Ortotrauma Mar 2010

Uma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 7 • Março 2010

www.ortoetrauma.com.br

Cirurgia ortopédica Aartroplastiadiscaleaartrodeselombar

nadiscopatiadegenerativa:estudo preliminarcomparativofuncional 4

Cirurgia ortopédica Avaliaçãodadorresidualnabordaulnar

dopunhoapósfraturadaextremidade distaldosossosdoantebraço 13

Semiologia ortopédica Avaliaçãodareprodutibilidadedaclassificação

daAOparaasfraturastranstrocanterianas 19

Mortesviolentasquenãopoupamnemcrianças.Sãobalasperdidas,acidentesdetrânsito,alémdo

extermínio covarde que envolve certas comunidades. Por incrível que possa parecer, esse sofrimento

ocorreporcontadoespíritobeligerante,dafacilidadeparamatar.

Essaondadeviolênciaarrastaconsigosubprodutoscomoomedo,ainsegurançaeodesamparo.O

medotiraaliberdadeerestringeosdireitosdeirevir.

Aviolênciaprecisaserbanidacomurgência

Dr. Sérgio ViannaCoordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Cirurgia ortopédicaAartroplastiadiscaleaartrodeselombarnadiscopatiadegenerativa:estudopreliminarcomparativofuncional 4

Cirurgia ortopédicaAvaliaçãodadorresidualnabordaulnardopunhoapós fraturadaextremidadedistaldosossosdoantebraço 13

Semiologia ortopédicaAvaliaçãodareprodutibilidadedaclassificaçãoda AOparaasfraturastranstrocanterianas 19

DiretoresSilvio Araújo e André Araújo

ComercialSelma Brandespim, Wilson Neglia,Rosângela Santos e Valeska Piva

São PauloRua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jd. Londrina São

Paulo-SP − CEP: 05638-030Tel: (11) 5641.1870

Rio de JaneiroEstrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá −

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necessariamente a posição da editora e do laboratório.

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Criação e editoração

DIAGRAPHIC

E D I T O R A®

DENACIONALINSTITUTOTRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

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Virulência em nossos dias

Uma publicação do Inst ituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 7 • Março 2010

www.ortoetrauma.com.br

ciru

rgia

orto

pédi

ca A artroplastia discal e a artrodese lombar na discopatia degenerativa: estudo preliminar comparativo funcionalIntrodução

A lombalgia, uma das maiores causas de absen-teísmo na atualidade, é uma entidade de ele-

vada incidência, perdendo apenas para a cefaleia. Em alguma fase da vida, cerca de 80% das pessoas apresentarão dor lombar, sendo as patologias do disco intervertebral as principais causas de sofrimen-to e incapacitação(1).

Durante anos a artrodese foi a cirurgia de esco-lha para a maioria das doenças da coluna vertebral. Com os avanços dos estudos biomecânicos, postu-lou-se que a artrodese de segmentos da coluna ace-lera a degeneração dos níveis adjacentes por sobre-carga de estresse. Assim, surgiu o conceito da não fusão e a artroplastia – com o implante Maverick® – se tornou uma das alternativas(2). Com o tempo surgiram também controvérsias quanto ao melhor procedimento e em quais situações um método se-ria superior ao outro(3).

A prótese de disco lombar Maverick® (Medtro-nic, Mineapolis, Minessota) foi – entre várias outras – desenvolvida para manter os movimentos seme-lhantes aos de uma coluna lombar normal(2), estan-do indicada no tratamento da discopatia degene-rativa ao nível lombar estável, permitindo, assim, a manutenção dos movimentos no nível tratado. Este implante está sendo bastante estudado em traba-lhos europeus e americanos(2, 4).

A artroplastia lombar com o implante Maverick® foi realizada em um grupo de pacientes no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) entre os anos de 2004 a 2006. Esse grupo de pacientes será alvo da pesquisa proposta e comparado com

o grupo operado, no mesmo período, pela técnica tradicional da artrodese: fusão intervertebral lombar posterior (PLIF).

Santos et al.(1), depois de analisarem funcional-mente o pós-operatório de sete pacientes submeti-dos à artroplastia lombar, no INTO, concluíram que ela é uma segura e excelente opção de tratamento cirúrgico em pacientes jovens com doença restrita a um nível. Os autores documentaram redução média de 70% na intensidade da dor utilizando a escala visual analógica (EVA).

A importância deste trabalho se justifica na pe-quena quantidade de estudos disponíveis compa-rando a artrodese com a artroplastia lombar usan-do-se o implante Maverick®.

Nosso objetivo é comparar os resultados clí-nicos dos pacientes operados a partir do ano de 2004, no serviço do INTO, que foram submetidos à técnica da artroplastia lombar (grupo A), com o grupo operado pela técnica da artrodese por via posterior (PLIF) (grupo B). A primeira técnica foi ini-ciada neste serviço em 2004, sendo o último caso operado em 2006.

A avaliação do pré e do pós-operatório foi reali-zada em cada paciente pela aplicação da escala de dor de Oswestry(5), que é específica para dor lombar e muito utilizada pela comunidade científica.

Fernando Dario Lyra de Freitas CoutinhoEx-estagiário do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

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Fevereiro 2010

c i r u r g i ao r t o p é d i c a

Por meio deste estudo obtivemos mais dados para a discussão quanto às vantagens e desvanta-gens de cada procedimento, tentando definir qual a melhor técnica cirúrgica no manejo da doença discal degenerativa lombar.

Materiais e métodosSerão avaliados e divididos em dois grupos,

retrospectivamente, 18 pacientes operados pela artroplastia discal Maverick® (grupo A) e todos os pacientes submetidos à artrodese lombar por via posterior para a mesma patologia, no mesmo pe-ríodo, de 2004 a 2006, compondo 12 pacientes (grupo B).

Critérios de inclusãoFizeram parte todos os pacientes operados

pela técnica de artroplastia lombar com o implante Maverick®, no INTO, de 3/5/2004 até 29/5/2006, com radiculopatia ou mielopatia sintomáticas ocasionadas por transtorno do disco interverte-bral (Classificação Internacional de Doenças [CID]: M510 e M511). Foram incluídos também neste estudo todos os pacientes operados pela técnica artrodese intersomática lombar por via posterior/posterolateral (código: 39003027) para a mes-ma patologia, representada pela mesma CID no sistema de computação do INTO, para o mesmo período: desde abril de 2004 até o dia 29 de maio de 2006.

Critérios de exclusãoTodos os pacientes operados pela técnica artro-

dese lombar antes ou depois das datas menciona-das, ou devido a patologias diferentes das docu-mentadas pelas CIDs em estudo foram excluídos.

Critérios de perdaForam retirados do estudo os pacientes que não

puderam comparecer à entrevista ou que não foram localizados.

Para quantificar a dor usamos de forma padrão a escala de dor de Oswestry, traduzida para o por-tuguês(5).

