Orientación diagnóstica del vértigo

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Orientación diagnóstica del vértigo

E. Vitte

El vértigo es un trastorno frecuente en la práctica médica, aunque los pacientes pocas veces consultan porlo que el médico denomina «vértigo», es decir, una ilusión de desplazamiento, en la mayoría de los casosrotatoria. El síntoma más frecuente es una alteración del equilibrio cuya causa pocas veces está en el oídointerno. Por tanto, hay que hacer que el paciente precise las características del síntoma al que denominavértigo, para identificar sus distintas causas (del oído interno a la hipotensión ortostática, pasando porun accidente cerebrovascular o por un tumor de la fosa posterior). El médico debe determinar con claridadel síntoma, realizar una exploración física, no sólo otorrinolaringológica (ORL), sino también buscar lossignos neurológicos y medir la presión arterial del paciente. Dependiendo del contexto, el paciente debederivarse a un especialista (ORL, neurólogo o incluso internista).© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Vértigo; Trastorno del equilibrio; Nistagmo; RM cerebral

Plan

■ Introducción 1■ Fisiología 2

Funcionamiento normal 2Conflicto sensorial y omisión vestibular 2Alteración de la función vestibular 2

■ Anamnesis 2Descripción del vértigo y circunstancias de aparición 2Duración 2Signos acompanantes 2Antecedentes del paciente 2

■ Exploración física 2Otoscopia y exploración de los pares craneales 2Signos vestibulares espontáneos 2Signos neurológicos 3Medición de la presión arterial 3

■ Exploraciones funcionales del aparato cocleovestibular 3Componente coclear 3Componente vestibular 3

■ Vértigo aislado o asociado a signos cocleares 3Vértigo posicional paroxístico benigno 3Neuritis vestibular 5Enfermedad de Ménière 5Pequenos tumores del ángulo pontocerebeloso 5Vértigo recidivante 5

■ Vértigo que aparece en un contexto de enfermedad del oídomedio 5Otospongiosis 5Fractura del penasco 5Laberintitis 6Tóxicos (aminoglucósidos) 6

■ Vértigo asociado a signos neurológicos 6Accidentes cerebrovasculares 6Tumores del ángulo pontocerebeloso 6Esclerosis múltiple 7Hidrocefalia 7Causas más infrecuentes 7

■ Vértigo o trastornos del equilibrio de causa más general 7Vértigo del anciano 7Migrana 7Causas metabólicas 7

■ Conclusión 7

� IntroducciónLa prevalencia del síntoma «vértigo» en la consulta de medicina

general es elevada, sobre todo en los pacientes ancianos. Segúnlos datos de la Haute Autorité de santé (HAS) francesa, el vértigorepresenta el 0,85% de las consultas anuales en medicina generaly el trastorno del equilibrio, un 1,47% (estudio realizado con unapoblación de 307.803 pacientes) [1], mientras que las cifras son del45% si se habla de mareo [2]. Esto demuestra la relevancia de ladescripción del síntoma. El vértigo y los trastornos del equilibrioson síntomas ansiógenos y la gravedad del vértigo inicial deter-mina la discapacidad posterior. Esto puede motivar al paciente acambiar su actividad laboral, incluso a perder su empleo, o cau-sar trastornos ansioso-depresivos que requieran un tratamientopsiquiátrico.

EMC - Tratado de medicina 1Volume 16 > n◦3 > septiembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)62366-6

dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)62366-6

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� FisiologíaFuncionamiento normal

El equilibrio se basa en tres informaciones [3]:• vestibular (a partir de las crestas ampulares y de las máculas

otolíticas que constituyen los receptores del oído interno);• visual (en la que intervienen las vías visuales y la oculomotrici-

dad);• sensitiva (propioceptores articulares y exteroceptores de la

planta del pie).Si las tres informaciones proporcionan mensajes concordantes

hacia los centros neurológicos, el equilibrio del paciente per-manece a un nivel inconsciente, como en la mayoría de lassituaciones de la vida diaria.

