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Os Condicionantes Socioeconômicos da Mortalidade Infantil no Paraná - 1980-2001
A pesquisa faz uma análise dos indicadores socioeconômicos que influenciaram o comportamento da taxa de
mortalidade infantil no estado do Paraná entre os anos de 1980 e 2001. Realiza um estudo de literatura referente
ao tema, dando maior suporte teórico, descrevendo alguns aspectos relevantes na observação das condições de
saúde geral de uma população e os principais condicionantes da mortalidade infantil – evidencia-se que apesar
dos problemas enfrentados pela sociedade paranaense no período observado, essa taxa tem se demonstrado com
tendências declinantes. Através de um estudo econométrico, é verificada a importância da renda e das despesas
sociais do governo paranaense nas categorias saúde e saneamento e educação e cultura, contribuindo para o
declínio da mortalidade infantil no período, demonstrando a relevância da ação governamental nesse processo.
Introdução
Nos diversos segmentos da sociedade torna-se cada vez mais importante a análise das
condições gerais de vida, bem estar e sobrevivência de seus habitantes, sendo o estudo de suas
condições sociais e econômicas essencial para a verificação de seu desenvolvimento.
A mortalidade infantil tem sido considerada por diversos autores como um relevante
indicador geral das condições de vida e de desenvolvimento de uma população. Embora
apresente uma certa sensibilidade a diversos fatores externos, tem relação direta com
características econômicas e sociais – de uma forma geral, altas taxas de mortalidade infantil
estão associadas a deficiências das condições socioeconômicas.
No Estado do Paraná, a taxa de mortalidade infantil caracteriza-se por apresentar uma
tendência decrescente. Esse fato geral é interpretado como reflexo da melhoria das condições
médico-sanitárias e socioeconômicas. A evolução desses indicadores é em parte influenciada
por ações e investimentos governamentais.
A principal referência para esse estudo foi uma pesquisa realizada no Estado de São Paulo na
década de 80, que verificou a relação dos indicadores econômicos e sociais com a evolução da
taxa de mortalidade infantil a partir da década de 60, da autoria de Verônica Fuentes e
intitulada “Condicionantes Sócio-Econômicas da Mortalidade Infantil: Estado de São Paulo
1960-1984”. Na pesquisa, a autora afirma que as variações da taxa de mortalidade infantil
estão associadas, direta ou indiretamente, às mudanças na estrutura econômico-social de uma
população. Analisando econometricamente a renda per capita e despesas governamentais na
área social, verificou-se que existe uma relação significante na determinação da taxa de
mortalidade infantil, argumentando que sua taxa é um eficaz indicador de qualidade de vida.
2
Procura-se, portanto, realizar uma adaptação do trabalho de Fuentes, para constatar se ocorre
uma relação equivalente no estado paranaense nas duas últimas décadas.
1 Referencial teórico
Objeto de estudo principalmente de ciências médicas e sociais, a mortalidade infantil
caracteriza-se por ser um bom indicador de qualidade de vida de uma população, contribuindo
na avaliação dos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico. A compreensão
dessa relação é importante principalmente sob o ponto de vista de políticas públicas, na
determinação dos indicadores sociais que inspiram maior atenção. Em geral, altas taxas de
mortalidade infantil são reflexos de deficiente desenvolvimento social e econômico.
A sensibilidade da mortalidade infantil às variações dos aspectos sociais, médico-sanitários,
nível de renda e de qualidade geral de vida de uma sociedade vem sendo estudada por
diversos autores. Apesar dos estudos abrangerem distintos enfoques, inclusive com a
utilização de diferentes variáveis e modelos de análise, os resultados encontrados possuem
características em comum, ressaltando a importância que a qualidade dos serviços de saúde e
do desenvolvimento socioeconômico de uma população tem na redução dos níveis de
mortalidade infantil.
A complementaridade dessas pesquisas e a relevância de seus resultados podem ser atestados
pelo fato de terem sido realizados em diferentes áreas – onde foram analisados países, regiões,
estados ou municípios – e em diferentes períodos e séries, mas obtendo-se conclusões
significativas a respeito do impacto que as transformações econômicas e sociais causam na
mortalidade infantil.
1.1 A mortalidade infantil como variável explicada
FUENTES (1990, p.1) demonstra a importância da taxa de mortalidade infantil como
indicador de qualidade de vida, sob a ponto de vista de seus condicionantes, pois sua análise
“enfatiza a persistência de problemas básicos não solucionados: más condições de
alimentação, saúde, educação e moradia que continuam causando a morte de nossas crianças”.
Além disso, ainda existe a preocupação com a própria vida da criança, de quais as medidas a
serem tomadas para garantir a sobrevivência de um recém-nascido e dar-lhe condições
favoráveis para sua saudável evolução:
3
Se entendermos a morte como ausência ou perda de vida, essa perda poderia estar representando o fracasso ou
a impossibilidade de enfrentar exitosamente (sic) a vida. Assim sendo, a mortalidade é associada à qualidade de
vida como indicador negativo desta, como uma representação extrema das condições adversas que rodeiam as
pessoas e principalmente as crianças, e que as inabilitam para “resistir” a vida (FUENTES, 1990, p.18).
O estudo da taxa de mortalidade infantil demonstra com uma certa eficiência as condições de
vida e de saúde de uma população. SIMÕES (2002, p.53), afirma que a redução de sua taxa
teve importante contribuição no aumento das condições gerais de sobrevivência da população
e de uma forma mais específica, da expectativa de vida da população brasileira.
1.2 Conceito e mensuração
A taxa de mortalidade infantil é definida como o número de óbitos de menores de um ano de
idade por mil nascidos vivos, verificada em uma determinada região geográfica e geralmente
expressa em períodos anuais. Também pode ser interpretada como o risco de um nascido vivo
morrer durante seu primeiro ano de vida. Os valores referem-se exclusivamente aos nascidos
vivos, excetuando-se os óbitos fetais tardios ou nascidos mortos – que são os ocorridos depois
das 27 semanas de gestação (SIMÕES, 2002, p.53).
Em função de proximidade ou diferenças de valores já observados anteriormente por
sociedades historicamente mais desenvolvidas, convencionou-se classificar as taxas de
mortalidade infantil em baixas (menos de 20‰), médias (entre 20 e 49‰) ou altas (mais de
50‰) (OPAS, 2002, p.100).