Análise dos resultadosCada seção recebe uma pontuação, de 0 a 5, de

acordo com a gravidade, compondo, no final, uma nota de 0 a 10, por meio de simples regra de três. Por exemplo:

(0) Não sinto dor no momento.(1) A dor é muito leve no momento.(2) A dor é moderada no momento.(3) A dor é razoavelmente intensa no momento.(4) A dor é muito intensa no momento.(5) A dor é a pior que se pode imaginar no momento.

Na seção do questionário, por exemplo, se a dor no pré-operatório de um paciente era muito intensa (número 4) e se tornou muito leve após a operação (número 1), afirmaremos, neste trabalho, que a dor era de 80% e que caiu para 20%. Portanto, com a diferença, consideramos que houve uma melhora de 60% do item “dor” com a cirurgia. Assim, analisa-mos os dez quesitos do questionário e conseguimos quantificar a melhora numérica e objetivamente.

Além disso, comparamos a melhora global en-tre os grupos por meio da média aritmética dos dez itens do questionário.

Finalmente, registramos, entre os grupos, a mé-dia do grau de satisfação dos pacientes (nota de 0 a 100) com a cirurgia.

A análise estatística utilizada foi o método de dife-rença de proporções, com o grau de significância de 0,2.

Resultados

Intensidade da dor(0) Não sinto dor no momento.(1) A dor é muito leve no momento.(2) A dor é moderada no momento.(3) A dor é razoavelmente intensa no momento.(4) A dor é muito intensa no momento.(5) A dor é a pior que se pode imaginar no momento.

Observamos na Tabela 1 que a melhora mé-dia, quanto à intensidade da dor, no grupo A foi de 66% e de 72% no grupo B. Comparativamente, a diferença entre a média de melhora entre os dois grupos foi de 6% a favor da artrodese lombar, sem significância estatística.

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pédi

ca Cuidados pessoais(0) Posso cuidar de mim mesmo normalmente, sem

que isso aumente a dor.(1) Posso cuidar de mim mesmo normalmente, mas

sinto muita dor.(2) Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faço isso

lentamente e com cuidado.(3) Necessito de alguma ajuda, porém consigo fazer

a maior parte dos meus cuidados pessoais.(4) Necessito de ajuda diária na maioria dos aspectos

de meus cuidados pessoais.(5) Não consigo me vestir, lavo-me com dificuldade

e permaneço na cama.

É possível observar na Tabela 2 que, no grupo A, a capacidade de realizar seus cuidados pessoais melhorou em média 36%, contra 56% no grupo B. Com isso, a diferença entre as médias de melhora entre os dois grupos estudados foi de 20% a favor da artrodese lombar, com significância estatística.

Tabela 1 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B)

PacienteArtroplastia

PacienteArtrodese

Pré-operatório Pós-operatório Pré-operatório Pós-operatório1A 4 1 1B 5 0

2A 5 1 2B 4 3

3A 5 1 3B 5 1

4A 4 1 4B 5 1

5A 5 1 5B 4 0

6A 4 2 6B 5 0

7A 5 3 7B 4 2

8A 3 2 8B 5 0

9A 5 0 9B 4 1

10A 5 0 10B 4 1



PacienteArtrodese


2A 3 0 2B 3 0

3A 3 0 3B 1 0

4A 3 1 4B 4 1

5A 3 1 5B 3 1

6A 3 2 6B 3 1

7A 2 2 7B 4 1

8A 3 3 8B 4 1

9A 4 0 9B 3 1

10A 3 1 10B 5 0

Levantar objetos(0) Consigo levantar objetos pesados sem aumentar

a dor.(1) Consigo levantar objetos pesados, mas isso au-

menta a dor.(2) A dor me impede de levantar objetos pesados

do chão, mas consigo levantá-los se estiverem convenientemente posicionados, por exemplo, sobre uma mesa.

(3) A dor me impede de levantar objetos pesados, mas consigo levantar objetos leves a moderados, se estiverem convenientemente posicionados.

(4) Consigo levantar apenas objetos muito leves.(5) Não consigo levantar ou carregar absolutamente

nada.

Quanto à capacidade de levantar objetos, obser-vamos, na Tabela 3, uma média de melhora, com a cirurgia, de 52% no grupo A contra 50% no grupo B. A diferença entre os grupos foi de apenas 2%

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Fevereiro 2010


a favor da artroplastia discal, mas sem significância estatística.

Caminhar(0) A dor não me impede de caminhar qualquer dis-

tância.(1) A dor me impede de caminhar mais de 1.600

metros (aproximadamente 16 quarteirões de 100 metros).

(2) A dor me impede de caminhar mais de 800 me-tros (aproximadamente 8 quarteirões de 100 metros).

(3) A dor me impede de caminhar mais de 400 me-tros (aproximadamente 4 quarteirões de 100 metros).

(4) Só consigo andar usando uma bengala ou mu-letas.

(5) Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro.Quanto à capacidade de caminhar, segundo a Ta-



PacienteArtrodese


2A 4 1 2B 3 2

3A 4 1 3B 4 1

4A 4 1 4B 5 2

5A 4 3 5B 5 4

6A 5 2 6B 4 2

7A 4 5 7B 4 1

8A 2 1 8B 4 2

9A 5 0 9B 5 3

10A 5 2 10B 4 0

bela 4, os pacientes do grupo A obtiveram grau de melhora, em média, de 36%, contra 60% no grupo B. A diferença entre os dois grupos foi de 24% a fa-vor da artrodese, com significância estatística.

Sentar(0) Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira du-

rante o tempo que quiser.(1) Consigo sentar em uma cadeira confortável du-

rante o tempo que quiser.(2) A dor me impede de ficar sentado por mais de 1

hora.(3) A dor me impede de ficar sentado por mais de

meia hora.(4) A dor me impede de ficar sentado por mais de

10 minutos.(5) A dor me impede de sentar.

Quanto à capacidade do paciente em ficar sen-tado, conforme se vê na Tabela 5, a média de me-lhora com a cirurgia foi de 32% no grupo A e 34%



PacienteArtrodese


2A 1 0 2B 3 0

3A 4 3 3B 5 0

4A 5 1 4B 5 3

5A 5 3 5B 4 4

6A 5 4 6B 3 0

7A 4 2 7B 4 0

8A 3 0 8B 4 1

9A 3 0 9B 4 2

10A 4 1 10B 5 1

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orto

pédi

ca no grupo B. Comparativamente, a diferença entre as duas técnicas foi de 2% a favor da artrodese, sem significância estatística.

Ficar em pé(0) Consigo ficar em pé o tempo que quiser sem

aumentar a dor.(1) Consigo ficar em pé durante o tempo que qui-

ser, mas isso aumenta a dor.(2) A dor me impede de ficar em pé por mais de 1

hora.(3) A dor me impede de ficar em pé por mais de

meia hora.(4) A dor me impede de ficar em pé por mais de 10

minutos.(5) A dor me impede de ficar em pé.