Conflicto sensorial y omisión vestibularEn cambio, cuando las tres aferencias funcionan normalmente,

pero las informaciones transmitidas son discordantes, se produceun «conflicto sensorial». El paciente puede reaccionar de dosformas: o bien es capaz de manejar esta situación de forma incons-ciente (no se da cuenta) o bien la vive de forma desagradable,como una enfermedad. Es lo que sucede al leer un libro en unvehículo. Algunas personas pueden hacerlo y otras no. Lo quesucede es que el oído interno y la sensibilidad (propioceptores delas articulaciones y de la espalda) indican al paciente que el vehí-culo se mueve, mientras que la vista indica que todo está estable.Se trata de una cinetosis (enfermedad de los transportes).

Asimismo, aunque las tres aferencias funcionen con norma-lidad, una de ellas puede dejarse de lado o no utilizarse, comosucede en los ancianos, que cada vez emplean menos sus infor-maciones vestibulares (omisión vestibular) [4].

Alteración de la función vestibularDurante una alteración aguda de una de las tres informacio-

nes, sobre todo si es la información vestibular, el paciente sienteun vértigo más o menos prolongado (de unos segundos a variashoras). La intensidad del vértigo es proporcional a la magnitudde la lesión vestibular. Este vértigo disminuye a continuación odesaparece, según un fenómeno de compensación, que puedeacelerarse mediante sesiones de rehabilitación vestibular.

Cualquier consulta por vértigo o por un trastorno del equilibrioobliga a realizar una anamnesis precisa para determinar si se tratade un vértigo (ilusión sensorial de movimiento, en la mayoría delos casos rotatorio), que orienta hacia el oído interno, o de untrastorno del equilibrio (sensación de embriaguez, inestabilidad,mareo).

� AnamnesisDescripción del vértigo y circunstancias deaparición

La anamnesis debe ayudar al paciente a describir con precisiónsu síntoma y su ilusión de movimiento (giro de objetos o no).Hay que determinar si se trata de un vértigo o de un trastornodel equilibrio. Se debe preguntar al paciente en qué circunstan-cias aparece su vértigo o su trastorno del equilibrio (está inducidopor una posición concreta, un cambio de posición, por cualquierposición o aparece después de un traumatismo craneal o cervical,de una infección, una cirugía del oído o de la toma de fármacos odrogas).

DuraciónTambién hay que determinar la duración del síntoma (segun-

dos, minutos u horas) y de si se trata de un vértigo único o queaparece en crisis (con su frecuencia y duración).

Signos acompanantesDespués, debe precisarse si existen signos acompanantes: oto-

lógicos (hipoacusia y/o acúfenos), neurovegetativos (diaforesis,náuseas, vómitos) o neurológicos (afectación de otro nerviocraneal, debilidad de un miembro, parestesias, pérdida de cons-ciencia).

Antecedentes del pacientePor último, se debe preguntar por los antecedentes del paciente,

sobre todo otológicos y neurológicos, así como por sus factores deriesgo vascular (personales y familiares) y sus tratamientos (hayque pedir todas sus recetas, porque el paciente tiende a olvidarsede citar los demás tratamientos). Asimismo, conviene buscar laexistencia de picaduras de garrapatas o signos de herpes.

� Exploración físicaOtoscopia y exploración de los parescraneales

Esta exploración comienza con la otoscopia (en busca de unaenfermedad del oído medio) y se continúa con la de los parescraneales. La motricidad de los globos oculares del paciente debeverificarse: nervios oculomotor (III), troclear (IV) y abducens (VI).Para ello, se solicita al paciente que siga el dedo del médico sinmover la cabeza, en sentido medial, lateral, superior e inferior (eliris del paciente debe verse por completo en la mirada lateral).Hay que evaluar la sensibilidad y la motricidad de la cara (nerviostrigémino [V] y facial [VII]), así como el reflejo nauseoso, la con-tracción del velo del paladar y la motricidad de las cuerdas vocales(nervios glosofaríngeo [IX], vago [X] y accesorio [XI]), los múscu-los esternocleidomastoideo y trapecio (XI), solicitando al pacienteque gire la cabeza y que eleve los hombros, así como los músculosde la lengua por una protracción de ésta (nervio hipogloso [XII]).

Signos vestibulares espontáneosEn la exploración, se buscan signos vestibulares espontá-

neos: nistagmo y desviaciones segmentarias. El nistagmo es unmovimiento de los ojos compuesto por una fase lenta (reflejo ves-tibuloocular) y una fase rápida (sacada refleja de retorno), quedetermina el sentido del nistagmo.

“ Punto importante

La dirección del nistagmo está determinada por su faserápida. Cuando se dirige hacia la derecha del paciente, sedice que el nistagmo «bate» a la derecha.

