ORIENTAÇÕES SOBRE DOR PÉLVICA CRÓNICA · Tabela 2: Definições da terminologia de dor pélvica crónica Terminologia Descrição Dor pélvica crónica Síndrome de dor pélvica

ORIENTAÇÕES SOBREDOR PÉLVICA CRÓNICA

Diagnóstico e classificação de CPP

(Texto actualizado em Março de 2009)

M. Fall (Presidente), A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler,J. Hughes, E. J. Messelink, F. Oberpenning,A.C. de C. Williams

A dor crónica (também conhecida como persistente) ocorredurante pelo menos 3 meses. Está associada a alterações nosistema nervoso central (SNC), que pode manter a percepçãode dor na ausência de danos agudos. Estas alterações podemtambém aumentar a percepção de modo que estímulos nãodolorosos são percepcionados como dolorosos (alodínia) e osestímulos dolorosos tornam-se mais dolorosos do que o espe-rado (hiperalgesia). Os músculos principais, ex. músculos pél-vicos, podem tornar-se hiperalgicos com pontos desencadea-dores múltiplos. Outros órgãos podem também tornar-se sen-síveis, ex. o útero com dispareunia e dismenorreia, ou o intes-tino com sintomas de intestino irritável.As alterações no SNC ocorrem ao longo de todo o eixo neuro-lógico e tal como as alterações sensoriais resultam em alte-rações funcionais (ex. sintomas de intestino irritável) e altera-ções estruturais (ex. edema neurogénico em algumas síndro-mes de dor vesical). As alterações centrais podem também serresponsáveis por algumas das consequências psicológicas, oque também modifica os próprios mecanismos da dor.

Eur Urol 2004;46(6):681-9

220 Dor Pélvica Crónica

São efectuados exames básicos para excluir patologias ‘bemdefinidas’. Resultados negativos significam que é pouco pro-vável a existência de uma patologia ‘bem definida’. Só se fazemexames adicionais para indicações específicas, ex. subdivisãode uma síndrome de dor. As orientações da EAU evitam o usode termos diagnóstico espúrios, que estão associados a exa-mes, tratamentos e expectativas inadequados dos doentes e,em última análise, um panorama prognóstico pior.A classificação na Tabela 1 foca-se nas síndromes de dor uroló-gica. Reconhece a sobreposição de mecanismos e sintomasentre patologias diferentes e o seu tratamento através de umaabordagem multidisciplinar. Os médicos que usarem a classifi-cação da Tabela 1 devem começar da esquerda da Tabela 1 e sódevem avançar para o lado direito se conseguirem confirmarcom confiança que a dor foi detectada no sistema e órgão ade-quados. Muitas vezes pode ser impossível definir uma patolo-gia para além de ‘síndrome de dor pélvica’. A tabela 2 define aterminologia usada em CPP.A Figura 1 apresenta um algoritmo para diagnosticar e tratarCPP. Seguir os passos 1 a 6 (Tabela 3) tendo como referência ascolunas correctas do algoritmo (Fig. 1).

221Dor Pélvica Crónica

Tabela 1: Classificação de síndromesde dor pélvica crónica

Dorpélvicacrónica

uretralSíndrome da dorprostática Tipo B não

inflamatóriaSíndrome da dorescrotal testicular

Síndrome da dorepididimáriaSíndrome da dorpós-vasectomia

Síndrome da dorpeniana

Ginecológico Síndrome da dorassociada aendometrioseSíndrome da dorvaginalSíndrome da dorvulvar vulvar generalizada

Síndromeda dorvulvarlocalizada

Síndromeda dordo clitóris

AnorectalNeurológico ex. Síndrome da dor

do nervo pudendoMuscular

Síndromeda dornãopélvica

Eixo IRegião Sistema Órgão alvo identificado

de Hx, Ex e Ix

Eixo II Eixo III

Síndrome Urológico Síndrome da dor (Ver Tabela 5 sobredor vesical classificação ESSIC)pélvica Síndrome da dor

Tipo A inflamatória

Síndrome da dor

Síndrome da dor

Síndromeda dorvestibular

ex. Neurológico ex. neuralgia donervo pudendo

ex. Urológico


SuprabúbicaInguinalUretral

Pénis/clitorisPerinealRectalCostas

NádegasMOMENTOEnchimento

EsvaziamentoLogo após

Tardiamente após

PROVOCADOex. dispareunia

femininaimpotência

GI

MUSCULARHiperalgesia

CUTÂNEOAlodínia

Eixo IVReferência Carácter Sintomas

associados psicológicos

Eixo V Eixo VI Eixo VII Eixo VIIISintomas

INÍCIO Doloroso URINÁRIOS ANSIEDADEAgudo Queimadura Frequência Sobre a dor

Pontadas Noctúria ou causaDECURSO Eléctrico Hesitação putativa da dorEsporádico Fluxo fraco Outro