Quanto à melhora na capacidade de manter-se em pé, como mostra a Tabela 6, a média foi de 40% no grupo A e de 48% no grupo B. Compa-

rativamente, a diferença entre as duas técnicas foi de 8% a favor da artrodese, sem significância es-tatística.

Dormir(0) Meu sono nunca é perturbado pela dor.(1) Meu sono é ocasionalmente perturbado pela

dor.(2) Durmo menos de 6 horas por causa da dor.(3) Durmo menos de 4 horas por causa da dor.(4) Durmo menos de 2 horas por causa da dor.(5) A dor me impede totalmente de dormir.

Como se observa na Tabela 7, calculamos uma melhora, após a cirurgia, de 48%, em média, na ca-pacidade de dormir no grupo A e de 58% no grupo B. Comparativamente, a diferença de melhora entre os dois grupos foi de 10% a favor da artrodese, sem significância estatística.



PacienteArtrodese


2A 3 1 2B 4 3

3A 4 3 3B 4 0

4A 5 4 4B 4 2

5A 5 3 5B 1 3

6A 5 3 6B 1 2

7A 4 4 7B 3 1

8A 3 3 8B 3 2

9A 5 0 9B 4 1

10A 4 2 10B 5 1



PacienteArtrodese


2A 2 0 2B 2 1

3A 5 3 3B 4 0

4A 4 2 4B 4 1

5A 5 2 5B 1 2

6A 5 3 6B 2 0

7A 4 5 7B 4 1

8A 3 3 8B 4 1

9A 5 0 9B 4 1

10A 3 1 10B 3 0

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Fevereiro 2010


Vida sexual(0) Minha vida sexual é normal e não aumenta mi-

nha dor.(1) Minha vida sexual é normal, mas causa um pou-

co mais de dor.(2) Minha vida sexual é quase normal, mas causa

muita dor.(3) Minha vida sexual é severamente limitada pela

dor.(4) Minha vida sexual é quase ausente por causa da

dor.(5) A dor me impede de ter uma vida sexual.

Segundo os dados registrados, calculamos uma melhora de 32% na vida sexual após a cirurgia no grupo A e 34,2% no grupo B, como visto na Tabela 8. Comparativamente, a diferença no grau de me-lhora entre as duas técnicas foi de 2,2% a favor da artrodese, sem significância estatística.

Vida social

(0) Minha vida social é normal e não aumenta a dor.(1) Minha vida social é normal, mas aumenta a dor.(2) A dor não tem nenhum efeito significativo na

minha vida social, porém limita alguns interesses que demandam mais energia, como, por exem-plo, esporte etc.

(3) A dor tem restringido minha vida social e não saio de casa com tanta frequência.

(4) A dor tem restringido minha vida social ao meu lar.

(5) Não tenho vida social por causa da dor.

Quanto à vida social, conforme a Tabela 9, o grupo A obteve melhora após a cirurgia quantifica-da, em média, de 44%, enquanto o grupo B, 22%. Comparativamente, a diferença entre o grau de me-lhora entre os grupos demonstrou ligeira superiori-



PacienteArtrodese


2A 4 0 2B 3 1

3A 5 2 3B 5 1

4A 3 1 4B 3 0

5A 2 1 5B 1 3

6A 5 5 6B 3 0

7A 5 4 7B 4 0

8A 3 3 8B 4 0

9A 4 0 9B 4 1

10A 5 0 10B 4 0

Tabela 8 – Pacientes submetidos à artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A), à artrodese lom-bar (1B a 10B) e pacientes sem vida sexual, excluídos da contabilidade (X)


PacienteArtrodese


2A 2 0 2B X X

3A 3 2 3B X X

4A 5 3 4B 3 3

5A 4 2 5B 3 4

6A 5 5 6B 5 3

7A 3 4 7B X X

8A 3 3 8B 4 2

9A 5 0 9B 4 1

10A 3 1 10B 3 1

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pédi

ca dade de 22% a favor da artroplastia com o uso do implante Maverick, com significância estatística.

Locomoção (de ônibus, táxi etc.)(0) Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor.(1) Posso ir a qualquer lugar, mas isso aumenta a

dor.(2) A dor é intensa, mas consigo me locomover du-

rante 2 horas.(3) A dor me restringe a locomoções de menos de 1

hora.(4) A dor me restringe a pequenas locomoções ne-

cessárias de menos de 30 minutos.(5) A dor me impede de locomover, exceto para re-

ceber tratamento.

Quanto à capacidade de se locomover em trans-porte veicular, os pacientes do grupo A obtiveram, em média, um grau de melhora com a cirurgia de


Paciente Artroplastia Paciente ArtrodesePré-operatório Pós-operatório Pré-operatório Pós-operatório

1A 4 2 1B 4 0

2A 3 0 2B 2 3

3A 3 1 3B 4 3

4A 5 1 4B 4 3

5A 4 2 5B 3 4

6A 5 4 6B 2 3

7A 3 2 7B 4 1

8A 3 3 8B 4 3

9A 5 0 9B 5 2

10A 4 2 10B 4 2



PacienteArtrodese


2A 3 0 2B 2 1

3A 3 0 3B 2 1

4A 4 1 4B 2 0

5A 4 3 5B 3 4

6A 5 4 6B 4 2

7A 3 4 7B 4 1

8A 3 3 8B 5 0

9A 5 0 9B 4 0

10A 5 1 10B 4 1

42%, enquanto o grupo B, ou seja, 8% melhor que o grupo A, mas sem significância estatística, de 50%, como demonstrado na Tabela 10.

Após análise de todos os resultados obtidos, calculamos a pontuação final, correspondendo à média dos dez itens analisados pelo questionário. O grupo A atingiu média final de 42,4% de me-lhora clínica com a cirurgia, enquanto o grupo B, 48,4%. Quantificando todos esses dados do ques-tionário, a artrodese lombar, neste estudo, obteve melhora clínica 6% superior à artroplastia, o que consideramos uma diferença estatisticamente não significativa.

Quanto à pesquisa de satisfação com a cirurgia, o grupo submetido à artroplastia alcançou, em mé-dia, 80 pontos (de 0 a 100), ao passo que o grupo submetido à artrodese apresentou pontuação mé-dia de 90, ligeiramente superior à artroplastia, como evidenciado na Tabela 11.

