JOSÉ CARLOS GOMES

“Enfermagem com Futuro”

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MINISTÉRIO E SEP CHEGAM A ACORDO: SALÁRIOS NOS EPE EQUIPARADOS AOS DO SETOR PÚBLICO ADMINISTRATIVO

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ESPECIAL “CUIDADOS PALIATIVOS: CUIDADOS PALIATIVOS: PERSPETIVAS E NECESSIDADES EM SAÚDE PÚBLICA

CERIMÓNIA DE VINCULAÇÃO: 2.338 NOVOS ENFERMEIROS NUM DOS MOMENTOS MAIS DIFÍCEIS DA HISTÓRIA DA PROFISSÃO

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com quem aprendeNo dia 5 de Novembro festejamos o Dia do Cuidador que visa reconhecer o trabalho fundamental dos cuidadores, dos familiares e dos profissionais que se esforçam por melhorar a qualidade de vida das pessoas dependentes.

A fim de os ajudar no dia-a-dia ao longo de todo o ano, colocamos à sua disposição o curso on-line gratuito sobre os cuidados das pessoas idosas dependentes, para ensinar, aprender e cuidar de quem cuida.

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abia que Portugal tem uma das maiores taxas de prevalência de infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) da Europa?

Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2011 foram gastos mais de 500 milhões de euros para as tratar. Este é um problema que os políticos se esquecem de mencionar, mas de consequências gravíssimas. Causam a morte, deixam sequelas e provocam incapacidades temporárias e permanentes.Estamos no final do verão... Mais alguns dias e começa novamente a azáfama das gripes, das vacinações e das urgências sobrelotadas!E no meio de toda esta confusão, prevalece, resiste e persiste uma doença silenciosa...Essa doença, que apesar de não ser nova, é daquelas que nunca dá muito jeito falar. Principalmente aos governantes e aos responsáveis pela saúde dos portugueses!Essa doença chama-se: infeção associada aos cuidados de saúde (IACS).Mas afinal o que é isto das IACS?São infeções, geralmente graves, que são contraídas nos serviços de saúde: na urgência, num bloco operatório, numa consulta externa ou num qualquer outro serviço de saúde por esse país a fora.Escassez de profissionais nos serviços é um dos fatoresAlguns dos fatores que contribuem para a propagação das IACS são o uso inapropriado de antibióticos, a existência de condições ambientais hospitalares inadequadas ou gestão incorreta de resíduos hospitalares, infraestruturas dos serviços inadequadas, equipamento insuficiente ou inadequado, insuficiência de profissionais nos serviços e a

sobrelotação dos serviços. A soma de todos estes fatores leva a que se crie o ambiente ideal para o desenvolvimento de microrganismos resistentes e que facilmente se propagam pelos utentes que recorrem aos serviços. A questão do número de profissionais nos serviços é de extrema importância. Vários estudos internacionais apontam

Tem mesmo a certeza de que está doente?Uma em cada dez pessoas contrai infeções em hospitais

para uma relação direta entre a diminuição do número de enfermeiros nos serviços, com o aumento das IACS.Dados do Ministério da Saúde de 2011 apontam para um custo anual em Portugal de mais de 500 milhões de euros no tratamento das IACS, sendo que, em 2010, 1 em cada 10 doentes tratados num hospital português contraíram uma IACS. Mas mais grave do que o custo que estas infeções representam para o erário público são as complicações de saúde que daí podem decorrer, nomeadamente a morte. Estima-se que todos os anos na Europa morram 37.000 pessoas vítimas de IACS.A prevalência das IACS é uma daquelas estatísticas em que Portugal ocupa a dianteira da Europa! Portugal tem uma das taxas de prevalência de IACS mais elevada da Europa.A segurança do doente nos hospitais deveria ser preocupação dos políticos.A garantia das condições de segurança para os doentes que recorrem aos serviços hospitalares do nosso país deveria ser preocupação dos nossos governantes, nomeadamente mediante a colocação de profissionais em número suficiente nos serviços e a criação das condições de trabalho adequadas à garantia da qualidade dos cuidados prestados e segurança dos doentes! Os doentes quando recorrem ao hospital não esperam sair de lá mais doentes do que o que entraram.Como esta não tem sido preocupação dos governantes – a taxa de prevalência das infeções fala por si... Devem os utentes, enquanto financiadores do nosso serviço nacional de saúde, exigir

Enf. Isabel de Jesus OliveiraEnfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação.Presidente do Conselho Diretivo Regional da Secção Regional do Centro da Ordem dos Enfermeiros

OPINIÃO

Devem os utentes, enquanto financiadores do nosso serviço nacional de saúde, exigir que se cumpram as dotações seguras de profissionais nos serviços e condições de trabalho adequadas.

que se cumpram as dotações seguras de profissionais nos serviços e condições de trabalho adequadas. Os serviços de saúde devem ser lugares seguros... Para utentes e profissionais.No entanto, enquanto não se cumprem as condições de segurança, pense bem antes de se dirigir a um serviço de saúde... Tem mesmo a certeza de que está doente...?

com quem aprendeNo dia 5 de Novembro festejamos o Dia do Cuidador que visa reconhecer o trabalho fundamental dos cuidadores, dos familiares e dos profissionais que se esforçam por melhorar a qualidade de vida das pessoas dependentes.

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ENTREVISTA“Enfermagem com Futuro”José Carlos Rodrigues Gomes, atual presidente do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros, apresentou há dias os 18 compromissos da sua candidatura a Bastonário. Em entrevista ao nosso jornal, explica que avança porque se sente capaz de inverter o atual panorama, marcado por um total desrespeito e desconsideração por parte de quem gere o Serviço Nacional de Saúde (SNS), daquelas que são as competências da Enfermagem. Promete tudo fazer para que se cumpra, em todo o sistema de saúde, o regulamento das dotações seguras e de desenvolver, com todas as instituições de saúde, um trabalho sinérgico visando o reconhecimento da idoneidade formativa, de acordo com os critérios de qualidade dos cuidados de Enfermagem, dos serviços e das instituições do sistema nacional de saúde. Candidata-se, também, para garantir a total independência da Ordem, que teme possa vir a ser posta em causa no futuro por interesses no sentido da partidarização.

JORNAL ENFERMEIRO | O que é que o motiva a candidatar-se a Bastonário da Ordem dos Enfermeiros (OE)?JOSÉ CARLOS GOMES | A minha experiência clínica, de docência, de investigação, de acessoria e de gestão confere-me uma visão alargada e precisa do que sinto serem as principais necessidades da Enfermagem.

JE | E o que viu?JCG | Uma total desvalorização das competências (e do trabalho) dos enfermeiros; a enorme diferenciação negativa do ensino da enfermagem; um modelo de financiamento baseado no número de atos praticados; um sistema que nos últimos anos conseguiu dispensar enfermeiros apesar de todos os indicadores apontarem para a necessidade de mais enfermeiros; a não valorização das competências especializadas dos enfermeiros… Perante todas estas constatações decidi candidatar-me por sentir que tenho o conhecimento e a visão necessários para reorientar a forma como os enfermeiros são enquadrados no sistema.

JE | Quando fala em “desvalorização”, a que se refere concretamente? JCG | Temos assistido a uma tendência para um “downgrade” das competências dos enfermeiros; para considerar o possível ressurgimento da figura do “auxiliar de enfermagem”. Trata-se de uma “ideia” relativamente à qual sou frontalmente contra e que a experiência europeia conhecida tem mostrado que não é, de todo, um caminho a seguir.

JE | Trata-se de uma ameaça real?JCG | O problema reside, essencialmente, na visão que a atual Secretaria de Estado do Ensino Superior tem do ensino das áreas da saúde. É uma visão depreciativa e preconceituosa.

