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Pancreatite Aguda (PA) Anatomia Espaço retroperitoneal, porção Superior do abdome Alongada (12 20cm), oblíqua: Posição longitudinal-paralelo ao colédoco Ducto de Wirsung ducto principal Extensão: Diâmetro (cb-4mm/cd-2mm) Ducto Acessório de Santorini (Presente em +/-70%) Ampola de Vater(1cm/1mm) musc. Esfíncter de Oddi Papila Menor (30mm/1mm) Fisiologia pancreática Definição Processo inflamatório reversível do pâncreas, podendo acometer tecidos peripancreáticos e órgãos a distância. Chiari (ativação intrapancreática) Autodigestão pancreatite aguda

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Pancreatite Aguda (PA)

Anatomia

Espaço retroperitoneal, porção Superior do abdome

Alongada (12 –20cm), oblíqua: Posição –longitudinal-paralelo ao colédoco

Ducto de Wirsung – ducto principal

Extensão: Diâmetro (cb-4mm/cd-2mm)

Ducto Acessório de Santorini (Presente em +/-70%)

Ampola de Vater(1cm/1mm) – musc.

Esfíncter de Oddi

Papila Menor (30mm/1mm)

Fisiologia pancreática

Definição

Processo inflamatório reversível do pâncreas, podendo acometer tecidos peripancreáticos e

órgãos a distância.

Chiari (ativação intrapancreática) Autodigestão pancreatite aguda

Epidemiologia

Incidência: 210.000 Pac. por ano (EUA)

Sexo: Homens > Mulheres (Geral)

Idade: 35-75 anos (Geral)

Mortalidade : PA Leve: Muito baixa . PA Grave: 10 – 30%

Fator de risco:

Dça trato biliar (40%)

o Mulheres > Homens

o Média de idade : 69 anos

o Risco do cálculo causar PA é inversamente proporcional ao tamanho

o Obstrução Ampola Vater Pressão intraductal Pâncreas

o Microlitíase oculta PA idiopática

Álcool (35%)

o Homens > Mulheres

o Média de idade 39 anos

o Consumo de álcool entre 5 a 15 anos

o Exacerbação aguda da Pancreatite crônica Alcoólica

Idiopático (> 10%)

Pós - CPRE (4%)

Trauma (1.5%)

Drogas (1.4%): azatioprina, sulfonamidas, tetraciclina, ácido valpróico, furosemida, 6-

mercaptopurina, 5-ASA, corticosteroides e octreotide. (HCTZ, metronidazol,

nitrofurantoina, piroxicam, procainamida, cimetidina, cisplatina e combinações de

drogas quimioterápicas.)

Infecção (<1%) : Virais, Bacterianas, Parasitárias, associação SIDA

Pancreatite hereditária (<1%)

Hipercalcemia (<1%)

Alterações anatômicas (<1%)

o Pâncreas divisum

o Pâncreas anular

o Disfunção esfíncter Oddi

HIPERTRIGLICERIDEMIA (<1%): >>1000 mg/dL

Tumor (<1%): Obstrução ductal , Risco de pancreatite com Tumor Presente : 14%

Toxinas (<1%)

Pós- op (<1%)

Dças vasculares (<1%): poliarterite nodosa e lupus eritematoso sistêmico

Classificação

PA Leve (Intersticial) (80%): Edema intersticial, Áreas microscópicas de necrose, disfunção

orgânica mínima

PA Grave (Necrotizante) (20%): Necrose Pancreática, Falência orgânica, Abscessos

pancreáticos

Clínica

Dor abdominal: em faixa, em andar superior

Náusea e Vômitos

Febre

Distensão abdominal

Irritação peritoneal

Desidratação

Taquicardia

Icterícia

Dispnéia (irritação diafragmática, derrame pleural, SARA)

PA Grave

Alteraçoes cirulatórias ( hipotensão, hipovolemia e hipoperfusão)

SIRS, Sepse

Disfunção orgânica múltipla

Equimose em flanco (Grey Turner)

Equimose periumbilical (Cullen)

Necrose gordurosa subcutanea ( paniculite)

Exames

Laboratoriais

Amilase: Meia – vida curta, Falso Positivo (Obstrução intestinal alta, Isquemia

mesentérica, Doença tubo-ovariana, gestação, gestação ectópica rota, cetoacidose

DM, drogas (morfina) , Insuficiência renal, Macroamilasemia ,Parotidite, Aneurisma de

Aorta, Peritonite, Apendicite Aguda , Trauma Cerebral , Queimaduras ) - 80% dos

pacientes com Pancreatite Aguda apresentam aumento da Amilase dentre as primeiras

24 horas

Lipase : Meia – vida mais longa, Especificidade > q amilase

ALT, AST, Fosfatase alcalina, Bilirrubinas

Cálcio, Colesterol, Triglicérides

Eletrólitos, Uréia, Creatinina, Glicemia

Hemograma e Gasometria Arterial

Proteína C-reativa ( PCR) > 150 mg/L

Imagem

Rx simples de abdome : o alça sentinela ( alça isolada adjacente ao pâncreas ). o Sinal do "Cutoff" colônico = espasmo do colo próximo ao pâncreas isolado. o Na Pa biliar, o Rx simples de abdome pode evidenciar cálculos biliares vesícula

biliar.

