Os efeitos sobre a coesão social da

regulamentação dos seguros de saúde não é

obrigatória

Los efectos en la cohesión social de las regulaciones de los seguros de salud  no

obligatorios

ALFREDO RIVASMARIETA IRADIER

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PRESENTAÇÃO

BRASIL

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CONFORMAÇÃOSISTEMA NACIONAL DE SÁUDE:

• Sistema Único de Saúde: formado pelos serviços própios municipais, estaduais e federal e os serviços privados complementares (contratados ou conveniados ao SUS)

• Setor Suplementar de Atenção À Saúde: privado, formado pelos serviços próprios das empresas de planos de saúde ou por elas contratados.

• Setor Privado Autônomo ou de Procura Direta: privado, formado por serviços de saúde que não são nem vinculados a SUS nem às empresas de planos de saúde

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DIRETRIZ GERAL DE CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Constitução de 1998:

“As Instituções privadas poderão participar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes desse, mediante contrato de

direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as

sem fins lucrativos” (Brasil, 1998)

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PRINCIPIOS DEL SUS X SAÚDE SUPLEMENTAR

• Universalidade x População restrita (acesso por pagamento).

• Integralidade x Segmentação (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico).

• Equidade x Capacidade de Compra (os planos mais “completos” e com prestadores “diferenciados” são mais caros.

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PROBLEMAS PARA A COESÃO

O Setor suplementar de atenção à saúde é marcado pelo antagonismo dos interesses de seus atores sociais. Esse antagonismo dos atores se explicita quando se radicaliza o desejo de cada ator, verificando, de um lado, uma parte que quer a maior quantitade de serviços pelo menor preço, enquanto a outra parte quer o maior lucro possível gastando o mínimo necessário.

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REGULADOR

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como missão promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento de ações de saúde no país.

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A REGULAÇÃO PRODUZIDA NO SETOR SUPLEMENTAR

IA regulação pode ser entendida como a capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando a sua execução. Essa intervenção pode ser feita através de mecanismos indutórios, normatizadores, regulamentadores ou restritores.

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A REGULAÇÃO PRODUZIDA NO SETOR SUPLEMENTAR

IIAinda a intervenção entre a demanda e a pretação direta dos serviços nos seus diversos aspectos pode ser caracterizada como mecanismo de regulação.

Regulação de acesso cotidiano das pessoas: MICRORREGULAÇÃO.

Regulação das politicas mais gerais.

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III

Na saúde suplementar, a microrregulação ocorre nos mecanismos introduzidos pelas operadoras e prestadores que irão regular o consumo das ações em saúde.

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IV

A macroregulação inclui a definição de padrões financeiros e éticos que regulem a entrada, operação e saída das seguradoras e/ou operadoras no mercado, o que pressupõe regras para capital financeiro mínimo inicial, capacidade de poupançã, condições fiscais e garantias para o caso das insolvências das empresas.

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V

Ainda a macroregulação deve cumprir tipicamente duas áreas:

1.- a regulação das claúsulas contratuais e do marketing dos planos de seguro e

2.- e a regulação das relações entre planos de saúde e prestadores de saúde.

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A Agência Nacional de Saúde Sumplementar normatiza:

1.- a proibição o restrição de exclusões.

2.- a proibição ou restrição da vinculação dos preços às condições de saúde, idade, sexo, etc.

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3.- e obrigatoriedade de cobertura para determinados serviços ou benefícios (compulsoriedade para aguns benefícios).

De esta capacidade se deriva la resolução normativa RN Nº 167, de 9 de Janeiro de 2008

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RESOLUÇÃO NORMATIVA RN Nº 167, DE 9 DE JANEIRO DE 2008.

Atualiza o Rol de Procedimientos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências.

Esta Resolução entra em vigor no dia 02 (dois) de abril de 2008http://www.ans.gov.br/

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0 DIA, Domingo, 30 de Março de 2008

PAG. 23 – ECONOMIA

Novos planos para a saúde

Cobertura de Saúde aumenta a partir desta semana para o 26 milhões de clientes no País.

Novidades incluem nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos e cirurgias de miopia e estômago.

Vasectomia, laqueadura e colocaçao de DIU também passam a ser garantidos.

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0 DIA, Domingo, 30 de Março de 2008PAG. 24 – ECONOMIA

Defesa por mais direitos na lei

Clientes devem recorrer ao Procon e a outras entidades, caso operadoras insistam em desrespeitar novas regras.

Através de seu sindicato, Abramge entrou com mandado de segurança contra a ANS.

Em último caso, consumidores devem ir à Justiça em busca de outros procedimientos.

Reajuste será menos que 10%.