JE | Caso venha a ser eleito, quais serão as principais metas do seu mandato?JCG | São 18 os compromissos que me proponho cumprir. Entre eles, destacaria o reconhecimento das competências dos enfermeiros no sistema de saúde. Bater-me-ei pela aplicação, em todos os serviços do sistema nacional

de saúde, do regulamento das dotações seguras. Pretendo ainda desenvolver, com todas as instituições de saúde, um trabalho sinérgico visando o reconhecimento da idoneidade formativa, de acordo com os critérios de qualidade dos cuidados de Enfermagem, dos serviços e das instituições do sistema nacional de saúde.

JE | Idoneidade formativa que é da competência da OE…JCG | Obviamente. E aqui, sublinho: pretende-se atribuir idoneidade formativa, não apenas com o objetivo de uma dada instituição poder assumir a formação de futuros enfermeiros, mas também pelos indicadores de qualidade que a própria idoneidade formativa é capaz de incorporar nos serviços. Isto permite também a readequação do enquadramento do ensino da enfermagem na rede de ensino superior. Por imposição legal, o ensino de Enfermagem está atualmente integrado no ensino politécnico. Aliás, é das poucas áreas da saúde em que subsiste esta limitação.

JE | Essa limitação constitui um problema?JCG | Sim, e relevante. Tem dificultado que a formação de qualidade ministrada em Portugal, que é reconhecida internacionalmente, consiga dar “o passo em frente” que se impõe.

JE | E que é?JCG | Atualmente um enfermeiro ingressa numa das escolas de enfermagem existentes e completa a sua licenciatura, podendo eventualmente fazer o mestrado nessa mesma escola. Agora, se quiser fazer um doutoramento tem que ir para uma universidade onde não existe ensino de Enfermagem. É necessário mudar radicalmente o paradigma do ensino em Portugal.

JE | O que propõe?JCG | A criação de duas estruturas. A primeira seriam escolas universitárias de saúde, alicerçadas num ensino da saúde partilhado, transversal às diferentes profissões da saúde, na linha do pensamento

do Professor Nuno Grande. E universitárias para que possam ministrar licenciaturas, mestrados e doutoramentos, cumprindo desta forma os requisitos da própria Agência de Avaliação e Acreditação do Ensino Superior (A3ES).

JE | E quais seriam as outras estruturas a criar? JCG | As Academias de Saúde. No fundo funcionariam como um “chapéu” legal que abarcaria as estruturas de ensino superior onde se ensina Enfermagem e as estruturas prestadoras de cuidados de saúde. Este modelo pressupõe uma responsabilização mútua pela formação dos profissionais e pela construção de conhecimento e adequação de novas práticas às necessidades das pessoas e das comunidades.

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José Carlos Gomes, candidato a Bastonário da Ordem dos EnfermeirosEnfermagem com Futuro

construtivo que pretendemos percorrer nos próximos anos com o objetivo de elevar a formação inicial do enfermeiro.

JE | As relações entre a OE e a dos médicos (OM), pelo menos nas posições assumidas na praça pública, não têm sido as mais cordiais... Pensa que é possível mudar esta situação?JCG | Tem se der possível. A OM é a entidade reguladora do exercício da atividade profissional dos médicos, que são parceiros, no dia a dia de trabalho, dos enfermeiros.

JE | Já é o que acontece, por exemplo na elaboração de normas clínicas da Direção-geral da Saúde… Ainda que algumas vezes contestadas pela OM.JCG | A OE tem trabalhado intensamente no desenvolvimento de normas clínicas e programas de saúde com a DGS, de que servem de exemplo, entre outras, o sistema de triagem de Manchester e o programa nacional de vacinação…

JE | No caso da triagem de Manchester, assim que na OM descobriram que previa a prescrição por enfermeiros, veio o bastonário a público aos gritos de que iam morrer doentes… E a verdade é que a DGS, num primeiro momento, “encolheu-se”JCG | Aí o que temos que questionar é a própria DGS, que é uma entidade que representa o Estado e que portanto não pode ser condicionada pelos interesses corporativos seja de quem for, no caso que relatou, da OM. A DGS tem como missão garantir a qualidade dos serviços de saúde que são prestados aos portugueses.

JE | É um defensor de um modelo de financiamento dos cuidados alicerçado nos ganhos em saúde e não, como hoje acontece em Portugal, no número de atos praticados…JCG | É verdade, mesmo reconhecendo que se trata de um exercício muito complexo e que vai ser difícil de implementar. Hoje, o que se financia não são ganhos em saúde, mas atos praticados, independentemente dos resultados. O desafio que

propomos é passar a financiar resultados em saúde.

JE | Não é um exercício “um bocadinho” complicado?JCG | É! Mas é um exercício necessário. E necessário por três ordens de razões. 1) porque efetivamente vai focalizar o sistema de saúde naquilo que é verdadeiramente importante: a saúde das pessoas, 2) vai permitir que se passe a investir de uma forma muito mais efetiva na promoção da saúde e prevenção da doença; 3) centra, de uma forma clara, o sistema no cidadão.

JE | “O cidadão no centro do sistema” é o “Padre-nosso de cada dia”….JCG | É verdade. Já o ouvimos há mais de duas décadas. Não há relatório em que não apareça como “chavão”. Mas a realidade mostra- -nos que não é isso o que acontece: continuamos a ter um sistema demasiado “hospitalocêntrico” e “medicocêntrico”.

JE | Há excesso de enfermeiros em Portugal?JCG | Não consigo responder a essa pergunta! Sei que o mercado não os está a absorver. Mas também sei que nos últimos anos o sistema público de saúde, que precisava de mais enfermeiros do que os que tinha, perdeu cerca de 1.600 destes profissionais. Se pegássemos no regulamento para as dotações seguras e o aplicássemos por esse país fora, iríamos verificar a necessidade de largos milhares de enfermeiros.

JE | Uma nota final…JCG | A OE deve garantir a sua independência total face a todos os poderes, sejam eles corporativos, económicos ou políticos.

JE | Essa independência não existe atualmente?JCG | Existe mas pode ser posta em causa no futuro. Existem interesses no sentido da partidarização da OE. E é essa ameaça que eu também pretendo combater.

JE | Uma das suas bandeiras é a da prescrição por enfermeiros. O que pretende?JCG | Os enfermeiros prescrevem continuamente no exercício da sua atividade clínica. Desde logo cuidados e outras intervenções de enfermagem do dia a dia, com ganhos efetivos para a saúde da pessoa ou da comunidade visada. Prescrevem e avaliam exames auxiliares de diagnóstico – uma glicémia capilar, por exemplo. Quando decidem não administrar uma determinada terapêutica previamente prescrita pelo médico por considerarem que a administração daquele fármaco pode pôr em causa o bem-estar ou mesmo a vida de um doente estão a prescrever, a tomar decisões clínicas. O que se pretende é que todo este

trabalho, que nós já fazemos, seja atribuído a quem efectivamente o faz: os enfermeiros.

