OSCE - HM V

R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

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Lavar as mãos antes e

depois do exame.

Preparar o ambiente

A abordagem deve ocorrer

sempre pelo lado direito

do paciente.

FRONTAL E TANGENCIAL

EXAME CARDIORESPIRATORIO

TECNICA- Melhor posição com o

paciente em decúbito dorsal. busca-se

como primeiros pontos de referencia;

manúbrio esternal e ângulo de Louis. O

paciente sentado ou com tórax

inclinado p/ frente, podem ser

necessárias para visualizar se há

pulsação de ictus.

INSPEÇAO E PALPAÇAO;

● Atitude: posição de cócoras

(cianose), atitude ortopneica (icc),

atitude genupeitoral ou prece

maometana e atitude de

blechmann (pericardite com

derrame)

● Cor da pele: cianose

central/periférica

● Unhas hipocráticas

● Turgência jugular: turgida em

decúbito, em pé ou sentado se

colabam. Se com o tronco a 45° as

veias estiverem turgidas;

caracteriza-se ingurgitamento por

hipertensão venosa cava superior

● Pulso venoso: perceptível

/imperceptível

● Circulação colateral

● Pulso arterial: frequência, contorno,

amplitude, simetria, caracteristicas

o Parvus Et tardus- estenose

aórtica severa

o Martelo d’agua (corringan)-

arteriosclerose

o Bisferio- 2 picos sistólicos, ex:

miocardiopatia obstrutiva

hipertrófica

o Paradoxal- queda exagerada da

P. sistólica durante respiração

normal. Ex; tamponamento

cardíaco, pericardite, enfisema

pulmonar, asma brônquica,

choque hipovolêmico, gravidez

obesidade extrema

o Alternante

o filiforme

● Abaulamentos

● Visibilidade do Ictus cordis

(localização e frequência de

choque)

● Analise de batimentos ou

movimentos visíveis ou palpáveis

● Pesquisa de frêmito cardiovascular.


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Abaulamentos dessa região

podem sugerir; aneurismas,

cardiomegalia, derrame pericárdio,

alterações da caixa torácica e

dilatações do VD.

ICTUS CORDIS: localização (4º

ou 5º EI

● Intensidade (normal/forte/Tenue)

● Mobilidade (1-2cm/polpa digital)

● Ritmo (simétrico/assimétrico),

● Frequência.

AUSCULTA: decúbito dorsal, sentado e

em decúbito lateral esquerdo. A

ausculta deve ser realizada durante

uma respiração tranquila normal,

durante uma expiração normal sustada

e durante a expiração forçada.

● Ritmo cardíaco (regular ou irregular);

● Frequência (cardíaca e de pulso); ● Identificar as bulhas

cardíacas(intensidade e desdobramentos);

● Identificar sopros cardíacos (contínuo, proto, meso e tele); e ruídos adicionais

● Estetoscópio: - Diafragma: sons mais agudos; - Campânula: sons mais graves;

FOCOS:

● FOCO MITRAL: 4º ou 5º espaço

intercostal esquerdo da linha

hemiclavicular, o mesmo

correspondente ao ictus cordis

● FOCO PULMONAR; 2º espaço

intercostal esquerdo margeando o

esterno.

● FOCO AORTICO 2º espaço

intercostal direito margeando o

esterno

● FOCO AORTICO ACESSORIO; 3º

espaço intercostal esquerdo

margeando o esterno.

● FOCO TRICUSPIDE; Corresponde a

base do apêndice xifoide,

ligeiramente à esquerda.

CRITERIOS: deve-se analisar;

B1; coincide com o ictus cordis e

pulso carotídeo, de timbre grave.

Usualmente representada pelo “TUM”.

Consiste no fechamento das valvas

mitral e tricúspide, com maior

intensidade no foco mitral, timbre mais

grave e duração maior que a B2


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B2; audíveis pelo fechamento

das válvulas pulmonares e aórticas, de

timbre mais agudo, o designado “TÁ”.