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O QUE OS PLANOS TERÃO QUE BANCARATENDIMENTOS ANUAIS POR

PROFISSIONAIS DE SAÚDE

6 sessões de terapia ocupacional

6 sessões de nutrição

6 sessões de fonoaudiologia

12 sessões de psicoterapia

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PROCEDIMENTOS PARA ANTICONCEPÇÃO

Inserção de DIU (inclusive o Dispositivo) do modelo convencional(não-hormonal).

Vasectomia*

Ligadura tubária (laqueadura)*

•Só para homens e mulheres maiores de 25 anos ou como pelo menos dois filhos vivos

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EXAMS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsias etc): (apendicectomia, colecistectomia, biópsias etc): recursos menos invasivos do que as técnicas a recursos menos invasivos do que as técnicas a céu abertocéu aberto

Remoção de pigmentos de lente intraocular com Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser: que se faça uma nova cirurgia Yag Laser: que se faça uma nova cirurgia somente para a remoção dos pigmentos após asomente para a remoção dos pigmentos após aoperação de catarataoperação de catarata

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EXAMS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

Fator V Leiden, análise de mutação (em caso de trombose venosa)

Hepatitie B – Teste quantitativo

Hepatitie C – Genotipagem

HIV – Genotipagem

Dímero D (para quem tem sintomas de trombose ou embolia pulmonar)

Mamografia digital (para mulheres com menos de 50 anos, mamas densas que estejam perto da menopausa)

X-frágil, análise molecular (para quem tem retardo mental ou autismo)

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EXAMS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

Implante de Desfibrilador interno, placas, eletrodos e gerador (para sobreviventes de parada cardíaca por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular)

Galactose-1-fosfato uridiltransferase (para quem tem galactosemia)

Succinil acetona (para quem tem tirosinemia)

Avidez de IgG para toxoplasmose (para grávidas com suspeita da Doença)

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EXAMS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

Cirurgia Bariátrica/redução do estômago (para portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 Kg/ m2 e para pessoascom IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas pela obsidade como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana e osteo-artrites. A dermolipectomia, operação plástica para retirar o excesso de pele, também terá que ser paga pelos planos

Cirurgia refrativa de miopia e hipermetropia (para miopia, graus entre 5 e 10 e para hipermetropia até grau 6)

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PARTO HUMANIZADO

Os planos terão de cobrir os partos feitos por enfermeira obstétrica e a presença de um acompanhante durante toda a estada da mulher no hospital, desde o momento do parto até a alta

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ENCAMINHAMENTO

Para conseguir fazer qualquer exame, ter sessões com profissionais de outras áreas e ser submetido a cirurgias, o usuário precisa do encaminhamento de um médico credenciado pelo plano

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OS BENEFICIADOS

Todos os contratantes de planos novos (após 1º de janeiro de 1999) coletivos, individuais e familiares têm direito as novos serviços

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QUANDO COMEÇAR A

COBRAR DOS PLANOS

Os novos procedimentos terão que ser oferecidos a partir de

quarta-feira

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RECURSOS HUMANOS DE SALUD COMPARADOS

MÉDICOS POR 10.000 HABITANTES

BRASIL ….... 12

ESPANHA … 33

FRANCIA….. 34

ENFERMERAS POR 10.000 HABITANTES

BRASIL …… 38

ESPANHA … 76

FRANCIA….. 80

ODONTÓLOGOS POR 10.000 HABITANTES

BRASIL …… 11

ESPANHA … 5

FRANCIA….. 7

FARMACÉUTICOS POR 10.000 HABITANTES

BRASIL …… 3

ESPANHA … 9

FRANCIA….. 11

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Desarrollo de los Gastos Públicos y Privados con Salud - Brasis 1999-2006

Indicador 1999 2002 2005

Gasto Total en Salud como % PIB 7,8 7,9 7,9

Gasto Gubernamental en Salud como % del gasto Total en Salud 42,8 45,9 44,1

Gasto Privado en Salud como &% del Gasto Total en Salud 57,2 54,1 55,9

Gasto por Desembolso Director en Salud como % del Gasto Privado en Salud 67,1 64,2

Gasto con Seguros de Saluds como % del Gasto Privado en Salud 32,9 35,8

Gasto per cátital total en dólares Interrnacionales 550 611 371

Gasto per cápita Gubernamental total en dólares Internacionales 236 280 333

Fuente: Organización Mundial de la Salud - Core Health Indeicators in:

http://www3.who.int/shosis/core/core_select_preocess.cfm

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CONCLUÇÃO

Dificultade do Governo de uma atuação coordenada.

31

MUITO OBRIGADO!

¡GRACIAS!

MERÇI!