JE | A OE tem novos estatutos, nos quais o exercício profissional tutelado (EPT) foi expurgado. É um problema inultrapassável, ou há como lhe “dar a volta”?JCG | A alteração dos estatutos não retirou à OE muito do que deve ser a sua capacidade de intervenção. Pelo contrário: veio acrescentar relevância ao desenvolvimento profissional tutelado (DPT). É no âmbito das academias de saúde, de reconhecimento recíproco e co-responsabilização, que surge outro dos compromissos da minha candidatura: a fusão entre o título de mestre e o de especialista, num caminho

Nota: a versão integral da entrevista pode ser acedida na nossa página na internet, através do endereço:www.jornalenfermeiro.pt

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Ministério e SEP chegam a acordo

Salários nos EPE equiparados aos do setor público administrativo

reivindicação não era nova e já tinha, até, chegado às barras dos tribunais, com as últimas sentenças conhecidas a darem

razão aos enfermeiros. Em causa, a diferenciação salarial entre os enfermeiros das instituições do setor empresarial do Estado (EPE) e os do setor público administrativo.Finalmente, o problema parece dirimido, com o Ministério da Saúde e o Sindicato dos Enfermeiros Portugueses (SEP) a anunciarem ter chegado a acordo para o reposicionamento remuneratório de mais de 11 mil enfermeiros, em funções em hospitais do setor público empresarial, equiparando-o ao praticado no setor público administrativo, com efeitos a partir de 1 de outubro último.De acordo com o ministro da Saúde a harmonização agora acordada custará ao erário público cerca de 11 milhões de euros.O entendimento conseguido nas negociações realizadas no âmbito do Protocolo Negocial celebrado a 13 de maio, e na sequência das negociações em curso desde julho de 2013, permite a harmonização da carreira de enfermeiro, com o reposicionamento imediato na primeira posição remuneratória desta categoria profissional para os enfermeiros que auferiam uma remuneração inferior a 1.201,48 euros.Recorde-se que, entre 2011 e 2013, foi possível concretizar a transição de todos os enfermeiros em regime de contrato de trabalho em funções públicas, para a 1.ª posição remuneratória da categoria melhorando remunerações de 1.020,06 euros para 1.201,48 euros. Esta alteração abrangeu aproximadamente oito mil profissionais de enfermagem.

A medida, agora aprovada, vem juntar-se a outras aprovadas ao longo dos últimos quatro anos pelo Ministério da Saúde, especificamente dirigidas à carreira de enfermagem, nomeadamente a consolidação de inúmeras situações de mobilidade, o enquadramento da atividade do enfermeiro de família, a agilização do processo de contratação individual pelas entidades do setor empresarial do SNS e o seu significativo aumento (1.809 contratações aprovadas de 1 de janeiro a 25 de setembro, acrescendo às 965 de 2015), o recrutamento da totalidade dos enfermeiros que

Por satisfazer ficam porém outras reivindicações do SEP, como a das 35 horas semanais ou da valorização económica do trabalho dos enfermeiros, com o SEP (e o Sindicato dos Enfermeiros da Madeira) a exigir a alteração da grelha salarial e a criação de um suplemento para enfermeiros especialistas.

ACORDO ENTRE GOVERNO E ENFERMEIROS SÓ ABRANGE SINDICALIZADOS

O acordo alcançado, entre o Governo e os sindicatos de enfermeiros sobre a uniformização de salários apenas abrange os

De acordo com o ministro da Saúde a harmonização agora acordadacustará ao erário público cerca de 11milhões de euros

PROFISSÃO

profissionais sindicalizados, explicou entretanto o Sindicato Independente dos Profissionais de Enfermagem (SIPE).Fernando Correia, dirigente deste sindicato, afirma, pois, que o acordo abrangerá, não os 11 mil profissionais anunciados pelo ministro Paulo Macedo, mas apenas 10 mil.Os “efeitos do acordo”, subscrito “só se produzem nos associados dos sindicatos subscritores”, pelo que se os enfermeiros “não forem sindicalizados, o efeito dos 11.000 pode não ser atingido”, explica a estrutura sindical em nota enviada às redações.

DIREÇÕES DE ENFERMAGEM JÁ ESTÃO CONSTITUÍDAS

Na sequência da aprovação da legislação que enquadra e estabelece a composição, competências e funcionamento da Direção de Enfermagem nos serviços e estabelecimentos de saúde do SNS, foram constituídas 52 direções de enfermagem, revelou a ACSS em comunicado.Segundo a ACSS, a aprovação e constituição das Direções de Enfermagem nos estabelecimentos de saúde do SNS reveste-se de particular importância na medida em que a nomeação dos trabalhadores enfermeiros para o exercício de funções de direção e chefia corresponde a um suplemento remuneratório de 200 ou 300 euros mensais, respetivamente.A par da constituição das direções de enfermagem, está igualmente em curso a implementação do subsistema de avaliação do desempenho dos trabalhadores da Administração Pública, adaptado aos trabalhadores integrados na carreira especial de enfermagem, informa ainda a ACSS.

os estabelecimentos de saúde identificaram como necessários para assegurar a prossecução das correspondentes atribuições e a correspondente abertura, a 25 de setembro, de um concurso de 774 vagas para os cuidados de saúde primários do SNS, na constituição das direções de enfermagem e na postura de abertura demonstrada pelo Ministério da Saúde para proceder à abertura de procedimentos de recrutamento na categoria de enfermeiro principal, num total de 1.000 vagas.

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ealizaram-se ao longo do mês de setembro e início de outubro as cerimónias de vinculação à profissão com a entrega

das cédulas profissionais aos enfermeiros recém-licenciados das seções regionais do Norte, Centro e Sul da Ordem dos Enfermeiros.Momento alto na vida dos jovens profissionais que agora terão de enfrentar a dura realidade de um mercado de trabalho incapaz de escoar todos os recém-formados, as cerimónias de vinculação ficaram marcadas por mensagens de encorajamento e também de crítica ao poder político, que tarda em aplicar o regulamento das dotações seguras, que só por si permitiria colocar milhares de enfermeiros no sistema nacional de saúde.“Atravessamos neste momento um dos momentos mais difíceis da nossa história. Cheio de incertezas, de atropelos à qualidade e segurança dos doentes, com poucas ou nulas medidas governamentais para mudar esta realidade, apesar dos grandes esforços e constantes alertas da Ordem dos Enfermeiros (OE) para o risco da saúde da população e a deterioração social, com desigualdades cada vez mais evidentes”. O retrato da situação que a enfermagem vive atualmente em Portugal é de Isabel Oliveira, presidente da Secção Regional do Centro (SRC) da OE, e foi transmitido durante a cerimónia de vinculação à profissão de recém-licenciados, que decorreu no passado dia 17 de Setembro, em Coimbra.Aos jovens licenciados, a responsável regional enumerou os principais problemas que os

PROFISSÃO

Cerimónia de vinculação nas regiões Norte e Centro e Sul

2.338 Novos enfermeiros… Num dos momentos mais difíceis da história da profissão

cuidados de saúde acarreta, como a recorrência a serviços de urgência com maior frequência, o aumento das agudizações de situações crónicas, o aumento da incidência de úlceras de pressão, o aumento dos tempos de internamento, que são pagos diretamente pelos doentes e suas famílias”.A presidente do Conselho Diretivo Regional da SRC considera, pois, “urgente, a intervenção e legislação que acautele interesses de utentes e suas famílias nos lares e unidades de cuidados continuados integrados”.

