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Outcomes após cirurgia emergente para traumatismo crâneo encefálicos (TCE): um estudo prospectivo, de cohort multicêntrico e internacional Quem pode participar? O que é que participar implica? - Qualquer hospital que realize cirurgia emergentes para TCE mundialmente pode participar. - As equipas locais consistem no mínimo de 2 pessoas. Qualquer cirurgião, médico, interno ou estudante de medicina é encorajado a participar! - Todos os membros da equipa serão indexados na PubMed como colaboradores em todas as publicações que resultem deste estudo. - Escolha um período de 1 mês entre 1 de Outubro 2018 e 31 de Outubro 2019. - Registe a sua Instituição. - Os dados deverão ser recolhidos em todos os doentes submetidos a cirurgia emergente traumatismos crâneo encefálicos durante esse período e seguidos durante 14 dias ou até terem alto (o que se verificar primeiro). Descubra mais e inscreva-se em www.globalneurotrauma.com! Este estudo tem o apoio das Asian Australasian Society of Neurological Surgeons, Asian Congress of Neurological Surgeons, European Association of Neurosurgical Societies, Federación

Outcomes após cirurgia emergente para traumatismo crâneo ... · Cirurgia emergente para Traumatismos Craneo Encefálicos De acordo com o US National Trauma Data Bank, 3.6% de todos

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Outcomes após cirurgia emergente para

traumatismo crâneo encefálicos (TCE): um estudo

prospectivo, de cohort multicêntrico e internacional

Quem pode participar? O que é que participar implica?

- Qualquer hospital que realize

cirurgia emergentes para TCE

mundialmente pode participar. - As equipas locais consistem no

mínimo de 2 pessoas. Qualquer

cirurgião, médico, interno ou

estudante de medicina é encorajado

a participar! - Todos os membros da equipa serão

indexados na PubMed como

colaboradores em todas as

publicações que resultem deste

estudo.

- Escolha um período de 1 mês entre

1 de Outubro 2018 e 31 de Outubro

2019.

- Registe a sua Instituição. - Os dados deverão ser recolhidos

em todos os doentes submetidos a

cirurgia emergente traumatismos

crâneo encefálicos durante esse

período e seguidos durante 14 dias

ou até terem alto (o que se verificar

primeiro).

Descubra mais e inscreva-se em www.globalneurotrauma.com!

Este estudo tem o apoio das Asian Australasian

Society of Neurological Surgeons, Asian Congress

of Neurological Surgeons, European Association of

Neurosurgical Societies, Federación

Latinoamericana de Sociedades en Neurocirugía,

Young African Neurosurgeons Forum.

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS)

Outcome após cirurgias emergentes para Traumatismos

Crâneo Encefálicos – um estudo de cohort, multicêntrico,

internacional e prospectivo

Inscrição: : www.globalneurotrauma.com

E-mail – [email protected]

Protocolo do Estudo GNOS Versão 9.0.

Financiado por uma bolsa da

NIHR Global Health Research Group

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

GNOS é oficialmente apoiado por

World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

1. Perspectiva Geral do Estudo

Objectivos

Os Traumatismos Craneo Encefálicos (TCE) correspondem a um número significativo de mortes e

incapacidade a nível mundial e a maioria afecta individuos em paises de rendimento baixo e médio.

Apesar disto, consideráveis diferenças geográficas têm sido descritas no tratamento de doentes pós

TCE. Com esta ideia como base, o nosso objectivo será providenciar uma imagem global do

tratamento e resultados de doentes submetidos a cirurgia emergente para Traumatismos Craneo

Encefálicos (TCE) globalmente.

Desenho

Estudo de cohort multi cêntrico, internacional e prospectivo

Sujeito

Qualquer Instituição que efectue cirurgias emergentes para TCE, a nível mundial, é elegivel a

participar. Todos os pacientes, da mesma Instituição, submetidos a cirurgia emergente em qualquer

período de 30 dias consecutivos, com início a 1 de Outubro de 2018 até 31 de Outubro de 2019

podem ser incluídos.

Métodos

Cada Instituição participante irá formar uma equipa de estudo responsável pela aprovação local,

identificação dos doentes e a condução da recolha de informação. Os dados serão recolhidos de

forma anónima via uma plataforma segura online.

Resultados

Os dados relacionados com a apresentação inicial, intervenção cirúrgica e outcomes num período

curto serão recolhidos. O conjunto de informações relevantes foi desenvolvido através de um

processo de interacção entre clinicos de paises de rendimentos baixos/médios/altos, e incluem

demografia do doente, pormenores do mecanismo de lesão, tempo e natureza da cirurgia, cuidados

pós operatórios e complicações pós operatórias imediatas. A medida para o outcome primário para

este estudo será a mortalidade a 14 dias.

Conclusões

O estudo GNOS tem como objectivo providenciar um imagem global do tratamento e outcome de

doentes submetidos a cirurgia emergente para TCE. Além disso, irá estabelecer uma plataforma e

interconexão clinica, facilitando investigação futura em neurocirurgia e neurotrauma global.

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

2. Visão Geral

Estima-se que as lesões traumáticas sejam responsáveis por aproximadamente 5 milhões de

mortes por ano mundialmente, 9% de toda a mortalidade (1), mais do que as mortes devidas a VIH,

malária e tuberculose combinadas. Os Traumatismo Craneo Encefálicos (TCE) correspondem à

maior proporção dessas mortes – estimativas indicam cerca de um terço de toda a mortalidade

relacionada com as lesões traumáticas (2). 89% de todas as mortes relacionadas com trauma

ocorrem em paises de baixo/médio rendimento (1) e a mortalidade hospitalar após TCE é

significativamente maior nesses paises em comparação com países de alto rendimento (3).

Cirurgia emergente para Traumatismos Craneo Encefálicos

De acordo com o US National Trauma Data Bank, 3.6% de todos os pacientes com trauma

crâneo encefálico necessitam de uma intervenção cirúrgica (4) mas este valor é significativamente

superior em pacientes com TCE grave/severo (GCS 8 ou inferior na admissão), o subtipo de TCE

com o pior outcome (5). A evacuação de hematomas intracraneanos adequada e atempada é há

muito reconhecida como capaz de melhorar muito o outcome. (6-9). Desta forma, multiplas

organizações de saúde mundiais reconhecem os procedimentos neurocirúrgicos, tais como os

trépanos para evacuação de hematomas intracraneanos traumáticos e a elevação de fracturas

deprimidas, como procedimentos essenciais para estarem disponiveis de forma emergente,

mundialmente (10, 11). No entanto, a Lancet Commission on Global Surgery estima que 5 biliões de

pessoas mundialmente não dispõem de acesso a cuidados cirúrgicos seguros, acessiveis e baratos,

e esta disparidade está igualmente presente para os procedimentos neurocirurgicos (12).

A pesquisa neurocirúrgia em paises de rendimentos baixos e médios

Não existe muita pesquisa neurocirúrgica a ser realizada em paises de rendimentos baixos e

médios. Uma revisão bibliográgica de 2011 de todas as publicações neurocirúrgicas num periodo de

13 anos revelou que quase 70% de todos os trabalhos publicados , têm como primeiro autor uma

pessoa de apenas 1 de 5 países de alto rendimento (Estados Unidos da América, Japão, Alemanha,

Reino Unido e China) (13). Além disso, as guidelines para o tratamento cirúrgico de TCE tipicamente

defendem a utilização de tecnologia cara, tal como monitorização invasiva de pressão intracraneana,

a qual normalmente não está disponivel em paises de baixo rendimento. (14, 15). Desta forma,

investigação adequada a diferentes contextos é necessária urgentemente para determinar a melhor

prática para prestar cuidados efectivos para lesões traumáticas neurológicas em países de baixo e

médio rendimento, onde o peso das doenças é maior.

Conclusão

Propomos realizar um estudo multicêntrico internacional de outcomes após cirurgia

emergente para traumatismos craneo encefálicos. Acreditamos que, com a metodologia proposta,

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este projecto providenciará informação valiosa para melhorar o cuidados global de doentes com

traumatismos craneo encefalicos.

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3. Objectivos

3.1 Objectivo primário

• Comparar outcomes em cirurgias emergentes para traumatismo crâneo encefálicos (TCE)

entre países com um alto e baixo indíce de desenvolvimento humano (IDH).

3.2 Objectivos secundários

• Descrever as diferenças demográficas, caracteristicas clinicas de base dos doentes,

indicações para cirurgia, escolha de procedimento, cuidados perioperatórios e pós

operatórios em cirurgia emergente para TCE mundialmente.

• Comparar a prática clínica global com os cuidados normais aceites para o tratamento

cirúrgico de TCE

• Comparar os recursos normalmente disponiveis para cuidados neurocirúrgicos essenciais e

emergentes entre países de alto e baixo IDH

• Estabelecer uma rede de Instituições capazes de disponibilizar cuidados neurocirúrgicos e de

neurotrauma em países de baixo e alto IDH interessados em participar em estudos de

investigação para melhorar os outcomes internacionais

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

4. Funções, responsibilidades e autores

4.1 Funções e responsabilidades

Uma equipa de investigadores principais do NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma do

Reino Unido, África, Ásia e América do Sul será responsável pela gestão do estudo.

Além disso, em cada instituição participante haverá um lider do estudo local, 2-3 membros adicionais

que auxiliarão com a recolha de informação e um participante independente que validará os dados. A

pessoa que valida os dados trabalhará de forma independente do resto da equipa local do estudo,

realizando a validação dos seus dados, tal como descrito na secção 6.2, As equipas locais consistem

numa mistura de cirurgiões totalmente treinados, residentes/internos, médicos e estudantes de

medicina.

4.2 Autores

Os autores citados em todas as pblicações resultantws deste estudo serão aqueles que satisfaçam

as guidelines da International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) para autoria. Além

disso,‘on behalf of the Global Neurotrauma Outcomes Study Collaborators’ sera listado no byline. O

lider do estudo local, membros adicionais e a pessoa responsavel por validar os dados de cado local

participante serão listados como PubMed citable collaborator status authors em todas as

publicações resultants deste estudo. Individuos que contribuam de forma significativa para o estudo

de outras formas serão igualmente listados como PubMed citable collaborator status authors e serão

reconhecidos em todos os manuscritos, sobre a sua contribuição (os nomes em cada categoria serão

listados por ordem alfabética) –

• Investigador Principal (Peter Hutchinson)

• Co-Investigadores Principais (David Clark, Alexis Joannides and Angelos Kolias)

• Grupo de Desenvolvimento do Protocolo (Omar Ibrahim Abdallah, Amos Olufemi Adeleye,

Abdul Hafid Bajamal, Tom Bashford, Indira Devi Bhagavatula, Arnold Bhebe, Hagos Biluts,

Karol Budohoski, David Clark, Tony Figaji, Deepak Kumar Gupta, Peter Hutchinson, Ali

Ilunga, Alexis Joannides, Mathew Joseph, Tariq Khan, Angelos Kolias, Tsegazeab Laeke,

Vickneswaran Mathaneswaran, Rocio Fernandez Mendez, David Menon, Kee Park, Andres

Rubiano, Youssuf Saleh, Franco Servadei, Hamisi Shabani, Kachinga Sichizya, Manoj

Tewari, Abenezer Tirsit, Myat Thu, Manjul Tripathi, Rikin Trivedi, Sofia Villar)

• Grupo de escrita – to be confirmed.

• Grupo de divulgação– to be confirmed.

• Painel de Conselheiros Honorários– to be confirmed.

Os colaboradores locais terão acesso aos seus próprios dados após o final do estudo, de forma a

poderem comparar a prática clinica local com a internacional. Os colaboradores nomeados poderão

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requisitar acesso aos dados completos ou a um conjunto de dados de forma a poderem fazer

análises post-hoc para responder a questões de investigação especificas.

5. Métodos

5.1 Critérios de inclusão

5.1.1 Critérios de inclusão de instituição

Qualquer hospital ou clinica mundial que realize cirurgia emergente para traumatismos craneo

encefálicos é elegivel para participar. Na maioria das instituições, as cirurgias emergentes para os

TCE são realizadas por neurocirurgiões – no entanto, centros nos quais as cirurgias emergentes para

TCE sejam realizadas por cirurgiões gerais, cirurgiões de trauma, médicos generalistas e até pessoal

não medico, são elegiveis para participar.

5.1.2 Critérios de inclusão e exclusão

5.1.2.1 Critérios de inclusão

Todos os doentes adultos ou pediátricos admitidos na instituição participante com traumatismo

craneo encefálicos, devido a qual foram submetidos a cirurgia emergente, durante o periodo de

inclusão de 30 dias, são elegiveis para inclusão no estudo central.

5.1.3 Critérios de exclusão

• Pacientes que APENAS têm uma drenagem ventricular externa ou um sensor

intraparenquimatoso (ou outro mecanismo de monitorização) colocado para diagnóstico e/ou

tratamento de hipertensão intracraneana;

• Pacientes submetidos a procedimentos para hematomas subdurais crónicos, incluindo

trépanos e mini craniotomias.

• Procedimentos electivos (admissões planeadas) ou semi-electivos (quando os pacientes

foram inicialmente adimitidos como emergencia, depois tiveram alta hospitalar, e readmitidos

mais tarde para cirurgia).

• Pacientes submetidos previamente a cirurgia craneana emergente para traumatismos craneo

encefálicos

5.2 Conjunto de dados

Um conjunto de dados (apêndice A) será recolhido de todos os pacientes adultos e pediátricos

submetidos a cirurgia emergente para TCE no periodo de inclusão. O conjunto de dados está dividido

em 3 sub secções – dados da lesão/admissão, dados cirúrgicos e dados de outcome. Os campos de

informação foram inspirados nos conjuntos de dados da International Mission for Prognosis and

Analysis of Clinical Trials in TBI (IMPACT) Common Data Elements, UK Traumatic and Audit

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Research Network (TARN) and Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI

(CENTER-TBI) e refinados através de consultas interactivas com clinicos que cuidam de TCE tanto

em países de alto como baixo IDH.

Finalmente, cada líder de equipa local deverá preencher um questionário sobre os recursos

disponiveis para tratamento de neurotrauma e patologias relacionadas.