11

Fevereiro 2010


Tabela 11 – Pacientes submetidos à artroplas-tia com o implante Maverick (1A a 10A) e à artrodese lombar (1B a 10B)


PacienteArtrodese

Grau de satisfação Grau de satisfação1A 70 1B 100

2A 100 2B 90

3A 100 3B 100

4A 70 4B 80

5A 70 5B 50

6A 50 6B 100

7A 100 7B 100

8A 40 8B 100

9A 100 9B 100

10A 100 10B 80

DiscussãoEste é o segundo trabalho, neste serviço, que

analisa a artroplastia lombar. Santos et al.(1), após estudarem funcionalmente o pós-operatório de sete pacientes, concluíram que a artroplastia discal lombar constitui excelente opção de tratamento ci-rúrgico para pacientes jovens com doença restrita a um nível. Eles obtiveram redução de 70% na inten-sidade da dor avaliada pela escala visual analógica (EVA). Com casuística e follow-up pouco maiores, o presente trabalho mostrou concordância na por-centagem de alívio da dor no grupo submetido à artroplastia por meio de um método de avaliação ainda mais específico: o questionário de Oswestry.

Adicionalmente, o presente estudo comprovou similaridade entre os grupos A e B em relação ao benefício com a cirurgia quando da comparação en-tre artroplastia e artrodese. German et al.(4), num estudo com seguimento de dois anos, também con-cluiu que a artroplastia discal promoveu resultados similares à artrodese no manejo da discopatia discal degenerativa lombar.

Hannibal et al.(6) compararam os resultados da artroplastia lombar de um nível com os da dois níveis utilizando outro tipo de implante, a prótese ProDisc®, sem obter semelhança estatisticamente significativa entre os grupos.

Vale a pena destacar que o implante discal es-tudado foi o único disponível até o momento neste serviço. Outros trabalhos, como o de Thierry et al.(7), comprovaram eficácia e segurança, após um ano de follow-up, com a prótese SB Charité®, em um nível,

em 106 pacientes, obtendo 2,8% de taxa de reope-ração em níveis adjacentes. Estudos de Mc Combe(8) concluíram que os resultados clínicos no grupo sub-metido à artroplastia com o implante Maverick® fo-ram significativamente superiores aos obtidos com a prótese SB Charité®.

Levin et al.(9) também compararam os resulta-dos da artroplastia realizada em um e dois níveis, utilizando o implante ProDisc®, com os da artrodese circunferencial lombar, observando menores tempos cirúrgicos e perdas sanguíneas no grupo submetido à artroplastia.

Tortolani et al.(10) documentaram, num estudo prospectivo com 276 pacientes submetidos à artro-plastia discal com a prótese SB Charité®, uma preva-lência de ossificação heterotópica de 4,3%. O sur-gimento dos sinais radiográficos ocorreu entre seis semanas e três meses de pós-operatório, mas sem redução clínica da amplitude de movimento.

Apesar da grande experiência com a artro-plastia, principalmente nos Estados Unidos e na Europa, ainda existem alguns relatos de diversas complicações. Stieber et al.(11) relataram um caso de migração asséptica precoce do componente in-ferior da prótese ProDisc II®, com oclusão parcial da veia ilíaca comum esquerda. Este caso foi revisado com artrodese por via anterior associada a instru-mentação posterior.

Segundo Mathews et al.(12), mais de 75% dos pacientes submetidos à artroplastia com a próte-se de Maverick® obtiveram sucesso, com mais de 15 pontos do questionário Oswestry, geralmente em torno de três meses de pós-operatório. A recu-peração clínica do grupo submetido à artroplastia foi significativamente mais rápida em comparação com o grupo controle submetido à artrodese tra-dicional.

Embora o presente estudo tenha feito uma aná-lise apenas funcional, reconhecemos sua limitação por carecer de minuciosa avaliação não apenas clínica, mas também radiológica, da evolução dos pacientes tanto do pré como do pós-operatório, in-cluindo a documentação da taxa de complicações.

ConclusãoNa amostra preliminar estudada, a artroplastia

lombar com o implante Maverick® parece mostrar resultados funcionais, por meio do questionário de

ciru

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orto

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ca Oswestry, pouco superiores à técnica PLIF de um ní-vel, principalmente no que se refere ao restabeleci-mento da capacidade de exercerem seus cuidados pessoais (lavar-se, vestir-se etc.), à deambulação e ao convívio social. Não houve diferença estatistica-mente significativa do grau de satisfação com a ci-rurgia entre os grupos.

Referências

Novos estudos com minuciosa avaliação da evo-lução não apenas clínica, mas também radiológica, tanto do pré como do pós-operatório, incluindo documentação da taxa de complicações, ainda são necessários para melhor comparar as técnicas es-tudadas e definir em quais situações uma se torna superior à outra.

1. SANTOS, B. F. et al. Análise funcional da dor após artroplastia

total intervertebral lombar. Revista do INTO, v. 4, n. 2, p. 5-10,

2006.

2. ERRICO, T. J. Lumbar disc arthroplasty. Clinical Orthopaedics &

Related Research, v. 435, p. 106-17, 2005.

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evaluation of outcome. Nature Clinical Practice Neurology, v. 1,

n. 1, p. 4-5, 2005.

4. GERMAN, J. W.; FOLEY, K. T. Disc arthroplasty in the

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Painful Motion Segment, v. 30, 16 supplement, p. s60-7, 2005.

5. VIGATTO, R. R. N. et al. Development of a brazilian

portuguese version of the oswestry disability index: cross-

cultural adaptation, reliability and validity. Spine, v. 32, n. 4, p.

481-6, 2007.

6. HANNIBAL, M. ProDisc-L Total Disc Replacement: A

comparison of 1-level versus 2-level arthroplasty patients with a

minimum 2-year follow-up. Spine, v. 32, n. 21, p. 2322-6, 2007.

7. DAVID, T. Long-term results of one-level lumbar arthroplasty:

minimum 10-year follow-up of the Charite artificial disc in 106

patients. Spine, v. 32, n. 6, p. 661-6, 2007.

8. MCCOMBE, P. Comparison of sb charite disc arthroplasty to

maverick disc arthroplasty in the lumbar spine. Journal of Bone &

Joint Surgery, British volume, n. 87-B, supplement III, p. 406, 2005.

9. LEVIN, D. A. et al. Comparative charge analysis of one- and

two-level lumbar total disc arthroplasty versus circumferential

lumbar fusion. Spine, v. 32, n. 25, p. 2905-9, 2007.

10. TORTOLANI, P. J. et al. Prevalence of heterotopic ossification

following total disc replacement. Journal of Bone & Joint

Surgery, American volume, v. 89, n. 1, p. 82-8, 2007.

11. Stieber, J. R.; Donald, G. D. III. Early failure of lumbar disc

replacement: case report and review of the literature. Journal

of Spinal Disorders & Techniques, v. 19, n. 1, p. 55-60, 2006.

12. MATHEWS, H. Maverick total disc replacement-biomechanic

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13. BODEN, S. D.; JACK, E. Disc replacements: this time will we

really cure low-back and neck pain? Journal of Bone & Joint

Surgery, British volume, v. 86-A, n. 2, p. 411-22, 2004.

