FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE

COIMBRA UNIDADE CURRICULAR DE INTRODUÇÃO À MEDICINA

– 1º ANO VERTENTE DE MEDICINA INTERNA – RESPONSÁVEL: PROFª

DOUTORA LÈLITA SANTOS

INTRODUÇÃO PARA A AULA PRÁTICA DE TREINO DE COMPETÊNCIAS

- Notas para leitura prévia -

A punção venosa periférica, também chamada de cateterização de veia periférica, veno-punção ou flebotomia, é a cateterização mais comum na prática clínica e deve ser considerada um acto médico. É usada principalmente para a colheita de sangue e para infusão de substâncias (como medicamentos ou contraste radiológico). Como o nome indica é feita uma punção de uma veia periférica, geralmente no membro superior.

Podem ainda ser feitas, pelos médicos,

punções a outros níveis, mais especializadas, para as quais são necessários conhecimentos técnicos e treino, muito específicos: - Veia central: (jugular, subclávia, femoral) chamamos-lhe cateterização venosa central. Permite, para além de colheita sangue e infusões, medir parâmetros da hemodinamica cardio-vascular, administrar alguns medicamentos que não podem ser administrados por veia periférica, etc. - Artéria: é a cateterização arterial. A indicação mais frequente é a punção arterial para medição de gases arteriais (também conhecida como gasometria). Pode ainda ser utilizada para monitorização constante da pressão arterial ou técnicas específicas como a colocação de stent. - Cavidade pleural – toracocentese (no caso de líquido ou ar na cavidade pleural). - Cavidade peritoneal – paracentese abdominal (se derrame peritoneal). - Cavidade pericárdica – pericardiocente (drenagem de líquido pericárdico). - Articulação – artrocentese (usa-se para retirar líquido de articulações). - Medula óssea – realizada no esterno ou osso ilíaco para colheita de células precursoras do sangue. - Espaço sub-aracnoideo – punção lombar, para colheita de líquido cefalo-raquídeo e/ou administração de medicamentos.

Qualquer destas técnicas exige condições de assepsia rigorosas, posicionamento adequado do doente, prática

regular da técnica, por parte do clínico, para manter a experiência, tem indicações precisas e contra-indicações absolutas e relativas, riscos e benefícios, tendo de ser ponderadas caso a caso e sempre bem explicadas ao doente. Exemplos: - Uma trombocitopenia grave ou alterações importantes da coagulação são contra-indicaçãos para colocação de dreno torácico, pois implica a realização de uma grande incisão, o que pode provocar uma hemorragia grave; no entanto, se o doente apresentar uma situação emergente que ameace a sua vida e que possa apenas ser resolvida pela colocação de dreno (ex. pneumotórax hipertensivo), o número de plaquetas deixa de ser importante; este é um exemplo de contra-indicação relativa. - Punção lombar em doente agitado – é uma contra-indicação absoluta, pois o doente pode-se mexer durante o procedimento e provocar lesões a nível neurológico; pode ser ultrapassada, por exemplo, sedando ou anestesiando o doente. - Risco 1: o risco de infecção grave é muito mais comum a partir de cateter central que periférico - Risco 2: quando se faz a punção da veia ou artéria femoral corre-se o risco de puncionar o nervo femoral (o que pode originar lesão neurológica). - Risco 3: ao colocar um cateter na veia subclávia pode-se perfurar a pleura e provocar um pneumotórax; este é um risco que se assume sempre que se coloca este tipo de cateteres (ocorre em cerca de 1:100 procedimentos).

Punção Venosa Periférica - Procedimento

Como esta punção é a mais frequente, a sua técnica será explorada durante a aula prática.

Indicações: - Colheita de sangue venoso. - Administração de substâncias. Contra-indicações/precauções: - Doente agitado (pelo risco que coloca a quem está a fazer a punção). - Infecção no local da punção ou Flebite (inflamação da veia). - Punção recente nesse local. - Obstrução venosa a montante (ex. trombose venosa). Complicações: - Infecção (no local da punção/porta de entrada para infecção sistémica). - Dor, hemorragia, hematoma. Material necessário: - Luvas. - Desinfectante (solução iodada, álcool<). - Compressas esterilizadas. - Seringa, agulha/abocath. - Contentor para objectos cortantes/perfurantes. - Garrote. - Tubos para colheitas (se for o caso). - Material de penso e/ou adesivo. Técnica - Preparar o material.

- Identificar o doente (para evitar que fármacos sejam administrados a doentes errados ou que os resultados de análises não sejam daquele doente). - Explicar ao doente o procedimento - Palpar e escolher a veia a puncionar - Lavar as mãos e colocar as luvas - Aplicar o torniquete (garrote) a cerca de 15 cm do local a puncionar evitando pressão excessiva (não deve provocar colapso arterial). Para promover a dilatação das veias pode ser solicitado ao doente que abra e feche a mão. - Promover anti-sepsia rigorosa do local a puncionar. - Com o cateter colocado a 10-15º (quase paralelo à pele) e o bisel voltado para cima é introduzida a agulha até haver passagem de sangue para a seringa. - Libertar o torniquete. - Aspirar a quantidade de sangue pretendida. - Caso se pretenda deixar cateter após punção: provocar a oclusão da veia a montante através de digitopressão; posteriormente pode ser adaptado sistema de soro ou obturador que impede a saída de sangue. O cateter é fixado com adesivo. - Caso apenas se pretenda colheita de sangue: colocar gaze no local de punção, retirar agulha e fazer compressão; colocar penso após hemostase. - Realizar registos: data e hora do procedimento, material colhido, diferenciar punção simples de colocação de cateter, complicações registadas.

