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Semana 2 Câncer colo de útero

Oncologia - Colo Uterino

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Page 1: Oncologia - Colo Uterino

Semana 2

Câncer colo de útero

Page 2: Oncologia - Colo Uterino

Anatomia

ÚTERO:Órgão muscular, oco,

piriforme e com paredes espessas;

O útero não gravídico geralmente está localizado na pelve menor, com seu corpo sobre a bexiga e o colo entre a bexiga e o reto;

Na mulher adulta, o útero está antevertido (inclinado ântero-superiormente em relação ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou curvado anteriormente em relação ao colo);

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Anatomia

O tamanho pode variar mas o útero tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de espessura e pesa em torno de 90 g;

Page 4: Oncologia - Colo Uterino

Anatomia

A artéria uterina irriga o útero , durante a gravidez, a placenta.

O útero drena para o plexo venoso uterovaginal e para todos principais grupos de linfonodos pélvicos, com partes próximas das fixações dos ligamentos redondos que drenam para os linfonodos inguinais superficiais.

Page 5: Oncologia - Colo Uterino

Partes do útero

O corpo do útero tem uma cavidade virtual (cavidade do útero), de forma triangular, que se afunila gradualmente à medida que se aproxima do istmo. Em secção sagital dessa cavidade observa-se estreitamento dessa região em virtude das paredes uterinas anterior e posterior estarem quase em contato;

O istmo do útero, é uma porção estreita que tem cerca de 1 cm ou menos de comprimento. Essa pequena região é mal delimitada e se situa entre o colo e o corpo do útero.

Page 6: Oncologia - Colo Uterino

Partes do útero

O colo do útero estende-se póstero-inferiormente e apresenta forma cilíndrica, com comprimento variável entre 2,5 e 3 cm. Em sua extremidade superior tem continuidade com o istmo do útero. A extremidade inferior, cônica, termina fazendo protrusão na porção superior da vagina (porção vaginal do colo).

Page 7: Oncologia - Colo Uterino

Colo do útero

Pela posição anatômica o colo do útero pode ser dividido em duas regiões: 1ª porção supravaginal do colo (apresenta maior quantidade de fibras musculares lisas) e 2ª porção vaginal do colo (apresenta maior concentração de tecido conjuntivo).

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Colo do útero

Porção supravaginal do colo - Porção que está em comunicação com o istmo do útero e fica mergulhada no tecido pélvico subperitoneal;

Porção vaginal do colo ou portio vaginalis - É a região visibilizada durante o exame especular.

Page 9: Oncologia - Colo Uterino

Colo do útero

O colo do útero estende-se do óstio externo ao óstio interno, sendo no seu interior percorrido pelo canal do colo do útero (cervical) que tem relevo papilar. Na parede do canal cervical encontram-se inúmeras pregas transversais e canais laterais que são ramificações dessas pregas.

Page 10: Oncologia - Colo Uterino

Esses canais laterais são erroneamente denominados “glândulas cervicais”, as quais penetram na intimidade da musculatura lisa. O revestimento do canal cervical (endocévice), assim como das pregas e suas ramificações, está constituído por epitélio simples colunar que secreta muco relativamente espesso, hialino, viscoso, chamado muco cervical, o qual se acumula no canal e pode ser exteriorizado para a vagina.

Page 11: Oncologia - Colo Uterino

Colo do útero

A porção do colo do útero que se estende do óstio do útero (externo) ao fórnice da vagina é denominada ectocérvice e está revestida por epitélio estratificado escamoso (pavimentoso) não queratinizado.

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Epidemiologia Câncer de colo do útero

  É a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama;

Responsável por cerca de 12% de todos os tumores malignos na mulher, sendo a quarta causa de morte por câncer nas mulheres

São relatados 500 mil casos novos por ano no mundo, sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano

A média de idade das mulheres com esse câncer varia de 45 a 49 anos

Segundo o Ministério da Saúde o número de casos de câncer de colo do útero por ano é de 20 mil

Page 15: Oncologia - Colo Uterino

Epidemiologia Câncer de colo do útero

As pesquisas mostram que 40% das brasileiras com idade entre 35 e 49 anos nunca fizeram o exame preventivo

Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos quando comparada aos países mais desenvolvidos

A América Latina apresenta uma alta incidência, assim como o Sudeste Asiático e a região Sub-Saárica da África

As menores taxas são encontradas no Oriente Médio, na Irlanda e na Espanha, devido aos programas de rastreamento realizados nestes países

A doença tem 94% de chances de cura quando diagnosticada cedo, no entanto sua incidência tem variado entre 1,2% a 3,8% da população feminina.