El nistagmo debe buscarse con fijación (durante la exploraciónde la oculomotricidad) y sin fijación, utilizando gafas de «Bartels»o «Frenzel» (que inhiben la fijación ocular) o, aún mejor, gafascon cámara de vídeo, con el paciente en la oscuridad. El nis-tagmo se denomina «espontáneo» cuando aparece en la miradadirecta.


El nistagmo vestibular (el del ORL) se inhibe con la fijación,mientras que el nistagmo neurológico se ve incluso confijación.

2 EMC - Tratado de medicina

Orientación diagnóstica del vértigo � E – 1-1155

El nistagmo de la mirada excéntrica aparece en la mirada lateral(30◦ de excentricidad) y no se debe confundir con el de la miradaextrema (el iris del paciente debe verse por completo). El nistagmoposicional se busca con la maniobra de Dix-Hallpike [5]. Para ello,se solicita al paciente que se siente en una camilla, con la cabezagirada hacia un lado; después, se le tumba con la cabeza colgandofuera de la camilla y se observa si aparece un nistagmo. A conti-nuación, se vuelve a sentar al paciente y se repite la maniobra conla cabeza girada al lado contrario. En el vértigo posicional paro-xístico benigno (VPPB), el nistagmo sólo aparece en un lado (eldel vértigo), bate hacia el oído más bajo (geotrópico) y se invierteal volver al ortostatismo. Las desviaciones segmentarias puedenponerse de manifiesto buscando una desviación de los índices, unsigno de Romberg o incluso una desviación durante la prueba deFukuda o de la marcha en estrella. También es posible combinarla desviación de los índices y el signo de Romberg pidiendo alpaciente que se ponga de pie, con los ojos cerrados y los brazosestirados hacia delante, como si quisiera atrapar al médico.

En una afectación periférica (oído interno y nervio vestibularhasta su entrada en el tronco del encéfalo), el síndrome vestibu-lar se denomina congruente, porque la fase lenta del nistagmo ylas desviaciones segmentarias se producen en el mismo sentido yhacia el lado de la lesión. En una afectación central, el síndromevestibular es incongruente.

Signos neurológicosTambién deben buscarse los signos cerebelosos: dismetría y

adiadococinesia, así como los signos neurológicos que obligan arealizar una exploración neurológica ante la mínima duda.

Medición de la presión arterialComo parte de la exploración física, se debe medir la presión

arterial en ambos brazos, tras un período de reposo, en posiciónsentada y solicitando al paciente que se levante con rapidez (bús-queda de hipotensión ortostática). Asimismo, hay que palpar elpulso radial en posición anatómica y en abducción del brazo parabuscar un síndrome del desfiladero de los escalenos o una pinzacostoclavicular (compresión de la arteria subclavia).

Al final de esta exploración, se pueden solicitar varias explora-ciones funcionales del aparato cocleovestibular.

� Exploraciones funcionales delaparato cocleovestibularComponente coclear

El componente coclear se evalúa mediante una audiometríatonal (medición del umbral auditivo en conducción aérea y ósea),vocal (medición de la comprensión del paciente haciéndole repe-tir listas de palabras bi o monosilábicas) y una impedanciometría(medición de la distensibilidad del tímpano y del reflejo esta-pedial). El análisis objetivo del umbral auditivo del paciente yla confirmación del carácter endococlear (afectación del oídointerno) o retrococlear (afectación de las vías centrales) de unahipoacusia neurosensorial se realiza mediante los potenciales pro-vocados auditivos (PPA) precoces (Fig. 1).

Componente vestibularEl componente vestibular se visualiza mediante videonistagmo-

scopia (búsqueda de un nistagmo sin fijación) y se graba mediantevideonistagmografía. En la actualidad, es posible evaluar los con-ductos semicirculares laterales en distintas frecuencias, así comoel sáculo y el utrículo.

Función vestibular canalicular de baja frecuenciaLa función vestibular canalicular (conductos semicirculares

laterales) se evalúa a baja frecuencia mediante las pruebas caló-ricas. Después de verificar el estado de los tímpanos (ausencia de

perforación), se introduce agua caliente (44 ◦C) y fría (30 ◦C) en elconducto auditivo externo del paciente durante 30 segundos y seanalizan los nistagmos producidos entre el 60.◦ y el 90.◦ segundo(frecuencia, velocidad de fase lenta). El agua caliente estimula y elagua fría inhibe al vestíbulo. Los resultados se representan en eldiagrama de Freyss. La hipovalencia vestibular indica la asimetríavestibular: diferencia entre el vestíbulo «enfermo» y el vestíbulo«sano» (Fig. 2).