Cíclico Outro Jacto duploContínuo Impulso DEPRESSÃO

Urgência AtribuídaIncontinência à dor/impacto

Outro da dor

GINECOLÓGICO Atribuída aex. Menstrual outras causas

ou não atribuídaSEXUAL

VERGONHA,CULPA

relacionadacom experiências

sexuaisreveladas ounão reveladas

SINTOMASPTSD

Re-experiênciaEvitação

Hiper-excitação

ILUSÕESMONOS-

SOMÁTICAS


Tabela 2: Definições da terminologia de dorpélvica crónica

Terminologia DescriçãoDor pélvicacrónica

Síndrome dedor pélvica

Síndrome dedor vesical

Dor não maligna sentida em estruturas

Dor pélvica persistente ou episódica

A dor suprabúbica está relacionada com o

relacionadas com a pélvis tanto dohomem como da mulher. Em caso de dornociceptiva documentada que se tornacrónica, a dor deve ser contínua ourecorrente durante pelo menos 6 meses.Se estiverem bem documentadosmecanismos de dor de sensibilizaçãocentral não agudos, a dor pode então serencarada como crónica,independentemente do período de tempo.Em todos os casos, estão muitas vezesassociadas consequências cognitivas,comportamentais, sexuais e emocionaisnegativas.

recorrente associada a sintomas quesugerem disfunção do tracto urinárioinferior, sexual, intestinal ou ginecológica.Sem infecção comprovada ou outrapatologia óbvia (adoptado do relatórioICS de 2002).

enchimento vesical, acompanhada poroutros sintomas tais como aumento dafrequência diurna e nocturna. Há umaausência de infecção urinária comprovadaou outra patologia óbvia. Este termo foi


adoptado do relatório ICS de 2002, emque o termo síndrome vesical dolorosa foiusado; o nome foi alterado para síndromeda dor vesical para ser consistente comoutras terminologias da síndrome da dor.A publicação da Sociedade Europeia parao Estudo de SDP/CI (ESSIC) coloca maiorênfase na percepção da dor na bexiga.

normalmente no esvaziamento, comfrequência diurna e noctúria. Ausência deinfecção comprovada ou outra patologiaóbvia.

uretra. Ausência de infecção comprovadaou outra patologia óbvia.

recorrente, associada a sintomas quesugerem disfunção do tracto urinário e/ousexual. Sem infecção comprovada ououtra patologia óbvia. Definição adaptadada definição de consenso e classificaçãode prostatite do National Institutes deHealth (NIH) que inclui patologiasdescritas como ‘síndrome da dor pélvicacrónica’. Através do sistema declassificação NIH, a síndrome da dorprostática pode ser subdividida em tipo A(inflamatória) e tipo B (não inflamatória).

recorrente associada a sintomas quesugerem disfunção sexual ou do tracto

Síndrome dedor uretral

Síndrome dedor peniana

Síndrome dedor prostática

Síndrome dedor escrotal

Dor uretral episódica recorrente,

Dor no pénis que não é primariamente na

Dor prostática persistente ou episódica

Dor escrotal persistente ou episódica


urinário. Sem orqui-epidídimitecomprovada ou outra patologia óbvia.

localizada no testículo em exame, que estáassociada a sintomas que sugeremdisfunção sexual ou do tracto urinário.Sem orqui-epidídimite comprovada ououtra patologia óbvia. Esta é umadefinição mais específica do que síndromeda dor escrotal.

Associada a sintomas que sugeremdisfunção sexual ou do tracto urinário.Sem orqui-epidídimite comprovada ououtra patologia óbvia (definição maisespecífica do que síndrome da dorescrotal).

recorrente associada a sintomas quesugerem disfunção sexual ou do tractourinário. Sem infecção vaginalcomprovada ou outra patologia óbvia.

recorrente quer esteja relacionada com o

Síndrome dedor testicular

Síndromede dor pós--vasectomiaSíndromede dorepididimária

Síndromede dorassociada aendometrioseSíndrome dedor vaginal

Síndrome dedor vulvar

Dor persistente ou episódica recorrente

Síndrome de dor escrotal na sequência devasectomia.

Dor persistente ou episódica recorrentelocalizada em exame no epididímio.

Dor pélvica crónica ou recorrente compresença de endometriose mas que nãoexplica completamente os sintomas.