Page 16: Oncologia - Colo Uterino

Epidemiologia Câncer de Colo do útero

Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na Região Norte (23/100.000). Nas regiões Centro-Oeste (20/100.000) e Nordeste (18/100.000), ocupa a segunda posição mais frequente e nas regiões Sul (21/100.000) e Sudeste (16/100.000), a terceira posição

Segundo os dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer) foram relatados 4.691 casos de mortes, em 2007

O estado de São Paulo tem uma taxa estimada de 18 casos para cada 100.000 mulheres em 2010, com uma estimativa de 18.430 novos casos para 2010

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HISTÓRIA NATURAL

1) INFECÇÃO POR HPV

2) LESÕES INTRA-EPITELIAIS (NIC’S)

3) CÂNCER INVASIVO

Page 18: Oncologia - Colo Uterino

INFECÇÃO POR HPV

Agente penetra no ato sexual através de microtraumatismos

Podem ocorrer três possibilidades

1) Forma latente2) Infecção clínica ou

subclínica (forma produtiva)

3) Eliminação do agente

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CARCINOGÊNESE

Lesões precursoras se desenvolvem uma década após

Com a progressão da infecção a proteína E6 do vírus se liga à proteína supressora tumoral P53 do hospedeiro

Page 20: Oncologia - Colo Uterino

FATORES DE RISCO

Idade (18/28 anos)Atividade sexualTabagismoImunossupressãoGravidezDST préviaBaixa ingestão de

vitaminas C e E

Page 21: Oncologia - Colo Uterino

LESÃO INTRA-EPITELIAL

As lesões podem ser de baixo ou alto grau

BAIXO GRAUNeoplasia intraepitelial cervical I (NIC I):

caráter infeccioso do HPV

ALTO GRAUNeoplasia intraepitelial cervical II e III:

caráter neoplásico

Page 22: Oncologia - Colo Uterino

NIC I

Geralmente ocorrem em mulheres jovens no início da atividade sexual e regridem em 2 ou 3 anos

14% progridem rapidamente durante os primeiros anos

Infecção da camada basal

Page 23: Oncologia - Colo Uterino

NIC II E III

Ocorrem invasão superficial ou total

São indicativos de:

a)Cirurgias excisionais

b)Conização

Page 24: Oncologia - Colo Uterino

AMPUTAÇÃO CÔNICA

Page 25: Oncologia - Colo Uterino

NIC I a NIC III

Page 26: Oncologia - Colo Uterino

CÂNCER INVASIVO

Pode atingir estruturas adjacentes como parede vaginal, bexiga, ureteres e linfonodos (metástases)

Page 27: Oncologia - Colo Uterino

Quadro Clínico

Sinais e sintomas que podem surgir:Secreção vaginal espessaSangramento vaginal intermitenteSangramento entre as menstruações ( pode

ocorrer ao início de relação sexual ou sinusiorragia, acompanhada ou não de dispareunia)

Secreção vaginal de odor fétidoDor na região pélvica

Page 28: Oncologia - Colo Uterino

Quadro Clínico

Dor abdominal associada a sintomas urinários ou intestinais

Sintomas de doença consumptiva, como:AnemiaPerda de peso e apetiteAlém de:Saída de urina e de fezes pela vagina ( se

houver fistulização tumoral)

Page 29: Oncologia - Colo Uterino

Diagnóstico

• Importante fazer diagnóstico precoce, por isso se faz rastreamento

• O CA de colo uterino satisfaz os critérios para se realizar rastreamento:– Doença frequente e problema de saúde importante– Longo estágio pré-neoplásico detectável– Papanicolaou: rápido, não-invasivo, barato,

amplamente aceito– Tratamento disponível e mais efetivo em estágio

inicial

Page 30: Oncologia - Colo Uterino

Diagnóstico

Colposcopia Permitirá avaliar se existem células anormais

na superfície do colo do úteroColposcópio permite aumentar de 10 a 40

vezes o tamanho normal

Page 31: Oncologia - Colo Uterino

Diagnóstico

BiópsiaPoderá ser realizada quando houver suspeita

em alguma área do colo do útero durante a realização da colposcopia

Page 32: Oncologia - Colo Uterino

Diagnóstico

PapanicolaouObjetivos: detecção do câncer e de suas

lesões precursoras o mais cedo possívelMaterial coletado é examinado para verificar:

