Pancreatite Cronica

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Dimas Pires Cesar Costa

Definio uma doena caracterizada por destruio contnua

da glndula pancretica, resultando em cicatrizao tecidual irreversvel. A exceo a esta definio a pancreatite crnica obstrutiva (Classificao de Marselha 1984). Neste tipo de pancreatite, algumas ou todas as alteraes podem ser reversveis com a resoluo da obstruo. O carter progressivo e irreversvel da doena pode levar disfuno excrina e endcrina. Geralmente os sinais de insuficincia pancretica aparecem quando somente cerca de 90% da glndula est destruda. A insuficincia pancretica excrina geralmente leva esteatorria e desnutrio protico-calrica. A insuficincia pancretica endcrina geralmente leva ao diabete melito.

Patologia H infiltrao do tecido glandular por

linfcitos, plasmcitos e macrfagos, com eventuais eosinfilos. Os ductos pancreticos podem apresentar fibrose, estenoses e dilataes. Calcificaes podem ser vistas no interior dos ductos. Nas reagudizaes da pancreatite crnica, o tecido pancretico contm reas de edema intersticial, com infiltrado neutroflico ou mononuclear, podendo haver reas de necrose.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da pancreatite crnica no est completamente conhecida. Acredita-se que a fisiopatogenia da pancreatite crnica seja multifatorial. O abuso crnico do lcool leva secreo de um suco pancretico de baixo volume, porm com alta concentrao protica e baixa concentrao de bicarbonato. Este suco pancretico pode levar precipitao de protenas nos ductos pancreticos, com posterior calcificao secundria. Alguns tipos de pancreatite (hereditria, tropical, idioptica, alcolica) esto associadas presena de clculos ductais pancreticos. A litostatina uma protena secretada no interior dos ductos pancreticos e inibe a precipitao do carbonato de clcio. Os nveis da litostatina so reduzidos nos pacientes com pancreatite causada pelo lcool e na pancreatite crnica calcificante (Classificao de Marselha-Roma, de 1988). O papel desta protena na inibio dos clculos pancreticos controverso. Outro componente controverso na formao de clculos

Fisiopatologia

O lcool pode lesar diretamente o tecido pancretico. A obstruo do ducto pancretico por uma anomalia congnita ou condio adquirida, tais como tumor, fibrose ou estenose, pode causar pancreatite. O pncreas, nestas situaes, est inflamado e pode ser substitudo, posteriormente, por tecido fibrtico, contudo o sistema ductal geralmente permanece intacto ou est levemente dilatado. Calcificaes e formaes de plugs de protenas nestes pacientes so raras. Deficincia de substncias antioxidantes (vitaminas A, C e E, selnio, metionina, etc.) e/ou aumento de radicais livres gerados por processo inflamatrio podem levar leso pancretica adicional e progresso da doena em pancreatite crnica. A hipertenso ductal causada por obstrues ao fluxo do suco pancretico pode contribuir para a perpetuao da injria tecidual. H descrio na literatura de casos de pancreatite crnica associada presena de auto-anticorpos circulantes (FAN, anticorpo anti-anidrase carbnica II e anticorpo-antilactoferrina), alm de certos padres de HLA e infiltrado

Fisiopatologia

A pancreatite crnica pode ocorrer como resultado de episdios repetidos de inflamao aguda (hiptese necrose-fibrose de Comfort et al). Entretanto esta teoria no explica por que alguns pacientes com pancreatite hereditria ou pancreatite alcolica evoluem para o processo crnico, sem evidncia de necrose significativa. Whitcomb props que um evento de pancreatite aguda sentinela (SAPE) age como um passo inicial para o desenvolvimento da pancreatite crnica. Para ser um evento sentinela, a leso aguda precisa ser suficientemente grave a ponto de atrair moncitos e causar infiltrao, diferenciao e proliferao de clulas radiadas pancreticas. Para a fibrose ocorrer, deve haver leso acinar recorrente, resultando na liberao de citocinas, que, ento, estimulariam as clulas radiadas. Mutaes no gene do tripsinognio catinico, no gene do regulador da condutncia transmembrana da fibrose cstica (CFTR), no gene do inibidor da tripsina secretria pancretica

