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Volume 12 - Número 1 - 2012 ISSN - 1519-4663 www.ortopediahspe.com.br Técnicas em Ortopedia Ortopedia

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Volume 12 - Número 1 - 2012ISSN - 1519-4663

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Sumário

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Técnicasem

ORTOPEDIA

ISSN 1519-4663

Órgão Oficial doServiço de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital doServidor Público do Estado de

São Paulo - IAMSPE e Centro deEstudos Ortopédicos

Plínio Souza Dias

EDITOR:Roberto Dantas Queiroz

CORPO EDITORIAL:Cantídio Salvador Filardi FilhoCarlos Eduardo A. S. Oliveira

Cláudio Roberto Martins XavierFabiano Rebouças Ribeiro

Hidero SakakiJuliano Valente Lestingi

Marcelo Itiro TakanoMarcos Hajime Tanaka

Milton IacovoneMônica Paschoal Nogueira

Richard Armelin BorgerRogério Teixeira de Carvalho

Rômulo Brasil FilhoSamir S. Daher

Wellington Farias MolinaWolf Akl Filho

Publicação editada porHypermarcas S/A

Esta revista está disponívelpara download no site:

www.ortopediahspe.com.br

Editorial

Artroplastia Total do Quadril no Tratamento Cirúrgico da Fratura Transtrocanteriana Associada à Artrose CoxofemoralRodrigo Angeli, Luis Gustavo Morato P. de Almeida, Marcelo Itiro Takano, Roberto Dantas Queiroz

Tratamento Cirúrgico das Fraturas Diafisárias do Úmero com Placa em PonteEnrico Barauna, Fabiano Rebouças Ribeiro, Cantídio Salvador Filardi, Rômulo Brasil Filho, Antonio Tenor

Tratamento Cirúrgico das Fraturas do Planalto Tibial AO 41C3Rodrigo Pires de Araujo, Caetano Scalizi Junior, Wolf Akl Filho, Rogerio Teixeira de Carvalho, Renato Akira Iwashita, Alexandre Silva Calixto, Lucas Borghi Mortati, Ana Valeria Beatriz Rigolino

Ressecção da Cabeça da Fibula no tratamento do CondrossarcomaDaniel Luiz C. Gibson, Marcello M. Martins, Rodrigo Pires de Araujo, Marcos H. Tanaka

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EditorialDr. Ayres Fernando Rodrigues

Valeu a pena ...Não sei por onde vouNão sei para onde vou;-Sei que não vou por aí !

José Régio

Faço parte de uma geração de médicos (este ano entrei nos “enta”) que ingressou num mercado de trabalho já dominado pelas mazelas da profissão, embora com raízes menos profundas que nos dias de hoje.

Ao ingressar no H.S.P.E, tive a oportunidade e o prazer de conviver mais inten-samente com colegas que presenciaram a época áurea da medicina, e a cada conversa, onde comparamos os dois períodos, maior é minha indignação. Como nos permitimos chegar a esta situação calamitosa, sendo explorados e ridicularizados por donos de con-vênios médicos, em revistas de grande circulação nacional; e o mais degradante, sendo explorados muitas vezes pelos próprios colegas. E sou obrigado a concordar com am-bos, pois infelizmente somos mão-de-obra especializada e barata; alguém discorda ?

Diante deste cenário, o que escrever de incentivador, principalmente aos colegas mais jovens, que estão ingressando agora neste “salve-se quem puder” que virou a me-dicina, em que apegar-se diante dessa situação que nos parece cada vez mais insolúvel.

Apenas três conselhos:

- Permitam-se, com o perdão do “lugar comum”, fazer “com o coração”, com a consciência serena e a alma leve, que realizou o melhor de si a cada atendimento, a cada cirurgia, independente de todo tipo de intempérie que possa enfrentar.

- Mantenham-se em eterna vigília, para que a retidão de caráter sempre prevaleça frente aos que insistem em nos prostituir com suas propostas de trabalho inescrupulosas, insisto para que não esmoreçam, deem-se o devido valor.

- Libertem-se do receio de dizer “sei que não vou por aí !” a quem mereça ouvir, e desfrute do sabor desta frase, sua liberdade de escolha “não tem preço”.

Enfim, isto foi tudo o que nos restou; porém, considero o sufi-ciente para continuarmos na batalha, com a certeza de que optar pela medicina “valeu (e sempre valerá) a pena”.

Um abraço,

Dr. Ayres Fernando Rodrigues

Dr. Ayres Fernando RodriguesMédico Assistente do Grupo de Traumatologia

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Artroplastia Total do Quadril no Tratamento Cirúrgico da Fratura Transtrocanteriana Associada à Artrose CoxofemoralRodrigo Angeli1, Luis Gustavo Morato P. de Almeida2, Marcelo Itiro Takano3, Roberto Dantas Queiroz4

1 Médico Estagiário do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE.2 Médico Residente do 2o ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE.3 Médico do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE.4 Chefe do Grupo de Quadril e Diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE.Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - São Paulo - SP - CEP 04038-034.

RESUMO

Os autores descrevem o emprego da artroplastia total do quadril no tratamento cirúrgico das fraturas transtrocanterianas associadas à artrose coxofemoral.

Descritores: fratura; artroplastia; quadril.

SUMMARY

The authors describe total hip arthroplasty as treatment’s technique for trochanteric hip fracture associated to arthritis.

Keywords: fractures; arthroplasty; hip.

INTRODUÇÃO

Estima-se que ocorram cerca de 200.000 fraturas transtrocanterianas por ano nos Estados Unidos, com taxas de mortalidade entre 15 e 30%. Atingem mais comumente as mulheres, sendo sua incidência anual em torno de 63 por 1.000 e de 34 por 1.000 fraturas em homens. A maior parte delas ocorre em pacientes acima de 70 anos, associadas às várias comorbidades clínicas e osteoporose grave. Cerca de noventa por cento das fraturas acontecem por traumas de baixa energia, como uma simples queda.(1) A associação de fraturas transtrocanterianas e artrose coxofemoral é rara, e seu tratamento continua sendo controverso na literatura.