Seu cálculo pode ainda sofrer algumas limitações, principalmente às relacionadas aos
problemas de sub-registro de óbitos infantis e de nascidos vivos, principalmente em regiões
de baixo desenvolvimento, onde as taxas são verificadas de forma indireta e as estimativas
estão baseadas geralmente em tendências históricas, nem sempre correspondendo
efetivamente aos valores reais. Apesar do setor de saúde no Brasil se apresentar em constante
evolução, ainda ocorrem problemas de sub-registro nas regiões de menor desenvolvimento
socioeconômico (SIMÕES, 2002, p.56-59).
1.3 Condicionantes da mortalidade infantil
Embora a mortalidade infantil seja determinada por diversos fatores, essa relação às vezes não
se verifica de forma explícita, pois alguns condicionantes podem não demonstrar um impacto
4
direto na determinação de sua taxa, mesmo que tenha participação relevante. Assim, de
acordo com o nível de influência que possuem, esses condicionantes podem ser classificados
em diretos ou indiretos (FUENTES, 1990, p.60).
1.3.1 Condicionantes diretos
Os fatores que estão diretamente ligados à sobrevivência da criança são:
- Alimentação: inicialmente representada pelo aleitamento materno, a adequada alimentação é
um componente primordial, pois incide sobre o desenvolvimento do recém-nascido, seu
fortalecimento físico e garante maior proteção a doenças relacionadas à desnutrição;
- Moradia: saudáveis condições de moradia são fundamentais, em instalações adequadas
(áreas arejadas e sem umidade, por exemplo), aliadas à existência de saneamento básico –
presença de água encanada, rede de esgotos, etc – possibilitando um ambiente com
características de higiene e saúde;
- Acompanhamento médico: realizado desde a gravidez e após o nascimento, verificando o
desenvolvimento da criança e garantindo a saudável satisfação de suas necessidades médico-
hospitalares – realização de exames, cobertura vacinal, medicação, necessidades eventuais de
consultas e internações, dentre outros.
- Educação1: de forma direta, um nível educacional e cultural mais elevado contribui para a
melhor compreensão das necessidades das crianças – médicas, sanitárias, alimentares e de
cuidados gerais – e conhecimento das condições básicas de higiene e saúde.
1.3.2 Condicionantes indiretos
O conceito de indireto define-se pelo fato da evolução desses indicadores possibilitarem
maior acesso aos condicionantes diretos. São eles:
- Renda: considerada o principal condicionante indireto da mortalidade infantil, pois é através
da percepção de um adequado nível de renda que são asseguradas as condições necessárias de
alimentação, moradia, educação e um melhor atendimento médico-hospitalar.
- Educação: o caráter indireto da educação na determinação da mortalidade infantil se dá
devido ao fato de propiciar maiores níveis de renda. Entretanto, educação e renda são
variáveis que se influenciam mutuamente: maiores rendas garantem um acesso mais adequado
1 A educação pode ser considerada tanto condicionante direto quanto indireto, de acordo com suas características específicas observadas.
5
à educação (principalmente quando se verificado em relação à geração futura, ou seja,
maiores rendimentos dos pais geram maior nível educacional dos filhos), enquanto que
maiores níveis de instrução possibilitam melhores chances no mercado de trabalho.
1.4 As variáveis explicativas da mortalidade infantil
Diversas pesquisas já foram realizadas na análise da mortalidade infantil, buscando verificar
quais seus principais condicionantes. Apesar dos diferentes aspectos estudados, são
coincidentes em identificar as características socioeconômicas como os principais
determinantes de sua taxa, enfatizando a importância dos investimentos governamentais2 nas
áreas consideradas como sendo de maior carência.
FUENTES (1990, p.45), numa tentativa de simplificação do modelo, destaca a importância do
nível de renda na incidência da mortalidade, argumentando que as condições de saneamento,
serviços assistenciais, acesso a atendimento médico, nível de escolaridade, dentre outros, tem
participação significante nesse processo, porém não adianta a discussão sobre quais variáveis
têm maior significância se não considerar que “indiscutivelmente, existe por trás destes
condicionantes uma variável única que resume todos eles: o nível de renda. [...] Em suma, as
diferenças regionais de mortalidade são um reflexo de níveis de qualidade distintos, produto
de condições de renda também, diferentes”. A justificativa da autora para essa simplificação é
que através da melhoria da situação financeira, as famílias, de um modo geral, passariam a ter
um acesso mais adequado aos serviços médicos e educacionais, além de obter uma moradia
onde todas as necessidades sanitárias sejam satisfeitas.
A constatação de queda na mortalidade infantil variando proporcionalmente em distintas
regiões pode demonstrar diferentes níveis de desenvolvimento regional, com a existência de
bolsões de pobreza, onde se mantêm causas evitáveis de mortalidade. A identificação dessas
regiões pode revelar “a persistência de uma proporção elevada de crianças que vivem em
condições de habitação e saneamento inadequadas, onde o risco de contaminação é elevado”
agravado por um deficiente serviço médico-assistencial presente (FERREIRA, 1991, p.2).
No que se refere à educação, observa-se que tem influência sobre a mortalidade infantil de
uma forma peculiar, pois tem influência tanto direta quanto indireta: de forma direta no
sentido de aumento de conhecimento geral e dos cuidados necessários com a criança e de
2 Não apenas referente aos valores monetários, mas também no tocante à eficiência na aplicação dos recursos.
6
forma indireta por possibilitar a obtenção de emprego com maior percepção de renda
(FUENTES, 1990, p.62-63).
A caracterização da situação educacional como um condicionante tem sua relevância
demonstrada quando se verifica que “as maiores taxas de mortalidade infantil no Brasil
apresentam-se associadas tanto aos estados com mais baixos graus de escolarização feminina,
quanto às regiões brasileiras com os mais débeis indicadores socioeconômicos” (DUARTE,
2002, p.92).
A influência da educação sobre as características individuais de uma família, atuando sobre
sua qualidade de vida e gerando externalidades positivas é demonstrada pela afirmação de
BARROS e MENDONÇA:
A educação tende a elevar os salários via aumento de produtividade, a aumentar a expectativa de vida com a
eficiência com que os recursos existentes são utilizados, e a reduzir o tamanho das famílias, com o declínio no
número de filhos e aumento na qualidade de vida destes reduzindo, portanto, o grau de pobreza no futuro (apud
CARVALHO, 2002, p. 3483).
