1­3 N2 M0

IV T4 qqN M0qqT N3 M0qqT qqN M1

T4: tumor que envolve qualquer superfície pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes condições: invasão multifocal ou difusa de partes moles da parede torácica, qualquer envolvimento de costela, invasão do peritônio, através do diafragma, invasão de qualquer órgão mediastinal, extensão direta da pleura contralateral, invasão da medula espinhal, extensão à superfície interna do pericárdio, invasão do miocárdio, derrame pericárdico com citologia positiva, invasão do plexo braquial.N0: linfonodos regionais não invadidosN1: linfonodos broncopulmonares ipsilateral ou hilaresN2: linfonodos subcarinais ou mediastinais ipsilateraisN3: linfonodos mediastinais contralaterais, ou cadeia mamária interna contralateral, ou linfonodos supraclaviculares ipsilaterais ou contralateraisM0: sem metástasesM1: metástases à distância

TRATAMENTO

Estadios I e II: pneumectomia extrapleural. Não é indicado tratamento adjuvante. Tratamento neoadjuvante: pode ser indicado cirurgia caso o tumor torne operável

Quimioterapia para doença metastática

o Gencitabina 1000 mg/m2 D1 D8 EV a cada 21 dias o Cisplatina 75 mg/m2 EV D1

Procolos alternativos:

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o Doxorrubicina 60 mg/m2 EV Ambos em D1, a cada 21 diaso Cisplatina 60 mg/m2 EV

o Vinorelbina 25 mg/m2 EV (D1, D8 e D15 – a cada 28 dias)Timoma e Carcinoma Tímico

C37

ESTADIAMENTO Tomografia computadorizada (TC) de tórax nos timomas. Em casos selecionados, ressonância nuclear magnética (RNM) do mediastino Considerar TC de abdome e pelve para avaliar fígado, suprarrenal e linfonodos

abdominais e pélvicos nos carcinomas tímicos. Incluir cintilografia óssea caso haja elevação da fosfatase alcalina ou sintomas

ósseos.

CLASSIFICAÇÃO DE MASAOKA­KOGA­ITMIG

I: encapsulado macroscopicamente e ausência de invasão microscópica capsular (sobrevida em 5 anos: 95 a 100%); II: invasão macroscópica do tecido adiposo ao redor do tumor ou da pleura mediastinal, invasão microscópica capsular (sobrevida em 5 anos: 70 a 95%); III: invasão macroscópica de órgãos adjacentes – grandes vasos, pulmão (sobrevida em 5 anos: 50 a 56%);IV: disseminação pleural ou pericárdica (IVA) ou metástases à distância (IVB) (sobrevida em 5 anos: 11%).

Nota. A classificação de Masaoka é determinada pelos exames de imagem pré­operatórios, bem como pela impressão no intraoperatório e pelo resultado anatomopatológico obtido durante a ressecção tumoral.

Não há indicação de tratamento adjuvante.

Tratamento neoadjuvante: para 1ª linha de pacientes com EC III ou IVA, considerar os mesmos esquemas do tratamento paliativo ou CAPP 3 ciclos de QT→Cirurgia → RXT com 50 Gy se RCp ou 60 Gy se tumor residual→ 3 ciclos de QT

CAPP­Ciclofosfamida 500mg/m2 EV D1­Doxorrubicina 20mg/m2 D1­D3­Cisplatina 30mg/m2 D1­D3­Prednisona 100mg VO D1­D5­Ciclos a cada 21 a 28 dias

Quimioterapia de 1ª linha para doença metastática: não há um esquema que tenha demonstrado uma superioridade inquestionável sobre os demais.

PAC: ­ Cisplatina 50 mg/m2 EV D1 ­ Adriamicina 50 mg/m2 EV D1 a cada 21­28 dias, por 4­6 ciclos ­ Ciclofosfamida 500 mg/m2 D1VP16 + Cisplatina: ­ Cisplatina 80 mg/m2 EV D1­D3 a cada 21 dias, ­ Etoposide 80 mg/m2 EV D1 (dose modificada) por 4­6 ciclos

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Quimioterapia de 2ª linha para doença metastática: Não há um esquema que seja aceito como 2ª. Linha. É aceitável oferecer um outro esquema de 1ª linha (como 2ª linha), que use drogas diferentes, carboplatina e paclitaxel ou VIP ou monoquimioterapia com paclitaxel, gencitabina ou ifosfamida.