5.3 Duração do estudo

As equipas de estudo local podem escolher qualquer período de 30 dias consecutivos de 1 de

Outubro de 2018 até 31 de Outubro de 2019 para iniciar o estudo. Desde a data das cirurgias, as

equipas devem seguir os doentes durante 14 dias, ou até terem alta ou morreram – qualquer das

situações que ocorra primeiro. Por exemplo, se uma equipa seleccionar o dia 1 de Março de 2019

como data de inicio, devem incluir todos os doentes que reúnam os critérios de inclusão entre essa

data e 31 de Março de 2018. A acrescentar, se um doente for submetido a cirurgia durante o periodo

de inclusão, no dia 31 de Março de 2019, deverá ser seguido até ao dia 14 de abril de 2019, ou até

ter alta ou morrer – qualquer das situações que ocorra primeiro.

5.4 Medidas de Outcome

5.4.1 Outcome primário

A medida de outcome primário será a mortalidade aos 14 dias. O estudo Corticosteroid

Randomisation after Significant Head Injury (CRASH) demonstrou que esta é uma boa medida de

outcome para recolher na investigação de TCE tanto em paises de alto como baixo rendimento.

5.4.2 Outcome secundário

• Reintervenção cirúrgica durante o período de follow up

• Duração da estadia no hospital

• Duração da estadia nos Cuidados Intensivos

• Infecção do local cirúrgico (ILC)

• Glasgow Coma Score na alta (GCS-A)

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6. Recolha e validação de dados

6.1 Registo de informação

Os dados recolhidos serão guardados exclusivamente num sistema seguro baseado em web dentro

da plataforma de Outcome Registry Intervention and Operation Network (ORION)

(https://orioncloud.org/). A plataforma possibilita uma segura recolha, validadação e armazenamento

da informação num formato standart (SQL) e está de acordo com as normas de segurança da NHS.

Toda a informação dos doentes será transmitidas e manuseada de forma anónima. Uma revisão

interna sera realizada utilizando a plataforma para verificar a sua possibilidade, antes da saida do

estudo completo.

6.2 Validação de informação

A validação dos dados ocorrerá por 2 mecanismos:

• Web-based forms in the ORION platform will contain fixed options at the point of data entry to

maximise the likelihood of accurate and complete data capture from the outset.

• Uma pessoa independente à equipa de estudo local será designada para validar a

informação. Após o final do periodo do estudo, cada um desses elementos terá que

retrospectivamente identificar todos os doentes submetidos a cirurgias emergentes para TCE

na sua instituição, durante o periodo de estudo, de forma a verificar a veracidade dos dados

introduzidos e recolher dados em 2 variáveis para aqueles submetidos a cirurgia – a cirurgia

realizada e data em que se realizou

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7. Análise estatísca

O apoio estatístico foi realizado pela MRC Biostatistics Unit da University of Cambridge.

7.1 Dimensão da amostra

Existem alguns dados dispersos na literatura sobre os diferentes outcomes de cirurgias emergentes

pata TCE entre paises de alto e baixo IDH, o que justifica a necesidade deste estudo, mas também

limita a capacidade de realizar cálculos fiáveis de dimensões da amostra. Dados das HICs sugerem

que a maioria das cirurgias para TCE é realizada em doentes com TCE severo/grave (GCS 3-8) (4,

5). Uma análise post-hoc dos resultados do estudo CRASH (o maior estudo realizado sobre TCE até

ao momento) demonstrou que a mortalidade a 6 meses após TCE severo foi 30% em HIC’s mas 51%

em LMICs (18). De forma similar, uma revisão sistmática realizada por Georgoff et al. em 2010 das

diferenças em outcome após TCE a nivel mundial numa variedade de pontos – tempo, demonstrou

uma diferença de outcomes igualmente significativa entre paises “desenvolvidos” e “em

desenvolvimento” (19). Neste estudo, planeamos estratificar paises em 2 grupos baseados no Indice

de Desenvolvimento Humano – alto e baixo IDH, categorias que são muito semelhantes aos metodos

anteriormente mencionados de dicotomizar paises, com base no seu estatudo socioeconómico.

Como tal, assumimos que a mortalidade aos 14 dias após cirurgia emergente para TCE em paises

de alto IDH será 30% e em paises de baixo IDH será 50%, sendo desta forma necessário pelo

menos 91 doentes em cada grupo para demonstrar esta diferença (80% de força e 5% de erro tipo

I).

Para utilizarmos case mix, um modelo de regressão logistica sera realizado, examinando o efeito do

IDH de um país na mortalidade aos 14 dias, ajustado às variaveis de confusão ( idade, escala de

coma de Glasgow, reacção pupilar e lesão extracraneana major). Se assumirmos que existe uma

correlação de 0.7 entre as variáveis de confusão e o IDH de cada pais, serão necessários mais 87

doentes em cada gupo (178 em cado grupo, 356 no total).

7.2 Análise

Os diferentes centros serão estratificados baseados no seu país, em dois grupos baseados no seu

nível de Indice de Desenvolvimento Humano (IDH), de forma semelhante ao utilizado nos estudos da

GlobalSurg (16, 17). O Indice de Desenvolvimento Humano é calculado para cada país baseado na

esperança média de vida ao nascimento, anos de escolaridade e produto interno bruto per capita

(http://hdr.undp.org/en/composite/HDI). Para o objectivo deste estudo, paises classificados como

“desenvolvimento humano muito elevado” e “desenvolvimento elevado” pelas Nações Unidas serão

categorizado como países de “alto IDH” e aqueles classificados como “desenvolvimento humano

médio” e “desenvolvimento humano baixo” serão categorizados como paises de “baixo IDH”. Serão

descritas as mortalidades aos 14 dias para países de alto e baixo IDH e comparados usando o teste

de Pearson.

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8. Nível de cuidado habitual

Os critérios base de auditoria foram derivados de guidelines existentes e, quando guidelines

apropriadas não existirem, de normas consensuais baseadas na literatura publicada.

8.1 Processo de avaliação de cuidados

8.1.1 Tempo até fazer TC Crânio Encefálico

Nivel normal para auditoria

• Para casos de TCE moderado e severo/grave, TC Crânio Encefálico realizado em menos de

1 hora após ser admitido no Serviço de Urgência

Base

O United Kingdom National Institute of Clinical Excellence (NICE) emitiu guidelines para a

investigação na suspeita de lesões cerebrais agudas significativas (20). Em doentes com TCE

moderado (GCS 8-12) e severo/grave (GCS 3-8), a NICE recomenda que os doentes deverão

realizar uma TC CE em menos de 1 hora após serem avaliados. Num sistema de saúde que funcione

bem, esses pacientes deverão ser avaliados na admissão no Serviço de Urgência e como tal, uma

TC ce deverá ser realizada em menos de 1 hora após a admissão.

8.1.2 Tempo até cirurgia para evacuação de hematomas subdurais e epidurais

Nível normal para auditoria

• <4 horas desde o traumatismo até á incisão na pele

• <3 horas desde o tempo da admissão no SU até à incisão na pele

Base

De acordo com evidências de nível 2, atrasos temporais em realizar craniotomias em trauma para

hematomas subdurais e extradurais agudos foram associados a um outcome significativamente pior

(6-9). Como tal, as guidelines da Brain Trauma Foundation (BTF) para o tratamento cirúrgico dos

TCE recomendam que a evacuação de lesões traumaticas (hematomas extradurais agudos – HEA –

e hematomas subdurais agudos – HSA) seja realizada “tão cedo quanto possivel”. No caso dos HSA,

Seelig et al. descreveu no seu trabalho que a mortalidade em doentes submetidos a cirurgia em

menos de 4 horas após trauma foi 30% comparado com 90% se realizado após 4 horas (6). Desta

forma, especificamos que não mais do que 4 horas devem ocorrer entre o traumatismo e na incisão

na pele.

Além disso, dados dos sistemas de trauma em paises de alto IDH sugerem que o tempo desde a

admissão no SU até à incisão na pele (incluindo doentes admitidos em outros hospitais em 1.ª lugar)

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varia entre 95 a 150 minutos (21-24). Desta forma, determinamos que não mais do que 3 horas

devem ocorrer entre a admissão no SU e a incisão na pele.

8.2 Medidas de Outcome

8.2.1 Mortalidade

8.2.1.1 Mortalidade após cirurgia para hematomas subdurais

Nível normal para auditoria

• Mortalidade <15% para craniotomias para evacuação de HSA

• Mortalidade <45% para craniectomias descompressivas para evacuação de HSA

Base

Numa revisão sistemática publicada em 2017 de estudos que compararam outcomes para

craniotomia (CR) versus craniectomia descompressiva (CD) para HSA por Phan et al., a mortalidade

global após CR para HSA foi 13.7%. Em contraste, a mortalidade global após CD para HSA foi

40.5% (25). Uma proporção significativa desta discrepância é devido a diferenças no case mix

(pacientes seleccionados para CD têm probabilidade de ter pior estado basal), o que também é

tomado em conta na análise.

8.2.1.2 Mortalidade após cirurgia para hematomas epidurais agudos

Nível normal para auditoria

• Mortalidade <15% para evacuação de hematoma epidural agudo

Base

Diversos estudos reportam a mortalidade para doentes submetidos a cirurgia para HEA. A

mortalidade global é aproximadamente 10% (26).

8.2.2 Infecções

8.2.2.1 Infecção do local cirúrgico pós craniotomia e meningite

Nível normal para auditoria

• Infecção do local cirúrgico <10%

• Infecção de orgão/profunda <5%

Base

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Na literature recente, as taxas de infecção do local cirurgico pós craniotomia variam entre 5.6-7.7%

(27-29) e as taxas de infecção de orgão/profundas pós craniotomia variam entre 0.5-3.2%. (27, 30-

34).

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9. Limitações

O estudo recentemente publicado da Lancet Commission on Traumatic Brain Injury identificou várias

áreas criticas onde investigação é desesperadamente necessária para melhorar a nossa

compreensão dos TCE, incluindo a intervenção cirúrgica (35). Este estudo foi desenhado

especificamente para providenciar uma visão geral do tratamento para pacientes submetidos a

cirurgia emergente para TCE, mundialmente. Tópicos especificos para o qual este estudo NÃO foi

desenhado especificamente para investigar incluem:

• A epidemiologia de todos os TCE mundialmente

• Indicações cirúrgicas para doentes com TCE

• O tratamento para TCE severo nos cuidados intensivos, incluindo indicações para e

utilização de monitorização de pressão intracraneana (PIC)

Para investigar tópicos como os anteriores e outros, um registro internacional baseado em

consensos, patrocinado pela World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) está a ser criado

pela NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma (NIHR GHRGN). Novidades serão

publicadas no website da NIHR GHRGN em www.neurotrauma.world.

9. Aprovação

Este estudo irá avaliar a pratica actual e nenhuma mudança ao tratamento clinico normal será

introduzida. De acordo com o United Kingdom National Health Service Health Research Authority

tool, este estudo é considerado uma auditoria clinica, mais do que investigação, e como tal, não

necessita de uma aprovação do Conselhos de Ética de Investigação. Esta informação foi confirmada

formalmente por escrito após revisão pelo South East Scotland NHS Research Ethics Committee (ver

https://tinyurl.com/yb6ro4pa). Foi também consultado o Research and Development Office at

Cambridge University Hospitals que confirmou oficialmente que este projecto corresponde a uma

auditoria e não a uma investigação. As equipas locais deverão obter aprovação do seu departamento

de auditoria clinica/investigação antes do inicio do estudo, dependendo do que for mais apropriado

localmente. Quando uma aprovação do Comité de Ética for necessário, poderá ser mais adequado

pedir uma excepção ou revisão rápida/expedita (quando essas vias existirem), uma vez aue o

projecto apenas envolve a recolha de informação clinicia de rotina de forma anónima. Quando esses

departamentos não existirem, as equipas deverão seguir o procedimento local de obtenção de

aprovação para estudos desta natureza (e.x. uma carta do Director do Serviço/Departamento). Uma

confirmação escrita da aprovação local deverá ser submetida electronicamente antes da equipa de

estudo local ter acesso ao sitema de introdução de dados online e iniciar a recolha de dados.

10. Apoios e financiamento

Esta estudo tem o apoio da World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). O financiamento

para os custos admnistrativos deste estudo é providenciado pelo National Institute of Health

Research (NIHR) Global Health Research Group on Neurotrauma.

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11. Apêndice A – Campos para preencher de informação

11.1 Informação da lesão/admissão

ORION identificação unica de doente …

Sexo - Masculino - Feminino

Idade (em anos, quando admitido) … (opção para desconhecido)

Mecanismo de lesão Acidente de viação (AV) - AV Pedestre - AV Ciclista - AV Motociclista - AV Motociclista (passageiro) - AV Carro (condutor) - AV Carro (passageiro) - AV outro tipo de veiculo (condutor) - AV outro tipo de veiculo (passageiro) Queda - Queda de objecto alto - Queda de altura Agressão - Agressão (sem arma) - Agressão com objecto contundente - Agressão com faca - Agressão com arma de fogo Outro - Auto inflingido - Outro tipo de violência - Ataque de animal - Explosão - Acidente industrial (não aplicavel as categorias anteriores) - Actividade desportiva/recreacional - Desconhecido - Outro

Data / hora do traumatismo … (opção para “desconhecido”)

Data / hora da admissão no hospital onde a cirurgia foi realizada

Foi o doente transferido directamente do local do traumatismo para o hospital onde a cirurgia foi realizada?

- Sim - Não

Método de transporte para o Hospital onde a cirurgia é realizada

- Helicoptero (ambulancia aerea) - Ambulância terrestre (com paramédicos) - Ambulância terrestre (sem parmédicos) - Policia - Veiculo privado - A pé - Outro (especifique)

American Society of Anaesthesiologists (ASA) Physical Status Classificação

I – paciente saudavel II – discreta doença sistémica III – doença sistémica severa não incapacitante IV - doença incapacitante, que é ameaça constante à vida V – doente moribundo, que não é expectavel que sobreviva 24 horas com ou sem cirurgia

Glasgow Coma Score na admissão (ou última GCS documentada, se doente sedado na admissão)

GCS total … / 15 Pontuação ocular … / 4 Pontuação verbal … / 5 (opção for ‘T’ se entubado) Pontuação motora … / 6 (opção para ’desconhecido”)

Esquerda Direita

Pupilas fixas e dilatadas em alguma altura antes da cirurgia?

Pupila não reactiva em alguma altura pré cirurgica?

O doente teve algum episódio de hypoxia antes da cirurgia?

- Sim - Não - Não determinado antes da cirurgia

O doente teve algum episódio de hipotensão antes da cirurgia (Pressão sanguinea sistólica <90mmHg*) ? * De notar que o limite inferior da pressão sanguinea difere para crianças, de acordo com a formula 90 + (2 x

- Sim - Não - Não determinado antes da cirurgia

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idade em anos)

Lesão major extra craneana (definida como sendo necessário admissão hospitalar só por ela)?