O efeito do nível educacional também é destacado por KASSOUF (1994, p.30), que analisa o
impacto da educação paterna e materna. De acordo com os resultados obtidos em sua
pesquisa, a autora afirma que a educação do pai não tem efeito positivo significativo sobre a
saúde dos filhos, porém ocorre de forma indireta, via aumento da renda familiar. Por outro
lado, o efeito da educação da mãe é direto, pois o maior nível educacional materno favorece o
estado nutricional dos filhos, mediante principalmente um melhor conhecimento das
condições higiênicas necessárias e maiores cuidados no preparo da alimentação infantil.
A importância da educação materna é destacada por SIMÕES (2002, p.69). A tabela 1
apresenta uma comparação entre os diferentes níveis educacionais das mães por anos de
estudo e a mortalidade na infância (menores de cinco anos de idade) para as regiões do Brasil,
em dois períodos considerados:
TABELA 1 - Taxas de mortalidade na infância, por anos de estudo da mãe, segundo as grandes regiões brasileiras – períodos selecionados
Região Total Anos de estudo da mãe
Menos de 4 anos 4 a 7anos 8 anos e mais
1988/1992
Brasil 71,7 113,1 53,7 31,5
Norte Urbano 54,7 71,4 50,2 41,3
Nordeste 114,4 139,9 92,0 47,9
Sudeste 52,4 91,4 44,6 26,0
Sul 46,8 86,0 43,8 20,8
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Centro Oeste 50,8 82,7 40,2 27,8
1995/1999
Brasil 57,4 93,0 48,7 30,4
Norte Urbano 51,9 65,9 55,6 35,3
Nordeste 93,2 121,6 74,2 46,9
Sudeste 39,0 66,9 34,4 24,5
Sul 45,6 74,9 36,2 18,5
Centro Oeste 38,2 68,1 36,6 24,3 Fonte: IBGE, apud SIMÕES, 2002, p.69
Destaca-se a importância da educação da mãe na determinação da taxa de mortalidade na
infância: em nível nacional verifica-se que entre os dois períodos ocorre uma queda
significativa na taxa total, porém comparando-se os valores referentes aos anos de estudo da
mãe, essa diferença é muito mais expressiva, inclusive observando-se os dos dois períodos
individualmente.
Na região sul, a taxa geral de mortalidade na infância não tem uma variação representativa
entre os períodos, devido a um maior nível de desenvolvimento, em comparações com as
demais regiões do país, porém se verifica a mesma tendência de queda significativa nessas
taxas quando se considera o tempo de estudo materno, em que os valores encontrados para o
grupo em que a mãe possui menos de quatro anos de estudo é pouco mais de quatro vezes
maior que no grupo em que a mãe possui oito anos ou mais de estudo, tendência apresentada
nos dois períodos observados.
1.5 A importância das despesas sociais do governo
De uma forma geral, as pesquisas afirmam que a análise da mortalidade infantil e de seus
condicionantes é importante para se verificar quais os setores da sociedade em que as
intervenções governamentais teriam maior eficiência na redução de sua taxa, identificando
inclusive as regiões que necessitam de maiores investimentos.
Considerando o conjunto de fatores que condicionam o nível de desenvolvimento e a
qualidade de vida de uma sociedade, constata-se a importância das políticas públicas nesse
processo, principalmente no que se refere às despesas sociais, visando a melhoria agregada
das condições gerais da população e influenciando diretamente a evolução dos indicadores
socioeconômicos. De acordo com a necessidade de organização e financiamento dos bens
coletivos, aliados à expansão demográfica e urbana, com aumento crescente das necessidades
sociais, justifica-se a crescente participação do governo na administração pública – que não
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tem sua eficácia atingida apenas através dos mecanismos de mercado, da iniciativa privada e
por ações individuais (KOZU, 2002).
Cabe destacar que os gastos de caráter econômico, de um modo geral, estão a cargo de empresas estatais, às
quais compete o investimento em infra-estrutura (por exemplo, energia) ou em atividades de fomento
econômico. Cabem, portanto, à administração pública direta e indireta, basicamente os gastos com a prestação
de serviços à população – predominantemente gastos sociais – e a administração e gerência da máquina
pública (IPARDES, 1992, p.66).
FUENTES (1990, p.47) também se refere ao Governo como agente responsável pela função
de corrigir as falhas na distribuição de renda, garantindo de forma mais eqüitativa os serviços
necessários à redução da mortalidade infantil, pelo fornecimento de bens de consumo
coletivos – principalmente no que se refere ao saneamento básico – e atuando “sobre a
qualidade de vida ao fornecer à população mais pobre acesso gratuito a bens e serviços como
escolas, hospitais, creches, etc”.
Demonstrando a necessidade da ação do governo principalmente nos locais onde existem
deficientes condições sanitárias, KASSOUF (1994, p.35) argumenta que os investimentos em
educação e saneamento básico poderiam elevar os níveis de saúde e nutrição da população e
conclui argumentando que em regiões com baixo desenvolvimento socioeconômico, “a
melhoria dos serviços de abastecimento de água e de esgotos [...] reduziria a procura pelos
serviços de atendimento médico, o que acarretaria redução nos gastos do governo nas áreas de
saúde”.
Porém, segundo FERREIRA (1991, p.5), há um grave problema de persistência de algumas
características de mortalidade infantil em determinadas regiões onde “a eficácia das
intervenções públicas esbarra em condições reais de pobreza, que lhe atenuam e às vezes
comprometem seriamente os objetivos buscados”.
Do ponto de vista da importância dos investimentos do governo, SIMÕES (2002, p.121)
afirma que as maiores incidências de mortalidade infantil são verificadas nas camadas mais
carentes da sociedade, em razão da existência de grandes disparidades sociais nelas
encontradas, sendo justamente a atenção destinada a esses segmentos que podem gerar
maiores resultados. Assim, segundo o autor, as desigualdades econômicas e sociais existentes
ainda restringem uma maior velocidade de queda, em especial dos indicadores de mortalidade
infantil e na infância. As causas evitáveis da mortalidade infantil, principalmente, poderiam
reduzir através de maior eficiência na alocação dos recursos governamentais. Desta forma, um
9
acesso social e regionalmente mais igualitário aos principais serviços públicos de saúde,
educação e saneamento básico resultaria num conjunto de óbitos que seriam evitados.