MelanomaCID C44

Exames de Estadiamento

Estágio clínicos I e II ou Paciente N1a e Breslow < 4 mm não ulcerado o Raio­x de Tórax e DHL

Comprometimento nodal macroscópico ou N1a com Breslow > 4mm ou ulcerado o Exames laboratoriais com DHL o TC Tórax e Abdome o TC de pelve se primário abaixo da cicatriz umbilical o TC de pescoço de primário de cabeça ou pescoço o RNM de crânio se documentada doença metastática

Estadiamento

Classificação TNM para Melanoma cutâneo. T1: ≤ 1 mm; a: sem ulceração, b: com ulceração ou Clark IV e V (derme reticular e panículo adiposo, respectivamente)T2: 1,01 a 2,0 mm; a: sem ulceração, b: com ulceração T3: 2,01 a 4,0 mm; a: sem ulceração, b: com ulceração T4: > 4,0 mm a: sem ulceração, b: com ulceração N1: um linfonodo positivo a: micro, b: macrometástases N2: dois a três linfonodos positivos a: micro, b: macrometástases, c: metástases em trânsito/satélites e sem metástases linfonodais N3: quatro ou mais linfonodos positivos ou coalescentes, ou metástases em trânsito/satélite com metástases linfonodais. M1: metástases a distância para a: pele, tecido subcutâneo ou linfonodo distante, b: pulmão, c: outros órgãos ou DHL elevado

AJCC 2002 Estádio I: T1­T2aN0M0 (sobrevida em 5 anos = 95%) Estádio II: T2b­T4bN0M0 (sobrevida em 5 anos = 70%) Estádio III: qqTN1­3M0 (sobrevida em 5 anos = 40%) Estádio IV: qqTqqNM1 (sobrevida em 5 anos = 5%)

III. Tratamento

Tratamento Adjuvante Não indicamos tratamento adjuvante (ICESP)

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Quimioterapia paliativa

Primeira linha

Dacarbazina a cada 21 diasDacarbazina 1000mg/m2 EV D1Zofran 16mg D1SF0,9% 2000ml D1Dexametasona 10mg D1Monitorar HMG, função hepática e renalAjuste para função hepática: recomenda­se monitorar função hepática.Ajuste para função renal: se ClCr 46 a 60 mL/min, administrar 80% da dose; se ClCr 31 a 45 mL/min: 75% da dose; se ClCr < 30 mL/min: 70% da dose.

J Clin Oncol 17: 2745­2751, 1999

Sugestões:

Paclitaxel a cada 21 diasPaclitaxel 175 mg/m2 D1 250 mg SF adm

em 60 minDexametasona 20 mgRanitidina 1 ampNausedron 8mgBenadryl 1 ampCada 21 dias

J Natl Cancer Inst Monogr. 15:185­187, 1993

» Interferon alfa 3.000.000u SC 3x semana contínuo (Curr Opin Oncol 8 (2): 167­74, 1996)

Pacientes sintomáticos, com doença metastática extensa e necessidade de resposta

CVD a cada 21 diasCisplatina 20mg/m2 EV D1 – D4Vinblastina 2mg/m2 EV D1­D4Dacarbazina 800mg/m2 EV D1Zofran 16mg D1­D4SF0,9% 2000ml D1­D4Dexametasona 10mg D1­D4

Pesquisar mutação do BRAF em EC IV (presente em 50% dos casos): Se presente: Vemurafenibe 960mg (4 comprimidos de 249mg) VO 12/12horas contínuo (não há

necessidade de jejum) – se disponívelo Ajuste para função hepática: não é necessário na insuficiência hepática leve e

moderada. Sem dados disponíveis na insuficiência hepática severa.o Ajuste para função renal: não é necessário na insuficiência renal leve e moderada.

Sem dados disponíveis na insuficiência renal severa.

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o Reações Adversas Frequentes: Dermatológica: alopecia (36 a 45%), grau 3 (< 1%); papiloma cutâneo (21 a 30%), grau 3 (< 1%); fotossensibilidade (33 a 49%), grau 3 (3%); prurido (23 a 30%), grau 3 (1 a 2%); exantema (37 a 52%), grau 3 (7 a 8%). Gastrintestinal: náusea (35 a 37%), grau 3 (2%). Musculoesquelética: artralgia (53 a 67%), grau 3 (4 a 8%). Outras: fadiga (38 a 54%), grau 3 (2 a 4%).

o Sérias: Cardiovascular: prolongamento do intervalo QT. Dermatológica: síndrome mão­pé (< 10%); ceratoacantoma; carcinoma de células escamosas da pele; síndrome de Stevens­Johnson (< 10%); necrólise epidérmica tóxica (< 10%). Imunológica: reação imune de hipersensibilidade.

Considerar solicitação de Ipilimumabe 3mg/kg EV por 4 doses, a cada 21 dias, para pacientes EC IV, com baixo volume de doença, sem envolvimento de SNC e sem mutação do BRAF ­ se disponível

Mutação do c­kit (principalmente melanoma acral): considerar Imatinibe 400mg VO ao dia

Segunda linha Necessita de discussão caso a caso.

