TUMORES CEREBRAIS – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Gustavo Rassier Isolan

Os tumores que acometem o Sistema Nervoso Central (SNC)

correspondem a um grupo altamente heterogêneo de diferentes entidades

patológicas que têm origem em diferentes estruturas dos sistemas nervosos

central e periférico e que acometem pacientes em diferentes faixas etárias

(DE ANGELIS, 2001; MCKINNEY, 2004).

Sabe-se que mutações gênicas que ativem oncogenes ou inativem

genes supressores de tumores, sendo o gene TP53 o principal exemplo

deste último grupo, são eventos fundamentais na carcinogênese das

neoplasias do SNC (ISOLAN et al., 2005 A e B; ISOLAN et al., 2007 A e B).

Entretanto, os fatores físicos, químicos ou infecciosos que causam estas

mutações não estão ainda bem definidos em neoplasias do SNC,

contrastando com alguns modelos de carcinogênese em outras partes do

corpo humano.

Embora algumas síndromes genéticas (Gardner, esclerose tuberosa,

Von-Hippel Lindau, neurofibromatose, Li-Fraumeni, Turcot , Maffuci, Ollier e

neoplasia endócrina múltipla) sejam um fator independente claramente

associado ao desenvolvimento de alguns tipos de tumores cerebrais, não

existe em geral uma etiologia definida nas neoplasias do SNC. Uma

associação genética e familial esta presente em 5% dos pacientes com

tumores do SNC.

Epidemiologia

Estima-se que a incidência de tumores cerebrais nos Estados Unidos

seja de 7 a 19 casos por 100.000 habitantes, sendo que mais de 100.000

  2  

pacientes naquele país vão à óbito portando metástases cerebrais. Acredita-

se que a incidência nos demais países, incluindo Brasil, seja semelhante.

Clínica

Os achados clínicos clássicos de pacientes com tumores no SNC são

cefaleia, convulsões, déficits neurológicos focais e alterações cognitivas e de

personalidade inespecíficas. No âmbito da medicina geral, deve-se ressaltar

que estes sinais e sintomas podem estar presentes em várias doenças

neurológicas, metabólicas ou psiquiátricas, tendo os achados clínicos em si

baixa especificidade para se estabelecer o diagnóstico de uma neoplasia

cerebral e que, embora os sinais focais possam em alguns casos definir a

localização topográfica da lesão, não têm acurácia para definir o tipo

específico de tumor.

Os sinais e sintomas relacionados a neoplasias do SNC são devidos à

invasão ou compressão do tecido cerebral pelo tumor. Tumores de

crescimento lento (meningeomas, gliomas de baixo grau) geralmente

apresentam grande volume quando diagnosticados devido à acomodação do

tecido cerebral dentro da caixa craniana em um determinado período de

tempo. Tumores de crescimento rápido e que desencadeiem edema cerebral,

por outro lado, podem desenvolver achados clínicos mesmo com pequeno

volume tumoral. Evidentemente, independente do padrão de crescimento

tumoral, tumores que comprimam ou invadam “áreas eloquentes” do SNC

podem desencadear déficits neurológicos focais com pequeno volume

tumoral, algumas vezes como único sintoma.

