AYIRMA SÜRECİ DEĞİŞTİTotten, “PPS kullanmaya başladığımızdan beri, şiddetli hastalıkların tedavisi önemli ölçüde değişti. Eskiden CPAP/ASB modunda (Sürekli Pozitif Hava Yolu Basıncı/Yardımlı Spontan Solunum) ayırırdık ve bu da genellikle çok zor ve başarısız olurdu. Hastaları ventilasyondan PPS moduyla ayırmaya başladığımızdan beri tek bir ayırma başarısızlığı yaşamadık. PPS’yi öğrenince ve onunla çalışmaya başlayınca, bu solunum destek modunun bizler ve hastalarımız için çok değerli olabileceğini kısa sürede anladım.”

Basınç desteğinin her inspirasyonda her zaman sabit olduğu CPAP/ASB’nin aksine, PPS’nin basınç desteği her bir zaman noktasında inhalasyon sürecine orantılı verilerek, basınç desteği hastanın solunumuna göre en uygun şekilde ayarlanabiliyor.

PPS’nin birincil ayarları için akciğerlerin direnç ve esnekliğinin bilinmesi gerekiyor. Cihaz bu değerleri hastanın spontan solunumu olmadan, örn. sabit inspirasyon akışlı bir hacim kontrollü ventilasyonda belirliyor. Orantılı basınç desteğine geçiş yaparken, belirlenmiş olan iki değere göre en fazla %75-80 destek ayarlanması ve bunların ayırma süreci sırasında kademeli olarak azaltılması öneriliyor.

Spontan solunumlu hastalar için solunum dürtüsüyle orantılı solunum desteği: Sulingen St. Ansgar Hastanesi Dahiliye ve Romatoloji Bölümü Kıdemli Doktoru Beatrice Totten, ileri derece pulmoner hastalığı olan kişilerde ayırma deneyimlerini ve PPS’nin avantajlarını anlatıyor.

2009’dan beri PPS ventilasyon modu Sulingen Kliniği’nde ventilasyondan ayırma için başarıyla kullanılmaktadır. Özellikle şiddetli kısıtlayıcı ve obstrüktif hava yolu hastalığı olan kişiler içindir. “Ayırma için önceden bir hastaneye sevk edilmesi gereken hastalar, bundan böyle Sulingen Kliniği’nde PPS ile ventilasyondan ayrılabilir. Artık başka hastaneler bile hastalarını Sulingen Kliniği’ne sevk etmeye başladı,” diyor Dr. Sven Dubbert.

Klinik geniş bir yelpazedeki dahiliye hastalarını ve ayrıca 2008’den beri romatizma hastalarını tedavi ediyor. İnterdisipliner yoğun bakım ünitesi 7’den fazla yatağa sahip ve özellikle pulmoner hastalıkların tedavisinde uzmanlaşmış: Pnömoni, KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) veya amfizemi olan hastalar ve ayrıca romatizmal hastalıklarda pulmoner tutulumu olanlar.

Kullanmakta olduğumuz ventilasyon sistemleri çoğunlukla PPS özelliği sunan Evita ailesine ait respiratörlerden oluşuyor. Totten, “Çoğunlukla EVITA XL ile çalışıyoruz,” diyor. Totten’a göre, “tükenmiş” KOAH hastalarıyla uğraşmak, yoğun bakım ünitesinin en zor görevlerinden biri. Bunlar yıllardır ileri derecede KOAH’ı olan ve ventilasyondan kolay kolay ayrılamayan hastalar. “KOAH hastaları yeni enfeksiyonlar edindiğinden sıklıkla gerilemeler yaşıyoruz.”

Oransal Basınç Desteği® (PPS) ile başarıyla ventilasyondan ayırma

D-7

4038

-201

3

D-7

4047

-201

3

PPS’yi ilk kez kullanıyorduk. Hasta, 1 yıl önce hastanemize yatırılmış ve kendisine uzun süreli ventilasyon uygulanmıştı. O zaman onu respiratörden CPAP/ASB ile ayırabilmiştik. Ama şimdi, akut nefes darlığı ve KOAH’da enfektif alevlenme vardı. Başlangıçta maskeyle noninvaziv ventilasyon verildi. Hasta tükenmiş durumda olduğundan onu entübe etmemiz ve kontrollü ventilasyona almamız gerekti. Hasta bir hafta süreyle kontrollü ventilasyona alındı. Onu sorunsuz bir şekilde ekstübe edemeyeceğimiz belli olunca, hastayı 10 gün sonra trakeostomize ettik. Ardından ayırma sürecine başladık. Önce 8 gün CPAP/ASB modundaydı, ardından PPS modunda devam ettik.