Seguimento clínico

Recomendação. Estádio I: Exame clínico e DHL a cada 4 a 6 meses, nos primeiros 2 anos, a cada 6 meses, até

5 anos. Raio­x de tórax a cada 6 meses, nos primeiros 2 anos a cada 6 a 12 meses, até 5

anos. Após 5 anos, avaliação clínica anual. Estádio II: Exame clínico e DHL a cada 3 meses, nos primeiros 2 anos, a cada 6 meses, até 5

anos. Raio­x de tórax a cada 6 meses, nos primeiros 2 anos, a cada 6 a 12 meses, até 5

anos. Após 5 anos, avaliação clínica anual. Considerar ultra­sonografia (US) da cadeia nodal da região de drenagem nodal a

cada retorno, caso a pesquisa do linfonodo sentinela não tenha sido realizada. Estádio III: Igual ao estágio II, sem considerar o US de cadeias nodais.

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Tumores de Sistema Nervoso CentralCID10: C71

Diagnóstico: a ressonância magnética é a modalidade de escolha para o diagnostico, classificação e definição da melhor estratégia terapêutica. Mas o padrão­ouro para o diagnóstico permanece sendo a biópsia.

EstadiamentoNo caso dos tumores do SNC, a classificação baseada no TNM não se aplica.

Tratamento do Glioblastoma Cirurgia: recomenda­se sempre que possível a ressecção máxima possível. Radioterapia: recomenda­se irradiação parcial do cérebro compreendendo o volume tumoral (GTV) com margem de 2 cm. Dose total de 60 Gy em 6 semanas. Em idosos, pode­se considerar RT isolada (em dose de 40 Gy, em 15 dias).

Quimioterapia (indicações): ­ Pacientes com ressecção macroscópica total ou parcial ­ ECOG 0 a 2 ­ Idade < 70 anos, sendo que em pacientes acima de 50 anos, apenas os que apresentam MMSE (Mini­Mental Status Exame) com escore > 27 (em condições para o exercício das atividades profissionais ou habituais). ­ Tumores portadores de metilação do promotor do gene que codifica a enzima MGMT (metil­guanina DNA­metil transferase), independente da extensão da ressecção.

Esquema Recomendado ­ Adjuvância: Temozolamida 75 mg/m2/dia VO concomitante à RT, e, posteriormente, Temozolamida 150 a 200 mg/m2 VO D1­D5, a cada 28 dias, por 6 ciclos a 12 ciclos

(manutenção). Recomenda­se profilaxia para P.jirovecii com SMZ­TMP 1 comprimido ao dia, 3

vezes por semana, durante a duração da RT e uso de temozolamida..

Obs.: não atrasar o tratamento radioterapico por falta de temozolamida.

Para pacientes tratados em adjuvância, deve­se fazer RM após 6 semanas do término da RT e, posteriormente, de 3 a 6 meses.

Esquema Recomendado – Recorrência Caso o paciente não tenha utilizado Temozolamida → considerar esse tratamento

(ver esquema acima de manutenção). Considerar citorredução cirúrgica adicional, se a morbidade for baixa Avaliar RT focal, e tratamento sistêmico com as opções:

o Carmustina 200 mg/m2 EV D1 (cada 6­8 semanas)OBS: Administrar 2 ciclos de carmustina – se houver resposta clínica ou tomográfica, continuar até progressão da doença ou até dose total de 1.000 mg/m2.

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o Irinotecano 125 mg/m2 D1, D8, D15, D22 (a cada 6 semanas) – em pacientes que não tomam anticonvulsivantes indutores enzimáticos

o Irinotecano 350 mg/m2 D1, D8, D15, D22 (a cada 6 semanas) ­ em pacientes que tomam anticonvulsivantes indutores enzimáticos como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina.

o Em casos selecionados → discutir associação do Irinotecano com Bevacizumab (10mg/kg a cada 15 dias ou 15mg/kg a cada 21 dias), ou Bevacizumab de forma isolada.

o

Astrocitomas Anaplásicos:

Recomendamos a ressecção cirúrgica sempre que possível. Após o tto cirúrgico indicamos a RT nos mesmos moldes dos glioblastomas. O papel da QT adjuvante é controverso. Não há estudos randomizados de boa qualidade a respeito da QT adjuvante. Deste modo, recomendamos para este grupo de pacientes uma das 2 opções: RT isolada RT seguida de QT com PCV:

­ Procarbazina 60 mg/m2/dia VO D8 a D21 ­ CCNU 110 mg/m2 VO D1 ­ Vincristina 1,4 mg/m2 EV D8 e D29 (máximo de 2 mg)

Obs: ciclos a cada 6 semanas, por 6 ciclos.OU:

Temozolamida 75 mg/m2/dia VO concomitante à RT, e, posteriormente,

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Temozolamida 150 a 200 mg/m2 VO D1­D5, a cada 28 dias, por 6 ciclos a 12 ciclos (manutenção).

Recomenda­se profilaxia para P.jirovecii com SMZ­TMP 1 comprimido ao dia, 3 vezes por semana, durante a duração da RT e uso de temozolamida..