Como o parênquima cerebral não possui terminações nervosas que

captem estímulos dolorosos, a cefaleia causada pelas neoplasias do SNC se

deve à invasão ou compressão de estruturas com terminações nervosas

livres (dura-máter, periósteo, parede arterial), aumento da pressão

intracraniana (hidrocefalia, efeito de massa causado pelo tumor, edema

peritumoral ou hemorragia tumoral), dificuldade de visão (acometimento dos

nervos ópticos, óculo-motor, trocear ou abducente) ou psicogênica. A cefaleia

está presente em 1/3 dos pacientes com tumores cerebrais na época do

diagnóstico e 70% dos pacientes irão desenvolver cefaleia em algum

  3  

momento no curso da doença. A cefaléia relacionada à neoplasia cerebral é

inespecífica, tendo um padrão de cefaléia tensional em 77% e de enxaqueca

em 8%. Suspeita-se de neoplasia cerebral em paciente com cefaleia nas

seguintes situações: piora da cefaléia ao tossir, despertar noturno pela

cefaleia, novo padrão de cefaléia em paciente com cefaléia crônica prévia,

náuseas, vômitos e déficits neurológicos focais. Quadro clínico de cefaléia,

náusea, vômitos e diminuição do nível de consciência deve levantar a

suspeita de hipertensão Intracraniana (HIC), que é uma situação de urgência.

Além da HIC, os vômitos menos comumente são causados por compressão

ou invasão tumoral do “centro do vômito” no tronco encefálico.

Alterações de comportamento, memória ou diminuição do nível de

consciência estão presentes em 10-20% dos pacientes, devendo-se a

comprometimento do córtex cerebral (principalmente o frontal) ou HIC. As

convulsões, parciais ou generalizadas, estão presentes em 1/3 dos pacientes

com tumores cerebrais e são geralmente devidas a comprometimento do

córtex cerebral. Episódio de crises convulsivas que têm início na idade

adulta deve ser sempre investigado com Ressonância Nuclear Magnética

(RNM).

Os sinais neurológicos causados por tumores em diferentes áreas do

encéfalo e estruturas adjacentes estão apresentados no Quadro 1.

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Quadro 1. Achados neurológicos associados a tumores cerebrais em diferentes topografias.

Localização Achados clínicos

Lobo frontal

Alterações de personalidade (abulia, quadro demencial, afeto inapropriado, desinibição). Hemiparesia contralateral Apraxia, afasia Reflexos primitivos Crises convulsivas

Lobo temporal

Convulsões Diminuição de memória Afasia Quadrantopsia superior contralateral Halucinações olfativas e auditivas, Déja vu

Lobo parietal

Alterações de sensibilidade contra-lateral Afasia Negligência do hemicorpo contra-lateral Síndrome de Gerstmann (agrafia sem alexia, acalculia, agnosia digital, confusão direita-esquerda) Apraxia ideomotora.

Lobo occipital Hemianopsia homônima Alexia

Tronco cerebral

Neuropatia dos nervos cranianos Hemiparesia, hemiplegia Alterações sensibilidade Vertigem, náuseas e vômitos Hidrocefalia

Região pineal Hidrocefalia Síndrome de Parinaud

Terceiro ventrículo Hidrocefalia Disfunção hipotalâmica Alteração de memória

Cerebelo

Cefaleia occipital, vertigem Ataxia, dismetria, tremor de intenção Hemiparesia, hemiplegia Hidrocefalia

Base do crânio Comprometimento dos nervos cranianos I a XII dependendo da localização do tumor (fossas anterior, média ou posterior).

  5  

Deve-se atentar para os chamados “falsos sinais de localização”, que

são achados neurológicos que não correspondem topograficamente ao local

onde está localizada a doença neurológica. Os mais comuns são paralisia uni

ou bilateral do VI nervo craniano devido ao aumento da HIC (hidrocefalia, por

exemplo); ataxia, hemianopsia bitemporal e alterações endocrinológicas

devido à hidrocefalia; hemiparesia ipsilateral ao lado comprometido pelo

tumor devido a compressão do mesencéfalo na incisura da tenda do cerebelo

contralateral ao tumor por hérnia de úncus (“herniação uncal transtentorial”);

e paralisia do III nervo craniano ipsilateral devido à hérnia de uncus.

Por motivos didáticos achamos pertinente descrever separadamente

os tumores cerebrais primários, metastáticos, da coluna e medula espinhal e

da base do crânio, pois são grupos heterogêneos com características

próprias. Descrições mais detalhadas destes diferentes grupos de tumores

são encontradas nos capítulos 43, 44 e 45.

