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V O JUNHO 20 Valor Referen ORTOPE 014 ncial EDIA

PACOTE ORTOPEDIA - JUNHO 2014 - siteftp.planserv.ba.gov.brsiteftp.planserv.ba.gov.br/Paginas/Documentos/PRESTADOR/INFORMACAO... · ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA

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Valor Referencial

ORTOPEDIA

JUNHO 2014

Valor Referencial

ORTOPEDIA

JUNHO 2014

Valor Referencial

ORTOPEDIA

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Governador do EstadoJAQUES WAGNER

Secretário da AdministraçãoEDELVINO DA

COORDENADOR SONIA MAGNÓLIA COORDENAÇÃO DE COORDENAÇÃOCRISTIANE MÁRCIA COORDENAÇÃO DR. REYNALDO

EQUIPE EXECUTORADRA. LÍVIA NERY AUDITORA MÉDICA DR. MARCOS AUDITOR MÉDICO DR. REYNALDO COORDENADOR

LÍDICE CONCEIÇÃO ARAÚJOASSESSORIA T

BAHIA Secretaria da AdministraçãoElaboração Valor referencial Procedimento: E ARTROPLASTIASalvador: SAEB/CGPS, 201 P. 43

Governador do Estado AGNER

Secretário da Administração DELVINO DA SILVA GÓES FILHO

REALIZAÇÃO

OORDENADOR GERAL AGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO

OORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE

OORDENAÇÃO ÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES

OORDENAÇÃO MÉDICA EYNALDO ROCHA DO NASCIMENTO JUNIOR

XECUTORA ERY FRANCO GUERREIRO COSTA ÉDICA

ARCOS SILVA ARAUJO ÉDICO

EYNALDO ROCHA DO NASCIMENTO JUNIOR OORDENADOR MÉDICO

LÍDICE CONCEIÇÃO ARAÚJO TÉCNICA

BAHIA Secretaria da Administração Elaboração Valor referencial Procedimento: ORTOPEDIA E ARTROPLASTIA 1ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2014.

1. Elaboração do Valor Referencial: ORTOPEDIA E ARTROPLASTIA/PLANSERV.

2

ORTOPEDIA – ARTROSCOPIA

ORTOPEDIA – ARTROSCOPIA LANSERV.

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1. APRESENTAÇÃO ...........................

2. OBJETIVO ..............................................................................................................................

3. JUSTIFICATIVA ...............................................................................................................

4. MATERIAL ..............................................................................................................................

5. MÉTODO ......................................................................................................................

6. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES ....................................................................

7. CONTROLE E AUDITORIA ........................................................................................................

8. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ...........................

9. CODIFICAÇÃO DO VR E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS

10. COMPOSIÇÃO DOS VALORES REFERENCIAIS

11.1. ARTROSCOPIA CIRURGICA SIMPLES..........................................................

11.2. ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS

11.3. ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA........................

11.4. ARTROSCOPIA EM JOELHO FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

11.5. ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA LUXAÇÃO/INSTABILIDADE PATELAR.

11.6. ARTROSCOPIA EM JOELHO COM SUTURA MENISCAL

11.7. ARTROSCOPIA EM COTOVELO FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

11.8. ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO

E/OU GLENOIDE...........................................................................................................

11.9. ARTROPLASTIA TOTAL

11.10. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE IMPORTADA

11.11. ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE QUADRIL (GIRDLESTONE)

11.12.ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA COM CIMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO

11.13. ARTROPLASTIA TRATAMENTO CIRÚRGICO

MONOPOLAR.................................................................................

11.14. ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE IMPORTADA........

11.15. ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE NACIONAL

12. QUADRO GERAL DOS VALOR

ÍNDICE

......................................................................................................................

......................................................................................................

JUSTIFICATIVA ...............................................................................................................

............................................................................................................................

MÉTODO ......................................................................................................................

CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES ....................................................................

CONTROLE E AUDITORIA ........................................................................................................

ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ...........................

CODIFICAÇÃO DO VR E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS..............................................

COMPOSIÇÃO DOS VALORES REFERENCIAIS .............................................................................

ARTROSCOPIA CIRURGICA SIMPLES..........................................................

ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA........................................

ARTROSCOPIA EM JOELHO FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS ..................

JOELHO PARA LUXAÇÃO/INSTABILIDADE PATELAR.........................

ARTROSCOPIA EM JOELHO COM SUTURA MENISCAL.........................................................

EM COTOVELO FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS ...........................

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO

...........................................................................................................

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE NACIONAL...........................................

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE IMPORTADA ................

ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE QUADRIL (GIRDLESTONE)- TRATAMENTO CIRÚRGICO

ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA COM CIMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO

3. ARTROPLASTIA TRATAMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE PARCIAL DO QUADRIL BIPOLAR OU

MONOPOLAR.................................................................................................................

ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE IMPORTADA.............................................

TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE NACIONAL..........................

VALORES REFERÊNCIAIS............................................................

3

........................................................................................... 04

...................................................................................................... 04

JUSTIFICATIVA ....................................................................................................................... 04

............................................................................................................................ 05

MÉTODO ................................................................................................................................ 05

CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES .................................................................... 05

CONTROLE E AUDITORIA ........................................................................................................ 05

ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ........................................

..............................................

06

09

............................................................................. 12

.............. 12

OSTEOCONDRAIS............... 14

................... 16

............................... 18

............................... 20

........................ 22

........................... 24

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO

...........................................................................................................

26

........................................... 28

......................... 30

TRATAMENTO CIRÚRGICO 32

ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA COM CIMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO 34

PRÓTESE PARCIAL DO QUADRIL BIPOLAR OU

................................

36

..................................... 38

................................................ 40

.............................................................. 42

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VALOR REFERENCIAL EM ORTOPEDIA

1. APRESENTAÇÃO

Artroscopia (também chamada de

invasivo através do qual se examina e, por vezes, se realiza o tratamento dos danos

realizada utilizando um artroscópio, um tipo de

incisão. Os procedimentos artroscópicos podem ser realizados tanto pa

ortopédicos.

Artroplastia é o tratamento cirúrgico de substituição de uma articulação comprometida pelo osteoartrose

dor persistente, apesar do tratamento medicamentoso e fisioterápico, perda crítica do movimento articular, perda do

estado funcional e qualidade de vida da pessoa ou alterações biomecânicas compensatórias na articulação com

osteoartrose nas articulações adjacentes. Atualmente os riscos de óbito nesta cirurgia são abaixo de 1%. Este tratamento

cirúrgico visa melhorar a capacidade funcional da articulação afetada e a qualidade de vida do paciente, sendo uma

importante etapa do tratamento da osteo

proteses são de 10 a 15 anos.

2. OBJETIVO

• Elaborar novos e revisar antigos

• Esclarecer e detalhar situações, ajudando na compreensão e apli

nos setores de auditoria e autorização.

3. JUSTIFICATIVA

A gestão por pacote constitui-se em mecanismo regulatório do mercado de saúde suplementar que estabelece a

remuneração do prestador de serviço de saúde

diárias, taxas hospitalares, materiais e medicamentos especiais, além dos eventos e custos relacionados ao procedimento.

São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos intern

de valor referencial, pois:

• Proporciona previsibilidade orçamentária;

• Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo;

• Estimula a racionalização dos custos na saúde;

• Evita glosas e divergências entre op

• Agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança;

• Oferece isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos;

• Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, pagando justamente o honorário médico e os serviço

hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos.

ORTOPEDIA

(também chamada de cirurgia artroscópica) é um procedimento cirúrgico

invasivo através do qual se examina e, por vezes, se realiza o tratamento dos danos do interior de uma

, um tipo de endoscópio que é inserido dentro da articulação através de uma pequena

incisão. Os procedimentos artroscópicos podem ser realizados tanto para avaliar como para tratar muitos problemas

Artroplastia é o tratamento cirúrgico de substituição de uma articulação comprometida pelo osteoartrose

dor persistente, apesar do tratamento medicamentoso e fisioterápico, perda crítica do movimento articular, perda do

estado funcional e qualidade de vida da pessoa ou alterações biomecânicas compensatórias na articulação com

ticulações adjacentes. Atualmente os riscos de óbito nesta cirurgia são abaixo de 1%. Este tratamento

cirúrgico visa melhorar a capacidade funcional da articulação afetada e a qualidade de vida do paciente, sendo uma

importante etapa do tratamento da osteoartrose e deve continuar com um programa de reabilitação

e revisar antigos valores referenciais em CIRURGIA ORTOPÉDICA;

Esclarecer e detalhar situações, ajudando na compreensão e aplicação dos valores referenciais, principalmente

nos setores de auditoria e autorização.

se em mecanismo regulatório do mercado de saúde suplementar que estabelece a

remuneração do prestador de serviço de saúde em valores globais, estando aí contemplados os honorários médicos,

diárias, taxas hospitalares, materiais e medicamentos especiais, além dos eventos e custos relacionados ao procedimento.

São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos médicos sob a forma

Proporciona previsibilidade orçamentária;

Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo;

Estimula a racionalização dos custos na saúde;

Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos;

Agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança;

Oferece isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos;

Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, pagando justamente o honorário médico e os serviço

hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos.

4

endoscópico minimamente

do interior de uma articulação. É

que é inserido dentro da articulação através de uma pequena

ra avaliar como para tratar muitos problemas

Artroplastia é o tratamento cirúrgico de substituição de uma articulação comprometida pelo osteoartrose que levou a

dor persistente, apesar do tratamento medicamentoso e fisioterápico, perda crítica do movimento articular, perda do

estado funcional e qualidade de vida da pessoa ou alterações biomecânicas compensatórias na articulação com

ticulações adjacentes. Atualmente os riscos de óbito nesta cirurgia são abaixo de 1%. Este tratamento

cirúrgico visa melhorar a capacidade funcional da articulação afetada e a qualidade de vida do paciente, sendo uma

artrose e deve continuar com um programa de reabilitação. A duração das

cação dos valores referenciais, principalmente

se em mecanismo regulatório do mercado de saúde suplementar que estabelece a

em valores globais, estando aí contemplados os honorários médicos,

diárias, taxas hospitalares, materiais e medicamentos especiais, além dos eventos e custos relacionados ao procedimento.

amentos e procedimentos médicos sob a forma

Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, pagando justamente o honorário médico e os serviços

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4. MATERIAL

Foram utilizadas as seguintes fontes de pesquisa:

• Banco de dados do TOP SAÚDE

• Tabela CBHPM 4ª Edição –

• Pesquisa de preços: Cotação, Simpro, Brasíndice

• Tabela Sintética Planserv;

• Tabela de Procedimentos Médicos Planserv (que faz referência à tabela AMB 92).

5. MÉTODO

Foi utilizada a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por:

• Serviços Hospitalares (Diárias, Taxas, Gases): Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resumem

a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi precificada conforme a

nova Tabela Sintética Planserv;

• Honorários Médicos: Foi utilizada a tabela

proporcionalizado pela carteira de beneficiários (

• SADT: Tabela Planserv de Procedimentos (AMB);

• Materiais e Medicamentos:

rede de prestadores;

• OPME: Pesquisa de preço, cotação e avaliação sobre preço de compra e venda do mercado.

6. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES

• Todos os prestadores contratado

• Os prestadores que não puderem ou quiserem realizar estes valores referenciais, terão que comunicar

oficialmente ao Planserv, entretanto não poderão mais realizar estes procedimentos

• Prestadores habilitados, contratados ou referenciados, que não encaminhar

poderão se negar a realizar estes procedimentos.

7. CONTROLE E AUDITORIA

O Planserv realizará controle técnico e administrativo através da utilização d

podendo ser solicitados os seguintes registros:

• Relatório de cirurgia descrevendo a técnica utilizada com referência

especiais (legíveis);

• O Planserv poderá realizar pré

• O Planserv poderá realizar pós

• Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos;

• Acompanhamento intra-operatório (quando devidamente e previamente acordado com equipe e hospital).

Foram utilizadas as seguintes fontes de pesquisa:

Banco de dados do TOP SAÚDE – Planserv;

CFM;

Pesquisa de preços: Cotação, Simpro, Brasíndice e informações do Mercado Suplementar;

Tabela de Procedimentos Médicos Planserv (que faz referência à tabela AMB 92).