FisiopatologiaGene do tripsinognio catinico (PRSS1): O tripsinognio catinico responde por 65% do tripsinognio produzido pelo pncreas. O tripsinognio catinico uma das molculas mais abundantes produzidas pelas clulas acinares. As outras duas formas de tripsinognio catinico produzidos pelas clulas acinares pancreticas so o tripsinognio aninico (30%) e o mesotripsinognio (5%). Normalmente, o tripsinognio convertido em tripsina no duodeno, como resultado da ativao pela enteroquinase da borda em escova. A tripsina ativar outras enzimas pancreticas (exceto amilase e lipase), que resultaro na digesto luminal de nutrientes. Defeitos genticos no PRSS1 resultam em acrscimo da funo ou por acentuao da ativao ou por bloqueio da inativao dentro do cino, levando autodigesto pancretica. As mutaes mais freqentes no PRSS1 so R122H e N29I (ambos causadores de pancreatite crnica hereditria), porm vrias outras mutaes j foram identificadas, incluindo as do cdon 16, 22 e 23.

FisiopatologiaGene do inibidor da tripsina secretria pancretica Kazal tipo 1 (SPINK1): Este inibidor de serinoprotease promove a inativao do tripsinognio prematuramente ativado. Este inibidor age como primeira linha de defesa contra o tripsinognio ativado prematuramente, porm como a sua estequiometria desfavorvel (1:5), ele responde pela inibio de somente 20% da tripsina. Este gene parece ser particularmente importante na pancreatite tropical, uma forma idioptica de pancreatite crnica vista no sudeste da sia e na frica. Tem sido postulado que as mutaes no gene SPINK1 no causam, sozinhas, pancreatite, porm agem como modificador da doena ou agem como parte de uma via complexa, diminuindo o limiar para a inicializao da pancreatite ou possivelmente aumentando a gravidade da pancreatite causada por outros fatores genticos ou ambientais, tais como a dieta. As mutaes SPINK1 so relativamente comuns, sendo presentes em 2% da populao geral. Entretanto, a freqncia destas mutaes na populao com pancreatite crnica idioptica notavelmente aumentada

FisiopatologiaGene da condutncia transmembrana da fibrose cstica (CFTR): Em 1998, dois grupos relataram uma associao entre pancreatite crnica idioptica e mutaes no CFTR. Vrias mutaes CFTR leves (pancreato-suficientes) foram encontradas e associadas pancreatite crnica idioptica. De forma geral, os estudos sugerem que os pacientes com 2 mutaes graves possuem a fibrose cstica clssica; aqueles com uma nica mutao grave so portadores; e aqueles que so heterozigotos para uma mutao grave e uma mutao leve esto em risco de desenvolver pancreatite. possvel que uma mutao mais leve no CFTR, associado com um outro gene de susceptibilidade, como o SPINK1, por exemplo, resulte em pancreatite crnica.

Classificao

O diagnstico baseado em uma combinao de achados clnicos (dor abdominal, perda ponderal, esteatorria e diabete melito), funcionais (insuficincia pancretica excrina documentada) e estudos de imagem. Em adultos, a bipsia pancretica considerada padro ouro para o diagnstico, mas raramente empregada em crianas. 3 sistemas de classificao para a pancreatite crnica so utilizadas em adultos, cada uma construda em cima de defeitos na classificao precedente. A primeira a de Marselha, que se baseia fortemente na classificao dos espcimes de bipsia. Revises posteriores desta classificao tentaram estabelecer uma correlao entre a histologia e a etiologia da doena. A segunda classificao a de Cambridge, que deu nfase ao uso de imagem para estabelecer um escore de severidade da doena. Mais recentemente o sistema TIGAR-O (pancreatite crnica grave associada a Toxinas, Idioptica, Gentica, Auto-imune, Recorrente e Obstrutiva) foi desenvolvido e permite que mltiplos fatores de risco estejam presentes em um mesmo

Existem 3 tipos clnico-patolgicos de

pancreatite crnica, definidos no Simpsio de Marselha-Roma, em 1988:

Pancreatite Calcificante Crnica - a

mais comum (95%); caracterizada pela presena de 'plugs' de protena, que podem se calcificar - Clculos Pancreticos - e causar a obstruo de vrios pequenos ductos pancreticos ou mesmo dos ductos maiores. . A causa mais comum o etilismo.

Pancreatite Obstrutiva Crnica -

menos comum; caracterizada por uma leso que obstrui o ducto pancretico principal (Wirsung), causando dilatao homognea e generalizada da rvore pancretica e pancreatite crnica. A causa mais comum tumor intraductal (adenocarcinoma).