- Sim - Não

Foi realizada um TC Ce antes da cirurgia? - Sim - Não

11.1A Informação do TC (Se respondeu ‘Sim’ a ‘O doente realizou uma TC CE antes da cirurgia?’) Data / hora da primaria TC CE disponivel …

Desvio da linha media em mm? - 0-5mm - 5-10mm - >10mm

Cisternas basais - Abertas - Comprimida/obliterada - Desconhecido

Hemorragia subaracnoidea traumatica? - Sim - Não

Existe fractura do craneo deprimida? - Sim - Não Se sim, existe algum fragment deprimido >1cm relativamente ao resto do craneo na TC? - Sim - Não Se sim, existe pneumocefalo na TC? - Sim - Não Se sim, existe alguma evidência/ferida de fractura deprimida no exame fisico do doente? - Sim - Não

Esquerdo Direito

Hematoma Extra dural Supratentorial? - Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido

- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido

Hematoma Subdural extratentorial?

- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido

- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido

Lesão parenquimatosa traumatica supratentorial - Não - Pequena - Grande (>50cm3 volume) - Desconhecida

- Não - Pequena - Grande (>50cm3 volume) - Desconhecida

Existe uma hemorragia traumatica da fossa posterior? - Sim - Não

11.2 Informação cirúrgica

Graduação do cirurgião mais senior presente no bloco operatório

- Neurocirurgião totalmente qualificado - Interno/Residente de Neurocirurgia - Outro cirugião qualificado - Outro interno/residente de outra especialidade cirurgica - Médico sem treino cirurgico - Pessoa sem qualificações médicas

Graduação do anestesista mais senior presente no bloco operatório

- Anestesista totalmente qualificado - Interno/Residente de Anestesia - Pessoa não médica a providenciar anestesia - Anestesia admnistrada pelo cirurgião - Outro (especificar) - Sem anestesia

Tipo de anestesia - Geral - Local - Nenhuma

Data / hora inicio cirurgico? …

Data / hora final da cirurgia? …

Foram admnistados antibioticos profilaticos pré incisão? - Sim

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- Não

Tipo de ferida cirurgica - Limpa - Limpa-Contaminada - Contaminada - Suja-Infectada

Local da cirurgia - Esquerda - Direita - Bilateral - Linha media

Qual foi o principal procedimento cirurgico realizado? * se > 1 procedimento realizado, seleccione o principal

- Trepanos exploratórios Se seleccionado ‘Trepanos exploratórios”, quais as descobertas intraoperatórias? - Hematoma Extradural - Hematoma Subdural Agudo - Hematoma Subdural Cronico - Hemorragia intracraneana/Contusão - Sem achados significativos Se seleccionado ‘Trepanos exploratórios”, como procedeu consoante os achados intra operatórios? - Sem mais passos cirurgicos, encerrou as feridas - Realizou craniotomia - Realizou craniectomia descompressiva Craniotomia supratentorial/craniectomia para lesão traumática - Evacuação de HED supratentorial - Evacuação de HSA supratentorial - Evacuação de hemorragia parenquimatosa traumática supratentorial Se seleccionado ‘Craniotomia supratentorial para lesão traumática” o que foi feito com o retalho osseo no final da cirurgia? - Recolocado e fixado - Recolocado mas não fixo - Removido e colocado no abdomen - Removido e guardado - Removido e recusado Craniotomia infratentorial/craniectomia para lesão traumática - Evacuação de HED infratentorial - Evacuação de HSA infratentorial - Evacuação de hemorragia parenquimatosa traumática da fossa posterior Cirurgias para diminuir a pressão intracraneana - Craniectomia descompressiva para control de hipertensão intrcraneana (sem evacuação significativa de hematoma) - Descompressão da fossa posterior (sem remoção de hematoma significativo) - Cisternostomia Outras cirurgias para trauma craneano - Elevação de fracturas do craneo deprimidas/outras operações para fracturas do craneo deprimidas - Debridamento cirurgico de lesões cerebrais penetrantes Se seleccionou ‘Elevação de fracturas do craneo deprimidas/outras operações para fracturas do craneo deprimidas” OU ‘Debridamento cirurgico de lesões cerebrais penetrantes”, havia laceração dural? - Sim - Não Se seleccionou ‘Elevação de fracturas do craneo deprimidas/outras operações para fracturas do craneo deprimidas” OU ‘Debridamento cirurgico de lesões cerebrais penetrantes”, habia lesão de seios venosos associada? - SIm - Não Se seleccionou ‘Elevação de fracturas do craneo deprimidas/outras operações para fracturas do craneo deprimidas” OU ‘Debridamento cirurgico de lesões cerebrais

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penetrantes”,,foram admnistrados antibióticos profilátiocs pós cirurgicos para prevenir infecções? - Sim - Não

O paciente teve algum episódio de hipotensão (pressão sanguine sistólica <90mmHg) durante a cirurgia? * De notar que o limite inferior para a pressão sanguinea sistolica varia nas crianças consoante a idade, tal como descrito anteriormente

- Sim - Não - Desconhecido

Teve que ser realizada uma lobectomia? - Sim - Não Se sim, qual foi a localização anatómica da lobectomia? Seleccione todas as que se apliquem. - Frontal direita - Frontal esquerda - Temporal direita - Temporal esquerda - Outr região anatómica

Foi realizada uma duroplastia? - Sim, encerramento dural watertight - Sim, aproximação dos bordos, mas não watertight - Sim, enxerto autologo com encerramento watertight - Sim, enxerto autologo sobre a dura mas sem encerramento watertight - Sim, enxerto não autologo com encerramento watertight - Sim, enxerto não autologo sobre a dura mas sem encerramento watertight - Não - Desconhecido

O paciente ficou com um dreno cirurgico? - Sim, subdural - Sim, extradural - Sim, subgaleal - Não

O doente ficou com um sensor de pressão intracraneana para monitorização pós cirurgica?

- Sim, intraparenquimatoso - Sim, ventricular - Não

Outros comentários sobre a cirurgia …

Morte intra operatória - Sim - Não

11.4 Outcomes

O doente foi admitido numa unidade de cuidados intensivos em alguma altura, após a cirurgia, no periodo de follow up de 14 dias?

- Sim - Não Se sim, data de admissão na UCI… Se sim, o doente teve alta da UCI no periodo de 14 dias de follow up? - Sim - Não Se sim, data da alta da UCI…

Infecção de local cirurgico - Sim - Não Se sim, foi uma infecção superficial ou profunda da incisão (e.x. ferida do escalpe) ou uma infecção da loca cirurgica/orgão (e.x. osteite do retalho osseo, meningite e/ou empiema/abcesso)? - Infecção superficial ou profunda da incisão - Infecção da loca cirurgica/orgão Se sim, como foi diagnosticada? Seleccione todas as que se apliquem. - Sintomas - Sinais ao exame fisico - Análises sanguineas - Imagem - Observação microscopica direta de zaragatoa da ferida

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- Colocaração Gram de zaragatoa da ferida - Exame cultural de zaragatoa da feria - Microscopia de LCR - Coloração Gram LCR - Cultura de LCR - Diagnostico cirurgico

O doente teve que ser submetido a nova cirurgia craneana durante o internamento?

- Sim - Não Se sim, qual foi a reoperação? - Re-evacuação do hematoma ipsilateral - Infecção (limpeza cirugica) - Infecção (remoção do retalho ósseo) - Craniectomia - Cranioplastia - Evacuação de hematoma contralateral - Outro procedimento neurocirurgico

O doente encontrava-se vivo no final do periodo de follow up (14 dias pós cirurgicos ou data de alta do hospital) ?

- Sim - Não O doente ainda se encontrava internado no hospital no final do periodo de follow up de 14 dias pós cirurgicos? - Sim - Não

Data de morte ou alta da sua instituição (conforme aplicável)

Destino da alta (se aplicável) - Transferência para outro hospital - Transferência para uma unidade de reabilitação - Domicilio - Desconhecido - Outro

Glasgow Coma Scale na data de alta ou no final do periodo de follow up de 14 dias pós cirurgico (o que for primeiro)

GCS total … / 15 Pontuação ocular … / 4 Pontuação Verbal … / 5 (opção para ‘T’ se entubado ou traqueostomizado) Pontuação Motora … / 6 (opção para ‘desconhecido’)

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13. Apêndice B – Formulário de Registo

Para registar a sua instituição para participar no estudo GNOS, por favor complete este formulário e

envie-o juntamente com os documentos necessários anexados (prova de aprovação local para o

estudo E uma cópia assinada do acordo de partilha de informação para

[email protected] ou complete o formulário online e faça o upload dos anexos em:

https://cambridge.eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_4NIkC0kQfabgqax.

Qual o nome da sua instituição? …

Qual a morada da sua instituição?

Qual a data de inicio do seu periodo de 30 dias do estudo? …

Obteve aprovação local do seu departamento /Instiutição/Comissão de Ética?

- Sim - Não

A sua Instituição mantem um livro cirurgico de todos os casos neurociurgicos (electronico ou em papel)?

- Sim - Não

Quem são os membros da sua equipa local do estudo? Lider local do estudo (necessário) Nome próprio… Nome de famiia … E-mail … Membros adicionais da equipa local (até 2 - opcional) Nome próprio … Nome de familia … E-mail … Nome próprio … Nome de famlia … E-mail … Pessoa local que valida os dados (necessário, excepto se não houver livros neurocirugicos institucionais disponiveis ) Nome próprio … Nome de familia… E-mail …

Tem um smartphone? - SIm - Não

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15. Apêndice C –Guia para uma participação com sucesso no

estudo

Este documento é um guia para auxiliar na participação no estudo GNOS. Não é necessário seguir

exatamente as instruções neste documento, uma vez que cada Instituição terá caracteristicas

diferentes. Uma vez que os requisitos para o estudo sejam preenchidos, os dados da sua Instituição

poderão ser incluidos no estudo e a sua equipa-local poderá ser citada como “autores com estatuto

de colaboradores PubMed” citáveis em todas as publicações subsequentes. No entanto,

aconselhamos a ler na totalidade este guia antes da decisão de participar no estudo, de forma a

saber o que será necessário para a correcta participação no GNOS. Se tiver alguma questão ou

problema, por favor contactar [email protected].

Antes do Estudo

Criar uma equipa local do estudo

O primeiro passo é decidir um líder local do estudo. Este indivíduo será o responsável por coordenar

o estudo na sua Institução, incluindo recrutar e lidar com a equipa local do estudo, assegurar que o

estudo seja localmente aprovado, registros no site, assegurar que o questionário no site seja

completado e verificar a veracidade de todos os dados submetidos. De seguida, até 2 membros extra

para a equipa local do estudo podem ser recrutados para ajudar o lider de estudo local a recolher os

dados. Aconselhamos que deverá haver pelo menos um médico especialista em cada equipa local

do estudo e idealmente, pelo menos um especialista em Neurocirurgia ou Interno de

Especialidade/Residente, quando disponiveis. Isto fará com que seja muito mais fácil o

preenchimento de certas secções dos questionários (e.x: colocar certas caracteristicas das TC Ce).

Para além dos membros previamente descritos, deverá ser recrutado um elemento independente que

valide os dados.

Seleccionar o período de inclusão 30 dias para o estudo na sua Instituição

Qualquer período de 30 dias pode ser seleccionado para incluir doentes submetidos a cirurgia

emergente para TCE, com início a 1 de Outubro de 2018 até 31 de Outubro de 2018. A equipa

deverá seleccionar um periodo durante o qual a maior parte, se não todos, os elementos da equipa

estejam a trabalhar no serviço, durante a maioria dos dias e não de licença ou em férias. A pessoa

responsável por validar os dados completará as tarefas nas semanas seguintes ao periodo de 30

dias ter terminado, por isso, este aspecto deverá ser tomado em conta ao seleccionar este individuo.

Obter aprovação local para o estudo

O lider do estudo local deverá obter aprovação local apropriada antes de tentar registrar o seu local.

Antecipamos que este estudo seja considerado pela maior parte das instituições mundiais como uma

auditoria e desta forma não necessitará de uma revisão formal pela comissão de ética. No entanto,

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algumas Instituições poderão considerar este projecto como uma avaliação do serviço ou até

investigação original. Se não for claro, o lider da equipa local deverá aconselhar-se com colegas

sénior e/ou os auditores da Instituição e/ou departamento de investigação. Uma vez que esta

aprovação seja obtida, confirmação escrita deverá também ser obtida uma vez que será necessário

fazer o upload deste documento para fazer o registro da sua Institução

Assinar o acordo de partilha de informações

Será igualmente necessário assinar o acordo de utilização e partilha de informação. Deverá ser

preenchido o formulário com o nome da sua Institução, a morada da Instituição, o principal

investigador local (deverá ser o lider do estudo local) e o seu departamento. A secção “Originador”

deverá ser assinada pelo principal investigador local ( uma vez mais, este será o lider do estudo

local) e a secção “ Submetedor da Informação” deverá ser assinada por alguém apropriado da

Instituição onde trabalha o Originador, tal como o Director de Serviço.

Registar o seu site

Após realizar os itens anteriores, aceda a https://tinyurl.com/y6v5j4uc e registe a sua Instituição! Será

necessário fazer o upload dos documentos de aprovação local e do acordo assinado de partilha e

utilização de dados. De forma alternativa, poderá preencher o impresso no apêndice B e enviá-lo (em

conjunto com documentos de aprovação local E do acordo assinado de partilha e utilização de

dados) para [email protected]. Após ter efectuado o registo por qualquer uma das

formas, iremos criar contas de utilizador para toda a sua equipa do estudo aceder à plataforma

ORION e será enviado um link para completar o questionário online.