Dor vaginal persistente ou episódica

Dor vulvar persistente ou episódica


ciclo miccional ou associada a sintomasque sugerem disfunção sexual ou dotracto urinário. Não há infecçãocomprovada ou outra patologia óbvia.

consistente e rigorosa (‘mapeamento’formal da pressão através de exame comum aplicador tipo cotonete ou vulvodiniadisestésica similar) com cotonete. Ovestíbulo vulvar pode estar envolvido maso desconforto não se limita a essa zona.Clinicamente, a dor pode ocorrer com ousem agente provocador (toque, pressão oufricção).

rigorosa através de mapeamento pressão-ponto numa ou mais zonas da vulva.Clinicamente, a dor ocorre normalmentecomo consequência de agente provocador(toque, pressão ou fricção).

pressão-ponto do clítoris.

desencadeadores/sensibilidade rectalrelacionados com sintomas de disfunção

Síndrome dedor vulvargeneralizada

Síndrome dedor vulvarlocalizada

Síndrome dedor do clitórisSíndrome dedor anorectal

Ardor ou dor vulvar cuja localização nãose consegue estabelecer de forma

Dor cuja localização se consegueestabelecer de forma consistente e

Dor localizada através de mapeamentopressão-ponto numa ou mais zonas dovestíbulo vulvar (anteriormentevestibulite vulvar).Dor localizada através do mapeamento

Dor rectal episódica persistente ourecorrente, associada a pontos

Síndrome dedor vestibular


intestinal. Sem infecção comprovada ououtra patologia óbvia.

sintomas e sinais de disfunção rectal,sexual ou do tracto urinário. Sempatologia óbvia comprovada (não se tratado mesmo que neuralgia bem definida donervo pudendo).

ciclo miccional ou associada a sintomasque sugerem disfunção sexual ou dotracto urinário. Sem infecção comprovadaou outra patologia óbvia.

pélvico com o ciclo miccional ouassociada a sintomas que sugeremdisfunção do tracto urinário, intestinal ousexual. Sem infecção comprovada ououtra patologia óbvia.

Síndrome dedor do nervopudendo

Síndrome dedor perineal

dor dosmúsculos dopavimento

Dor de tipo neuropática com origem nadistribuição do nervo pudendo com

Dor perineal episódica persistente ourecorrente, quer esteja relacionada com o

Dor do pavimento pélvico persistente ourecorrente, episódica, associada a pontosdesencadeadores, que está relacionada

Síndrome de


Dor pélvica crónica

Urológica CistiteProstatiteUretriteOrqui-Epidídimite

Tratar de acordo com as orientações.Acções adicionais em caso deinsucesso do tratamento baseiam-sena localização da dor:

Se otratamentoda patologianão tiverefeito

ou

Se não forencontradapatologia

Consultarumaequipa dedor

Outro. Dorlocalizada em:

Bexiga cistoscopia/biópsiaPróstata TRUS / PSAUretra uretroscopiaEscroto USTodos os casos palpação PFM

®

®

®

®

®

Ginecológica Endometriose Tratar de acordo com as orientações.

Acções adicionais em caso deinsucesso do tratamento baseiam-sena localização da dor:


Abdómen histeroscopia/laparoscopiaUS vaginal

Vulva exame internoVagina inspecção / teste

de toqueTodos os casos palpação PFM

®

®

®

®

Anorectal ProctiteFissura analHemorróidas

Tratar de acordo com as orientações.


Se otratamentoda patologianão tiverefeito

ou

Se não forencontradapatologia

Consultarumaequipa dedor


Recto endoscopia / DREÂnus US endo-anal / DRETodos os casos palpação PFM

®

®

®

Neuromuscular Neuropatia donervo pudendoPatologia docordão espinalsacral

Tratar de acordo com as orientações.



Pavimento palpaçãopélvicoAbdominal palpaçãoPerínio USOutras testeslocalizações neurofisiólogicosTodos os casos procura de pontos

desencadeadores

®

®

®

®

®

Fig. 1: Algoritmo para o diagnóstico e gestão de CPP

Outro Consultaruma equipade dor

Equipa de dorBásica:Adicional:

anestesista especializado em gestão da dor, enfermeira especialista.psicólogo, sexólogo

DRE = exame rectal; US = ecografia; PFM = músculos dopavimento pélvico.