O tratamento não cirúrgico deste tipo de fratura foi amplamente abandonado, devido as altas taxas de complicações associadas ao tempo de repouso e tração esquelética, como in-fecção pulmonar, tromboembolismo e contraturas articulares(2) O tratamento cirúrgico permite reabilitação precoce e oferece ao paciente melhor recuperação funcional, sendo aceito como o tratamento de escolha.

7ARTROplASTIA TOTAl DO QUADRIl NO TRATAMENTO CIRúRgICO DA FRATURA TRANSTROCANTERIANA ASSOCIADA à ARTROSE COxOFEMORAl

Vários métodos de tratamento da fratura transtrocanteriana foram desenvolvidos, como osteotomias de deslizamento medial, hastes de Ender, parafusos deslizantes e hastes cefalome-dulares(3). Independente do método de fixação, a incidência geral de complicações pode variar de 3 a 16,5%(4),(5) Complicações locais são descritas como “cut out” do implante na cabeça femoral, pseudoartrose, encurtamento e rotação externa do membro e deformidade em varo.(3)

A consolidação das fraturas sem intercorrências certamente é o objetivo de todo cirurgião, o que pressupõe o reestabelecimento das condições funcionais ideais do paciente. Todavia, nos casos de artrose coxofemoral associada, apenas consolidação da fratura não será suficiente para tanto. O tratamento simultâneo da artrose deve ser realizado sempre que possível.

INDICAÇÕES

A utilização da artroplastia de quadril (total ou parcial) em fraturas transtrocanterianas é descrita na literatura com sucesso para o tratamento de fraturas instáveis, em pacientes com baixa densidade óssea e idade avançada(3). Os benefícios relatados são carga precoce e dimi-nuição do tempo de restrição ao leito, sem a preocupação com a falha dos implantes.(6),(7)

O emprego da artroplastia total de quadril para o tratamento das fraturas associadas à artrose está indicado nos casos sintomáticos prévios ao evento traumático.

TÉCNICA CIRúRgICA

Confirmadas as indicações clínicas e radiográficas do emprego da artroplastia total do quadril (Fig 1), posicionamos o paciente em decúbito dorsal horizontal, com inclinação lateral da mesa cirúrgica, utilizando desta forma a abordagem lateral de quadril de Hardinge modi-ficada por Pascarel. Realizamos a dissecção por planos até a abertura da cápsula articular anterolateral e identificação do fêmur proxi-mal e seu respectivo foco da fratura. Reali-zamos a osteotomia do colo femoral cranial ao foco da fratura, com serra oscilatória, na altura e de forma análoga às artroplastia pri-márias usuais (Fig. 2).

Após ressecção da cabeça femoral, identificamos o acetábulo com osteófitos mediais e marginais, confirmando o diagnóstico de artrose. Por opção técnica seguimos com a fresagem acetabular e inserção de componente não cimentado, com interface de polietileno.(Fig 3)

Figura 1: Radiografia em AP da bacia e Perfil do quadril direito, demonstrando fratura transtrocanteriana e artrose coxofemoral ipsilateral associada, clinicamente sintomática.

Técnicas em Ortopedia 2012; 1:6-9

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pode ser uma preocupação adicional em pacientes com idade avançada e comorbidades clíni-cas associadas.(8)

RECOMENDAÇÕES

• Avaliação da redutibilidade da fratura e as dificuldades impostas pela situação clínica. Os parâmetros de posicionamento dos componentes podem sofrer alterações substancias.

• Redução prévia do fragmento trocantérico.

• A realização da osteotomia do colo femoral deve seguir os parâmetros usuais da artro-plastia total de quadril.

• Retardar a liberação de carga total no membro operado.

CONClUSÃO

O tratamento com artroplastia total do quadril nos parece ser uma opção viável, sendo que já existe indicação do procedimento em fraturas isoladas, instáveis, em pacientes com ida-de avançada e osteoporose grave.(9)

A opção por prótese total neste caso relatado tratou a fratura e os sintomas da artrose pré-existente, melhorando a qualidade de vida da paciente.

REFERÊNCIAS BIBlIOgRÁFICAS

1. Rockwood & Green’s Fractures in Adults, 6th Edition. Cap 45, pg. 1794.

2. Zuckerman JD. Comprehensive care of orthopaedic injuries in the elderly: Urban & Schwarzenberg; 1990.

3. Faldini C, Grandi G, Romagnoli M, Pagkrati S, Digennaro V, Faldini O, et al. Surgical treatment of unstable intertro-chanteric fractures by bipolar hip replacement or total hip replacement in elderly osteoporotic patients. Journal of Orthopa-edics and Traumatology. 2006;7(3):117-21.

4. Haentjens P, Casteleyn P, Opdecam P. Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric and subtrochan-teric fractures in the elderly patient. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 1994;113(4):222-7.

5. Davis T, Sher J, Horsman A, Simpson M, Porter B, Checketts R. Intertrochanteric femoral fractures. Mechanical failure after internal fixation. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume. 1990;72(1):26.

6. Haentjens P, Casteleyn P, De Boeck H, Handelberg F, Opdecam P. Treatment of unstable intertrochanteric and sub-trochanteric fractures in elderly patients: primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation. Journal of bone and joint surgery American volume. 1989;71(8):1214-25.

7. Haentjens P, Casteleyn P, Opdecam P. Primary bipolar arthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of uns-table intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Acta orthopaedica Belgica. 1994;60:124.

8. Parvizi J, Holiday AD, Ereth MH, Lewallen DG. Sudden death during primary hip arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 1999;369:39.

9. Sohn JM, Jahng JH, Ha NK, Cho ST, Choi KY. Primary bipolar hemiarthroplasty for treatment of unstable intertro-chanteric fracture of the femur in elderly patients. Journal of the Korean Society of Fractures. 2003;16(1):37-44.