UM COMEÇO PROFISSIONAL COM MAIS DÚVIDAS QUE CERTEZAS

Também pessimista quanto ao que espera os novos enfermeiros no início da sua vida profissional esteve o Bastonário da Ordem, Germano Couto, que sua intervenção reconheceu estar consciente de que a “conjuntura atual é desafiante e a procura da primeira experiência profissional, que deveria ser um momento de alegria torna-se, muitas vezes, motivo de angústia e desilusão”… Um começo onde não faltam dúvidas: “Encontrarei emprego? E quanto tempo vou demorar? Vou engrossar as filas de desempregados, ou as de enfermeiros emigrados? Será que tenho de sair do meu País? E a minha família, os meus amigos? E como é aquilo lá fora? Será que me adapto? Vale a pena o dinheiro? E se fico? Encontrarei um emprego digno, ou vou deambular por estágios e voluntariados estranhos que circulam por esse Pais fora? Como vou ser tratado quando entregar currículos

pelas instituições?”. Questões que não diminuem o fato de nos últimos 40 anos a Enfermagem ter sido a “profissão que académica e profissionalmente mais se desenvolveu no nosso País”, recordou Germano Couto. Uma realidade que transpôs fronteiras fazendo com que na última década os enfermeiros portugueses tivessem assumido novos desafios, tornando a Europa “o seu quintal”.Dias mais tarde, no Norte, em mais uma cerimónia de vinculação, Germano Couto salientaria que foram mais de três mil os Enfermeiros que este ano solicitaram a atribuição do título profissional a nível nacional. O mesmo número de profissionais que optou pela emigração, sublinhou. Para Germano Couto, trata-se de “mão-de-obra portuguesa que está a ser rentabilizada lá fora quando é necessária em Portugal”. Particularmente na Região Norte, a “que mais forma profissionais de excelência e a que mais exporta” Para o dirigente, não sendo a emigração um fenómeno… “A falta de profissionais como vocês empobrece o país”, lamentou. SUL RECEBE 853 INSCRIÇÕES

No passado dia 3, o Coliseu dos Recreios, em Lisboa, foi o palco da cerimónia de vinculação à profissão – e respetiva entrega das cédulas profissionais – dos enfermeiros afetos à Secção Regional do Sul da Ordem dos Enfermeiros.Este ano, até final do mês de julho inscreveram-se nesta Secção 853 enfermeiros menos que em 2014, ano em que foram admitidos 1.045 profissionais.

enfermeiros têm atualmente que enfrentar no exercício das suas funções profissionais “dotações inseguras nos serviços de saúde, condições de trabalho indignas, falta de reconhecimento remuneratório pela especificidade, risco e penosidade da profissão, desemprego, emigração”. Pior ainda, sublinhou, “falta de acesso a cuidados de enfermagem e falta de segurança e qualidade a que a população portuguesa tem direito”.Privação de cuidados que se sente, não apenas nos serviços de saúde, mas também “em outros contextos igualmente relevantes para a sociedade, como os lares e as unidades de cuidados continuados integrados De acordo com Isabel Oliveira, “não existe legislação que verdadeiramente acautele a segurança dos doentes integrados neste tipo de instituições”.“Lamentavelmente, o aspeto financeiro continua da ditar as regras de funcionamento de lares e dessas unidades”, sublinhou.Para a dirigente, “o mais preocupante nesta situação são os efeitos danosos que a falta de

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HISTÓRIA CLÍNICA E FAMILIAR

Doente com hipertensão arterial, aterosclerose, doença vascular periférica, insuficiência venosa, úlcera crónica da pele, demência, perturbações depressivas e obesidade.

QUEIXAS

Apresentava a pele do corpo muito seca, com especial incidência nos membros inferiores. Também tinha sinais de desidratação, com escamas de cor castanha em abundância, e referia prurido, dores na marcha e no local da lesão.

AVALIAÇÃO E PRIMEIRA CONSULTA

Foi feita uma avaliação da integridade cutânea e do comprometimento vascular do terço médio da perna direita. Foram observadas zonas problemáticas de úlcera com sinais inflamatórios na ferida, tais como rubor e calor, com exsudado moderado de características infeciosas, líquido sero-purolento.

TRATAMENTO

Realizada a lavagem com soro fisiológico do terço médio da

perna direita, procedeu-se à aplicação de creme gordo, com massagem, nas zonas secas e descamativas em redor da lesão, bem como nas zonas de pressão endurecidas, devido ao comprometimento vascular suscetíveis de ulcerar. A doente também iniciou antibioterapia e tratamento com analgésicos, assim como terapêutica antiagregante e venotrópica.Devido ao exsudado que saía ser prejudicial, macerando em volta da ferida, a aplicação de creme gordo

em volta da mesma promoveu a regeneração da pele, reduzindo o excesso de fluídos. Também ajudou aplicar material adequado ao estado da ferida. Apesar da insistência, a doente recusou usar meia elástica ou de descanso.Durante todo o processo, os profissionais contaram com o envolvimento da filha, através da realização de ensinos individuais, que incidiram particularmente na diversificação alimentar adaptada à HTA; na hidratação adequada (inicialmente mais intensiva); no descanso periódico dos membros inferiores com adequada elevação; e na aplicação de creme hidratante/emoliente na área circundante duas vezes por dia.

RESULTADO

Cerca de dois meses após o início do tratamento (sendo ferida crónica) e medicação, a lesão encontra-se cicatrizada e a área envolvente sem maceração, tumefação ou tecido descamativo. Contudo, mantinha a pele frágil e, por isso, a necessidade de aplicar duas vezes por dia o creme gordo. Nesta fase, foi essencial a ajuda da filha, nomeadamente na manutenção e vigilância continuada do membro, bem como na deteção do eventual reaparecimento da lesão.

Utilização de creme gordo na regeneração profunda da pele

Enf.ª Ana Paula Silva SantosEnfermeira na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados Almansil, Polo de Boliqueime, Algarve

CASO REAL

Devido ao exsudado que saía ser prejudicial, macerando em volta da ferida, a aplicação de creme gordo em volta da mesma promoveu a regeneração da pele, reduzindo o excesso de fluídos

PERFIL DO DOENTE

Maria (nome fictício), de 83 anos de idade, raça caucasiana, casada, natural do Algarve e residente no concelho de Loulé. Tem duas filhas e atualmente vive com uma delas, mas é independente nas suas atividades de vida diárias, embora precise de supervisão para algumas dessas atividades.

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anto os cuidados paliativos como os Direitos Humanos são baseados nos princípios da dignidade da pessoa, da universalidade e não-

descriminação, em que na Carta dos Direitos Humanos está claramente referenciado que se deve respeitar o direito aos cuidados de saúde. Mais tarde, o Conselho da Europa reconheceu esse mesmo direito como inalienável com a comunidade internacional a desenvolver um conjunto de importantes documentos (Cape Town Declaration, Korea Declaration, Budapest Commitments, Lisbon Challenge, Carta de Praga, Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care e “Strengthening of palliative care as a component of comprehensive care throughout the life course”), nos quais se chama a atenção para a necessidade de desenvolvimento e implementação de adequadas políticas de cuidados paliativos.Constituem um problema e necessidade de saúde pública pelo número de pessoas envolvidas afetadas e necessidade dos peritos para lidar com estas situações, pela universalidade da morte, sendo a mesma associada a sofrimento normalmente evitável, pelo impacto nos sobreviventes e pelo impacto económico nos familiares e estado. Estes cuidados, só por si, têm impacto positivo na qualidade de vida dos doentes e família, na equipa, nos outros profissionais de saúde das instituições, na forma como se abordam as doenças crónicas, na formação de outros profissionais, na promoção da prestação de cuidados compreensivos, na redução da mortalidade hospitalar, se envolvimento precoce no processo terapêutico do doente.