Pancreatite Inflamatria Crnica

agresso inflamatria crnica acometendo o pncreas, sem haver 'plugs' duetais ou obstruo do dueto principal. Ocorre em certas doenas auto-imunes, como a Sndrome de Sjgren. um tipo raro.

Etiologia e fatores de risco O sistema TIGAR-O, verso 1.0,

baseado principalmente na prevalncia de cada etiologia. Ele lista os fatores que esto associados com pancreatite crnica e categoriza os pacientes de acordo com o fator mais fortemente associado com a pancreatite crnica em um determinado paciente.

ETIOLOGIA

Causas Metablicas lcool (75-90%): concumo > 100g/dia por > 5 anos Hipercalcemia Uremia Crnica Deficincia Protica Toxinas (Dietas) Fumo Drogas (Fenacetina,)

Contedo das principais bebidas em nosso meioBebidas 1 lata de cerveja Concentrao de lcool 350 ml gramas de lcool 5% = 17 gramas de lcool l50% = 25 gramas de lcool 5% = 10 gramas de lcool 12% = 10 gramas de lcool 12% = 80 gramas de lcool 40%-50% = 20g - 25g de lcool Unidades de lcool % 1,5 1 dose de aguardente 1 copo de chope 50 ml 2,5

200 ml

1

1 copo de vinho

90 ml

1

1 garrafa de vinho

750 ml

8

1 dose de destilados (usque, pinga, vodca etc.)

50 ml

2-2,5

1 garrafa de destilados

750 ml

0% - 50% =300g-370 gramas de lcool

30-37

Hereditrio Familiar: jovem (incio por volta dos 20 anos), sem nenhuma histria de etilismo e com parentes de primeiro grau apresentando a mesma doena Mutao Autossmica Dominante: Tripsinognio catinico: cdons 29, 122

Mutao Autossmica Recessiva: Tripsinognio catinico: cdons 16, 22,

23 CFTR (Regulador Transmembrana da Fibrose Cstica)

Causas Mecnicas: Pncreas Divisum Pncreas Anular Estenose Papilar Neoplasias Divertculo Duodenal

Estenoses Ductais: Pancreatite Aguda Trauma

Imuno/Auto-imunolgica Doenas Autoimunes: Sndrome de Sjgren, Crohn, Retocolite Ulcerativa, Cirrose Biliar Primria Infeco Viral: Hepatite B e Coxsackie

Idioptica Forma Juvenil (10 a 20 anos), sendo a dor um sintoma extremamente significativo nesses doentes; Forma Senil (50 a 60 anos, com mdia de 56 anos), sendo a dor um sintoma menos proeminente e no presente em todos os casos (s em 3/4). Tropical (comum na frica tropical e em grande parte da sia (como a ndia), sendo encontrada raramente no Brasil)

Causas raras: Doenas Vasculares Isquemia Radioterapia

importante lembrar que a trade

clssica composta de Esteatorria + Diabetes Mellitus + Calcificaes ocorre em menos de um tero dos pacientes com pancreatite crnica.

Diagnstico

baseado numa combinao de caractersticas clnicas (dor abdominal, perda de peso, esteatorria, diabete melito), funcionais (insuficincia pancretica excrina documentada) e estudos de imagem. O diagnstico mais difcil nos pacientes com pouca dor abdominal ou sintomas leves.

DiagnsticoExames laboratoriais: Os resultados dos exames laboratoriais de rotina so geralmente normais em pacientes com pancreatite crnica, com exceo dos nveis de amilase e lipase sricas. Intolerncia glicose, hipoalbuminemia, deficincia de vitaminas lipossolveis e/ou anormalidades da funo heptica podem ser vistos tardiamente no curso da doena. Os nveis de amilase e lipase sricas podem se normalizar no curso da pancreatite crnica, quando grande parte da massa pancretica for destruda. Em reagudizaes da pancreatite crnica, pode ocorrer aumento dos nveis da amilase e lipase srica.

DiagnsticoRadiologia: Radiografia simples de abdome: Trata-se de um exame muito barato e extremamente acessvel. A presena de calcificaes em topografia pancretica fecha o diagnstico de pancreatite crnica. A sensibilidade do exame muito baixa e varia com os estudos: 25 a 75% na pancreatite alcolica; 35 a 80% na pancreatite tropical. Ou seja, a ausncia dessas calcificaes no afasta o diagnstico. Como as calcificaes so intraductais, geralmente denotam doena em fase avanada. Cerca de 50-60% dos pacientes com estas alteraes radiogrficas, j apresentam algum grau de esteatorria ou de diabete.