Oligodendrogliomas anaplásicos (ou oligoastrocitomas)A ressecção cirúrgica é recomendada sempre que possível, do mesmo modo dos astrocitomas anaplásicos. Indicamos após o tto cirúrgico, uma de 2 opções abaixo: RT isolada (60 Gy/30 frações), OU PCV (nas mesmas doses do esquema citado em astrocitoma anaplásico) OU Temozolamida 150 a 200 mg/m2 VO D1­D5, a cada 28 dias, por 6 ciclos a 12

ciclos (manutenção).

Obs.: caso possível tentar avaliação da codeleção 1p19q → caso presente, favorecer a associação de QT com RT.

Gliomas de Baixo Grau (Grau II)Inclui: ­ astrocitomas difusos ­ oligodendrogliomas ­ oligoastrocitomas

Tratamento: Cirurgia: sempre que possível indicamos a cirurgia. Há dados retrospectivos e

mais recentemente o estudo RTOG 9802 demonstrou a importância da extensão da ressecção como fator prognóstico.

Tto pós­operatório: dividir os pacientes em: ­ Baixo Risco: ressecção macroscópica completa e idade < 40 anos. Para estes pacientes, apenas observação vigilante! Tratamento apenas se houver progressão. ­ Alto Risco: ressecção subtotal/biópsia, e/ou idade > 40 anos. Para estes pacientes, recomendamos uma das 2 opções abaixo, dependendo de fatores prognósticos como: idade (< 40 vs > 40 anos) , extensão da ressecção (total vs subtotal) e histologia predominante (oligodendro vs asctrocitoma).

RT isolada (54 Gy em 30 frações) RT + PCV (nas mesmas doses do esquema citado em astrocima

anaplásico) por 6 ciclos.

Recidiva Tumoral:o Carmustina 200 mg/m2 EV D1, a cada 6­8 semanas OUo Temozolamida 150 a 200 mg/m2 VO D1­D5, a cada 28 dias, até

progressão.

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Meduloblastoma / Pinealoblastomas (os casos em adultos são muito raros)

Estadiamento: RM de crânio e de neuro­eixo, e análise do líquor (para evidenciar a disseminação tumoral).

Tratamento:o Cirurgiao RT crânio­espinhal, com reforço na fossa posterioro Quimioterapia (utilidade ainda não clara para pacientes adultos)

É indicada para pacientes de alto risco (ressecção incompleta, envolvimento de tronco cerebral, acometimento de espaço subaracnóide ou citologia liquórica positiva). Nesses casos, indicamos: cirurgia => RT + vincristina 1,5 mg/m2 (max 2 mg) EV semanal (durante RT) => QT adjuvante (após intervalo de 6 semanas do término da RT) com: ­ Lomustina 75 mg/m2 VO D1 cada 6 semanas, ­ Cisplatina 75 mg/m2 EV D2 por 8 ciclos ­ Vincristina 1,5 mg/m2 EV D1, D8, D15

Recidiva (quimioterapia paliativa): CCNU/Cisplatina/VCR, nitrosuréias, cisplatina ou carboplatina, ciclofosfamida, ifosfamida, metotrexato, etoposideo, vincristina.

Tumores de Células Germinativas: responsáveis por menos de 1% dos tumores acometendo o SNC em adultos. Localizados preferencialmente na pineal e na região supra­celar, podem eventualmente acometer o tronco cerebral. Disseminação meníngea pode ocorrer.

Estadiamento: ­ RM cerebral e de neuro­eixo, com contraste ­ Exame citológico do LCR ­ Determinação de níveis de AFP e b­HCG no soro e no LCR.

Tratamento: devido a raridade destes tumores não há consenso sobre a melhor combinação de tratamentos, mas em geral observa­se uma tendência a combinar­se quimioterapia e radioterapia.

­ Cirurgia: pela localização, em geral são pouco acessíveis à ressecção. Além disso, por serem tumores quimio e radiossensíveis, a ressecção cirúrgica não é necessária, exceção feita aos teratomas. Em geral a cirurgia tem papel diagnostico (biópsia aberta ou estereotáxica) ­ Radioterapia: Para tumores localizados: RT local (volume tumoral) Para tumores com disseminação em neuro­eixo: RT cranioespinhal.

­ Quimioterapia: embora sejam tumores extremamente quimiossensíveis, não há consenso sobre a melhor combinação de drogas. Consideraremos tratar estes pacientes com 3 a 4 ciclos de BEP (vide secção

de tumores de células germinativas urológicas), precedendo o tratamento radioterápico.

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Sarcomas de Partes MolesC49 (tecidos conjuntivos, subcutâneo e outras partes moles)

C47 (nervos periféricos)C48 (retroperitonio)

Avaliação inicial

Anamnese e exame físico Hemograma, LDH, fosfatase alcalina, enzimas hepáticas, bilirrubinas, função renal,

cálcio Tomografia tórax RNM da área acometida Em pacientes com sarcoma da região abdominal, incluir TC de abdome e pelve.

o Lipossarcoma de alto grau – incluir TC de abdome e pelve.o Lipossarcoma mixoide T2B – considerar RNM de coluna total.