1.5.1 A criação do Sistema Único de Saúde (SUS)
Segundo STRALEN e RIBEIRO (2002), em resposta a uma organização considerada precária
e buscando um novo sistema que solucionasse os problemas encontrados no atendimento à
saúde da população e visando a descentralização dos serviços de saúde, através da
Constituição Federal de 1988 o Governo Federal cria o Sistema Único de Saúde (SUS).
O conceito de descentralização ocorre em função da existência de distintas características de
problemas de saúde em diferentes grupos populacionais. Com os serviços anteriormente
centralizados, havia menor eficiência no atendimento das necessidades específicas da
sociedade, devido principalmente às dificuldades de sua mensuração e controle por parte de
um único órgão responsável:
O Sistema Único de Saúde resultou de um movimento deflagrado por Sanitaristas, a partir da década de 70,
hoje conhecido como Reforma Sanitária. Foi pensado como proposta de democratização da saúde: acesso a
serviços de saúde dignos e gratuitos e condições de vida compatíveis com uma vida saudável; o anseio por bons
serviços, racionalidade administrativa e descentralização.[...] No tocante aos serviços de saúde, o que se busca
é a substituição do modelo assistencial antes existente, no plano político-institucional o que se procura
consolidar é a redistribuição do poder, privilegiando a base local e no que diz respeito à Vigilância Sanitária, o
que se pretende é estabelecer um novo modelo, orientado pelos princípios, diretrizes e normas do SUS
(ULBRICHT, 2002).
Em 1990, o Congresso Nacional aprova a Lei Orgânica de Saúde, oficializando a criação do
SUS e detalhando seu funcionamento, fazendo com que parte dos créditos orçamentários do
Ministério da Saúde fosse progressivamente transferido para os estados e municípios.
Segundo o artigo 27, a saúde pública passa a ser responsabilidade do SUS, não apenas através
de atendimento médico, mas também tendo atenção dada aos recursos humanos na área de
saúde, com a organização e treinamento pessoal em todos os níveis de ensino e permanente
aperfeiçoamento dos funcionários (ULBRICHT, 2002).
Entretanto, seguem ainda discussões sobre o financiamento da saúde, continuando o debate
sobre a responsabilidade dos pagamento e a parcela destinada ao setor. Segundo a Emenda
Constitucional nº 29, aprovada no ano 2000, os estados e municípios devem destinar 7% das
receitas de impostos e transferências governamentais para a saúde, aumentando esse
10
percentual no mínimo um quinto ao ano, até atingir 12% referente os estados e 15% aos
municípios, em 2004 (MARQUES; MENDES, 2002).
A importância da criação do SUS é demonstrada pela afirmação que “o fortalecimento da
capacidade gestora dos níveis estadual e municipal é uma realidade, [...] tendo como resultado
a melhoria dos indicadores de saúde da população, como pode ser observado na significativa
redução da mortalidade infantil” (OLIVEIRA S., 2002).
A maior organização do governo em relação ao sistema de saúde, representada pela criação do
SUS, vem a colaborar de forma importante para a redução da mortalidade infantil,
principalmente para as camadas sociais mais carentes. “De uma certa forma, o SUS passa a
ser o maior financiador de serviços de saúde no país”, com a verificação de maior número de
profissionais de saúde por habitante e um mais desenvolvido atendimento à população, de
uma forma geral (SIMÕES, 2002, p.79).
Destaca-se a importância de uma melhor organização dos serviços de saúde regionalmente, de
forma a tornar seu planejamento e administração mais eficaz e com menos custos quando
existe uma união dos municípios:
[...] a descentralização dos serviços implica também na sua regionalização. Num país imenso como o nosso,
para evitar desperdícios e duplicações, faz-se necessário organizar os serviços por região, visando dar acesso a
todos os tipos de atendimento. [...] deve ser lembrado que o SUS é uma conquista política e sem bom
funcionamento só será possível se houver uma efetiva participação popular e controle social, isto é, se todos os
interessados em seu bom funcionamento acompanharem e ajudarem a melhorar as ações de saúde a serem
executadas (STRALEN; RIBEIRO, 2002).
Portanto, verifica-se que através da implementação do SUS, ocorreu uma mudança
significativa na política de saúde, produzindo “notáveis avanços nos campos da
descentralização da gestão, da integralidade da atenção, da participação da comunidade e da
regulação dos bens e serviços” (DUARTE, 2002, p.5).
2 Indicadores socioeconômicos do estado do Paraná
Para a análise do comportamento da mortalidade infantil e de seus condicionantes no estado
paranaense, realiza-se um estudo da evolução de suas principais características sociais e
econômicas a partir da década de 80, observando a trajetória dos indicadores de maior
relevância para o estudo. Dessa forma, alguns aspectos a respeito do desenvolvimento
socioeconômico e das condições gerais do sistema de saúde podem ser verificados.
11
Observando os níveis de mortalidade infantil (Tabela 2), constata-se uma tendência declinante
em sua série, de forma relativamente regular, com sua taxa em 1980 correspondendo a 53‰,
diminuindo para 17‰ em 2001, cerca de um terço do valor em duas décadas.
De acordo com a classificação das taxas de mortalidade infantil, em 1980 o estado ainda se
encontrava na região caracterizada como alta, passando no ano seguinte a ser classificada
como média. Somente em 1997 que a taxa fica abaixo dos 20‰, o que a define como sendo
baixa, mantendo-se essa classificação, com exceção do ano de 1989, até o período atual.