Diagnstico Tomografia computadorizada:A TC helicoidal com contraste venoso um excelente exame diagnstico para a pancreatite crnica. Possui sensibilidade de 80-90% e especificidade de 85%. O exame detecta atrofia glandular, aumento do volume pancretico, calcificaes, dilataes ductais e complicaes (como o pseudocisto). Tambm serve para avaliar a gravidade da doena, atravs de uma escala (Escala de

Diagnstico Colangiopancreatografia

retrgada (CPER):

endoscpica

At recentemente, era o exame de maior acurcia para a pancreatite crnica (sensibilidade de 90-95% e especificidade de 90%). Na ausncia da confirmao tecidual, a CPER o padro ouro na prtica dos adultos. A papila de Vater cateterizada por visualizao endoscpica e injetado contraste na rvore biliopancretica para avaliar sua morfologia. O diagnstico feito pelas alteraes da rvore ductal pancretica, que se encontra com alteraes caractersticas (estenoses, dilataes, clculos, etc.). A interpretao do resultado examinador-

Diagnstico Colangiopancreatografia por ressonncia nuclear

magntica:

Tem a vantagem de visualizar ao mesmo tempo o parnquima pancretico e a rvore ductal pancretica. A concordncia com a CPER chega a 75% O maior problema reside na incapacidade de revelar alteraes de pequenos ductos, o que pode ocorrer nas fases inicias da pancreatite crnica.

Ultrassonografia endoscpica: O pncreas no um rgo bem visualizado pelo USG trans-abdominal, por conta da interposio de gs da luz intestinal. Porm um rgo muito bem visualizado pela ultrassonografia endoscpica, pois o rgo est encostado no estmago e no duodeno. Permite a bipsia do pncreas. Os achados consistentes com a pancreatite crnica incluem dilatao do ducto pancretico; clculos ductais; irregularidades nas margens da glndula/mudanas na

DiagnsticoTestes funcionais: Estes testes servem para detectar a presena de insuficincia pancretica excrina e no so especficos para a pancreatite crnica. Estes testes podem ser positivos para outras causas de insuficincia pancretica (ex: sndrome de ShwachmanDiamond). Os testes atuais de deteco de insuficincia pancretica excrina incluem testes de intubao duodenal, a fim de avaliar a capacidade secretria do pncreas. Os testes de intubao duodenal so altamente sensveis e especficos, mas so invasivos e pouco prticos. Os testes indiretos detectam anormalidades secundrias perda da funo pancretica, tais como a sndrome de m absoro de gorduras e nitrognio. Embora sejam mais baratos, possuem menor sensibilidade e especificidade; alm disso, no conseguem diferenciar insuficincia pancretica excrina leve e moderada.

Diagnstico Teste da secretina-colecistoquinina: o teste de funo pancretica mais sensvel (85%) e especfico (90%) para a pancreatite crnica. necessria uma perda de aproximadamente 30-50% da funo parenquimatosa para que o exame seja considerado positivo. Para o teste, necessria administrao IV de secretina e colecistoquinina, alm de coleta do suco pancretico aps a infuso venosa, por meio de cateterismo duodenal. Na insuficincia pancretica leve, h reduo apenas da secreo das enzimas pancreticas; na moderada, h reduo das enzimas pancreticas e de bicarbonato; na grave, h tambm esteatorria. Este teste deve complementar os achados da

Diagnstico Teste da bentiromida: um teste menos invasivo e mais barato que o teste da secretina. Consiste na administrao da bentiromida por via oral, a qual clivada pela quimotripsina pancretica, resultando na produo do PABA. O PABA pode ser dosado na urina, servindo como marcador indireto da disfuno pancretica excrina. Sua sensibilidade e especificidade se aproximam dos resultados com o teste da

Diagnstico Elastase fecal. Teste do pancreolauril. Teste qualitativo de gordura fecal

usando o corante Sudan III; o mais utilizado Pesquisa quantitativa da gordura fecal (mtodo de van de Kamer). Teste de Lundh (requer intubao duodenal).