Familiarizar –se com o sistema de Teste

Aceda a https://test.orioncloud.org/gnos e entre com o user ID: gnos1 e a password: gnosuser. Isto

irá permitir conhecer e familiarizar com a plataforma de recolha de informação ORION ao introduzir

“pacientes testes” (de notar que não deverão ser introduzidas informações de pacientes

VERDADEIROS nesta plataforma)

Durante o período de estudo – conselhos para o líder local e membros

adicionais da equipa

Colocar todos os pacientes submetidos a cirurgia emergente por TCE

Para identificar os pacientes, recomendamos seguir algumas ou todas as seguintes estratégias,

durante o periodo de inclusão –

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• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã no departamento de

Neurocirurgia de forma a identificar os doentes admitidos com TCE durante o periodo

nocturno;

• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã na Unidade de Cuidados

Intensivos. de forma a identificar os doentes admitidos com TCE durante o periodo nocturno;

• Revisões diárias dos registos da enfermaria e unidade de cuidados intensivos

• Revisões diárias da programação e dos registos cirurgicos do bloco operatório;

Uma vez identificados, deverá então criar uma entrada para eles na plataforma ORION. Será

necessário criar uma identificação unica de doente para cada doente que introduza no estudo. De

notar que esta NÃO deverá ser o mesmo número do doente dos registos médicos locais. No entanto,

deverá ser mantido um registo seguro (electrónico ou em papel) na sua instituição a correlacionar a

identificação única de doente que criou para o estudo como o número dos seus registos médicos

locais. Este registo deverá ser apagado quando o periodo de recolha de informação terminar. Após

isto, deverá completar as secções “Informações de Traumatismo/Admissão” e “Dados Cirúrgicos” no

questionário – por favor assegure-se que estes dados estão correctos, uma vez que não poderão ser

alterados após a submissão.

Follow up diário dos doentes

Uma vez que tenha sido introduzido um doente submetido a cirurgia emergente para TCE,

aconselhamos a que seja seguido diariamente. No final do periodo de 14 dias de follow up (ou

quando tiverem alta da sua instituição – o 1.º a acontecer), será necessário completar a secção

“Outcomes” do questionário de cada doente. Para alguns dos campos de dados desta secção, será

melhor a recolha de dados de forma prospectiva e não retrospectiva. Isto torna-se particularmente

verdade se os registos médicos da sua Instituição não forem sempre muito detalhados. Por exemplo,

uma das medidas de outcome é se o doente foi reoperado durante o periodo de follow up.

Aconselhamos a que se familiarize com o questionário inteiro (apêndice A) e explicação dos campos

de dados (apêndice F) antes do início do estudo de forma a saber que dados terão de ser recolhidos

para cada doente e para que possa delinear estratégias para o fazer previamente.

Para todos os doentes, complete a secção de “Outcomes” da informação da alta (ou o final do

periodo de follow up de 14 dias pós cirurgicos (a que for primeiro))

Assegurar que o questionário do site é completado e submetido

Após ter acabado a introdução de todos os dados dos pacientes necessários para o estudo na

plataforma ORION, deverá igualmente completar um questionário a detalhar os recurso locais

disponíveis para tratamento de neurotrauma e condições associadas. Da primeira vez que se

registrar no estudo, ser lhe à enviado um link para o questionário online onde estão presentes estas

perguntas. Deverá completar o questionário antes que a sua Instituição possa ser incluída no estudo

e os membros da sua equipa local incluídas como PubMed-citable collaborator status authors nas

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publicações resultantes deste estudo. Equipas que não tenham completado o questionário receberão

lembretes periódicos para assegurar que os seus dados possam ser incluidos. Aconselhamos a

começar a responder ao questionário cedo, uma vez que é previsivel que será necessário lidar e

questionar diversos departamentos/serviços e clinicos na sua Instituição, que estejam envolvidos no

tratamento dos doentes criticos com TCE incluindo possivelmente cirurgiões gerais, intensivistas,

anestesistas, medicos de emergência, radiologistas/neurorradiologistas, pessoal do bloco operatório

e enfermeiros.

Após o periodo do estudo – conselhos para o elemento que valida os dados

Após o final do período do estudo, o elemento que valida a informação de cada local deverá, de

forma independente dos restantes elementos da equipa do estudo, retrospectivamente identificar

todos os doentes submetidos a cirurgia emergente por TCE. A maneira mais fácil para realizar esta

tarefa, será rever os livros/registros electrónicos cirúrgicos. Após a identificação destes doentes, o

mesmo elemento deverá registrar o tipo e data da cirurgia efectuada (ambas as informações deverão

estar igualmente disponíveis nos livros cirúrgicos). Toda esta informação será então introduzida

numa folha de Excel que lhe será enviada após o registro no site.

Agradecemo-lhe por participar no nosso estudo, desejamos a melhor das sortes e estamos

ansiosos por trabalhar em conjunto em projectos futuros.

16. Apêndice D – Glossário de termos para os campos de

informação

16.1. Informação da lesão/admissão

Identificador único do paciente: Uma identificação única criada por SI para cada doente que

introduza no estudo. De notar que este não deverá ser o mesmo numero de identificação do doente

nos registos medicos locais, mas deverá ser mantido um registo seguro (papel ou electronico) na sua

instituição a correlacionar o identificador unico com o seu numero de identificação médico local. Este

registo devera ser apagado no final do periodo de recolha de dados.

Sexo, Idade (em anos no momento da admissão) Auto explicativo.

Mecanismo do traumatismo: Auto explicativo.

Data do traumatismo: Auto explicativo. Se a data do traumatismo for desconhecida, é possivel

especificar “Desconhecido”.

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Hora do traumatismo : Auto explicativo.. Se a hora for incerta, tente responder a hora estimada

mais próxima. Se não poder especificar a hora, com um razoável nivel de confiança, especifique

“desconhecido”.

Data de admissão no hospital onde a cirurgia é realizada: Auto explicativo.

Hora de admissão no hospital onde a cirurgia é realizada: Auto explicativo.

O doente foi transferido directamente do local do traumatismo para o hospital onde a cirurgia

foi realizada?: O doente poderá ter sido transportado primeiro para um hospital diferente sem a

capacidade de realizar cirurgia emergente para TCE e subsequentemente transferido para o seu

hospital – se for este o caso, responda “Não”. De forma semelhante, o doente pode ter atrasado a

procura de resposta médica especializada e não ter recorrido directamente do local do traumatismo

para a sua instituição – a resposta neste caso será igualmente “Não”.

Método de transporte para o hospital onde a cirurgia é realizada: Auto explicativo. Se o doente

foi transferido directamente do local onde aconteceu o traumatismo, coloque o método do transporte

entre esse local e asua instituição. Se o doente foi admitido noutro hospital antes do seu e foi

transferido de lá directamente para a sua instituição, coloque o metodo de transporte entre os 2

hospitais.

Classificação da American Society of Anaesthesiologists:

1. Paciente normal saudável

2. Paciente com doença sistémica moderada

3. Paciente com doença sistémica severa

4. Paciente com doença sitemica severa que é uma ameaça constante à vida

5. Paciente moribundo que não é expectável que sobreviva sem a cirurgia

Glasgow Coma Score na admissão: A escala de coma de Glasgow (GCS) do doente na admissão

na sua instituição deverá ser registada se o doente não estiver sedado (o que poderá acontecer,

particularmente se tiver sido entubado e ventilado por uma equipa de emergência pré hospitalar ou

se foram transferidos de outra instituição). Se o doente estiver sedado na admissão na sua

instituição, coloque a GCS descrita antes de ser sedado.

Pupilas fixas e dilatadas em alguma altura pré cirurgica?: Pupilas fixas e dilatadas podem ser

definidas como uma pupila igual ou maior que 4mm e que não é reactiva à luz (38). Deverá ser

documentado se o doente desenvolver uma pupila destas à esquerda, direita ou bilateral pré

cirurgico. Isto inclui situações onde a pupila fixa é temporária mas reverte espontaneamente ou com

a admnistração de medidas neuroprotectoras ( por exemplo, um bolus de manitol).

Pupilas não reactivas pré cirurgicas?: Esta campo é semelhante, mas ligeiramente diferente do

anterior. Se o paciente tiver uma pupila fixa, esta tambem será não reactiva. No entanto, em algumas

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situações, o paciente poderá ter uma ou mais pupilas normais ou pequenas que não são reactivas á

luz. Nestes casos, a pupila não está dilatada mas é “não reactiva”.

O doente teve algum episódio de hipóxia (saturações de oxigénio <90%, PaO2 <60mmHg ou

8.0kPa ou episódio testemunhado de cianose ou apneia prolongada) antes da cirurgia?: A

hipóxia no contexto de TCE grave/severo foi associada a um aumento significativo da mortalidade

(39-41). Responda “Sim” se o paciente tiver um episódio de hipóxia documentado antes da cirurgia.

A definição prévia de hipóxia (SpO2 <90%, PaO2 <60mmHg ou 8.0kPa ou episódio testemunhado de

cianose ou apneia prolongad) é baseada em estdos que demonstraram esses parametros,

particularmente no periodo pré hospitalar, estão associados com um outcome significativamente

menos favorável em adultos com TCE grave/ (39, 41). A mesma definição de hipóxia aplica-se a

crianças com TCE grave/severa (42). Se não houver qualquer documentação do estado de

oxigenação nas fase pré cirurgicas dos cuidados do doente (pré-hospitalar e Serviço de

Urgência/enfermaria) então selccione “Não determinados antes da cirurgia” .

O doente teve algum episódio de hipotensão sustentada (pressão sanguinea sistólica

<90mmHg*) em alguma altura antes da cirurgia?: A hipotensão no context de TCE grave/severa

tem sido associada com um aumento significaivo da mortalidade (43, 44). O acima mencionado valor

limite inferior para a pressão sanguinea (pressão sanguinea sistólica <90mmHg) é baseado em

estudos que demonstraram que evidências da existência deste parâmetro nas fases iniciais do

tratamento do doente resulta num outcome significativamente pior (43, 44). Aceitamos que estudos

recentes demonstrem que episódios de Pressão sanguinea sistólica entre 90 e 110mmHg pode

também aumentar o risco de um outcome menos favoravel no TCE grave/severo (45), o que se

encontra refletido nas guidelines actuais da Brain Trauma Foundation, mas parece-nos que mais

investigação nesta área deverá ser realizada, e desta forma, optamos por definiar uma Pressão

sanguinea sistolica <90mmHg como nosso limite inferior. Se não houver qualquer pressão sanguinea

sistolica documentada nas fases pré cirurgicas do tratamento do doente (pre-hospitalar e Serviço de

Urgência) por favor selecione “Não determinadas antes da cirurgia”.

* O limite inferior para para a Pressão Sanguinea Sistólica em crianças (< or = 18 years) com TCE

grave/severo (tal como recomendado pelas Guidelines for the Acute Medical Management of Severe

Traumatic Brain Injury in Infants, Children and Adolescents) varia com a idade de acordo com a

seguinte fórmula – 90 + (2 x idade em anos).

Traumatismo extracraneano major: Refere-se a qualquer traumatismo extracraneano pelo qual o

doente teria que ser admitido no Hospital, se fosse a esta a única lesão. Por exemplo, se o doente

tivesse uma fractura de membro que necessitasse de admissão hospitalar para redução aberta e

fixação interna, deveria responder “Sim” nesta questão. No entanto, se o aciente tivesse uma fractura

de membro que podesse ser imobilizada no Serviço de Urgência e posteriormente o doente podesse

ter alta, para seguimento em consulta posteriormente, deve responder “Não”.

Foi realizada um TC CE antes da operação?

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• Antecipamos que a maioria dos doentes submetidos a cirurgia emergente para TCE, terão

realizado uma TC CE antes da cirurgia. No entanto, em certos ambientes rurais ou de

poucos recursos, pode não ser possivel a realização de uma TC CE pré cirurgica. Desta

forma, a equipa clinica local poderá realizar trepanos exploradores (ou até uma craniotomia)

baseados nos sinais clinicos apenas (depressão do estado de consciência, midriase,

hemiparésia). Se este for o caso, a resposta deverá ser “Não” a esta questão e existe uma

opção para especificar que o doente foi submetido a “Trepanos exploradores” na secção

“Dados cirúrgicos”.

• A interpretação da TC CE para este estudo deverá ser realizada por um individuo que

regularmente veja esse tipo de imagens e esteja confiante ao identificar patologia em

exames como um neurocirurgião ou interno/residente em neurocirurgia. Na maior parte das

Instituições, um relatório por um Neurorradiologiasta irá acompanhar a TC cE e poderá

ajudar a responder as questões seguintes.

Data/hora da primeira TC CE disponivel para revisão: Auto explicativo..

Desvio da Linha Média (DLM): O desvio da linha média é um indicador que uma lesão ocupante de

espaço intracraneana está a exercer efeito de massa sobre o cerebro. Existem vários métodos para

calcular DLM, mas um dos métodos envolve desenhar uma linha entre as inserções anterior e

posterior da foice cerebral e medir o desvio desta linha do septo pelucido (ver figura 1 a seguir).

Outras orientações poderão ser encontradas em: https://radiopaedia.org/articles/midline-shift.

Cisternas da base: A compressão ou obliteração das cisternas da base está associada com

hipertensão intracraneana e com um pior prognóstico. Clinicos com experiência no tratamento de

TCE podem ser capazes de categorizar as cisternas da base no TC CE como abertas ou

comprimidas/obliteradas. No entanto, se houver alguma dúvida, aconselhamos a utilizar o seguinte

método: ao nível do mesencefalo, as cisternas podem ser divididas em 3 membros – 1

posteriormente e 2 laterais (ver figura 1). As cisternas da base podem ser classificadas como abertas

(todos os membros abertos), comprimidas (ausência de 1 ou 2 membros) e obliteradas (ausência dos

3 membros).

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Figura 1 – Os 3 membros das cisternas da base ao nível do mesencéfalo

Hemorragia Subaracnoideia Traumática: Auto explicativa.

Existe fractura do crânio deprimida: A questão refere-se se existem uma ou mais fracturas

deprimidas em qualquer local no crânio.

• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se algum dos fragmentos das

fracturas está deprimido >1cm relativamente ao resto do crânio;

• Se respondeu “Sim” anteriormente,deverá especificar se existe pneumocefalo (ar

intracraneano);

• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se existe “uma fractura deprimida

exposta” – o que significa um solução de continuidade na pele sobre o local da fractura, o

que é determinado pelo exame fisico do doente (embora esteja na secção “TC”)

As perguntas seguintes deverão ser respondidas tanto para o lado direito como esquerdo:

Hematoma extradural supratentorial (HES): Se não houver evidência de HES, responda “Não”. De

outra forma, especifique a espessura do HES. A espessura de um HES deverá ser medida entre a

tábua interna do craneo até ao ponto onde o hematoma tenha sua maior extensão intra craneana

(ver figura 2).

Hematoma subdural agudo supratentorial (HSAS): Se não houver evidência de HSAS, responda

“Não”. De outra forma, especifique a espessura do HSAS. Tal como no HES, a espessura de um

HSAS deverá ser medida entre a tábua interna do craneo até ao ponto onde o hematoma tenha sua

maior extensão intra craneana (ver figura 2).

