Origem, situação atual e futuro da Medicina Tropical

Aluízio Prata & João Carlos Pinto Dias

CPqRR - 2007

Medicina Tropical

Enfermidades que ocorrem basicamente em regiões tropicais ou sub-tropicais.

Enfermidades que são de maior prevalência ou apresentam certas peculiaridades nestas regiões

Conceito

Medicina Tropical

Designação imprecisa Para alguns, com a finalidade de desprestigiar

as regiões tropicais

Medicina Tropical

Designação provisória que persiste por ausência de outra melhor

Por seu uso difundido e sancionado Por sua conotação apelativa

Medicina Tropical

Não tem o mesmo significado que Medicina nos Trópicos

De Patologia Regional Patologia exótica Medicina colonial De Medicina em áreas sub-desenvolvidas Não tem o mesmo sentido que Enfermidades

Infecciosas e Parasitarias

Medicina Tropical

Diferenças com a Infectologia

As condições naturais fazem mais fácil a vida nos trópicos

(William Osler)

As doenças tropicais Leigos

ExploradoresViajeantesJesuitas

Medicos Militares Portugueses Holandeses Ingleses Franceses Alemães Italianos Norte-americanos

Origens da Medicina Tropical Descobrimento dos agentes etiológicos Desenvolvimento de ferramentas e técnicas de pesquisa O papel dos insetos como hospedeiros e vetores de enfermidades Desenvolvimento do pensamento epidemiológico Drogas para tratamento específico Proteger a saúde dos que visitavam lugares remotos e melhorar

as condições de vida dos que lá viviam George Watson (1598) livro sobre “Os cuidados dos enfermos

em regiões remotas”

Aspectos Históricos e Contextuais dos tempos mais remotos

• Pre-historia: nomadismo, extrações, dispersão

• Confluência de civilizações (Eurásia-500ac>1200 dc): urbanizações, guerras etc.

• O homem, a cidade, a Filosofía e a natureza: Hamurabi, Hipócrates, Galeno, os árabes

• O escopo da Religião e as bruxarias, isolamento, misericordia

• Práticas ancestrais: chineses e egípcios: vinho desinfecção, cozimentos,vinagre, calcáreo, varíola

Caminhos mais lentos: da idade média ao renascimento

• Obscurantismo: o poder dos feudos.

• Epidemias europeias medievais (castigo, cometas):– PESTE-TUBERCULOSE-EPILEPSIA-ESCABIOSE-

ANTRAX-TRACOMA-ERISIPELA-LEPRA

• Isolamentos, proibições, quarentenas e marcações,

• Conseqüências em crédito para a medicina, para os governos e para a igreja

• Limitações demográficas e baixa expectativa de vida

• Dispersão e concentração de doenças e epidemias

• Urbanizações e saneamento deficientes

Raizes da MT no Renascimento

• 1440-57: Guttemberg> Imprensa e Calendário Sanitário

• 1546: Fracastorius: Tratado das doenças infecciosas

• 1590-1610-1621-1658: Evolução do microscópio (Janssen-Galileu-Drebel-Malpighi)

• Grandes Navegações

• Urbanização não acompanhada por saneamento básico

• Epidemias de peste, varíola, difteria, febre tifóide, pneumonia, coqueluche, influenza ocorrentes, descritas e acompanhadas na Europa, Novo Mundo e Oriente.

Séculos XVII e XVIII:PRÓDROMOS DA MEDICINA TROPICAL

(marcos principais)• 1658: Anastasio Kishner: microscopia na peste (germes)

• 1675: Leeuwenhoeck: descobre os protozoários

• 1683: Leeuwenhoeck descobre as bactérias: carta 17/9

• 1701: Variolização na Turquia (23 P. Gales e 43 Inglaterra)

• 1738: Lieber Kühn: microscópio de luz refletida (Alemanha)

• 1768: Lindt: 1o. Tratado de Medicina Tropical (UK)

• 1774: Ben Jetsy inocula na família a doença dos ordenhadores

• 1767-1779-1787: descrição varicela (Herbert), dengue (Bylon/Java) e FA (Rush/ Pensilvânia)

• 1796: Jenner > 1799 De Carro (europeização da VAV)