13

Fevereiro 2010


Avaliação da dor residual na borda ulnar do punho após fratura da extremidade distal dos ossos do antebraço

Marcelo Fiks Ortopedista estagiário do Centro de Cirurgia da Mão do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Rafaela Fernandez Sestelo Burgo Ortopedista estagiária do INTO

Anderson Vieira MonteiroOrtopedista; chefe do Centro de Cirurgia da Mão do INTO

Deise Godinho Ortopedista do Centro de Cirurgia da Mão do INTO

Introdução

Encontramos com frequência na literatura(1-3) fra-turas da extremidade distal da ulna relacionadas

às fraturas da extremidade distal do rádio. Em seu trabalho original, Frykman(2) afirmou que 61% das fraturas da estiloide ulnar ocorrem associadas às fra-turas do rádio distal. Muitas dessas fraturas estão associadas à instabilidade da articulação radioulnar distal (ARUD).

Segundo Adams(1), fraturas do ápice da estiloide ulnar não acometem a ARUD, logo não necessitam de intervenção. As fraturas através da base da es-tiloide ulnar, especialmente quando desviadas, são associadas a alto risco de instabilidade da ARUD. A fixação da estiloide ulnar previne dor relacionada à pseudoartrose, bem como restaura a anatomia de estabilização da fibrocartilagem triangular (FCT).

Frequentemente a fratura da estiloide ulnar tem sido relegada a segundo plano quando associada aos diversos tipos de fraturas que envolvem a ex-tremidade distal do rádio, tais como Colles, Smith e Galleazi. Deve-se salientar que mesmo com a con-solidação da fratura da extremidade distal do rádio, poderão ocorrer sequelas evidentes da ARUD, levan-do à limitação da pronossupinação, do desvio ulnar, da extensão ulnar do punho e à dor residual.

Quando ambos os ossos do antebraço estão fra-turados distalmente, a redução e a fixação isolada do rádio podem ser insuficientes para restaurar a anatomia da região.

A instabilidade da extremidade distal da ulna pode estar associada à lesão de partes moles, incluin-do o complexo da fibrocartilagem triangular, fratura

com grande fragmento da estiloide ulnar, ou fraturas complexas, envolvendo a cabeça ou o colo da ulna.

O grau de deslocamento do fragmento fratura-do da estiloide ulnar é motivo de avaliação quanto à conduta cirúrgica e à estabilidade da ARUD(4). Embo-ra a fratura da estiloide ulnar evolua, muitas vezes, para a união fibrosa, esta é geralmente compatível com a resolução dos sintomas e a estabilidade da ARUD. Segundo Adams(1), a pseudoartrose da esti-loide ulnar é raramente sintomática, a menos que o fragmento esteja desviado ou associado a instabili-dade da ARUD.

AnatomiaO processo estiloide é uma apófise localizada na

extremidade distal da ulna, distalmente à cabeça, em sua parte medial, e funciona como suporte para as partes moles do lado ulnar do punho(5).

Em sua base insere-se a fibrocartilagem trian-gular, uma estrutura complexa que é composta por

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ca menisco homólogo, ligamentos radioulnar dorsal e volar, ligamento colateral ulnar, bainha do tendão extensor ulnar do carpo, ligamento lunoulnar e liga-mento lunopiramidal. A relação entre o tendão do músculo extensor ulnar do carpo e a fibrocartilagem triangular é íntima, funcionando este como assoa-lho para o complexo ulnocarpal.

O rádio distal gira ao redor da cabeça da ulna, uma vez que se relaciona com o funcionamento da ARUD(6-8). Esse movimento é orientado pelas estru-turas ligamentares proximais que vão do rádio distal até o estiloide e a cabeça proximal da ulna. As lesões que afetam o rádio distal podem prejudicar a sus-tentação ligamentar do estiloide ulnar e o complexo fibrocartilagem triangular, bem como a anatomia da fossa sigmoide que se articula com a cabeça ulnar. Assim, as lesões impostas ao rádio distal podem al-terar a rotação do antebraço, independentemente de qualquer lesão direta da cabeça ulnar.

Materiais e métodosTrata-se de um trabalho retrospectivo em que

foram avaliados 156 pacientes vítimas de fraturas da extremidade distal dos ossos do antebraço, ope-rados até duas semanas após o trauma, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia entre janeiro de 2001 e dezembro de 2005.

Foram incluídos no estudo, pacientes vítimas de fraturas extra-articulares do rádio com ou sem fratura da estiloide ulnar. Foram incluídos somente os pacientes submetidos à osteotaxia com fios de Kirshner introduzidos retrogradamente de maneira percutânea. Em todos os pacientes a estiloide ul-nar, com ou sem desvio, quando fraturada, não foi submetida à osteossíntese. Excluíram-se do estudo pacientes que apresentavam comorbidades sistêmi-cas como osteoporose, usuários de corticoide oral, portadores de artrite reumatoide, portadores de do-enças autoimunes, bem como todos os pacientes que apresentavam consolidação viciosa. Os parâmetros anatômicos seguiram os valores definidos por Diego Fernandez(9): comprimento radial médio de 11 a 12 mm, inclinação volar no plano sagital de 11o e incli-nação ulnar de 22o. Foram aceitos pacientes com os seguintes parâmetros pós-operatórios: encurtamento radial de até 2 mm e desvio dorsal até 10o. Contribu-íram para o estudo 156 pacientes, sendo 93 homens e 63 mulheres. A idade média foi de 32,47 anos, va-

riando entre 19 e 49 anos. O punho dominante esta-va lesionado em 62% dos casos. Todos os pacientes foram entrevistados e radiografados após receberem e assinarem informe explicativo do estudo. Todos os pacientes foram operados e acompanhados nesse período pelo Centro de Trauma do Adulto no INTO.

Os pacientes foram divididos em quatro gru-pos: (A) sem fratura da estiloide ulnar; (B) com fra-tura do ápice da estiloide ulnar; (C) com fratura do corpo da estiloide ulnar; (D) com fratura da base da estiloide ulnar (Tabela 1). O objetivo era ava-liar o resultado clínico e radiológico dos pacientes acometidos de fraturas da extremidade distal dos ossos do antebraço, em que a fratura da estiloide ulnar não foi abordada cirurgicamente, para deter-minar o grau de satisfação dos pacientes, a recu-peração da força motora e a dor residual do bordo distal da ulna.

Tabela 1 – Pacientes divididos em grupos de acordo com sua lesão associada à fratura de rádio distalGrupos Número de casos Porcentagem(A) Pacientes sem fratura

da estiloide ulnar32 20%

(B) Pacientes com fratura do ápice da estiloide ulnar

43 27,5%

(C) Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar

29 18,6%

(D) Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar

52 33,9%

Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Resultados

(A) Pacientes sem fratura da estiloide ulnarDos 156 pacientes incluídos no trabalho, 32 não

apresentavam fratura da estiloide ulnar. Quando avaliados quanto à dor no punho sob carga funcio-nal (2 kg), com o punho em posição neutra, 84,5% não se queixavam de dor ou outras alterações rela-cionadas à fratura, 6,25% apresentavam dor que os incapacitava para atividades laborativas que exigis-sem carregar peso e 9,37% apresentavam dor su-portável nas atividades laborativas (Tabela 2).