Función vestibular canalicular de mediafrecuencia

La función de los conductos semicirculares puede evaluarse amedia frecuencia, con la prueba rotatoria impulsiva (PRI) [6]. Lospacientes llevan gafas de videonistamoscopia y se sientan en unsillón que se gira 180◦ manualmente a una velocidad de 30◦/s en elsentido de las agujas del reloj y en el sentido opuesto. Las personassanas no tienen respuesta de nistagmo al parar el sillón. La apa-rición de un nistagmo durante esta prueba indica una afectaciónvestibular e informa del lado afectado.

Función vestibular canalicular de alta frecuenciaPor último, es posible evaluar los conductos semicirculares de

forma individual a alta frecuencia, con la prueba de impulsocefálico (PIC) [7] (Fig. 3). El protocolo es sencillo: el pacienteestá en posición sentada y se le indica que fije un objetivovisual estable. El medico, en un momento aleatorio, imprime ala cabeza del paciente movimientos de amplitud baja, pero conuna aceleración tal que la estabilidad de la mirada ya no es posi-ble mediante la visión. La dirección del movimiento se escogepara corresponder a la máxima excitación del conducto que seva a evaluar, por ejemplo, movimiento horizontal a la derechapara evaluar el conducto lateral derecho. Pueden producirse dossituaciones:• el conducto es funcional: la dirección de la mirada se mantiene

de forma automática hacia el objetivo;• el conducto es defectuoso: la mirada gira en el sentido del movi-

miento de la cabeza y el paciente sólo encuentra el objetivo 0,3segundos después gracias a una sacada ocular.

Función otolíticaRespecto a la función otolítica, los potenciales provocados otolí-

ticos cervicales (PPOc) o miogénicos evalúan la función sacular [8].Durante esta exploración, los pacientes reciben estímulos sonoros(clic o ráfaga) en los oídos y las respuestas se recogen medianteelectrodos de superficie colocados en los músculos del cuello(esternocleidomastoideos). Los potenciales provocados otolíticosoculares (PPOo) [9] deberían permitir de rutina evaluar la funciónutricular en un futuro próximo. Los electrodos de detección secolocan después a nivel del párpado inferior para registrar el mús-culo oblicuo inferior contralateral.

Sin embargo, ante una afectación cocleovestibular unilateral,sobre todo si es retrococlear, es obligatorio realizar una resonanciamagnética (RM) cerebral con inyección de gadolinio.

Según las recomendaciones de la HAS, el vértigo puede clasifi-carse en tres categorías:• vértigo aislado o asociado a signos cocleares;• vértigo que aparece en un contexto de enfermedad del oído

medio;• vértigo asociado a signos neurológicos.

También hay que anadir los cuadros de vértigo de causa másgeneral.

� Vértigo aislado o asociado asignos coclearesVértigo posicional paroxístico benigno

Este cuadro es una de las primeras causas de vértigo. En la mayo-ría de los casos, se manifiesta por la manana al despertar y deforma muy estereotipada para un mismo paciente. Al girarse en la

EMC - Tratado de medicina 3


I

I

II

II

III

0,50 µV

90 dB

80 dB

80 dB

70 dB

60 dB

50 dB

40 dB

30 dB

20 dB

10 dB

III

V250 ms

V

I II

III V

I

I

II

III

III

V

V

I III V

V

V

V

A

III III0,50 µV

90 dB

80 dB

80 dB

70 dB

60 dB

50 dB

40 dB

30 dB

20 dB

10 dB

V

I IIIII

V

I II

III V

III

IIIV

III

IIIV

I III V

V

V

V

250 ms

BFigura 1. Potenciales provocados auditivos precoces.A. Oído derecho.B. Oído izquierdo.