Se a amostra de material foi colhida adequadamente

Se as células estão normais ou anormais Se existe infecção, inflamação ou câncer

Erros principais: 60% de amostragem, 40% de interpretação

Page 33: Oncologia - Colo Uterino

Diagnóstico

Esfregaços de Papanicolaou anormais são classificados de acordo com o Sistema Bethesda

Page 34: Oncologia - Colo Uterino

Diagnóstico

Nesse sistema as lesões cervicais escamosas são divididas em 4 categorias:ASCUS: atipia em células escamosas de

significado indeterminado LGSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo

grau (as que indicam HPV e NIC I)HGSIL: lesão intra-epitelial escamosa de alto

grauCarcinoma de células escamosas

Page 35: Oncologia - Colo Uterino

Diagnóstico

• As lesões glandulares são divididas em 6 categorias :– Células endometriais, citologicamente

benignas, em mulheres pós menopausa– Atipia em Células Glandulares de Significado

Indeterminado (AGUS)– Adenocarcinoma Endocervical – Adenocarcinoma Endometrial– Adenocarcinoma Extrauterino– Adenocarcinoma não especificado

Page 36: Oncologia - Colo Uterino

Diagnóstico

• No sistema Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) a classificação é dada pela espessura proporcional do epitélio cervical com alterações citológicas:– NIC I Crescimento anormal restrito ao terço inferior

do epitélio (Displasia Leve) – NIC II Lesão envolvendo entre 1/3 a 2/3 do epitélio

a partir da base (Displasia Moderada) – NIC III Lesão envolvendo mais de 2/3 do epitélio

(Displasia Acentuada e Carcinoma In Situ)

Page 37: Oncologia - Colo Uterino

CLASSESPapanicolaou

DESCRIÇÃO GRADAÇÃO NIC SISTEMA

BETHESDA

I Normal Normal Normal

IIAtipia reativa /

inflamatóriaAtipia Normal

II / III Atipia suspeita Atipia ASCUS

II / III Atipia com HPVAtipia, atipia

condilomatosa ou coilocitótica

Lesão intraepitelial de

baixo grau (LGSIL)

III Displasia leve NIC I

Lesão intraepitelial de

baixo grau (LGSIL)

IIIDisplasia moderada

NIC IILesão

intraepitelial de alto grau (HGSIL)

IIIDisplasia

acentuadaNIC III

Lesão intraepitelial de

alto grau (HGSIL)

IVCarcinoma in

situNIC III

Lesão intraepitelial de alto grau (HGSIL)

V Câncer invasivo Câncer invasivo Câncer invasivo

Page 38: Oncologia - Colo Uterino

Câncer de Colo uterino: Estadiamento

Definição:

Processo do qual fazem parte uma série de exames, que, em conjunto, definirão

um melhor tratamento, de acordo com o estágio em que o câncer se encontra.

São fatores dependentes do estadiamento o prognóstico e a escolha do tratamento.

Page 39: Oncologia - Colo Uterino

Estadiamento

Regras para classificação:

A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver confirmação histológica da doença. Os procedimentos para avaliação das categorias T, N e M são os seguintes:

Categorias T :Exame físico, cistoscopia * e diagnóstico por imagem, incluindo a urografia

Categorias N :Exame físico e diagnóstico por imagem, incluindo a urografia

Categorias M :Exame físico e diagnóstico por imagem

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EstadiamentoEstágios do câncer de colo uterino:

0 ou carcinoma in situ

Tumor na sua fase mais inicial

I Tumor envolve toda a cérvice mas não se espalhou para os arredores

II Tumor se espalhou para locais vizinhos, mas limita-se à pelve

III Tumor se espalhou pela pelve, por vezes comprometendo a porção inferior da vagina e ureteres

IV Tumor se espalhou para outras partes do corpo, sendo que em IVA pode ser encontrado em órgãos próximos ( reto/bexiga), e em IVB em órgãos mais distantes ( pulmão)

