OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA HPB Prof. Gilvan Neiva Fonseca Chefe do Serviço de Urologia HC / FM / UFG

OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICOOPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNAHIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

HPBHPB

Prof. Gilvan Neiva FonsecaProf. Gilvan Neiva Fonseca

Chefe do Serviço de UrologiaChefe do Serviço de Urologia

HC / FM / UFGHC / FM / UFG

HPB - TRATAMENTO CIRÚRGICOHPB - TRATAMENTO CIRÚRGICO

Indicações formais:Indicações formais:• Sintomas acentuados persistentes após Sintomas acentuados persistentes após

tratamento clínicotratamento clínico• Insuficiência renalInsuficiência renal• Retenção urinária agudaRetenção urinária aguda• Uretero-hidronefroseUretero-hidronefrose• ITU recorrenteITU recorrente• Hematúria macroscópica refratáriaHematúria macroscópica refratária• Incontinência paradoxalIncontinência paradoxal


Indicações relativas:Indicações relativas:

• Sintomas moderadosSintomas moderados

• Litíase e divertículo vesicaisLitíase e divertículo vesicais

• Resíduo urinário significativoResíduo urinário significativo

• Fluxo reduzidoFluxo reduzido


Opções terapêuticas:Opções terapêuticas:

• Cirurgia abertaCirurgia aberta

• Procedimentos minimamente invasivos Procedimentos minimamente invasivos

Suprapúbica: Suprapúbica: transvesical transvesical Retropúbica: Retropúbica: cápsula / Millin cápsula / Millin Perineal Perineal

PROSTATECTOMIA ABERTAPROSTATECTOMIA ABERTA

• Vias suprapúbica transvesical, retropúbica e perinealVias suprapúbica transvesical, retropúbica e perineal• Grandes adenomas (> 80 / 100 g)Grandes adenomas (> 80 / 100 g)• Divertículos vesicais associadosDivertículos vesicais associados• Grandes cálculos vesicaisGrandes cálculos vesicais• HérniasHérnias• Anquilose dos quadrisAnquilose dos quadris


• Taxas mais elevadas de melhoria dos sintomas Taxas mais elevadas de melhoria dos sintomas e do exame de fluxometriae do exame de fluxometria

• Maiores índices de morbimortalidadeMaiores índices de morbimortalidade

Campbell’s Urology – 9th Edition

Complicações:Complicações:

Ejaculação retrógradaEjaculação retrógrada 65%65%HemorragiaHemorragia 15%15%Retenção urinária pós OPRetenção urinária pós OP 5%5%Infecção urináriaInfecção urinária 5%5%Incontinência urináriaIncontinência urinária 1% 1%

Disfunção erétil Disfunção erétil 25%25%Perfuração da cápsulaPerfuração da cápsula 1%1%Fístula urináriaFístula urinária 5%5%Esclerose do colo vesicalEsclerose do colo vesical 5%5%EpididimiteEpididimite 5%5%


• CONTRA-INDICAÇÕESCONTRA-INDICAÇÕES

• Próstatas pequenasPróstatas pequenas• Câncer de próstataCâncer de próstata• Grandes cirurgias pélvicas anterioresGrandes cirurgias pélvicas anteriores


Via suprapúbica transvesical (PTV)Via suprapúbica transvesical (PTV)

• Abertura ampla da bexiga / reparosAbertura ampla da bexiga / reparos• Lobo médio Lobo médio • Divertículos de bexigaDivertículos de bexiga• Grandes cálculos de bexigaGrandes cálculos de bexiga• Fuller (1895), Freyer (1896)Fuller (1895), Freyer (1896)

Prostatectomia suprapúbica transvesical (PTV)









Via retropúbica (Millin)Via retropúbica (Millin)

• Van Stockum (1909), Terence Millin (1945)Van Stockum (1909), Terence Millin (1945)• Abordagem direta espaço de RetziusAbordagem direta espaço de Retzius• Sem abertura da bexiga Sem abertura da bexiga

Prostatectomia retropúbica (Millin)

Prostatectomia retropúbica (Millin)

OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICOOPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO HPB HPB

Opções terapêuticas:Opções terapêuticas:

Procedimentos minimamente invasivosProcedimentos minimamente invasivos• Prostatectomia com KTP (laser) ou Holmium laser Prostatectomia com KTP (laser) ou Holmium laser • Eletrovaporização (VTUP)Eletrovaporização (VTUP)• Prostatectomia transuretral (RTUP)Prostatectomia transuretral (RTUP)• ProstatotomiaProstatotomia• Ablação por agulhas (Transurethral needle ablation - TUNA)Ablação por agulhas (Transurethral needle ablation - TUNA)• Termoterapia (Transurethral Microwave Thermotherapy - TUMT)Termoterapia (Transurethral Microwave Thermotherapy - TUMT)• Endopróteses (Stent uretral)Endopróteses (Stent uretral)• Hipotermia / HipertermiaHipotermia / Hipertermia• Embolização vascularEmbolização vascular• Dilatação por balão Dilatação por balão

RTU Próstata RTU Próstata

• 1943 (Barnes / Nesbit)1943 (Barnes / Nesbit)

• Padrão ouroPadrão ouro

• 90% dos tratamentos cirúrgicos90% dos tratamentos cirúrgicos

• Sintomas melhoram em 85% Sintomas melhoram em 85%

• Procedimento seguroProcedimento seguro

• Internação e anestesiaInternação e anestesia

RTU PróstataRTU Próstata

COMPLICAÇÕES:COMPLICAÇÕES: %%• Hemorragia Hemorragia 1010• Perfuração da cápsula Perfuração da cápsula 22• Incontinência Incontinência 1,51,5• Disfunção erétil Disfunção erétil 1212• Retenção urinária pós operatória Retenção urinária pós operatória 77• Tamponamento por coágulos Tamponamento por coágulos 55• Ejaculação retrógrada Ejaculação retrógrada 5050• Absorção hídrica Absorção hídrica 22• Infecção Infecção 33• Esclerose de colo Esclerose de colo 33• Mortalidade Mortalidade 0,10,1


RTU PróstataRTU Próstata

RTU Próstata / Nesbit











RTU Próstata

TREINAMENTO EM SIMULADORESTREINAMENTO EM SIMULADORES UROBIONIC UROBIONIC

RESSECÇÃO ENDOSCÓPICARESSECÇÃO ENDOSCÓPICATÉCNICA DAS CALHASTÉCNICA DAS CALHAS

Manual de endoscopia urológica – Geraldo C. Freire e Col. - 1984

RESSECÇÃO ENDOSCÓPICARESSECÇÃO ENDOSCÓPICA








GUIA DE SONDA GUIA DE SONDA COMPLICAÇÃOCOMPLICAÇÃOESTENOSE DE COLO VESICALESTENOSE DE COLO VESICAL


RTU DA PRÓSTATARTU DA PRÓSTATALIMITAÇÕESLIMITAÇÕES


PROSTATOTOMIAPROSTATOTOMIA

• Incisão transuretral da próstata (ITUP)Incisão transuretral da próstata (ITUP)

• Uma ou mais incisões na próstataUma ou mais incisões na próstata

• Colo vesical ao VerumontanoColo vesical ao Verumontano

• Corte = alças / faca de Collins / uretrótomosCorte = alças / faca de Collins / uretrótomos

• Incisão: 6h / 5 e 7h / 12hIncisão: 6h / 5 e 7h / 12h

PROSTATOTOMIAPROSTATOTOMIA

• Procedimento ambulatorialProcedimento ambulatorial

• Anestesia local ou regionalAnestesia local ou regional

• 80% melhora sintomas80% melhora sintomas

• Próstatas menores que 30gPróstatas menores que 30g

• Não há ejaculação retrógrada Não há ejaculação retrógrada

pacientes com vida sexual ativapacientes com vida sexual ativa

Prostatotomia

Prostatectomia com LASERProstatectomia com LASER

• Neodymium: YAGNeodymium: YAG• Comprimento de onda 1064 nmComprimento de onda 1064 nm• Necrose de coagulaçãoNecrose de coagulação• Perda tecidual lenta Perda tecidual lenta

• Holmium Laser: YAGHolmium Laser: YAG• Comprimento de onda 2100 nmComprimento de onda 2100 nm• Vaporiza tecidos ricos em águaVaporiza tecidos ricos em água• Perda tecidual imediataPerda tecidual imediata• Menor propriedade hemostáticaMenor propriedade hemostática

Utilização de lasersUtilização de lasersHPBHPB

• Tecnologia avançadaTecnologia avançada

• Minimamente invasivaMinimamente invasiva

• Tempo cirúrgico adequadoTempo cirúrgico adequado

• Servem para próstatas de vários tamanhosServem para próstatas de vários tamanhos

• Discretos sintomas irritativosDiscretos sintomas irritativos

• Equipamento de alto custoEquipamento de alto custo

• Não fornece material para histopatológicoNão fornece material para histopatológico