Cuidados Paliativos

Perspetivas e necessidades em Saúde Pública

Enf. Manuel Luís Vila CapelasEnfermeiro, Doutor em Ciências da Saúde-Cuidados Paliativos, Professor no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Presidente da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos

Estes impactos positivos são atenuados ou mesmo contrariados se forem prestados assentes em desadequadas políticas de saúde e com baixa qualidade.A transposição para Portugal de todas estas recomendações leva-nos a refletir profundamente sobre o caminho percorrido até agora.Não podemos dizer que em Portugal não tem havido evolução. Se compararmos os recursos atuais com os existentes em 2007 vemos que se passou de 16 serviços para 88 (22 equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos [ECSCP], 35 equipas intrahospitalares de

suporte em cuidados paliativos [EIHSCP] e 31 unidades de internamento em cuidados paliativos [UCP]). Transformando em taxas de cobertura (%), vemos que a das ECSCP passou de 4,7 para 21,2, a das EIHSCP de 3,1 para 35,7 e a das UCP de 11,1 para 43,8.Observados assim parece que o caminho percorrido é muito positivo. Eu diria apenas positivo, pois estes números não mostram a desigualdade em termos de acessibilidade de respeito pelas diversas diretivas internacionais para um planeamento estratégico adequado.Temos um distrito (Leiria), que não tem um único recurso de cuidados paliativos. Além de Leiria, temos mais oito (Braga, Castelo Branco, Évora, Guarda, Portalegre, Santarém, V. Real e Viseu) que não têm nenhuma ECSCP, assim como quatro (Castelo Branco, Guarda, Santarém e Viseu) não possuem nenhuma EIHSCP e Viana do Castelo que não tem uma única cama de internamento nesta área.Se associarmos o facto de apenas existirem em ambiente de hospital de agudos 80 camas públicas (quando deveriam existir pelo menos 252) e que estas estão localizadas em três hospitais (IPO Porto e Coimbra, e no CH Trás-os--Montes e Alto Douro), vemos que não existem respostas suficientes para o doente paliativo complexo e, principalmente, não oncológico.Associando tudo, vemos uma rede (desarticulada) assente, sobretudo no internamento, em detrimento do domicílio, e essencialmente na perspetiva de não complexidade dos doentes e num processo de referenciação muito burocratizado, onde o critério primordial de acesso é a ordem de entrada no sistema e não a complexidade dos doentes, a que se juntarmos tardias e inadequadas referenciações,

temos o conjunto de ingredientes necessários para que este direito não seja garantido atempadamente, como o deveria ser, a todos os nossos cidadãos.É verdade que temos legislação, e importante, mas acontece que do papel à prática ainda falta muito. Não temos a regulamentação da Lei de Bases dos Cuidados Paliativos (há mais de 2,5 anos que o Grupo de Trabalho a deu como concluída); foram retirados na RNCCI mas não se formou a RNCP, sendo que o mesmo documento abre a porta a duas redes de ECSCP, uma no âmbito da futura RNCP e a outra na RNCCI.Precisamos, como aliás vários documentos apontam, nomeadamente o “Um Futuro para a Saúde” de alterar a filosofia subjacente aos cuidados de saúde e formação pré-graduada dos profissionais de saúde, pois a grande maioria dos “consumidores de cuidados de saúde” são os doentes crónicos e dependentes, com diferentes e especificas necessidades comparativamente aos doentes agudos. São estes passos, novos modelos de formação e de prestação de cuidados, com ênfase na formação pré-graduada, numa articulação clara entre os diversos níveis de diferenciação de cuidados paliativos e dos recursos em saúde, com uma intervenção precoce e integrativa, onde o doente não tenha que escolher ou ser enviado para uma das “portas” mas antes as tenha simultaneamente integradas no seu processo terapêutico, assim, como a operacionalização o mais urgentemente possível das especializações, nomeadamente na área de enfermagem, que podem ajudar a que os doentes possam usufruir destes cuidados independentemente do seu poder económico, área de residência ou tipologia de doença.

OPINIÃO

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Enfermagem de cuidados à pessoa em situação crónica e paliativa

Somente uma especialidade mais?

m Portugal, os Cuidados Paliativos não são reconhecidos como uma especialização dos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros),

mas a realidade do elevado sofrimento e complexidade observados nas situações de fim de vida, requerem necessariamente uma formação avançada e especializada no sentido da prestação de cuidados individualizados a uma população em que a vertente biomédica dos cuidados ou dicotomia de cuidados curativos/paliativos, é claramente desajustada. Duas publicações da OMS Europa “Better palliative care for older people”1 e “Palliative care: the solid fact”2 analisam as implicações decorrentes do envelhecimento populacional em todo o mundo e da modificação dos padrões de doença. As doenças crónicas serão, sobretudo, as principais causas de morte das pessoas com mais de 60 anos. Apesar das diferenças individuais, muitos sintomas e problemas do último ano de vida são semelhantes mas requerem uma abordagem individualizada e centralizada nas necessidades dos doentes e familiares. Neste contexto, os cuidados paliativos assumem-se como uma área científica do conhecimento interdisciplinar, pois envolve a necessidade de elevada competência dos profissionais que

neles intervêm, onde destacamos os enfermeiros.

GUIDELINES E TASKFORCES PRECONIZADAS POR ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS

No documento “A Guide for the Development of Palliative Nurse Education In Europe” elaborado pela European Association for Palliative Care3 (EAPC, 2004)4 é possível elencar diferentes competências dos enfermeiros,

quer estes sejam capacitados para o nível A (básica pré e pós- -graduada), nível B (avançada pós--graduada) ou nível C (especialista pós-graduada). Este documento também pretende evidenciar o carácter mundial dos cuidados paliativos, e defende a co-operação interdisciplinar e reconhece a enfermagem como uma área específica, exigindo um programa educacional forte para garantir a prestação de cuidados de enfermagem de alta

qualidade dentro de uma equipa multiprofissional. O documento “Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education – part 1”5, da EAPC, (2013) define 10 competências transversais a todos os profissionais da área dos cuidados paliativos, de forma a promover uma linguagem comum para a prática de cuidados paliativos e formação na Europa: aplicar os princípios fundamentais dos cuidados paliativos na prática assistencial;

Jornal Enfermeiro é uma publicação multiplataforma de informação entre enfermeiros e as comunidades que com eles interagem // Diretor Vítor Frias (vitorfrias@jornalenfermeiro.pt) // Editor Miguel Múrias Mauritti (miguelmauritti@jornalenfermeiro.pt) // Equipa editorial Catarina Gomes (catarinagomes@jornalenfermeiro.pt); Cláudia Brito Marques (claudiamarques@jornalenfermeiro.pt); Laura Santos (laurasantos@jornalenfermeiro.pt) // Diretora de Arte Cátia Tomé (catiatome@newsengage.pt) // Coordenadora Publicidade Sónia Coutinho (soniacoutinho@newsengage.pt) // Redação Edifício Lisboa Oriente, Av. Infante D. Henrique, 333 H, esc. 45, 1800-282 Lisboa, T. 218 532 916, F. 210 435 935, Email: jornalenfermeiro@jornalenfermeiro.pt // Edição multiplataforma impressa e digital enviada para 12.500 profissionais de saúde // Os artigos de opinião são da inteira responsabilidade dos seus autores // Impressão RPO // Depósito legal 392674/15 // Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar 8/99, de 9/06, artigo 12º, número 1A

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maximizar o conforto durante a trajetória da doença; conhecer as necessidades sociais, psicológicas e espirituais dos doentes; responder eficazmente às necessidades de cuidadores familiares e doentes, estabelecendo metas de cuidado; responder aos desafios da ética e do processo de tomada de decisão em cuidados paliativos; desenvolver um atendimento integral em coordenação com outras equipas e um trabalho interdisciplinar em todos os locais onde são prestados cuidados paliativos; desenvolver habilidades interpessoais e de comunicação adequadas aos cuidados paliativos, desenvolver uma autoconsciência através de um desenvolvimento profissional contínuo.Segundo a Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP, 2009)6, as competências a serem desenvolvidas pelos enfermeiros de cuidados paliativos são as elencadas no Quadro anexo.