Consiste no fechamento das valvas

Aortica e pulmonar, audível em todo o

precordio

B3; raramente audível (exceto

em crianças e adultos jovens), presente

em condições vibratórias

proporcionadas pela corrente

sanguínea durante enchimento

ventricular rápido. Designada, de

maneira rápida, o “TU”. Um ruído

protodiastolico de baixa frequência.

Mais audível em área mitral com o

paciente em decúbito lateral esquerdo

e com a campanula. Patologia:

dilatação cardíaca.

B4; um ruído débil que ocorre

no fim da diástole ou pre-sístole.

Depende da contração atrial onde há

brusca desaceleração de fluxo

mobilizado pela contração atrial em

encontro com a massa sanguínea

ventricular. Patologia: hipertrofia

ventricular.

SOPROS:

Situação no ciclo cardíaco;

• Localização;

• Irradiação;

• Intensidade;

• Timbre e tonalidade;

• Modificação com a fase da

respiração, posição do paciente e

exercício físico.

Quanto as alterações, classificam-se de

acordo com a fase na qual ocorrem os

ruídos anormais: (sístole/diástole)

● Protossistole= terço inicial da sístole

● Mesossistole= terço médio da

sístole. Ex; estenose aortica

● Telessistole= terço final da sistole

● Holossistolico: durante toda a

sístole. Ex; insuficiência mitral

● Protodiastole= terço inicial da

diástole ex; insuficiência aortica

● Mesodiastole= terço médio da

diástole ex; estenose mitral

● Telediastole= terço final da diástole.

Ex; estenose mitral (sopro meso-

teledistolico)

● Atrito pericárdico: prolongado na

sístole ou diástole, concomitantes

ou isolados. Rudes e ásperos à

ausculta

MODIFICAÇOES DO SOPRO

● Manobra de Rivero-Carvalho –

Durante a inspiração, o aumento do

retorno venoso para as câmaras

direitas, que ocorre devido à

diminuição da pressão intrator

ácica, ocasiona o aumento

transitório da intensidade do sopro.


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O fenômeno é conhecido como

Sinal de Rivero-Carvallo, é melhor

explorado com o estetoscópio

colocado no foco tricúspide,

pedindo-se ao paciente que realize

incursões inspiratórias lentas e

prolongadas, de modo similar ao do

método utilizado, previamente,

para explorar o desdobramento

fisiológico da segunda bulha.

● Experiçāo forçada – evidencia

sopros de lesões aórticas;

● Posição sentada com o tórax fletido

para a frente – base do coração;

● Decúbito lateral esquerdo –

melhora a ausculta do ruflar

diastólico.

Assim, deve-se reconhecer o RITMO

e a FREQUENCIA cardíaca (id

arritimias), verificar PRESENÇA DE 3ª ou

4ªbulha, analisar características das

bulhas cardíacas, IDENTIFICAR SOPROS

e relacionar com achados do exame

físico e simetrias em relação aos pulsos.

OBS: ausculta sem alterações= b1 e

b2 normorritmicas, mormofoneticas,

em dois tempos e sem presença de

sopros audíveis.

EXAME DO TORAX

INSPEÇÃO ESTATICA:

● Observar o tórax

● Movimentos respiratórios

● Tecido celular subcutâneo

● Musculatura

● Ossos e articulações

● Pele

● Presenças cicatrizes, fistulas;

localização

● Sistema venoso visível

● Edema

● FORMA do tórax

● plano

● Peito de pomba

● Escavado

● Cifoescoliotico

● Barril ou tonel

INSPEÇAO DINAMICA:

● Frequência respiratória

● Padrao respiratório

● Ritmo respiratório

o DISPNEIA

o PLATIPNEIA: dificuldade de

respiração em posição ereta

o ORTOPNEIA: Dificuldade de

respirar em posição deitada

o TREPOPNEIA; condição que faz

com que o paciente sinta-se

melhor para respirar em

decúbito lateral (ex; ICC e

derrame pleural)

o Ritmo de Cheynes- Stockes:

movimentos respiratórios e

período de apnéia, 15 a 30

segundos. Ex: insuficiência

circulatória e em doenças

vasculares cerebrais .