Foi utilizada a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por:

Serviços Hospitalares (Diárias, Taxas, Gases): Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resumem

a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi precificada conforme a

nova Tabela Sintética Planserv;

Foi utilizada a tabela CBHPM 4ª Edição com banda de +20%.

proporcionalizado pela carteira de beneficiários (80% plano básico- enfermaria; 2

SADT: Tabela Planserv de Procedimentos (AMB);

Materiais e Medicamentos: Estudos sobre as contas destes procedimentos processadas ao Planserv pela

OPME: Pesquisa de preço, cotação e avaliação sobre preço de compra e venda do mercado.

CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES

Todos os prestadores contratados por edital de credenciamento na especialidade de

não puderem ou quiserem realizar estes valores referenciais, terão que comunicar

oficialmente ao Planserv, entretanto não poderão mais realizar estes procedimentos

Prestadores habilitados, contratados ou referenciados, que não encaminharem ofício de não aceitação, não

poderão se negar a realizar estes procedimentos.

O Planserv realizará controle técnico e administrativo através da utilização de ferramentas de auditoria médica,

podendo ser solicitados os seguintes registros:

Relatório de cirurgia descrevendo a técnica utilizada com referência à utilização das próteses e materiais

O Planserv poderá realizar pré-auditoria médica in loco;

O Planserv poderá realizar pós-auditoria médica;

Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos;

operatório (quando devidamente e previamente acordado com equipe e hospital).

5

e informações do Mercado Suplementar;

Foi utilizada a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por:

Serviços Hospitalares (Diárias, Taxas, Gases): Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resumem

a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi precificada conforme a

com banda de +20%. Também foi

20% plano especial- quarto)

Estudos sobre as contas destes procedimentos processadas ao Planserv pela

OPME: Pesquisa de preço, cotação e avaliação sobre preço de compra e venda do mercado.

alidade de cirurgia ortopedica;

não puderem ou quiserem realizar estes valores referenciais, terão que comunicar

oficialmente ao Planserv, entretanto não poderão mais realizar estes procedimentos;

ofício de não aceitação, não

e ferramentas de auditoria médica,

utilização das próteses e materiais

operatório (quando devidamente e previamente acordado com equipe e hospital).

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8. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS:

o Os valores referenciais são segmentados por: diárias, taxas, gases, SADT, honorários médicos, medicamentos,

materiais e OPME;

o Para elaboração destes valores referenciais

levando em consideração parâmetros como

utilizados nestes procedimentos (entre outros assuntos);

o Os Valores Referenciais têm mesmo preço para planos básicos (enfermarias) e planos espec

Os preços de serviços hospitalares estão proporcionalizados de acordo com a carteira de planos do Planserv,

sendo Planos Básicos (80% da carteira) e Planos Especiais (

diferenciada dos planos especiais, conforme demonstrativo abaixo:

o Para as diárias de unidade aberta foi usada uma diária denominada “Diária de unidade composta”, que

é formada por = (Valor da Diária de Enfermaria x

Desta forma, quando o paciente for de plano básico, deverá ser acomodado em enfermaria, e quando

for de plano especial, deverá ser acomodado em apartamento. Assim, apesar de ter um único preço

para o Valor Referencial, o prestador de serviço terá assegurado o valor

(proporcionalmente) da unidade de apartamento. Esta proporção (

carteira de planos do Planserv, que tem

o Para precificação de Honorário Médico foi u

o As contas de pacotes não podem ser cobradas juntamente com períodos de conta em formatação

aberta. Se o período da internação for superior ao período de diárias contempladas no pacote, a

cobrança deve separar as contas, sendo o período do

e os demais períodos em conta aberta;

o Composição: Cada Valor Referencial tem um quadro “Composição do Valor Referencial” com descrição

dos itens de inclusão, contudo todos os Valores Referenciais apresentam

de inclusão e exclusão:

o Itens de Inclusão:

� Todos os valores referenciais encerram o conjunto de procedimentos, serviços e insumos

necessários a realizá

� Dentre os itens de inclusão estão: diárias, taxas, gases, SADT, ho

equipe de cirurgia, anestesiologia e demais profissionais envolvidos na assistência

descartáveis e de consumo, medicamentos (inclusive antibioticoprofilaxia)

OPMEs).

� Todos os OPMEs solicitados ao Planserv

respectivo código na tabela de cobertura do Planserv, visto ser esta tabela divulgada

mensalmente e

não contidos nesta lista de p

COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS:

Os valores referenciais são segmentados por: diárias, taxas, gases, SADT, honorários médicos, medicamentos,

Para elaboração destes valores referenciais em Ortopedia o Planserv usou como base o

parâmetros como: diárias, taxas, códigos CBHPM e tipos e quantidades de OPME

utilizados nestes procedimentos (entre outros assuntos);

Os Valores Referenciais têm mesmo preço para planos básicos (enfermarias) e planos espec

Os preços de serviços hospitalares estão proporcionalizados de acordo com a carteira de planos do Planserv,

0% da carteira) e Planos Especiais (20% da carteira), de forma a garantir a remuneração

planos especiais, conforme demonstrativo abaixo:

Para as diárias de unidade aberta foi usada uma diária denominada “Diária de unidade composta”, que

é formada por = (Valor da Diária de Enfermaria x 80%) + (Valor da Diária de Apartamento x

ma, quando o paciente for de plano básico, deverá ser acomodado em enfermaria, e quando

for de plano especial, deverá ser acomodado em apartamento. Assim, apesar de ter um único preço

para o Valor Referencial, o prestador de serviço terá assegurado o valor

(proporcionalmente) da unidade de apartamento. Esta proporção (80% / 20%) está relacionada com a

carteira de planos do Planserv, que tem 81% de planos básicos e 19% de planos especiais;

Para precificação de Honorário Médico foi usada CBHPM 4ª Edição;

As contas de pacotes não podem ser cobradas juntamente com períodos de conta em formatação

aberta. Se o período da internação for superior ao período de diárias contempladas no pacote, a

cobrança deve separar as contas, sendo o período do pacote com cobrança única e exclusiva do pacote

e os demais períodos em conta aberta;

: Cada Valor Referencial tem um quadro “Composição do Valor Referencial” com descrição

dos itens de inclusão, contudo todos os Valores Referenciais apresentam interseção dos seguintes itens

de inclusão e exclusão:

Todos os valores referenciais encerram o conjunto de procedimentos, serviços e insumos

necessários a realizá-los;

Dentre os itens de inclusão estão: diárias, taxas, gases, SADT, ho

equipe de cirurgia, anestesiologia e demais profissionais envolvidos na assistência

descartáveis e de consumo, medicamentos (inclusive antibioticoprofilaxia)

Todos os OPMEs solicitados ao Planserv deverão ser sinalizados, pelo prestador, com seu

respectivo código na tabela de cobertura do Planserv, visto ser esta tabela divulgada

mensalmente e conter de forma clara o Rol de cobertura assistencial

não contidos nesta lista de produtos não serão cobertos por esta assistência.

6

Os valores referenciais são segmentados por: diárias, taxas, gases, SADT, honorários médicos, medicamentos,

usou como base o publicado em 2006,

e tipos e quantidades de OPME

Os Valores Referenciais têm mesmo preço para planos básicos (enfermarias) e planos especiais (apartamentos).

Os preços de serviços hospitalares estão proporcionalizados de acordo com a carteira de planos do Planserv,

0% da carteira), de forma a garantir a remuneração

Para as diárias de unidade aberta foi usada uma diária denominada “Diária de unidade composta”, que

0%) + (Valor da Diária de Apartamento x 20%).

ma, quando o paciente for de plano básico, deverá ser acomodado em enfermaria, e quando

for de plano especial, deverá ser acomodado em apartamento. Assim, apesar de ter um único preço

para o Valor Referencial, o prestador de serviço terá assegurado o valor diferenciado

0%) está relacionada com a

% de planos especiais;

As contas de pacotes não podem ser cobradas juntamente com períodos de conta em formatação

aberta. Se o período da internação for superior ao período de diárias contempladas no pacote, a

pacote com cobrança única e exclusiva do pacote

: Cada Valor Referencial tem um quadro “Composição do Valor Referencial” com descrição

interseção dos seguintes itens

Todos os valores referenciais encerram o conjunto de procedimentos, serviços e insumos

Dentre os itens de inclusão estão: diárias, taxas, gases, SADT, honorários médicos (inclui

equipe de cirurgia, anestesiologia e demais profissionais envolvidos na assistência), materiais

descartáveis e de consumo, medicamentos (inclusive antibioticoprofilaxia) e OPME (todos

deverão ser sinalizados, pelo prestador, com seu

respectivo código na tabela de cobertura do Planserv, visto ser esta tabela divulgada

assistencial do Planserv. Materiais

rodutos não serão cobertos por esta assistência.

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� Não serão aceitas cobranças adicionais aos valores referenciais, salvo quando no próprio corpo

do documento já estiver prevista esta condição.

o Itens de Exclusão:

complementarmente:

� Processos dialíticos, suporte nutricional

antibioticoterapia, exames de anatomia patológica e imunohistoquímica, hemoderivados, e

intercorrências

o Intercorrências:

o As intercorrências são agravos não esperados na evolução do paciente, e que alteram a

conduta terapêutica e o próprio curso da evolução. Frequentemente as intercorrências

demandam por procedimentos, serviços e insumos não previstos, além de habitualmente

prolongar a internação, promovendo um incremento de custo não esperado. Por este motivo,

as intercorrências devem ser tratadas de forma excepcional, saindo dos parâmetros do pac

e evoluindo para uma cobrança em formatação de conta aberta;

o As intercorrências referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são:

cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da

internação. Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da

internação não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote, tão pouco alterar

o valor do mesmo, devendo ser consideradas um risco inerente do modelo de remu

pacote;

o Quando houver intercorrências após o último dia contemplado no período do pacote, o

prestador deve fragmentar a cobrança, ficando: Uma primeira conta com valor integral do

pacote e uma segunda conta em formatação aberta, a partir da 1ª

contemplado no pacote;

o Quando houver intercorrência no mesmo dia do procedimento que demande por grandes

distorções na evolução clínica e nos custos hospitalares, o prestador deve converter o pacote

em conta aberta integralmente (o

Planserv para promover a alteração dos códigos autorizados;

o Quando houver intercorrências entre o 1º dia pós

pacote, o prestador deve segmentar a cobrança em du

formatação aberta referente às diárias ocorridas a partir da intercorrência e outra conta em

formato de pacote, onde deve ser cobrado o valor do pacote subtraído do valor de desconto

(dos serviços e insumos previstos e não rea

tabela de desconto por dia de intercorrência de cada pacote. Esta tabela subtrai apenas os

itens inclusos especificamente nas diárias não utilizadas;

o As contas abertas obedecem aos critérios de cobrança vige

prestador e o Planserv (valores de diárias, honorários, CH, etc.);

Não serão aceitas cobranças adicionais aos valores referenciais, salvo quando no próprio corpo

do documento já estiver prevista esta condição.

Itens de Exclusão: Não estão inclusos nos valores referenciais e poderão ser cobrados

Processos dialíticos, suporte nutricional enteral e parenteral (exclui

antibioticoterapia, exames de anatomia patológica e imunohistoquímica, hemoderivados, e

intercorrências (ver a seguir condições específicas sobre intercorrências).