CONCLUSÃO

Atendendo à mudança no perfil populacional, ao aumento do índice de dependência dos idosos e da prevalência e incidência das doenças crónicas, ao aumento da longevidade, à necessidade de transição progressiva dos cuidados ditos curativos para os de índole paliativa, torna-se urgente desenvolver profissionais com competências técnicas, relacionais e comunicacionais em cuidados paliativos, para proporcionar cuidados de saúde que respondam adequadamente às necessidades das populações.O enfermeiro surge como o profissional presente em qualquer estrutura ou equipa, como o elo de ligação entre todos (doente/família/

equipas) aos vários níveis de diferenciação do sistema de saúde. A especialização em enfermagem de cuidados à pessoa em situação crónica e paliativa surge, no sentido de focalizar a especificidade dos cuidados, a esta tipologia de doentes e com o intuito de aprofundar e desenvolver competências técnicas e científicas, especificas do domínio da enfermagem, de forma a dar respostas efetivas, no cuidado do doente crónico e/ou paliativo.Do cruzamento das variáveis que emergem da atualidade, conclui-se que apenas pela via da formação (pré e pós-graduada) e consequente especialização, podemos e devemos tornar os enfermeiros mais competentes nesta área de cuidados, na dupla perspetiva do desenvolvimento pessoal e profissional, onde todos são responsáveis. O acesso aos cuidados paliativos é um direito ético e inalienável de todo o cidadão, e um dever de todos os profissionais.

Competências do enfermeiro de cuidados paliativos, segundo A ALCP

Cuidados Paliativos: Filosofia, Princípios e Prática

Implementa um programa de cuidados paliativos integrando os princípios e filosofias inerentes, na prática de cuidados e no seu papel no seio do sistema de saúde;Aplica os princípios básicos dos cuidados paliativos em diferentes doenças crónicas avançadas;Discute as diferentes patologias crónicas avançadas, assim como o seu impacto na qualidade de vida dos pacientes.

Cuidados paliativos e desempenho de enfermagem

Demonstra competência para desempenhar um nível avançado de prática de enfermagem em cuidados paliativos, educação/formação, coordenação, investigação e administração;Analisa valores e crenças pessoais em diferentes contextos de cuidados paliativos complexos.

Avaliação e controlo da dor e outros sintomas

É capaz de avaliar a dor e outros sintomas pela utilização de vários instrumentos de medição e pela utilização de evidência científica;Atua como consultor no controlo de dor e outros sintomas de maior intensidade/complexidade;Atua como formador de outros profissionais de saúde na avaliação e controlo de dor e outros sintomas;

Cuidado psicossocial do paciente e família

Demonstra capacidade na avaliação e controlo de necessidades psicossociais e espirituais complexas dos pacientes e família, em colaboração com a restante equipa multidisciplinar;Desenvolve e implementa programas de apoio psicossocial e espiritual para pacientes e família.

Fatores éticos, Legais e Culturais em cuidados paliativos

Analisa em profundidade aspetos éticos, legais e culturais inerentes aos cuidados paliativos;Atua como consultor na análise de contextos éticos de maior complexidade como a eutanásia, interrupção de tratamentos de suporte, hidratação, entre outros.

Cuidados ao paciente em fim de vida

Avalia e controla os sintomas mais comuns em pacientes em fim de vida;Comunica de forma efetiva com paciente, familiares e equipa de saúde sobre aspetos inerentes ao processo de morrer;Implementa um sistema de apoio emocional para pacientes, familiares e equipa de saúde.

Processo de perda e luto

Cria e implementa programas de luto para pacientes e familiares como parte integral do programa dos cuidados paliativos.

Equipa multidisciplinar

Implementa equipas multidisciplinares na prática dos cuidados paliativos;Implementa planos de cuidados personalizados com intervenção coordenada da equipa de cuidados paliativos;Avalia e monitoriza o resultado das ações da equipa multidisciplinar.

Cuidados paliativos e formação

Desenvolve métodos de formação de cuidados paliativos em pacientes e familiares;Cria e implementa programas de formação em cuidados paliativos para enfermeiros e outros profissionais de saúde.

Cuidados paliativos e Investigação

Analisa criticamente artigos científicos em cuidados paliativos e sua aplicação na prática de cuidados paliativos;Desenvolve projetos de investigação em cuidados paliativos;Mensura os resultados das intervenções de enfermagem em cuidados paliativos.

Organização e Administração de programas de Cuidados Paliativos

Estrutura projetos para o desenvolvimento e implementação de programas em Cuidados Paliativos;Avalia a qualidade de serviços dos programas implementados e a efetividade do programa de cuidados paliativos.

(1) Disponível em http://www.euro.who.int/document/E82933.pdf (2) Disponível em http://www.euro.who.int/document/E82931.pdf (3) De Vlieger, M; Gorsch, N; Porchet, I (2004). A Guide for the development of Palliative Nursing Education In Europe. Report of the EAPC Task force. (www.eapcnet.org) (4) Proposta reiterada pela Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos (ver Recomendações da Formação em CP www.apcp.com.pt) (5) Gamondi,C.; Larkin, P.; Sheila P. European Association for Palliative Care. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education – part 1. European Journal of Palliative Care, 2013; 20(3)(6) Asociación Latinoamericana de cuidados paliativos (ALCP, 2009) Currículo de enfermería para un programa de postgrado en cuidados paliativos

Patrícia CoelhoEnfermeiraPós-graduada em Cuidados Paliativos, Doutoranda em Enfermagem, Professora no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, membro dos corpos gerentes da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos

Ana Paula SapetaEnfermeiraDoutora em Enfermagem, Diretora da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias do Instituto Politécnico de Castelo Branco, Membro da Direção da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos

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Decisões éticas em fim de vida

Recomendações do Conselho da Europa

s últimas décadas têm sido pautadas por transformações no diagnóstico e tratamento de doenças. Como

resultado, morre-se, hoje, muitas vezes, em consequência dum longo período de sofrimento intenso, devido a doença crónica, incurável e progressiva. Não raras vezes, as pessoas preferem morrer tranquilamente, sem ser sujeitas a procedimentos invasivos, agressivos, por vezes desproporcionados. Esta perspetiva é advogada e assegurada pelo enquadramento legal dos cuidados paliativos e expressão antecipada de vontades, em Portugal. Com efeito, a Lei de Bases dos Cuidados Paliativos1 e a Lei que Regula as diretivas antecipadas de vontade (vulgo, Testamento Vital) e a nomeação de procurador de cuidados de saúde2 salvaguardam o direito à autonomia e autodeterminação em matéria de cuidados de saúde, particularmente em fim de vida. Tomar decisões éticas (e.g., abstenção ou suspensão de tratamentos, administração de medicação para controlo da dor e outros sintomas) é parte integrante do processo de cuidados em fim de vida e implica uma ponderação e juízo ético e clínico sobre os seus potenciais efeitos3,4. Não obstante, os profissionais de saúde parecem ter dificuldade em tomar estas decisões5, as quais estão associadas a maiores níveis de burnout e distress moral6,7. Esta associação pode ser mitigada pelo modo

interprofissional como o processo de deliberação é conduzido8. Preocupado com esta problemática, em 2014, o Comité de Bioética do Conselho da Europa (CB-CE) publicou um Guia intitulado “Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations”9.