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o Ritmo de Kussmaul-

movimentos respiratórios

rápidos, profundos e regulares;

ocorre na acidose metabólica.

o Ritmo de Biot- movimentos

respiratórios irregulares em

frequência e amplitude,

podendo haver períodos de

apnéia. Ocorre na presença de

grave sofrimento cerebral.

● Amplitude: taquipnéia,

normopneia, bradpneia

● Expansibilidade torácica: simetria

● Uso de musculatura acessoria e

● tiragem

PALPAÇÃO

● Expansibilidade: ápices e bases

● Frêmito toraco-vocal

PERCUSSÃO

AUSCULTA

● Normal: murmúrio vesicular;

aumentado, normal, diminuído,

abolido, suave, rude

● Ruídos adventícios: Só aparecem

em condições patológicas


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o Estertores roncantes e

sibilantes: modifica com tosse

RONCO (inspiratório e também

expiratorio) timbre grave e diminuição

do calibre. Ex; asma, bronquite,

bronquiectasias e obstrução.

SIBILO: timbre musical de longa

duração por fechamento da via. Ex:

asma e doenças obstrutivas

o Estertores crepitantes; não

modifica com tosse

Agudo e de curta duração, do final da

inspiração, por obstrução severa: asma,

bronquite e enfisema

o Estertores subcrepitantes

Sibilo curto no final da inspiração. Ex;

fibrose intersticial, congestão

pulmonar, escleroderma.

o Atrito pleural;

Superfície espessa com deposito de

fibrina; fricção. Ex; pleurite, neoplasia

o Cornagem e estridor;

Redução de calibre de Vias aéreas

superiores. Ex; laringite, edema de

glote, corpo estranho...

EXAME ABDOMINAL

INSPEÇÃO:

● Pele

● Tecido celular subcutâneo

● Musculatura:

o Normotrófica

o Hipertrófica

o Hipotrófica.

● Veias superficiais:

o Normal

o Circulação colateral tipo cava

superior

o Tipo cava inferior

o Tipo porta

● Forma e voluma do abdome:

o Plano: Normal, curvilíneo ao

longo da linha media

o Globoso: crescido com aumento

do diâmetro antero-posterior

o Escavado: retraído

o Em ventre de batráquio:

dilatação exagerada dos flancos

em decúbito dorsal

o Pendular

o Em avental: grande acumulo de

tecido adiposo caindo sobre as

coxas.

● Cicatriz umbilical:

o Normal

o Protrusa

o Secreção

o Equimose Peri-umbilical

● Abaulamentos: localização

● Retração: localização

● Movimentos respiratórios: padrão

● Movimentos peristálticos:

localização

● Pulsações: localização

PALPAÇÃO SUPERFICIAL:

PAREDE ABDOMINAL:

● Sensibilidade; pontos dolorosos;

o Xifoidiano

o Gástrico

o Cístico ou biliar

o Apendicular


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o Esplenico

o Ureterais

● Resistencia da parede abdominal:

o Normal

o Contratura voluntaria

o Contratura inviluntaria

● Continuidade da parede abdominal

o Normal

o Diastase

o Hernias: umbilical, inguinal

direta, inguinal indireta, femoral

● Eventração: localização

● Pulsaçoes: localização

PALPAÇÃO PROFUNDA

● Visceras abdominais

o Dor e localização

MANOBRAS ESPECIAIS

● Palpação bi manual: manobra de

mathieu-cardarelli de palpação do

baço

● Pesquisa de macicez movel;

percussão do abdome em decúbito

dorsal, localizando pontos de

macicez, depois percute-se em

decúbito lateral direito e observa-se

se os mesmo pontos continuam

com macicez ou a macicez refere-se

ao lado do decúbito.

● Manobra do rechaço; em pacientes

com ascite volumosa, palpa-se o

hipocôndrio direito e observa-se o

retorno do fígado a mão do

examinador.