Tabela 3: Guia para usar o algoritmo da Fig. 1para diagnóstico e gestão de CPP

Passo Acção Algoritmo1 Começar por verificar

o sistema de órgãos ondeos sintomas parecem serprimariamente sentidos

2 Patologias ‘bem definidas’,tais como cistite, devem eser diagnosticadas e tratadasde acordo com as orientaçõesnacionais ou internacionais

3 Quando o tratamento nãotem efeito sobre a dor,devem ser efectuados testesadicionais (ex. cistoscopiaou ecografia)

4 Quando estes testes revelaremalguma patologia, estas devemser tratadas de forma apropriada

5 Se o tratamento não produzefeito, o doente deve serencaminhado para uma equipade dor

6 Se não houver nenhumapatologia bem definida ou senão se detectar nenhumapatologia em testes adicionais,o doente deve também serencaminhado para uma equipade dor

Primeira coluna

Segunda colunaparte superior

da terceiracoluna

Parte inferior daterceira coluna

Quarta coluna

Quinta coluna

Quinta coluna


Dor prostática crónica/prostatite crónica associadaà síndrome da dor pélvica crónica (CP/CPPS)A prostatite crónica associada à síndrome da dor pélvica cró-nica (CP/CPPS) constitui desconforto ou dor na região pélvicadurante pelo menos 3 meses, com culturas estéreis, contagemde glóbulos brancos em amostras específicas prostáticas (i.e.sémen, secrecções prostáticas expressas e urina recolhida apósmassagem prostática) quer significativos ou insignificativos.De acordo com a classificação do

(NIDDK), CP/CPPS é pros-tatite de categoria III. Pode ser considerada como uma enti-dade única porque a diferenciação entre aspectos inflama-tórios e não inflamatórios não tem consequências diagnósticasou terapêuticas. Nesta revisão é usado o termo ‘síndrome dador prostática (CP/CPPS)’.

O diagnóstico baseia-se na história de dor genitourinária de 3meses e ausência de outras patologias do tracto urinário infe-rior. Pode ser confirmada de forma efectiva com custo con-trolado através do teste dos dois copos ou teste pré-pós massa-gem (PPMT), que identifica com precisão 96% de doentes.

A síndrome da dor prostática (CP/CPPS) é frequentementetratada empiricamente devido à sua etiologia desconhecida. Amaioria dos doentes requer tratamento multimodal para ossintomas principais e eventuais co-morbilidades (Tabela 4).

National Institute of Diabetesand Digestive and Kidney Diseases


Tabela 4: Tratamento da síndrome da dorprostática (CP/CPPS)

Fármacos NE GR Comentário• Alfa-bloqueantes 1a A Efeito sobre NIHCPSI total• Terapêutica 3 B Quinolonas

Se não anteriormentetratadas apenas,reavaliar após 2-3 semanasDuração 4-6 semanas

• Opiáceos 3 C Como parte de terapêuticamultimodal para otratamento de dorrefractária em colaboraçãocom clínicos da dor

• Fármacosanti-inflamatoriosnão esteróides

• Inibidores da5-alfa-reductase benigna da próstata

• Fitoterapia 1b-3 B• Biofeedback,

exercícios derelaxamento,alterações noestilo de vida,massagemterapêutica,terapêuticaquiroprática,acupuncturae meditação

antimicrobiana

1b B Devem ser consideradosefeitos secundários a longoprazo

1b B Na presença de hiperplasia

2a-3 B Como terapêutica deapoio, de segunda linha

(naïve)

NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação; NIHCPSI= NIH Índice de Sintomas de Prostatite.


Síndrome da dor vesical/ cistite intersticial (SDV/CI)Este espectro heterogéneo de perturbações está ainda poucodefinido. A inflamação é uma característica importante apenasnum subgrupo de doentes. A SDV refere-se a dor sentida naregião vesical, enquanto a CI se refere a um tipo especial deinflamação crónica da bexiga.

Tem sido usada uma variedade bastante ampla de critérios dediagnóstico devido à dificuldade em estabelecer diferentesdefinições tais como o critério de consenso do NIDDKK nofinal dos anos 80. A Sociedade Europeia para o Estudo deSDV/CI (ESSIC) sugeriu recentemente critérios de diagnósticouniformizados para facilitar a comparação entre diferentesestudos. Propõe que a SDV deve ser diagnosticada com base nador sentida na bexiga urinária, acompanhada pelo menos porum outro sintoma, tal como a frequência urinária diurna e/ounocturna. Devem ser excluídas doenças confundíveis comocausa dos sintomas. Podem estar indicadas cistoscopia comhidrodistensão e biópsia (Tabela 5).


