Upload
antonio-carlos-costa-jordao
View
236
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pirimeiros sintomas, tratamentos, medicamentos ....
Citation preview
Tratamento da DPI no H.S. João
Os múltiplos sintomas da Doença de Parkinson e os diferentes medicamentos para o seu tratamentoMaria José Rosas
Neurologista
Tratamento da DPI no H.S. João
Tratamento da DPI no H.S. João
Alertas
Não há uma doença de Parkinson
Não há um protótipo da doença
Diagnóstico nem sempre é fácil
Tratamento da DPI no H.S. João
Doença(s) de ParkinsonMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PARKINSONISMO
ACINÉSIA E BRADICINÉSIA
E pelo menos mais 1 dos seguintes:
1. RIGIDEZ
2. TREMOR DE REPOUSO (4-6 Hz)
3. ALTERAÇÃO DA POSTURA E
DOS REFLEXOS POSTURAIS
Tratamento da DPI no H.S. João
Sintomas não motores na D. Parkinson
Alteração do olfactoDoresAlterações disautonómicas:
Hipotensão ortostática Bexiga neurogénica Disfunção eréctil Obstipação
Alterações psiquiatricas: Anedonia ApatiaFadiga Ansiedade Depressão Bradifenia Psicose e alucinações
Alterações cognitivas: Disfunção frontal executiva Demência
Alterações do sono: Fragmentação do sono Redução do sono REM Sonolência diurna Acinesia / tremor nocturno Pernas inquietas Mov. Periódicos do sono)
(Prof. Manfredi Saginario)
Tratamento da DPI no H.S. João
Alteração do olfacto
Primeiro sintoma da D. Parkinson
Tratamento da DPI no H.S. João
DoresPela rigidez, bradicinesia, nos off – responde à dopaOsteo-articular – analgésicos, massagem, reforço muscularDor radicular- parestesias - gabapentinaCaímbras / distonia em off – tto dopaminérgico, toxina botulinicaDiscinésias e acatisia– ajuste do tratamento dopaminérgico
Tratamento da DPI no H.S. João
“Freezing” e instabilidade postural Quedas
Surge ao virar, passar espaços apertados, situações de stress, ao iniciar a marcha e chegar ao destinoSintoma de progressão de doençaNão há terapêuticas eficazesAjuste da terapêutica dopaminérgica. Fisioterapia para treino de marcha (tipo soldado),uso de ajudas externas - objectos, pé, tiras escuras
Tratamento da DPI no H.S. João
Doença de ParkinsonTratamento
Medidas Gerais
Tratamento dos sintomas motores
MedicamentosoCirúrgico
Tratamento dos sintomas não motores
Experimental:Transplantes Células estaminaisFactores neurotróficos
Tratamento da DPI no H.S. João
Não há tratamento preventivo na D.Parkinson.
Não há um tratamento único
Depende: Manifestações clínicasEstadio da doençaIdade do doenteComorbilidadesTolerância Expectativas do doente
Tratamento - Menu “à la carte”
Tratamento da DPI no H.S. João
Locais de actuação dos fámacos usados na D. Parkinson
DA GABA
ACh
Estriato
Substancia Negra
levodopaAmantadine*
selegilinaAgonistasdopaminergicos bromocriptine pergolide pramipexole ropinirole apomorphine
baclofeno
trihexiphenidilo carbidopa benserazide entacapone
MAO-B
Tratamento da DPI no H.S. João
Levodopa – Madopar®, Sinemet®
Fármaco mais eficaz para os sintomas parkinsónicos
Necessita de transportador activo, inibidor da descarboxilase (benserazide, carbidopa), para ser absorvido no intestino e passar a BHE.
Efeitos adversos: nauseas, hipotensão postural, arritmias, discinésias, flutuações motoras, aumento da libido, euforia, alt. sono.
Tratamento da DPI no H.S. João
AnticolinérgicosEficaz essencialmente no tremor e no jovem
Artane® -Trihexifenidilo: 2-15 mg/dayAkineton® - Benzotropine: 1-8 mg/day
Efeitos adversos:Boca seca, sedação, delirio, confusão, alucinações, obstipação,retenção urinária.
Tratamento da DPI no H.S. João
Amantadine - Parkadina®
Discinésias, tremor, bradicinesia, rigidez Efeitos adversos.edema dos membros inferiores, hipotensão e estados confusionais, alucinações
Tratamento da DPI no H.S. João
Selegilina - Jumex®, Xilopar®
Inibe a degradação da dopaminaEfeitos adversos: insónia, alucinações.Interacções com antidepressivos
Tratamento da DPI no H.S. João
Inibidor da COMT- COMTAN®
Potencia a acção periférica da dopaDeve ser usada nas flutuações motorasEfeitos adversos: diarreia/obstipaçãoAssociação: de Levodopa,inibidor da descarboxilase (carbidopa) e entacapone - STALEVO®Doentes de novo e nas flutuações motoras
Tratamento da DPI no H.S. João
Agonistas dopaminérgicos
T1/2 Dosage
(monoterapia)
Bromocriptina (Parlodel®) 6 h 7.5-30 mg/diaCabergoline 65+ h 2-5 mg/diaLisuride 2-4 h 1-5 mg/diaPergolide (Permax®) 12-27 h 1.5-12 mg/diaPramipexole (Mirapex®) 8 h 1-4.5 mg/diaRopinirole (Requip®) 4 h 3-24 mg/diaPiribedilo (Trivastal®) 8h 50-300mg/diaApomorphine injectable 40 m 1-10 mg/dia
Tratamento da DPI no H.S. João
Efeitos adversos dos agonistas dopaminérgicos
Nauseas, VómitosTonturas, hipotensão posturalCefaleiasVertigensSonolênciaDiscinésiasConfusãoQuadros alucinogéneos
Fibrose pulmonar, valvular e retroperitoneal nos derivados ergotamínicos (pergolide e carbegolina)
Tratamento da DPI no H.S. João
ApomorfinaAgonista D1/D2 (s.c., i.v., sublingual, intranasal, rectal)Eficaz nos “off”
2-10 mg s.c.; canetaFlutuações frequentes, não predictivas
Bomba de apomorfina s.c.