TABELA 2 - Taxas de mortalidade infantil segundo seus componentes e classificação
Mortalidade de Taxa de
Ano Nascidos vivos menores de 1 ano mortalidade infantil Classificação
(‰)
1980 199.720 10621 53,18 alta
1981 204.179 9661 47,32 média
1982 215.475 9031 41,91 média
1983 186.298 8201 44,02 média
1984 174.698 7696 44,05 média
1985 182.100 7180 39,43 média
1986 179.541 7023 39,12 média
1987 179.724 6415 35,69 média
1988 190.601 6203 32,54 média
1989 179.174 6060 33,82 média
1990 165.576 5795 35,00 média
1991 168.886 5263 31,16 média
1992 169.640 4885 28,80 média
1993 170.976 5005 29,27 média
1994 195.681 5066 25,89 média
1995 195.168 4508 23,10 média
1996 195.387 4083 20,90 média
1997 195.442 3688 18,87 baixa
1998 185.097 3889 21,01 média
1999 186.111 3635 19,53 baixa
2000 178.761 3476 19,44 baixa
2001 166.990 2904 17,39 baixa Fonte: SESA, 2002; SIMÕES, 2002, p.53
Outro parâmetro utilizado para se verificar o nível de desenvolvimento do sistema de saúde de
uma sociedade é o coeficiente de mortalidade materna, que demonstra o número de óbitos de
mães até 40 dias após o parto em relação ao total de nascidos vivos. Pode indicar uma estreita
relação entre ausência de programas elementares de atenção à gestante com a mortalidade
infantil precoce. Em países desenvolvidos, o coeficiente varia de 10 a 20 por 100 mil nascidos
vivos (IPARDES, 1992, p.35).
12
Verificando as taxas de mortalidade materna no estado paranaense (Tabela 3), constata-se a
ocorrência de oscilações durante o período, não se podendo obter resultados conclusivos: as
taxas de 1998-1999, por exemplo, são superiores à observada em 1982, enquanto que em
1988 se verifica a terceira taxa mais baixa da série. De forma equivalente, em relação aos
valores totais, os números para o ano de 1999 são similares aos de treze anos atrás.
Somente em 2000 que houve uma queda representativa nesses valores, com a taxa de
mortalidade materna atingindo 66 por 100 mil nascidos vivos, a mais baixa de toda a série,
embora ainda esteja longe dos padrões aceitos internacionalmente. Mas ainda é cedo para se
verificar se existe uma tendência, somente com a evolução do indicador nos próximos anos
que uma análise mais consistente se torna possível.
TABELA 3 - Coeficiente de mortalidade materna no Paraná no período 1980-2000
Ano Nascidos vivos Mortalidade Materna Coeficiente
(por 100 mil nascidos vivos)
1980 199.720 205 102,64
1981 204.179 194 95,01
1982 215.475 170 78,90
1983 186.298 184 98,77
1984 174.698 186 106,47
1985 182.100 165 90,61
1986 179.541 148 82,43
1987 179.724 152 84,57
1988 190.601 134 70,30
1989 179.174 145 80,93
1990 165.576 181 109,32
1991 168.886 169 100,07
1992 169.640 186 109,64
1993 170.976 175 102,35
1994 195.681 188 96,07
1995 195.168 161 82,81
1996 195.387 111 56,99
1997 195.442 152 77,79
1998 185.097 153 82,66
1999 186.111 147 79,03
2000 178.761 119 66,60 Fonte: SESA, 2002
A influência da saúde da mãe na mortalidade infantil – por estar ligado ao seu componente
neonatal – é refletida na criação do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento,
que integra a Rede de Proteção à Vida, pelo governo paranaense, que garante medidas como
um acompanhamento das gestantes a pelo menos seis consultas de pré-natais, exames
laboratoriais, consultas até 42 dias após o parto, dentre outras. Para se demonstrar a
13
abrangência desse programa, são comparadas as informações em nível estadual e nacional,
verificando-se que no Paraná cerca de 90% das gestantes fizeram mais de seis consultas pré-
natais, enquanto que no Brasil, de acordo com dados do Ministério da Saúde, em 1996 esse
percentual foi de apenas 8% (SESA, 2002).
Para demonstrar que a investigação das causas da mortalidade infantil é fundamental para que
sejam tomadas medidas adequadas por parte do governo, cita-se o exemplo do Sistema de
Óbitos Infantis do Paraná, implementado em 1999 pela Secretaria Estadual de Saúde, que visa
verificar as causas de morte de crianças ocorridas no estado. Como resultados iniciais, em
2000 foram investigadas as causas de 50% dos óbitos registrados de menores de um ano,
aumentando esse percentual para 52% no ano seguinte. Com o objetivo de tornar mais
eficiente o combate à mortalidade infantil, as principais medidas de prevenção foram
indicadas: educação em saúde para as famílias, melhoria na assistência ambulatorial, maior
disponibilização de atendimento hospitalar e medidas sociais. (SESA, 2002).
A qualidade dos indicadores de mortalidade infantil está submetida a uma avaliação de
eficiência, por considerar que os dados podem ser obtidos sob a forma de sub-registro.
Entretanto, no caso do Paraná, esse problema não ocorre, segundo Simões (2002, p.56-60),
pois o estado teve em 1996 uma cobertura direta de óbitos de menores de um ano de 80% -
consideram-se satisfatórios os valores iguais ou maiores que 80%. Como a cobertura tende a
aumentar com o tempo em função da evolução na organização do sistema de saúde, esse valor
tende a melhorar, de forma que atualmente as informações sobre a mortalidade infantil no
estado sejam consideradas como confiáveis.
Em pesquisa realizada junto aos municípios paranaenses de maior carência, referente à década
de 90, analisando o nível de renda e os indicadores médico-sanitários, CARVALHO
argumenta que:
Apesar do estudo confirmar que no período investigado a tendência da distribuição de renda não se alterou, os
indicadores aqui escolhidos apontam melhoria nas condições de vida e de infra-estrutura de assistência à
saúde. [...] Neste sentido, as políticas públicas relativas à assistência à saúde, saneamento básico,
abastecimento de água e alfabetização compensaram de certa forma a desigualdade na distribuição da riqueza,
melhorando a participação dos moradores dos municípios de maior carência rural no desenvolvimento do
Estado (CARVALHO, 2002, p.3486).
A evolução das condições de vida da população paranaense deveu-se a diversos fatores,
destacando-se: o processo de urbanização, garantindo o acesso a bens e serviços de caráter
social a uma maior parcela da população; a expansão da infra-estrutura urbana de saneamento
14
(rede de água, esgoto e energia, iluminação pública, dentre outros); e o aumento do mercado
informal de trabalho, como mecanismo de preservação do nível de renda, buscando resolver
na informalidade as deficiências financeiras (IPARDES, 1992, p.xiv).
3 Metodologia
Na realização deste estudo, os procedimentos adotados são uma adaptação do trabalho de
Fuentes, que estuda os condicionantes da mortalidade infantil no Estado de São Paulo no
período de 1960 a 1984.