Diferente da tabela.Verificar!

17

Fevereiro 2010


Tabela 5 – Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evoluções e queixas

Fratura da base da estiloide ulnar(52 casos)

Fraturasconsolidadas

(20 casos)

Fraturasnão consolidadas

(32 casos)Sem dor 17 (85%) 8 (25%)

Dor suportável 1 (5%) 10 (31,3%)

Dor incapacitante 2 (10%) 14 (47,7%)Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

(B) Pacientes com fratura do ápice da estiloide ulnar

Dos 156 pacientes, 43 apresentavam fratura do ápice da estiloide ulnar. Mesmo não submetidos à osteossíntese, 83,7% das fraturas consolidaram e 16,3% não consolidaram. Dos 36 pacientes com fraturas consolidadas, 30 não apresentavam dor quando submetidos à carga, quatro apresentavam dor suportável e dois apresentavam dor incapacitan-te. Dos 43 pacientes, sete tiveram suas fraturas re-sultantes em pseudoartrose. Desses sete pacientes, cinco não se queixavam de dor, um queixava-se de dor suportável e um, de dor incapacitante para suas atividades laborativas (Tabela 3).

queixavam de dor, cinco queixavam-se de dor su-portável e quatro, de dor incapacitante (Tabela 4).

Tabela 2 – Pacientes sem fratura da estiloide ulnar divididos de acordo com suas queixas

Pacientes sem fratura da estiloide ulnar (32 casos)

Porcentagem

Sem dor 27 84,4%

Dor suportável 3 9,37%

Dor incapacitante 2 6,25%Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Tabela 3 – Pacientes com fratura do ápice da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evoluções e queixas

Pacientes com fratura do ápice da estiloide ulnar (43 casos)

Fraturas consolidadas

(36 casos)

Fraturas não consolidadas

(7 casos)Sem dor 30 (83,3%) 5 (71,5%)


Dor incapacitante 2 (6,7%) 1 (14,3%)Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

(C) Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar

Dos 156 pacientes avaliados, 29 apresentavam fratura do corpo da estiloide ulnar. Quando não sub-metidos à osteossíntese, 62% das fraturas consoli-daram e 38% não consolidaram. Dos pacientes com fraturas consolidadas, 18 não apresentavam dor quando submetidos à carga, quatro apresentavam dor suportável e dois, dor incapacitante.

Desses 29 pacientes, 11 tiveram suas fraturas evoluindo para pseudoartrose. Destes, dois não se

Tabela 4 – Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evoluções e queixas

Fratura do corpo da estiloide ulnar(29 casos)

Fraturasconsolidadas

(18 casos)

Fraturasnão consolidadas

(11 casos)Sem dor 12 (66%) 2 (18,1%)


Dor incapacitante 2 (11%) 5 (45,4%)Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

(D) Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar

Dos 156 pacientes, 52 apresentavam fratura da base da estiloide ulnar. 38,5% das fraturas consolidaram e 61,5% não consolidaram. Dos pa-cientes com fraturas consolidadas, 85% não apre-sentavam dor quando submetidos à carga de 2 kg, 5% apresentavam dor suportável e 10% apre-sentavam dor incapacitante. Desses 52 pacientes, 32 tiveram suas fraturas não consolidadas. Des-tes, oito não se queixavam de dor, 10 queixavam-se de dor suportável e 14, de dor incapacitante (Tabela 5).

DiscussãoAs fraturas da estiloide ulnar talvez sejam as

lesões ósseas associadas mais controversas em relação ao tratamento. A estiloide é o ponto de



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ca origem das estruturas ligamentares do complexo da fibrocartilagem triangular. Não há relatos sobre a progressiva incapacidade decorrente da fixação originalmente inadequada de uma fratura da esti-loide ulnar. Putnam e Seitz(6) só realizaram a redu-ção da fratura da estiloide ulnar quando a ARUD se apresentava palpavelmente instável. Essa situação é descrita somente em fraturas completas da esti-loide ulnar. Se for necessária a estabilização, Diego Fernandez(9) recomenda a fixação interna após a redução da fratura, bem como o reparo direto li-gamentar caso necessário. Mesmo assim, ele deixa claro não haver, até o momento, dado estatistica-mente significativo que recomende precisamente tal conduta.

Neste estudo, os pacientes que não tiveram suas fraturas da estiloide ulnar abordadas mostraram maior incidência de dor quando questionados. Em muitos casos, essa dor levou à incapacidade labora-tiva pacientes trabalhadores braçais.

Em concordância com a literatura(1), pacientes sem fratura da estiloide ulnar apresentaram melhor evolução quando comparados aos pacientes com fratura.

ConclusãoApós a análise dos resultados, concordamos com

a literatura em relação às seguintes observações:

• fraturas do ápice da estiloide ulnar apresentam bom prognóstico mesmo quando não fixadas, sendo na maioria das vezes assintomática. O ápi-ce da estiloide ulnar, por não ser ponto de inser-ção da fibrocartilagem triangular, mesmo quando fraturado, apresenta-se com pouca queixa dolo-rosa residual ao paciente;

• fraturas do corpo e da base da estiloide ulnar têm grande chance de evoluírem para pseudoartrose sintomática quando não são submetidas à oste-ossíntese. Essas fraturas acompanhadas de lesões ligamentares produzem queixas dolorosas residu-ais importantes, devendo-se analisar a necessida-de de nova abordagem cirúrgica ou artroscópica;

• fraturas da extremidade distal do antebraço de-vem ser vistas como complexo de trauma e não somente dois ossos independentes fraturados. Sua abordagem deve ser conjunta e sua osteos-síntese deve ser indicada quando os critérios cirúr-gicos abordados pela literatura se configurarem.

Referências1. ADAMS, B. D. Distal radioulnar joint instability. In: Green’s

Operative Hand Surgery. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 605-44.

2. ALBERTONI, W. M. Fraturas da extremidade distal da ulna.

Lesões traumáticas do punho. In: ALBERTONI, W. M. (ed.).

Clínica Ortopédica. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. p. 719-25.

3. GELBERMAN, R. H. Redução aberta e fixação interna. In:

Master Techniques in Orthopaedics Surgery. Rio de Janeiro:

Revinter, 2005. p. 47-63.

4. PARDINI, A.; SOUZA, G. (eds.). Fratura do processo estiloide

da ulna. Tratamento conservador e cirúrgico. Clínica Ortopédica.

Rio de Janeiro: Medsi, s/d.