8 TÉCNICAS EM ORTOpEDIA

A redução da fratura transtrocanteriana deve ser realizada previamente à abordagem protética do fêmur proximal. Realizamos a fi-xação inicial com fios de cerclagem. Durante a fresagem manual, se observado instabilidade da redução, sugerimos o emprego de instru-mental provisório para maior segurança. Opta-mos, neste caso, pela utilização de componen-te femoral cimentado sem diferenças técnicas em relação às artroplastias usuais (Fig 4).

A cimentação confere estabilidade adicio-nal à redução da fratura pela sua interface com a porção proximal. Se necessário, podemos pro-ver ajuste adicional à cerclagem inicial. (Fig 5)

COMplICAÇÕES

A complicação mais encontrada em pa-cientes com fratura transtrocanteriana tratados com artroplastia total do quadril é a instabilida-de (luxação), sendo que a incidência varia na literatura de 0 a 44,5%.(6) Também são relatadas as complicações inerentes ao procedimento de cimentação da haste femoral, o qual eleva a in-cidência de morte súbita intra-operatória, o que

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Figura 2: Identificação do fêmur proximal e foco da fratura (linha tracejada). Realização da osteotomia cranial ao foco de fratura.

Figura 3: Identificação do acetábulo artrósico e posicionamento final de componente acetabular.

Figura 4: A Cerclagem do fêmur proximal. B Fresagem distal. C Fresagem proximal. D Fêmur proximal pronto para cimentação.

Figura 5: Radiografia pós-operatóriafinal.

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ARTROplASTIA TOTAl DO QUADRIl NO TRATAMENTO CIRúRgICO DA FRATURA TRANSTROCANTERIANA ASSOCIADA à ARTROSE COxOFEMORAl

Figura 5: Posicionamento final do componente femoral cimentado.

Técnicas em Ortopedia 2012; 1:6-9 Técnicas em Ortopedia 2012; 1:6-9

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Tratamento Cirúrgico das Fraturas Diafisárias do Úmero com Placa em PonteEnrico Barauna1, Fabiano Rebouças Ribeiro2, Cantídio Salvador Filardi3, Rômulo Brasil Filho2, Antonio Tenor2

1- Ex-Residente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público de São Paulo - IAMSPE2-Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público de São Paulo – IAMSPE3-Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público de São Paulo - IAMSPE

Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – IAMSPE - São Paulo. Correspondência: Rua Pedro de Toledo, 1800 - CEP 04029-000 - São Paulo, SP - Tel/Fax (11) 5088-8000E-mail: [email protected]

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo.

RESUMO

A maioria das fraturas diafisárias do úmero são de tratamento conservador, po-rém há situações em que se deve optar pelo tratamento cirúrgico. Os autores apresentam uma técnica minimamente invasiva para a fixação das fraturas diafisárias do úmero uti-lizando placa em ponte.

Descritores: fraturas do úmero / cirurgia

SUMMARY

The greatest part of the shaft’s fractures of the humeral are treated in a conservative way, but there are situations when we need to choice a surgical treatment. The authors relate a minimally invasive technique to fix fractures of the shaft of the humeral using bridge plate.

Keywords: humeral fractures / surgery

INTRODUÇÃO

A diáfise do úmero consiste na área localizada entre a borda superior da inserção do músculo peitoral maior e a crista supracondilar. (1)

As fraturas da diáfise do úmero são aproximadamente 3% de todas as fraturas do corpo e representam cerca de 20% das fraturas do úmero em adultos. A maior parte das fraturas da diáfise umeral ocorrem em seu terço médio (60%), seguido pelos terços proximal (30%) e distal (10%). (1)

Posologia: A dose usual é de 20mg a 40mg de cloridrato de ciclobenzaprina ao dia, em 2 a 4 administrações.

* 196 estudos publicado e indexados pela base de dados Medline.

Contraindicações: pacientes que apresentem glaucoma ou retenção urinária. Interações medicamentosas: a ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. CIZAX é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

CIZAX* (cloridrato de ciclobenzaprina). Comprimidos de 5 mg ou 10 mg. INDICAÇÕES: tratamento dos espasmos musculares associados com dor aguda de etiologia músculo-esquelética. O produto é indicado como coadjuvante de outras medidas para o alívio dos sintomas. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Cizax é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, barbitúricos e de outras drogas depressoras do SNC; não se recomenda a administração de CIZAX durante a gravidez; cuidados especiais devem ser tomados quando o produto for prescrito a mulheres que estejam amamentando; não foi estabelecida a segurança e a eficácia de ciclobenzaprina em crianças menores de 15 anos. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas que podem ocorrer com maior freqüência são: sonolência, secura da boca e vertigem. Outras reações freqüentes (1 a 3% dos pacientes) foram: fadiga, debilidade, astenia, náuseas, constipação, dispepsia, sabor desagradável, visão borrosa, cefaléia, nervosismo e confusão. Estas reações somente requerem atenção médica se forem persistentes. POSOLOGIA: Adultos - A dose usual é de 20 mg a 40 mg ao dia, em duas a quatro administrações. A dose máxima diária é de 60 mg. O uso do produto por períodos superiores a duas ou três semanas, deve ser feito com o devido acompanhamento médico. MS 1.0093.0250. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva a classe médica. (MB-CIZ3). Referências Bibliográficas: 1) Browning R, Jackson JL, O’Malley PG. Cyclobenzaprine and back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2001;161(13):1613-20. 2) Tofferi JK, et al. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: A meta-analysis. Arthritis Rheum. 2004;51(1):9-13. 3) Moldofsky H. Management of sleep disorders in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am. 2002 May;28(2):353-65. 4) Borenstein DG, Korn S. Efficacy of a low-dose regimen of cyclobenzaprine hydrochloride in acute skeletal muscle spasm: results of two placebo-controlled trials. Clin Ther. 2003;25(4):1056-73. 5)Revista Kairos. Nov 2011. 6) Close up. 2011. Janeiro/2012.