Tubos de colheitas

Existem diversos tipos de tubos para colheita de sangue.

Os dois primeiros da imagem são “garrafas” de Hemocultura: servem para inoculação se sangue (10 ml) e de seguida incubação em estufa. Caso haja crescimento de bactérias diz-se que foi positiva. Permite identificar qual a bactéria e testar nessa bactéria diversos antibióticos, de forma a ajustar o tratamento do doente (tampa verde: hemoculturas para aeróbios; tampa laranja: anaeróbio; existem ainda garrafas específicas para micobactérias – bactérias da tuberculose). Os restantes tubos apresentam da mesma forma um código de cores que, infelizmente, não é universal. Cada tubo possui um aditivo específico e um volume que deve ser respeitado. Os 3 tubos assinalados são os mais usados na prática clínica:

- Coagulação – tem tampa azul clara (“royal blue”); o seu aditivo é o citrato (anticoagulante) e tem volume de 2,5 ml de sangue. É muito importante que este seja o primeiro sangue a ser colocado, visto que a permanência na seringa leva à formação de coágulos o que altera o resultado. O tubo possui um volume determinado de citrato, pelo que é muito importante respeitar o volume do tubo (indicado por uma seta preta na extremidade superior) visto que esta “diluição” está contemplada nas determinações analíticas. - Hemograma – tampa roxa (“lavanda”); o seu aditivo é o EDTA (anticoagulante), contém 3 ml de sangue. Estes dois tubos devem ser movidos (não agitados) após acondicionamento do sangue para evitar formação de coágulos. Recomenda-se “rolar” 8 vezes os dois tubos na mão. - Bioquímica – tampa vermelha em Portugal (nos EUA pode ser vermelho com riscas pretas “tiger” ou laranja); possui um activador da coagulação no seu fundo, permitindo separar mais rapidamente o soro e portanto ter resultados mais depressa. Contém 5 ml de sangue. Assim, se o objectivo for colher sangue para um hemograma e uma bioquímica sabemos que temos de colher apenas 8 ml de sangue, evitando desperdício.

Agulhas:

As três agulhas mais frequentemente usadas na clínica

podem ser de 3 tipos - Subcutâneas (sc): as mais curtas, usam-se para administração de fármacos (ex. insulina, heparina fraccionada, lidocaína, etc), para punções arteriais (gasometria); utilizam-se, ainda, para injecções intra-dérmicas (ex. prova de Mantoux).

- Intra-venosas (iv) (ou endo-venosas): tamanho médio, usadas nas punções venosas. - Intra-musculares (im): as mais compridas, usadas para administração i.m. de fármacos (ex. penicilina), bem como administração de fármacos “em profundidade” (ex. anestesia local) Cada uma destas agulhas pode ter vários calibres (“grossura”). A designação internacional em que vem expressa numa unidade: Gauge (G). Quanto maior o G mais fina é a agulha. (ex. 30 G mais fina que 20 G). As agulhas de menor calibre não devem ser usadas na colheita de sangue venoso pois há maior grau de hemólise.

Glossário

• Abocath – cateter de plástico que reveste agulha;

após punção da veia retira-se a agulha, ficando o cateter na veia.

• Assepsia – refere-se à manutenção de condições de esterilidade, isto é, isenta de contaminação por bactérias, fungos, parasitas e vírus.

• Bisel – extremidade distal da agulha.

• Cateterização – acto de colocar cateter em cavidade corporal; na prática todas as punções são cateterizações; se bem que na prática utiliza-se o termo cateterização quando se deixa o cateter (ex. administração de soro) e punção quando se retira o catéter no fim do procedimento (ex. colheita de sangue).

• Catéter – “tubo” colocado numa cavidade corporal; pode ser metálico (ex. agulha com lúmen) ou de diferentes polímeros. Outros exemplos: sonda de Foley para cateterização vesical (também conhecida por algaliação), drenos torácicos, Swan-Ganz (cateter para medir pressões no coração), etc.

• Incisão – corte • Digitopressão- literalmente, pressão com os

dedos. • Obturador – sistema valvular que se adapta a

cateter; permite apenas a passagem de fluído quando tem seringa ou sistema de soro conectado.

• Hemólise – destruição/lise (“rebentamento”) dos elementos figurados do sangue (glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas); provoca a libertação de enzimas e iões presentes no interior das células, provocando elevação das concentrações normais destes elementos no soro (ex. desidrogenase láctica e potássio existem em

grandes quantidades nas células, mas em pequena quantidade no soro; a lise celular provoca um falso aumento o que dificulta a interpretação dos resultados).

• Pneumotórax- presença de ar na cavidade pleural • Prova de Mantoux – injecção intradérmica de

tuberculina. • Trombocitopenia – diminuição do número de

plaquetas • Sangue arterial – sangue que sai do coração em

direcção aos tecidos depois de ter sido oxigenado nos pulmões; cor vermelha viva; sangue sob maior pressão, sendo capaz de “subir” espontaneamente em seringas especiais (“kits” de gasometria).

• Sangue venoso – sangue que corre em direcção ao coração, após ter perfundido os tecidos; possui menor concentração de oxigénio e maior concentração de dióxido de carbono e produtos do metabolismo celular como lactatos; cor vermelha escura; pode “subir” nos kits de gasometria, mas mais lentamente e geralmente de forma não pulsátil.

• Stent – prótese colocada no interior de um vaso; são usados, por exemplo, nos enfartes do miocárdio para desobstruir artérias ocluídas.

Última actualização: Setembro 2013

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