Velocidades I

Velocidades D

OGOD

-10

-12

-5

0

5

10

12

D G Normales

Reflexividad 80 28 30 < < 122

Hipo. frec. 48 15 %

Prep. frec. 4 11 %

Hipo. V.F.L. 66

Prép. V.F.L. 2 0

10

10

Nistagmo D

Nistagmo I

OGOD

40

30

20

20

30

40

52

52

Direc. Frec. V.F.L. IFO (%)

44G 9 1,5 0,0

44D 37 -8,7 0,0

30G 19 -2,4 0,0

30D 43 10,1 0,0

Espontáneo 0 0,0 0,0

Figura 2. Exploración calórica: neuritis vestibular izquierda (hipovalencia vestibular izquierda prácticamente compensada).

cama, el paciente siente un vértigo intenso durante unos segun-dos. Este vértigo desaparece si el paciente no mueve la cabeza yreaparece cuando se reasume la posición desencadenante. Puedeacompanarse de náuseas e incluso de vómitos, pero nunca haysignos cocleares. La anamnesis es característica y la exploraciónfísica es normal, al igual que las exploraciones funcionales. Sólola maniobra de Dix-Hallpike (que consiste en tumbar al pacientesobre el lado del vértigo) induce un nistagmo que se invierte al

regresar al ortostatismo. El nistagmo aparece con un tiempo delatencia mínimo de un segundo y se asocia con vértigo, bate aloído más bajo, su duración es breve (menos de un minuto) y esfatigoso. Si y sólo si se respetan estos criterios, se puede hablar de VPPBy efectuar una maniobra de liberación (Sémont o Epley) [10, 11]. Ante lamás mínima duda, se debe solicitar una RM para descartar unadisección de la arteria vertebral y un accidente vascular o inclusoun tumor.



Derecha Izquierda

A B

Derecha Izquierda

C

Derecha Izquierda Figura 3. Prueba de impulso cefálico.A. Exploración normal.B. Arreflexia derecha.C. Arreflexia vestibular bilateral.

“ Punto fundamental

Ante la más mínima duda, se debe solicitar una RM paradescartar una disección de la arteria vertebral o un acci-dente vascular.

Neuritis vestibularLa neuritis vestibular es una pérdida súbita de la función vesti-

bular, en la mayoría de las ocasiones de origen viral. Provoca unvértigo rotatorio intenso, que puede impedir al paciente que selevante. Este vértigo aparece de forma aislada, sin signos auditi-vos ni neurológicos, pero se acompana de signos neurovegetativoscomo náuseas y vómitos [12, 13]. En la exploración, el paciente pre-senta un nistagmo espontáneo intenso que bate hacia el ladoopuesto a su lesión y se inhibe o disminuye en gran medida con lafijación. El diagnóstico se confirma mediante las pruebas calóricas,que muestran una arreflexia o hiporreflexia vestibular unilateralno compensada [14] (Fig. 2). Se debe solicitar siempre una RM cere-bral, que se realiza de urgencia si hay factores de riesgo vasculary, sobre todo, si existe una discordancia entre los signos clínicosy los resultados de las pruebas calóricas, para descartar un infartocerebeloso o un síndrome de Wallenberg [15]. Si se sospecha unaccidente cerebrovascular (ACV) y existe un vértigo intenso, sedebe ingresar al paciente. En caso de vértigo periférico, se adminis-tran antivertiginosos por vía intravenosa y se ayuda al paciente alevantarse lo antes posible para favorecer su compensación. A con-tinuación, resultará beneficioso realizar sesiones de rehabilitaciónvestibular.


Si se sospecha un accidente cerebrovascular y existe unvértigo intenso, el paciente debe hospitalizarse.

Enfermedad de MénièreLa enfermedad de Ménière se caracteriza por una tríada consti-

tuida por hipoacusia con acúfenos y/o sensación de plenitud óticaasociada a vértigo verdadero durante varias horas [16, 17]. En ocasio-nes, existe una cefalea asociada. Estos episodios son recidivantes(crisis) y se requieren al menos dos episodios para sospechar eldiagnóstico. Entre las crisis, el paciente puede estar asintomáticoo, en ocasiones, inestable. Durante la evolución de la enferme-dad, la hipoacusia del paciente se agrava y los acúfenos puedenvolverse permanentes. Por último, la enfermedad puede afectaral otro oído; sin embargo, es una afección infrecuente que sóloafecta al 10% de los pacientes que consultan por vértigo. En lasformas típicas, el diagnóstico es fácil y se caracteriza por una afec-tación cocleovestibular unilateral endococlear. Se debe solicitaruna RM de forma sistemática para descartar un proceso expansivodel ángulo pontocerebeloso. La estrategia terapéutica combina el

tratamiento de la crisis con el tratamiento de fondo (antivertigino-sos, dieta pobre en sal, rehabilitación vestibular). Si la enfermedades muy invalidante, se debe emplear la gentamicina intratimpá-nica [18] o la neurotomía vestibular.