5. PUTNAM, M. D.; SEITZ, W. H. Jr. Fraturas do rádio distal. In:

ROCKWOOD; GREEN. Fraturas em adultos. São Paulo: Manole, 1975.

6. BRONSTEIN, A. J.; TRUMBLE, T. E.; TENCER, A. F. The effects

of distal radius fracture malalignment on forearm rotation: a

cadaveric study. J Hand Surgery, p. 258-262, 1997.

7. KIHARA, H; PALMER, A. K.; WERNER, F. W. The effect of

dorsally angulated distal radius fracture on distal radioulnar

joint congruency and forearm rotation. J Hand Surgery, p. 40-

47, 1996.

8. KLEIMAN, W. B.; GRAHAM, T. J. The distal radioulnar joint

capsule: clinical anatomy and role in posttraumatic limitation of

forearm rotation. J Hand Surgery, p. 588-599, 1998.

9. FERNANDEZ, D. L; WOLFE, S. W. Distal radius fractures.

In: Green’s Operative Hand Surgery. Rio de Janeiro: Elsevier,

ANO.

Informar ano de publicação!

19

Fevereiro 2010


Avaliação da reprodutibilidade da classificação da AO para as fraturas transtrocanterianas

José de Araújo Cruz JúniorMédico residente do primeiro ano do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

André Luís de Campos PessoaMédico contratado do grupo de trauma do INTO

João Antônio Matheus GuimarãesChefe da Divisão de Atenção Especializada do INTO

Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia

Introdução

A incidência das fraturas transtrocantéricas está relacionada com o sexo e a raça e varia

de um país para outro. Nos EUA, a proporção anual de fraturas transtrocantéricas, em mulheres idosas, é de aproximadamente 63 fraturas para cada 100 mil indivíduos; entre os homens, essa proporção cai para 34 fraturas para cada 100 mil indivíduos(1). En-tre os adultos jovens, as fraturas do quadril resultam frequentemente de traumatismos de alto impacto, como aqueles causados por acidentes de trânsito ou quedas de certa altura. Em contraste, 90% das fra-turas do quadril dos idosos resultam de uma simples queda.

As fraturas do quadril também podem ser cau-sadas por solicitações mecânicas cíclicas. As fraturas por estresse, que ocorrem caracteristicamente nos ossos normais de indivíduos jovens ou de meia idade saudáveis, em decorrência da solicitação mecânica repetitiva, são definidas como fraturas por estresse. As solicitações repetitivas resultam na redução da resistência óssea.

É importante a observação quanto à estabilidade ou não da fratura transtrocanteriana para o planeja-mento cirúrgico da mesma. A fratura estável, quan-do reduzida, geralmente irá resistir à carga compres-siva medial. A fratura instável, seja pelos fragmentos intermediários ou pela fratura oblíqua reversa, irá colapsar em varo ou haverá uma translação medial da diáfise apesar da redução axial dos fragmentos principais. Kaufer(2) observou que a estabilidade da fratura/implante depende de cinco fatores: a) da qualidade óssea; b) do traço de fratura; c) da redu-ção alcançada; d) do tipo de implante utilizado e e) do posicionamento do implante no osso. O cirurgião tem influência apenas nas três últimas, mas deve

saber interpretar e valorizar as duas primeiras. Para tanto alguns autores propuseram classificações que orientam na decisão e observação da estabilidade. O tratamento das fraturas intertrocantéricas deve ser individualizado, de acordo com as condições clínicas do paciente, mas idealmente deve ser submetido a um suporte clínico rápido e agressivo e abordado cirurgicamente até dois dias após o trauma(3).

O sistema da Associação para o Estudo das Os-teossínteses/Associação para o Estudo da Fixação In-terna (AO/ASIF) de Muller organizou as fraturas dos ossos longos em tríades hierárquicas, de acordo com a gravidade das fraturas. Esse sistema foi baseado na gravidade das lesões ósseas e estabeleceu um re-gistro que deveria servir de base para o tratamento e a avaliação dos resultados(4). A terminologia descri-tiva do sistema da Othopaedic Trauma Association (OTA) teve como modelo o sistema da AO/ASIF.

Segundo o sistema de classificação alfanumérico da OTA, as fraturas transtrocantéricas do quadril são do tipo 31A. Essas fraturas são divididas em três gru-pos, e cada grupo é adicionalmente subdividido em subgrupos, com base na obliquidade na linha de fra-tura e no grau de cominuição. As fraturas do grupo

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ca 1 são fraturas simples (em duas partes), com a típica linha de fratura oblíqua expandindo-se do grande trocânter até a cortical medial; a cortical lateral do trocânter maior permanece intacta. As fraturas do grupo 2 são aquelas cominuídas, apresentando um fragmento posteromedial; ainda assim, a cortical la-teral do trocânter maior continua intacta. As fraturas desse grupo geralmente são instáveis, dependendo do tamanho do fragmento medial. As fraturas do grupo 3 são aquelas nas quais a linha de fratura atra-vessa as corticais medial e lateral; esse grupo inclui o padrão das fraturas oblíquas reversas(5).

Vários estudos documentaram reprodutibilida-de insatisfatória dos resultados com base nos di-versos sistemas de classificação das fraturas trans-trocantéricas(6).

Para ter significado, “uma classificação deve ser simples, fácil de ser lembrada e ter relevância tanto na escolha do tratamento quanto ao prognóstico”. Uma característica fundamental que deve estar pre-sente em qualquer classificação proposta é a sua ca-pacidade de ser reproduzida entre os observadores, ou seja, que haja concordância entre eles quanto ao tipo de fratura em questão, o que é de suma impor-tância durante um projeto científico de pesquisa, em que basicamente se comparam resultados, compli-cações e métodos de tratamento.

O objetivo deste trabalho é avaliar a reproduti-bilidade das classificações AO para fraturas transtro-

cantéricas, utilizando o coeficiente de concordância kappa (κ) e a proporção simples do número de casos classificados de uma mesma categoria.

MétodosForam selecionadas pelos autores 22 radiogra-

fias, aleatoriamente, nas incidências em anteropos-terior (AP) e em perfil de fraturas transtrocanterianas dos pacientes do grupo de trauma do INTO. Para essas radiografias, os autores utilizaram a classifica-ção do grupo AO.

As radiografias foram então apresentadas, sempre na mesma ordem, a cinco cirurgiões espe-cialistas em trauma. Os casos foram selecionados aleatoriamente de forma retrospectiva, utilizando-se do arquivo radiográfico do INTO. A fim de mini-mizar o viés devido à dificuldade de interpretação da classificação ou a algum possível esquecimento, a mesma encontrou-se ilustrada na folha resposta entregue a cada observador no ato da avaliação das radiografias. Não houve limite de tempo para as classificações.

