Organizando o cuidado em redes de atenção à saúde Eugênio Vilaça Mendes Seminário de Regulação Assistencial – ANS Rio de Janeiro, 10 de novembro de 2015

Organizando o cuidado em redes de atenção à saúde

Eugênio Vilaça Mendes

Seminário de Regulação Assistencial – ANSRio de Janeiro, 10 de novembro de 2015

A transição da saúde

• A transição das condições de saúde: Determinada por fatores contextuais dos sistemas de atenção à saúde

• A transição dos sistemas de atenção à saúde: Determinadas por fatores internos dos sistemas de atenção à saúde

Fontes:Frenk J. et al. - La transición epidemiologica en America Latina. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 111: 458-496, 1991. Schramm JMA et al. - Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 9: 897-908, 2004.

A transição demográfica no Brasil

Fontes: IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050. Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004 Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

BRASIL: Distribuição da população por grupos etários (%), 1950-2050

41.6 40.3

29.6

20.114.7

55.5 55.8

64.9

70.4

62.8

3 3.9 5.59.6

22.5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1950 1975 2000 2020 2050

0-14 15-64 65+

A transição tecnológica: o paradoxo da tecnologia médica

Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional

Fontes: Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366: 54-63, 2012 DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine, 366:2207-2214, 2012 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

As dificuldades dos sistemas de atenção à saúde em aplicarem as tecnologias de

forma racional

Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015 Gawande A. Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015

“Os Estados Unidos gastam com intervenções médicas desnecessárias 30% a 50% do gasto total em saúde e esses procedimentos injustificados são responsáveis por 30 mil mortes a cada ano”

“A visão simples é de que a medicina existe para lutar contra a morte e a doença, e essa é, sem dúvida, sua tarefa mais básica. A morte é o inimigo. No entanto, o inimigo é mais forte. Cedo ou tarde acaba vencendo”

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externasAparelho circulatório Outras doenças

A transição epidemiológica

Fontes: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011 Schramm M et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. 9: 897-908, 2004

GRUPO IGRUPO II

GRUPO III

Mortalidade proporcional por grupos de causas no Brasil

A tripla carga de doenças: Carga de doenças em anos de vida perdidos

ajustados por incapacidade

66%

24%10%

A transição dos sistemas de atenção à saúde

• Os sistemas fragmentados de atenção à saúde• Os sistemas integrados de atenção à saúde:

as redes de atenção à saúde

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

As características dos sistemas fragmentados de atenção à saúde

• Organizado por componentes isolados• Organizado por níveis hierárquicos• Orientado para a atenção às condições agudas e aos

eventos agudos decorrentes de agudizações de condições crônicas

• Voltado para indivíduos• O sujeito é paciente• O sistema é reativo• Ênfase em ações curativas e reabilitadoras• Ênfase no cuidado profissional do médico• Gestão da oferta• Pagamento por procedimentos


A explicação da crise contemporânea dos sistemas de atenção à saúde

Uma situação de saúde do século XXI, com predominância relativa de condições crônicas, sendo respondida socialmente por um modelo de atenção à saúde desenvolvido na primeira metade do século xx quando predominavam as condições agudasPor quê?O descompasso entre os fatores contingenciais que evoluem rapidamente (transições demográfica, nutricional, tecnológica e epidemiológica ) e os fatores internos (cultura organizacional, recursos, sistemas de incentivos, estilos de liderança, modelos de atenção e arranjos organizativos)


Brecha

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externasAparelho circulatório Outras doenças

O controle do diabetes Brasil• Apenas 10% dos portadores de

diabetes tipo 1 apresentaram níveis glicêmicos controlados

• Apenas 27% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentaram níveis glicêmicos controlados

• 45% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias

• 44% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias

• 16% dos portadores de diabetes apresentaram alterações renais

• Gasto per capita/ano em saúde: US 721,00

Estados Unidos• 17,9 milhões de portadores de

diabetes, 5,7% milhões sem diagnóstico (32%)

