O papel da equipe de Enfermagem nos Registros do

Paciente

Reflexão!!

“É Necessário adquirir o espírito de Fênix...

Do morrer para renascer das cinzas.Ser Fênix é permitir-se à transmutação, é

ver na história a possibilidade de recriação”

Fazenda,88p.13

O papel da equipe de Enfermagem nos Registros do

Paciente■ Registros ou anotações de enfermagem consistem

na forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. Entende-se que os registros são elementos imprescindíveis no processo de cuidado humano visto que, quando redigidos de maneira que retratam a realidade a ser documentada, possibilitam à comunicação permanente, podendo destinar-se a diversos fins (pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento e outros).

É necessário!!

■ “O registro é importante na prática da enfermagem. Ao longo do tempo, a forma e a qualidade do registro evoluíram, porém o foco continua a ser o impacto positivo no cuidado do cliente”.

POTTER & PERRY 1999

O papel da equipe de Enfermagem no Registros do

Paciente

■Compreendendo o Prontuário do Paciente

O prontuário do paciente é o documento referente não apenas à anamnese do paciente, mas também a todos os cuidados médicos prestados e relatórios da enfermagem e serve para avaliar a evolução da doença e os cuidados prestados durante sua internação, portanto deve ser padronizado, organizado e conciso.

É um elemento valioso para o paciente e a instituição que o atende e serve como instrumento de defesa legal, tanto para a instituição como para o profissional que prestou o cuidado.

História

■ Na área da enfermagem o prontuário teve início com Florence Nightingale, precursora da enfermagem moderna, quando tratava feridos da guerra da Criméia. No século XIX (1854-1856).

■ Frase de Florence: “ na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu tenho buscado os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o quê de bom realmente foi feito com ele…”

O prontuário para o Hospital:

- Maior lucro para o hospital;

- Proporciona registrar o uso de equipamentos e serviços;

- Defesa de acusações contra o hospital;

- Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital;

- Suporte para o setor administrativo.

O prontuário para a equipe

- Intercomunicação;- Integração da equipe de saúde;- Comparar as condutas terapêuticas ;- Analisar a continuidade do cuidado;- Verificar o estado evolutivo do paciente;- Avaliar o profissional que presta o cuidado.

Componentes do Prontuário

■ Não existe uma definição, na legislação brasileira, sobre o conteúdo obrigatório, depende da rotina de cada instituição que segue uma composição básica:

Prontuário do Paciente■ Composição

■ Prescrição ■ Folha de evolução■ Folha de sinais vitais■ Lista de problemas■ Nota de internação■ Descrição cirúrgica■ Descrição anestésica■ Partograma / Ficha de recém nascido■ Exames complementares■ Sumário de alta■ Boletim de atendimento

Composição do prontuário para o faturamento

■ Composição ■ Boletim de atendimento■ Sumário de alta■ Nota de internação■ Exames complementares■ Descrição cirúrgica■ Descrição anestésica■ Prescrição ■ Folha de evolução■ Folha de sinais vitais■ Lista de problemas■ Partograma / Ficha de recém nascido

Obrigatório no prontuário

■ Preencher corretamente a documentação com:■ Assinaturas e carimbos de toda a equipe■ Prescrições médicas diárias■ Registro de enfermagem por turno de trabalho■ Registro dos sinais vitais por turno de trabalho■ Descrição cirúrgica■ Descrição anestésica■ Comprovante de recebimento dos exames e

pertences do paciente

O prontuário serve de:

■Defesa do paciente

■Defesa do hospital

■Defesa do médico

■Ensino e pesquisa

■ Deve ser guardado por?■ 10 anos no mínimo

■ 21 anos no caso dos prontuários de parto

Prontuário

■ Quem tem acesso ao prontuário?

■ O paciente

■ A equipe multidisciplinar que está prestando os cuidados aos pacientes

■ O portador de ordem judicial

■ O prontuário só sai com avaliação e liberação da Direção Médica

Prontuário em papel

■ Tem sido largamente utilizado no decorrer do tempo, e constitui-se o documento que permite ao profissional ou instituição de saúde acompanhar a evolução do paciente.

■ No entanto muitas vezes representa um problema a ser enfrentado.