As intercorrências são agravos não esperados na evolução do paciente, e que alteram a

conduta terapêutica e o próprio curso da evolução. Frequentemente as intercorrências

dam por procedimentos, serviços e insumos não previstos, além de habitualmente

prolongar a internação, promovendo um incremento de custo não esperado. Por este motivo,

as intercorrências devem ser tratadas de forma excepcional, saindo dos parâmetros do pac

e evoluindo para uma cobrança em formatação de conta aberta;

As intercorrências referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são:

cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da

internação. Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da

internação não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote, tão pouco alterar

o valor do mesmo, devendo ser consideradas um risco inerente do modelo de remu

Quando houver intercorrências após o último dia contemplado no período do pacote, o

prestador deve fragmentar a cobrança, ficando: Uma primeira conta com valor integral do

pacote e uma segunda conta em formatação aberta, a partir da 1ª

contemplado no pacote;

Quando houver intercorrência no mesmo dia do procedimento que demande por grandes

distorções na evolução clínica e nos custos hospitalares, o prestador deve converter o pacote

em conta aberta integralmente (o pacote será cancelado), sendo necessário comunicar ao

Planserv para promover a alteração dos códigos autorizados;

Quando houver intercorrências entre o 1º dia pós-operatório e o último dia contemplado no

pacote, o prestador deve segmentar a cobrança em duas contas, sendo uma conta em

formatação aberta referente às diárias ocorridas a partir da intercorrência e outra conta em

formato de pacote, onde deve ser cobrado o valor do pacote subtraído do valor de desconto

(dos serviços e insumos previstos e não realizados). O valor do desconto está atribuído na

tabela de desconto por dia de intercorrência de cada pacote. Esta tabela subtrai apenas os

itens inclusos especificamente nas diárias não utilizadas;

As contas abertas obedecem aos critérios de cobrança vigentes praticados entre cada

prestador e o Planserv (valores de diárias, honorários, CH, etc.);

7

Não serão aceitas cobranças adicionais aos valores referenciais, salvo quando no próprio corpo

s e poderão ser cobrados

e parenteral (exclui-se suplementos),

antibioticoterapia, exames de anatomia patológica e imunohistoquímica, hemoderivados, e

(ver a seguir condições específicas sobre intercorrências).

As intercorrências são agravos não esperados na evolução do paciente, e que alteram a

conduta terapêutica e o próprio curso da evolução. Frequentemente as intercorrências

dam por procedimentos, serviços e insumos não previstos, além de habitualmente

prolongar a internação, promovendo um incremento de custo não esperado. Por este motivo,

as intercorrências devem ser tratadas de forma excepcional, saindo dos parâmetros do pacote

As intercorrências referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são: intercorrências

cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da

internação. Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da

internação não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote, tão pouco alterar

o valor do mesmo, devendo ser consideradas um risco inerente do modelo de remuneração por

Quando houver intercorrências após o último dia contemplado no período do pacote, o

prestador deve fragmentar a cobrança, ficando: Uma primeira conta com valor integral do

pacote e uma segunda conta em formatação aberta, a partir da 1ª diária após o período

Quando houver intercorrência no mesmo dia do procedimento que demande por grandes

distorções na evolução clínica e nos custos hospitalares, o prestador deve converter o pacote

pacote será cancelado), sendo necessário comunicar ao

operatório e o último dia contemplado no

as contas, sendo uma conta em

formatação aberta referente às diárias ocorridas a partir da intercorrência e outra conta em

formato de pacote, onde deve ser cobrado o valor do pacote subtraído do valor de desconto

lizados). O valor do desconto está atribuído na

tabela de desconto por dia de intercorrência de cada pacote. Esta tabela subtrai apenas os

ntes praticados entre cada

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o Materiais complementares aos pacotes: Em algumas situações poderão ser solicitados,

complementarmente ao pacote, materiais já previstos, com condições e preços p

sendo importante verificar se o material tem cobertura assistencial pelo Planserv

o Critérios de indicações e orientações específicas: Os critérios de indicação dos procedimentos

ou da escolha de uma técnica aceitos pelo Planserv são habitual

padronizados pelas sociedades das especialidades ou órgãos colegiados afins. Em situações

específicas o Planserv poderá estabelecer critério personalizado para autorização de

procedimento ou insumos. Estas informações estarão registradas em

definido;

o Quando houver a necessidade de realização de mais de um procedimento no mesmo ato

cirúrgico:

o Dois Valores Referenciais

procedimento (ou mesmo

previstos por valor referencial (completo), o Planserv avaliará a possibilidade de manter a

autorização por pacote, promovendo um desconto no segundo pacote. NOTA: Em

hipótese nenhuma poderão ser cobrados integralmente os dois pacote

pagando em duplicidade os itens de interseção entre ambos (diárias

medicamentos, etc.). Também não pode ser aplicada a esta situação a proporcionalização

de 70% ou 50% (utilizada na tabela AMB para procedimentos de mesma

vias de acessos diferentes), pois neste caso não estão sendo avaliados apenas os

honorários médicos, mas sim um conjunto de elementos que compõem a internação. Na

impossibilidade de manter o formato de pacote, o Planserv poderá autorizar o

procedimentos em formato de conta aberta;

o Dois Valores Referenciais Associados:

Valores Referenciais com o propósito de serem autoriz

- Exemplos: N

será necessário a solicitação de um outro valor referencial “KIT DE PROTESE METÁLICA”

ou “KIT DE PROTESE METÁLICA”, pois o primeiro não tem em seu conteúdo a válvula,

sendo necessário a solicitação do valor referencial

prestador deve cobrar ambos os pacotes de forma integral (o principal e o associado).

o Valor Referencial + Procedimento AMB

mas apenas um deles estiver previsto como valor referencial, o prestador poderá cobrar o

valor referencial para o procedimento previsto e para o procedimento não previsto por

pacote poderá ser cobrado adicional ou c

conta) o honorário médico conforme tabela Planserv (AMB 92) e os OPMEs necessários

para este segundo procedimento. Caso haja muitos elementos incomuns aos dois

procedimentos, dificultando a identificação dos itens

Materiais complementares aos pacotes: Em algumas situações poderão ser solicitados,

complementarmente ao pacote, materiais já previstos, com condições e preços p

sendo importante verificar se o material tem cobertura assistencial pelo Planserv

Critérios de indicações e orientações específicas: Os critérios de indicação dos procedimentos

ou da escolha de uma técnica aceitos pelo Planserv são habitual

padronizados pelas sociedades das especialidades ou órgãos colegiados afins. Em situações

específicas o Planserv poderá estabelecer critério personalizado para autorização de

procedimento ou insumos. Estas informações estarão registradas em

Quando houver a necessidade de realização de mais de um procedimento no mesmo ato

Dois Valores Referenciais – (Não Associados): Quando houver mais de um

procedimento (ou mesmo bilateralidade), onde ambos os

previstos por valor referencial (completo), o Planserv avaliará a possibilidade de manter a

autorização por pacote, promovendo um desconto no segundo pacote. NOTA: Em

hipótese nenhuma poderão ser cobrados integralmente os dois pacote

pagando em duplicidade os itens de interseção entre ambos (diárias

medicamentos, etc.). Também não pode ser aplicada a esta situação a proporcionalização

de 70% ou 50% (utilizada na tabela AMB para procedimentos de mesma

vias de acessos diferentes), pois neste caso não estão sendo avaliados apenas os

honorários médicos, mas sim um conjunto de elementos que compõem a internação. Na

impossibilidade de manter o formato de pacote, o Planserv poderá autorizar o

procedimentos em formato de conta aberta;

Dois Valores Referenciais Associados: Em situações específicas o Planserv

Valores Referenciais com o propósito de serem autorizados complementarmente a outros

xemplos: No valor referencial de “CIRURGIAS DE MULTIPLAS TROCAS VALVULARES”

será necessário a solicitação de um outro valor referencial “KIT DE PROTESE METÁLICA”

ou “KIT DE PROTESE METÁLICA”, pois o primeiro não tem em seu conteúdo a válvula,

sendo necessário a solicitação do valor referencial que a contem.

prestador deve cobrar ambos os pacotes de forma integral (o principal e o associado).

Valor Referencial + Procedimento AMB: Quando houver mais de um procedimento,

mas apenas um deles estiver previsto como valor referencial, o prestador poderá cobrar o

valor referencial para o procedimento previsto e para o procedimento não previsto por

pacote poderá ser cobrado adicional ou complementar ao valor referencial (na mesma

conta) o honorário médico conforme tabela Planserv (AMB 92) e os OPMEs necessários

para este segundo procedimento. Caso haja muitos elementos incomuns aos dois

procedimentos, dificultando a identificação dos itens que poderão ser cobrados

8

Materiais complementares aos pacotes: Em algumas situações poderão ser solicitados,

complementarmente ao pacote, materiais já previstos, com condições e preços pré-definidos,

sendo importante verificar se o material tem cobertura assistencial pelo Planserv;

Critérios de indicações e orientações específicas: Os critérios de indicação dos procedimentos

ou da escolha de uma técnica aceitos pelo Planserv são habitualmente os mesmos

padronizados pelas sociedades das especialidades ou órgãos colegiados afins. Em situações

específicas o Planserv poderá estabelecer critério personalizado para autorização de

procedimento ou insumos. Estas informações estarão registradas em cada valor referencial

Quando houver a necessidade de realização de mais de um procedimento no mesmo ato

Quando houver mais de um

), onde ambos os procedimentos estariam

previstos por valor referencial (completo), o Planserv avaliará a possibilidade de manter a

autorização por pacote, promovendo um desconto no segundo pacote. NOTA: Em

hipótese nenhuma poderão ser cobrados integralmente os dois pacotes, pois estaria se

pagando em duplicidade os itens de interseção entre ambos (diárias, taxas de sala,

medicamentos, etc.). Também não pode ser aplicada a esta situação a proporcionalização

de 70% ou 50% (utilizada na tabela AMB para procedimentos de mesma via de acesso ou

vias de acessos diferentes), pois neste caso não estão sendo avaliados apenas os

honorários médicos, mas sim um conjunto de elementos que compõem a internação. Na

impossibilidade de manter o formato de pacote, o Planserv poderá autorizar os

Em situações específicas o Planserv publica

ados complementarmente a outros

GIAS DE MULTIPLAS TROCAS VALVULARES”

será necessário a solicitação de um outro valor referencial “KIT DE PROTESE METÁLICA”

ou “KIT DE PROTESE METÁLICA”, pois o primeiro não tem em seu conteúdo a válvula,

que a contem.. Nestas situações o

prestador deve cobrar ambos os pacotes de forma integral (o principal e o associado).

: Quando houver mais de um procedimento,

mas apenas um deles estiver previsto como valor referencial, o prestador poderá cobrar o

valor referencial para o procedimento previsto e para o procedimento não previsto por

omplementar ao valor referencial (na mesma

conta) o honorário médico conforme tabela Planserv (AMB 92) e os OPMEs necessários

para este segundo procedimento. Caso haja muitos elementos incomuns aos dois

que poderão ser cobrados

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complementarmente, o Planserv poderá optar por não manter o pacote e autorizar ambos

os procedimentos em formato de conta aberta.

o Pacientes com alta antes de completar o período previsto no pacote (sem intercorrências), o prestad

cobrar o valor integral do mesmo, não devendo ser descontado pela auditoria as diárias não utilizadas;

o Pacientes com alta após o período de diárias previsto

prestador deverá cobrar o valor tota

excedentes, sendo considerado o risco do pacote;

o Os prestadores não poderão solicitar autorização ou realizar cobrança de valores referenciais por analogia para

um procedimento que não tem

avisadas e analisadas previamente pelo Planserv;

o Os hospitais que não dispõem de UTI não poderão realizar os procedimentos que prevêem a utilização desta

acomodação;

9. CODIFICAÇÃO DO VR E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS

Com o propósito de criar ferramentas que permitam a remuneração dos honorários médicos por suas respectivas

empresas credenciadas, fez-se necessário promover uma estruturação diferenciada na codificação

referenciais. Desta forma, a nova codificação dos Valores Referenciais obedecerá à seguinte lógica:

O último dígito de cada valor referencial identificará para quem será creditado aquele valor referencial, sendo:

• Quando o último dígito for 9,

• Quando o último dígito for 8, o código faz referência à remuneração dos honorários de anestesiologia;

• Quando o último dígito for 7, o código faz referência à remuneração das unidade

(Hospitais).

i. NOTA: Diferente da estrutura de codificação anterior, onde cada unidade prestadora (hospital)

tinha códigos diferentes de acordo sua classificação hospitalar da Tabela Sintética (o último dígito

diferenciava a classi

prestadores classe F), esta nova estrutura de classificação permite que o Planserv remunere com

valores diferentes o mesmo código de procedimento. Portanto, todas as unidades prestado

utilizarão o mesmo código, inclusive as unidades de Hospital Dia (Todos terão o último dígito 7);

