Opióide para neonatos recebendo ventilação mecânica: revisão

sistemática e metanáliseApresentação:Carlos Expedito Feitosa de Avila Eder Ferreira Soares Thiago Urquiza dos Santos Costa Coordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.brBrasília, 22 de julho de 2011

Ddos Éder, Thiago e CarlosESCS!

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) é usada em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN); 27% de todas as crianças internadas em UTIN são submetidas à VM; VM é, potencialmente, dolorosa ou desconfortável; Dor e estresse podem interagir negativamente com VM;

INTRODUÇÃO

Redução da dor em VM em recém-nascido (RN) é uma parte crítica do tratamento de suporte; Subestimação da dor em neonatos, medo de efeitos respiratórios e cardiovasculares sistêmicos e dependência; Os benefícios e os riscos do uso de opióides em RN ventilados sem revisão.

INTRODUÇÃO

Questões abordadas Um opióide é melhor do que placebo, do que o tratamento não farmacológico ou do que um analgésico não-opióide para reduzir a dor em RNs sob VM?  O tratamento com opióides reduz a incidência de mortalidade neonatal e de desenvolvimento neuropsicomotor anormal?

MÉTODOS

Metodologia

Foi usado o método da Cochrane Collaboration e as diretrizes da Cochrane

Neonatal Review Group

MÉTODOS

Fontes de DadosMedline, EMBASE, CINAHL Registro Central da Cochrane de ensaios controlados (66-08)DescritoresReferências de artigos Correspondência com especialistasNão foi usado restrição de idiomas

MÉTODOS

Seleção dos Estudos A pesquisa bibliográfica foi feita com base no título e resumo de todos os três revisores; A decisão de incluir os textos foi por consenso dos três revisores.

MÉTODOS

Seleção dos Estudos Incluídos ensaios randomizados ou quase randomizados que envolviam RNs a termo, pré-termo e muito prematuros (<32sem) que estavam em ventilação mecânica para qualquer doença respiratória Foram comparados: Opióides X Placebo X Nenhuma Intervenção X Outra Droga

MÉTODOS

Avaliação da Validade Qualidade metodológica de acordo com as diretrizes do Grupo de Revisão em Neonatologia da Cochrane Foi avaliado a qualidade em relação ao cegamento dos cuidadores e avaliadores A alta qualidade do estudo foi definida como aquele em que a ocultação da alocação foi adequada

MÉTODOS

Extração de DadosOs dados foram extraídos

independentemente por dois revisores; discrepâncias foram resolvidas por consenso, como recomendado nas

orientações do Cochrane Reviewer’s Handbook

MÉTODOS

Extração de DadosAs medidas de desfecho primário foram:

Dor. Ventilação Mecânica. Mortalidade Neonatal. Mortalidade após alta.

Desenvolvimento Neurológico. Qualidade de vida de a curto, médio e longo prazo.

MÉTODOS

Extração de DadosE as medidas de desfecho secundário:

Incidência de displasia broncopulmonar; doença pulmonar crônica; complicações

gastrointestinais; HIV; leucomalacia periventricular, hipotensão necessitando

de intervenção; dias para chegar à alimentação enteral plena; LM contra artificial na alta; crescimento a longo

prazo e tempo de permanência hospitalar.

MÉTODOS

Extração de DadosEscalas de dor utilizadas:

NFCS- Neonatal Facial Coding System NIPS - Neonatal Infant Pain Scale PIPP - Premature Infant Pain Profile

MÉTODOS

Síntese de Dados Quantitativos Os resultados foram analisados usando o número de eventos e não a percentagem de crianças afetadas Para cada medida de desfecho foram realizadas análises de subgrupos em relação a crianças muito prematuras

MÉTODOS

Síntese de Dados Qualitativos Nas meta-análises, as variáveis categóricas dos efeitos do tratamento foram analisadas usando RR, diferença de risco (RD) e número necessário para tratar (NNT), cada um com 95% de IC As variáveis contínuas do efeito do tratamento foram analisadas utilizando a diferença da média ponderada (ADM)

MÉTODOS

Síntese de Dados Qualitativos Dados dos ensaios foram extraídos e analisados como grupos paralelos; A heterogeneidade entre os resultados do estudo foram examinados usando um teste Qui-Quadrado para desfechos dicotômicos ou ANOVA para resultados contínuos.

RESULTADOS

1) Visão geral dos estudos incluídos2) Qualidade dos estudos3) Efeitos dos opióides sobre a dor4) Efeitos dos opióides sobre outras medidas de desfecho primário5) Efeitos dos opióides sobre medidas de desfecho secundário

RESULTADOS

Visão geral dos estudos incluídos- Dos 13 estudos escolhidos, dois foram publicados somente na forma de abstract;- Três estudos focavam-se em muito prematuros;- A maioria dos estudos comparava um opióide ao placebo;- Dois estudos focaram-se na analgesia durante procedimentos.