1 TUMORES CEREBRAIS PRIMÁRIOS

Os Quadros 2 e 3 descrevem, respectivamente, os tipos de tumores

cerebrais primários e a localização destes nas diferentes partes do SNC.

Quadro 2. Principais tumores cerebrais primários

Tipo Celular de Origem Tumor

Glial

Astrocitoma

Astrocitoma Benigno Astrocitoma Pilocítico Astrocitoma Anaplásico Glioblastoma Multiforme Oligodendroglioma

Tumor ependimal Ependioma Celular Ependioma Anaplásico Ependioma Mixopapilar

Tumor do plexo coróide Papiloma do Plexo Coróide Carcinoma do Plexo Coróide

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Tipo Celular de Origem Tumor

Não glial

Origem neural progenitor Neuroblastoma Tumor Primitivo do Neuroectoderma Pineocitoma, pineoblastoma Gaglioneuroma

Tumor mesenquimal ou meníngeo Meningioma Hemangioblastoma Hemangiopericitoma

Adenoma pituitário Microadenoma Macroadenoma

Outros tipos de tecido

Craniofanringioma Hamartoma, teratoma. Tumor de células germinativas Cisto epidermoide ou dermatoide Linfoma do sistema nervoso central Hemangioblastoma,, pericitoma Mal formação vascular Mal formação cavernosa

Quadro 3. Localização dos principais tumores primários

Localização Tumor

Cerebral (supratentorial)

Astrocitoma Meningioma Oligodendroglioma Lesão metastática Linfoma

Cerebelo e Tronco (infratentorial)

Schwanoma Meningioma Tumor Primitivo do Neuroectoderma (PNET) Tumor de células germinativas (germinoma, teratoma) Astrocitoma Meningioma Cisto Pineal

Ventrículos laterais Astrocitoma Ependioma Neurocitoma central

Terceiro Ventrículo Astrocitoma Cisto coloide Neurocitoma central

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Localização Tumor

Quarto Ventrículo

Glioma no trono PNET Ependioma Hemangioblastoma

Ângulo cerebelo-pontino Schwanoma do acústico Meningioma Tumor epidermoide

Região selar

Microadenoma e macroadenoma Meningioma Craniofanringioma Glioma (glioma pilocítico do nervo óptico) Aneurisma

Astrocitomas

Os astrocitomas representam 60% das neoplasias primárias do SNC.

Eles são classificados baseados em critérios histológicos em graus I a IV. Os

graus I e II, também chamados astrocitomas de baixo grau de malignidade

têm um comportamento biológico menos agressivo enquanto os graus III

(anaplásico) e IV (glioblastoma multiforme - GBM), também chamados

astrocitomas de alto grau de malignidade, têm uma evolução mais acelerada.

Na maioria dos casos, o GBM é o resultado de uma cascata alterações

celulares de um astrocitoma de menor grau.

Os astrocitomas de baixo grau são um grupo heterogêneo, alguns

permanecendo estáveis por muitos anos enquanto outros progredindo para

um maior grau de malignidade, vindo a se tornarem graus III ou IV (GILBERT;

LOGHIN, 2005). Os astrocitomas de baixo grau geralmente acometem

crianças e adultos jovens enquanto os astrocitomas de alto grau acometem

pacientes de uma faixa etária mais elevada, normalmente com mais de 50

anos de idade. As células tumorais astrocitárias invadem o parênquima

tumoral, sendo que nos astrocitomas de alto grau existem células tumorais

distantes vários centímetros da lesão visualizada macroscopicamente. Nos

exames de imagem os astrocitomas de baixo grau são hipodensos na

Tomografia Computadorizada (TC) e hipo ou isointensos na Ressonância

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Nuclear Magnética (RNM) e não captam contraste na grande maioria dos