● Manobra de descompressão

súbita; descompressão peritoneal

com reflexo de defesa

● Sinal de Blumberg; descompressão

brusca do ponto de McBurney

produzindo dor e defesa peritoneal,

positivo para apendicite.

● Sinal de Gersuny; fecaloma.

Quando se comprime uma massa

abdominal de maneira profunda e

demorada, ao se reduzir a pressäo

da mão, percebe-se que a parede

intestinal "desprega-se"

subitamente do bolo fecal,

produzindo uma sensação peculiar

(semelhante a uma "crepitação"),

resultante da interposição de ar

entre a parede intestinal e o bolo

fecal.

● Sinal de Culem; refere-se a

equimoses azul-preta na região

peri-umbilical proveniente de

hemorragia peritoneal

● Sinal courvosier-terrier; icterícia e

vesícula biliar distendida sem dor,

sugestivo de câncer pancreático.

● Sinal de Grey-turner: refere-se a

equimose nos flancos

● Sinal de Jober; pneumoperitônio

observado em radiografia de tórax

● Sinal do piparote; com a mão

esquerda sobreposta ao lado contra

lateral do abdome, se da um

“piparote” com a mao direito no

lado oposto do abdomem, a mao

esquerda detecta se há propagação

de onda liquida

● Sinal de Giordano; punho

percussão do rim

● Sinal de Murphy; dor a palpação da

vesícula biliar, paciente faz

inspiração profunda e o examinador

aprofunda os dedos, durante a

expiração a vesícula toca os dedos e

produz dor.


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● Sinal de Torres Homem; dor

durante percussão digito-digital do

fígado. Sugestivo de abscesso

● Semi-circulo de Skoda: Paciente em

decúbito dorsal. Da parte cranial da

região epigástrica percute-se o

abdome radialmente até

semicirculo formado pela sinfise

púbica e espinhas ilíacas antero

superiores. Quando há ascite, o

timpanismo é substituido

gradualmente por submacicez e

macicez pois o líquido ascitico se

acumula na região mais caudal.

● Sinal de Rovsing: Dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógada na fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo. (Alguma coincidência com o sinal de Blumberg?) Sinal de Chutro: Desvio da cicatriz umbilical para a direita.

● Sinal de Lenander: Diferença de temperatura mensurada na axila e no reto está em torno de 1ºC.

● Sinal de Godet: (Ou cacifo ou fóvea) Presença de afundamento na pele à digitopressão devido a edema.

● Sinal de Trousseau: Espasmo carpal ao se ocluir a artéria braquial do paciente durante 3 minutos. Geralmente é indicativo de hipocalcemia.

● Tríade de Charcot: Indicativo para suspeita de colangite. Icterícia, dor abdominal e febre com calafrios

● Pentade de Reynolds: Some à tríade de Charcot hipotensão e alteração do estado mental e você terá essa pêntade.

PALPAÇÃO DO FIGADO

● Palpavel/impalpável

o Hepatomegalia: pequena,

media, grande

● Borda hepática:

o Espessura: fina / romba

o Superficie: lisa / irregular

o Consistencia: Normal /

diminuída / aumentada

● Sensibilidade: indolor / dolorosa

PALAPÇAO DA VESICULAR BILIAR


● Sinal de Murphy

PALPAÇAO DO BAÇO


● Esplenomegalia

● Magnitude: pequena / media /

grande

● Sensibilidade: indolor / dolorosa

PALPAÇÃO DO CECO


● Dolorosa/ indolor

PALPAÇÃO DO SIGMOIDE

● Palpável / impalpável

● Dolorosa / indolor

PERCUSSÃO

● Timpânismo; localização

● Hipertimpanismo: localização

● Submacicez: localização

● Macicez: localização

PESQUISA DE ASCITE

● Sinal do piparote

● Pesquisa de macicez móvel

● Pesquisa do Semicírculo de Skoda

AUSCULTA

● Ruídos hidroaéreos

o Presentes


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o Ausentes

MASSA ABDOMINAL

● Presente / Ausente

● Localização

● Dimensão

● Contorno

● Consistência

● Mobilidade

● Relação com órgão abdominal

● Relação com parede abdominal

● Pele circunjacente

● Pulsação

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

TECNICA:

Sedação: a IT eletiva requer sedação,

enquanto na urgência não existe tempo

para tal.