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As fraturas diafisárias do úmero nos indivíduos idosos são resultantes na maioria das vezes de quedas da própria altura e na população mais jovem por traumas de alta energia, geralmente com fraturas associadas. (1)

A classificação mais utilizada para essas fraturas é a da AO/ASIF, a qual divide as fraturas em tipos A, B e C, correspondentes às fraturas simples, fra-turas em cunha e fraturas complexas.(1)

Embora os métodos de tratamento conserva-dor ofereçam normalmente bons resultados, em algumas situações o tratamento cirúrgico se torna necessário.(1,2) As indicações cirúrgicas podem ser absolutas (fratura as-sociada à lesão vascular, fratura exposta, Hostein Lewis, interposição de partes moles, cotovelo flutuante, fratura patológica e politrauma) e relativas (bilateralidade, obe-sidade e fratura segmentar).(1,3,4)

Foram desenvolvidas várias técnicas de fixação dessas fraturas com a utilização de dispositivos intramedulares, placas com parafusos e fixadores externos.(1-5) A técnica da placa em ponte apresentada pelos autores tem como vantagens não violar o foco fratu-rário, ser minimamente invasiva, não agredir o manguito rotador e não utilizar fluorosco-pia durante a cirurgia.(4)

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

A placa em ponte no úmero está indicada para as fraturas diafisárias do úmero em pacientes politraumati-zados, fraturas cominuidas, cotovelo flutuante e fratura exposta até o grau III-A.(4)

Esta técnica está contra-indicada nas fratu-ras patológicas, fraturas expostas grau III-B e III-C, lesão associada do nervo radial e/ou plexo braquial e lesão vas-cular.(4)

plANEJAMENTO pRÉ-OpERATÓRIO

Solicita-se radiografias ântero-posterior e perfil do úmero, incluindo as articulações do cotovelo e ombro e

radiografias do úmero contra-lateral para planejamento operatório. Utiliza-se template para mensurar o tamanho da placa e a quantidade de parafusos que serão utilizados.

TÉCNICA CIRúRgICA

O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e é coloca-do em decúbito dorsal horizontal. Faz-se a assepsia de todo o membro, e colocam-se os campos cirúrgicos. Foram definidas três vias de acesso: uma proximal e duas distais, de-pendendo do nível da fratura.

O acesso proximal é feito entre os músculos bíceps braquial, medialmente, e o músculo deltóide lateral com 3,0 a 5,0 cm de comprimento. Para as fraturas do terço mé-dio o acesso distal é feito entre os músculos bíceps e o braquial abaixo do foco. O mús-culo braquial é dividido longitudinalmente para expor a face anterior do úmero. Nas fra-turas do terço distal utiliza-se a via descrita por Kocher para abordar a coluna lateral do úmero, com dissecção sub-periostal da crista supra-epicondilar lateral do úmero e afasta-mento conjunto dos músculos braquioesti-loradial, extensor longo radial do carpo e do nervo radial anteriormente.

Para fraturas do terço médio, uti-lizam-se placas retas DCP estreitas de gran-des fragmentos, em geral com doze furos, que não precisam ser moldadas, já que a face anterior do úmero é plana. A placa é intro-duzida de proximal para distal. Fixando-se o último parafuso distal, deixando-o relativa-mente frouxo para a placa poder adaptar-se sobre o osso. Em seguida com abdução ou adução corrige-se o desvio em varo ou valgo do úmero colocando-se o primeiro parafuso proximal. Segue-se então, com a colocação dos demais parafusos (no mínimo dois em

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TRATAMENTO CIRúRgICO DAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DO úMERO COM plACA EM pONTE

Técnicas em Ortopedia 2012; 2:11-15 Técnicas em Ortopedia 2012; 2:11-15

12 TÉCNICAS EM ORTOpEDIA

Figura1: fratura cominutiva da diáfise do úmero

Figura2: incisões proximal e distal na face anterior do braço Figura 4: fixação distal da placa com parafusos

Figura 3: fixação proximal da placa com parafusos

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Técnicas em Ortopedia 2012; 2:11-15 Técnicas em Ortopedia 2012; 2:11-15

TÉCNICAS EM ORTOpEDIA

cada fragmento e preferencialmente em furos alternados).

Para as fraturas distais utiliza-se a mesma placa, que pode ser moldada na sua porção distal para adaptar-se na coluna lateral do úmero, evitando-se o bloqueio da fos-sa coronóide ou olecraneana. Nestas fraturas a placa pode ser introduzida de distal para proximal, a fim de se evitar o falso trajeto e lesão do nervo radial na sua porção distal que, nesta via, encontra-se anteriormente a placa.

O fechamento da ferida é realizado por planos e não há a necessidade do uso de dreno de aspiração, nem de imobilização externa. A fluoroscopia ou a radiografia intra-operatória é uma opção do cirurgião no caso de dúvida quanto à redução e/ou colocação dos parafusos.

pÓS-OpERATÓRIOS

O ombro é mantido em tipóia tipo Velpeau por aproximadamente 6 semanas. No primeiro dia pós-operatório é orientado ao paciente que realize movimentação ativa e passiva do ombro e cotovelo. Os pontos de sutura da pele são retirados geralmente na segunda semana de pós-operatório.

COMplICAÇÕES

As possíveis complicações cirúrgicas são: infecção, pseudartrose, consolidação vi-ciosa e lesões nervosas. (4-6)

Figura 5: radiografia ântero-posterior do braço no pós-operatório imediato

Figura 6: radiografia ântero-posterior do braço com 6 meses de pós-operatório

RECOMENDAÇÕES

• Fixar a fratura com o braço em 60 a 90 graus de abdução

• Evitar manipulações e afastamentos traumáticos

• A placa deve ser fixada na face anterior do úmero

COMENTÁRIOS

Esta técnica aumenta as opções cirúrgicas das fraturas diafisárias do úmero com a vantagem de ser minimamente invasiva, não violar o foco de fratura e não utilizar obri-gatoriamente fluoroscopia durante a cirurgia.

AgRADECIMENTO

Agradecemos o professor Dr. Bruno Livani pela colaboração na realização desse artigo.