• A OPERACIONALIZAÇÃO:

i. As Autorizações Prévias (APs) serão sempre autorizadas para o CNPJ do Hospital ou prestador de

serviço onde o procedimento será exe

ii. A solicitação de autorização deve ser encaminhada ao Planserv identificando claramente qual será

o CNPJ para cada segmento do valor referencial, conforme exemplo abaixo:

Exemplo (fictício

O procedimento de Oftalmologia será realizado por um oftal

de sua pessoa jurídica juntamente ao Planserv num hospital de classe

anestesiologia tem cooperativa credenciada ao Planserv. A cobrança seria:

complementarmente, o Planserv poderá optar por não manter o pacote e autorizar ambos

os procedimentos em formato de conta aberta.

antes de completar o período previsto no pacote (sem intercorrências), o prestad

cobrar o valor integral do mesmo, não devendo ser descontado pela auditoria as diárias não utilizadas;

s o período de diárias previsto no pacote (sem que tenha havido intercorrências), o

prestador deverá cobrar o valor total do pacote e não poderá fazer cobranças adicionais pelas diárias

excedentes, sendo considerado o risco do pacote;

Os prestadores não poderão solicitar autorização ou realizar cobrança de valores referenciais por analogia para

um procedimento que não tem previsto um valor referencial. Situações de similaridade e analogia devem ser

avisadas e analisadas previamente pelo Planserv;

Os hospitais que não dispõem de UTI não poderão realizar os procedimentos que prevêem a utilização desta

CODIFICAÇÃO DO VR E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS:

Com o propósito de criar ferramentas que permitam a remuneração dos honorários médicos por suas respectivas

se necessário promover uma estruturação diferenciada na codificação

referenciais. Desta forma, a nova codificação dos Valores Referenciais obedecerá à seguinte lógica:

de cada valor referencial identificará para quem será creditado aquele valor referencial, sendo:

Quando o último dígito for 9, o código faz referência à remuneração dos honorários da equipe cirúrgica;

Quando o último dígito for 8, o código faz referência à remuneração dos honorários de anestesiologia;

Quando o último dígito for 7, o código faz referência à remuneração das unidade

Diferente da estrutura de codificação anterior, onde cada unidade prestadora (hospital)

tinha códigos diferentes de acordo sua classificação hospitalar da Tabela Sintética (o último dígito

diferenciava a classificação do prestador, sendo 1 para classe A, 2 para Classe B, até 6 para

prestadores classe F), esta nova estrutura de classificação permite que o Planserv remunere com

valores diferentes o mesmo código de procedimento. Portanto, todas as unidades prestado

utilizarão o mesmo código, inclusive as unidades de Hospital Dia (Todos terão o último dígito 7);

A OPERACIONALIZAÇÃO:

As Autorizações Prévias (APs) serão sempre autorizadas para o CNPJ do Hospital ou prestador de

serviço onde o procedimento será executado;

A solicitação de autorização deve ser encaminhada ao Planserv identificando claramente qual será

o CNPJ para cada segmento do valor referencial, conforme exemplo abaixo:

fictício):

O procedimento de Oftalmologia será realizado por um oftalmologista que tem credenciamento

de sua pessoa jurídica juntamente ao Planserv num hospital de classe

anestesiologia tem cooperativa credenciada ao Planserv. A cobrança seria:

9

complementarmente, o Planserv poderá optar por não manter o pacote e autorizar ambos

antes de completar o período previsto no pacote (sem intercorrências), o prestador poderá

cobrar o valor integral do mesmo, não devendo ser descontado pela auditoria as diárias não utilizadas;

no pacote (sem que tenha havido intercorrências), o

l do pacote e não poderá fazer cobranças adicionais pelas diárias

Os prestadores não poderão solicitar autorização ou realizar cobrança de valores referenciais por analogia para

previsto um valor referencial. Situações de similaridade e analogia devem ser

Os hospitais que não dispõem de UTI não poderão realizar os procedimentos que prevêem a utilização desta

Com o propósito de criar ferramentas que permitam a remuneração dos honorários médicos por suas respectivas

se necessário promover uma estruturação diferenciada na codificação dos valores

referenciais. Desta forma, a nova codificação dos Valores Referenciais obedecerá à seguinte lógica:

de cada valor referencial identificará para quem será creditado aquele valor referencial, sendo:

o código faz referência à remuneração dos honorários da equipe cirúrgica;

Quando o último dígito for 8, o código faz referência à remuneração dos honorários de anestesiologia;

Quando o último dígito for 7, o código faz referência à remuneração das unidades prestadoras de serviços

Diferente da estrutura de codificação anterior, onde cada unidade prestadora (hospital)

tinha códigos diferentes de acordo sua classificação hospitalar da Tabela Sintética (o último dígito

ficação do prestador, sendo 1 para classe A, 2 para Classe B, até 6 para

prestadores classe F), esta nova estrutura de classificação permite que o Planserv remunere com

valores diferentes o mesmo código de procedimento. Portanto, todas as unidades prestadoras

utilizarão o mesmo código, inclusive as unidades de Hospital Dia (Todos terão o último dígito 7);

As Autorizações Prévias (APs) serão sempre autorizadas para o CNPJ do Hospital ou prestador de

A solicitação de autorização deve ser encaminhada ao Planserv identificando claramente qual será

o CNPJ para cada segmento do valor referencial, conforme exemplo abaixo:

mologista que tem credenciamento

de sua pessoa jurídica juntamente ao Planserv num hospital de classe B (2), cuja equipe de

anestesiologia tem cooperativa credenciada ao Planserv. A cobrança seria:

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84.70.110-7

84.70.110-8

84.70.110-9

Comentário: No exemplo acima, o Planserv irá creditar a parte hospitalar referente ao primeiro código (último dígito

a 2) para o CNPJ do hospital; já o segundo código que trata do honorário de anestesiologia (último dígito 8) será

creditado para a Cooperativa de anestesiologia; Enquanto que o último código que trata de honorários da equipe cirúrgica

(último dígito 9) será creditado para a pessoa jurídica da equipe cirúrgica.

NOTA: Se no mesmo exemplo acima, não for informado o CNPJ do oftalmologista ou da cooperativa de

anestesiologia, o Planserv autorizará todos os três códigos para o CNPJ do hospital (ver exemplo

neste caso o repasse do honorário médico será da inteira responsabilidade do hospital.

84.70.110-7

84.70.110-8

84.70.110-9

iii. Desta forma, toda autorização de um valor referencial terá pelo menos 3 códigos autorizados em

cada AP;

iv. As solicitações terão de vir corretamente preenchidas. O Planserv não se responsabi

no preenchimento das solicitações;

v. Solicitações com campos de equipe cirúrgica e/ou anestesiologia em branco ou ilegível, a

autorização será preenchida com o CNPJ do Hospital (conforme exemplo comentado);

vi. O código referente à parte

hospital (CNPJ da AP);

vii. As solicitações de correções ou re

que não tenha ocorrido a cobrança da AP. Caso já tenha ocorrido a cobrança

poderá mais ser alterada;

viii. O recebimento dos honorários cirúrgicos só poderá ser realizado através de Pessoa Jurídica (CNPJ)

da equipe médica

realização do procedime

1. Observação 1: Caso a equipe médica não tenha pessoa jurídica credenciada ao Planserv, a

mesma não poderá realizar a cobrança diretamente ao Planserv. Neste caso, o código

correspondente a estes honorários será autorizado para o CNPJ do hospital e es

responsabilizará pelo repasse dos honorários ao profissional;

2. Observação 2: Não poderá ser autorizado o código referente aos honorários da equipe

cirúrgica, para um CNPJ de um profissional outro, que não faça parte da equipe cirúrgica e

que não tenha

3. Observação 3: O valor da equipe médica cirúrgica (Cirurgião e auxiliares) será autorizado

em bloco para um único CNPJ. O Planserv não segmentará a autorização dos honorários

médicos cirúrgicos (cirurgião separado de cada

cada membro da equipe é da total responsabilidade do representante legal da pessoa

jurídica que efetuou a cobrança destes honorários ao Planserv;

CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial

CNPJ 999.888.777/0001-1 Cooperativa de Anestesiologista Brasil

CNPJ 666.555.444/0001-1 Clínicas Cirúrgicas Caymi

Comentário: No exemplo acima, o Planserv irá creditar a parte hospitalar referente ao primeiro código (último dígito

a 2) para o CNPJ do hospital; já o segundo código que trata do honorário de anestesiologia (último dígito 8) será

creditado para a Cooperativa de anestesiologia; Enquanto que o último código que trata de honorários da equipe cirúrgica

9) será creditado para a pessoa jurídica da equipe cirúrgica.

NOTA: Se no mesmo exemplo acima, não for informado o CNPJ do oftalmologista ou da cooperativa de

anestesiologia, o Planserv autorizará todos os três códigos para o CNPJ do hospital (ver exemplo

neste caso o repasse do honorário médico será da inteira responsabilidade do hospital.

CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (Parte do Hospital)

CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (H.M. Anestesiologia)

CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (H.M. Cirúrgicos)

Desta forma, toda autorização de um valor referencial terá pelo menos 3 códigos autorizados em

As solicitações terão de vir corretamente preenchidas. O Planserv não se responsabi

no preenchimento das solicitações;

Solicitações com campos de equipe cirúrgica e/ou anestesiologia em branco ou ilegível, a

autorização será preenchida com o CNPJ do Hospital (conforme exemplo comentado);

O código referente à parte HOSPITALAR (último dígito 7) será sempre autorizado para o CNPJ do

hospital (CNPJ da AP);

As solicitações de correções ou re-análises só poderão ser feitas no prazo de até 30 dias, desde

que não tenha ocorrido a cobrança da AP. Caso já tenha ocorrido a cobrança

poderá mais ser alterada;

O recebimento dos honorários cirúrgicos só poderá ser realizado através de Pessoa Jurídica (CNPJ)

da equipe médica CREDENCIADA ao Planserv quando esta equipe for a equipe

procedimento.

Observação 1: Caso a equipe médica não tenha pessoa jurídica credenciada ao Planserv, a

mesma não poderá realizar a cobrança diretamente ao Planserv. Neste caso, o código

correspondente a estes honorários será autorizado para o CNPJ do hospital e es

responsabilizará pelo repasse dos honorários ao profissional;

Observação 2: Não poderá ser autorizado o código referente aos honorários da equipe

cirúrgica, para um CNPJ de um profissional outro, que não faça parte da equipe cirúrgica e

que não tenha participado do ato operatório;

Observação 3: O valor da equipe médica cirúrgica (Cirurgião e auxiliares) será autorizado

em bloco para um único CNPJ. O Planserv não segmentará a autorização dos honorários

médicos cirúrgicos (cirurgião separado de cada auxiliar). O repasse dos honorários de

cada membro da equipe é da total responsabilidade do representante legal da pessoa

jurídica que efetuou a cobrança destes honorários ao Planserv;

10

1 Cooperativa de Anestesiologista Brasil

Clínicas Cirúrgicas Caymi

Comentário: No exemplo acima, o Planserv irá creditar a parte hospitalar referente ao primeiro código (último dígito igual

a 2) para o CNPJ do hospital; já o segundo código que trata do honorário de anestesiologia (último dígito 8) será

creditado para a Cooperativa de anestesiologia; Enquanto que o último código que trata de honorários da equipe cirúrgica

NOTA: Se no mesmo exemplo acima, não for informado o CNPJ do oftalmologista ou da cooperativa de

anestesiologia, o Planserv autorizará todos os três códigos para o CNPJ do hospital (ver exemplo abaixo), e

neste caso o repasse do honorário médico será da inteira responsabilidade do hospital.

