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PADRÃO TISS 3.0

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PADRÃO TISS 3.0. TISS 3.0. TEMAS. Curiosidades Histórico Fluxograma Produção Unimed Sul do Pará Padrão TISS 3.0 Prazos e Penalidades Modelos de Guias Irregularidades. TISS 3.0. CURIOSIDADES. 124 Cooperados 111 Credenciados. ~70.000 Guias/Mês. TISS 3.0. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: PADRÃO TISS 3.0

PADRÃO TISS 3.0

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TISS 3.0

Curiosidades

Histórico

Fluxograma Produção Unimed Sul do Pará

Padrão TISS 3.0

Prazos e Penalidades

Modelos de Guias

Irregularidades

TEMAS

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TISS 3.0

124 Cooperados 111 Credenciados

~70.000 Guias/Mês

CURIOSIDADES

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TISS 3.0

Implantação Unimed Sul do

ParáVersão 2.01.03

Início do Padrão TISS

pela ANS

Implantação daTNUMM

RN 305Padrão TISS 3.0

ImplantaçãoDa TISS 3.0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

HISTÓRICO

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TISS 3.0

Tarefa realizada pelo prestador

Tarefa realizada pela Unimed

Fluxograma Revisão de Contas no Padrão TISS 3.0

GerarGuias

É dia 15?

NÃO

SIM

Gerar Lotes

Enviar à Unimed

DownloadArquivo XML

ImportarArquivo

Analisarjunto a

Guia Física

Táok?

Informarao

Prestador

NÃO SIM InformarFinanceiro

Corrigir

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TISS 3.0

COMPONENTES DO PADRÃO TISS 3.0

IORGANIZACIONAL

(Regras operacionais)

IICONTEÚDO E ESTRUTURA

(Arquitetura dosDados)

IIIREPRESENTAÇÃO DE

CONCEITOS EM SAÚDE(Terminologia)

IVSEGURANÇA EPRIVACIDADE

(Requisitos de proteção dos dados)

VCOMUNICAÇÃO(Meios e

métodos)

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TISS 3.0

●Nomeação da versão e data de atualização

●Exposição de motivos da atualização e histórico de alteraçãoApós análise pela ANS e COPISS várias solicitações de alteração do padrão

foram acatadas dando origem a essa atualização da versão

●Definições, regras de uso e Plano de contingênciaO Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos para

dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas (RN 305).

●Regras de atualizaçãoAs alterações do padrão serão realizadas através de disponibilização dos

componentes no site da ANS.

●Outras regras operacionaisLotes com até 100 LoteGuias/LoteAnexos/LoteGlosas

I COMPONENTE ORGANIZACIONAL

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TISS 3.0

A finalidade do componente organizacional é estabelecer o conjunto de regras operacionais do Padrão TISS

• Verificação da elegibilidade

• Autorização de procedimentos

• Cobrança de serviços de saúde

• Lote de Anexos(quimio, radio e

OPME)

• Comunicação de internação/alta

• Cancelamento de guias

• Recurso de glosa

• Demonstrativos de retorno

• Comprovante presencial

• Informações para a ANS

• Informações para os

beneficiários

I COMPONENTE ORGANIZACIONAL

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TISS 3.0

Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde

Destaques:

•Exclusão do CID na consulta e SP/SADT

•Cobrança de SP/SADT – inclusão da identificação de equipe

•Cobrança de honorário individual – vinculação do campo “Grau de participação”

para linha do procedimento realizado

•Cobrança de órteses, próteses e materiais especiais do Anexo de Outras

Despesas

•Registro do material na ANVISA

•Código de referencia do fabricante

•Número de autorização de funcionamento da empresa

II CONTEÚDO E ESTRUTURA

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TISS 3.0

• Solicitação detalhada de quimioterapia

• Solicitação detalhada de radioterapia

• Solicitação detalhada de materiais e OPME

• Processo de recurso de glosas – fornecido um protocolo de entrega dos

recursos de glosas ao prestador

• Informações para a ANS

• Informações para o Beneficiário

II CONTEÚDO E ESTRUTURA

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TISS 3.0

Formulários padronizados:

• Cobrança de consulta

• SP/SADT(Solicitação e Cobrança)

• Cobrança de Honorário Individual

• Cobrança de outras despesas

• Anexo de solicitação de Quimioterapia/Radioterapia/OPME

• Solicitação de Internação

• Solicitação de prorrogação de internação

• Demonstrativo de análise de contas

• Recurso de glosa

II CONTEÚDO E ESTRUTURA

Page 12: PADRÃO TISS 3.0

TISS 3.0

Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS

Art.11 – Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde devem atender as normas da aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela ANVISA e demais órgãos do Ministério da Saúde.''

