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PREVENÇÃO EM CARDIO-ONCOLOGIA
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS DOENTES COM
CANCRO
HIPERTENSÃO ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
Em Portugal a hipertensão arterial afeta 42,2% da
população adulta
- 44,4% nos homens, 40,2% nas mulheres
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Estudo PHYSA
• 50% têm conhecimento do diagnóstico
• 25% estão medicados
• 11% têm a doença controlada
Estudo PHYSA
HIPERTENSÃO ARTERIAL
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Importante causa de morbilidade e mortalidade
• Co-morbilidade mais frequente nos registos de doentes
oncológicos, com prevalência de cerca de 37%
• Diagnóstico precoce e tratamento neste grupo de doentes é
essencial
Factor de risco para o desenvolvimento de disfunção sistólica VE induzida pela
quimioterapia
Condicionar necessidade de descontinuação prematura de
quimioterapia
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
COMO MONITORIZAR E TRATAR A HIPERTENSÃO ARTERIAL
SECUNDÁRIA ÀS TERAPÊUTICAS ONCOLÓGICAS
HIPERTENSÃO ARTERIAL E OS INIBIDORES DA
ANGIOGÉNESE
HIPERTENSÃO ARTERIAL E OS INIBIDORES DA
ANGIOGÉNESE
Eur Heart J (2016) 37 (36): 2768-2801
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
HIPERTENSÃO ARTERIAL E OS INIBIDORES DA
ANGIOGÉNESE
• Os níveis de pressão arterial elevam-se habitualmente durante a primeira semana de
tratamento (10-20 mmHg PAS, 5-15 mmHg PAD) e retomam aos valores basais cerca de 2
a 8 dias após a suspensão do fármaco
• A ocorrência de hipertensão arterial é considerada como um marcador da eficácia da
inibição do VEGF e consequentemente de resposta à terapêutica
• Não há evidência de que o controlo da pressão arterial altere a eficácia anti-
neoplásica
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
HIPERTENSÃO ARTERIAL E OS INIBIDORES DA
ANGIOGÉNESE
Mecanismos
propostos
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
HIPERTENSÃO ARTERIAL – OUTROS FÁRMACOS
Inibidores do Proteossoma - Carfilzomib
Carfilzomib reduz a resposta vasodilatadora da acetilcolina e induz vasoespasmo que pode
ser melhorado com administração de nitroglicerina
• Nos estudos ENDEAVOR e ASPIRE a incidência de HTA nos doentes que receberam este
fármaco foi de 17% e 11%, sendo que 3-6% foram grau 3 e <2% foram fatais
• Associa-se a aumento dos valores tensionais e ocorrência de crises e emergências
hipertensivas
Vasoconstrição periférica devido a disfunção endotelial parece ser o mecanismo de indução
de HTA
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
HIPERTENSÃO ARTERIAL – OUTROS FÁRMACOS
FármacoIncidência de
HTA (%)
Corticoides 20
Eritropoietina 13,7 – 27,7
Adaptado de The MD Anderson manual of medical oncology
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Avaliação Pré- quimioterapia
Monitorização durante o tratamento oncológico
Tratamento da Hipertensão Arterial
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Avaliação Pré- quimioterapia
- Risco de HTA do fármaco oncológico – inibidores da
angiogénese
- História prévia de hipertensão arterial e nível de controlo
- Avaliação do risco cardiovascular
- Medição da pressão arterialControlo de stress/ansiedade e
dor
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Definições e classificação dos níveis de pressão arterial (mmHg)
Sistólica Diastólica
Óptima < 120 e < 80
Normal 120-129 e/ou 80-84
Normal-alta 130-139 e/ou 85-89
HTA grau 1 140-159 e/ou 90-99
HTA grau 2 160-179 e/ou 100-109
HTA grau 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110
ESC Guidelines 2013
Iniciar terapêutica anti-HTA
Se inibidor de VEGF – avaliar
controlo tensional antes de iniciar o
fármaco
Se FRCV iniciar terapêutica anti-
HTA
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Monitorização durante o tratamento oncológico
- Medição da pressão arterial antes, durante e no final da infusão do fármaco
- Se inibidor de VEGF:
- Avaliação semanal durante o primeiro ciclo de quimioterapia
- Depois 2/2 ou 3/3 semanas durante o tratamento
- Mais frequentemente se ausência de controlo tensional
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Tratamento da Hipertensão Arterial
- Objectivo: PA < 140/90 mmHg; 130/80 mmHg *
- Frequentemente é necessário mais que um fármaco para atingir os
valores alvo
- Medidas não farmacológicas / alteração de estilo de vida
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Tratamento da Hipertensão Arterial
- Fármacos de 1ª linha: IECA/ARA, beta-bloqueantes; ACC dihidropiridinicos
Privilegiados se IC ou
disfunção sistólica VE
Nebivolol – aumento da sinalização do óxido nítrico
Carvedilol – efeito vasodilatador
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Tratamento da Hipertensão Arterial
Diltiazem e verapamil
Diuréticos
Risco de interação medicamentosa com inibidores do VEGF (citocromo
P450 3A4)
Risco de distúrbios hidroelectrolíticos e de prolongamento do intervalo
QT
Inibidores de VEGF podem causar diarreia DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA
Descontinuação da terapêutica oncológica
- Urgência hipertensiva: PAS > 180 mmHg, PAD > 120 mmHg com ou sem
evidência de disfunção de órgão-alvo
Tratamento agressivo da PA
Reintrodução do fármaco quando PA controlada
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
TAKE-HOME MESSAGES
- A pressão arterial deve ser monitorizada antes e durante o tratamento oncológico, de acordo
com as características dos doentes e do controlo tensional
- A HTA nos doentes oncológicos é tratada com os fármacos anti-hipertensores
convencionais, mas o tratamento deve ser precoce e agressivo para a prevenção de
complicações cardiovasculares e de interrupção da terapêutica oncológica
- A HTA é uma co-morbilidade comum em doentes oncológicos e uma complicação da
quimioterapia
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
- Deverá ser suspensa a terapêutica com inibidores do VEGF apenas se PA não controlada.