Başlangıçta zordu, çünkü PPS moduyla ilgili hiçbir deneyimimiz olmamıştı. Cihaz tarafından hesaplanmış olan Direnç ve Kompliyans değerlerini baz aldık. Bu durumda mükemmel bir eşleşme elde ettik. 6 mbar/L/sn Akış Yardımı ve 8 mbar/L Hacim Yardımı ile başladık. 15 gün içinde solunum desteğini, hastanın nihayet solunum desteğine ihtiyaç duymayacağı ve kalıcı olarak ventilatörsüz nefes alabileceği noktaya kadar azaltmayı başardık. Ardından, trakeostomi tüpünü çıkarabildik. Ayırma süreci yaklaşık 3 hafta sürdü. Şansımıza hasta tüm süreç boyunca uyanık ve koopereydi.

AYIRMA SÜRECİNE EN KISA ZAMANDA BAŞLANMALIHastaları ventilasyondan ayırmak için doğru zamanın ne olduğu sorulduğunda, Totten şu yanıtı veriyor, “Ayırma prosesine mümkün olduğunca erken başlıyoruz, çünkü tecrübelerimizden, KOAH/amfizem hastalarında ve yaşlı hastalarda solunum kaslarında nispeten hızlı atrofi oluştuğunu biliyoruz. Örn. reanimasyon uygulanmış hastalar genellikle 24 saat süreyle kontrollü ventilasyonda kalır. Bundan sonra sedasyonu azaltıyoruz ve (hastalar daha uyanık hale geldikten ve spontan solumaya başladıktan sonra) spontan solunumu PPS ile desteklemeye başlıyoruz.”

HER HASTAYA GÖRE BİREYSEL OLARAK AYARLANIR“Cihazın belirlediği direnç ve kompliyans değerlerine bağlı olarak, Akış Yardımı ve Hacim Yardımı ile söz konusu duruma ve hastaya uygun ayarlar yapılıyor. Her şeyi kitaba göre yapamayız. Bu ayarı, yeterli bir ekspirasyon ve solunum dakika hacmini idare ettirebilmek ve hastada gereksiz stres oluşumundan kaçınmak için tercih ediyoruz. Kan gazı analizi bize hastanın yeterince oksijenize olup olmadığını söylüyor,” diyor Totten.

AĞIR BİR VAKADA İYİ KLİNİK SEYİRTotten özellikle bir vakadan çok etkilenmişti. “1963 doğumlu bir hastamız olmuştu, şiddetli akciğer fibrozu ve ayırt edici pulmoner amfizemi vardı.

PPS OLGU RAPORU02 |

DAHA AZ SEDASYON VE DAHA AZ STRES

Totten şöyle diyor: “Diğer bir avantaj da, PPS modunda ayırılan hastaların CPAB/ASB’ye oranla daha az stres yaşaması ve daha sakin olmasıydı. CPAB/ASB modunda hastalar ventilatörün belirlediği basınç modunu tolere etmek zorunda kalırken, PPS hastanın ventilasyonu bizzat kontrol etmesine izin veriyor. Birçok hasta PPS ile daha iyi başa çıkabildi. Dikkat çekici bir nokta, PPS modunun çok daha az sedasyon gerektirmesiydi.”

Totten’a göre amaç, hastaları ventilasyondan mümkünse stres yaratmadan ayırabilmek. Solunum ve kalp hızı hastanın stres düzeyi için iyi göstergeler olmayabilir, çünkü ikisi de bireyin algılamasına bağlıdır. “Kimileri 24 solunum hızını kaldırabiliyor, kimileri kaldıramıyor. Benim için önemli olan ve her zaman dikkat ettiğim şey, hastanın modu tolere edebilmesi. Durumunu değerlendirmek için hastalarımızı çok yakından izliyoruz,” diyor Totten.