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Figura 2 – ‘A’ representa a espessura do hematoma subdural, medido desde a tabua interna do

craneo até ao ponto mais interno do hematoma. ‘B’ representa o desvio da linha media (ver

anteriormente) Imagem retirada de https://www.semanticscholar.org/paper/Prognostic-significance-of-

hematoma-thickness-to-in-Moussa-Khedr/4bfeca4714a5593e2344b53f6d6749d446e133ec.

Lesão traumática parenquimatosa supratentorial: Também conhecida como Hemorragia

Traumática Intracerebral (HTI), Hemorragia Traumática Intraparenquimatosa ou Contusão. Responda

“grande” se o volume da lesão parenquimatosa traumática for maior que 50cm3. Aconselhamos a

utilizar o metodo ABC/2 para estimar o volume da lesão parenquimatosa traumática – (diâmetro no

plano sagital (em mm) x diametro no plano axial (em mm) x diametro no plano coronal (em mm)) / 2 –

que foi igualmente validade para este propósito (46, 47). Se houver multiplas lesões

parenquimatosas traumáticas, responda com base na maior lesão visivel. Hemorragias petéquiais

(sugestivas de lesão axonal difusa) NÃO são consideradas lesões parenquimatosas traumaticas para

o propósito desta questão.

Existe uma hemorragia traumática da fossa posterior? Responda “Sim” se houver alguma

evidência de hemorragia traumática da fossa posterior, independente se extradural, subdural ou

parenquimatosa.

• Se sim, há evidência de distorção, deslocação ou obliteração do IV ventriculo? Devido

à sua localização, um hematoma traumático da fossa posterior pode causar distorção,

deslocação ou obliteração do IV Ventriculo. Para alguns exemplos de compressão do IV

Ventriculo, ver figura 3. Se for observada qualquer compressão do IV Ventriculo, responda

“Sim” a esta questão.

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Figura 3 – As imagens prévias demonstram os diferentes graus de compressão do IV ventriculo.

Nas imagens, a compressão é devida a um enfarte hemorrágico (e não a uma hemorragia traumática

da fossa posterior), no entanto os aspectos da compressão são semelhantes no trauma.

A imagem A demonstra um IV ventriculo de localização e tamanho normal. Na imagem B, o IV

ventriculo esta parcialmente comprimido e deslocado. Na imagem C, existe uma complete

obliteração do IV Ventriculo.

Imagens retiradas de https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4626341_jcen-17-185-

g001&req=4.

• Se sim, existe hidrocefalia obstrutiva?: Clinicos com experiência no tratamento de

neurotrauma serão capazes de identificar hidrocefalia obstrutiva na TC CE com confiança..

Para mais informação sobre hidrocefalia obstrutiva:

https://radiopaedia.org/articles/obstructive-hydrocephalus.

16.2 Dados cirúrgicos

Graduação do cirurgião mais senior presente no bloco operatório: De notar que esta questão é

sobre quem é o cirurgião mais senior presente na sala cirurgica. Este individuo pode não ser o

cirurgião principal, que de facto está a realizar a cirurgia – por exemplo, um neurocirurgião totalmente

treinado pode estar presente na sala cirurgica, sem estar equipado/desinfectado, e o cirurgião a

realizar o procedimento pode ser um interno/residente; nesta situação, a resposta correcta sera

“Neurocirurgião totalmente qualificado”:

1. ‘Neurocirurgião totalmente qualificado’: refere-se a um individuo que completou um program

de treino/residência. Normalmente designados como “Especialistas”, “Assistentes” ou

“Consultores”.

2. ‘Neurocirurgião em treino’ refere-se a um individuo que se encontra actualmente a frequentar

um programa de treino neurocirúrgico (conhecido em muitos paises como “residência”). Inclui

igualmente neurocirurgiões que se encontrem a fazer um fellowship.

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3. ‘Outro cirurgião totalmente qualificado” refere-se a um individuo que completou um programa

de treino cirurgico em outra especialidade que não neurocirurgia. Em algumas partes do

mundo, cirurgiões gerais ou cirurgiões de trauma realizam cirurgias emergentes para TCE.

4. ‘Outro cirurgião em treino’ refere-se a um individuo que está actualmente a frequentar um

programa de treino cirúrgico (outra especialidade cirúrgica que não neurocirurgia) Ver “Outro

cirurgião totalmente qualificado”.

5. ‘Com qualificações médicas mas sem treino cirurgico” refere-se a um individuo que tem

qualificações medicas mas não é um cirurgião treinado nem num programa de treino

cirurgico. Um exmplo seria um medico deneralista numa área rural.

6. ‘Pessoa a realizar cirurgia sem qualificações médicas’ refere-se a um individuo que não tem

qualificações medicas, mas se encontra a realizar procedimentos neurocirurgicos.

Graduação do anestesista mais senior presente no bloco operatório:

1. Igual às categorias anteriores.

Tipo de anestesia: Para a maioria das cirurgias emergentes para TCE, antecipa-se que o doente irá

receber anestesia geral. No entanto, em certas situações, anestesia local pode ser determinada

como mais apropriada ou apenas o único recurso disponivel. Em algumas situações de poucos

resursos, poderá ainda ser possivel que não haja anestesia.

Data/hora de início e fim da cirurgia: A hora a que a cirurgia se inicia pode ser definida como a

hora em que a primeira incisão é feita, não quando o paciente chega ao bloco operatório.

Foram admnistrados antibióticos profiláticos pré incisão?: A checklist da World Health

Organisation Surgical Safety recomenda que os doentes recebam antibióticos profiláticos nos 60

minutos antes da incisão na pele em todos os procedimentos, de forma a reduzir o risco de infecção

no local cirúrgico.

Local da cirurgia:

• A maioria dos procedimentos sera simplesmente “Esquerdo” ou “Direito”

• Certos procedimentos serão melhor descritos como “Bilateral” – como uma craniectomia

descompressiva bilateral para hipertensão intracraneana.

• ‘Linha média’ refere-se a procedimento realizados fundamentalmente na linha mádia – por

exemplo, um fractura do craneo depremida ou uma lesão cereberal penetrante na linha

média.

• Patientes podem ter multiplas lesões intracraneanas que requiram proedimentos complexos.

Nesses casos, introduza a localização do procedimento que lide com a principal lesão.

o Como exemplo, um paciente pode ter uma hematoma subdural agudo direito e um

hematoma extradural agudo esquerdo e serem realizadas craniotomas separadas

bilateralmente. Mesmo que o procedimento não implique nova deseinfecção e

campos cirurgicos entre craniotomias e mesmo que a mesma incisão seja utilizada

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para ambas as craniotomias, deve apenas introduzir o procedimento que trate a

lesão mais signifcativa clinicamente – por exemplo, se o hematoma subdural direito

tiver maior efeito de masse, neste caso deverá colocar que o procedimento foi

realizado no lado “Direito”.

a. Situações em que seja realizada uma craniectomia descompressiva bifrontal podem

ser confuses. Se o procedimento for realizado principalmente para controlo de

hipertensão intracraneana, sera apropriado seleccionar aqui ‘Bilateral’ e

“Craniectomia descopressiva para controlo de hipertensão intracraneana (sem

hematoma significativo evacuado)” a seguir. De forma semelhante, se o

procedimento foi realizado para evacuação de hematoma de dimensões

semelhantes em ambos os lados, sera apropriado seleccionar aqui ‘Bilateral’ e

“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” a seguir. Da

mesma forma, se existir, por exemplo, um grande hematoma do lado direito que seja

o principal responsavel pela clinica do doente e um pequeno hematoma do lado

esquerdo, e se uma craniectomia descompressiva bilateral for realizada

principalmente para evacuar o hematoma, sera mais apropriado seleccionar aqui

“Direito” e “Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” a

seguir.

Tipo de ferida cirúrgica: O Center for Disease Control (CDC) aconselha a classificar feridas

cirúrgicas em 4 categorias, dependendo do grau de contaminação da ferida cirúrgica no momento da

operação (48). Essas categorias são:

• Limpa: “Uma ferida cirurgica não infectada na qual não existe inflamação e os tractos

respiratórios, genital, gastrointestinal e urinário não são penetrados. Além disso, ferida limpas

são principalmente fechadas e, se necessário, drenadas com drenos fechados. Ferida

operatórias incisionais seguidas a trauma não penetrante (contudente) deverá ser incluida

nesta categoria se preencher os critérios” Um exemplo de uma cirurgia emergente para TCE

que preenche esta categoria seria uma craniotomia de trauma para evacuação de

hematomas epidurais ou subdurais.

• Limpa-Contaminada: “Feridas cirurgicas em que os tractos respiratório, gastrointestinal,

genital ou urinário são penetrados sobre condições controladas e sem contaminação não

usual. Especificamente, cirurgias que envolvam o tracto biliar, apendice, vagina ou orofaringe

são incluidas nesta categoria, desde que nenhuma evidência de infeccção ou grande

alteração á técnica seja encontrada”,

o Nenhuma operação neurocirurgia se equadra nesta categoria

• Contaminada: “Feridas abertas, frescas, acidentais. Além disso, cirurgias com grandes

falhas/alterações na técnica asséptica (por exemplo, massagem cardiaca aberta) ou

abertura major do tracto gastrointestinal, e incisões em que inflamação aguda, não purulenta

seja encontrada, incluindo tecido necrótico sem evidência de drenagem purulenta ( por

exemplo, gangrene seca), estão incluidas nesta categoria.

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o Exemplos

▪ Desbridamento cirúrgico de uma ferida que ocorra pouco depois do

traumatismo

▪ Elevação de fracturas do craneo deprimido expostas que ocorram

imediatamente após o traumatismo.

▪ Craniotomia de trauma para evacuação de hematomas epidurais e subdurais

na qual a incisão use/incorpore uma laceração existendo resultante do

traumatismo

• Suja ou Infectada: “Inclui antigas feridas traumáticas com tecido desvitalisado e aquelas

que envolvam infecção clinica ou viscera perfurada. Esta definição sugere que os

organismos que causam a infecção pós cirugica estavam presents no campo operatório

antes da cirurgia.” Um exemplo de uma cirurgia emergente para TCE que se adequa a esta

categoria é o desbridamento cirurgico de uma lesão penetrante que ocorre um periodo

significativo de tempo após o trauamtismo, particularmente se houver evidencia de infecção.

Qual foi o principal procedimento realizado?: De forma a manter a introdução de dados o mais

simples possivel, minimizamos o número de categorias que podem ser escolhidas para descrever o

procedimento realizado Reconhecemos que existam bastantes doentes que têm multiplas lesões

intracraneanas que corresponderiam a multiplas categorias. Nessas situações, de forma semelhante

à “Localização da lesão”, aconselhamos a seleccionar o procedimento para tratar a lesão

intracraneana mais significativa. Existe uma secção de comentários após esta questão onde pode

ser acrescentada mais informação sobre o procedimento, se for relevante

Exploração com buracos de trépano

b. Em algumas zonas rurais e de baixos recursos, pode acontecer que o doente tenha

sinais de hematoma intracraneano traumatico (história de trauma, depressão do

estado de consciência, pupilas dilatadas) e não haja um aparelho de TC disponivel

em tempo util para confirmer o diagnostico. Nessas situações, a equipa que esta a

prestar cuidados pode decidir realizar “Trépanos exploradores”.

i. Se seleccionar “Trepanos exploradores”, será direccionado para responder a

outra pergunta – qual os seus achados intraoperatórios. Pode seleccionar

hematoma extradural, subdural e intraparenquimatoso. Pode igualmente

seleccionar “sem resultados” se não for encontrado nenhum hematoma em

nenhum trépano.

ii. Se seleccionar “Trepanos exploradores”, será direccionado para responder a

outra pergunta – como procedeu intra operatoriamente.

c. Se está a realizar trepanos para evacuar um hematoma subdural cronico confirmado

por TC, está a realizar um procedimento diferente do que trépanos exploradores

realizados em contexto de história de trauma agudo e esse doente NÃO é elegivel

para ser incluido neste estudo. No entanto, se está a realizar trépanos exploradores

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emergentes (sem TC pré operatoria) e encontra um Hematoma Subdural Cronico,

esse doente pode ser incluido no estudo.

2. Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas

a. Se seleccionar esta opção, será perguntado especificamente se a operação foi

realizada para evacuação de um hematoma extradural (HED), hematoma subdural

agudo (HSA) ou hemorragia parenquimatosa traumatica (tembém conhecida como

hemorragia intracerebral – HIC – ou contusão). Se o doente tiver multiplos tipos de

hemorragia no mesmo lado, seleccione a operação realizada para tratar a patologia

intracraneana mais significativa. Por exemplo, se no intra operatório, o doente tiver

um hematoma extradural grande e um hematoma subdural de menores dimensões

deverá ser seleccionado “Evacuação de Hematoma Epidural Supratentorial” como

procedimento realizado.

i. Se seleccionar qualquer procedimento dentro dos classificados como

“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões trauamticas” , terá que

responder a questão seguinte sobre o que fez ao retalho osseo no final da

cirurgia.

1. ‘Recolocado e fixo’ – o osso é recolocado e fixo com cranioplates,

craniofixes ou suturas.

2. ‘Recolocado e deixado solto’ – o osso é recolocado, mas ou não é

preso (flutuante) ou apenas seguro de um lado (solto)

3. ‘Removido e guardado no abdomen’ – guardado no abdómen para

recolocação mais tarde.

4. ‘Removido e guardado’ – guardado em refrigeração para

recolocação mais tarde.

5. ‘Removido e descartado’ – Auto – explicativo.

b. Se realizar um ou mais trepanos exploradores em primeiro lugar e depois, com base

nas descobertas intra operatórias, avançar para a realização de uma craniotomia ou

craniectomia supratentorial deve seleccionar “Trepanos exploradores” e não

“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumaticas”.– tal como

anteriormente, serão apresentadas opçoes sobre os achados intra operatorios e

como procedeu intra operatoriamente (e.x. unir os trepanos para criar uma

craniotomia).

c. Se realizar uma craniectomia descompressiva (seja unilateral ou bilateral) e a

principal indicação para o procedimento for controlo da hipertensão intracraneana e

não a evacuação de um hematoma, por favor seleccione “Craniectomia

decompressiva para controlo de hipertensão intracraneana (sem significativa

evacuação de hematoma).