La enfermedad de Ménière es una afección infrecuente,que sólo afecta al 10% de los pacientes que consultan porvértigo.

Pequenos tumores del ángulopontocerebeloso

Los pequenos tumores del ángulo pontocerebeloso (schwanno-mas vestibulares en estadio I o II o meningiomas) comienzan sobretodo por una hipoacusia neurosensorial, pero en la mayoría de lasocasiones los PPA muestran un patrón retrococlear y se asociana trastornos del equilibrio más que a vértigo. El diagnóstico seconfirma mediante RM con contraste [19].

Vértigo recidivanteLos cuadros recidivantes de vértigo se parecen al vértigo de las

crisis de la enfermedad de Ménière, pero sin riesgos cocleares.Suelen ser síntomas que anteceden a otra enfermedad periférica.Deben explorarse, sobre todo mediante RM, para descartar unacausa central.

� Vértigo que aparece en uncontexto de enfermedad del oídomedioOtospongiosis

La otospongiosis es una enfermedad genética que se caracte-riza por una hipoacusia con tímpano normal. Puede asociarse atrastornos del equilibrio y acúfenos. Pocas veces hay un auténticovértigo. El diagnóstico se confirma con una tomografía computa-rizada (TC) de los penascos. El tratamiento es quirúrgico.

Fractura del penascoLas fracturas del penasco pueden causar una afectación coclear

y vestibular asociadas a parálisis facial. Las fracturas longitudinalessuelen provocar una afectación del oído medio y parálisis facial(20% de los casos), mientras que el oído interno pocas veces seafecta. Las fracturas transversales afectan en la mayoría de las oca-siones al oído interno y se acompanan de parálisis facial (40% delos casos) de los casos. La TC de los penascos en cortes milimétricosmuestra la fractura. El tratamiento es sintomático, salvo en lo refe-rente a la afectación facial, que puede requerir una intervenciónquirúrgica.



Vértigo y/o trastornos del equilibrio

AnamnesisExploración física

Exploraciones funcionales

Paciente ancianoOmisión vestibular

Tumores del APCRM con contraste

OtospongiosisHipoacusia con tímpano

normal TC

VPPB (prueba deHallpike positiva)

MigrañaRM normal

ACVRM con difusión

Fracturas del peñasco TC

Neuritis(vértigo aislado,

RM normal)

Diabetes, HTAEnfermedades tiroideas

HidrocefaliaTC

LaberintitisTC

MénièreCrisis de vértigo asociadas a

hipoacusia neurosensorialRM normal

Esclerosis múltipleRM

Tóxicos (aminoglucósidos)Arreflexia vestibular

bilateral

Pequeños tumores del APCRM con contraste

Vértigorecidivante

Vértigo aislado o asociadoa signos cocleares

Vértigo que aparece en uncontexto de enfermedad

del oído medio

Vértigo asociado a signosneurológicos

Vértigo o trastornos delequilibrio de causa

general

Figura 4. Árbol de decisiones. Algoritmo de orientación diagnóstica en los casos de vértigo. VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno; TC: tomografíacomputarizada; RM: resonancia magnética; ACV: accidente cerebrovascular; APC: ángulo pontocerebeloso; HTA: hipertensión arterial.

LaberintitisLas laberintitis pueden causar un vértigo y/o trastornos del

equilibrio. Se producen durante una otitis aguda o crónica, enla mayoría de las ocasiones colesteatomatosa. Obligan, por unaparte, a realizar una TC de penascos y, por otra, a instaurar untratamiento médico urgente. El tratamiento del colesteatoma esquirúrgico. En este contexto, también hay que sospechar unaenfermedad de Lyme (antecedente de picadura de garrapata),sobre todo si el paciente refiere dolor de la nuca.

Tóxicos (aminoglucósidos)Los aminoglucósidos, así como otros quimioterápicos, provo-

can una arreflexia vestibular bilateral cuyo único tratamiento esla rehabilitación vestibular.