YÜKSEK DÜZEYDE KULLANICI KONFORUKıdemli doktor Totten PPS’nin hasta konforu sunduğundan emin: “Bence iki parametreyi kendi başıma ayarlayabilmem çok büyük bir avantaj. Bu sayede, Akış Yardımı ile hastanın patolojik direncine veya Hacim Yardımı ile hastanın patolojik kompliyansına tepki verebiliyorum. Bu yaklaşım, hastaya optimal bakım sağlamada bana güven veriyor.”

Parametreleri hastayla konuşarak değiştirdik ve böylece daha az veya daha fazla solunum desteği ihtiyacını karşılayabildik. Hasta gayet memnun kaldı. Hastalık ilk yatışa göre daha şiddetli olmasına rağmen, PPS ile ayırma süreci CPAP/ASB’den daha kolay gerçekleşti. Beklentilerimizin aksine, klinik seyir çok iyiydi. “İlk başta çözüm bulmakta zorlandığımız bir durumdu,” diyor Totten.

ETKİLİ VE EKONOMİK

PPS’nin tasarruf potansiyeli ve maliyet optimizasyonunu da içeren avantajları söz konusu olduğunda, Totten şunları ekliyor, “Yoğun bakım ünitesinde kalma süresi ve ventilasyon süresi kesinlikle kısaldı.”

“Bunu kendi hastalarımızdan çok, kliniğimize sevk edilen hastalarda gözlemledik.” Bunlar genellikle CPAP/ASB ile ventile ediliyor, ama durumları bu modda değişmeden kalıyor. PPS ile hastaları nispeten kısa bir süre içinde ventilasyondan kalıcı olarak ayırmayı başardık. Bu da bize PPS’nin ne kadar etkili olduğunu gösteriyor.” Totten PPS’nin hastaların tedavi sonucu üzerinde dolaylı bir etkisinin olduğuna inanıyor. PPS ile daha iyi sonuçları ve daha yüksek etkinliği destekleyen bir gerçek de, ventilasyondan ASB ile ayrılan hastaların aksine, PPS ile ayrılan hiçbir hastada tekrar entübasyon gerekmemesiydi.

D-7

3913

-201

3

D-7

3888

-201

3

PPS OLGU RAPORU |03

D-7

4022

-201

3

Beatrice TottenAachen Üniversitesi Tıp Fakültesi. Asistan cerrah. Harz bölgesindeki Bad Lauterberg Diyabet Merkezi’nde intern (2 yıl). Hoya Hastanesi Dahiliye Bölümü’nde intern (4 yıl). Sulingen Hastanesi Dahiliye Bölümü’nde intern (5 yıl). 2008’den beri Kıdemli Doktor. Diyabet, solunum cihazı, akut diyaliz ve plazmaferez alanlarında uzmanlaştı.

D-7

3870

-201

3

Dr. Sven DubbertDahiliye ve Romatoloji Bölüm BaşkanıLübeck Üniversitesi Tıp Fakültesi. Berlin Alman Kalp Merkezi’nde asistan doktor. Berlin Protestan Hastanesi ve Emmerich am Rhein, Aşağı Ren Bölgesi Akciğer ve Romatizma Merkezi St. Willibrord Hastanesi’nde intern. Emmerich’te dahiliye ve romatoloji uzmanı. Romatizmal hastalıklarda pulmoner tutulum tedavisinde uzmanlaşmıştır.1 Ekim 2008’den beri Sulingen Kliniği’nin başhekimi.

PPS OLGU RAPORU04 |

91 0

1 15

7 |

16.0

4-1

| C

omm

unic

atio

ns &

Sal

es M

arke

ting

| H

O |

LE

| Kl

or iç

erm

ez –

çev

reyle

uyu

mlu

| D

eğiş

iklik

lere

tabi

dir

| ©

201

6 D

räge

rwer

k AG

& C

o. K

GaA

TÜRKİYEDraeger Medikal Ticaret ve Servis A.Ş. Fatih Sultan Mehmet Mah. Balkan Cad. No. 47/10 34770 Ümraniye – İstanbulTel +90 216 469 05 55 Faks +90 216 469 05 60info.turkiye@draeger.com

FİRMANIN / GRUBUN MERKEZİDrägerwerk AG & Co. KGaAMoislinger Allee 53–5523558 Lübeck, Almanya

www.draeger.com

Üretici firma:Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee 53–5523558 Lübeck, Almanya

Bölgesel Satış Temsilcinizi bulun: www.draeger.com/iletişim