3. Craniotomia/craniectomia infratentorial para lesões traumáticas

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a. Se seleccionar esta opção, será pedido para especificar se a cirurgia foi realizada

para evacuação de um hematoma extradural (HED), hematoma subdural agudo

(HSA) ou hemorragia parenquimatosa traumática (também conhecida como

hemorraia intracerebral (HIC) ou contusão

b. Se uma descompressão da fossa posterior foi realizada, mas não houve evacuação

de hematoma significativo, por favor não seleccione esta opção, mas sim

“Descompressão da fossa posterior (sem evacuação de hematoma significativo).

4. Operações para diminuir a pressão intracraneana

a. Craniectomia descompressiva para controlo de hipertensão intracraneana

(sem evacuação de hematoma significativo)

i. Auto – explicativo.

b. Descompressão da fossa posterior (sem evacuação de hematoma significativo)

i. Auto – explicativo.

c. Cisternostomia

i. Certas unidades espalhadas pelo mundo têm adoptado a prática de realizar

cisternostomia em certas situações após TCE. Apesar desta técnica ser

relativamente recente e se mantenha controversa, foi aqui colocada de forma

a todos os procedimentos serem inseridos.

ii. Deve apenas seleccionar esta opção se foi o principal procedimento

realizado ( e.x. se for realizado outro procedimento – evacuação de

hematoma subdural) e este for apenas realizado para completar o

procedimento, seleccione o outro procedimento

5. Outras operações para trauma craneano

a. Levantar fracturas do craneo deprimidas/ outras operações para fracturas do

craneo deprimidas

i. Se o doente tiver uma fractura do craneo deprimida e um hematoma

intracraneno subjacente, caracterizar o procedimento na categoria

“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” depende

do principal motive para cirurgia. Se o procedimento for realizado

principalmente par elevar a fractura do craneo deprimida e apenas houver

um pequeno hematoma subjacente, deverá ser classificado como “elvação

de fractura do Craneo deprimida/outras operações para fracturas deprimidas

do craneo”. Se o procedimento foi realizado principalmente por haver um

grande hematoma intracraneano associado á fractura do craneo deprimida,

então deverá ser caracterizado como “Craniotomia/craniectomia

supratentorial para lesões traumaticas”.

b. Debridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes

i. Esta categoria inclui todos os procedimentos realizados devido a

traumatismo cerebral penetrante, incluindo aqueles em que um corpo

estranho é removido

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ii. Operações para reparar lesões de seios venosos durais secundárias a

lesões penetrantes devem ser incluidas nesta categoria.

iii. Lesões cerebrais penetrantes são frequente associadas a fracturas

deprimidas do craneo – a decisão em qual categoria os catalogar fica à sua

consideração, baseado sempre no principal motivo para cirurgia

Comentários: Quando se pense necessário, é possivel introduzir mais detalhes sobre a cirurgia em

texto livre nesta secção.

Foi realizada duroplastia?: Refere-se se foi realizado ou não algum procedimento para

encerrar/reparar a Dura Mater. Ver a seguir algumas explicações para os termos utilizados:

• ‘Enxerto autologo” significa uma tecido transplantado de uma parte do corpo para outra.

Exemplos de enxertos autologos para duroplastia incluem pericraneo e fascia lata.

• ‘Enxerto não autologo’ refere-se a qualquer outro material utilizado para reparar a dura mater

que não seja um enxerto autologo. Isto inclui aloenxertos (tecido transplantado de outro

humano – e.x. AlloDerm ou Tutoplasty [humano]); xenoenxertos (tecido transplantado de

outras espécies– e.x. Duraguard, Durepair, Duragen, Tutoplast [bovina] e Tissudura) e

enxertos sintéticos (Synthecel e GORE)

Lobectomia cerebral: Auto – explicativo.

O doente apresentou algum episódio de hipotensão (pressão sanguinea sistólica <90mmHg*)

em alguma altura durante a cirurgia?: Hipotensão intraoperatória pode ocorrer durante uma

craniotomia para trauma, frequentemente após a abertura dural, e a sua ocorrência está relacionada

com um pior outcome (49-53). Se não houver documentação da pressão sanguinea sistólica durante

a cirurgia selecione “Não medida durante a cirurgia”.

* O limite inferior para a Pressao sanguínea sistólica em crianças (< ou = 18 anos) com TCE grave

(como recomendado pelas Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain

Injury in Infants, Children and Adolescents) varia com a idade de acordo com a seguinte formula – 90

+ (2 x idade em anos).

O doente ficou con algum tipo de monitorização da pressão intracraneana (PIC) no final da

cirurgia?: Auto – explicativo.

Morte intra operatória: Auto – explicativo.

16.3 Outcomes

O doente foi admitido, em alguma altura durante o periodo de 14 dias de follow up após a

cirurgia, numa unidade de cuidados intensivos?: Se a resposta for “Sim” terá que responder mais

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questões, como a data de admissão (se o doente foi admitido directamente do bloco operatório,

preencha a data da cirurgia) e a data de alta dos Cuidados Intensivos.

O doente teve que realizar nova cirurgia craneana durante o período de follow up? Auto

explicativo. Se o doente teve que ser reoperado durante o periodo de 14 dias de follow up, responda

“Sim” à questão e em seguida deverá especificar a razão exacta para a reopração. A maioria das

opções referem-se a complicações após o procedimento inicial – especificamente re evacuação de

hematoma, cirurgias para lidar com infecções pos ciurgicas ou, se o retalho osseo foi recolocado

após a primeira cirurgia, o doente poderá necessitar de uma craniectoma descompressiva por edema

pós operatório. Em algumas instiutições, uma craniplastia poderá igualmente ser realizada no

periodo de 14 dias pós cirurgico e existe igualmente essa opção. Além disso, a expansão de uma

pequeno hematoma contra lateral ao hematoma originalmente evacuado é uma complicação

conhecida de craniotomias para trauma e, como tal, é outra opção válida. Por ultimo, se o doente for

submetido a outro procedimento neurocirurgico, sem relação com a cirurgia original (por exemplo, se

o procedimento original foi uma craniotomia e evacuação de um hematoma subdural agudo direito e

o doente tem posteriomente um aimento do hematoma contra lateral que require uma craniotomia e

evacuaçaõ) deverá ser seleccionada a opção “outro procedimento cirurgico não relacionado com o

primeiro procedimento”. Se o doente for reoperado várias vezes durante o periodo de 14 dias de

follow up, deverá apenas assinalar a razão para a primeira reintervenção.

O paciente encontra-se vivo no final do período de follow up ( 14 dias pós cirurgicos ou até ter

alta hospital (o primeiro dos 2))? Auto explicativo. Dependendo da resposta a esta questão, deverá

responder às questões da figura 4.

Figura 4 – Questões de follow up

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Referências

1. WHO. Cause-specific mortality: estimates for 2015 http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html: World Health Organisation; 2015 [ 2. CDC. Traumatic Brain Injury in the United States: A report to congress. USA; 1999. 3. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9442):1321-8. 4. Esposito TJ, Reed RL, Gamelli RL, Luchette FA. Neurosurgical coverage: essential, desired, or irrelevant for good patient care and trauma center status. Ann Surg. 2005;242(3):364-70; discussion 70-4. 5. Lawrence T, Helmy A, Bouamra O, Woodford M, Lecky F, Hutchinson PJ. Traumatic brain injury in England and Wales: prospective audit of epidemiology, complications and standardised mortality. BMJ Open. 2016;6(11):e012197. 6. Seelig JM, Becker DP, Miller JD, Greenberg RP, Ward JD, Choi SC. Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med. 1981;304(25):1511-8. 7. Haselsberger K, Pucher R, Auer LM. Prognosis after acute subdural or epidural haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1988;90(3-4):111-6. 8. Cohen JE, Montero A, Israel ZH. Prognosis and clinical relevance of anisocoria-craniotomy latency for epidural hematoma in comatose patients. J Trauma. 1996;41(1):120-2. 9. Sakas DE, Bullock MR, Teasdale GM. One-year outcome following craniotomy for traumatic hematoma in patients with fixed dilated pupils. J Neurosurg. 1995;82(6):961-5. 10. Botman M, Meester RJ, Voorhoeve R, Mothes H, Henry JA, Cotton MH, et al. The Amsterdam Declaration on Essential Surgical Care. World J Surg. 2015;39(6):1335-40. 11. Mock CN, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Debas HT, et al. Essential surgery: key messages from Disease Control Priorities, 3rd edition. Lancet. 2015;385(9983):2209-19. 12. Punchak M, Mukhopadhyay S, Sachdev S, Hung YC, Peeters S, Rattani A, et al. Neurosurgical Care: Availability and Access in Low-Income and Middle-Income Countries. World Neurosurg. 2018;112:e240-e54. 13. Hauptman JS, Chow DS, Martin NA, Itagaki MW. Research productivity in neurosurgery: trends in globalization, scientific focus, and funding. J Neurosurg. 2011;115(6):1262-72. 14. Patel A, Vieira MM, Abraham J, Reid N, Tran T, Tomecsek K, et al. Quality of the Development of Traumatic Brain Injury Clinical Practice Guidelines: A Systematic Review. PLoS One. 2016;11(9):e0161554. 15. Foundation BT, Surgeons AAoN, Surgeons CoN. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S1-106. 16. Collaborative G. Mortality of emergency abdominal surgery in high-, middle- and low-income countries. Br J Surg. 2016;103(8):971-88. 17. Collaborative G. Surgical site infection after gastrointestinal surgery in high-income, middle-income, and low-income countries: a prospective, international, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2018. 18. De Silva MJ, Roberts I, Perel P, Edwards P, Kenward MG, Fernandes J, et al. Patient outcome after traumatic brain injury in high-, middle- and low-income countries: analysis of data on 8927 patients in 46 countries. Int J Epidemiol. 2009;38(2):452-8. 19. Georgoff P, Meghan S, Mirza K, Stein SC. Geographic variation in outcomes from severe traumatic brain injury. World Neurosurg. 2010;74(2-3):331-45.

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

20. NICE. Head injury: assessment and early management https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/1-Recommendations#investigating-clinically-important-brain-injuries2017 [ 21. Marcoux J, Bracco D, Saluja RS. Temporal delays in trauma craniotomies. J Neurosurg. 2016;125(3):642-7. 22. Matsushima K, Inaba K, Siboni S, Skiada D, Strumwasser AM, Magee GA, et al. Emergent operation for isolated severe traumatic brain injury: Does time matter? J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(5):838-42. 23. Wright KD, Knowles CH, Coats TJ, Sutcliffe JC. 'Efficient' timely evacuation of intracranial haematoma--the effect of transport direct to a specialist centre. Injury. 1996;27(10):719-21. 24. De Vloo P, Nijs S, Verelst S, van Loon J, Depreitere B. Prehospital and Intrahospital Temporal Intervals in Patients Requiring Emergent Trauma Craniotomy. A 6-Year Observational Study in a Level 1 Trauma Center. World Neurosurg. 2018. 25. Phan K, Moore JM, Griessenauer C, Dmytriw AA, Scherman DB, Sheik-Ali S, et al. Craniotomy Versus Decompressive Craniectomy for Acute Subdural Hematoma: Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2017;101:677-85.e2. 26. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S7-15; discussion Si-iv. 27. Sneh-Arbib O, Shiferstein A, Dagan N, Fein S, Telem L, Muchtar E, et al. Surgical site infections following craniotomy focusing on possible post-operative acquisition of infection: prospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32(12):1511-6. 28. Korinek AM, Golmard JL, Elcheick A, Bismuth R, van Effenterre R, Coriat P, et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4,578 patients. Br J Neurosurg. 2005;19(2):155-62. 29. Buang SS, Haspani MS. Risk factors for neurosurgical site infections after a neurosurgical procedure: a prospective observational study at Hospital Kuala Lumpur. Med J Malaysia. 2012;67(4):393-8. 30. Srinivas D, Veena Kumari HB, Somanna S, Bhagavatula I, Anandappa CB. The incidence of postoperative meningitis in neurosurgery: an institutional experience. Neurol India. 2011;59(2):195-8. 31. Federico G, Tumbarello M, Spanu T, Rosell R, Iacoangeli M, Scerrati M, et al. Risk factors and prognostic indicators of bacterial meningitis in a cohort of 3580 postneurosurgical patients. Scand J Infect Dis. 2001;33(7):533-7. 32. Erdem I, Hakan T, Ceran N, Metin F, Akcay SS, Kucukercan M, et al. Clinical features, laboratory data, management and the risk factors that affect the mortality in patients with postoperative meningitis. Neurol India. 2008;56(4):433-7. 33. McClelland S, Hall WA. Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures. Clin Infect Dis. 2007;45(1):55-9. 34. Chen CH, Chang CY, Lin LJ, Chen WL, Chang YJ, Wang SH, et al. Risk factors associated with postcraniotomy meningitis: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2016;95(31):e4329. 35. Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, Andelic N, Bell MJ, Belli A, et al. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol. 2017;16(12):987-1048. 36. Frowein RA. Classification of coma. Acta Neurochir (Wien). 1976;34(1-4):5-10. 37. Firsching R. Coma After Acute Head Injury. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(18):313-20. 38. Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, Wilson MH. Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic extradural or subdural haematoma who undergo surgery: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2015;32(8):654-9. 39. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma. 1993;34(2):216-22.