Estadiamento (AJCC, 2002)G1: bem diferenciadoG2: moderadamente diferenciadoG3: pouco diferenciadoG4: indiferenciado

T1: tumor ≤ 5 cm, superficial (a) ou profundo (b) T2: tumor > 5 cm, superficial (a) ou profundo (b)

N0: sem metástase linfonodal; N1: presença de metástase linfonodal.

M0: sem metástases à distância; M1: presença de metástase à distância.

Agrupamento TNM Estádio I: G1 a G2, T1a­T2b, N0, M0 Estádio II: G3 a G4, T1a­T2a, N0, M0 Estádio III: G3 a G4, T2b, N0, M0 Estádio IV: qqG qqT, N1 M0, ou M1

TRATAMENTO

Quimioterapia Neoadjuvante = pacientes com tumores grandes (principal­mente > 10 cm), de alto grau, com boa performance status e histologia favorável à quimioterapia cuja citorredução pré­operatória do tumor possa facilitar a cirurgia, evitando a amputação do membro.

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Doxorrubicina + IfosfamidaDoxorrubicina 25 mg/m2 EV D1­D3Ifosfamida 2.000 mg/m2 EV D1­D5Mesna 2.000 mg/m2 EV D1­D5Filgrastim 300 mg SC 1x/dia Por 10 dias, iniciando no D6Nausedron 16 mg EV D1­D5Nausedron 8 mg VO (10 cps) D5Soro Fisiológico 2000 ml D1­D5Dexametasona 10 mg EV D1­D5Cada 21 dias (Reavaliação com imagem do membro acometido após 2 ciclos)

Hidratação: manter diurese de pelo menos 100 ml/h durante 2 horas antes e 2 horas após a administração de CDDP

Referencia: N Eng J Med 350:351, 2004.

Quimioterapia adjuvante: quimioterapia baseada em antracíclicos e ifosfamida para pacientes com doença com histologia favorável (ex: sarcoma sinovial e lipossarcoma mixóide), de alto grau de malignidade, tamanho acima de 5 cm, primária de extremidades em pacientes jovens (até 60 anos de idade) em bom estado geral, sem comorbidades que impeçam o regime (em especial o uso de doxorrubicina, em decorrência da cardiotoxicidade).Pacientes com condições clínicas que não permitam o esquema a seguir, não devem receber adaptações (redução primária de dose ou droga isolada).

Doxorrubicina + IfosfamidaDoxorrubicina 25 mg/m2 EV D1­D3Ifosfamida 2.000 mg/m2 EV D1­D5Mesna 2.000 mg/m2 EV D1­D5Filgrastim 300 mg SC 1x/dia Por 10 dias, iniciando no DNausedron 16 mg EV D1­D5Nausedron 8 mg VO (10 cps) D5Soro Fisiológico 2000 ml D1­D5Dexametasona 10 mg EV D1­D5Cada 21 dias, por 5 ciclos

Ver recomendações do esquema acimaReferencia: J Clin Oncol 19: 1238­1247, 2001.

Radioterapia Adjuvante: indicada para pacientes com tumores de extremidades de alto grau e maiores de 5 cm, ou se margem comprometida. Considerar o uso de braquiterapia se disponível.

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Quimioterapia Paliativa:

Poliquimioterapia de 1ª linha = para pacientes jovens, sem limitações clínicas e performance preservada.

Doxorrubicina 25 mg/m2 D1­D3 + Ifosfamida 1,8 g/m2 D1­D3 a cada 21 dias por 4 a 6 ciclos.

Monoterapia de 1ª linha = para pacientes idosos, com outras comorbidades, ou com performance limitada.

Doxorrubicina 60 a 75 mg/m2 EV a cada 21 dias (dose cumulativa máxima de 450 mg/m2).

Pacientes que progrediram, e que já utilizaram doxorrubicina na adjuvância: Ifosfamida isolada 2 g/m2 EV, em 2horas (com Mesna na mesma

dose de ifosfamida), de D1 a D3, a cada 21 dias. Pacientes com FE < 55% ou ICC:

Dacarbazina 1.000 mg/m2, a cada 21 dias 2ª linha paliativa:

Gencitabina 675­ 900 mg/m2 D1 e D8 e Docetaxel 75mg/m2 D8 (Primeira linha para leiomiosarcoma)

Dacarbazina 1.000 mg/m2, a cada 21 dias

ANGIOSSARCOMA Tratamento de 1ª linha: monoterapia

Paclitaxel 80 mg/m2 semanal (D1, D8 e D15), a cada 28 dias. Tratamento de 2ª linha: monoterapia

Doxorrubicina isolada 60 a 75 mg/m2, a cada 21 dias (dose acumulativa máxima de 450 mg/m2).