Tabela 5:Classificação ESSIC de BPS com base emcistoscopia com hidro-distensão e biópsias

• Não XX 1X 2X 3X

• Normal XA 1A 2A 3A• Incon-

clusiva• Positiva* XC 1C 2C 3C

O diagnóstico é efectuado através de sintomas, exame, análiseà urina, cistoscopia com hidrodistensão e biópsia (Fig. 2). Osdoentes apresentam dor e frequência urinária características,que são por vezes intensas e inclui sempre noctúria. A dor é osintoma essencial. Está relacionado com o grau de enchimentovesical, que aumenta tipicamente com o aumento do conteúdovesical e está localizado na área suprapúbica, por vezes irra-diando para as virilhas, vagina, recto ou sacro. Embora aliviadapelo esvaziamento, a dor cedo volta.

As duas entidades principais, a clássica (Hunner) e a doençanão ulcerosa possuem apresentações clínicas diferentes e dis-tribuição de idade. Os dois tipos respondem de modo diversoao tratamento e têm características histopatológicas, imunoló-gicas e neurobiológicas diferentes. Nas Tabelas 6 e 7 são enu-meradas as recomendações para tratamento de SDV/CI.

Cistoscopia com hidrodistensãoBiópsia Não

realizada Hunner,sem glo-lações

Normal Glomeru- Lesões delações(grau 2-3) com/

meru

realizada

XB 1B 2B 3B

* Histologia demonstra infiltrados inflamatórios e/oumastocitose do detrusor e/ou decido de granulação e/ou fibroseintrafascicular.


Tabela 6: Tratamento médico de SDV/CI

Tabela 7: Tratamento intravesical, interventivo,alternativo e cirúrgico de SDV/CI

Fármaco NE GR Comentário• Analgésicos 2b C Limitados a casos que

aguardam tratamentoadicional

• Hidroxizina 1b A Tratamento padrão,de eficácia limitada

demonstrada em RCT• Amitriptilina 1b A Tratamento padrão• Polisulfato sódico

de pentosano (PPS)• Ciclosporina A 1b Um RCT demonstrou

superioridade em relaçãoPPS, mas com mais

adversos

• PPS intravesical 1b A• Ácido hialurónico 2b B

• Sulfato de 2b B

• DMSO intravesical 1b A• Distensão vesical 3 C

apesar

1a A Tratamento padrão;dados contraditórios

aefeitos

intravesical

condroitinaintravesical

NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação;RCT = ensaio aleatorizado controlado; IC = cistite intersticial;PPS = Polisulfato sódico de pentosano.

Tratamento NE GR Comentário


• Administração de 3 B

• Ressecçãotransuretral(coagulação eLASER)

• Bloqueio nervoso/bomba de perfusãoepidural

• Treino vesical 3 B Doentes com pouca dor• Terapêutica manual

e física 3 B• Terapêutica 3 B

• Tratamento NA A Dados muito variáveis,último recurso, apenascirurgiões experientes

fármaco sobcorrente eléctrica

NA A/B Lesões de Hunner apenas

3 C Para intervenção emcrises; só afecta a dor

psicológica

cirúrgico

NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação; PPS =Polisulfato sódico de pentosano; DMSO = Dimetilsulfóxido; NA= tipo de evidência não aplicável, uma vez que os RCTs não sãoéticos nestes procedimentos cirúrgico.


SDV/CIdor relacionada com a bexiga urinária

acompanhada pelo menos por outro sintomaurinário

Clássica

• História detalhada, pontuação ICSI• Carta miccional• Cistometrografia

• Cistoscopia com hidrodistensãosob anestesia, biópsia

(indicação tipo ESSIC)

Não ulcerosa

RTU / LASER

Resposta inadequada

Resposta inadequada

Terapêutica não invasiva• Agentes orais, TENS

• Tratamentos complementares

Resposta adequada:Seguimento sempre que necessário

Continuar / repetir tratamento eficaz

Terapêutica intravesicalPPS, Ácido Hialurónico,

Sulfato de condroitina, DMSO,EMDA

Resposta inadequada

Equipa de dorTerapêutica Multimodal da Dor

Experimental: BotoxNeuromodulação Sacral

Tratamentos complementaresResposta inadequada

Último(!) recurso:Considerar ressecção cirúrgica

para sintomas refractáriosdebilitantes em doença ulcerosa

de última fase / bexigas compouca capacidade

(apenas cirurgiões experientes)

Fig. 2: Fuxograma de diagnóstico e terapêuticapara SDV/CI

Síndrome da dor escrotal

Síndrome da dor uretral

Deve efectuar-se sempre um exame físico, incluindo ligeirapalpação de cada componente do escroto e exame rectal paraverificar anomalias da próstata e dos músculos do pavimentopélvico. A ecografia escrotal é de valor limitado na procura dacausa da dor. A dor escrotal pode ter origem em pontos desen-cadeantes no pavimento pélvico ou musculatura abdominalinferior.