O verdadeiro alvorecer da MT: Século XIX(panos de fundo)

• Descobrem-se doenças, agentes, reservatórios e vetores• Desenvolvem-se ferramentas e interagem instituições• Começaram a organizar-se, de forma especial, o estudo,

o ensino e a investigação da nosologia dos países tropicais• Mesclam-se políticas de expansão colonialista e movimentos

libertários• Acentua-se a revolução industrial, crescem as cidades, expandem-se as

fronteiras agrícolas, cai a escravatura, intensificam-se as viagens e as comunicações

• A Medicina assume graus progressivos de resolutividade• Emergem em visibilidade os fatores políticos e sociais

O verdadeiro alvorecer da MT: Século XIX (explosão: alguns poucos marcos como exemplo)

• Henle: teoria microbiana das doenças transmissíveis (1840)

• Virchow: Arquivos de Patologia (1845), Patologia celular (1858),

• Snow: cólera em Londres (1849)

• Metchinikoff: teoria fagocítica da imunidade (1883)

• 1884: Culturas do b. diftérico (Loeffler) e do tétano (Galky)

• 1887: Toxina diftérica (Roux) ; transmissão f. tifoide/moscas (Celli);

tratamento por “contra-infecções” (Wagner); meningococo (Weishesbaum)

• 1890: tratamento da difteria com antitoxina (Bhering)

• 1892: Calmette: soroterapia do acidente ofídico > 1897;

• 1894: Yersin em Hong-Kong: ligação da peste com o rato

• 1897: Erlich: teoria da cadeia imunológica

• 1899: W Reed comprova a teoria de Finlay / transmissão FA....

Pasteur e Koch (à parte)• PASTEUR (1857 e +): fermentações químicas-ação de micro-

organismos -bactérias no ar - bactérias anaeróbicas - doenças das vinhas, da cerveja e do bicho da seda - antisepsia cirúrgica - estrepto, pneumo e estáfilo - imunização cólera aviária - vacina contra o antrax e soroterapia da raiva - Instituto Pasteur (1888).....

• KOCH ( 1870 e +): ovelhas com carbúnculos (anthrax) > bacilo >cultivo > inoculação>postulados. Infecções traumáticas > meios de cultura em gel > estufa incubadora > BK (1882) - bacilos da cólera e conjuntivite - tuberculina (1890) - Instituto Moléstias Infecciosas de Berlim (1891)....

Os postulados de R. Koch ( 1881)

• A bactéria deve estar presente no animal enfermo; • Ela deve ser isolada e crescer em meios artificiais de cultura; • Deve ser viável a produção da doença a partir da inoculação da mesma em animal sadio suscetível ;• E deve ser o agente ser novamente isolado a partir do animal sadio que foi inoculado

Intervalo ??

Marcos significativos do Brasil em MT

• 1808: Faculdades de Medicina (Salvador e RJ: início militar)• = 1850: Escola Bahiana: Wucherer (filariose), Patterson (FA, Gazeta) e Silva Lima

(patologia)• 1890-99: Vital Brasil e E. Ribas. Barão de Sabóya, (O. Cruz > Europa), Fajardo e

M. Couto.• 1900-07: Saga de O. Cruz no Rio• 1907-09: Chagas (malária, TA)• 1908-15: Adolpho Lutz• 1910 - 12: Gaspar Vianna• 1910-30: Aragão, Rocha Lima, Neiva, Costa Lima, Ezequiel Dias, Travassos, Souza

Araújo, M. Torres, E. Villela • Depois: Pessôa, Vianna Martins, Nussenzweig, Pinotti, T.Pizza, Leser, E. Dias,

Rodrigues da Silva, Pedreira de Freitas, Deane, Alves Meira, J. Pellegrino, Lacaz.....

Organizações originadas em países desenvolvidos

a) Escolas de Medicina Tropical: Liverpool, Londres, Antuerpia, Paris, Bordeus, Marselha.