A autora verifica a influência do PIB per capita3, considerado como uma proxy da renda per
capita da população e as despesas governamentais (estaduais e municipais) na área social:
educação e cultura, saúde e saneamento e assistência e previdência. Também foram
considerados relevantes o salário mínimo real e as despesas do governo com habitação e
urbanismo, porém sendo posteriormente excluídos do modelo pela baixa representatividade e
significância – o primeiro devido à baixa explicação, alem de ter relação contrária (não sendo
coerente com a teoria econômica) e o segundo por ser considerado sem eficiência,
justificando que no caso brasileiro não há efetiva intervenção do governo nessa área, onde há
deficiente distribuição de recursos para as camadas mais carentes da população, enfatizando
que os mesmos são destinados principalmente para as classes de renda média e alta e as
famílias com menos recursos financeiros geralmente tendem a resolver seu problema de
moradia sem a intervenção direta do governo.
A pesquisa foi realizada em séries de tempo com informações anuais. Os valores serão
referentes a dados per capita, para evitar falhas causadas por variações populacionais
observadas no período. Para a regressão, adota-se o modelo econométrico de regressão do tipo
Mínimos Quadrados Ordinários (MQO), por considerar que permite obter estimadores mais
eficazes, permitindo inclusive a realização de testes de hipótese para a verificação de
significância individual dos estimadores e da regressão geral. Na atualização dos dados, os
valores foram convertidos para o mês de agosto de 2002, segundo o Índice Geral de Preços da
Fundação Getúlio Vargas – IGP-FGV.
3.1 A definição das variáveis explicativas
3 Foi utilizado o PIB nacional, em substituição ao estadual. Segundo a autora, esse procedimento foi adotado devido a problemas na obtenção de dados e considerado adequado por ter o estado paulista – descrito como
15
Para se determinar quais os condicionantes da mortalidade infantil e verificar sua
significância, foram considerados os principais argumentos do modelo desenvolvido no
trabalho de Fuentes. Assim, considera-se o nível de renda e as despesas sociais do governo
como sendo determinantes da mortalidade infantil; apesar de serem condicionantes indiretos,
têm influência relevante nos indicadores que afetam diretamente a sua taxa.
3.1.1 O nível de renda
Individualmente o nível de renda é analisado como um fator de influência na mortalidade
infantil por possibilitar maior acesso a seus condicionantes diretos. Entretanto, por não se
tratar de uma variável diretamente mensurada, deve-se recorrer ao uso de uma proxy que
represente seu valor real. Assim, foram utilizados os valores do Produto Interno Bruto (PIB)
paranaense per capita, sendo considerada a primeira variável explicativa adotada nesse estudo.
3.1.2 As despesas sociais do governo paranaense
Embora não tenha controle completo sobre as condições socioeconômicas daqueles que estão
sob sua responsabilidade, as esferas de governo destinam recursos para finalidades
específicas. No estudo em questão, analisando-se a esfera estadual, verifica-se, de acordo com
a tabela abaixo, que suas despesas se classificam de acordo com as categorias: institucional,
social e econômica.
TABELA 4 - Classificação das despesas estaduais por categoria e seus componentes
Institucional Social Econômica
Administração e Planejamento Assistência e Previdência Agricultura
Comunicações Defesa Nacional e Segurança Pública Desenvolvimento Regional
Judiciária Educação e Cultura Energia e Recursos Naturais
Legislativa Habitação e Urbanismo Indústria, Comércio e Serviços
Saúde e Saneamento Transportes
Trabalho Fonte: IPARDES, 1992, p.64
Embora as despesas com saúde e saneamento tenham importância mais explícita na
determinação da mortalidade infantil, por ser a categoria que influencia de forma mais direta
nas características médico-sanitárias de uma população, é importante a participação das
“centro hegemônico do processo de desenvolvimento do país” – uma importante participação na economia
16
demais; porém, isso pode se verificar de forma indireta, em diferentes níveis – exemplo do
resultado implícito que os gastos do governo causam no nível de renda geral da população.
As despesas sociais são as de maior importância na determinação da mortalidade infantil, por
causar maior impacto em seus condicionantes. No modelo desenvolvido por Fuentes, foram
selecionadas as seguintes categorias: educação e cultura, saúde e saneamento e assistência e
previdência. Na seqüência, procura-se verificar a relevância dessas despesas equivalentes ao
estado do Paraná, para se determinar o modelo principal dessa pesquisa.
Em concordância com a obra de referência, adota-se como a segunda variável explicativa
desse modelo as despesas do governo com saúde e saneamento, por ser a categoria que
influencia de forma mais direta as condições sanitárias e de atendimento médico-hospitalar da
sociedade, estando ligada a importantes indicadores de saúde – número de leitos e de médicos
por habitante, etc. Porém, devido às alterações na estrutura político-econômica do setor da
saúde com a criação do SUS e a descentralização dos serviços, houve uma reforma no sistema
de captação e utilização de recursos, buscando-se através da utilização da variável dummy
captar esse impacto a partir de 1990, ano de sua implementação.
A variável explicativa despesas do governo com educação e cultura foi comprovada como
sendo relevante no modelo, pois embora tenha efeito sobre o nível de renda (relação indireta),
gerando um problema de multicolinearidade, sua utilização é justificada pelo fato da educação
ter uma relação específica com a mortalidade infantil devido ao seu impacto direto sobre a
referida taxa. Portanto, representa a terceira variável explicativa utilizada nessa pesquisa.
Quando Fuentes (1990, p.67) utiliza as despesas do governo com assistência e previdência,
considera essa categoria como sendo importante “na medida em que complementa a renda
familiar, principalmente dos setores mais carentes”. Considerando que essa categoria de
despesa tem somente um impacto indireto na mortalidade infantil via aumento de renda e
principalmente pela não existência de uma relação direta comprovada teoricamente de forma
significante, decidiu-se por retirar essa variável do modelo dessa pesquisa.
Para a validação do estudo, espera-se verificar um valor negativo dos coeficientes das
variáveis independentes, comprovando que aumentos tanto no nível de renda quanto nas
despesas sociais selecionadas do governo influenciam o declínio da taxa de mortalidade
infantil.
3.2 Testes de defasagem
brasileira.