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

40. Miller JD, Becker DP. Secondary insults to the injured brain. J R Coll Surg Edinb. 1982;27(5):292-8. 41. Davis DP, Dunford JV, Poste JC, Ochs M, Holbrook T, Fortlage D, et al. The impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic rapid sequence intubation of severely head-injured patients. J Trauma. 2004;57(1):1-8; discussion -10. 42. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, du Coudray HE, Goldstein B, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Chapter 4. Resuscitation of blood pressure and oxygenation and prehospital brain-specific therapies for the severe pediatric traumatic brain injury patient. Pediatr Crit Care Med. 2003;4(3 Suppl):S12-8. 43. McHugh GS, Engel DC, Butcher I, Steyerberg EW, Lu J, Mushkudiani N, et al. Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007;24(2):287-93. 44. Manley G, Knudson MM, Morabito D, Damron S, Erickson V, Pitts L. Hypotension, hypoxia, and head injury: frequency, duration, and consequences. Arch Surg. 2001;136(10):1118-23. 45. Zafar SN, Millham FH, Chang Y, Fikry K, Alam HB, King DR, et al. Presenting blood pressure in traumatic brain injury: a bimodal distribution of death. J Trauma. 2011;71(5):1179-84. 46. Petersen T, Hollins R. Cranial reconstruction with computer-generated hard-tissue replacement patient-matched implants: indications, surgical technique, and long-term follow-up. Arch Facial Plast Surg. 2003;5(6):533-4. 47. Hu TT, Yan L, Yan PF, Wang X, Yue GF. Assessment of the ABC/2 Method of Epidural Hematoma Volume Measurement as Compared to Computer-Assisted Planimetric Analysis. Biol Res Nurs. 2016;18(1):5-11. 48. CDC. Surgical Site Infection Event https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf2018 [ 49. Pietropaoli JA, Rogers FB, Shackford SR, Wald SL, Schmoker JD, Zhuang J. The deleterious effects of intraoperative hypotension on outcome in patients with severe head injuries. J Trauma. 1992;33(3):403-7. 50. Sharma D, Brown MJ, Curry P, Noda S, Chesnut RM, Vavilala MS. Prevalence and risk factors for intraoperative hypotension during craniotomy for traumatic brain injury. J Neurosurg Anesthesiol. 2012;24(3):178-84. 51. Algarra NN, Lele AV, Prathep S, Souter MJ, Vavilala MS, Qiu Q, et al. Intraoperative Secondary Insults During Orthopedic Surgery in Traumatic Brain Injury. J Neurosurg Anesthesiol. 2017;29(3):228-35. 52. Miller P, Mack CD, Sammer M, Rozet I, Lee LA, Muangman S, et al. The incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children with traumatic brain injury. Anesth Analg. 2006;103(4):869-75. 53. Kinoshita K, Kushi H, Sakurai A, Utagawa A, Saito T, Moriya T, et al. Risk factors for intraoperative hypotension in traumatic intracranial hematoma. Resuscitation. 2004;60(2):151-5.

Questionário sobre Lesões Cerebrais Agudas

Este questionário deverá ser preenchido por todos os Serviços que participem no Estudo Global de

Outcome em Neurotrauma.

As questões incidem maioritariamente nos recursos disponíveis localmente para o tratamento deste tipo

de lesões.

A maioria das questões referem-se ao tratamento das lesões cerebrais traumáticas (principalmente

lesões cerebrais traumáticas graves – Escala de Coma de Glasgow entre 3 e 8), no entanto algumas das

questões incidem sobre o tratamento de outras formas de lesões cerebrais agudas, nomeadamente

doença cerebrovascular.

Este documento poderá ser impresso para ajudar a recolher a informação necessária para preencher

este questionário. O responsável local do Estudo deverá posteriormente preencher o questionário online,

ao seguir o link pessoal fornecido no registo inicial no Estudo.

1. Características da pessoa que preenche o questionário

Qual o seu nome? …

Tem qualificações médicas? - SIm - Não

Qual a sua especialidade principal? - Neurocirurgia - Especialista em Cuidados Intensivos - Anestesia - Pediatria - Outra especialidade cirurgica (e.x. cirurgião de trauma, cirurgia geral) - Outra

Possui um smartphone? - Sim - Não

O seu Serviço de Neurocirurgia trata adultos, crianças ou ambos?

- Apenas adultos - Apenas crianças - Ambos

2. Geral

Tipo de Instituição de Saúde - Publica - Privada - Organização não governamental - Missionária - Industrial

Trabalha numa instituição urbana ou rural? - Urbana - Rural

Os pacientes têm que pagar pelos serviços disponibilizados na Instituição?

- Sim, na totalidade - Sim em parte - Não, não têm que pagar nada

Se tivesse que escolher uma única fase do tratamento destes doentes na sua instituição para melhorar, qual acha que teria o maior impacto no outcome dos doentes?

- Tratamento pré hospitalar - Tratamento inicial no Serviço de Urgência - Cirurgia - Anestesia - Tratamento em cuidados intensivos - Reabilitação

Utilizam algumas guidelines para ajudar no tratamento das lesões traumáticas cerebrais?

- Sim - Não Se sim, para que aspectos do tratamento destes pacientes? Seleccione todas as que se adequem. Tratamento pré hospitalar Departamento de Emergência Seleção dos pacientes que realizam TC Crânio Encefálica Cirurgia Tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos

Tratamento de Hipertensão Intra Craneana Reabilitação

Utilizam monotorização de pressão intracraneana no tratamento de lesões traumáticas endocraneanas?

- Sim, achamos ser útil em alguns doentes e temos sempre recursos para o fazer - Sim, achamos ser clinicamente útil em alguns doente, mas nem sempre temos os recursos para o fazer - Não, por não acharmos clinicamente útil - Não, porque nunca/raramente temos os recursos para o fazer

Alguma vez utilizam corticoides no tratamento de lesões traumáticas cerebrais?

- Sim - Não

3. Tratamento inicial – pré-hospitalar e serviço de urgência

Têm alguma equipa de trauma que imediatamente avalie os pacientes com lesões graves, mal sejam admitidos na vossa Instituição?

- Sempre - A maioria das vezes - Alguma das vezes - Nunca

Utilizam a 'WHO Trauma Care checklist' na sua Instituição?

- Sim - Não

Com que frequência há um oximetro de pulso disponível na sua Instituição, nos seguintes locais?

Sempre A maioria das vezes

Algumas vezes

Nunca

Pré-hospitalar

Serviço de Urgência

Sala de cirurgia

Recobro cirurgico

Unidade de Cuidados Intensivos

Enfermaria

Com que frequência há oxigénio suplementar disponível na sua Instituição, nos seguintes locais?

Sempre A maioria das vezes

Algumas vezes

Nunca

Pré-hospitalar

Serviço de Urgência

Sala de cirurgia

Recobro cirurgico

Unidade de Cuidados Intensivos

Enfermaria

Dispõem de pelo menos um aparelho de TC? - Sim - Não Existe pelo menos um aparelho de TC sempre disponível? - Sim - Não Se respondeu não (a qualquer uma das anteriores) existe alguma instituição com aparelho de TC a quem possam enviar os doentes para TC emergentes? - Sim - Não

4. Cirurgia

Quantos neurocirurgiões (especialistas) trabalham na Instituição?

Quantos procedimentos cranianos neurocirúrgicos são realizados em 1 ano?

Dispõem de um drill de alta velocidade para os procedimentos neurocirúrgicos craneanos?

- Sim, para todos os procedimentos neurocirúrgicos - Sim, para a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos - Sim, para alguns procedimentos neurocirúrgicos - Nunca

Com que frequência dispõem de cera de osso em procedimentos neurocirúrgicos craneanos?

- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca

Com que frequência dispõem de agentes hemostáticos - Sempre

tópicos (e.g. Surgicel, Gelfoam) e/ou selantes (e.x. selante de fibrina) em procedimentos neurocirurgicos craneanos?

- A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca

Com que frequência dispõe de coagulação em procedimentos neurocirurgicos craneanos?

Sempre A maioria das vezes

Algumas vezes

Nunca

Monopolar

Bipolar

5. Cuidados Intensivos

A sua instituição tem Unidade de Cuidados Intensivos? - Sim - Não Se não, avance para secção 6.

Número de camas de Cuidados Intensivos disponiveis para admissão de doentes neurocirúrgicos ADULTOS (se apenas tratar doentes pediátricos, coloque 0)

Número de camas de Cuidados Intensivos disponiveis para admissão de doentes neurocirúrgicos PEDIÁTRICOS (se apenas tratar doentes adultos, coloque 0)

Como descreveria, da melhor forma, a unidade de cuidados intensivos do seu hospital, onde são admitidos os doentes com lesão traumática?

- UCI Geral - UCI Neurocirurgica - UCI Neurologica/Neurociências - UCI Trauma - UCI Neurotrauma - UCI Cirurgica - UCI Médica

Têm uma unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos dedicada?

- Sim - Não, os doentes pediátricos com lesões traumáticas cerebrais que necessitem de cuidados intensivos são tratados na mesma Unidade que os doentes adultos com lesões cerebrais traumáticas - Não tratamos doentes pediátricos com lesões traumáticas cerebrais na nossa Instituição

A Unidade de Cuidados Intensivos dispõe de Ecografia? - Sim - Não

6. Tratamento de Lesões traumáticas cerebrais severas

Com que frequência há ventilação mecânica disponível para doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)?

- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca

Com que frequência estão as seguintes modalidades de monitorização disponíveis para doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)?

Sempre A maioria das vezes

Algumas vezes

Nunca

Pressão sanguínea invasiva (via linha arterial)

Pressão venosa central (via cateter central)

Monitorização de concentração/tensão CO2 (via capnografia)

Com que frequência estão as seguintes terapêuticas disponíveis para doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)?

Sempre A maioria das vezes

Algumas vezes

Nunca

Fluidos Intravenosos (cristalóides ou colóides)

Terapia híper osmolar (e.x. manitol ou cloreto de sódio hipertónico)

Sedativos

Relaxantes musculares

Opióides

Anti epiléticos

Vasopressores

Ionotrópicos

Transfusão de Globulos vermelhos

Transfusão de plaquetas

Para pacientes com lesões traumáticas cerebrais severas Sempre A maioria Algumas Nunca

(GCS 3 a 8), com que frequência estão os seguintes exames disponíveis?

das vezes vezes

Gasimetria

Electrólitos (incluindo niveis de sódio)

Hemograma

Estudo de coagulação

Radiografias do Torax

Com que frequência estão disponíveis alimentação enteral (via SNG ou PEG) ou parenteral, de forma a manter aporte calórico e proteico necessário, para doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)?

- Sempre - Maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca

7. Reabilitação

Quantos doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 a 8) tem acessos aos seguintes profissionais de saúde após o período agudo da doença?

Sempre A maioria das vezes

Algumas vezes

Nunca

Fisioterapia

Terapeuta ocupacional

Neuropsicologo

Terapeuta da fala

Nutricionista

Fisiatra

Quantos doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 a 8) são seguidos em consulta, após terem alta?

- 0-25% - 25-50% - 50-75% - 75-100%

8. Emergências cerebrovasculares

É a sua instituição que trata as emergências cerebrovasculares (e.x. hemorragia subaracnoideia) na sua região?

- Sim, tratamos todos os casos de emergências cerebrovasculares - Não, por rotina transferimos esses casos para outra instituição

Dispõem de cirurgia microvascular para clipagem de aneurismas cerebrais?

- Sim - Não

Dispõem de tratamento endovascular para aneurismas cerebrais?

- Sim - Não

Dispõem de trombectomia para acidentes vasculares cerebrais?

- Sim - Não Se sim, tem trombectomia disponivel 24 horas por dia, 7 dias por semana? - Sim - Não

1. Características da pessoa que preenche o questionário

1.1 Qual o seu nome?: Por favor preencha o seu nome completo (Nome próprio e apelido)

1.2 Tem qualificações médicas?: Auto explicativo.

1.2.1 [se respondeu ‘Sim’ no item 1.2] Qual a sua especialidade principal?Se é um

especialista com a especialidade terminada, preencha a especialidade. Se é um

residente/interno de especialidade, preencha a especialidade em curso. Se for um médico que

não se encontre a frequentar um internato médico, preencha a especialidade em que se

encontra atualmente a trabalhar.

1.3 Possui um smartphone?: Auto explicativo.

1.4 O seu Serviço de Neurocirurgia trata adultos, crianças ou ambos?Auto explicativo.

2. Geral

2.1 Tipo de Instituição de Saúde: Auto explicativo.

2.2 Trabalha numa instituição urbana ou rural ? O que constitui um ambiente “urbano” ou “rural” é

consideração de quem responde

2.3 Os pacientes têm que pagar pelos serviços disponibilizados na Instituição? Auto explicativo.

2.4 Se tivesse que escolher uma única fase do tratamento destes doentes na sua instituição para

melhorar, qual acha que teria o maior impacto no outcome dos doentes? Auto explicativo.

2.5 Utilizam algumas guidelines para ajudar no tratamento das lesões traumáticas cerebrais?:

Auto explicativo.

2.5.1 Se sim, para que aspectos do tratamento destes pacientes? Seleccione todas as que se

adequem.

Pode seleccionar mais do que uma opção. De notar, que embora possa haver apenas uma

guideline na instituição (por exemplo, uma guideline de tratamento de lesões traumáticas

cerebrais em UCI), esta pode abranger múltiplos tópicos nesta questão (por exemplo, se a

guideline para tratamento de lesões traumáticas cerebrais na UCI conter orientações para o

tratamento de hipertensão intracraneana assim como outras medidas de cuidados intensivos,

como a prevenção de úlceras de pressão, será apropriado selecionar tanto “Tratamento em

Unidade de Cuidados Intensivos” como “Tratamento de Hipertensão Intracraneana”)

2.6 Alguma vez utilizam corticoides no tratamento de lesões traumáticas cerebrais?: Na nossa

prática clinica, nunca usamos corticoides no tratamento de lesões cerebrais traumáticas agudas uma vez

que os resultados do CRASH trial sugerem um aumento significativo na mortalidade. No entanto,

gostaríamos de saber a prevalência desta pratica clinica. As suas respostas a esta questão, assim como

todas as outras neste questionário, são anónimas. De realçar que esta questão NÃO SE APLICA a

doentes com hematomas subdurais crónicos, apenas a agudos (hematoma extra dural, subdural agudo,

sontusões, lesão axonal difusa).

2.7 Utilizam monitorização de pressão intracraneana no tratamento de lesões traumáticas

endocraneanas?: Auto explicativo.

3. Tratamento inicial – pré-hospitalar e serviço de urgência

3.1 Têm alguma equipa de trauma que imediatamente avalie os pacientes com lesões graves, mal

sejam admitidos na vossa Instituição? Em muitos hospitais espalhados pelo mundo, quando um

doente é admitido com lesões graves, é imediatamente avaliado por uma “equipa de trauma” –

um grupo multidisciplinar de profissionais de saúde que colectivamente trabalham em conjunto

na avaliação e tratamento de doentes graves. O objectivo destas equipas é reanimar/estabilizar o

doente, ao mesmo tempo que avaliam a natureza e extensão das lesões, preparando-o para a

transferência para o melhor local onde um tratamento definitivo pode ser administrado (tal como unidade

de cuidados intensivos, bloco operatório, enfermaria, outro hospital). Existe uma considerável variação

mundial na constituição da equipa de trauma. Este grupo pode consistir em médicos de emergência

médica, cirurgiões gerais, ortopedistas, anestesistas e enfermeiros.