III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE

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TISS 3.0

Compete à ANS estabelecer a TUSS

TUSS - Terminologia Unificada de Saúde Suplementar - A TUSS

é resultado do trabalho conjunto feito pela equipe técnica da

AMB e da ANS, com os integrantes do Comitê de Padronização

das Informações em Saúde Suplementar (COPISS). Este grupo

definiu, por consenso, que a terminologia a ser utilizada como

base para construção dos procedimentos médicos da TUSS

seria a CBHPM, gerenciada pela AMB.

III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE

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TISS 3.0

Tabelas Versão Anterior

16 – TUSS – Procedimentos Médicos95 – Tabela Própria de Materias96 – Tabela Própria de Medicamentos97 – Tabela Própria de Taxas Hospitalares

Tabelas Versão 3.0

16 – TUSS – Procedimentos Médicos18 – TUSS – Taxas Hospitalares, diárias e gases medicinais19 – TUSS – Materiais20 – TUSS – Medicamentos

III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE

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TISS 3.0

• Atualiza a terminologia de procedimentos e eventos em saúde – 5.665 termos

• Institui a terminologia de medicamentos – 23.350 termos

• Institui a terminologia de materiais e OPME – 70.003 termos

• Institui a terminologia de diárias, taxas e gases medicinais – 3.409

termos

III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE

Page 16: PADRÃO TISS 3.0

TISS 3.0

Estabelece requisitos de segurança e privacidade:

•Assegurar o direito individual ao sigilo, privacidade e

confidencialidade dos dados;

•Baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente

IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE

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TISS 3.0

• Autenticação do usuário

• Registro de log de acessos e tentativas de acessos

• Qualidade de segurança das senhas

• Controles de segurança na sessão de comunicação

• Possibilidade de assinatura digital do prestador

IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE

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TISS 3.0

• Estabelece meios de comunicação

• A operadora deve dispor Webservices e Portal

• O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha

• Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que

atenda às normas do Padrão TISS

• Na interrupção das transmissões, usar o plano de contingência

V COMPONENTE DE COMUNICAÇÃO

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TISS 3.0

Prazos

Data Limite para adoção do padrão TISS 3.0 → 30 de novembro de 2013

Penalidades

O não cumprimento das novas regras relativas ao padrão

configurará infração administrativa prevista no artigo 44 da RN

124/2006, sujeita à multa de R$ 35.000,00.

PRAZOS E PENALIDADES

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TISS 3.0

• Anexo Outras Despesas

• Anexo Quimioterapia

• Anexo Radioterapia

• Consulta

• Honorário Individual

• Recurso Glosa

• Resumo Internação

• Solicitação Internação

• Solicitação OPME

• Solicitação Prorrogação

• SP/SADT

MODELOS DAS GUIAS

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TISS 3.0

• Guias com rasuras são glosadas

• Faturamento da guia de acordo com solicitação médica e

autorização

• Quantidade de guias físicas igual a quantidade de guias

eletrônicas

• Procedimentos em série DEVEM ter data e assinatura em cada

sessão realizada (campo 57)

• Assinatura das guias somente pelo beneficiário ou responsável

• Associação de tabelas

• Preenchimento do Código de beneficiários

• Dígito verificador e beneficiários inválidos erros que podem ser

evitados

IRREGULARIDADES

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TISS 3.0

CARTÃO DE BENEFICIÁRIO

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TISS 3.0

• 2103-8500 – Unimed Sul do Pará

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

• www.unimedsuldopara.com.br

• www.ans.gov.br - 0800 701 9656

CONTATOS E DÚVIDAS