A síndrome da dor uretral não está muito definida. Os sinaissão sensibilidade uretral ou dor à palpação e mucosa uretral


inflamada observada por endoscopia. Os doentes apresentamdor ou desconforto durante a micção com ausência de infecçãourinária. A ‘ausência de infecção urinária’ causa problemas dediagnóstico porque os métodos usados tipicamente para iden-tificar infecções urinárias são insensíveis. Não existe consensosobre o tratamento. Pode ser necessária a abordagem multidis-ciplinar.

São necessárias a história clínica completa, examinação eexames adequados (ex. esfregaço genital, imagiologia pélvica elaparoscopia diagnóstica) para identificar todas as causas quepossam ser tratadas. No entanto, em 30% das doentes não seráencontrada causa. As patologias de dor ginecológica maiscomuns incluem dismenorreia, infecções pélvicas e endome-triose. As infecções pélvicas normalmente respondem a tera-pêutica antibiótica, mas poderá ser necessária cirurgia empatologias a longo prazo. As doenças ginecológicas apresen-tam frequentemente sintomas similares a SDP.

A disfunção sexual associada a dor pélvica pode requerer espe-cial atenção. A disfunção sexual no homem é abordada em por-menor noutras orientações EAU. A disfunção sexual na mu-lher é menos fácil de tratar, mas é afectada por problemas doparceiro. Recomenda-se que a mulher seja avaliada no contex-to do casal numa clínica de medicina sexual.

Quando a CPP não se explica por patologia pélvica local, deveprocurar-se uma opinião neurológica para excluir eventuaisformas de patologia do cone ou raiz sagrada. A ressonânciamagnética é o exame de eleição para visualizar tanto o tecido

Dor pélvica na prática ginecológica

Patologias neurogénicas


neural como as estruturas circundantes. Se todas as observa-ções e exames não revelarem anomalia, considerar síndromeda dor focal, ex. encarceramento do nervo pudendo. O trata-mento para cada patologia é adaptado individualmente.

O pavimento pélvico tem três funções: suporte, contracção erelaxamento. A disfunção do pavimento pélvico deve ser clas-sificada de acordo com

publicada pelaSociedade Internacional de Continência (ICS). Em todos osdocumentos de uniformização da ICS, a classificação é basea-da na tríade de sintomas, sinais e patologias. Os sintomas são ainformação dada pelo doente; os sinais são os achados do exa-me objectivo. Recorre-se à palpação para avaliar a contracção erelaxamento dos músculos do pavimento pélvico. Com basenos resultados, a função dos músculos do pavimento pélvico éclassificada como normal, hiperactiva, hipoactiva ou não fun-cional. Os músculos hiperactivos do pavimento pélvico po-dem provocar CPP. A sobrecarga muscular repetida ou crónicapode activar pontos alvo no músculo. Os pontos alvo são defi-nidos como pontos hiper-irritáveis associados a nódulos pal-páveis hipersensíveis em áreas contraídas. A dor com origemem pontos alvo é agravada por movimentos específicos e ali-viada por certas posições. A dor é agravada por pressão sobre oponto alvo (ex. dor relacionada com relações sexuais) e con-tracções contínuas ou repetidas (ex. dor relacionada com esva-ziamento ou defecação). Os pontos alvos são palpáveis noexame objectivo e a compressão expõe a dor local e referida.Em doentes com CPP, os pontos alvo estão muitas vezes locali-zados em músculos relacionada com a pélvis, tais como o mús-culo abdominal, glúteos e piriformes.

‘The standardisation of terminology ofpelvic floor muscle function and disfunction’,

Função e disfunção do pavimento pélvico


O tratamento da hiperactividade do pavimento pélvico deveser considerado em CPP. A fisioterapia especializada pode me-lhorar a função e coordenação dos músculos do pavimentopélvico.

Os factores psicológicos afectam o desenvolvimento e manu-tenção da dor pélvica persistente, adaptação à dor, e resultadodo tratamento. A dor causa aflição e perda de actividadesvalorizadas. Os doentes também se preocupam com danos,doença e o sofrimento prolongado. Existem fortes evidênciassobre o envolvimento de processos cognitivos e emocionais noprocessamento da dor. Não existe base de evidência para omodelo alternativo, generalizado de somatização/somatofor-mação do distúrbio da dor. A ausência de sinais físicos signifi-cativos não é evidência para causas psicológicas substanciais.