Dieta: na eletiva a dieta deve ser

suspensa 8 horas antes (diminuir risco

de aspiração). Na urgência o

esvaziamento deve ocorrer

rapidamente por sondagem, antes do

procedimento.

1º passo :Posicionamento da cabeça e

pescoço rotação leve da cabeça para

trás. Em crianças é tipicamente usado

um coxim sob a cintura escapular.

2º passo :Posicionamento da

mandíbula: Projetar a mandíbula

anteriormente

3º passo : Visualização da glote ;

Lâmina do laringoscópio penetrando

pelo lado direito da boca, lâmina reta

levanta epiglote.

● Rechaçar a língua para a esquerda e

para cima no campo do operador.

● Tracionamento ântero-superior do


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laringoscópio.

Tubo

● O tubo deve ser seguro do plano

sagital para o direito com a ponta

fazendo uma angulação em direção

a linha média com a aproximação

da glote.

● Erro comum: segurar o tubo no

plano sagital com o lado côncavo

do tubo para cima (obscurece a

visualização em função do corpo do

tubo permanecer entre o operador

a glote).

INDICAÇOES:

● Suporte ventilatório

● Assegurar patência de vias

aéreas

● Anestesia e cirurgia

● Aspiração de vias aéreas

● Proteção de vias aéreas

COMPLICAÇOES

● Dentes quebrados

● Mucosas laceradas

● Edema subglótico

● Ulceração de mucosa

● Estenose subglótica

● Isquemia traqueal

● Pneumotórax hipertensivo

● Intubação seletiva

● Hipoxemia

● Ruptura alveolar

● Enfisema intersticial Pulmonar

● Pneumomediastino

● Perfuração traqueal/

hipofaringe/esofágica

● Hemorragias

● Edema laríngeo

● Lesão de cordas vocais

● Fibrose ou ulceração cricóide

● Formações granulomatosas

● Estridor

● Sibilos

● Depressões palatais pelo tubo

● Complicações futuras na

dentição, fala e audição

● Relação com doenças do ouvido

médio

SONDAGEM NASOGASTRICA

Material necessário: Sonda

nasoenteral com guia, lubrificante

hidrossolúvel com anéstesico tópico,

vaselina líquida, 3 seringas (03 e 20 ml),

estetoscópio, campo, luva de

procedimento, gazes, fita adesiva

hipoalergênica, lanterna, espátula,

equipo de soro, soro fisiológico 0,9%


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250 ml, suporte de soro, biombo,

caneta esferográfica, gazes umedecidas

em água e sabão neutro.

1. Verificar no prontuário para conhecer o paciente, escolher o tipo de sonda e a finalidade;

2. Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente/acompanhante, combine um sinal s/n;

3. Realizar exame físico dirigido: SSVV, nível de consciência, seios para-nasais, cavidade nasal e oral, tórax, abdômen,

extremidades, pele; 4. Colocar o paciente em Fowler (DLE

evita aspiração do conteúdo gástrico - relatos);

5. Organizar o material na mesa de cabeceira;

6. Colocar biombos e fechar a porta; 7. Realizar a lavagem básica das mãos e

calçar luvas de procedimento; 8. Medir a distancia de introdução da

sonda, colocando a extremidade da mesma do lóbulo da orelha ao ápice da

pirâmide nasal e daí para baixo até o apêndice xifóide, mais 05 cm(dois dedos).

9. Introduzir 3ml de xilocaína geléia na narina escolhida (avaliar permeabilidade antes). Aguardar 5 minutos para efeito do anestésico (não usar anestésico em demasia);

10. Lubrificar os primeiros 8 cm da extremidade anterior da sonda com a geléia lubrificante.

11. Introduzir a sonda perpendicular ao

ângulo da face, 90° . Importante deixar uma das saídas abertas para observar posicionamento pulmonar, mediante a ausculta do ar, a medida que progride a sonda.