RESULTADOS

Qualidade dos estudos - A qualidade metodológica da maioria dos estudos era de razoável a boa, com alguns de “alta qualidade”;- Em sete estudos a randomização e a ocultação da alocação foram adequadas;- O follow-up foi completo na maioria dos estudos.

RESULTADOS

Efeitos dos opióides sobre a dor

- Três estudos encontraram resultados significativos à favor do uso de opióides;- Nos estudos de “alta qualidade” e naqueles nos muito prematuros a diferença não foi significativa (em uma análise isolada);- Um estudo usando o NIPS não mostrou diferença significativa durante a aspiração endotraqueal.

Efeito dos opióides sobre a dor (Escala PIPP): sem diferenças significativas para os recém-nascidos muito pré-termos

Efeito dos opióides sobre a dor (Outras Escalas):diferenças significativas

RESULTADOS

Efeitos dos opióides sobre outras medidas de desfecho primário

- Em relação ao tempo de VM, somente um estudo obteve uma diferença significativa; nos muito prematuros a diferença não foi significativa em todos os estudos;- Não houve diferenças significativas em relação à mortalidade e desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM).

Efeito dos opióides sobre a duração da ventilação mecânica:sem diferenças significativas

Efeito dos opióides sobre a mortalidade neonatal: sem diferenças significativas

Efeito dos opióides sobre a mortalidade na alta: sem diferenças significativas

RESULTADOS

Efeitos dos opióides sobre medidas de desfecho secundário

- Somente um estudo mostrou uma redução significativa na incidência de HIV com o uso de morfina;- O estudo NEOPAIN mostrou, com ressalvas, aumento significativo na incidência de HIV e hipotensão nos pacientes tratados com morfina;- Na maioria dos estudos a morfina aumentou significativamente o tempo para se atingir uma alimentação enteral plena.

DISCUSSÃO

- O tratamento da dor em RN sob ventilação mecânica é um tema intensamente discutido em Neonatologia;- As revisões anteriores utilizando outros métodos levaram a resultados mistos;- O presente estudo utilizou a metodologia da Cochrane Collaboration;

- A heterogeneidade foi significativamente alta em todas as análises envolvendo dor (OBSERVEM O VALOR DE I);- Algumas observações sugerem que o uso de opióides em UTIN é amplamente aceito atualmente e que seria considerado falta de ética a sua não-utilização quando clinicamente justificado pela presença de dor;

DISCUSSÃO

- A maioria dos estudos analisou o efeito de um opióide no início da ventilação mecânica, assumindo que este é um procedimento doloroso; porém, nessa situação o efeito global dos opióides se mostrou pequeno e inconsistente, porém com ressalvas;- Muitos estudos não utilizaram escalas validadas e tinham n pequeno;- Não evidenciou-se grandes efeitos do uso de opióides sobre a mortalidade no RN e no tempo de ventilação mecânica, e os dados sobre os efeitos no DNPM foram limitados (exigindo novos estudos);

DISCUSSÃO

- Foi observado um aumento no número de dias necessários para se atingir dieta enteral plena quando em uso de opióides;- Os prematuros apresentaram índices menores nas escalas de dor e, especialmente, hipotensão como efeito adverso do uso de opióides (principalmente nos prematuros extremos), provavelmente sendo um efeito dose-dependente;- Não foram encontrados dados sobre os efeitos hemodinâmicos dos opióides;- Não foi encontrada uma relação clara das diferentes dosagens e os seus efeitos entre os estudos.

CONCLUSÕES

- As evidências ainda são insuficientes para a recomendação do uso rotineiro de opióides em RN sob ventilação mecânica;- Seu uso deve ser indicado individualmente, caso a caso, baseando-se no julgamento clínico do médico assistente e na avaliação de escalas de dor;- São necessários novos estudos envolvendo somente RN com dor evidenciada por escalas validadas, prematuros extremos (principalmente sobre o efeito hemodinâmico dos opióides), com follow-up adequado e avaliações de todos os possíveis efeitos colaterais do uso de opióides em RN (inclusive sobre o DNPM a médio e longo prazo);- Se sedação for necessária, a morfina é mais segura do que o midazolam.

-O uso rotineiro de opióides não é efetivo na redução da dor durante a ventilação mecânica-Os opióides deveriam ser usados de forma seletiva com base no julgamento clínico e avaliação dos indicadores de dor

OBRIGADO!

Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Carlos, Éder e ThiagoESCS!