Organizações originadas em países desenvolvidos

b) Institutos de Pesquisa: Hamburgo, Bélgica, Holanda, Suiza, Portugal, Itália, etc.

c) Hospitais e enfermariasd) Favorecimento da criação de Escolas (Calcuta e Bangkok) y

de Institutos de Medicina Tropical (Liberia, Mozambique, filiais do Instituto Pasteur) em Regiões Tropicais

e) Fundações como Rockefeller, Wellcomef) OMSg) Sociedades médicash) Publicações

Interesse dos países desenvolvidos na Medicina Tropical

1. Proteção para seus turistas, funcionários e militares nas regiões tropicais

2. Evitar a introdução, cada vez maior, destas doenças em seus países

3. Tratamento de enfermidades introduzidas no país4. Venda de medicamentos, vacinas, reativos, etc.5. Treinamento do pessoal proveniente de regiões menos

desenvolvidas6. Manter seu prestígio e hegemonia7. Razões científicas8. Razões altruístas 9. Facilitar a produção de alimentos

Conclusões:

• as doenças tropicais não constituem prioridades

• o interesse depende da ocasião

Doenças Tropicais nos Países Desenvolvidos:

A indústria farmacêutica

A investigação de novas drogas é difícil e cara As drogas podem ser fabricadas por outros As pessoas que necessitam os medicamentos são

pobres e não podem comprá-los

Importância das doenças tropicais nos países sub-desenvolvidos

• Representam maior demanda de atenção médica• Responsáveis por altos índices de mortalidade• Aumentam com as migrações internas• Dificultam a ocupação de determinadas áreas• Estão sujeitos a surtos epidêmicos e exacerbações endêmicas• Exigem vigilância para não difundir-se nas áreas indenes • Interferem em projetos de desenvolvimento• Atacam as populações mais pobres e ignorantes, assim

necessitando de maior ajuda

Conclusões:• as necessidades são continuas• o interesse é permanente

Doenças Tropicais nos Países Sub-Desenvolvidos:

A Medicina Tropical nos países em vias de desenvolvimento

Estudos fundamentais na Índia, China, Egito, Argélia e Brasil

Microfilaria (Wucherer)Febre amarela (Finlay)Coccidioidomicose (Posadas) Toxoplasma gondii (Splendore)Doença de ChagasRinosporidiose (Guilherme Seeber)Leishmaniose (Gaspar Vianna)Paracoccidioidomicose (Adolfo Lutz)Instituto Bacteriológico de São PauloInstituto Oswaldo Cruz

100 anos depois...Maior espaço no pensum acadêmico para o estudo das enfermidades comuns na região.As investigações clínico-epidemiológicas (prevalência, distribuição geográfica, morbidade, controle) das doenças endêmicas, necessariamente, devem ser realizadas no país.

Reformulação da metodologia de trabalhoAbordagem multi-disciplinarÊnfase nas relações hospedeiro-parasitoSuscetibilidade e resistência às infecçõesTécnicas de biologia molecular, genética e imunológicasPrioridade no controle e na profilaxiaInclusão nos programas de saúdeDescentralização e vigilância epidemiológica

Novos panoramas

• Demográfico: expectativa de vida

• Epidemiológico:– preveníeis por imunização– Urbanização e endemias rurais

• Associação de crônico-degenerativas

• Residuais de DT em bolsões de pobreza

• resistência aos antimicrobianos

Fatores relacionados à Medicina nos trópicos

• Crescimento demográfico • Falta de higiene• Desnutrição - (in)competência imunológica• Ignorância e Pobreza• Migrações humanas• Relações de produção• Concentração na periferia de grandes cidades• Populações que perderam gradualmente suas culturas e têm

dificuldades para assimilar as novas• Competência e compromisso do Estado

A correção dependerá muito mais de:

Políticos Engenheiros sanitários Projetistas e planejadores Educadores Outros profissionais Referências regionais (clinicas, laboratoriais etc.) Expertícia e contra-referência Epidemiologia eficiente e prioridades coerentes Aperfeiçoamento no relacionamento entre Países

As enfermidades infecciosas com maior prevalência, morbidade e mortalidade na África,

Ásia e América Latina na década dos 70 Diarréia * Infecções do trato respiratório Malária * Sarampo ** Esquistosomose * Coqueluche ** Tuberculose Tétano neonatal ** Difteria ** Ancilostomose *