17
Na metodologia utilizada em seu trabalho, Fuentes considera necessária a realização de
defasagens das variáveis independentes individualmente. O procedimento baseia-se na
premissa de que os indicadores analisados podem não ter impacto imediato na mortalidade
infantil, mas ocorrem após um determinado período4. Isso pode ser verificado de forma mais
explícita observando a influência dos gastos do governo com educação e cultura em sua taxa,
principalmente no referente ao seu efeito indireto, pois o aumento da renda via melhoria do
nível educacional é considerado como um investimento com retorno de longo prazo.
Quanto à utilização e período de defasagem, argumenta a autora em sua pesquisa que os
resultados obtidos não podem ser generalizados, pois “seu significado está restrito
especificamente às informações que se tem para o Estado de São Paulo nesse particular
período de tempo” (FUENTES, 1990, p.74).
Os testes econométricos para verificar o efeito da defasagem sobre o grau de explicação das
variáveis independentes geraram os seguintes valores:
TABELA 5 - Resultados dos testes de defasagens das variáveis explicativas
R2
Anos Tempo PIB Saúde e saneamento Educação e cultura
1980-2001 t0 0,7002 0,2639 0,4428
1981-2001 t-1 0,6647 0,1566 0,4434
1982-2001 t-2 0,6308 0,1046 0,4338
1983-2001 t-3 0,5003 0,0652 0,3105
1984-2001 t-4 0,4259 0,0071 0,2146
1985-2001 t-5 0,4481 0,0028 0,1999
1986-2001 t-6 0,4505 0,0008 0,1311 Fonte: elaborado pelo autor Obs: os valores utilizados na defasagem das despesas do governo com saúde e saneamento não incorporam a variável dummy. Observa-se que os graus de significação das variáveis foram declinantes na medida em que os
períodos de defasagem foram aumentados, exceto no caso das despesas do governo com
educação e cultura para um período defasado. Na defasagem dos gastos com educação e
cultura, o período observado referia-se aos anos de 1981 a 2001; porém verifica-se que se não
houver defasagens e testar essa variável novamente em relação a esses mesmos anos, seu grau
de explicação aumenta de 0,4434 para 0,4571. Devido à baixa variação da explicação dessa
variável, decidiu-se pela não utilização de defasagens nesse estudo. Embora as variações na
renda e nas despesas do governo possam ter, teoricamente, um impacto no médio e longo
prazos na mortalidade infantil, os testes não o comprovaram.
4 Porém, a autora afirma que não encontrou na literatura estudada qualquer referência a esse método.
18
4 Modelo empírico
De acordo com os testes realizados, define-se o modelo empírico desta pesquisa, onde a taxa
de mortalidade infantil é analisada a partir das variáveis explicativas (em valores per capita):
PIB e despesas sociais do governo do estado nas categorias saúde e saneamento e educação e
cultura. Justifica-se a inclusão da variável dummy no modelo por representar o período após a
implementação do SUS em 1990, demonstrando o impacto da descentralização e
reestruturação político-financeira do setor de saúde5. A tabela 6 demonstra o comportamento
desses indicadores ao longo do período analisado.
TABELA 6 - Taxa de mortalidade infantil, PIB e despesas sociais selecionadas do governo do estado do Paraná (valores per capita) – período 1980-2001
Ano TMI PIB Despesa per capita do Governo do Paraná Variável
Per capita Saúde e saneamento Educação e cultura Dummy (‰) (R$) (R$) (R$)
1980 53,18 6.469 27,43 130,29 0
1981 47,32 6.668 30,35 114,10 0
1982 41,91 6.798 37,99 136,93 0
1983 44,02 7.125 30,22 134,77 0
1984 44,05 6.816 24,31 113,59 0
1985 39,43 7.037 32,98 126,06 0
1986 39,12 7.860 45,89 169,32 0
1987 35,69 8.034 34,34 174,56 0
1988 32,54 7.693 18,70 153,86 0
1989 33,82 8.198 77,65 164,54 0
1990 35,00 8.233 24,37 145,99 1
1991 31,16 7.179 19,52 130,70 1
1992 28,80 7.053 23,21 124,16 1
1993 29,27 7.392 22,06 118,71 1
1994 25,89 7.966 32,27 143,10 1
1995 23,10 8.111 39,95 195,58 1
1996 20,90 8.315 47,60 215,55 1
1997 18,87 8.374 56,10 220,43 1
1998 21,01 8.470 52,92 309,47 1
1999 19,53 8.838 46,53 259,49 1
2000 19,44 8.457 71,15 177,02 1
2001 17,39 8.514 70,57 175,19 1 Fonte: Ministério da Fazenda; Banco Central e SESA, 2002
Define-se, portanto, pelo seguinte modelo:
TMI = α1+ α2PIB +α3DE + α4DS + α5Dm
5 Verificada na análise individual das despesas com saúde e saneamento em relação à mortalidade infantil.
19
Sendo:
TMI = taxa de mortalidade infantil
PIB = Produto Interno Bruto per capita do Paraná
DS = Despesa per capita do Governo paranaense com saúde e saneamento
DE = Despesa per capita do Governo paranaense com educação e cultura
Dm = variável dummy
Os seguintes resultados foram obtidos:
α1 α2 α3 α4 α5
Coeficientes 87,1853 -0,0057 -0,0795 -0,0109 -11,3347
Teste t -6,071 (-2,3909) (-1,1828) (-0,4101) (-5,3029)
R2 = 0,88
F = 33,71
Verifica-se que o valor de R2 é representativo, tendo o modelo um alto nível de explicação.
Segundo o teste F, confirma-se a significância estatística do conjunto das variáveis
independentes sobre a dependente. Os coeficientes das variáveis explicativas estão de acordo
com a teoria, todos apresentando sinal negativo, demonstrando relação contrária com a
variável explicada, confirmando que o aumento no PIB e nas despesas do governo
contribuíram para a queda da taxa de mortalidade infantil no período analisado.
Observando as variáveis explicativas pelo teste t, verifica-se que as variáveis PIB e dummy
demonstram individualmente um nível representativo de explicação sobre a variável
dependente. Entretanto, as variáveis DS e DE apresentam um reduzido nível de significância.
Na execução do teste de multicolinearidade, as variáveis explicativas foram analisadas de
forma dependente das demais, obtendo-se os valores de significação representados na Tabela
7.