Diagnstico Teste do suor. Pesquisa de auto-anticorpos. Pesquisa de mutaes nos genes

CFTR, tripsinognio catinico, SPINK1.

Tratamento As

exacerbaes da pancreatite crnica so intensas nas fases iniciais da doena, porm podem se tornar mais brandas durante a sua evoluo. As reagudizaes da doena devem ser tratadas de forma semelhante pancreatite aguda. A pancreatite crnica no-complicada deve ser tratada clinicamente.

Tratamento

A abordagem da dor da pancreatite crnica depende da freqncia e da sua intensidade, o que pode diferir bastante entre os pacientes, e at no mesmo paciente, em pocas diferentes. Os pacientes que geralmente respondem melhor teraputica clnica da dor so os que no apresentam calcificaes pancreticas e no apresentam esteatorria. Alguns pacientes pioram muito a sua qualidade de vida devido dor, inclusive passam a ter medo de se alimentar e, portanto, emagrecem ou apresentam dificuldade de ganho ponderal. Outros tm dor de pequena intensidade, tolervel, e de baixa freqncia, no interferindo nas suas atividades dirias. Os pacientes adolescentes devem evitar ingesto de lcool. recomendado o fracionamento das refeies, com reduo da ingesto de gorduras (embora no haja evidncias que suportem esta medida), com eventual substituio por TCM. A analgesia farmacolgica deve ser aventada para estes pacientes, de forma escalonada e seqencial, conforme a resposta clnica. Alguns pacientes necessitaro do uso de opiceos.

Tratamento

Um preparado de enzimas pancreticas, ingerido sob a forma de comprimidos s refeies pode ajudar a diminuir a freqncia e gravidade da dor. Isto ocorre porque a tripsina exgena inativaria um peptdeo liberador de colecistoquinina. Este hormnio, normalmente liberado durante as refeies, estimula a secreo pancretica e biliar, permitindo o extravasamento de enzimas para o interstcio e o aumento da presso intersticial, pois os ductos encontram-se obstrudos. Alguns centros questionam o uso do preparado enzimtico no controle da dor da pancreatite crnica. O octreotide tambm pode ser usado no controle da dor, porm seu uso controverso. O octreotide parece prevenir a pancreatite ps-CPER. Ele atua inibindo a liberao da colecistoquinina e reduzindo as secrees gstricas e pancreticas (bicarbonato). O uso de antioxidantes est sendo estudado no controle da dor da pancreatite crnica, com resultados promissores.

Tratamento Tratamento Intervencionista da Dor O emprego de procedimentos cirrgicos para controle

da dor deve ser considerado somente quando todas as modalidades teraputicas clnicas se esgotarem. A deciso da cirurgia geralmente retardada porque alguns pacientes melhoram da dor aps destruio glandular importante. Estruturalmente, dois grupos de pacientes com

pancreatite crnica podem ser identificados: (1) 'Doena do grande ducto': ectasia do dueto pancretico principal (Wirsung) por estenose cicatricial ou clculo intraductal. (2) 'Doena de pequenos ductos': no h grande

dilatao do Wirsung, mas apenas discreta irregularidade deste e dos duetos colaterais. Esta a forma mais prevalente.

Existem 2 mtodos de desobstruo do dueto pancretico principal: 1 - Cirurgia (procedimentos de drenagem e ablativos). 2- Descompresso endoscpica A CPER pode ser til e prorrogar a necessidade de cirurgia em alguns pacientes. Ela pode ser usada em combinao com esfincterotomia e/ou colocao de stents para aliviar a obstruo e reduzir a intensidade da dor abdominal. Os ductos pancreticos podem ser drenados por vrios procedimentos cirrgicos, os quais podem ajudar a aliviar a dor a longo prazo. As principais tcnicas cirrgicas so: pancreticojejunostomia ltero-lateral (procedimento de Puestow-Parrington-Rochelle), a gastroduodenopancreatectomia (Whipple) e a pancreatectomia proximal ou distal.