Recorrente Reaparecimento do tumor após tratamento

Page 41: Oncologia - Colo Uterino

EstadiamentoTNM – Classificação Clínica : T - Tumor PrimárioCategoria Estadio

TX Tumor primário não pode ser avaliado

T0 Não há evidência de tumor primário

Tis 0 Carcinoma in situ

T1 I Carcinoma do cérvix confinado ao útero

T1a IA Carcinoma invasivo

T1a1 IA1 Invasão estromal de até 3 mm e com até 7 mm de extensão horizontal

T1a2 IA2 Invasão estromal de 3 mm a 5 mm em profundidade, com uma extensão horizontal de 7 mm ou menos

T1b IB Lesão clinicamente visível, limitada ao colo

T1b1 IBI Lesão clinicamente visível com até 4 cm em sua maior dimensão

Page 42: Oncologia - Colo Uterino

EstadiamentoCategoria Estadio

T1b2 IB2 Lesão clinicamente visível com mais de 4 cm em sua maior dimensão

T2 II Tumor que invade além do útero, mas não atinge a parede pélvica ou o terço inferior da vagina

T2a IIA Sem invasão de paramétrio

T2b IIB Com invasão de paramétrio

T3 III Tumor que se estende à parede pélvica, compromete o terço inferior da vagina ou causa hidronefrose

T3a IIIA Tumor que compromete o terço inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica

T3b IIIB Tumor que se estende à parede pélvica ou causa hidronefrose ou exclusão renal

T4 IVA Tumor que invade a mucosa vesical ou retal, ou que se estende além da pélvis verdadeira.

M1 IVB Metástase à distância

Page 43: Oncologia - Colo Uterino

Estadiamento

N- Linfonodos Regionais: paracervicais, parametriais, hipogástricos (ilíacos internos, obturadores), ilíacos comuns e externos, pré-sacrais e sacrais laterais.

NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0 Ausência de metástase em linfonodo regional

N1 Metástase em linfonodo regional

Page 44: Oncologia - Colo Uterino

Estadiamento

M- Metástases à distância:

MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada

M0 Ausência de metástase à distância

M1 Metástase à distância

Page 45: Oncologia - Colo Uterino

Estadiamento

Graduação Histopatológica

GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado

G1 Bem diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pouco diferenciado ou indiferenciado

Page 46: Oncologia - Colo Uterino

PATOLOGIA

NIC I

NIC II

NIC III

Page 47: Oncologia - Colo Uterino

NIC I

Page 48: Oncologia - Colo Uterino

NIC II

Page 49: Oncologia - Colo Uterino

NIC III

Page 50: Oncologia - Colo Uterino

CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO

Page 51: Oncologia - Colo Uterino

Efeito citopático compatível com o HPV

O exame citopatológico não diagnostica a infecção pelo HPV e nem o seu tipo, mas existem alterações celulares que sugerem a presença deste vírus, tais como células paraceratóticas, escamas anucleadas, coilocitose, cariorrexis ou núcleos hipertróficos com cromatina grosseira. Neste caso, recomenda-se a repetição do exame citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.

Page 52: Oncologia - Colo Uterino

HPV

Page 53: Oncologia - Colo Uterino

ASCUS e AGUS

Estes termos foram introduzidos na nomenclatura citopatológica nacional em 1993 e correspondem às atipias de significado indeterminado em células escamosas (ASCUS) e em células glandulares (AGUS). Sob esses diagnósticos estão incluídos os casos com ausência de alterações celulares que possam ser classificadas como Neoplasia Intraepitelial Cervical, porém com alterações citopatológicas que merecem uma melhor investigação e acompanhamento.

Recomenda-se a repetição do exame citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.

Page 54: Oncologia - Colo Uterino

Carcinoma e adenocarcinoma

Carcinoma escamoso invasivo e Adenocarcinoma invasivo – ocorrem quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio. O exame histopatológico irá determinar o grau da invasão, o que é necessário para o correto tratamento. Recomenda-se que as mulheres com este diagnóstico sejam encaminhadas imediatamente para a colposcopia.