Hospital Celestial (Parte do Hospital)

Hospital Celestial (H.M. Anestesiologia)

Hospital Celestial (H.M. Cirúrgicos)

Desta forma, toda autorização de um valor referencial terá pelo menos 3 códigos autorizados em

As solicitações terão de vir corretamente preenchidas. O Planserv não se responsabilizará por erros

Solicitações com campos de equipe cirúrgica e/ou anestesiologia em branco ou ilegível, a

autorização será preenchida com o CNPJ do Hospital (conforme exemplo comentado);

) será sempre autorizado para o CNPJ do

análises só poderão ser feitas no prazo de até 30 dias, desde

que não tenha ocorrido a cobrança da AP. Caso já tenha ocorrido a cobrança da conta, a AP não

O recebimento dos honorários cirúrgicos só poderá ser realizado através de Pessoa Jurídica (CNPJ)

quando esta equipe for a equipe responsável pela

Observação 1: Caso a equipe médica não tenha pessoa jurídica credenciada ao Planserv, a

mesma não poderá realizar a cobrança diretamente ao Planserv. Neste caso, o código

correspondente a estes honorários será autorizado para o CNPJ do hospital e este se

Observação 2: Não poderá ser autorizado o código referente aos honorários da equipe

cirúrgica, para um CNPJ de um profissional outro, que não faça parte da equipe cirúrgica e

Observação 3: O valor da equipe médica cirúrgica (Cirurgião e auxiliares) será autorizado

em bloco para um único CNPJ. O Planserv não segmentará a autorização dos honorários

auxiliar). O repasse dos honorários de

cada membro da equipe é da total responsabilidade do representante legal da pessoa

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4. Observação 4: As equipes médicas ainda não credenciadas ao Planserv pod

credenciamento conforme os padrões dos editais de credenciamento publicados pelo

Planserv. Depois de credenciadas as equipes poderão encaminhar as novas solicitações

apontando o CNPJ de sua empresa credenciada. Autorizações já emitidas não p

corrigidas retroativamente.

Observação 4: As equipes médicas ainda não credenciadas ao Planserv pod

credenciamento conforme os padrões dos editais de credenciamento publicados pelo

Planserv. Depois de credenciadas as equipes poderão encaminhar as novas solicitações

apontando o CNPJ de sua empresa credenciada. Autorizações já emitidas não p

corrigidas retroativamente.

11

Observação 4: As equipes médicas ainda não credenciadas ao Planserv poderão solicitar

credenciamento conforme os padrões dos editais de credenciamento publicados pelo

Planserv. Depois de credenciadas as equipes poderão encaminhar as novas solicitações

apontando o CNPJ de sua empresa credenciada. Autorizações já emitidas não poderão ser

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11. COMPOSIÇÃO DOS VALOR

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO

Código Principal (Parte Hospitalar) Código

85.22.590-7 DIÁRIAS UTI 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

52250083 Artroscopia P/ Cirurgia

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

TAXAS • Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles:

Porte 05, etc; Taxa de vídeo-Artroscópio

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

bomba para artroscopia; Cânula rosqueada para artroscopia; • Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

OBSº

COMPOSIÇÃO DOS VALORES REFERENCIAIS

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROSCOPIA CIRURGICA SIMPLES

Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia

85.22.590-9 85.2

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em

enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Artroscopia P/ Cirurgia 8C 100%

foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)

serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 05, Taxa de Sala Complementar Artroscópio

MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas

consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Lâmina de Shaver; Equipo de bomba para artroscopia; Cânula rosqueada para artroscopia; Ponteira de radiofreqüência(40%).Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

12

Honorários de Anestesiologia

85.22.590-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA 1 4 20%

12 hs (01 ao dia).

, Taxa de Sala Complementar

Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;

consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Lâmina de Shaver; Equipo de radiofreqüência(40%).

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROSCOPIA CIRURGICA SIMPLES -

SEGMENTO DA CONTA Classe F

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

ARTROSCOPIA CIRURGICA SIMPLES -

SEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia

UNIDADE HOSPITALAR

Classe F Classe E Classe D Classe C 121,00 154,00 159,60 165,00

313,00 383,00 389,00 460,00

30,00 35,00 40,00 45,00

15,00 15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16 420,16

1.594,76 1.594,76 1.594,76 1.594,76

2.637,74 2.745,74 2.762,34 2.843,74

763,78 763,78 763,78 763,78

316,80 316,80 316,80 316,80

3.718,32 3.826,32 3.842,92 3.924,32

UNIDADE DAY

Day C Day B

60,00

325,00 425,00

-

15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

1.360,13 1.360,13

2.324,11 2.442,11

763,78 763,78

316,80 316,80

3.404,69 3.522,69

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

13

Classe B Classe A 170,60 176,00

526,00 526,00

50,00 50,00

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

1.594,76 1.594,76

2.920,34 2.925,74

763,78 763,78

316,80 316,80

4.000,92 4.006,32

Day B Day A

78,00 88,00

425,00 525,00

- -

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

1.360,13 1.360,13

2.442,11 2.552,11

763,78 763,78

316,80 316,80

3.522,69 3.632,69

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS

OSTEOCONDRAISCódigo Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.507-7 DIÁRIAS UTI 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30734061 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

TAXAS • Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles:

Porte 05, etc; Taxa de vídeo-Artroscópio

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do paco

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

bomba para artroscopia; Cânula rosqueada para artroscopia; Parafusos ou ancoras (2).• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

OBSº

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia

85.21.507-9 85.

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

redução e estabilização de cada 9C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)

serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 05, Taxa de Sala Complementar Artroscópio

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do paco

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Lâmina de Shaver; Equipo de bomba para artroscopia; Cânula rosqueada para artroscopia; Parafusos ou ancoras (2).

foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

14

ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS

Honorários de Anestesiologia

85.21.507-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

1 5 20%

(01 ao dia).

, Taxa de Sala Complementar

ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas; O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Lâmina de Shaver; Equipo de bomba para artroscopia; Cânula rosqueada para artroscopia; Parafusos ou ancoras (2).

foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

SEGMENTO DA CONTA Classe F

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

SEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia

ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS - UNIDADE HOSPITALAR

Classe F Classe E Classe D Classe C 121,00 154,00 159,60 165,00

328,00 482,00 493,00 592,00

30,00 35,00 40,00 45,00

15,00 15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16 420,16

3.434,73 3.434,73 3.434,73 3.434,73

4.492,71 4.684,71 4.706,31 4.815,71

980,93 980,93 980,93 980,93

489,60 489,60 489,60 489,60

5.963,24 6.155,24 6.176,84 6.286,24

ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS – UNIDADE DAY

Day C Day B

60,00

365,00 505,00

-

15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

3.434,73 3.434,73

4.438,71 4.596,71

980,93 980,93

489,60 489,60

5.909,24 6.067,24

intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

15

HOSPITALAR

Classe B Classe A 170,60 176,00

691,00 691,00

50,00 50,00

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

3.434,73 3.434,73

4.925,31 4.930,71

980,93 980,93

489,60 489,60

6.395,84 6.401,24

UNIDADE DAY

Day B Day A

78,00 88,00

505,00 645,00

- -

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

3.434,73 3.434,73

4.596,71 4.746,71

980,93 980,93

489,60 489,60

6.067,24 6.217,24

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCACódigo Principal (Parte Hospitalar) Código

8521306-7 DIÁRIAS UTI 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30733073 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

TAXAS E GASES • Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles:

Porte 06; Taxa de vídeo-Artroscópio

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições • O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, Conjunto para reconstrução de LCAbroca; fio guia maleável, (3) parafusos de interferência titânio)

• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de c

OBS

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCACódigo - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

8521306-9

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em

enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior 10C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 0Artroscópio.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Lâmina de Shaver, Equipo para , Cânula rosqueada para artroscopia, Conjunto para reconstrução de LCA

broca; fio guia maleável, (3) parafusos de interferência titânio), Ponteira de radiofreqüênciaTodos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

16

ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA Honorário de Anestesiologia

8521306-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

1 6 20%

12 hs (01 ao dia)

Taxa de Sala Porte 06, Taxa de Sala Compl

Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas; O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Lâmina de Shaver, Equipo para , Cânula rosqueada para artroscopia, Conjunto para reconstrução de LCA (fio guia ponta

radiofreqüência omercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA

SEGMENTO DA CONTA Classe F

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA

SEGMENTO DA CONTA Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso hajam intercorrências justificadas (ver

com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia

ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA – UNIDADE HOSPITALAR

Classe F Classe E Classe D Classe C 121,00 154,00 159,60 165,00

416,00 636,00 636,00 790,00

30,00 35,00 40,00 45,00

15,00 15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16 420,16

6.590,57 6.590,57 6.590,57 6.590,57

7.736,55 7.994,55 8.005,15 8.169,55

1.265,47 1.265,47 1.265,47 1.265,47

685,44 685,44 685,44 685,44

9.687,47 9.945,47 9.956,07 10.120,47

ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA – UNIDADE DAY

Day C Day B

60,00

425,00 605,00

-

15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

6.590,57 6.590,57

7.654,55 7.852,55

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

9.605,47 9.803,47

intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”)

com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

17

Classe B Classe A 170,60 176,00

911,00 911,00

50,00 50,00

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

6.590,57 6.590,57

8.301,15 8.306,55

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

10.252,07 10.257,47

Day B Day A

78,00 88,00

605,00 855,00

- -

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

6.590,57 6.590,57

7.852,55 8.112,55

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

9.803,47 10.063,47

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”)

com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe B Classe A

Abre VR Abre VR

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROSCOPIA

OSTEOCONDRAISCódigo Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.390-7 DIÁRIAS UTI 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plan

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular -

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

TAXAS E GASES • Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles:

Porte 05, Taxa de vídeo-Artroscópio

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

bomba de artroscopia; Cânula rosqueada para artroscopia; parafuso • Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa d

OBSº A solicitação de maior quantidade de materiais deverá ser encaminhada conjuntamente com relatório médico descritivo do procedimento cirúrgico proposto.

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROSCOPIA EM JOELHO FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.390-9 85.21.3

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em

enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Fratura com redução e/ou estabilização da - um compartimento

9C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 0Artroscópio, etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Lâmina de Shaver; Equipo para bomba de artroscopia; Cânula rosqueada para artroscopia; parafuso ou ancora (1). Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

A solicitação de maior quantidade de materiais deverá ser encaminhada conjuntamente com relatório médico descritivo do procedimento cirúrgico proposto.

18

JOELHO FIXAÇÃO DE FRATURAS

Honorário de Anestesiologia

85.21.390-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em o especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

1 5 20%

12 hs (01 ao dia)

Taxa de Sala Porte 05, Taxa de Sala Compl

contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas; O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Lâmina de Shaver; Equipo para

e comercialização.

A solicitação de maior quantidade de materiais deverá ser encaminhada conjuntamente com relatório médico

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAISSEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

SEGMENTO DA CONTA Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia

JOELHO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS – UNIDADE HOSPITALARClasse F Classe E Classe D Classe C

121,00 154,00 159,60 165,00

328,00 482,00 493,00 592,00

30,00 35,00 40,00 45,00

15,00 15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16 420,16

2.241,01 2.241,01 2.241,01 2.241,01

3.298,99 3.490,99 3.512,59 3.621,99

980,93 980,93 980,93 980,93

489,60 489,60 489,60 489,60

4.769,52 4.961,52 4.983,12 5.092,52

PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS – UNIDADE DAY

Day C Day B

60,00

365,00 505,00

-

15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

2.241,01 2.241,01

3.244,99 3.402,99

980,93 980,93

489,60 489,60

4.715,52 4.873,52

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

19

UNIDADE HOSPITALAR Classe C Classe B Classe A

165,00 170,60 176,00

592,00 691,00 691,00

45,00 50,00 50,00

15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16

2.241,01 2.241,01 2.241,01

3.621,99 3.731,59 3.736,99

980,93 980,93 980,93

489,60 489,60 489,60

5.092,52 5.202,12 5.207,52

Day B Day A

78,00 88,00

505,00 645,00

- -

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

2.241,01 2.241,01

3.402,99 3.552,99

980,93 980,93

489,60 489,60

4.873,52 5.023,52

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA LUXAÇÃO

PATELARCódigo Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.325-7 DIÁRIAS UTI 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30733103 Instabilidade femoropatela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

TAXAS E GASES • Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles:

e Taxa de vídeo-Artroscópio, etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado • O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, 02 parafusos com 02 arruelas ou • Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

OBSº

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA LUXAÇÃOPATELAR Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário de A

85.21.325-9 85.

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução

igamento patelo-femoral medial 10C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)

serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 06, Taxa, etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Lâmina de bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, 02 parafusos com 02 arruelas ou odos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

20

ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA LUXAÇÃO/INSTABILIDADE

Honorário de Anestesiologia

85.21.325-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

1 6 20%

12 hs (01 ao dia).