RECOMENDAÇÕES DO CONSELHO DA EUROPA PARA A TOMADA DE DECISÕES ÉTICAS EM FIM DE VIDA:

O Guia do CB-CE para o processo de deliberação e decisão ética relativo a cuidados em fim de vida tem como objetivos: (i) ajudar os profissionais de saúde confrontados com a necessidade de tomar decisões éticas, (ii) estimular o diálogo entre todos os intervenientes nos processos de tomada de decisão em fim de vida (i.e., doentes, familiares, profissionais, comissões de ética, sociedade), e (iii) servir de pretexto para o debate alargado de problemáticas associadas ao fim de vida. Este Guia pode ser aplicado através do continuum de cuidados, em qualquer contexto (hospitais, independentemente do serviço ou unidade; em instituições de cuidados sociais ou de saúde; em lares de idosos; no domicílio), e dirige-se ao vasto leque de interlocutores envolvidos em situações de cuidados em fim de vida.O Guia encontra-se estruturado em dois eixos centrais: (I) Enquadramento ético e legal de referência para os processos de

decisão ética; (II) Processo de decisão ética. Quanto ao primeiro eixo, este refere-se aos princípios éticos mais relevantes que devem ser mobilizados quando a necessidade de tomar decisões éticas em fim de vida se impõe, nomeadamente: Autonomia, enquanto expressão de autodeterminação, consentimento livre, informado e esclarecido, incluindo a antecipação de decisões futuras; Beneficência e Não maleficência, mediante uma ponderação efetiva dos custos e benefícios de determinadas intervenções, com a explicitação da obrigatoriedade de não prestar cuidados desproporcionados e, consequentemente, prestar somente cuidados adequados; Justiça, que se reporta ao acesso equitativo a cuidados, alocação e distribuição justa de recursos, sem discriminação, e, como tal, ao direito ao acesso a cuidados paliativos e apoio a familiares. O segundo eixo focaliza-se no processo de deliberação e decisão ética propriamente dito, incluindo uma série de considerações preliminares e estruturação em fases. É importante notar que as recomendações plasmadas neste eixo do Guia vão no sentido da inclusão de um vasto leque de atores no processo de decisão, dando lugar à partilha e discussão coletiva da situação, com vista à definição de uma decisão em consenso.O Guia contempla ainda uma referência a assuntos que carecem de maior discussão e debate cultural, ético, moral e legal. Estes

Referências(1) Lei de Bases dos Cuidados Paliativos (Lei nº 52/2012 de 5 de setembro). (2) Lei que Regula as diretivas antecipadas de vontade, designadamente sob a forma de testamento vital, e a nomeação de procurador de cuidados de saúde e cria o Registo Nacional do Testamento Vital (Lei nº 25/2012 de 16 de julho). (3) Rietjens JAC, et al. Medical end-of-life decisions: Does it differ in vulnerable patient groups? A systematic review and meta-analysis. Soc Scien & Med. 2012; 74:1282-1287. (4) Raijmakers NJH, et al. Issues and needs in end-of-life decision-making: An international modified Delphi study. Palliat Med. 2011; 26(7):947-953. (5) Hurst SA, et al. Ethical difficulties in clinical practice: experiences of European doctors. J Med Ethics. 2007; 33:51-57. (6) Teixeira CM et al. Ethical decision-making in intensive care units: a burnout risk factor? Results from a multicentre study conducted with physicians and nurses. J Med Ethics. doi:10.1136/medethics-2012-100619, 2012: 1-7. (7) Ledger US, et al. Moral distress in end-of-life care in the intensive care unit. J Med Ethics. 2012; 69(8):1869-1880. (8) Hernández-Marrero P, et al. Ethical decisions in Portuguese Palliative Care Units: Interprofessional relations as a protective factor? Am J Hosp Palliat Med. First published on April 28, 2015 as doi:10.1177/1049909115583486. (9) Council of Europe. Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations. Strasbourg: Council of Europe; 2014. (10) Martins Pereira S, et al. Decision-making at the end-of-life and the recommendations of the Council of Europe: A study of the Project DELiCaSP using secondary data analysis. Am J Hosp Palliat Med [Under review].

Sandra Martins PereiraEnfermeiraLicenciada em Ciências da Educação, Mestre e Doutora em Bioética, Pós-doutoramento em Investigação em Cuidados Paliativos. Co-coordenadora do Grupo de Trabalho sobre Formação em Cuidados Paliativos em Enfermagem da European Association for Palliative Care.

Pablo Hernández-MarreroEnfermeiroMestre em Saúde Pública, Mestre e Doutor em Investigação em Serviços de Saúde, especialidade de Organização e Gestão de Serviços de Saúde. Professor na Universidade de Las Palmas de Gran Canaria. Membro do Grupo de Trabalho sobre Formação em Cuidados Paliativos em Enfermagem da European Association for Palliative Care.

referem-se a casos de abstenção e/ou suspensão de alimentação e hidratação em fim de vida e de sedação paliativa.

NOTA CONCLUSIVA

Em cuidados paliativos, o processo de decisão ético em fim de vida converge com as recomendações emanadas pelo CB-CE no seu Guia, sobretudo no que concerne à primazia da autonomia e dimensão coletiva da deliberação10. Este aspeto é particularmente relevante, constituindo-se como um indicador de qualidade e contribuindo para o empowerment.

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Cuidados paliativos

Vulnerabilidade, solicitude e compaixão

UMA EXPERIÊNCIA

“Recordo-me da experiência vivida por uma enfermeira que acabava de acolher no seu serviço uma jovem mortalmente acometida de um tumor no pescoço. Quando esta jovem lhe perguntou se ia morrer, a enfermeira sentiu-se como que aspirada para o fundo de um buraco. Não sabia o que dizer ou fazer. Subiram-lhe lágrimas aos olhos, as quais não procurou dissimular. Não ‘disse a verdade’, mas manteve-se verdadeira! E manter-se verdadeira, naquele instante, era manter-se perto do seu sentimento de impotência radical, não fugir, ficar ali. Foi então que ouviu a jovem dizer-lhe: ‘Está bem, já percebi, obrigada, falemos agora de outra coisa.’ A lição desta história é a de que, ao assumir a sua própria impotência, ela permitiu afinal que a jovem doente enfrentasse a situação.”

RELAÇÃO ENTRE VULNERABILIDADES

Esta experiência contada por Marie de Hennezel (A arte de morrer, 1998) situa-nos naquilo que é a realidade dos cuidados paliativos: são cuidados baseados na relação

entre quem cuida e quem é cuidado, ambos na sua condição vulnerável. O profissional possui todo um conjunto de recursos facilitadores da sua missão, um desses recursos é a consciência prática da sua vulnerabilidade. Quem é cuidado apresenta-se ao profissional de saúde na sua máxima vulnerabilidade, mas também com todos os seus recursos internos. Quem cuida potenciará a emergência dos mesmos.

VULNERABILIDADE E AUTONOMIA

A reflexão acerca da vulnerabilidade tem estado cada vez mais presente no debate actual. Por exemplo, no debate bioético. Os quatro princípios bioéticos (não maleficência, beneficência, justiça e autonomia) marcaram uma época na formação dos profissionais de saúde, e continuam a ser uma boa ajuda. No entanto, o princípio de respeito pela vulnerabilidade tem emergido cada vez mais nos últimos anos. Este princípio aparece pela primeira vez de uma forma relevante na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005), no artigo 8.º: “… deve ser tomada em

Cristina PintoPsicólogaMestre em Cuidados Paliativos, Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos do Centro de Saúde de Odivelas, membro da direção da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos

Hermínio AraújoAssistente EspiritualUnidade de Cuidados Paliativos do Povorello, membro dos corpos gerentes da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos

debate atual. Vulnerabilidade e cuidado são causa e efeito, fazem parte da condição humana. Mais do que um ato e uma atitude, o cuidado é um modo de ser: somos cuidado. Cuidar é humano!