Doença de Chagas *OncocercoseMeningiteAmebíase *Ascaridiase *

Poliomielite **Febre tifoide *Tripanososmiase africanaLeishmaniosesHanseníase

* - Preveníveis por saneamento/melhora social - ** - Preveníveis por imunização

Programas eficientes e de baixo custo

Imunização (BCG, difteria, pertussis, tétano, sarampo e pólio)

Rehidratação oralAmamentação maternaAnti-maláricosSangue e hemoderivadosPSF e similares

Enfermidades infecciosas emergentes e re-emergentes 1980-1997

(NIH y CDC)

• Malária (Ásia, África, Latinoamérica 1995-1999)

• Microsporidioses (em todo o mundo)

• Ciclospora (US, Canadá 1996-1997)

• Criptosporidiose (US 1993)

• Coccidioidomicose (US 1993)

Doenças infecciosas emergentes e reemergentes 1980-1997(NIH y CDC)

• Cólera (Latinoamérica 1991)• E. coli 0157 (US 1982-1997 – Japão 1996• Peste (India 1994)• Difteria (Rússia 1993)• Antrax (Caribe 1993)• Doença de Lyme (Borrelia burgdoferi US 1990)• Clamydia pneumoniae (US e outros 1990)• Ehrlichiose monocitica humana (Ehrlichia chaffeensis US)• Ehrlichiose granulocitica humana (E. phagocytophilia em todo

o mundo)• Estreptococose tóxica (US)• Pertussis

Doenças infecciosas emergentes e reemergentes 1980-1997

(NIH y CDC)

• Ebola (Zaire 1995)• Dengue e FHD (Ásia, África, Latino-américa, US 1995-1998)• Febre amarela (Kenia 1993)• Encefalite eqüina venezuelana (Venezuela, Colombia 1995)• Febre hemorrágica boliviana (América do Sul 1994)• Febre de Lassa (Nigeria 1991)• Febre do Valle do Rift (Sudan 1993)

Doenças infecciosas emergentes e reemergentes 1980-1997

(NIH y CDC)

• Hantavirus (US 1993)• Encefalopatia espongiforme bovina (US 1986)• Variedade da doença de Creutzfeldt-Jalksob • HIV sub-tipo O (África 1994)• Influenza A / Beijing (US 1993)

Outros desafios em DIPs para 2007 e +• Superposições HIV

• Doenças infecciosas e parasitárias nos idosos

• Infecções hospitalares

• Bolsões de pobreza e doença

• Custo ascendente para o diagnóstico e a terapêutica

• Reduções de imunidade por exposições

• Câmbios e mutações de patógenos por radiações, etc.

• Novos patógenos a partir de ambientes intocados (Amazônia, espaço, oceano) e de acidentes de laboratorio

• BRASIL: na interface de dois mundos.....

Perspectivas Enfermidades emergentes e re-emergentes Globalização Vigilância epidemiológica Descentralização das ações e programas Participação comunitária Centros de atenção primária Medicina familiar Preservação ambiental Imunizações - importância do PNI e expectativas Importância das informações e dos conhecimentos Pesquisa e Medicina em redes internacionais Investigação compartida, e Acesso de todos aos benefícios da Ciência

Alguns desdobramentos éticos da pesquisa em MT

• A questão da universalidade (acesso) para povos e indivíduos pobres;

• A questão dos grupos vulneráveis (pesquisa, acesso);• A questão da integralidade• A questão governamental dos investimentos em saúde,

saneamento, educação e infra estrutura social;• A questão do controle social;• A questão da democratização do conhecimento e da tecnologia;• A questão da formatação racional e ética do Ensino Superior;• As questões da nutrição e da saúde mental.

A investigação em MT no III Mundo

• É imperativamente necessária como forma de libertação social

• É necessária por problemas próprios e problemas negligenciados

• É imperativa para autonomia e vigilância sanitária

• Precisa priorizar problemas concretos e encontrar as perguntas “mais essenciais”;

• Requer ação de Estado, objetivando produtos sociais;

• Está abrindo possibilidades a novos protagonoistas

Moral Final:

As DIPs no III Mundo representam um grande espaço de trabalho e constituem um desafío à Ciência, à Cidadania e á Política.

Aqui se embute um desafío (convite) explícito a cada um dos presentes.

MUITO GRATOS!