Procedimentos de Drenagem Ductal A cirurgia mais realizada para este fim a pancreticojejunostomia lterolateral (= procedimento de Puestow = Puestow-Parrington-Rochelle), em que o pncreas explorado at se encontrar o dueto pancretico principal que ento incisado da cauda cabea e anastomosado com uma ala de jejuno em Yde Roux. Este procedimento gera alvio da dor em 72% dos pacientes com Wirsung > 10 m de dimetro, mas apenas 40% dos pacientes com ducto principal < 5 m apresentam alguma melhora. Os determinantes do sucesso deste procedimento so um dueto pancretico com dimetro maior do que 1 cm, presena de calcificaes no pncreas e uma anastomose do jejuno com o pncreas com extenso maior do que 6 cm. No momento da cirurgia, ao se abrir o dueto, pode-se extrair alguns clculos. Esta cirurgia de fcil realizao e tem a vantagem de preservar o parnquima pancretico. Tem bons resultados, com 70-80% dos pacientes obtendo grande melhora da dor inicialmente. Pode haver recorrncia da dor, ficando apenas 40-50% dos casos sem dor a longo prazo. Nos casos onde a doena predominantemente parenquimatosa ("doena de pequenos ductos"), os procedimentos cirrgicos de drenagem so tecnicamente difceis e geralmente ineficazes, restando como ltimos recursos as resseces parciais ou mesmo a pancreatectomia total.

Conforme dito anteriormente, pacientes que demonstrem, pancreatografia, ausncia de dilatao ductal e doena exuberante no parnquima, tem como opo cirrgica somente os procedimentos ablativos. A pancreatectomia subtotal distal resseca quase 95% de parnquima do rgo, isto , excisa, a cauda e corpo "avanando" pelo colo at o nvel da poro intrapancretica do dueto biliar comum. Tem como complicao o diabetes secundrio. Cerca de 60 a 80% dos pacientes obtm melhora consistente da dor. A pancreatoduodenectomia com preservao do piloro (cirurgia de Whipple modificada) pode ser empregada em pacientes sem dilatao ductal e que tenham doena parenquimatosa importante e limitada cabea do pncreas. Esta cirurgia preserva a massa de clulas das ilhotas presentes no corpo e cauda e auxilia na desobstruo biliar ou duodenal que eventualmente possam estar associadas. Em alguns raros pacientes, que possuem a inflamao limitada ao corpo e a cauda do pncreas, a pancreatectomia distal limitada (40 a 80% do rgo) tem obtido excelentes resultados.

O bloqueio do plexo nervoso celaco guiado radiologicamente e realizado atravs de injeo percutnea ou endoscpica de lcool ou corticide, sendo que este ltimo mais eficaz. Sua eficcia global de apenas 50%, sendo frequentemente necessrias vrias sesses. O risco potencial de hipotenso postural e hemiparesia tornam este procedimento uma abordagem restrita aos pacientes que desenvolvem degenerao maligna inopervel.

Tratamento O autotransplante das clulas da ilhotas uma

modalidade de tratamento que pode ajudar no controle da dor e na preveno do diabete nos pacientes com pancreatite crnica. Nesta tcnica, o pncreas ressecado totalmente e as clulas das ilhotas so isoladas e reimplantadas no paciente. Geralmente o local mais freqente do implante o fgado. Esses pacientes geralmente apresentam controle glicmico melhor (com insulina) do que aqueles em que somente feita a resseco do rgo. Cerca de 50% dos pacientes que passaram pelo autotransplante no necessitam de insulina aps 1 ano do procedimento. Outra modalidade teraputica o autotransplante segmentar do pncreas na fossa ilaca do paciente aps denervao.

Tratamento O suporte nutricional importante nos

pacientes com pancreatite crnica para prevenir a desnutrio e manter crescimento adequado. Alguns pacientes necessitam do uso de dieta enteral por sonda nasojejunal por longo perodo. Nesta via, a ingesto calrica ideal pode ser garantida, alm de permitir diminuio da estimulao pancretica. Os pacientes em dieta enteral necessitam de ingesto de alimentao hipercalrica, hiperprotica e hipolipdica. Outra modalidade teraputica a Nutrio

Tratamento O tratamento dos pacientes com esteatorria

deve ser feito com a reposio das enzimas pancreticas, principalmente a lipase pancretica. A insulinoterapia preconizada para o controle do diabete secundrio pancreatite crnica. A dose da insulina geralmente menor do que a dose usada para o diabete primrio, pois no h resistncia perifrica significativa insulina, no h anticorpos anti-insulina e, finalmente, pode haver deficincia de glucagon. Essa deficincia de glucagon torna alguns pacientes suscetveis a fazer hipoglicemia com a insulina exgena. raro o desenvolvimento de cetoacidose diabtica, pois existe um pouco de insulina secretada pelo pncreas doente.