Taxa de Sala Compl Porte 06,

Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. complementarmente, salvo em condições previstas;

O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Lâmina de Shaver, Equipo para bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, 02 parafusos com 02 arruelas ou 02 agrafes. odos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA LUXAÇÃO

SEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA LUXAÇÃO

SEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia

ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA LUXAÇÃO/INSTABILIDADE PATELAR – UNIDADE HOSPITALAR

Classe F Classe E Classe D Classe C121,00 154,00 159,60 165,00

416,00 636,00 636,00 790,00

30,00 35,00 40,00 45,00

15,00 15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16 420,16

1.471,01 1.471,01 1.471,01 1.471,01

2.616,99 2.874,99 2.885,59 3.049,99

1.265,47 1.265,47 1.265,47 1.265,47

685,44 685,44 685,44 685,44

4.567,91 4.825,91 4.836,51 5.000,91

JOELHO PARA LUXAÇÃO/INSTABILIDADE PATELAR – UNIDADE DAY

Day C Day B

60,00

425,00 605,00

-

15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

1.471,01 1.471,01

2.534,99 2.732,99

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

4.485,91 4.683,91

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

21

UNIDADE HOSPITALAR

Classe C Classe B Classe A 165,00 170,60 176,00

790,00 911,00 911,00

45,00 50,00 50,00

15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16

1.471,01 1.471,01 1.471,01

3.049,99 3.181,59 3.186,99

1.265,47 1.265,47 1.265,47

685,44 685,44 685,44

5.000,91 5.132,51 5.137,91

Day B Day A

78,00 88,00

605,00 855,00

- -

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

1.471,01 1.471,01

2.732,99 2.992,99

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

4.683,91 4.943,91

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe B Classe A

Abre VR Abre VR

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROSCOPIA Código Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.339-7 DIÁRIAS UTI 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30733065 Reparo ou sutura de um meniscoSADT

• Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

TAXAS E GASES • Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles:

Taxa de vídeo-Artroscópio, etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, Kit para sutura meniscal.• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comerciali

OBSº

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROSCOPIA EM JOELHO COM SUTURA MENISCALCódigo - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.339-9 85.21.339

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Reparo ou sutura de um menisco 10C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)

serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 06, Taxa de Sala Compl Porte 0

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valorNenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Lâmina de Shaver, Equipo para bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, Kit para sutura meniscal. Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comerciali

22

JOELHO COM SUTURA MENISCAL Honorário de Anestesiologia

85.21.339-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

1 6 20%

12 hs (01 ao dia).

Taxa de Sala Compl Porte 06,

Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas; O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Lâmina de Shaver, Equipo para

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROSCOPIA DO JOELHO COM SUTURA MENISCAL

SEGMENTO DA CONTA Classe F

Diárias 121,00

Taxas 416,00

SADT 30,00

Gases 15,00

Medicamentos 143,82

Materiais 420,16

OPME 2.121,61

Sub-Total (Parte Hospitalar) 3.267,59

Honorários Médicos da Equipe 1.265,47

Honorários Médicos do Anestesiologista 685,44

Total (Com Anestesiologista) 5.218,51

ARTROSCOPIA EM JOELHO COM SUTURA MENISCAL SEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência Classe F

Dia da Cirurgia Abre VR

ARTROSCOPIA DO JOELHO COM SUTURA MENISCAL – UNIDADE HOSPITALAR

Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B121,00 154,00 159,60 165,00 170,60

416,00 636,00 636,00 790,00 911,00

30,00 35,00 40,00 45,00 50,00

15,00 15,00 15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16 420,16 420,16

2.121,61 2.121,61 2.121,61 2.121,61 2.121,61

3.267,59 3.525,59 3.536,19 3.700,59 3.832,19

1.265,47 1.265,47 1.265,47 1.265,47 1.265,47

685,44 685,44 685,44 685,44 685,44

5.218,51 5.476,51 5.487,11 5.651,51 5.783,11

JOELHO COM SUTURA MENISCAL – UNIDADE DAY

Day C Day B

60,00

425,00 605,00

-

15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

2.121,61 2.121,61

3.185,59 3.383,59

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

5.136,51 5.334,51

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

23

Classe B Classe A 170,60 176,00

911,00 911,00

50,00 50,00

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

2.121,61 2.121,61

3.832,19 3.837,59

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

5.783,11 5.788,51

Day B Day A

78,00 88,00

605,00 855,00

- -

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

2.121,61 2.121,61

3.383,59 3.643,59

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

5.334,51 5.594,51

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe B Classe A DAY

Abre VR Abre VR Abre VR

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROSCOPIA

OSTEOCONDRAISCódigo Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.391-7 DIÁRIAS UTI 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plan

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular -

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

TAXAS E GASES • Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles:

Porte 05, Taxa de vídeo-Artroscópio

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

bomba de artroscopia; Cânula rosqueada para • Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

OBSº A solicitação de maior quantidade de materiais deverá ser encaminhada conjuntamente com relatório médico descritivo do procedimento cirúrgico proposto.

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROSCOPIA EM COTOVELO FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.391-9 85.21.391

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Fratura com redução e/ou estabilização da - um compartimento

9C 100%

foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 0Artroscópio, etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas

valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Lâmina de Shaver; Equipo para bomba de artroscopia; Cânula rosqueada para artroscopia; parafuso ou ancora (1). Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

A solicitação de maior quantidade de materiais deverá ser encaminhada conjuntamente com relatório médico descritivo do procedimento cirúrgico proposto.

24

FIXAÇÃO DE FRATURAS

Honorário de Anestesiologia

85.21.391-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

1 5 20%

12 hs (01 ao dia)

Taxa de Sala Porte 05, Taxa de Sala Compl

Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;

valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Lâmina de Shaver; Equipo para

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

A solicitação de maior quantidade de materiais deverá ser encaminhada conjuntamente com relatório médico

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROSCOPIA EM COTOVELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

SEGMENTO DA CONTA Classe F

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

ARTROSCOPIA EM COTOVELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

SEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver –

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia

PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS – UNIDADE HOSPITALARClasse F Classe E Classe D Classe C

121,00 154,00 159,60 165,00

328,00 482,00 493,00 592,00

30,00 35,00 40,00 45,00

15,00 15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16 420,16

2.241,01 2.241,01 2.241,01 2.241,01

3.298,99 3.490,99 3.512,59 3.621,99

980,93 980,93 980,93 980,93

489,60 489,60 489,60 489,60

4.769,52 4.961,52 4.983,12 5.092,52

PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS – UNIDADE DAY

Day C Day B

60,00

365,00 505,00

-

15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

2.241,01 2.241,01

3.244,99 3.402,99

980,93 980,93

489,60 489,60

4.715,52 4.873,52

– “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

25

UNIDADE HOSPITALAR Classe B Classe A

165,00 170,60 176,00

592,00 691,00 691,00

45,00 50,00 50,00

15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16

2.241,01 2.241,01 2.241,01

3.621,99 3.731,59 3.736,99

980,93 980,93 980,93

489,60 489,60 489,60

5.092,52 5.202,12 5.207,52

Day B Day A

78,00 88,00

505,00 645,00

- -

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

2.241,01 2.241,01

3.402,99 3.552,99

980,93 980,93

489,60 489,60

4.873,52 5.023,52

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

Classe A

Abre VR

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

NOME DO PROCEDIMENTO ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDE

Código Principal (Parte Hospitalar) Código

85.20.412-7 DIÁRIAS UTI 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30735068 Ruptura do manguito rotadorSADT

• Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

TAXAS E GASES • Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles:

Porte 06, Taxa de vídeo-Artroscópio

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média históri

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, Ponteira de radiofreqüência,• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDECódigo - Honorários Cirúrgicos Código - Honor

85.20.412-9 85.

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Ruptura do manguito rotador 10C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 0Artroscópio, etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Lâmina de Shaver, Equipo para bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, Ponteira de radiofreqüência,Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

26

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDE

Honorário de Anestesiologia

85.20.412-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

1 6 20%

12 hs (01 ao dia).

Taxa de Sala Porte 06, Taxa de Sala Compl.

os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;

ca, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Lâmina de Shaver, Equipo para bomba de artroscopia, Cânula rosqueada para artroscopia, Ponteira de radiofreqüência, (2,5) Âncora. Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDEUNIDADE HOSPITALAR

SEGMENTO DA CONTA Classe FDiárias 121,00

Taxas 416,00

SADT 30,00

Gases 15,00

Medicamentos 143,82

Materiais 420,16

OPME 5.595,79

Sub-Total (Parte Hospitalar) 6.741,77

Honorários Médicos da Equipe 1.265,47

Honorários do Anestesiologista 685,44

TOTAL 8.692,69

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDEUNIDADE DAY

SEGMENTO DA CONTA Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDE

Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B121,00 154,00 159,60 165,00 170,60

416,00 636,00 636,00 790,00 911,00

30,00 35,00 40,00 45,00 50,00

15,00 15,00 15,00 15,00 15,00

143,82 143,82 143,82 143,82 143,82

420,16 420,16 420,16 420,16 420,16

5.595,79 5.595,79 5.595,79 5.595,79 5.595,79

6.741,77 6.999,77 7.010,37 7.174,77 7.306,37

1.265,47 1.265,47 1.265,47 1.265,47 1.265,47

685,44 685,44 685,44 685,44 685,44

8.692,69 8.950,69 8.961,29 9.125,69 9.257,29

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDE

Day C Day B

60,00

425,00 605,00

-

15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

5.595,79 5.595,79

6.659,77 6.857,77

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

8.610,69 8.808,69

justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

27

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDE –

Classe B Classe A 170,60 176,00

911,00 911,00

50,00 50,00

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

5.595,79 5.595,79

7.306,37 7.311,77

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

9.257,29 9.262,69

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDE -

Day B Day A

78,00 88,00

605,00 855,00

- -

15,00 15,00

143,82 143,82

420,16 420,16

5.595,79 5.595,79

6.857,77 7.117,77

1.265,47 1.265,47

685,44 685,44

8.808,69 9.068,69

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM Código Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.393-7 DIÁRIAS UTI 1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30726034 Artroplastia de joelho com implante

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

fisioterápica – 24 hs na UTI, Plantão Intensivista radiológicos.

TAXAS E GASES • Todas as taxas e serviços e foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Porte

6, etc, Trasposição de margem. MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO

• Todos os medicamentos e materiais Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas

• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o v

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

tibial metálico ou base tibial, Componente tibial de polietileno ou platô tibial ou insert tibialCimento com antibiótico.

• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

OBSº

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE NACIONALCódigo - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.393-9 85.21.3

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 4 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Artroplastia de joelho com implante 10B 100%

foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)24 hs na UTI, Plantão Intensivista – 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

serviços e foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o v

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Componente femural, Componente Componente tibial de polietileno ou platô tibial ou insert tibial

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

28

PROTESE NACIONAL Honorário de Anestesiologia

85.21.393-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

2 6 20%

12 hs (01 ao dia); Assistência 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

, Taxa de Sala Comp. Porte

necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas; O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Componente femural, Componente Componente tibial de polietileno ou platô tibial ou insert tibial, Componente patelar,

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE NACIONAL

SEGMENTO DA CONTA Classe E

Diárias 1.156,00

Taxas 994,00

SADT 576,00

Gases 15,00

Medicamentos 751,09

Materiais 554,59

OPME 6.613,02

Sub-Total (Parte Hospitalar) 10.659,70

Honorários Médicos da Equipe 1.313,28

Honorários do Anestesiologista 685,44

TOTAL 12.658,42

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia 2º Dia Internação

3º Dia Internação

4º Dia Internação

5º Dia Internação

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE NACIONAL

Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A1.156,00 1.278,40 1.400,00 1.522,40 1.644,00

994,00 1.018,00 1.196,00 1.341,00 1.365,00

576,00 606,00 636,00 666,00 666,00

15,00 15,00 15,00 15,00 15,00

751,09 751,09 751,09 751,09 751,09

554,59 554,59 554,59 554,59 554,59

6.613,02 6.613,02 6.613,02 6.613,02 6.613,02

10.659,70 10.836,10 11.165,70 11.463,10 11.608,70

1.313,28 1.313,28 1.313,28 1.313,28 1.313,28

685,44 685,44 685,44 685,44 685,44

12.658,42 12.834,82 13.164,42 13.461,82 13.607,42

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 1.637,94 1.680,34 1.721,94 1.764,34

1.228,45 1.260,25 1.291,45 1.323,25

818,97 840,17 860,97 882,17

409,48 420,08 430,48 441,08

29

Classe A 1.644,00

1.365,00

666,00

15,00

751,09

554,59

6.613,02

11.608,70

1.313,28

685,44

13.607,42

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR 1.785,94

1.339,45

892,97

446,48

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE Código Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.394-7 DIÁRIAS UTI 1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30726034 Artroplastia de joelho com implante

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

fisioterápica – 24 hs na UTI, Plantão Intensivista radiológicos.