VAPORIZAÇÃO DA PRÓSTATA VAPORIZAÇÃO DA PRÓSTATA GREEN-LASER-KTPGREEN-LASER-KTP

Prostatectomia com LASERProstatectomia com LASER

Eletrovaporização da próstataEletrovaporização da próstata

• Eletrodos esféricos e rotatóriosEletrodos esféricos e rotatórios

• Corrente elétrica de grande intensidadeCorrente elétrica de grande intensidade

• Temperatura > 100 ºCTemperatura > 100 ºC

• Menor tempo uso SVD e < hospitalizaçãoMenor tempo uso SVD e < hospitalização

• Sintomas irritativosSintomas irritativos

Ablação transuretral com agulhas Ablação transuretral com agulhas TUNATUNA

• Radiofrequência Radiofrequência Calor Calor Necrose Necrose coagulativacoagulativa

• Anestesia local + SedaçãoAnestesia local + Sedação

• Candidatos ideais aumento lobos laterais Candidatos ideais aumento lobos laterais próstata < 60gpróstata < 60g

• Sinal de RF de 490 KHzSinal de RF de 490 KHz

Estudo comparativoEstudo comparativoTUNATUNA • IPSS 24,7 IPSS 24,7 11,1 11,1• Fluxo 8,7 ml/s Fluxo 8,7 ml/s 15 ml/s 15 ml/s

RTURTU• IPSS 23,3 IPSS 23,3 8,3 8,3• Fluxo 8,4 ml/s Fluxo 8,4 ml/s 20,8 ml/s 20,8 ml/s

ESTUDO COMPARATIVOESTUDO COMPARATIVOTUNA / RTUTUNA / RTU

(Bruskewitz, 1998)(Bruskewitz, 1998)

TUNATUNA

Complicações Complicações %%• Retenção pós-op. Retenção pós-op. 13-4113-41• Sintomas irritativos Sintomas irritativos 4040• Sangramento Sangramento 3232• ITU ITU 88• Estenose uretra Estenose uretra 1,51,5• Disfunção erétil Disfunção erétil 00


Ablação transuretral com agulhas Ablação transuretral com agulhas TUNATUNA

TERMOTERAPIA TERMOTERAPIA Transurethral microwave thermotherapy - TUMTTransurethral microwave thermotherapy - TUMT

• Energia de 902-1928 MHzEnergia de 902-1928 MHz

• Atinge > área e maior profundidade que RFAtinge > área e maior profundidade que RF

• Aquecimento acima de 45ºAquecimento acima de 45º

• Cateter uretralCateter uretral

• Anestesia local + SedaçãoAnestesia local + Sedação


• Prostatron 3.5Prostatron 3.5

• IPSS 20 IPSS 20 9,3 9,3

• Fluxo 9,5 Fluxo 9,5 14,6 ml/s 14,6 ml/s

• SVD pós-op SVD pós-op 6 a 62 dias 6 a 62 dias

• Mais infecção e retenção que RTUMais infecção e retenção que RTU

Prostatron, modelo Praktis d'EDAP TMS


Stents / EndoprótesesStents / Endopróteses

• Separa fisicamente os lobos prostáticosSepara fisicamente os lobos prostáticos• Originalmente usados no sistema CVOriginalmente usados no sistema CV• Pacientes com elevado risco cirúrgicoPacientes com elevado risco cirúrgico• Adjuvante aos métodos que causam Adjuvante aos métodos que causam

retenção temporária (Laser, Microondas)retenção temporária (Laser, Microondas)• Vários tipos de STENTS (Stainless, Vários tipos de STENTS (Stainless,

poliuretano, biodegradáveis, etc.)poliuretano, biodegradáveis, etc.)


• Estudos: séries de poucos pacientesEstudos: séries de poucos pacientes

• Eficácia média de 80 %Eficácia média de 80 %

• Permanência de 6 A 36 mesesPermanência de 6 A 36 meses


• Complicações:Complicações:• HematúriaHematúria• MigraçãoMigração• Infecção recorrenteInfecção recorrente• Estenose uretraEstenose uretra• Sintomas dolorosos e irritativosSintomas dolorosos e irritativos

PROSTATECTOMIA SIMPLES PROSTATECTOMIA SIMPLES LAPAROSCÓPICA LAPAROSCÓPICA

PONTOS DE REPARO / EXPOSIÇÃOPONTOS DE REPARO / EXPOSIÇÃO

Prostatectomia videolaparoscópica - Mirandolino B. Mariano

PSVL CucharraPSVL Cucharra

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