REFERÊNCIAS

1. Gregory PR. Fraturas da Diáfise do Úmero. In: Rockwood CA Jr, Green DP. Fraturas em Adultos. Vol:1, 5o edição. São Paulo: Manole; 2006. p. 973-996.

2. Koch PP, Gross DFL, Gerber C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J Shoulder and Elbow Surg. 2002; 11:143-150.

3. Ruedi T, Moshfegh A, Pfeiffer KM, Allgower M . Fresh fractures of the shaft of the humerus. Conservative or ope-rative treatment? Reconstr Surg Traumat. 14:65-74.

4. Livani B, Belangero W D. Osteossíntese de fratura diafisária do úmero com placa em ponte: apresentação e descrição da técnica. Acta ortop bras. 2004; 12: 113-117.

5. Dykes DC, Kyle RF, Andrew H. Operative Treatment of Humeral Shaft Fractures: Plates Versus Nails. Tech in Shoul-der and Elbow Surgery. 2001; 2: 194-209.

6. Gerber A, Marti R, Jupiter J. Surgical management of diaphyseal humeral nonunion after intramedullary nailing: Wave-plate fixation and autologous bone grafting without nail removal. J of Shoulder and Elbow Surg. 2003; 12: 309-313.

TRATAMENTO CIRúRgICO DAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DO úMERO COM plACA EM pONTE

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Tratamento Cirúrgico dada Instabilidade Patelofemural: Modificação da Técnica Roux-Emslie-TrillatCaetano Scalizi Junior, Rodrigo Pires de Araujo, Wolf Akl Filho, Rogerio Teixeira de Carvalho, Renato Akira Iwashita, Alexandre Silva Calixto

1-Médico Estagiário do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE2-Médico Assistente do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE3-Chefe do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE

RESUMO

As instabilidades patelares apresentam uma ampla variedade de opções terapêuticas.

Os autores descrevem a técnica Roux-Elmslie-Trillat, seu manejo pré-operatório e os cuidados no pós-operatório.

SUMMARY

The patellar instability presents a wide variety of treatment options.

The authors describe the technique Roux-Elmslie-Trillat, its handling preoperative and postoperative care.

INTRODUÇÃO

A instabilidade da articulação patelofemural é uma patologia multifatorial. Aco-mete entre sete a quarenta e nove pessoas por 100.00 habitantes e é responsável por aproximadamente 11 % das queixas musculoesqueléticas, com destaque para os indiví-duos jovens e do sexo feminino².

Os pacientes com instabilidade podem apresentar varias anormalidades como dis-plasia troclear, hipoplasia da patela, patela alta, genu recurvatum, frouxidão ligamentar e ângulo quadríceps (ângulo Q) aumentado. O ângulo Q é influenciado pela anteversão femoral, torção tibial e pelo alinhamento do membro inferior. Uma medida indireta do ângulo Q é através da medida tomográfica da distancia da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) a área mais profunda da tróclea (TAGT).

benfotiamina

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1918 TÉCNICAS EM ORTOpEDIA

O tratamento conservador é o primeiro a ser instituído, com bons resultados na maioria dos casos. O tratamento cirúrgico esta reservado para casos selecionados e re-fratários o tratamento conservador. Muitas técnicas cirúrgicas são descritos; nestas in-cluem os procedimentos de realinhamento proximal, realinhamento distal ou a combina-ção de ambos ¹. Os procedimentos de realinhamento proximal alteram dinamicamente a posição latero-lateral da patela através do equilíbrio dos tecidos moles proximais. Inclu-ídos nesta categoria estão à liberação lateral, plicatura do retináculo medial, avanço do vasto medial obliquo e reconstrução ou reparo do ligamento patelofemoral medial. Os procedimentos de realinhamento distal modificam a posição da patela de latero-lateral, antero- posterior, proximal-distal por transferência do tubérculo tibial. Incluídos nesta categoria estão à cirurgia de Rox-Goldthwait, Maquet, Elmslie-Trillat, Fulkerson, Rox-Elmslie-Trillat e Hauser.

A técnica Roux-Elmslie-trillat é indicada nos casos de instabilidade patelar crôni-ca nos pacientes com TAGT>20 mm. O procedimento consiste na medialização da TAT associado à liberação lateral e retensionamento medial. A hiperpressão medial e a ar-trose patelofemoral são complicações temidas. Nos pacientes com patela alta associada (insall>1,2) pode ser indicado a distalização da TAT.

plANEJAMENTO pRÉ-OpERATÓRIO

O exame clínico detalhado, associado aos exames de imagem auxilia na identifi-cação das anormalidades anatômicas que favorecem a instabilidade. Nas radiografias é necessário avaliar o ângulo do sulco troclear, morfologia da tróclea e da patela, congru-ência articular, a inclinação patelar e o alinhamento do membro inferior (Figura 1). Na tomografia computadorizada a versão femoral, a torção tibial e o TAGT devem ser identi-ficados (figura 2-6). A ressonância magnética é necessária para avaliar retináculo medial, o ligamento patelofemoral medial e possíveis lesões condrais.

Figura 2: Tomografia joelho esquerdo corte sagital com identificação da altura patelar com índice patelar de 1,64 pelo metodo Insall-Salvatti

Figura 4: Tomografia computadorizada com medida da anteversão femoral de 15 graus

Figura 6: Tomografia computadorizada com medida do ângulo do sulco de 133 graus

Figura 5: Tomografia computadorizada com identificação torção tibial externa de 25 graus

Figura 3: Tomografia joelho esquerdo com identificação TAGT de 21

Figura 1 – Radiografias frente joelho bilateral, com identificação da lateralização importante da patela do joelho esquerdo.