Nas mulheres, a ansiedade, depressão e problemas sexuais sãofrequentes em CPP e devem ser avaliados e tratados. É consi-deravelmente comum existir história de abuso sexual ou físi-co, mas este é um achado de outras perturbações e a ligaçãocausal é improvável. Nos homens, a depressão está associada asintomas urológicos e a ansiedade e a depressão podem levarao abandono de actividades normais; é provável a existência deproblemas sexuais.

A avaliação psicológica (Tabela 8) é mais fácil se for possível acolaboração do clínico com um psicólogo ou especialista equi-valente. Colocar questões directas sobre o que o doente pensaque está errado ou que o preocupa é mais útil do que um ques-tionário de ansiedade. Um doente que admite estar deprimidoe o atribui à dor pode responder a uma gestão psicológica da

Factores psicológicos em CPP


dor. A revelação de abusos físicos e sexuais na infância nãoinfluencia a gestão da dor. Eventuais revelações de abusos fí-sicos e sexuais actuais devem ser encaminhados de imediatopara os serviços apropriados. Deve avaliar-se o impacto sobrequalidade de vida de todos os tratamentos.

Existem poucos estudos de tratamento psicológico. A dor pél-vica na mulher apresenta uma taxa significativa de remissãoespontânea dos sintomas. O uso de ambos os tratamentos físi-cos e psicossociais produz provavelmente melhores resultadostanto no homem como na mulher (Tabela 9).

Ansiedade sobre a

Depressão atribuída àdor: perguntar, ‘Como éque dor a dor afecta asua vida?’; ‘Como é quea dor o faz sentiremocionalmente?’Sintomas físicosmúltiplos /saúde geralHistória de abusosexual ou físico pode ser mais

importante

Avaliação NE GR Comentáriocausa 1a C Apenas estudos em

da dor:’ perguntar, ‘Está mulheres: ansiedadepreocupado com o que masculina não foiestar a causar a dor?’ estudada

1a C Apenas estudos emmulheres: ansiedademasculina não foiestudada

1a C

1a C Abuso actual/recente

NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação.

Tabela 8: Factores psicológicos na avaliação de CPP


Tabela 9: Factores de tratamento na gestão de CPP

Tratamento geral de CPP

Analgésicos simples

Analgésicos neuropáticos e antidepressores tricíclicos

Tratamento NE GR ComentárioRedução da tensão;relaxamento, pararedução da dor

dor pélvica no homemGestãomultidisciplinar dador para o bem estartratados num grupo

Há poucas evidências para o uso de analgésicos e co-analgési-cos em CPP. As recomendações aqui apresentadas derivam daliteratura sobre dor crónica geral com base no facto de queCPP é provavelmente modulada por mecanismos similares aosda dor somática, visceral e neuropática. A Tabela 10 sumarizao tratamento geral.

O paracetamol é bem tolerado e tem poucos efeitos secundá-rios. Pode ser alternativa a, ou dado em conjunto com, AINEs.Há poucas evidências, contudo, sobre o uso de AINEs em CPP.A maioria dos estudos analgésicos investigou a dismenorreia,nos quais os AINEs foram superiores ao placebo e possivel-mente paracetamol.

Se houver possibilidade de lesão nervosa ou sensibilizaçãocentral, considerar o algoritmo da Fig. 3. Os tricíclicos são efi-cazes na dor neuropática. As evidências são limitadas no que

1b A Relaxamento+/-biofeedback+/- terapêuticafísica; principalmente

(1a) (A) Doentes com dor pélvicamais vasto: não há ensaiosespecíficos em dor pélvica

NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação.


diz respeito aos inibidores selectivos da recaptação da seroto-nina e insuficientes relativamente a outros antidepressivos.

Os anticonvulsivantes são usados na gestão da dor há muitosanos. Podem ser úteis na dor que pode ser neuropática ou nasensibilização central. A gabapentina está autorizada em al-guns países para a dor neuropática crónica. A gabapentina temmenos efeitos secundários graves em comparação com anti-convulsivantes mais antigos. Os anticonvulsivantes não de-vem ser usados na dor aguda.

O uso de opiáceos na dor urogenital não está muito definido. Oseu uso na dor neuropática não é claro, embora uma meta-aná-lise sugira benefícios clinicamente importantes.

Anticonvulsivantes

Opiáceos

Bloqueio nervosoO bloqueio nervoso é normalmente efectuado para diagnós-tico e/ou gestão por um consultor em medicina da dor comantecedentes em anestesia. Os bloqueios diagnósticos podemser difíceis de interpretar devido aos vários mecanismos atra-vés dos quais um bloqueio pode agir. Todos os bloqueios ner-vosos devem ser efectuados da forma a mais segura possível,com uma equipa de apoio qualificada e equipamento de moni-torização e ressuscitação. Deve usar-se equipamento correctopara o procedimento, principalmente através de agulhas debloqueio correctas, dispositivos de localização nervosa e esco-lha de imagem (i.e. intensificador de imagem de RX, ecografiaou tomografia computorizada).