Avaliando os resultados, verifica-se que ocorre multicolinearidade entre as variáveis
independentes do modelo, principalmente no que se refere ao PIB em relação às categorias de
despesa do governo. Posteriormente deve-se fazer uma análise dos demais resultados para se
verificar as implicações dessa ocorrência.
TABELA 7 - Resultados dos testes de multicolinearidade
Variável
Dependente Independente R² F
PIB DS e DE 0,6703 19,3130
DS PIB e DE 0,4209 6,9061
20
DE PIB e DS 0,5937 13,8800 Fonte: elaborado pelo autor
Verificando se ocorre o problema da heteroscedasticidade, foi realizado o Teste de Park, que
consiste em realizar uma regressão linear analisando o quadrado dos resíduos (e2) em relação
às variáveis explicativas, sob a forma funcional logarítmica; os resultados indicaram um
reduzido nível de significação, comprovando a ausência de heteroscedasticidade.
Para testar a ocorrência de autocorrelação, foi aplicado o Teste de Durbin-Watson,
encontrando-se o valor de DW = 1,9047. Portanto, observando que o mesmo se encontra na
zona de ausência de autocorrelação, conclui-se que não ocorre tal problema neste modelo.
5 Análise dos resultados
Na montagem do modelo econométrico, procurou-se inicialmente a definição das variáveis
explicativas a serem utilizadas no estudo, analisando-as de forma individual, buscando-se
demonstrar seus níveis de significância.
Os resultados referentes ao PIB per capita demonstram que apesar do nível de renda ser
considerado um condicionante indireto, possui uma significância aceitável, sendo também
considerado um bom indicador. As despesas sociais do governo do Paraná com saúde e
saneamento, após a inclusão da variável dummy, representando o período pós-implementação
do SUS – têm uma relevante representatividade no modelo. Quanto às despesas com
educação e cultura, do ponto de vista econométrico o grau de representação da variável no
modelo não é muito significativo; porém quando se analisa teoricamente seu resultado,
verifica que o impacto sobre a mortalidade infantil é representativo.
Analisando a regressão conjunta das variáveis explicativas, verifica-se que os sinais de seus
coeficientes estão de acordo com a teoria econômica, validando o modelo. No caso da
variável dummy, o resultado comprova que a mudança na estrutura do setor de saúde
colaborou para a queda na taxa de mortalidade infantil. Em relação às suas significâncias
estatísticas, ambas as despesas governamentais apresentam uma considerável probabilidade
de erro dos estimadores, devido ao baixo valor do teste t, resultando na chamada hipótese
alternativa (H1), quando se admite haver diferença entre a informação fornecida pela
realidade e a afirmação da hipótese. Entretanto, existe o risco de se cometer um erro do tipo I,
rejeitando uma hipótese nula quando esta for verdadeira, quando se considera a relevância
teórica dessas variáveis e a influência estatística da multicolinearidade apresentada.
21
TABELA 8 - Resumo dos resultados dos testes econométricos
Teste Resultado Decisão
Multicolinearidade Existente Aceita
Heteroscedasticidade Ausente -
Autocorrelação Ausente - Fonte: elaborado pelo autor
A multicolinearidade pode ser explicada pela evolução geral das condições socioeconômicas
do estado do Paraná. De forma mais específica, no caso das despesas do governo com saúde e
saneamento e educação e cultura, verifica-se que existe uma relação entre seus valores, não
por estarem influenciando-se mutuamente, mas por dependerem de outros fatores, pois o
“volume dos gastos sociais depende de duas variáveis exógenas, a saber, o montante dos
recursos arrecadados pelo Tesouro do Estado e a vontade política dos governantes”
(IPARDES, 1992, p.75). Uma vez que a multicolinearidade pode afetar os valores do teste t,
tem-se uma queda na confiabilidade dos estimadores. Entretanto, quando as variáveis foram
analisadas individualmente, os testes não apresentaram problema, podendo-se aceitar os
resultados como significativos. Quanto à exclusão de uma das variáveis explicativas para se
corrigir o problema, entende-se que iria descaracterizar o estudo e causaria um erro de
especificação (omissão de variável relevante), decidindo-se aceitar sua ocorrência.
Dessa forma, conclui-se que o modelo tem fundamentação econométrica, onde seus
indicadores estão de acordo com a teoria econômica, demonstrando que a evolução dos
condicionantes foi relevante na determinação da queda da taxa de mortalidade infantil no
estado do Paraná no período analisado.
Conclusão
Verifica-se uma evolução dos indicadores socioeconômicos do estado do Paraná, colaborando
para a tendência declinante da mortalidade infantil nas duas últimas décadas. O maior nível de
renda da população e das despesas governamentais na área social, em particular nas categorias
saúde e saneamento e educação e cultura, foram determinantes nesse processo.
Destaca-se que a participação do governo estadual é fundamental, pois atua em áreas de
domínio público que a iniciativa privada não realiza – como é o caso do fornecimento do
sistema de saneamento básico. Além de disponibilizar atendimento em setores em que as
22
camadas mais carentes da sociedade não teriam adequado acesso – caso dos serviços
educacionais e de saúde.
O estudo de artigos e publicações que tratam do assunto possibilita enfatizar a importância do
desenvolvimento conjunto dos condicionantes – por exemplo, o aumento no nível de renda de
uma população que permanece em precária situação de saneamento pode não provocar um
efeito significante na mortalidade infantil. Observa-se também que a ação do estado sobre os
segmentos mais carentes da sociedade, garantindo seu acesso a melhores serviços de saúde e a
uma infra-estrutura básica é vital na redução da mortalidade.
Os resultados obtidos no estudo demonstram a importância da reestruturação do sistema de
saúde a partir da implementação do SUS, contribuindo para o declínio da mortalidade infantil.
Considera-se que a descentralização dos serviços de saúde teoricamente possibilita a
identificação e tratamento dos problemas locais com maior eficiência.
Observa-se através do estudo empírico que o nível de renda e das despesas governamentais
com saúde e saneamento e educação e cultura foram importantes para o declínio apresentado
pela taxa de mortalidade infantil no estado do Paraná nas duas últimas décadas. Observando a
representatividade dos estimadores encontrados e no próprio estudo teórico, argumenta-se que
além do desenvolvimento econômico do estado, a participação do governo é fundamental para
a redução da mortalidade infantil, principalmente através de uma maior eficácia na alocação
de suas despesas sociais.
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