TRATAMENTO CIRúRgICO DADA INSTABIlIDADE pATElOFEMURAl: MODIFICAÇÃO DA TÉCNICA ROUx-EMSlIE-TRIllAT

Técnicas em Ortopedia 2012; 3:17-22 Técnicas em Ortopedia 2012; 3:17-22

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Um fragmento ósseo corticoesponjoso triangular com 2 mm de largura retirado do fragmento distal da TAT foi interposto na osteotomia para a anteriorização

Realiza-se a fixação provisória com fio kischner 2,0 mm do fragmento distal após a distalização do fragmento (figura 12). A medialização do fragmento proximal é realizada através da rotação do fragmento com o objetivo de normalização do TAGT. Nes-te caso com TAGT de 21 mm realizamos 7 mm de rotação para obter um TAGT de 14. A fixação definitiva do fragmento é realizada com dois parafusos corticais de 4,5mm, com o principio da compressão interfragmentar (figura 13).

Após os realização do realinhamento distal é necessário a realização do realinha-mento proximal para o retensionamento das estruturas mediais complacentes. Através

pROgRAMAÇÃO CIRúRgICA

O paciente apresentava instabilidade patelar crônica, com TAGT de 21 mm, altu-ra patelar de 1,67, pelo método de Insall-Salvati, retração retináculo lateral e atenuação do retináculo e do ligamento patelofemoral medial. Foi indicado neste caso a mediali-zação, distalização e anteriorização da TAT associado a liberação medial e retensiona-mento medial. A anteriorização foi indicada com o objetivo de diminuir a hiperpressão medial e a possível progressão para osteoartrose.

TÉCNICA CIRúRgICA

Iniciamos o procedimento pela realização da artroscopia, com avaliação dinâmi-ca da congruência articular, identificação de possíveis lesões condrais e realização da liberação lateral na presença de retração do retináculo lateral.

Através do acesso antero-medial identificamos o tendão patelar e a tuberosidade anterior da tíbia (figura 7-8).

Realiza-se a osteotomia da TAT com comprimento de 7 cm e 1,5 cm de largura (figura 9). Um fragmento da porção distal é destacado para permitir a distalização da TAT com o objetivo de alcançar uma altura patelar normal, que pelo método de Insall é 1,0 (figura 10).

21

Técnicas em Ortopedia 2012; 3:17-22 Técnicas em Ortopedia 2012; 3:17-22

20 TÉCNICAS EM ORTOpEDIA

Figura 8: Via de acesso medial com a visualização da TAT e do tendão patelar.

Figura 7: Figura com identificação da posição da patela na extensão, a 30 graus de flexão e da via de acesso Antero-medial.

Figura 10: Marcação da osteotomia distal para a distalização da TAT.

Figura 9: Marcação do local da osteotomia com 7 cm comprimento e 1,5 cm largura

Figura 11: Anteriorização da TAT com enxerto corticoesponjoso de 2 mm.Figura 13: Fixação definitiva com dois parafusos corticais de 4,5mm. Presença do tendão patelar obliquo pela ausência estruturas mediais patentes.

Figura 12: Realizado distalização do fragmento distal e fixação provisória com FK 2,0mm e rotação do fragmento proximal de 5 mm

TRATAMENTO CIRúRgICO DADA INSTABIlIDADE pATElOFEMURAl: MODIFICAÇÃO DA TÉCNICA ROUx-EMSlIE-TRIllAT

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22 TÉCNICAS EM ORTOpEDIA

Técnicas em Ortopedia 2012; 3:17-22

acesso na borda supero-medial da patela realiza o avanço e retensionamento das estru-turas mediais com auxilio de duas ancoras metálicas(figura 14-15). Após a realização do realinhamento proximal observamos a normalização da orientação das fibras do tendão patelar e a ótima congruência articular na artroscopia (figura 16-17-18).

pÓS-OpERATÓRIO

O joelho é imobilizado com tala inguinomaleolar com 15 graus flexão por três semanas. Exercício isométrico e a mobilização passiva são iniciados no primeiro dia pós-operatório, com limitação de até 90 graus de flexão nas primeiras quatro semanas. A carga parcial é liberada após quatro semanas, com progressão gradual até oito sema-nas, a partir da qual inicia-se exercícios cadeia cinética fechada. O retorno as atividades esportivas é liberada após oito meses.

REFERÊNCIAS BIBlIOgRÁFICAS

1)Caton JH, Dejour D. Tibial Tubercle osteotomy in patella-femoral instability and in patellar height abnormality. Int. orthopaedic. 2010;34:305-309

2)Redziniak ED, Diduch RD, Mihalko MW, Fulkerson PJ, Novicoff MW, Sheidani-Rad S, Saleh JK. Patellar Instability. J bone Surg Am. 2009;91:2264-2275

3)Endres S,Wilke A. A 10 year follow-up atudy after Roux-Elmslie-Trillat treatment for cases of patellar instability. BMC Musculoskeletal Disorders; 2011 12:48

Figura 19: Radiografias Joelho esquerdo frente e perfil pós-operatóriaFigura 17 e 18: Tendão patelar com as fibras verticalizadas e ótima congruência

Figura 14: Acesso borda supero-medial da patela

Figura 15: Avanço e retensionamento estruturas mediais

MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). INDICAÇÕES: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. ADVERTÊNCIAS: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. não use outro produto que contenha paracetamol. a possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. a medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. a biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de stevens-johnson e síndrome de lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. o uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS 1.7817.0044. Referências bibliográficas: 1) Kuntz D, Brossel R. Action antalgique et tolérance clinique de l’association paracétamol 500 mg-caféine 50 mg versus paracétamol 400 mg-dextropropoxyphène 30 mg dans les rachialgies. Presse Med. 1996 Sep 7;25(25):1171–1174. 2) Bula do produto: Mioflex-A. Janeiro/2012.

Você prescreve, o paciente “miorrelaxa”1

Rápido início de

ação2

30min

Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. Janeiro/2012.

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Ressecção da Cabeça da Fibula no tratamento do Condrossarcom Daniel Luiz C. Gibson¹, Marcello M. Martins2, Rodrigo Pires de Araujo3, Marcos H. Tanaka4

1-Médico-estagiário do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo2- Médico – Assistente do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo3-Médico-estagiário do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo4- Médico – Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo

Endereço: Rua Borges Lagoa, 1755. - 1o Andar - Sala 180 - São Paulo-SP

RESUMO

Os autores descrevem a técnica cirúrgica de ressecção da cabeça da fíbula, para tratamento de um caso de Condrossarcoma. Apresentam suas principais indicações e contra-indicações, assim como os cuidados pós-operatórios e complicações relaciona-das ao procedimento.