Ultra-som Abdome

o Diagnóstico etiológico PA Colelitíase

o Sensibilidade reduzida

o Não avalia gravidade da doença

Tomografia –

o PA Leve Câncer de Pâncreas (Idosos)

o PA Grave e complicações – Critérios de Baltazar

A: Pâncreas de aspecto normal

B: Aumento do pâncreas (focal ou difuso)

C: Inflamação peripancreática

D: Coleção líquida única

E: Duas ou mais coleções

Ressonância Magnética (Colangiopancreatografia)

o Obstrução ductal (biliar e pancreática)

o Não invasivo, seguro e rápido

Ecoendoscopia :Diagnóstico etiológico: Microlitíase e lesões ampulares

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE): nunca utilizado como

instrumento de primeira linha

o Indicações

Paciente com PA biliar grave (coledocolitíase)

Paciente com PA biliar: Elevação Icterícia, Deterioração Clínica

Esfinterotomia e extração do cálculo

Critérios prognósticos

Ranson

PA nao biliar PA biliar

Na admissão

Idade[anos] >55 >70

Leucocitos[x10] >16 >18

Glicemia[mg/dl] >200 >220

DHL[U/L] >350 >400

TGO[U/L] >250 >250

Após as 48h iniciais

Queda ht[%] >10 >10

Aumento da BUN [ureia/18] >5 >2

Calcemia [mgdl] <8 <8

PaO2 [mmHg] <60

Base excess [mEq/l] >4 >5

Deficit estimado de fluido[l] >6 >4

Mortalidade (segundo critérios) < 2 fatores=0,9% 3-4 fatores=16% 5-6 fatores=40% 7-8 fatores=100% Critérios de Balthazar e Ranson Tabela 1 - Achado tomográfico Pontos Grau A Tomograficamente normal 0 Grau B Aumento focal ou difuso do pâncreas 1 Grau C Anormalidades da glândula pancreática com alterações inflamatórios peripancreáticas leves 2 Grau D Coleção líquida única, comumente dentro do espaço anterior para-renal 3 Grau E Duas ou mais coleções líquidas próximas do pâncreas ou gás no interior do pâncreas ou da inflamação peripancreática 4 Tabela 2 Extensão da necrose Pontos <= 30% 2 30-50% 4 >50% 6 Somar pontos da tabela 1 e 2 Mortalidade Morbidade 0-3 pontos 3% 8% 4-6 pontos 6% 35% 7-10 17% 92%

Sensibilidade: 73%. Especificidade: 77%

Avaliação somente em 2 momentos durante evolução da doença

Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II)

Idade

T º retal, PAM, FC, PaO2 , pH arterial

K, Na, Hematócrito e leucócitos

Escala de coma de Glascow

Status de doença crônica

Tratamento

PA Leve

Jejum

Hidratação venosa

Analgesia

Antibióticos (contra indicado)

Realimentação (melhora da dor e anorexia)

Colelitíase Colecistectomia

PA Grave: Unidade de terapia intensiva (UTI)

Suporte clínico

Diminuir processo inflamatório

Limitar a infecção e superinfecção

Identificar e tratar complicações

Hidratação venosa Estabilidade hemodinâmica

Nutrição enteral total (Nasoentérica / Nasogástrica)

o - Balanço nitrogenado positivo

o - Estabilização barreira mucosa

o - Translocação bacteriana Complicações infecciosas

Nutrição parenteral total:

o - Indisponibilidade trânsito intestinal

o - Intolerância do paciente

Necrose pancreática Infecção Mortalidade (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Enterococcus sp, Staphylococcus sp, Pseudomonas SP)

Profilaxia antibiótica: Efeitos adversos, Resistência a droga, Infecção fúngica

Não há consenso sobres os benefícios da profilaxia antibiótica

Recomendado somente “Sepse” Foco Incerto

Diagnóstico de Necrose Infectada:

Punção agulha fina (PAF) guiada por Tomografia

Bacterioscopia (Gram)