Fig. 3: Orientações para analgésicos neuropáticos

Considerar:Fluoxetina

Dociepina

Imipramina

Nortriptilina

20 mg de manhã, pode aumentar-se até 40 mg. Recomendado para doentes depri-

midos e quando a sedação é uma desvantagem, pode não ajudar em dores neuro-

páticas verdadeiras

25 mg à noite, até 150 mg. Considerar em dor neuropática associada a ansiedade.

10 mg à noite, até 150 mg. Considerar em dor associada a bexiga instável.

Começar com 10 mg à noite e aumentar progressivamente para 30 mg, 50 mg,

75 mg, até 100 mg.

Orientações para o uso de analgésicos neuropáticos:

Antidepressores

Medicamentos de

primeira linha

excepto se

contraindicado

SimDor descrita em

termos neuropáticos

com sintomas neuropáticos?Não

Analgésicos

nociceptivos

simples

Ensaio de opiáceos

Antidepressores

Sem contra-indicações (enfarte recente,

arritmias, doença hepática/renal grave)

Amitriptilina

Antidepressor de primeira linha

10 mg à noite inicialmente

aumentos de 10 mg cada 5-7 dias

na ausência de afectação ou efeitos secundários

máximo 150 mg/dia

Efeitos secundários ou sem benefícios

desde 150mg/dia durante 6 semanas

Contra-indicações relativas

Idosos, uso de máquinas/condução

importante, xerostomia

(ex. neoplasia oral)

Contra-indicações, efeitos secundários ou insucessoConsiderar antiepiléticos

Orientações para o uso de analgésicos neuropáticos 2


Tabela 10: Tratamento geral de CPPFármaco Tipo de dor NE GR ComentárioParacetamol Dor somática 1b A Benefícios limitados

e baseados na dorartrítica

Antagonistas 1b A Evitar em

AINEs Dismenorreia 1a BAntidepressi-

Dor pélvica 3 C Evidência sque a dor pélvica éidêntica à dorneuropática

Anticonvul-

GabapentinaOpiáceos Dor não

malignacrónica devem ser usados

por clínicosexperientes no seuuso

Dorneuropática provavelmente

clinicamentesignificativo.Cautela com usocomum, comoacimamencionado

doentesda COX2 com factores de

risco cardiovascular

Dor 1a Avostricíclicos neuropática

sugerem

Dor 1a Asivantes neuropática

1a A Dados a longoprazo limitados; só

1a A Benefício é

NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação; COX =ciclo-oxigenase; NSAID = não esteróides anti-inflamatório drug.


Estimulação transcutânea eléctrica do nervosuprabúbico (TENS)

Neuromodulação sagrada na síndrome da dor pélvica

Sumário

No maior estudo de TENS suprapúbico em 60 doentes (33com CI clássica, 27 com doença não ulcerosa), 54% dosdoentes com IC clássica foram auxiliados através da TENS.Foram obtidos resultados menos favoráveis em CI não ulcero-sa. É difícil avaliar a eficácia da TENS em SDP/CI com precisão.Os estudos controlados são difíceis de desenhar porque aestimulação de alta intensidade é dada em locais específicospor um longo período de tempo.

A dor neuropática e síndromes de dor regional complexa sãotratadas de forma bem sucedida com neuroestimulação dacoluna dorsal e nervos periféricos. A neuromodulação podedesempenhar um papel na CPP.

A dor pélvica crónica engloba um largo número de apresen-tações clínicas e patologias. A etiologia e patogénese é muitasfezes obscura. Uma gestão bem sucedida requer uma históriadetalhada, exame físico cuidado apoiado em análises laborato-riais adequadas e uma atitude cautelosa de tratamento, indo dotratamento menos perigoso para procedimentos mais invasi-vos de acordo com os algoritmos estabelecidos, contemplandoa cirurgia apenas quando todas as outras opções falharam.

O texto deste folheto é baseado nas orientações mais abrangentes da EAU (ISBN 978--90-70244-91-0), disponíveis a todos os membros da Associação Europeia de Urolo-gia no sítio - http://www.uroweb.org.


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ORIENTAÇÕES SOBRE DOR PÉLVICA CRÓNICA · Tabela 2: Definições da terminologia de dor pélvica crónica Terminologia Descrição Dor pélvica crónica Síndrome de dor pélvica