Prontuário ■ Vantagens- Facilidade no manuseio;

- Facilita o entendimento;

- Proporciona liberdade na hora de escrever;

- Facilidade no transportá-lo;

- Ganho de tempo;

- Qualidade no atendimento;

- Nunca sai do ar;

Prontuário ■ Desvantagens- Conteúdo livre, inconsistência de informações;

- A letra na maioria das vezes é ilegível;

- Preenchimento incompleto;

- Folha soltas sem identificação do paciente;

- Folhas documentais somente com o primeiro nome do paciente;

- Rasuras;

- Preenchimento de dados incompletos;

- Arquivos armazenados fora de ordem;

- Fragilidade do papel;

Prontuário Eletrônico

■ É um registro on-line, que pode ser compartilhado por vários usuários do hospital, cuja finalidade é proporcionar uma a assistência precisa e rápida.

Resolução nº 1.639/2002 do CFM

Prontuário Eletrônico

■ Este modelo utiliza a informação e a integração como elementos essenciais de organização oferecendo o chamado PEP (prontuário eletrônico do paciente). A proposta básica para unir todos os diferentes tipos de informações produzidas em épocas diferentes, realizadas por diferentes profissionais da equipe de saúde em diversos locais.

Benefícios■ O texto é legível;

■ Acesso simultâneo em locais distintos;

■ O médico pode ter acesso ao prontuário do paciente de qualquer lugar;

■ Segurança de dados;

■ Captura de dados e imagens;

■ Reduzir erros;

■ Padronizar os planos de cuidado;

■ Acesso rápido e eficiente;

■ Beneficia a pesquisa;

■ Armazenamento mais fácil;

Desvantagens

■ Grandes investimentos de hardware, software e treinamentos;

■ Os usuários podem não se acostumar com a informatização;

■ Sofrer resistência por parte da equipe;■ Sair fora do ar.

REGISTRO de Enfermagem

■ A evolução de enfermagem é importante, pois é nessa evolução que se registram todas as informações relativas ao paciente, também é considerado um documento de ordem legal de acordo com as normativas do COREN.

■ O preenchimento é obrigação e responsabilidade da equipe de saúde.

O quê devo REGISTRAR?

■ Relatar por escrito as observações do paciente, contribuindo com informações que possam auxiliar a um diagnóstico e, além de documentar, é uma forma de comunicar, estabelecendo por escrito as intercorrências do paciente, as ações assistenciais executadas, os problemas reais e potenciais identificados, bem como as medidas implementadas.

O conteúdo Do registroDeve constar dados referentes as necessidades do paciente no decorrer do plantão como:

■ Estado psicológico;

■ Estado fisiológico;

■ Estado nutricional;

O conteúdo da evolução■ Realizar a evolução cefalo-caudal;■ SOC;■ Preparo para cirurgia;■ Cuidados pré e pós-operatórios;■ Intercorrências;

■ Transferências;

■ Altas;

■ Óbito;

Atenção!

“Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem”

■ PORQUE MUITAS VEZES NÃO O FAZEMOS?

O QUE EU NÃO DEVO ESCREVER?

■ O que não está relacionado ao tratamento do paciente;

■ Coisas que possam comprometer os profissionais ou a instituição.

TIPO DE RASURAS MAIS COMUM:

■ USO DE CORRETIVO

■ RISCOS

■ PAPEL COLADO

■ PASSAR CANETA EM CIMA DO QUE JÁ ESTÁ ESCRITO

COMO JUSTIFICAR?■ CIRCULAR E ABRIR NOVO HORÁRIO

■ COLOCAR ENTRE PARENTESES(......)DIGO......

■ SUSPENDER

■ MODIFICAR

■ ABRIR NOVO ÍTEM

■ ESCREVER QUE ESTÁ CANCELANDO DETERMINADO ÍTEM DA PRESCRIÇÃO

INFORMAÇÃO QUE NÃO É

REGISTRADA É

INFORMAÇÃO

PERDIDA!!!!

Atenção!!!

■ Diante desta situação sobre a quantidade e a qualidade das anotações. Leva-nos a perguntar:

Será que os enfermeiros e técnicos reconhecem a importância das anotações do seu trabalho?