SEGUIMENTO RX tórax a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, a cada 6 meses do 3­5º ano. Imagem do sítio primário, a depender do risco de recidiva Sarcomas de Retroperitôneo – TC de abdome e pelve a cada 3­4 meses nos 2

primeiros anos. Sarcomas de extremidades de alto grau – RNM a cada 6 meses nos 2 primeiros

anos; anualmente até o 5º ano. Sarcomas de extremidades de baixo grau, T2B – RNM anual até o 5º ano.

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Sarcomas – Tumor Estromal Gastro­intestinal (GIST)

Avaliação inicial:

Tomografias da região afetada Nos pacientes com doença inicial do esôfago, estômago ou reto, realizar

endoscopia/colonoscopia com biópsia RNM de pelve pode contribuir na avaliação de ressecabilidade em massas pélvicas.

Obs: evitar biópsia percutânea ou por agulha em lesões abdominais ressecáveis. Neste caso, encaminhar para ressecção do tumor primário.

Estadiamento

AFIP Gástrico Não­gástrico SG5%Baixo risco ≤ 2 cm e qq mit. ≤ 2 cm e ≤ 5 mit. 100%Intermediário > 2­5 cm e > 5 mit. > 5­10 cm e ≤ 5 mit. 88%Alto risco > 5­10 cm e > 5 mit. ≤ 2 cm e > 5 mit. 50%Muito alto risco > 10 cm e > 5 mit. > 10 cm e > 5 mit. 19%*Mit = mitoses por 50 CGA

TRATAMENTO

Pacientes operados com doença residual ou com massas inoperáveis, ou com doença metastática: Imatinibe 400 mg/dia, até progressão

(avaliar resposta com TC a cada 2­3 meses) Após progressão, aumentar dose para 600 mg/dia Em caso de nova progressão, aumentar dose para 800 mg/dia. No caso de progressão após 800 mg/dia, preferencialmente incluir paciente em

estudo clínico. Se indisponível, manter em dose máxima tolerável ou sutent 50mg/dia (se

disponível).

SEGUIMENTO

Pacientes operados, sem doença residual: o Exame físico trimestral nos 2 primeiros anos, semestral do 3­5º anoo Para pacientes de risco baixo e intermediário, recomenda­se tomografias

semestral nos 2 primeiros anos, e anual do 3­5º ano.o Para pacientes de risco alto ou muito alto, recomenda­se tomografias a cada

3­4 meses nos 2 primeiros anos, e semestral do 3­5º ano.

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RabdomiossarcomaCID10: C49.9

Estadiamento – Classificação IRSG

Grupo I: Tumor completamente ressecado:IA: tumor confinado ao sítio de origemIB: tumor com infiltração de órgãos adjacentes.

Grupo II: Cirurgia comprometida e/ou acometimento de linfonodos:IIA: tumor localizado, com ressecção macroscópica completa, mas residual microscópica.IIB: acometimento linfonodal regional completamente ressecadoIIC: acometimento linfonodal regional com ressecção macroscópica, mas residual microscópica.

Grupo III: Doença macroscópica residual: IIIA: após biópsiaIIIB: após ressecção de grande porte

Grupo IV: Comprometimento metastático à distância.

Agrupamento TNM pré­tratamento (IRSG) I: órbita, cabeça/pescoço (exceto para­meningeo), geniturinário (exceto bexiga e

próstata); T1 ou T2 (a ou b); N0, N1 ou Nx; M0 (SG em 5 anos: 90%) II: Bexiga, próstata, extremidades, cabeça/pescoço para­meníngeo, outros; T1 ou

T2a; N0 ou Nx; M0 (SG em 5 anos: 73­86%) III: Bexiga, próstata, extremidades, cabeça/pescoço para­meningeo, outros; T1 ou

T2; b; N0; M0; ou qqTN1M0 (SG em 5 anos: 52% em 5 anos). IV: qqT qqN M1 (SV de 23­30% em 5 anos)

Terapia Neoadjuvante – pacientes de alto risco (Grupo 3) – Esquema VAC Vincristina 1,5 mg/m2 (máx 2 mg) Actinomicina­D 0,015 mg/Kg/dia (máximo 0,5 mg) Ciclofosfamida 2.200 mg/m2 (com Mesna na mesma dose)

Indução: semanas 0 a 16 Semanas 0, 3 e 6 – VAC Semanas 1, 2, 4, 5, 7, 8 – V RT entre as semanas 9 e 14 Semanas 9 e 12 – VC Semanas 10 e 11 – V Semana 16 – VAC

Continuação: semanas 20 a 46 Semanas 20, 23, 29, 32, 38, 41 – VAC Semanas 21, 22, 24, 25, 30, 31, 33, 34, 39, 40, 42, 43 – V

Referencia: J Clin Oncol 19: 3091­3102, 2001.

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OBS: Pacientes com doença metastática também podem utilizar­se do mesmo esquema, porém imterrompido no momento da melhor resposta.

Tratamento de Resgate – considerar QT em altas doses e resgate com transplante de medula óssea.