Page 55: Oncologia - Colo Uterino
Page 56: Oncologia - Colo Uterino

PATOLOGIA

Resultados e conduta

Page 57: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Conceitos importantes:Ablação:

crioterapia, a laser, excisão eletrocirúrgicaDestroem uma porção do colo Margem superior e profunda de 6-8mm de

altura ao redor do canal endocervical Margem inferior e ectocervical inclui a zona de

transformação da ectocérvice

Page 58: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Conização:Cone a frio(bisturi), eletrocautério, laser, LEEPRemover o canal endocervicalMargem superior e profunda de 2-3cm de altura

ao redor do canalMargem inferior e ectocervical incluindo zona

de transformação da ectocérvice

Page 59: Oncologia - Colo Uterino

Conização

Page 60: Oncologia - Colo Uterino

Conização

Page 61: Oncologia - Colo Uterino

RESULTADO DA CONIZAÇÃO

NIC I NIC IINIC III

CARCINOMA INVASORADENOCARCINOMA

ENCAMINHAR PARA CENTROS

ESPECIALIZADOS

CITOLOGIA A CADA 6 MESES

POR 5 ANOSREPETIR A CITOLOGIA

EM 6 MESES

Page 62: Oncologia - Colo Uterino

Histerectomia

Page 63: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Atipia comprovada por biópsia (ASCUS) :Acompanhada sem tratamento

NICs baixo grau: Acompanhadas a cada seis meses com

repetição do Papanicolaou e colposcopia

NICs alto grau:Métodos ablativos ou conização

Page 64: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Conização em vez de ablação é obrigatória em lesões de alto grau se houver:Suspeita de invasão no teste de Papanicolaou,

biópsia ou colposcopiaCuretagem endocervical positivaDiscrepância entre Papanicolaou e biópsiaColposcopia insatisfatóriaLesão adenomatosa

Page 65: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

CA “in situ”, CA estadio IAConização pode ser suficiente

Adenocarcinoma invasivoCirurgia radical ou radioterapia

Obs: Avaliar profundidade da invasão. Se menor que 3mm,mulher em idade reprodutiva com forte desejo de manter fertilidade faz-se conização

Page 66: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Carcinoma invasivo do colo uterinoHisterectomia radical:

Padrão para IB1 e IIA pequenos. A lesão não deve exceder 4cm

Radioterapia pélvica pós-operatória:Metástases linfonodaisMargens cirúrgicas exíguas ou positivasDisseminação parametrial

Page 67: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Radiação e quimioterapia combinadas:IB2 a IVA (a maioria)Radioterapia externa à área pélvica:

Diminuir tumor primárioEsterilizar doença microscópica que possa existir

nos linfonodos pélvicos

Braquiterapia

Page 68: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Câncer de colo uterino recorrente ou metastático:Maioria incurávelPode ocorrer em parede pélvica, linfonodos

para-aórticos ou outros distais, pulmão, ossos (corpo vertebral mais comum)

Tratamento baseado no tipo de terapia primária utilizada

Page 69: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Terapia primária Terapia recorrente

Histerectomia radical Radioterapia

Radiação pélvica Não é possível radioterapia adicional

Doença fora da pélvis Radiação paliativa para controle da disseminação

Recorrência pélvica central após radioterapia

Exenteração pélvica

Page 70: Oncologia - Colo Uterino

Tratamento

Exenteração pélvica:Retirada dos órgão reprodutivos pélvicosÚtero, trompas, ovário e vaginaBexiga e ureteres distaisReto e ânusAssoalho pélvico, incluindo peritônio pélvico e

músculos elevadoresLinfonodos pélvicos

Page 71: Oncologia - Colo Uterino

Contra-indicações de tratamento cirúrgico: Idade > 65 anos Doenças que contra-indiquem cirurgia de porte

grande Doenças mentais ou neuro-psiquiátricasObesidadePelve andróide

Restrições para a Radioterapia:ObesidadeMassa pélvica anexial associadaHemoglobina < 10g/dlColagenose

Page 72: Oncologia - Colo Uterino

Sobrevida

Estadio Sobrevida 5 anos (%)

0 98

I 81,6

II 61,3

III 36,7

IV 12,1

Page 73: Oncologia - Colo Uterino

Bibliografia

www.fosp.saude.sp.gov.brManual de Oncologia Clínica da UICCwww.inca.gov.br

Page 74: Oncologia - Colo Uterino

Bibliografia

www.inca.gov.brhttp://www.lincx.com.br/lincx/saude_a_z/s

aude_mulher/cancer_colo_utero.aspwww.inca.gov.brhttp://oncoguia.com.br/site/interna.php?ca

t=26&id=103&menu=2Manual de Oncologia Clínica da UICC-

8.ed.