Esta terapêutica poderá ser retomada assim que os valores tensionais estejam controlados
HIPERTENSÃO ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
CASO CLÍNICO
- Leucemia mieloide crónica diagnosticada em 2002
Mulher, 66 anos
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
Imatinib
2009
Nilotinib
2011
Bosutinib2012
Dasatinib
Derrame
pleural
Plano:
Nilotinib
2017
Imatinib
CASO CLÍNICO
- Leucemia mieloide crónica diagnosticada em 2002
Mulher, 66 anos
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
- Enviada à consulta de Cardio-Oncologia antes do inicio de nilotinib
Refere tonturas ocasionais; nega outra sintomatologia.
FRCV: HTA, diagnosticada há 5 anos, controlada; obesidade
“Arritmia” desde 2012
Medicação: atenolol 25 mg; olmesartan 20+HCTZ 12,5 mg
2012 2016
SPV 33506, monomorfas, isoladas 420, monomorfas, isoladas
SPSV 0 50, isoladas
CASO CLÍNICO
Avaliação laboratorial:
Hb 12,5 g/dL; creatinina 1,0 mg/dL;
Glicose 90 mg/dL; HbA1c 5,8%
Colesterol total 180 mg/dL; HDL 26 mg/dL; LDL 116 mg/dL; TG 182 mg/dL
NT-proBNP 90 pg/mL
Exame objectivo:
IMC 30,5
PA 120/60 mmHg, FC 60 bpm, regular
Sem outras alterações relevantes
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
Electrocardiograma
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
Ecocardiograma transtorácico
Fração de
ejeção: 65%
SLG -24%
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
Anti Bcr-AblTKI
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
Breccia M, et al. Am J Hemat.2015 May;90(5):E100-1Circulation. 2016;133:1272–1289
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCROSCORE: 2% risco
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
- Medidas não farmacológicas: exercício, dieta
- Manutenção da terapêutica anti-hipertensora
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
- Sob tratamento com nilotinib com tolerância
- Avaliação laboratorial
15/06/2017 19/09/2017 08/03/2018 14/09/2018
Colesterol T 180 200 218 155
HDL 26 32 35 44
LDL 116 133 152 90
TG 182 145 154 120
Glic 90 101 88 83
HbA1c 5,8% 5,5% 5,5% 5,4%
NT-proBNP 90 97
Estatina
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
- Vinda ao SU por isquémia aguda do membro inferior direito
CASO CLÍNICO
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
- Deveria ter-se iniciado estatina mais cedo?
- A prevenção primária com antiagregante plaquetar poderia ter feito a diferença?
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
Toxicidade vascular
Tipo 1: risco de alterações estruturais e a longo-prazo –
nilotinib/ponatinib
Tipo 1I: risco transitório e funcional – 5-FU/cisplatina Nitratos/ ACC
Antiagregação plaquetar?
Estatinas?
IECA?
TAKE-HOME MESSAGES
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
- O tratamento da dislipidemia deve ser enquadrado no risco cardiovascular do doente e os fármacos
utilizados na população oncológica não diferem dos da população em geral
- O risco de eventos vasculares adversos em doentes expostos a fármacos vasotóxicos está subestimado
nos scores de estratificação de risco utilizados na prática clínica
- No entanto, estes scores são importantes porque sinalizam os doentes em que devemos ser mais
agressivos no controlo dos factores de risco cardiovascular
TAKE-HOME MESSAGES
DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS
DOENTES COM CANCRO
- Nos doentes submetidos a terapêutica com nilotinib e ponatinib deverá ser avaliado o perfil lipídico e
a glicemia regularmente (0, 3, 6, 12-12 meses)
- A instituição precoce de estatina e antiagregação plaquetar não é consensual, mas deve ser equacionada
nos doentes de risco cardiovascular intermédio e elevado