Efeitos adversos: nauseas, vomitos, hipotensãoDispendioso. Alternativa: Cirurgia de DBS
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações não motoras Alterações psiquiatricas
Alucinações e psicose: 20 a 30%Eliminar sedativos, narcóticos, anticolinérgicos, amantadina.Redução ou retirar agonistas e inibidor da COMT, retirar as formulações retard<dose de levodopa em cada tomaassociação de neurolépticos atípicos (clozapina, quetiapina…………..)Donezepil, rivastigmina
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações não motoras Alterações psiquiatricas
Depressão primária (surge entre 25-40%)Tratamento: psicoterapia, SSRI, amitriptilina, ECT, estimulação trancraneanaDBS do núcleo angulado ou do cortex límbico
Depressão dos períodos offTratamento: dopa de libertação controladaDiminuir os intervalos de dopaAgonistas dopaminérgicosInibidores da COMTAmantadina
Tratamento da DPI no H.S. João
Fadiga
50% casos de PD - Factor mental e Factor físico
2% dos casos – sintoma inicial de PD
Correlação com receptores D1,severidade da DP, depressão, alteração do sono e da medicação.
Tratamento: exercício aeróbico, metilfenidato, amantadina.
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações não motoras Problemas neuropsiquiátricos:
Alterações cognitivasRetirar fármacos que possam dar estados confusionais e não alterações cognitivas.30% demência de tipo subcortical. Sem afasia. Surge nas fases avançadas e tardias de DP. Tratamento: rivastigmina.
Tratamento da DPI no H.S. João
Disfunção autonómicaPerda de peso – falta de aporte e excesso de gasto energético, disfagia, anorexia, má absorção
Antiacidos, bloqueadores H2, inibidores da bomba de protões, domperidona, refeições pequenas e frequentes
Obstipação alimentos com fibras, laxantes, hidratação, exercício fisico
Problemas urinários anticolinergicos ,oxibutinina, tolterodina, alfa agonista, vitC
Alterações genésicas - disfunção erectil, alt. Ejaculação e orgasmo, diminuição de secrecção vaginal
lubrificantes, proteses penianas, injecções intracavernosas de vasodilatadores, apomorfina, sildenafil
Hipotensão ortóstaticaMeias de contensão elástica, hidratação, consumo de sais, evitar grandes temperaturas e consumo de alcool, fluodrocortisona 0.3mgx2, midodrine – 5mgx3, desmopressina noturna
Hiper-hidrosetoxina botulinica tipo A
Sialorreiaaplicação tópica sublingual2x/dia de gotas oftalmológicas de atropina a 1%, toxina tipo A ou B nas parótidas, chicklets
Tratamento da DPI no H.S. João
Alterações do sono
Insónia e fragmentação do sono (dores, caimbras, nocturia)
tto: zolpidem, amitriptilinaPesadelos e parasónias - trazadoneAlteração do sono REM - clonazepam,gabapentinaPernas inquietas – dar agonistas à noite.Sonolência diurna – Modafinil, (atenção aos agonistas, dopa)Movimentos periódicos do sono – clonazepamMedidas não farmacológicas
Tratamento da DPI no H.S. João
Golf, Lida da casa, Jardinagem, Flexibilidade articular,
Ioga, Ex. de resistência moderada
ReduzirTV
InternetLeitura
Pirâmide de actividade física
ControlarPeso, Dieta, Tabaco, Álcool
Pelo menos 2 vezes por semana
Pelo menos 3 vezes por semanaMarcha, Jogging, Natação, Ciclismo,
Aeróbica, Remo, Tenis, Vela, Basquetebol, Equitação
McArdle et al
Tratamento da DPI no H.S. João
D. Parkinson avançadaEsquemas terapêuticos multiplosComplicações motorasDiscinésiasIntolerância à medicaçãoEfeitos adversos da medicação
Cirurgia DBS-STN
Diminui a medicaçãoDiminui complicaçõesmotoras e discinésias ea off-distonia
Diminui efeitos adversos e intolerânciaMelhora a qualidade de vida: física, familiar, social, laboralDiversos resultados
Tratamento da DPI no H.S. João
Candidatos a cirurgia de Parkinsondoença com pelo menos 5 anos de evolução
idade inferior a 70 anos
incapacidade apesar de esgotadas todas as alternativas de tratamento médico (complicações motoras)
boa resposta à levodopa
ausência de demência, depressão severa ou alterações importantes do comportamento
RM encefálica normal
Sem comorbilidades
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações da Cirurgia ParKinsonimediatas ou a curto prazo
Mortalidade < 1%Morbilidade – 2 a 3%Complicações imediatas são raras:
Hemorragia intracerebral, Infecção, Deslocamento do eléctrodoFracturas ou avarias do sistema de neuroestimulaçãoRejeição do sistema de DBS rarissimoDiscinésias exuberantes
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações da Cirurgia ParKinsona longo prazo
Apatia Disartria Blefarospasmo Instabilidade de marcha e equilíbrio
Maiores dificuldades– Inserção profissional– familiar e social
Tratamento da DPI no H.S. João
Qualidade de vida