12. Fletir a cabeça em direção ao tórax, caso sinta resistência, solicitar ao paciente que degluta;

13. Interromper a introdução da sonda se o

paciente começar a tossir ou engasgar, observar cianose, angustia respiratória, e dispnéia. Recuar a sonda ligeiramente para trás caso ele continue tossindo;

14. Após o paciente relaxar, avançar cuidadosamente com a sonda enquanto o paciente engole a seco, até que a distância marcada com esparadrapo atinja a narina do paciente. Eructação pode evidenciar posicionamento esofágico; Atenção: pacientes com alteração do

nível de consciência poderão não apresentar esses sinais, mesmo com a sonda posicionada no pulmão. Localização da sonda (testes) Teste 1: Pedir ao paciente para falar, HUMM; Teste 2:Examinar a parede posterior da faringe, com lanterna; Teste 3:Conectar a seringa à sonda e aspirar verificando se reflui conteúdo. Se não for obtido o conteúdo gástrico,

coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo (DLE) e aspire normalmente; Teste 4 :Conectar a seringa à extremidade da SNG. Colocar o

diafragma do estetoscópio sobre o hipocôndrio e, imediatamente abaixo do rebordo costal. Injetar 15 a 20 cm³ de ar, enquanto auscultar o abdome do paciente. Fixação da sonda

Conectar à borracha de látex e bolsa coletora para finalidade de

drenagem; Fixar a sonda: com um pedaço

de fita hipoalergênica de ± 08 cm de comprimento, dividir esta tira ao meio longitudinalmente até aproximadamente 4 cm. Prender a outra extremidade no dorso do nariz e enrolar os cm das tiras em torno da


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sonda, no ponto onde ela emergir da

narina. Fazer relatório de enfermagem:

data, hora estado geral paciente, exame físico dirigido, a via, o tipo da sonda que foi introduzida, a tolerância do paciente durante a manobra, a localização da sonda, aspecto do conteúdo gástrico, registrar se a sonda foi trocada, e a finalidade da mesma.

PARACENTESE

INDICAÇOES

1. Adultos com ascite de apresentação

recente, sem causa conhecida

2. Pacientes com ascite preexistente,

porém com suspeita de Peritonite

Bacteriana Espontânea(PBE)

3. Paracenteses de grande volume para

alívio de sintomas ou em ascites

refratárias.

CONTRA-INDICAÇOES

1. Evitar em pacientes com Coagulação

Intravascular Disseminada (CIVD)

– Coagulopatia basal ou

trombocitopenia não contra-indicam o

procedimento (risco de sangramento

<0,2%)

– Plasma fresco não é recomendado

2. Puncionar com cuidado em

pacientes gestantes e com

organomegalia, aderências ou

obstrução intestinal.

3. Não puncionar sobre áreas de pele

infectadas, com vasos visíveis, cicatrizes

cirúrgicas ou hematomas.

PROCEDIMENTO

1. Explicar o procedimento ao paciente

e obter consentimento

2. Solicitar assistência para o

procedimento

3. Posicionar o paciente (posição supina

e cabeceira levemente elevada)

4. Localizar e marcar um dos pontos de

punção (vide imagem sequencial)

5. Realizar de maneira estéril o

procedimento, usando os

equipamentos de proteção (luvas

estéreis, máscara e avental)

6. Anestesiar com agulha fina (22-25

gauge) o local de inserção do catéter,

lembrando de anesteriar bem o

peritônio.

Puncione a pele no local marcado

previamente e já anestesiado

7. Avance o catéter conforme a técnica

escolhida (Z-tract ou angular)

8. Introduza cuidadosamente o catéter

até sentir uma leve resistência, que é

facilmente vencida, atingindo a

cavidade abdominal.


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9. Posicione o catéter e retire a agulha,

conectando o sistema a seringa para

drenagem ou sistema para drenagem

de alívio

10. Retire o sistema de drenagem e

proceda ao curativo do local (se

necessário)

COMUNICAÇÃO


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