VULNERABILIDADE E COMPAIXÃO

A vulnerabilidade é uma parte integrante da condição humana, o sofrimento não. Somos vulneráveis sempre, mas nem sempre sofremos. No entanto, quando sofremos não de uma forma solitária, mas solidária, o sofrimento é vivido de uma forma mais integrada e integradora. É aqui que o conceito de compaixão ganha toda a sua força como um movimento de participação na experiência do outro, com o qual se estabelece uma estreita solidariedade. É um compromisso para aliviar ou reduzir o seu sofrimento. De uma forma clara, o significado de compaixão traduz-se no acompanhar o outro, não passivamente, mas pondo em prática o genuíno desejo de o ajudar no alívio do seu sofrimento. A compaixão é o cuidado no sofrimento!Sendo cuidados baseados na relação, os cuidados paliativos são baseados na vulnerabilidade, solicitude e compaixão.

consideração a vulnerabilidade humana. Os indivíduos e grupos particularmente vulneráveis devem ser protegidos…”. Uma especial atenção e respeito pela pessoa particularmente vulnerável significa também o respeito por toda a sua autonomia, num sentido muito prático, por toda a autonomia possível.

VULNERABILIDADE E SOLICITUDE

A condição vulnerável desencadeia a solicitude. A solicitude é entendida enquanto disponibilidade e abertura para a relação com o outro. É nesta disponibilidade e abertura, e até mesmo no movimento de aproximação, que se percebe a empatia enquanto uma dimensão profunda da solicitude.O segredo está na relação! Com Ricoeur podemos dizer que “a solicitude restabelece a igualdade precisamente aí onde ela não ocorre, como no caso da amizade entre iguais”. E podemos dizer que, quanto maior a igualdade, maior a empatia.

VULNERABILIDADE E EMPATIA

A empatia adquire neste contexto uma importância significativa. Ela permite ao profissional de saúde percecionar, de uma forma cada vez mais profunda, a vulnerabilidade e o sofrimento do outro. Esta atitude possibilita estar cada vez mais próximo do mundo do outro, para que este se sinta não só aceite, mas também compreendido na sua globalidade.

VULNERABILIDADE E CUIDADO

Tal como acontece com a reflexão sobre a vulnerabilidade, também a reflexão sobre o cuidado tem estado cada vez mais presente no

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Cuidando cuidando-nos

A necessidade de desenvolver estratégias de autocuidado em cuidados paliativos

ra uma vez o António, 49 anos, divorciado, militar, pessoa calma, bem-disposto, com neoplasia, com metastização hepática e

cerebral. Residia sozinho, e tinha apoio do irmão, que trabalha ao lado da sua casa num café. Principal problema: dor intensa, de difícil controlo.No quarto, na cama estava um homem com um sorriso luminoso, um olhar vivo que nos recebeu com um profundo “Bom dia!”.António dizia: “dói onde não tem nome!” – a progressão da doença aumentava a angústia existencial. O António precisava de “gente” para estar, para ser e para fazer. Queríamos ser capazes de fazer algo mais, para marcar a diferença na vida desta pessoa! Será que íamos ser capazes? Simultaneamente o que é que nós, equipa de cuidados, empenhados em responder às necessidades deste homem, o que fizemos para nos cuidarmos ao mesmo tempo que cuidamos?Em Cuidados Paliativos a promoção do “autocuidado” do doente e do profissional de saúde, deve ser percebido como cuidado básico. Preocupamo-nos em educar o outro para o autocuidado e com frequência descoramos o cuidar de nós mesmos e do nosso bem-estar físico, emocional e espiritual. A ausência de preocupação pela manutenção do autocuidado pode produzir no cuidador sentimentos de frustração, angustia, depressão.O Coping, ou estratégias de autocuidado permitem-nos minimizar, evitar, tolerar ou mesmo aceitar as condições stressantes e

ajudam-nos a controlá-las. As equipas de cuidados paliativos, vivem diariamente situações de elevada complexidade a nível da gestão emocional. Os principais riscos de cuidar do outro, doente e seus familiares/ cuidadores, são o Stress e o Burnout caraterizados pela perda de motivação, tristeza acentuada, baixa autoestima. Um estudo de Sandra Pereira et al (2015) reporta-nos a baixa incidência de Burnout nos profissionais de cuidados paliativos, quando comparados com profissionais de saúde de Unidades de Cuidados Intensivos. Na verdade, ambos vivem situações em que a manutenção da vida é ameaçada, mas o facto dos profissionais de cuidados paliativos terem como objetivo o bem-estar do doente, em detrimento da duração da vida e a diminuição do sofrimento que garanta um fim de vida tranquilo, faz com que estes profissionais não vejam a morte como um fracasso pessoal e profissional, facilitando a manutenção da estabilidade emocional e do bem-estar individual. Mas só isto não chega…Esta estabilidade emocional pode e deve ser fortificada fora do ambiente profissional e acima de tudo ser alimentada dentro do grupo profissional, traduzido por cada elemento da equipa pelo orgulho de pertença.Existem estratégias de autocuidado (conjunto de ações planificadas no tempo para atingirmos um fim), laborais e extralaborais que se revelam fundamentais para o bem-estar da pessoa e do profissional

de saúde, salvaguardando a sua integridade no desempenho do trabalho e a sua integridade enquanto ser relacional, dentro e fora do local de trabalho.No decorrer da nossa prática (no cuidar do António) existiram 2 tipos de estratégias de autocuidado: Centrada no problema – quando a situação é percebida como passível de ser mudada; Centrada nas emoções – com vista a regular a resposta emocional vivida na situação e aliviar o impacto emocional do stress. Pensando nas estratégias centradas na emoção temos:Distanciamento do pensamento (não pensar muito na situação, não levar para casa…) – Hennezel (2001) salienta a importância dos profissionais que trabalham nos cuidados paliativos terem uma vida pessoal, não pensarem mais nos doentes após o dia de trabalho;Os Hobbies (artesanato, desporto, escrever…). – Delboni (2008) define as atividades chamadas hobbies como trabalhos de inspiração que se fazem por gosto e não por obrigação, proporcionando o bem-estar, a boa disposição e o relaxamento;

A partilha das vivências com a equipa (reuniões várias, fim de semana da equipa…);Reconhecimento por parte dos doentes/ famílias (cartas de agradecimento…).Por vezes torna-se difícil, não quebrar perante a exigência das situações com que deparamos diariamente. O António era inocente, generoso, terno mas, tal como outros doentes exigentes da presença de alguém que lhe tocasse, que fizesse o tempo parecer cheio do que vale a pena e não do silêncio daquelas paredes onde o medo e a angústia existencial pairavam. Esta exigência atinge a nossa inteligência emocional e “obriga-nos” a uma constante gestão das nossas próprias emoções.Temos que Cuidar cuidando… não nos podemos esquecer “do António” mas também não nos podemos esquecer de nós, porque se isso acontecer o “António” vai continuar sem cuidados…

Referências bibliográficas:Delboni, T. H. Dê a volta ao stress – como recuperar a sua qualidade de vida e sentir-se melhor 1ª ed Ariana Ed, Qtª Conde 2008; Hennezel, M. O papel do psicólogo. In: Abiven, M. (ed) para uma morte mais humana – Experiencia de uma unidade hospitalar de cuidados paliativos 2ª ed Lusociência, Loures 2001.Pablo Hernandez-Marrero, Sandra Martins Pereira, Ana Sofia Carvalho; Ethical Decisions in Palliative Care: Interprofessional Relations as a Burnout Protective Factor? Results From a MixedMethods Multicenter Study in Portugal, American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 2015

Helena SalazarPsicóloga Clinica da Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos do ACES Arrábida; Mestre em Cuidados Paliativos

Margarida AlvarengaEnfermeira Graduada do Serviço de Cuidados Paliativos, IPO Porto; Mestre em Cuidados Paliativos, Especialidade em Enfermagem Comunitária

António dizia: “dói onde não tem nome!” – a progressão da doença aumentava a angústia existencial

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