Descritores: condrossarcoma/ cabeça da fíbula

SUMMARY

The authors describe the technique of surgical resection of head of fibula for the treatment of malignant bone tumor. In this article, have their main indications and contra indications. The technique was described step to step, as well as post-operative care and complications related to the procedure.

Keywords: chondrossarcome/ proximal fibula

INTRODUÇÃO

A ressecção da cabeça da fíbula é uma técnica que pode ser utilizada no tratamento de tumores malignos primários do osso como o Condrossarcoma, Osteossarcoma, Sar-coma de Ewing, e em Osteomielites crônicas localizadas. Também pode ser realizada em tumores benignos agressivos selecionados, especialmente após falha do tratamento tradicional.. Normalmente, após a sua ressecção, não procedemos a sua substituição por endoprótese ou enxertia (homólogo ou autólogo), já que a sua ressecção não traz grandes

25

perdas funcionais. A fíbula é um dos ossos considerados “dispensáveis, assim como a clavícula e arcos costais.

O Condrossarcoma é um tumor maligno caracterizado pela formação de cartilagem, sem evidência de formação de tecido osteóide por células tumorais. Esse tumor pode ser dividido em primário, quando se apresentam sem lesões prévias, e secundário quando provêem da malignização de lesões cartilaginosas benignas. Outro modo de divisão a ser lembrada é quanto às variantes histológicas: desdiferenciado, células claras, mesenqui-mal e periosteal. ¹

Quanto à localização, os tumores malignos produtores de cartilagem tem predileção pelas raízes de membros, aparecendo entre os 40 e os 60 anos de idade. ¹,²

O diagnóstico dos Condrossarcomas, ainda hoje, é desafiador. Estabelecer a dife-rença entre lesões cartilaginosas malignas de baixo grau e benignas é difícil por diagnós-tico de imagem ou por estudo anatomopatológico. Dessa forma, a análise global dos as-pectos clínicos do paciente e a experiência do oncologista, são essenciais para o sucesso na indicação e realização do tratamento adequado.¹

Atualmente, mesmo com o avanço do conhecimento sobre o Condrossarcoma em suas relações biomoleculares, o tratamento de escolha continua sendo a ressecção do tu-mor, com margem de segurança oncológica. ¹, ²

INDICAÇÕES:

As indicações para ressecção isolada da cabeça da fíbula são:

• Tumor ósseo maligno e primário da cabeça da fíbula

• Tumores malignos secundários a lesões benignas

• Osteomielite crônica ativa

• Falha do tratamento convencional de tumores benignos agressivos

CONTRA-INDICAÇÕES:

As contra-indicações para o procedimento são:

• Infecção ativa e lesão na pele que dificulte o fechamento da incisão

• Falta de condições clínicas do paciente

• Doença em estado terminal

Técnicas em Ortopedia 2012; 4:24-29 Técnicas em Ortopedia 2012; 4:24-29

RESSECÇÃO DA CABEÇA DA FIBUlA NO TRATAMENTO DO CONDROSSARCOM

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TÉCNICA CIRúRgICA:

A paciente foi posicionada em decúbito lateral (fig. 6). Após os preparos da pele e colocação de campos, realiza-se uma incisão pósterolateral no joelho esquerdo marge-ando a borda do bíceps femoral (Fig. 7).

Em seguida, dissecamos o nervo fibular profundo, que é encontrado acompanhan-do a borda do bíceps femoral (fig.8), no 1/3 distal da coxa até abaixo do colo da fíbula, isolando-o e reparando-o com um dreno de penrose.

O passo seguinte foi delimitar o quanto de fíbula deveria ser ressecado para retirar o tumor com margens livres. Em seguida ressecamos toda a musculatura inserida no

Figura 6: Posicionamento da paciente Figura 7: Planejamento da incisão (BF: bíceps femoral; N: Nervo fibular)

plANEJAMENTO pRÉ OpERATÓRIO:

Para diagnóstico e planejamento pré-operatório é neces-sário o estadiamento local do tumor e definição de margem oncológica.

As radiografias (fig1 e 2) são os exames iniciais e são úteis na triagem, diagnóstico e determinação das característi-cas da lesão além de direcionar os exames seguintes.

Complementando o estudo da lesão, na tentativa de di-ferenciar um encondroma de um condrossarcoma, podemos utilizar de estudos de Tomografia Computadorizada e Resso-nância Magnética (Fig. 3,4), nestes exames buscamos carac-terísticas de malignidade como recorte endosteal, bordas mal definidas e irregulares. Esses exames também nos ajudam a definir a margem oncológica que deve ser respeitada na res-secção.

Para finalizar o estadiamento outro exame que é indispensável é a Cintilografia Óssea (Fig5), importante marcador de metabolismo, demonstra a natureza mais ativa da lesão como também é útil no estadiamento à distância na pesquisa de outras lesões. Completando o estadiamento é necessária a realização de tomografia computadorizada do tórax , deste modo pesquisando os pulmões, local mais comum de lesões metastáticas de tumores ósseos.

26 TÉCNICAS EM ORTOpEDIA 27

Técnicas em Ortopedia 2012; 4:24-29 Técnicas em Ortopedia 2012; 4:24-29

Figura 5: cintilografia óssea mostrando captação na fíbula

Figura 1: radiografia AP joelho E mostrando lesão lítica insulflativa na cabeça da fíbula.

Figura 2: radiografia em perfil do joelho E mostrando lesão lítica insulflativa com calcificações em seu interior

Figura 4: Imagem de corte axial de ressonância magnética em T1 mostrando caráter insulflativo e extravasamento da cortical pela lesão neoplásica

Figura 3: Imagem de corte axial de ressonância magnética em T2 demonstrando recorte endosteal e hiperssinal da lesão neoplásica.