TAXAS E GASES • Todas as taxas e serviços e foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Porte

6, etc, Trasposição de margem. MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO

• Todos os medicamentos e materiais necessários Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas

• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do paco

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

tibial metálico ou base tibial, Componente tibial de polietileno ou platô tibial ou insert tibialCimento com antibiótico.Todos de prótese importada.

• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

OBSº O Hospital deverá disponibilizar nota fiscal, identificada com nome do paciente, em prontuário para auditor do Planserv.

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.394-9 85.21.394

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 4 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Artroplastia de joelho com implante 10B 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs24 hs na UTI, Plantão Intensivista – 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

serviços e foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do paco

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Componente femural, Componente Componente tibial de polietileno ou platô tibial ou insert tibial

Todos de prótese importada. Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

O Hospital deverá disponibilizar nota fiscal, identificada com nome do paciente, em prontuário para

30

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE IMPORTADA Honorário de Anestesiologia

85.21.394-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

2 6 20%

12 hs (01 ao dia); Assistência 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

, Taxa de Sala Comp. Porte

ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas; O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Componente femural, Componente Componente tibial de polietileno ou platô tibial ou insert tibial, Componente patelar,

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

O Hospital deverá disponibilizar nota fiscal, identificada com nome do paciente, em prontuário para validação do

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE

SEGMENTO DA CONTA Classe E

Diárias 1.156,00

Taxas 894,00

SADT 576,00

Gases 15,00

Medicamentos 751,09

Materiais 554,59

OPME 9.560,00

Sub-Total (Parte Hospitalar) 13.506,68

Honorários Médicos da Equipe 1.313,28

Honorários do Anestesiologista 685,44

TOTAL 15.505,40

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia 2º Dia Internação

3º Dia Internação

4º Dia Internação

5º Dia Internação

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE IMPORTADA

Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A1.156,00 1.278,40 1.400,00 1.522,40 1.644,00

894,00 918,00 1.096,00 1.241,00 1.265,00

576,00 606,00 636,00 666,00 666,00

15,00 15,00 15,00 15,00 15,00

751,09 751,09 751,09 751,09 751,09

554,59 554,59 554,59 554,59 554,59

9.560,00 9.560,00 9.560,00 9.560,00 9.560,00

13.506,68 13.683,08 14.012,68 14.310,08 14.455,68

1.313,28 1.313,28 1.313,28 1.313,28 1.313,28

685,44 685,44 685,44 685,44 685,44

15.505,40 15.681,80 16.011,40 16.308,80 16.454,40

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

1.637,94 1.680,34 1.721,94 1.764,34

1.228,45 1.260,25 1.291,45 1.323,25

818,97 840,17 860,97 882,17

409,48 420,08 430,48 441,08

31

Classe A 1.644,00

1.265,00

666,00

15,00

751,09

554,59

9.560,00

14.455,68

1.313,28

685,44

16.454,40

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

1.785,94

1.339,45

892,97

446,48

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO

TRATAMENTO CIRÚRGICOCódigo Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.103-7 DIÁRIAS UTI 1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30724074 Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

fisioterápica – 24 hs na UTI, Plantão Intensivista radiológicos.

TAXAS E GASES • Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles:

Porte 04, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, • O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Este Procedimento não contempla OPME.

OBSº

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE QUADRIL (GIRDLESTONE) TRATAMENTO CIRÚRGICO Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.103-9 85

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 2 Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em

unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) tratamento cirúrgico 8C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)na UTI, Plantão Intensivista – 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 0Qualquer tipo Com Oxigênio por hora etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Este Procedimento não contempla OPME.

32

DE QUADRIL (GIRDLESTONE) -

onorário de Anestesiologia

85.21.103-8

Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

2 4 20%

12 hs (01 ao dia); Assistência 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Taxa de Sala Porte 04, Taxa de Sala Comp.

Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. salvo em condições previstas;

O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Page 33: PACOTE ORTOPEDIA - JUNHO 2014 - siteftp.planserv.ba.gov.brsiteftp.planserv.ba.gov.br/Paginas/Documentos/PRESTADOR/INFORMACAO... · ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA

COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE QUADRIL (GIRDLESTONE)

SEGMENTO DA CONTA Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários do Anestesiologista TOTAL

• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento;

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia 2º Dia Internação

3º Dia Internação

QUADRIL (GIRDLESTONE) – TRATAMENTO CIRÚRGICO

Classe E Classe D Classe C Classe B 848,00 959,20 1.070,00 1.181,20

541,00 571,00 666,00 756,00

548,00 568,00 588,00 608,00

15,00 15,00 15,00 15,00

201,08 201,08 201,08 201,08

641,33 641,33 641,33 641,33

- - - -

2.794,41 2.955,61 3.181,41 3.402,61

881,28 881,28 881,28 881,28

316,80 316,80 316,80 316,80

3.992,49 4.153,69 4.379,49 4.600,69

Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento;

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 816,99 838,19 858,99 880,19

408,49 419,09 429,49 440,09

33

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Classe A 1.181,20 1.292,00

756,00 780,00

608,00 608,00

15,00 15,00

201,08 201,08

641,33 641,33

- -

3.402,61 3.537,41

881,28 881,28

316,80 316,80

4.600,69 4.735,49

Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento;

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR 890,99

445,49

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROPLASTA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA

TRATAMENTO CIRÚRGICOCódigo Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.106-7 DIÁRIAS UTI 1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos

componentes) - tratamento cirúrgico

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

fisioterápica – 24 hs na UTI, Plantão Intensivista radiológicos.

TAXAS E GASES • Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles:

Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote

OPME • Cimento ósseo com antibiótico.

OBSº

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROPLASTA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA TRATAMENTO CIRÚRGICO. Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.106-9 85.21.1

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 4 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte % Artroplastia de quadril infectada (retirada dos

tratamento cirúrgico 9B 100%

foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)24 hs na UTI, Plantão Intensivista – 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte 06, Taxa de Sala Compl Porte 0Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote

34

ARTROPLASTA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA COM CIMENTO -

Honorário de Anestesiologia

85.21.106-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

2 4 20%

12 hs (01 ao dia); Assistência 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Taxa de Sala Compl Porte 06,

procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas; O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA COM

SEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento;

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia 2º Dia Internação

3º Dia Internação

4º Dia Internação

5º Dia Internação

TIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA COM CIMENTO – TRATAMENTO CIRÚRGICO

Classe E Classe D Classe C Classe B 1.156,00 1.278,40 1.400,00 1.522,40

541,00 571,00 666,00 756,00

596,00 626,00 656,00 686,00

15,00 15,00 15,00 15,00

502,16 502,16 502,16 502,16

641,33 641,33 641,33 641,33

880,80 880,80 880,80 880,80

4.332,30 4.514,70 4.761,30 5.003,70

1.028,16 1.028,16 1.028,16 1.028,16

316,80 316,80 316,80 316,80

5.677,26 5.859,66 6.106,26 6.348,66

Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento;

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

1.522,73 1.565,13 1.606,73 1.649,13

1.142,05 1.173,85 1.205,05 1.236,85

761,36 782,56 803,36 824,56

380,68 391,28 401,68 412,28

35

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Classe A 1.644,00

780,00

686,00

15,00

502,16

641,33

880,80

5.149,30

1.028,16

316,80

6.494,26

Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento;

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

1.670,73

1.253,05

835,36

417,68

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROPLASTIA TRATAMENTO CIRÚRGICO

QUADRILCódigo Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.104-7 DIÁRIAS UTI 1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) -

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

fisioterápica – 24 hs na UTI, Plantão radiológicos.

TAXAS E GASES • Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Porte

De Porte 05, Respirador Qualquer

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em • O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

intercambiável (mono ou bipolar)antibiótico (2)

• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

OBSº

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROPLASTIA TRATAMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE PARCIAL DO QUADRIL BIPOLAR OU MONOPOLAR Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário de Anestesiologia

85.21.104-9 85

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 4 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em

enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

parcial do quadril (tipo Thompson ou tratamento cirúrgico 8C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)24 hs na UTI, Plantão Intensivista – 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Porte Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:(mono ou bipolar), Retrator de cimento intramedular, Kit de cimentação a vácuo, cimento com

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

36

PRÓTESE PARCIAL DO

Honorário de Anestesiologia

85.21.104-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos.

AUX ANES BANDA

2 5 20%

12 hs (01 ao dia); Assistência 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Porte 05, Taxa de Sala Comp.

Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas; O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Haste femural, Cabeça etrator de cimento intramedular, Kit de cimentação a vácuo, cimento com

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE

ARTROPLASTIA TRATAMENTO CIRÚRGICO MONOPOLAR

SEGMENTO DA CONTA Classe E

Diárias 1.156,00

Taxas 640,00

SADT 576,00

Gases 15,00

Medicamentos 801,18

Materiais 789,33

OPME 6.704,25

Sub-Total (Parte Hospitalar) 10.681,76

Honorários Médicos da Equipe 881,28

Honorários Médicos do Anestesiologista 489,60

Total (Com Anestesiologista) 12.052,64

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia 2º Dia Internação

3º Dia Internação

4º Dia Internação

5º Dia Internação

TRATAMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE PARCIAL DO QUADRIL

Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A

1.156,00 1.278,40 1.400,00 1.522,40 1.644,00

640,00 675,00 798,00 921,00 945,00

576,00 606,00 636,00 666,00 666,00

15,00 15,00 15,00 15,00 15,00

801,18 801,18 801,18 801,18 801,18

789,33 789,33 789,33 789,33 789,33

6.704,25 6.704,25 6.704,25 6.704,25 6.704,25

10.681,76 10.869,16 11.143,76 11.419,16 11.564,76

881,28 881,28 881,28 881,28 881,28

489,60 489,60 489,60 489,60 489,60

12.052,64 12.240,04 12.514,64 12.790,04 12.935,64

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

1.826,20 1.868,60 1.910,20 1.952,60

1.369,65 1.401,45 1.432,65 1.464,45

913,10 934,30 955,10 976,30

456,55 467,15 477,55 488,15

37

PRÓTESE PARCIAL DO QUADRIL BIPOLAR OU

Classe A

1.644,00

945,00

666,00

15,00

801,18

789,33

6.704,25

11.564,76

881,28

489,60

12.935,64

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

1.974,20

1.480,65

987,10

493,55

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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROPLASTIA Código Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.105-7 DIÁRIAS UTI 1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30724058 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

fisioterápica – 24 hs na UTI, Plantão Intensivista radiológicos.

TAXAS E GASES • Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles:

Porte 06, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram conte

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:

Centralizador distal, Acetábulo metálico; cabeça femural, Componente de polietileno. Quando prótese cimentada: a) Kit de cimentação b) Plug intramedular (restritor). Quando prótese parafusada: a) Parafusos acetabulares (3)

• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor

OBSº O Hospital deverá disponibilizar nota fiscal, identificada com nome do paciente, em prontuário para validação do auditor do Planserv.

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE IMPORTADACódigo - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.105-9 85.21.105

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 4 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

(qualquer técnica ou versão de tratamento cirúrgico 11C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)24 hs na UTI, Plantão Intensivista – 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas

cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Em todos os casosAcetábulo metálico; cabeça femural, Componente de polietileno.

Kit de cimentação b) Plug intramedular (restritor). parafusada: a) Parafusos acetabulares (3).

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

O Hospital deverá disponibilizar nota fiscal, identificada com nome do paciente, em prontuário para validação do

38

PRÓTESE IMPORTADA Honorário de Anestesiologia

85.21.105-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;

AUX ANES BANDA

3 6 20%

12 hs (01 ao dia); Assistência hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Taxa de Sala Porte 06, Taxa de Sala Compl

mplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas.

cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Em todos os casos: Haste femural,

de compra + taxa de comercialização.