� Vértigo asociado a signosneurológicosAccidentes cerebrovasculares

Los ACV, como el síndrome de Wallenberg o los ACV cere-belosos, pueden comenzar por un vértigo y/o un trastorno delequilibrio, lo que subraya la relevancia de una exploración física

adecuada y de la medición de la presión arterial [20]. En las prime-ras horas, sólo la RM con secuencia de difusión permite establecerel diagnóstico; la TC es inútil y, sobre todo, su normalidad nodescarta un ACV.

Ante la aparición de un vértigo posicional en un contexto deesfuerzo asociado a un dolor cervical unilateral y cuyas caracte-rísticas no son exactamente las de un VPPB, se debe descartar enprimer lugar la disección de la arteria vertebral, sobre todo enmujeres jóvenes [21].


En las primeras horas, sólo la RM cerebral con secuenciade difusión puede establecer el diagnóstico de ACV; la TCes inútil y, sobre todo, su normalidad no descarta un ACV.

Tumores del ángulo pontocerebelosoEstos tumores (schwannomas vestibulares de estadio III y IV)

suelen presentar una afectación cocleovestibular retrococlear aso-ciada a una afectación del V o signos cerebelosos. El diagnósticose confirma mediante RM con contraste.



Esclerosis múltiplePuede comenzar con un trastorno del equilibrio y pocas veces

por un vértigo, aunque el síndrome vestibular suele ser incon-gruente y, una vez más, la RM contribuye al diagnóstico.

HidrocefaliaLa hidrocefalia es una causa frecuente de trastornos del equi-

librio en ancianos. Se debe sospechar, sobre todo en caso detrastornos cognitivos. La TC cerebral sin contraste es una ayudade inestimable valor para el diagnóstico.

Causas más infrecuentesEntre las causas menos habituales, hay que citar la neurosarcoi-

dosis, el neuro-Behcet, así como las enfermedades hereditarias ydegenerativas.

� Vértigo o trastornos delequilibrio de causa más generalVértigo del anciano

Los trastornos del equilibrio de los ancianos suelen ser multifac-toriales, pero pueden deberse a la «omisión vestibular». El pacienterefiere trastornos del equilibrio, sobre todo en las situaciones en lasque su visión se altera. No utiliza sus informaciones vestibulares,que son normales. El tratamiento sigue siendo la rehabilitaciónvestibular.

MigranaLas migranas con «aura» o migranas acompanadas pueden aso-

ciarse a trastornos del equilibrio y/o a vértigo de posición (que nodebe confundirse con el VPPB). El aura de tipo trastornos visualesy sensitivos bilaterales, vértigo, ataxia, disartria y trastornos de lavigilia más o menos graves suele marcar el inicio de la crisis. Sinembargo, también existen formas incompletas en las que el aurasólo engloba vértigo o vértigo asociado a fenómenos visuales. Lacefalea, que suele ser posterior, a menudo aparece cuando dismi-nuye el aura. Suele ser más corta que la de la migrana común y lasnáuseas son menos frecuentes; en ocasiones, puede faltar [22]. Setrata de un diagnóstico de exclusión, que debe sospecharse sobretodo si existen antecedentes familiares o personales. Si la RM esnormal, se puede confirmar el diagnóstico y el tratamiento es elde la migrana (evitando los triptanos), pero asociando antiverti-ginosos.

Causas metabólicasLas causas metabólicas, como la diabetes, las disfunciones

tiroideas o la hipertensión arterial pueden causar trastornos delequilibrio y, en menos ocasiones, cuadros de vértigo.

� ConclusiónAunque un vértigo verdadero se debe en la mayoría de las oca-

siones a una afectación periférica, un accidente cerebrovascular

de tipo Wallenberg o cerebeloso puede debutar por un vértigointenso que haga pensar en una neuritis vestibular; asimismo,una disección vertebral puede manifestarse por un vértigo quepuede simular un VPPB. Por tanto, se debe realizar una anamnesisprecisa y una exploración física adecuada. Ante la mínima duda,sobre todo si existen factores de riesgo vascular, se debe solicitaruna RM con secuencia de difusión (Fig. 4).

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E. Vitte.Université Paris-Diderot-Paris 7, Inserm UMR-S 867, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Service ORL, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc,92110 Clichy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vitte E. Orientación diagnóstica del vértigo. EMC - Tratado de medicina 2012;16(3):1-7[Artículo E – 1-1155].

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