• Apenas 37% dos portadores de diabetes apresentaram níveis glicêmicos controlados

• 35% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias

• 58% dos portadores de diabetes apresentaram doenças cardiovasculares

• 30% a 70% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias

• 15% dos portadores de diabetes submeteram-se a amputações

• Gasto per capita/ano em saúde: us 7.164,00

Fontes: Dominguez BC. Controle ainda é baixo no Brasil. RADIS, 59: 11, 2007.National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. National Diabetes Statistics 2007. Disponível em: www.diabetes.niddk.gov World Health Organization. World Health Statistics 2011. Geneva, WHO, 2011

http://www.diabetes.niddk.gov/

O problema dos sistema de atenção à saúde e como solucioná-lo

• O problema A

incoerência entre uma situação de saúde que combina transições demográfica e nutricional aceleradas e tripla carga de doença, com forte predomínio relativo de condições crônicas, e um sistema fragmentado de saúde que opera de forma episódica e reativa e que é voltado principalmente para a atenção aos eventos agudos e às agudizações das condições crônicas

• A solução Estabelecer a

coerência entre a situação de saúde que combina transição demográfica e nutricional aceleradas e tripla carga de doença, com forte predomínio relativo de condições crônicas por meio da implantação de um sistema integrado que opera de forma contínua e proativa e que é voltado equilibradamente para a atenção aos eventos agudos e às condições crônicas: as redes de atenção à saúde


As características das redes de atenção à saúde

• Organizado por um contínuo de atenção• Organizado por uma rede poliárquica• Orientado para a atenção a condições crônicas e agudas• Voltado para uma população• O sujeito é agente de saúde• Proativo• Atenção integral• Cuidado interdisciplinar• Alinhamento do modelo de gestão: a gestão de base populacional• Alinhamento do modelo econômico: o financiamento por

capitação ou por um ciclo completo de atendimento a uma condição de saúde


Os elementos de uma rede de atenção à saúde

• A população• A estrutura operacional• Os modelos de atenção às condições crônicas

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

A estrutura operacional das redes de atenção à saúde


Os modelos de atenção à saúde

• O modelo de atenção aos eventos agudos• Os modelos de atenção às condições crônicas


Eventos agudos Condições crônicas não agudizadas

Episódicas Contínuas

Reativas Proativas

Integrada Integradas

A organização das respostas sociais aos eventos agudos e às condições crônicas

pelos sistemas de atenção à saúde

Fontes: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003

Os modelos de atenção às condições crônicas

• O modelo de atenção crônica (chronic care model) • O modelo da pirâmide de risco• O modelo de atenção às condições crônicas


O modelo de atenção crônica (chronic care model)

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 (Direito de uso de imagem concedido pelo American College of Physicians/Tradução de responsabilidade do apresentador)

O modelo da pirâmide de risco

Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M. Population care and chronic conditions: management at Kaiser Permanente. Oakland, Kaiser Permanente, 2007

Um modelo de atenção às condições crônicas para o SUS


Gestão de Caso

Gestão da Condição de Saúde

Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples

Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas

Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas

Conclusões

• Há uma crise profunda na organização microeconômica dos sistemas de saúde brasileiros, publico e privados, determinada pela incoerência entre a situação de saúde e a resposta social a ela dirigida.

• A superação dessa crise exigirá integrar os sistemas de saúde brasileiros - tanto o SUS quanto o sistema de saúde suplementar -, por meio da implantação das redes de atenção à saúde

• Isso implicará, para o SUS e para o sistema de saúde suplementar, utilizar modelos de atenção às condições crônicas baseados em evidência

• Há que se obedecer na implantação dos modelos de atenção à saúde ao princípio da coerência, o que significa que esta mudança deve estar alinhada com mudanças concomitantes nos modelos de gestão e de financiamento

Disponível para download gratuito em: www.conass.org.br

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