Foi utilizado, a partir dos dados fornecidos pe-los observadores, o índice estatístico de κ, que foi criado originalmente para o caso de dois avaliado-res classificarem dois objetos distintos(7). Fleiss(8), em 1973, adaptou esse índice para o caso onde mais de dois observadores avaliavam mais de dois objetos. Esse sistema é utilizado quando dois observadores classificam separadamente uma amostra de objetos utilizando a mesma escala de categorias. Ele é usa-do frequentemente para avaliar a confiabilidade de uma escala de categorias por meio da concordância entre esses observadores. Para a execução dos cál-culos, recebemos a ajuda de um estatístico.

ResultadosAplicando-se o índice κ para a classificação AO

completa, com seus nove subtipos, encontrou-se um valor geral de 0,192, sendo o intervalo de 95% de confiança, situando-se entre 0,248 (limite supe-rior) e 0,135 (limite inferior). Os melhores índices κ para determinada categoria ou subtipo de fratura foram para a 31A-1.1 (0,495) e 31A-3.3 (0,389). Observe a Tabela 1:

Estudando a classificação AO sem os subtipos, obtivemos uma concordância κ geral) de 0,62, com

21

Fevereiro 2010


Tabela 1Cat. 1

31A-1.1Cat. 2

31A-1.2Cat. 3

31A-1.3Cat. 4

31A-2.1Cat. 5

31A-2.2Cat. 6

31A-2.3Cat. 7

31A-3.1Cat. 8

31A-3.2Cat. 9

31A-3.3Kappa da cat.

0,495 0,215 - 0,028 0,237 0,079 - 0,004 - 0,028 0,236 0,389

p – valor do kappa da cat.

< 0,001 0,0010 Não é inter-pretável e

não se aplica teste de

significância

< 0,001 0,24 Não é inter-pretável e


significância

Não é inter-pretável e


significância

< 0,001 < 0,001

Intervalo de 95% de confiança do kappa da cat.

sup.: 0,627/inf.: 0,363

sup.: 0,347/inf.: 0,083

sup.: 0,104/inf.: - 0,16

sup.: 0,369/inf.: 0,104

sup.: 0,211/inf.: -0,053

sup.: 0,129/inf.: - 0,136

sup.: 0,104/inf.: - 0,16

sup.: 0,368/inf.: 0,104

sup.: 0,522/inf.: 0,257

Cat.: categoria; sup.: superior; inf.: inferior.

Tabela 2Cat. 1 31A-1 Cat. 2 31A-2 Cat. 3 31A-3

Kappa da cat. 0,741 0,637 0,435

p – valor do kappa da cat. < 0,001 < 0,001 < 0,001

Intervalo de 95% de confiança do kappa da cat.

sup.: 0,873/inf.: 0,609 sup.: 0,769/inf.: 0,505 sup.: 0,568/inf.: 0,303

Cat.: categoria; sup.: superior; inf.: inferior.

intervalo de 95% de confiança, situando-se entre 0,718 e 0,522. Observe a Tabela 2 para a classifica-ção simplificada:

DiscussãoPara saber se uma dada caracterização/classifica-

ção de um objeto é confiável, é necessário ter esse objeto caracterizado ou classificado várias vezes, por exemplo, por mais de um juiz (observador).

Para descrevermos a intensidade da concordân-cia entre dois ou mais juízes, ou entre dois métodos de classificação (por ex. dois testes de diagnóstico), utilizamos a medida κ, com base no número de res-postas concordantes, ou seja, no número de casos cujo resultado é o mesmo entre os juízes. O κ é uma medida de concordância interobservador e mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Essa medida de concordân-cia tem como valor máximo 1, que representa total concordância; e os valores próximos e até abaixo de 0 indicam nenhuma concordância, ou exatamente a esperada pelo acaso. Um eventual valor de κ > 0, negativo, sugere que a concordância encontrada foi menor do que a esperada por acaso. Sugere, por-tanto, discordância, mas seu valor não tem interpre-tação como intensidade de discordância(8, 9).

Para avaliar se a concordância é razoável, faze-mos um teste estatístico para verificar a significância do κ. Nesse caso a hipótese testada é se κ = 0, o que indicaria concordância nula, ou se κ > 0, concordân-cia maior do que o acaso (teste monocaudal: H0: κ = 0; H1: κ > 0). Um κ com valor negativo, que não tem interpretação cabível, pode resultar num paradoxal nível crítico (valor de p) > 1.

No caso de rejeição da hipótese (κ = 0), temos a indicação de que a medida de concordância é signi-ficantemente > 0, o que indicaria que existe alguma concordância. Isso não quer dizer necessariamente que a concordância seja alta, cabe ao pesquisador avaliar se a medida obtida é satisfatória ou não, com base, por exemplo, em dados da literatura ou pes-quisas anteriores. Landis JR e Koch GG sugerem a seguinte interpretação, apresentada na Tabela 3:

Encontramos alguns artigos que avaliaram a reprodutibilidade da classificação AO. Pervez et al(10) avaliaram 88 fraturas trocantéricas entre cinco observadores. Cada observador avaliou as fraturas independentemente em duas ocasiões. Concluíram que a classificação AO com subgrupos e Evans não são aceitáveis e recomendam o uso da classificação AO sem subgrupos. Schipper et al(11) estudaram 20 fraturas por 15 observadores. Concluíram que a classificação AO sem subgrupos

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ca

tem boa reprodutibilidade, mas isso não se repete quando acrescentados os subgrupos. Schwarts-mann et al(12) estudaram 50 radiografias por 19 avaliadores e sugeriram a classificação AO sem subgrupos para a prática clínica da avaliação das fraturas trocantéricas.

Swiontkowski et al(13) sugeriram que os proble-mas da variabilidade notada entre os observadores podem ser explicados porque as infinitas variáveis e os infinitos padrões de possibilidades das fraturas

Tabela 3Valores do kappa Interpretação< 0 Sem concordância

0 – 0,19 Concordância fraca

0,2 – 0,39 Concordância exata

0,4 – 0,59 Concordância moderada

0,6 – 0,79 Concordância substancial

0,8 – 1 Concordância quase exata

(Tabela estava em inglês, confirmar tradução)

são obrigados a se enquadrarem nas variáveis dico-tômicas de um sistema de classificação.

No presente estudo, encontramos κ = 0,192, que segundo Landis é de concordância fraca. Já para a classificação sem subtipos, κ = 0,62, ou seja, con-cordância substancial segundo Landis.

ConclusãoConcluímos que, a partir dos dados fornecidos

pelo estudo dos 22 exames radiográficos, assim como pelos outros trabalhos com base no assunto, a classificação AO para as fraturas transtrocantéricas mostrou impraticáveis índices de reprodutibilidade. No entanto, também de acordo com outros estudos, a citada classificação para as fraturas transtrocan-téricas sem subgrupos mostrou boa concordância.

Portanto, recomendamos a utilização, na prática ortopédica cotidiana, da classificação simplificada, ficando o sistema com subgrupos como mera infor-mação didática.

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Ortotrauma Mar 2010