Tratamento Paliativo Ifosfamida 1.800 mg/m2 D1­D5 Etoposide 100 mg/m2 D1­D5 Filgrastim 300 mg SC por 10 dias

SEGUIMENTO Exame físico e RX de tórax a cada 3 meses nos 2 primeiros anos, a cada 6 meses

do 3­5º ano, e anualmente após. Nos casos de tumores abdominais e pélvicos, TC de abdome e pelve a cada 6

meses nos 2 primeiros anos, e anualmente após. Nos casos de tumores de cabeça e pescoço, TC de crânio/face ou pescoço a cada

6 meses nos 2 primeiros anos, e anualmente após.Nota: não há diretrizes definidas. Esta é uma adaptação de uma recomendação que consideramos economicamente razoável, sem prejuízo de seguimento do paciente.

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Tumores Desmóides

Tumores raros, de crescimento lento, sem potencial metastático. Tumores extra­abdominais e de parede abdominal são tratados preferencialmente com cirurgia. Entretanto, os tumores intra­abdominais/mesentéricos recorrentes devem ser tratados com terapia sistêmica devido ao alto índice de recorrência e morbidade cirúrgica.

Exames de estadiamento TC de abdome e pelve (tumores intra­abdominais) Colonoscopia (investigação de Sínd.de Gardner) Tumores superficiais de partes moles necessitam somente da avaliação local

para planejamento cirúrgico. Pacientes oligossintomáticos, com tumores irressecáveis Tamoxifeno 120 mg/dia + Meloxican 10 mg/dia (Cancer 100: 612, 2004)

O tratamento deve ser mantido por no mínimo 6 meses caso não ocorra progressão, toxicidade ou eventos trombo­embólicos.Considerar profilaxia de TVP com cumarínico ou heparina SC.

Pacientes sintomáticos, com tumores irressecáveis

1ª Linha: ­ Doxorrubicina 20 mg/m2 EV, D1­D4 A cada 21 dias, ­ DTIC 150 mg/m2 EV, D1­D4 por 4 a 6 ciclos, ou ­ Meloxican 10 mg/dia VO, continuamente até resposta máxima

2ª Linha: ­ Vimblastina 6 mg/m2, semanalmente, até resposta máxima. ­ MTX 30 mg/m2

SEGUIMENTO Exame físico a cada 3 meses nos 2 primeiros anos, a cada 6 meses do 3­5º ano. TC de abdome e pelve (tumores intra­abdominais): a cada 3­6 meses nos 2

primeiros anos, e anualmente do 3­5º ano. RNM (tumores de extremidades): semestral nos 2 primeiros anos, e anual do 3­5º

ano.

Tumor desmoplásico de células pequenas e redondas – tumor raro, mais comuns em jovens do sexo masculino. A maioria dos casos apresenta­se com doença metastática ou inoperável, desde o diagnóstico. Podem ser tratados de acordo com o protocolo descrito para Sarcoma de Ewing. (N Engl J Med 348: 694, 2003).

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Sarcoma de KaposiCID10: C46

SARCOMA DE KAPOSI RELACIONADO À AIDS

Exames recomendados

­ Exames gerais como hemograma e bioquímica (função hepática e renal) ­ CD4 e Carga viral ­ Raio­X de tórax ­ TC de tórax ­ USG ou TC de abdome ­ Endoscopia e colonoscopia ­ Broncoscopia Doença localizada­ Radioterapia ou quimioterapia sistêmica

Doença Avançada­ Terapia antiretroviral­ Paclitaxel 100mg/m2 EV a cada 15 dias

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Sarcomas ÓsseosCID10: C40

Avaliação inicial

Anamnese e exame físico Hemograma, LDH, fosfatase alcalina, enzimas hepáticas, bilirrubinas, função renal,

cálcio Tomografia tórax RNM da área acometida Cintilografia óssea

Estadiamento (AJCC, 2002)

T0: sem evidencia do tumor primárioT1: tumor ≤ 8 cm, T2: tumor > 8 cm,T3: presença de 2 tumores separados no mesmo osso N0: sem metástase linfonodal; N1: presença de metástase linfonodal (equivalente a doença metastática).

M0: sem metástases à distância; M1: presença de metástase à distância. ­ M1a: apenas para pulmão ­ M1b: qualquer outro local de metástases, incluindo linfonodos.

Grau I e II: baixo grauGrau III e IV: alto grau

Agrupamento TNM Estádio IA: G1 a G2, T1 N0 M0 Estádio IB: G1 a G2, T2 N0 M0 Estádio IIA: G3 a G4, T1 N0 M0 Estádio IIB: G3 a G4, T2 N0 M0 Estádio III: qq G, T3 N0 M0 Estádio IVA: qqG, qqT N0 M1a Estádio IVB: qqG, qqT qqN M1b

TRATAMENTO

Todos os pacientes com osteossarcoma são candidatos a abordagem multi­disciplinar, objetivando cirurgia funcional com preservação do membro, sempre que possível. A quimioterapia envolve a fase neoadjuvante (visando avaliar resposta in vivo pelos critérios de Huvos e erradicação de micrometastáses) e adjuvante.