Cultura e antibiograma

Resultado (+) (sem condições de cirurgia): cateter guiado por tomografia Drenagem

Vigilância clínica

Infecção intra-abdominal

Pseudocisto pancreático

Hemorragia intra-abdominal

Perfuração de colón

Obstrução intestinal ou fistulização

Falência de múltiplos órgãos

Tratamento cirúrgico:

Necrose estéril com deterioração clínica 2 - 3 semanas

Necrose infectada

Complicações:

o Pseudocisto e Ascite Pancreática : Abscesso pancreático, Ruptura ductal

pancreática, Hemorragia

o Obstrução e Perfuração de Vísceras

Necrose:

Necrosectomia (Desbridamento): Parênquima pancreático, Gordura retroperitoneal

o Complicação:

Fístulas pancreáticas

Fístulas gastrointestinais

Necrose do cólon

Hemorragia

Defeitos da parede abdominal

Lavagem da cavidade, Hemostasia

Drenagem da loja pancreática

Abscessos pancreáticos: drenagem percutânea guiada TC, desbridamento e drenagem

cirúrgica

Complicações:

Pseudocisto de pâncreas

o Aspiração percutânea

o Endoscopia: Transpapilar ou Transmural

o Cirúrgico: Drenagem Interna ou Externa

Coleção fluída peripancreática > 4 semanas

Assintomáticos e pequenos (< 6 cm)

Sintomáticos: Dor, Hemorragia, Infecção

Ascite pancreática:

o Paracentese com NPT ou Nutrição Enteral

o CPRE (Transpapilar)

o Pancreatojejunostomia em Y Roux

o Pancreatectomia

Pancreatite crônica

Doença caracterizada por inflamação e degeneração fibrótica progressiva e irreversível do

parênquima pancreático.

Classificação: Simpósio de Marselha-Roma 1988

1. Pancreatite cônica calcificante

2. Pancreatite crônica obstruitiva

3. Pancreatite crônica inflamatória

1) PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE

Mais comum (95%)

Principal causa: Etilismo crônico

2) PANCREATITE CRÔNICA OBSTRUTIVA

Menos comum

Principal causa: obstrução do ducto principal (TU intraductal – adenocarcinoma)

Dilatação homogênea e fibrose do parênquima

3) PANCREATITE CRÔNICA INFLAMATÓRIA

Rara

Principal causa: doença auto imune (Sd. Sjögren)

Não há obstrução ductal

Agressão inflamatória crônica ao parênquima pancreático

Fisiopatologia

Isquemia tissular

o obstrução → compressão capilares → diminuição aporte sanguíneo

Estresse oxidativo

o etilistas/desnutridos

o deficiência de substâncias anti-oxidantes

o acúmulo de radicais livres (inflamação)

Etiologia

ALCOÓLICA

mais comum (70-80%)

consumo 100g/diárias etanol / 5anos

sensibilidade pessoal, fatores genéticos e nutricionais

5-10% etilistas crônicos desenvolvem a doença

“plugs” protéicos

TROPICAL

Pancreatite calcificante não alcóolica

África tropical e Ásia (rara no Brasil)

crianças (desnutridas)

HEREDITÁRIA

herança autossômica dominante (penetrância 80%)

< 2% casos

jovens (20 anos)

maior risco de adenocarcinoma de pâncreas

IDIOPÁTICA

10 – 30% dos casos

Forma juvenil: 10-20 anos

Forma senil: 50-60 anos

OBSTRUTIVA

- estenose inflamatória

- estenose neoplásica

- obstrução por cálculo

Outros

Pâncreas divisum

Hiperparatiroidismo

Trauma

Radioterapia

Clínica

Tríade:

DOR:

o sintoma mais comum

o andar superior do abdome

o irradiação para dorso

o melhora com flexão do tórax

o intensidade variável (leve/intensa-opiáceos)

o caráter intermitente (crises/acalmia)

o surge/piora após alimentação e/ou libação alcóolica (2-3 dias)

o fisiopatologia

. Obstrução ductal (“sd. compartimental”)

. Inflamação das terminações nervosas (perineuro)

ESTEATORRÉIA: INSUFICIÊNCIA EXÓCRINA

o fase avançada da doença (15 anos alcóolica)

o 90% do parênquima lesado

o fezes oleosas, brilhantes, aderentes ao vaso, fétidas

DIABETES MELLITUS: INSUFICIÊNCIA ENDÓCRINA

o fase avançada da doença (20 anos alcoólica)

o início após esteatorréia

o 80% das ilhotas lesadas

o complicações microangiopáticas reduzidas em relação à DM tipo I

Estigmas de insuficiência hepática

Emagrecimento

- evitam se alimentar (↓quantitativa)