RESSECÇÃO DA CABEÇA DA FIBUlA NO TRATAMENTO DO CONDROSSARCOM

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colo da cabeça da fíbula em sua porção anterior e posterior, e realizamos a liberação dos ligamentos tíbio-fibulares e dos ligamentos colateral lateral, bem como o conjunto do complexo de estabilidade pósterolateral do joelho, deixando esses ligamentos presos a um reparo com fios de Ethibond.

Posteriormente, com toda a cabeça da fíbula é isolada e exposta protegendo o ner-vo fibular, realizamos a osteotomia no nível planejado segundo margem de segurança oncológica, usando para isso uma serra de Gigli. ( fig. 9).

Com a retirada do tumor iniciamos o processo de reconstrução na tentativa de preservar ao máximo a função do membro, realizando a reinserção do complexo liga-mentar pósterolateral e do colateral lateral com pontos transósseos na tíbia (fig. 11,12), seguido do fechamento por planos da ferida. Na grande maioria dos casos utilizamos um dreno aspirativo para evitar a formação de hematomas, seguido de radiografia de controle pós-operatório. Normalmente não utilizamos nenhum método de imobilização no pós-operatório imediato. Somente realizamos um curativo compressivo. Mantemos o paciente internado por 2 dias , quando retiramos o dreno aspirativo com a dor contro-lada, orientamos a alta do paciente. O curativo é realizado semanalmente e os pontos são retirados com 2 semanas de pós-operatório. Logo após a alta, orientamos a realização de fisioterapia do membro operado, respeitando o limite de dor do paciente. Iniciamos liberação de carga parcial com muletas após a retirada dos pontos. O acompanhamento do paciente é realizado mensalmente nos primeiros 4 meses e a cada 3-4 meses apos os 4 meses. Como se tratava de um Condrossarcoma é importante o acompanhamento on-cológico do mesmo com Tomografias de Tórax e Cintilografia Óssea no pós-operatório.

28 TÉCNICAS EM ORTOpEDIA

Técnicas em Ortopedia 2012; 4:24-29

FIigura 8: Identificação do Nervo Fibular

COMplICAÇÕES

As complicações imediatas possíveis são:

• Infecção aguda (superficial ou profunda),

• Neuropraxia (nervo fibular) e

• Trombose venosa profunda.

Dentre as complicações tardias, podem ocorrer

• Retração da cicatriz

• Hipotrofia muscular da coxa e perna acometida,

RECOMENDAÇÕES

• Realizar com extremo cuidado a dissecção do Nervo Fibular, evitando sua mani-pulação e tração.

• Respeitar as margens de segurança oncológicas

• Reconstruir as estruturas de forma mais anatômica possível

REFERÊNCIAS BIBlIOgRÁFICAS

1) Sung W. S, Fabrizio R, Francis Y L, Chondrossarcoma of Bone. In: Schwartz H. Orthopedic Knowledge update Muscu-loskeletal Tumors. Rosemont, IL 2007. p 185-196.

2) Canale S T. Campbells Operative Orthopaedics. Mosby 2003

Figura 9: Realização da osteotomia para ressecção

Figura 10: peça anatômica enviada para estudo

Figura 11: reconstrução ligamentar Figura 12: final da reconstrução da região

29RESSECÇÃO DA CABEÇA DA FIBUlA NO TRATAMENTO DO CONDROSSARCOM

Técnicas em Ortopedia 2012; 4:24-29

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Instruções aos Autores

Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumato-logia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em or-topedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras, ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos. São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento.

As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço eletrônico http://www.acponline.orgljournals/annals/Oljan97/ unifreqr.htm.

Requisitos técnicos: Devem ser enviadas:

a) duas cópias, em papel tamanho ISOA4 (212x297mm), digitadas em es-paço duplo, fonte tamanho 12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando cada seção em uma nova pági-na na sequência: Página de título, resumo e descritores, texto, agradecimen-tos, referências, tabelas e legendas;

b) permissão para reprodução do material;

c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o tra-balho, quando referente a intervenções em seres humanos.

O trabalho deve ser enviado com cópia gravada em CD-ROM, contendo ar-quivo digitado no programa Microsoft Word (texto completo). Para manter a qualidade das imagens é necessário o envio das mesmas salvas diretamente no CD-ROM, nunca utilizando outros programas da Microsoft para tal.

Os originais não serão devolvidos. Somente a “Técnicas em Ortopedia” po-derá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos.

PREPARO DO MANUSCRITO

Página de identificação: Deve conter:

a) Título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo;

b) nome completo de cada autor, com o seu grau acadêmico e afiliação ins-titucional;

c) nome do departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído;

d) nome, endereço. Fax e e-mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência;

e) fontes de auxilio à pesquisa, se houver.

Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estrutura-do, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e con-traindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, especificar 5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp://www.bireme.br/decs

Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Con-traindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilus-

trativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos.

Agradecimentos: Inclui colaborações de pessoas que merecem reconheci-mento, mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico, etc..

Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apre-sentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Sryle”, conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: h[tp:l/www.ncbi.nlm.nih.gov/enrrez/journals/lonexcnoprov.html

Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressão et al.

ARTIGOS DE PERIÓDICOSRamalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal do femue: fixação “in sitUO com um único parafuso canulado. Rev Bras Ortop 1995;30:31-8.

LIVROSRockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990.

CAPÍTULOS DE LIVROS:BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; 1990. p. 278-334.

TESESQueiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de si-mulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999.

Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na or-dem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabe-çalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): As figuras devem ser gravadas em CD-ROM e deverão estar no formato JPG em alta resolução (300 DPI).

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas em outro local, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.

Legendas: Imprimir as legendas para as ilustrações usando espaço duplo. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada ilustração e na ordem que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acom-panhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo.

ENVIO DO MANUSCRITOOs documentos deverão ser enviados pelo correio, ao endereço: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE - IAMSPE Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - sala 180. CEP: 04034-038 - Vila Clementino - São Paulo - Brasil Fone: (11) 5088-8271 / Fax (11) 5573-3087 / E-mail: [email protected]

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