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Quimioterapia com intenção curativa, em pacientes com < 25 anos

Fase de Indução (pré­operatória)o Semana 0 e 5: cisplatina + doxorrubicina (ver esquema abaixo)o Semana 3, 4, 8 e 9: MTX 12 g/m2 (máximo de 20g), seguido de ácido

folínico 15 mg de 6/6 horas (24 horas após infusão do MTX), até nível sérico de MTX < 100 nmol/L ou 0,1 micromol/L.OBS: filgrastim 300 mg SC por 10 dias, após cada ciclo.

Fase de Manutenção (pós­operatória)o Semanas 12 e 17: cisplatina + doxorrubicina (ver esquema abaixo)o Semanas 22 e 27: doxorrubicina 25 mg/m2 EV D1, D2 e D3o Semanas 15, 16, 20, 21, 25, 26, 30 e 31: MTX 12 g/m2 (máximo de 20g),

seguido de ácido folínico 15 mg de 6/6 horas (24 horas após infusão do MTX), até nível sérico de MTX < 100 nmol/L ou 0,1 micromol/L.OBS: se nas doses de MTX anteriores aos ciclos de cisplatina e doxorrubicina houver retardo de mais de uma semana, a 2ª dose é omitida para que não se comprometa a intensidade de dose da doxorrubicina.

Cisplatina + DoxorrubicinaDoxorrubicina 25 mg/m2 EV D1­D3Cisplatina 60 mg/m2 EV D1­D2Nausedron 16 mg EV D1­D3Nausedron 8 mg VO (10 cps) D1Soro Fisiológico 2000 ml D1­D3Dexametasona 10 mg EV D1­D3Referencia: Adaptado de J Clin Oncol 10: 1579, 1992

Quimioterapia para pacientes > 25 anos: Cisplatina (50­60mg/m2) + Doxorrubicina (ver esquema acima), por 6 ciclos, a

cada 21 dias. OBS: avaliar filgrastim 300 mg SC por 7 dias, após cada ciclo.

Tratamento paliativo após falha da adjuvância ou recidiva:

Ifosfamida + EtoposideEtoposide 100 mg/m2 EV D1­D5Ifosfamida 1.800 mg/m2 EV D1­D5Mesna 1.800 mg/m2 EV D1­D5Filgrastim 300 mg SC 1x/dia Por 10 dias, iniciando no D6Nausedron 16 mg EV D1­D5Nausedron 8 mg VO (10 cps) D1Soro Fisiológico 1000 ml D1­D5Cada 21 dias, por 6 ciclos

Referencia: J Clin Oncol 20: 426­433, 2002.

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Sarcomas Ósseos – Ewing/ Tumor Neuroectodérmico Primário

Estadiamento ­ acrescentar biópsia de medula óssea

Terapia Neoadjuvante: (V) Vincristina 2,0 mg (dose total) D1 (D) Doxorrubicina 75 mg/m2

(C) Ciclofosfamida 1.200 mg/m2 (com Mesna na mesma dose) D1 e D2 (A) Actinomcina­D 1,25 mg/m2

(I) Ifosfamida 1.800 mg/m2 D1­D5 (E) Etoposídeo 100 mg/m2 D1­D5

VDC nos ciclos 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17 (substituir D por A ao atingir dose 375 mg/m2)

IE nos ciclos 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16 – a cada 3 semanas

Cirurgia: Considerar abordagem cirúrgica na semana 12 do tratamento.Radioterapia: considerar avaliação radioterápica após a cirurgia em tumores com margens positivas ou em tumores considerado irressecáveis.Referencia: N Engl J Med 348: 694, 2003.

Pacientes com doença metastática: (V) Vincristina 2,0 mg (dose total) (D) Doxorrubicina 75 mg/m2

(C) Ciclofosfamida 1.200 mg/m2 (com Mesna na mesma dose) D1 e D2 (A) Actinomcina­D 1,25 mg/m2 (substituindo D, após dose de 375 mg/m2)Referencia: J Clin Oncol 22: 2873­6, 2004.

Tratamento de Resgate: Topotecano 0,75 mg/m2/dia, D1­D5, a cada 28 dias Ciclofosfamida 250 mg/m2/dia, D1­D5 ou Ifosfamida 1.800 mg/m2, D1­D5, a cada 21 dias Etoposide 100 mg/m2, D1­D5, a cada 21 dias Filgrastim 300 mcg/dia, D6 a D10Se ICE­ carboplatina AUC 5 D1 e etoposido 100mg/m2 D1­D3Conforme resposta, considerar quimioterapia em altas doses e resgate com transplante de medula óssea.Referencia: J Clin Oncol 22: 2873­6, 2004. Pediatr Blood Cancer 44: 338, 2005.

SEGUIMENTO

Tomografia de Tórax a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, 6 meses do 3­5º ano, e depois, anualmente.

RNM do sítio primário acometido, anualmente.