- etilistas crônicos (↓ qualitativa)

- esteatorréia

- diabetes descompensado

Diagnóstico

Enzimas pancreáticas – amilase e lipase

Teste da secretina - CCK

o - mais sensível e específico (função pancreática) sensibilidade 85%

o - 30-50% de lesão parênquima

Teste da Bentiromida (Bt – ácido para aminobenzóico)

o Menos invasivo e mais barato

Radiografia simples de abdome

o - calcificações em topografia pancreática

o - fase avançada (cálculos) → 60% c/ insuf. exócrina/endócrina

Tomografia de abdome (contraste IV)

o sensibilidade: 80-90% especificidade: 85%

o atrofia parênquima, dilatação/estenose ductal, calcificações, complicações

(pseudocisto)

CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada)

o - sensibilidade: 90-95% especificidade: 90%

o - estenoses, dilatações, calcificações, diferencia de neoplasia

o - padrão-ouro até o advento da USG endoscópica

USG endoscópica

o aspecto heterogêneo

o mais sensível e específico

o permite biópsia

Tratamento

Clínico

Abstinência etílica

Fracionamento das refeições, redução da ingestão de gorduras

Suplementos enzimáticos orais

Analgesia escalonada (paracetamol/AINES/antidepressivos/opiáceos)

Cirúrgico

• Descompressão ductal endoscópica (retirada de cálculos / endoprótese / dilatações)

• Cirúrgica:

o Descompressão ductal cirúrgica (derivações)

o Ressecção

o Bloqueio do plexo nervoso celíaco

• INDICAÇÕES DE TERAPÊUTICA CIRÚRGICA:

o Dor (principal)

o Fibrose/Compressão de estruturas adjacentes (colédoco, vasos, gástrica,

duodenal e colônica)

o HDA por hipertensão portal

o Ruptura ducto pancreático: ascite, fístula, pseudocistos

o Suspeita de neoplasia

• OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA CIRÚRGICA:

o - melhora da dor

o - desobstrução ductal e retorno da secreção pancreática para TGI, com mínima

de perda parênquima (função)

o - técnicas individualizadas

• DERIVAÇÕES PANCREÁTICAS

o Cirurgia Puestow modificada por Partington Rochelle (anastomose

pancreatojejunal longitudinal em Y de Roux)

Melhor preservação função pancreática

Menor morbi-mortalidade comparada à ressecção

Indicação: DILATAÇÃO DUCTO PANCREÁTICO (>0,6cm)

Alívio da dor 85-95% dos doentes

Retarda insuficiência pancreática exócrina

• DERIVAÇÕES PANCREÁTICAS AMPLIADAS

o Dilatação ductal + aumento cabeça pâncreas

Cirurgia de Berger: ressecção subtotal cabeça pâncreas e preservação duodenal; anastomose

porção residual cabeça e porção distal pâncreas seccionado em alça jejunal em Y Roux.

Cirurgia de Frey: ressecção parcial da porção central cabeça pâncreas até o duodeno e vasos

mesentéricos; anastomose cavidade criada na região cefálica, junto com o ducto pancreático

aberto longitudinalmente com alça jejunal em Y Roux.

o Ambos: controle dor em 90% casos

• RESSECÇÕES PANCREÁTICAS

o Pancreatectomia Distal: até 80% pâncreas

o Lesões segmentares

o Sem dilatação ductal

o Porções distais do órgão

o Sempre tentar preservar baço (< infecção)

o Recidiva dor: lesão cefálica

• Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple)

o - Doença parenquimatosa importante limitada a cabeça pancreática

o - Obstrução de via biliar ou duodenal associada

o - Controle da dor 70-85% casos

• BLOQUEIO DO PLEXO NERVOSO

o Radiologicamente guiado

o Injeção percutânea ou endoscópica de álcool ou corticóide

o Eficácia de 50%

o Risco de hipotensão postural e hemiparesia

• ESTEATORRÉIA

o - Reposição de enzimas pancreáticas

o - Liberação entérica (alto custo)

o - Convencionais (associadas ou não a anti-secretores)

o - Dose de 28.000 a 30.000U por refeição

• PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS: (25%)

o Coleção líquida, tamanho variável, contida por uma falsa cápsula de tecido de

granulação, intra ou extra pancreática

o Formação: obstrução ductal e ruptura

o Responsável por 5-10% óbitos na pancreatite crônica

o Quadro clínico:

- Dor persistente e refratária

- Sd colestática

- Sd obstrução pilórica

- Hemorragia / Abscesso / Ruptura (ascite pancreática)