3.2 Utilizam a 'WHO Trauma Care checklist' na sua Instituição? A WHO Trauma Care checklist é

uma ferramenta desenhada para melhorar outcomes em doentes vitimas de trauma major, inicialmente

divulgada em 2016. Foi validada numa grande variedade de cenários. É usada nos estádios iniciais da

avaliação e reanimação da vitima gravemente ferida, normalmente na sala de emergência ou

equivalente. Se o questionário está a ser preenchido por um cirurgião ou anestesista, poderá ser

necessário consultar a equipa do Serviço de Urgência da sua instituição. Mais informação e uma cópia

da check list poderá ser encontrada em http://www.who.int/emergencycare/trauma-care-checklist-

launch/en/.

3.3 Com que frequência há um oximetro de pulso disponível na sua Instituição, nos seguintes

locais?: Auto explicativo.

3.4 Com que frequência há oxigénio suplementar disponível na sua Instituição, nos seguintes

locais?: Auto explicativo.

3.5 Dispõem de pelo menos um aparelho de TC? Auto explicativo.

3.5.1 [Se respondeu ‘Não’ no item 3.3] Existe pelo menos um aparelho de TC sempre

disponível?: Algumas instituições mundiais podem ter um ou mais aparelhos de TC, mas este

pode não estar sempre disponível, devido a mau funcionamento do equipamento.

3.5.2 [Se respondeu ‘Não’ no item 3.3 ou 3.4] Se respondeu não (a qualquer uma das

anteriores) existe alguma instituição com aparelho de TC a quem possam enviar os

doentes para TC emergentes?: Em algumas instituições mundiais, embora não haja um

aparelho de TC sempre disponível na própria instituição, existem hospitais/clinicas relativamente

perto na mesma cidade/região onde podem ser enviados os pacientes de forma a obter TC

emergentes. Por favor, apenas responda “SIM” a esta questão se for possivel obter TC

URGENTES nessas instituições (num periodo de algumas horas) e esta opção esteja disponível

a maioria das vezes.

4. Cirurgia

4.1 Quantos neurocirurgiões (especialistas) trabalham na Instituição? Auto explicativo. Refere-se a

indivíduos que tenham completado um programa de formação/treino em Neurocirurgia.

4.2 Quantos procedimentos cranianos neurocirúrgicos são realizados em 1 ano? Quando existir

um numero oficial anual para o ano passado, por favor indique. De outra forma, por favor estime,

determinando o numero total de TODOS os procedimentos neurocirúrgicos cranianos (para trauma

craniano E outra patologia craniana) realizado durante o periodo de 1 mês do estudo, e multiplicando por

12.

4.3 Dispõem de um drill de alta velocidade para os procedimentos neurocirúrgicos

craneanos?Auto explicativo.

4.4 Com que frequência dispõem de cera de osso em procedimentos neurocirúrgicos

craneanos?Auto explicativo.

4.5 Com que frequência dispõem de agentes hemostáticos tópicos (e.g. Surgicel, Gelfoam) e/ou

selantes (e.x. selante de fibrina) em procedimentos neurocirurgicos craneanos? Auto explicativo.

4.6 Com que frequência dispõe de coagulação em procedimentos neurocirurgicos craneanos?

Auto explicativo.

5. Cuidados Intensivos

5.1 A sua instituição tem Unidade de Cuidados Intensivos? Auto explicativo. É aceite que existe uma

variação considerável na definição de Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) a nível mundial,

particularmente em locais de poucos recursos. Para os própositos deste estudo, escolhemos a definição

de Unidade de cuidados Intensivos utilizada por Haniffa et al. (1): Unidades que possuem pelo menos 1

ventilador e onde os pacientes são admitidos durante pelo menos 24 horas. De notar que, ad hoc.

áreas na enfermaria com monitorização extra, áreas de recobro pós operatório onde um paciente possa

ser ventilado algumas horas e unidades de tratamento emergente similares a áreas de reanimação e

departamentos de emergência em países de alto rendimento (onde o tratamento é limitado a

estabilização inicial antes de transferência para a área definitiva de doente critico) são excluídas desta

definição.

5.2 Número de camas de Cuidados Intensivos disponiveis para admissão de doentes

neurocirúrgicos ADULTOS (se apenas tratar doentes pediátricos, coloque 0) Auto explicativo.

5.3 Número de camas de Cuidados Intensivos disponiveis para admissão de doentes

neurocirúrgicos PEDIÁTRICOS (se apenas tratar doentes adultos, coloque 0)Auto explicativo.

5.4 Como descreveria, da melhor forma, a unidade de cuidados intensivos do seu hospital, onde

são admitidos os doentes com lesão traumática? Se os doentes com lesão cerebral traumática forem

normalmente admitidos em mais do que uma das UCI listadas em seguida, por favor selecione aquela

em que a maioria são admitidos. Se achar que a UCI preenche mais do que uma das descrições ( por

exemplo, uma UCI que lide com trauma major e cuidados agudos cirurgicos, poderia corresponder a

“UCI trauma “ ou “UCI cirúrgica”) por favor selecione aquela que melhor corresponder.

• UCI Geral – selecione esta opção se houver uma única unidade de cuidados intensivos no seu

Hospital

• UCI Neurocirurgica – para pacientes admitidos com patologia neurocirurgia e/ou após

intervenção neurocirúrgica. A patologia típica inclui lesão cerebral traumática, hemorragia

subaracnoidea espontânea, pós operatórios de craniotomias para tumores e/ou cirurgia major de

coluna. Normalmente com uma equipa de neurocirurgiões, neurointensivistas e/ou anestesistas.

• UCI Neurológica/Neurociências – para pacientes admitidos com patologia neurocirúrgica,

neurológica ou acidentes vasculares cerebrais. A patologia típica inclui lesões traumáticas

cerebrais, hemorragia subaracnoidea espontanea, acidente vascular isquémico, traumatismos

vertebro medulares, meningite e/ou encefalites. Normalmente com uma equipa de

neurocirurgiões, neurologistas, neurointensivistas e/ou anestesistas.

• UCI Trauma – para pacientes admitidos após trauma major. Normalmente com uma equipa de

cirurgiões de trauma, cirurgiões gerais, intensivistas e/ou anestesistas

• UCI Neurotrauma – para pacientes admitidos após lesão cerebral traumática ( e, em algumas

unidades, traumatismo vertebro medular) Normalmente com uma equipa de neurocirurgiões,

cirurgiões de trauma, cirurgiões gerais, intensivistas e/ou anestesistas.

• UCI Cirúrgica – para pacientes admitidos após cirurgia major ou com patologia cirurgia a ser

tratada de forma conservadora (incluindo lesões potencialmente traumáticas). Normalmente com

uma equipa de cirurgiões gerais, cirurgiões de trauma, intensivistas e anestesistas.

• UCI Médica – para pacientes admitidos com condições médicas severas. Normalmente com uma

equipa de médicos, intensivistas e/ou anestesistas.

5.5 Têm uma unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos dedicada? Auto explicativo.

5.4 A Unidade de Cuidados Intensivos dispõe de Ecografia? Auto explicativo. De notar que se não

dispor de um ecografo especificamente para a unidade de Cuidados Intensivos, mas existir um ecografo

num Serviço próximo (Serviço de Urgência ou Bloco Operatório) que possa ser utilizado quando

necessário, o maior numero de vezes, deve responder “SIM” a esta questão.

6. Tratamento de Lesões traumáticas cerebrais severas

A maioria das seguintes questões referem-se á disponibilidade de recursos para o tratamento de doentes

com lesão traumática craneo encefálica na sua instituição. O interesse consiste em que recursos são, de

facto, possíveis de ser usados no tratamento destes doentes – por exemplo, se no seu hospital existir um

determinado equipamento, mas este nunca for usado, deverá ser considerado como “não existente”.

É aceite que, em hospitais que tratem pacientes adultos e pediátricos, os recursos disponíveis possam

variar para esses 2 grupos. Desta forma, se a sua instituição tratar pacientes tanto ADULTOS como

PEDIATRICOS, a não ser que a questão se refira especificamente ao tratamento pediátrico, por favor

responda às questões ao tratamento de lesões cerebrais traumáticas como se referindo APENAS A

DOENTES ADULTOS.

Se a sua instituição trata apenas pacientes ADULTOS, por favor apenas responda às questões que se

refiram a doentes adultos. Se a sua instituição trata apenas pacientes PEDIATRICOS, por favor apenas

responda às questões que se refiram a doentes pediátricos.

6.1 Com que frequência há ventilação mecânica disponível para doentes com lesão traumática

cerebral severa (GCS 3 to 8)? Auto explicativo.

6.2 Com que frequência estão as seguintes modalidades de monitorização disponíveis para

doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)? Auto explicativo.

6.3 Com que frequência estão as seguintes terapêuticas disponíveis para doentes com lesão

traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)? Auto explicativo.

6.4 Para pacientes com lesões traumáticas cerebrais severas (GCS 3 a 8), com que frequência

estão os seguintes exames disponíveis? Auto explicativo.

6.5 Com que frequência estão disponíveis alimentação enteral (via SNG ou PEG) ou parenteral, de

forma a manter aporte calórico e proteico necessário, para doentes com lesão traumática cerebral

severa (GCS 3 to 8)? Auto explicativo.

7. Reabilitação

7.1 Quantos doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 a 8) tem acessos aos

seguintes profissionais de saúde após o período agudo da doença?

• Fisioterapeuta – a WHO define fisioterapeuta como um profissional de saúde que seja capaz de

“avaliar, planear e implementar programas de reabilitação que melhorem ou restaurem funções

motoras humanas, maximizar a capacidade/amplitude de movimentos, melhorar síndromes

dolorosos e tratar ou prevenir desafios físicos/incapacidades associadas com lesões, doenças ou

outras incapacidades. Eles utilizam uma ampla variedade de terapias físicas e técnicas tais como

mobilização, ultrassons, calor, laser e outras técnicas. Podem desenvolver e implementar

programas de rastreio e prevenção de patologia/incapacidade física .

• Terapeuta ocupacional – a World Federation of Occupational Therapists define terapia

ocupacional como “uma profissão de saúde centrada no cliente que lida com a promoção da

saúde e bem estar, através da actividade. O objectivo primário da terapia ocupacional é

proporcionar às pessoas participar em actividades do dia a dia. Os terapeutas ocipacionais

alcançam estes objectivos ao trabalhar com pessoas e comunidades para maximizar as suas

capacidades de desempenhar as actividades que querem, precisam, ou é expectavel que

desempenhem, ou por modificar a ocupação ou o ambiente para melhorar a sua participação

nessa actividade.

• Neuropsicologo – a National Academy of Neuropsychology define um neuropsicólogo como “um

professional dentro do campo da psicologia com experiência especial na ciência aplicada da

relação cerebro – comportamento. Os Neuropsicologos clinicos usam este conhecimento para

avaliar, diagnosticar, tratar e/ou reabilitar doentes de todas as idades com condições médicas,

neurológicas, neurodesenvolvimento e psiquiátricas, assim como dificuldades cognitivas e de

aprendizagem. O neuropsicologo clinico usa principios, tecnicas e testes psicologicos,

neurologicos, cognitivos, comportamentais e fisiologicos para avaliar os pontos fortes e fracos

dos pacientes, em termos neurocognitivos, emocionais e comportamentais, e a sua relação com

o funcionamento normal ou anormal do sistema nervoso central. O neuropsicologo clinico usa

essa informação e a informação providenciada por outros profissionais de saúde para identificar

e diagnosticas desordens neurocomportamentais, e planear e implementar estrategias de

intervenção. “

• Terapeuta da Fala – o Royal College of Speech and Language Therapists define Terapia da Fala

como “referente ao tratamento de desordens do discurso, linguagem, comunicação e deglutição

em crianças e adultos”.

• Nutricionista – a WHO define nutricionista como um profissional de saúde que é capaz de “

avaliar, planear e implementar programas para melhorar o impacto da nutrição e alimentação na

saúde humana. Podem de igual forma fazer pesquisa, avaliações e educação para melhorar o

conhecimento e nivel de nutrição em individuos e comunidades”.

• Fisiatra – Medicina Fisica e Reabilitação é uma especialidade médica (requere uma qualificação

médica e um programa pós graduado nesta especialidade)

7.2 Quantos doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 a 8) são seguidos em consulta,

após terem alta? Refere-se a QUALQUER follow up após alta hospitalar.

8. Emergências cerebrovasculares

As questões seguintes referem-se ao tratamento cirúrgico e endovascular das emergências

cerebrovasculares. O interesse consiste em averiguar se há diferenças significativas nos recursos

disponíveis para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas e outros tipos de de lesão cerebral aguda

que necessitem de tratamento imediato (tais como a patologia cerebrovascular) na mesma instituição.

8.1 É a sua instituição que trata as emergências cerebrovasculares (e.x. hemorragia

subaracnoideia) na sua região? Em algumas regiões, a instituição pode receber pacientes que tenham

emergências cerebrovasculares tais como hemorragias subaracnoideas e imediatamente as transfiram

para uma unidade especializada próxima que esteja equipada para poder realizar o tratamento definitivo

(tal como cirurgia ou tratamento endovascular) – neste caso, deverá responder “NÂO”. No entanto, se

estiver num pais ou região (particularmente num local de poucos recursos) onde a sua instituição seja a

principal ou uma das principais unidades neurocirúrgicas, onde são admitidas frequentemente

emergências cerebrovasculares, e não haja possibilidade de tratar estas patologias, mas não existam

unidades próximas que possam proporcionar um tratamento definitivo, deverá responder “SIM”.

8.2 Dispõem de cirurgia microvascular para clipagem de aneurismas cerebrais? Deverá apenas

responder “SIM” se realiza este procedimento por rotina na sua Instituição. Por exemplo, se um

neurocirurgião cerebrovascular do estrangeiro visita o seu Serviço anualmente durante um curto espaço

de tempo para clipar aneurismas, a resposta deverá ser “NÂO”.

8.3 Dispõem de tratamento endovascular para aneurismas cerebrais?: Tal como no ponto 8.2,

apenas deverá responder “SIM” se realiza este procedimento por rotina na sua instituição

8.4 Dispõem de trombectomia para acidentes vasculares cerebrais?: Auto explicativo. Se este

procedimento for regularmente realizado, deverá responder “SIM”. Deverá responder “SIM” mesmo que

não consiga realizar este procedimento 24 horas por dia, 7 dias por semana – este ponto será clarificado

na questão seguinte.

8.4.1 Se sim, tem trombectomia disponivel 24 horas por dia, 7 dias por semana?: Auto explicativo.

Referências

1. Haniffa R, De Silva AP, Iddagoda S, Batawalage H, De Silva ST, Mahipala PG, et al. A cross-sectional survey of critical care services in Sri Lanka: a lower middle-income country. J Crit Care. 2014;29(5):764-8.