Código de Ética dos profissionais de Enfermagem lei Nº 5.905/73

Art. 14, inciso II, “Relata a incumbência a todo pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades de assistência de enfermagem”.

■ Artigo 1º - O Registro deve conter a informação verdadeira e completa;

■ Artigo 2º - O Registro deve documentar as próprias ações e não as praticadas por outra pessoa, pois o profissional tem responsabilidade pela informação prestada no prontuário;

■ Artigo 3º - O Registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.

■ Artigo 4º - O Registro deve conter as informações subjetivas fornecidas pelo paciente, familiares ou mesmo por outro membro da equipe registrado entre “aspas”;

■ Artigo 5º - No Registro devem ser evitados termos como gíria, clichês (lugares comuns) e rótulos (qualificações simplistas) a não ser que sejam colocações do paciente e ou familiar;

■ Artigo 6º - O Registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, e complementado com data e hora.

■ Artigo 7º - No Registro as anotações devem ser realizadas sem deixar espaço em branco;

■ Artigo 8º - O Registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de Enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.

■ Artigo 9º - O Registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para auditoria em Enfermagem.

■ Artigo 10º - O Registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

■ Artigo 11º - O Registro deve ser elaborado após realização da assistência e nunca antes;

■ Artigo 12º - Os Registros podem ser do tipo: manual - escrito à tinta e nunca a lápis; e ou eletrônico - de acordo com a legislação vigente.

■ Artigo 13º - Após o Registro é obrigatório constar a identificação do autor com o nome legível, cargo ocupado, número do COREN-RS e carimbo.

Respaldo jurídico

■ Frente a situações conflitantes onde possa gerar algum tipo de reclamatória- processo contra os profissionais e ou instituição. Tem que haver:

■ FIDELIDADE NOS REGISTROS

■ Atenção!!!

A ENFERMAGEM VIABILIZA A MAIOR PARTE DA RECEITA

DO HOSPITAL!■ Diminua os gastos

■ Evite glosas

■ Melhore a receita do hospital

Itens facilitadores no processo de registros

■ Registrar o fato tão logo seja possível;■ Não confiar na memória;■ Registrar objetivamente, sem julgamento de

valores;■ Dados subjetivos, registrar entre aspas;■ Manter registro curto;■ Nunca deixar linhas em branco;■ Comunicar e registrar dados anormais.

A importância no preenchimento das DNVs

■ DNV significa DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO e, é

muito importante o preenchimento correto, pois é a partir

desta declaração que são realizadas as bases normativas e

operacionais de um sistema de informações sobre os

nascidos vivos, tendo em vista as informações para a

criação de estatísticas epidemiológicas usadas na área da

saúde.

■ Quando ocorre inconsistência nas informações nas

DNVs elas são devolvidas, em listagem para os estados

de origem;

■ As DNs são padronizadas pelo MS, pré-numerado e

apresentado em três vias, de distintas cores. Em caso de

gêmeos deve ser preenchida duas ou mais DNs;

■ Deve ser preenchido em letra de forma;

■ Com caneta esferográfica;

■ Não deve ter rasuras;

■ Nenhum campo deve ser deixado em branco;

■ Pode ser preenchida por médico, por membro da equipe de

enfermagem da sala de parto ou do berçário, ou por outra

pessoa previamente treinada para tal fim;

■ A primeira via (cor branca) permanece no

estabelecimento de saúde até ser coletada, por busca ativa,

pelos órgãos estaduais ou municipais responsáveis pelo

sistema;

■ A segunda via (cor amarela) fica com a família até ser

levada ao cartório do registro civil para o competente

registro do nascimento;

■ A terceira via (cor rosa) será arquivada no

estabelecimento de saúde onde ocorreu o parto.

Exemplo de prontuário:9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo venóclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogisticos, abdômen ascistico doloroso à palpação, SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Marcela

AdmissãoÉ a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança. Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde. A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.

Procedimentos:1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas; 2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível; 3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto; 4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe; 5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita; 6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences;

7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação; 8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa; 9. Fazer o prontuário do paciente; 10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico; 11. Anotar no relatório de enfermagem a admissão; 12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

"Somos o que fazemos, mas somos, principalmente, o que fazemos para mudar o que somos"

Muito Obrigada!