O Hospital deverá disponibilizar nota fiscal, identificada com nome do paciente, em prontuário para validação do

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE

SEGMENTO DA CONTA Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia 2º Dia Internação

3º Dia Internação

4º Dia Internação

5º Dia Internação

QUADRIL PRÓTESE IMPORTADA Classe E Classe D Classe C Classe B1.156,00 1.278,40 1.400,00 1.522,40

794,00 818,00 996,00 1.141,00

576,00 606,00 636,00 666,00

15,00 15,00 15,00

801,18 801,18 801,18 801,18

789,33 789,33 789,33 789,33

12.385,00 12.385,00 12.385,00 12.385,00

16.516,51 16.692,91 17.022,51 17.319,91

2.105,28 2.105,28 2.105,28 2.105,28

685,44 685,44 685,44 685,44

19.307,23 19.483,63 19.813,23 20.110,63

intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

1.826,20 1.868,60 1.910,20 1.952,60

1.369,65 1.401,45 1.432,65 1.464,45

913,10 934,30 955,10 976,30

456,55 467,15 477,55 488,15

39

Classe B Classe A 1.522,40 1.644,00

1.141,00 1.165,00

666,00 666,00

15,00 15,00

801,18 801,18

789,33 789,33

12.385,00 12.385,00

17.319,91 17.465,51

2.105,28 2.105,28

685,44 685,44

20.110,63 20.256,23

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

1.974,20

1.480,65

987,10

493,55

Page 40: PACOTE ORTOPEDIA - JUNHO 2014 - siteftp.planserv.ba.gov.brsiteftp.planserv.ba.gov.br/Paginas/Documentos/PRESTADOR/INFORMACAO... · ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIALNOME DO PROCEDIMENTO ARTROPLASTIA TOTAL Código Principal (Parte Hospitalar) Código

85.21.190-7 DIÁRIAS UTI 1 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)

• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

HONORÁRIOS MÉDICOS CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO

30724058 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico

SADT • Todos os SADTs foram contemplados, entre eles:

fisioterápica – 24 hs na UTI, Plantão Intensivista radiológicos.

TAXAS E GASES • Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles:

Porte 06, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO• Todos os medicamentos e materiais

Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas• O cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o

OPME • Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Em todos os casos

Centralizador distal, Acetábulo metálico; cabeça femural, Componente de polietileno. Quando prótese cimentada: a) Kit de cimentação b) Plug intramedular (restritor). Quando prótese parafusada: a) Parafusos acetabulares (3)

• Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

OBSº

COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL

ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorário

85.21.190-9 85.21.1

UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 4 Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em

enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodado

NOME DO PROCEDIMENTO Porte %

Artroplastia (qualquer técnica ou versão de tratamento cirúrgico 11C 100%

Todos os SADTs foram contemplados, entre eles: Assistência Fisioterápica – 12 hs (01 ao dia)24 hs na UTI, Plantão Intensivista – 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Porte Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.

MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO Todos os medicamentos e materiais necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial.Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstasO cálculo do valor levou em consideração a média histórica, gabarito de insumos e o valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Em todos os casosAcetábulo metálico; cabeça femural, Componente de polietileno.

Kit de cimentação b) Plug intramedular (restritor). parafusada: a) Parafusos acetabulares (3).

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

40

QUADRIL PRÓTESE NACIONAL Honorário de Anestesiologia

85.21.190-8

Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;

AUX ANES BANDA

3 6 20%

12 hs (01 ao dia); Assistência 12 hs, Intensivista diarista não plantonista, ex. laboratoriais e

Taxa de Sala Porte 06, Taxa de Sala Compl

mplados neste valor referencial. Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas.

valor do pacote anterior.

Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Em todos os casos: Haste femural,

Todos os OPMEs foram precificados com base no valor de compra + taxa de comercialização.

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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE

SEGMENTO DA CONTA

Diárias Taxas SADT Gases Medicamentos Materiais OPME Sub-Total (Parte Hospitalar) Honorários Médicos da Equipe Honorários Médicos do Anestesiologista Total (Com Anestesiologista)

Tabela de Intercorrências:

Caso haja intercorrências justificadas (ver

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Tabela de Desconto/Dia da Intercorrência

Dia da Cirurgia 2º Dia Internação

3º Dia Internação

4º Dia Internação

5º Dia Internação

QUADRIL PRÓTESE NACIONAL Classe E Classe D Classe C Classe B1.156,00 1.278,40 1.400,00 1.522,40

794,00 818,00 996,00 1.141,00

576,00 606,00 636,00 666,00

15,00 15,00 15,00

801,18 801,18 801,18 801,18

789,33 789,33 789,33 789,33

8.885,00 8.885,00 8.885,00 8.885,00

13.016,51 13.192,91 13.522,51 13.819,91

2.105,28 2.105,28 2.105,28 2.105,28

685,44 685,44 685,44 685,44

15.807,23 15.983,63 16.313,23 16.610,63

Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe E Classe D Classe C Classe B

Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR

1.826,20 1.868,60 1.910,20 1.952,60

1.369,65 1.401,45 1.432,65 1.464,45

913,10 934,30 955,10 976,30

456,55 467,15 477,55 488,15

41

Classe B Classe A 1.522,40 1.644,00

1.141,00 1.165,00

666,00 666,00

15,00 15,00

801,18 801,18

789,33 789,33

8.885,00 8.885,00

13.819,91 13.965,51

2.105,28 2.105,28

685,44 685,44

16.610,63 16.756,23

“ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com

necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto:

Classe A

Abre VR

1.974,20

1.480,65

987,10

493,55

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PROCEDIMENTO HM

CIRURGIA

HM

ANESTESISTA HOSP F

ARTROSCOPIA CIRURGICA SIMPLES

85.22.590-9 85.22.590-8 85.22.590-7

763,78 316,80 2.637,74

ARTROSCOPIA EM TORNOZELO PARA FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

85.21.507-9 85.21.507-8 85.21.507-7

980,93 489,60 4.492,71

ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA RECONSTRUÇÃO DO LCA

8521306-9 8521306-8 8521306-7

1.265,47 685,44 7.736,55

ARTROSCOPIA EM JOELHO FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS.

85.21.390-9 85.21.390-8 85.21.390-7

980,93 489,60 3.298,99

ARTROSCOPIA EM JOELHO PARA LUXAÇÃO/INSTABILIDADE PATELAR

85.21.325-9 85.21.325-8 85.21.325-7

1.265,47 685,44 2.616,99

ARTROSCOPIA EM JOELHO COM SUTURA MENISCAL

85.21.339-9 85.21.339-8 85.21.339-7

1.265,47 685,44 3.267,59

ARTROSCOPIA EM COTOVELO FIXAÇÃO DE FRATURAS OSTEOCONDRAIS

85.21.391-9 85.21.391-8 85.21.391-7

980,93 489,60 3.298,99

ARTROSCOPIA DE OMBRO COM RECONSTRUÇAO DOS LIGAMENTOS E/OU MANGUITO E/OU GLENOIDE

85.20.412-9 85.20.412-8 85.20.412-7

1.265,47 685,44 6.741,77

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE NACIONAL

85.21.393-9 85.21.393-8 85.21.393-7

1.313,28 685,44 -

HOSP E HOSP D HOSP C HOSP B HOSP A

85.22.590-7 85.22.590-7 85.22.590-7 85.22.590-7 85.22.590-

2.745,74 2.762,34 2.843,74 2.920,34 2.925,74

85.21.507-7 85.21.507-7 85.21.507-7 85.21.507-7 85.21.507-

4.684,71 4.706,31 4.815,71 4.925,31 4.930,71

8521306-7 8521306-7 8521306-7 8521306-7 8521306-7

7.994,55 8.005,15 8.169,55 8.301,15 8.306,55

85.21.390-7 85.21.390-7 85.21.390-7 85.21.390-7 85.21.390-

3.490,99 3.512,59 3.621,99 3.731,59 3.736,99

85.21.325-7 85.21.325-7 85.21.325-7 85.21.325-7 85.21.325-

2.874,99 2.885,59 3.049,99 3.181,59 3.186,99

85.21.339-7 85.21.339-7 85.21.339-7 85.21.339-7 85.21.339-

3.525,59 3.536,19 3.700,59 3.832,19 3.837,59

85.21.391-7 85.21.391-7 85.21.391-7 85.21.391-7 85.21.391-

3.490,99 3.512,59 3.621,99 3.731,59 3.736,99

85.20.412-7 85.20.412-7 85.20.412-7 85.20.412-7 85.20.412-

6.999,77 7.010,37 7.174,77 7.306,37 7.311,77

85.21.393-7 85.21.393-7 85.21.393-7 85.21.393-7 85.21.393-

10.659,70 10.836,10 11.165,70 11.463,10 11.608,70

42

DAY C DAY B DAY A

-7 85.22.590-7 85.22.590-7 85.22.590-7

2.324,11 2.442,11 2.552,11

-7 85.21.507-7 85.21.507-7 85.21.507-7

4.438,71 4.596,71 4.746,71

7 8521306-7 8521306-7 8521306-7

7.654,55 7.852,55 8.112,55

-7 85.21.390-7 85.21.390-7 85.21.390-7

3.244,99 3.402,99 3.552,99

-7 85.21.325-7 85.21.325-7 85.21.325-7

2.534,99 2.732,99 2.992,99

-7 85.21.339-7 85.21.339-7 85.21.339-7

3.185,59 3.383,59 3.643,59

-7 85.21.391-7 85.21.391-7 85.21.391-7

3.244,99 3.402,99 3.552,99

-7 85.20.412-7 85.20.412-7 85.20.412-7

6.659,77 6.857,77 7.117,77

-7 85.21.393-7 85.21.393-7 85.21.393-7

11.608,70 - - -

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ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROTESE IMPORTADA

85.21.394-9 85.21.394-8 85.21.394-7

1.313,28 685,44 -

ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

85.21.103-9 85.21.103-8 85.21.103-7

881,28 316,80 -

ARTROPLASTA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA COM CIMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO

85.21.106-9 85.21.106-8 85.21.106-7

1.028,16 316,80 -

ARTROPLASTIA TRATAMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE PARCIAL DO QUADRIL BIPOLAR OU MONOPOLAR

85.21.104-9 85.21.104-8 85.21.104-7

881,28 489,60 -

ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE IMPORTADA

85.21.105-9 85.21.105-8 85.21.105-7

2.105,28 685,44 -

ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL PRÓTESE NACIONAL

85.21.190-9 85.21.190-8 85.21.190-7

2.105,28 685,44 -

85.21.394-7 85.21.394-7 85.21.394-7 85.21.394-7 85.21.394-

13.506,68 13.683,08 14.012,68 14.310,08 14.455,68

85.21.103-7 85.21.103-7 85.21.103-7 85.21.103-7 85.21.103-

2.794,41 2.955,61 3.181,41 3.402,61 3.537,41

85.21.106-7 85.21.106-7 85.21.106-7 85.21.106-7 85.21.106-

4.332,30 4.514,70 4.761,30 5.003,70 5.149,30

85.21.104-7 85.21.104-7 85.21.104-7 85.21.104-7 85.21.104-

10.681,76 10.869,16 11.143,76 11.419,16 11.564,76

85.21.105-7 85.21.105-7 85.21.105-7 85.21.105-7 85.21.105-

16.516,51 16.692,91 17.022,51 17.319,91 17.465,51

85.21.190-7 85.21.190-7 85.21.190-7 85.21.190-7 85.21.190-

13.016,51 13.192,91 13.522,51 13.819,91 13.965,51

43

-7 85.21.394-7 85.21.394-7 85.21.394-7

14.455,68 - - -

-7 85.21.103-7 85.21.103-7 85.21.103-7

- - -

-7 85.21.106-7 85.21.106-7 85.21.106-7

- - -

-7 85.21.104-7 85.21.104-7 85.21.104-7

11.564,76 - - -

-7 85.21.105-7 85.21.105-7 85.21.105-7

17.465,51 - - -

-7 85.21.190-7 85.21.190-7 85.21.190-7

13.965,51 - - -

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