casos. A presença de edema cerebral associado é pouco comum e

calcificações podem ser visualizadas em 10-20% dos casos, sendo a TC

melhor que a RNM para visualiza-las. Os astrocitomas de alto grau captam

contraste e, nos casos dos glioblastomas, geralmente existe uma área central

hipodensa (TC) ou hipointensa (RNM) que corresponde à necrose. Edema

peritumoral está presente em quase todos os casos. Embora os achados dos

exames de imagem possam sugerir em alguns casos o grau de malignidade

do tumor, o diagnóstico definitivo é dado pela patologia. A amostra tumoral

provém de ressecção tumoral por craniotomia ou através de fragmentos do

tumor mediante biópsia extereotáxica. O tratamento das neoplasias

astrocitárias varia de acordo com o grau de malignidade tumoral

(GREEN,1983).

Nos astrocitomas de alto grau (anaplásico e glioblastoma) o tratamento

consiste de ressecção tumoral agressiva, radioterapia e quimioterapia

(capítulo 43). A ressecção tumoral agressiva deve ser realizada mediante

técnica microcirúrgica e conhecimento anatômico preciso pelo neurocirurgião

que correlacione o local exato da lesão visualizada nos exames de imagem

com a anatomia microcirúrgica transoperatória. A ressecção tumoral

agressiva, entretanto, deve ser considerada com parcimônia em pacientes

em mal estado geral (avaliada pelo índice de Karnofsky), tumores infiltrativos

envolvendo o encéfalo bilateralmente (padrão de “asa de borboleta”) ou

tumores em áreas eloquentes (área motora, área da fala) em pacientes sem

alterações no exame neurológico relacionados a estas áreas.

A radioterapia aumenta a sobrevida em até 9 meses para pacientes

com GBM. A quimioterapia aumenta a sobrevida 2 meses em média, sendo

uma opção a ser individualizada dependendo do caso. A sobrevida dos

pacientes com astrocitoma anaplásico e GBM é, respectivamente 2-3 anos e

1 ano, embora hajam relatos isolados de maior tempo de sobrevida

relacionados principalmente a ressecção macroscópica tumoral.

Os astrocitomas de baixo grau têm como principal alternativa de

tratamento a cirurgia. Radioterapia deve ser individualizada e não há

indicação de quimioterapia para tratar estes tumores. Em pacientes com

menos de 40 anos de idade com uma lesão assintomática, sem efeito de

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massa, hipointensa e que não capte contraste uma alternativa à cirurgia é

fazer somente o segmento com RNM seriadas (a cada 6 meses). A sobrevida

destes tumores em 5 anos chega a 50%, correspondendo a 85% nos

astrocitomas pilocíticos na população pediátrica. No Hospital de Clínicas de

Porto Alegre temos rotineiramente estudado o marcador de proliferação

celular Ki67 e outros marcadares imunohistoquímicos de carcinogênese a

procura de fatores prognósticos que possam guiar nossa conduta em casos

individualizados, principalmente em gliomas de baixo grau (Isolan et al, 2005

a e b; 2007 a e b).

Discussão multidisciplicar com patologista, radiologista, entre outras

especialidades também é realizado rotineiramente. Avaliação

neuropsicológica é realizada em casos selecionados. Os fatores que

comprovadamente melhoram o prognóstico dos pacientes portadores de

neoplasias astrocitárias são idade menor de 40 anos, ressecção cirúrgica

agressiva, tumor de baixo grau de malignidade e bom estado funcional do

paciente.

Figura 1. a esquerda: RNM axial em T1 com contraste evidenciando processo expansivo hipointenso sem impregnação pelo contraste em topografia de insula com extensão fronto-temporal. Este paciente apresentava epilepsia do lobo temporal refratária ao tratamento clínico e foi submetido a resseção tumoral microcirúrgica com ressecção tumoral completa (a direita).

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Oligodendrogliomas

Os oligodendrogliomas correspondem a 2-4% dos tumores cerebrais

primários. Crises convulsivas estão presentes em 50-80% dos casos. Os

outros achados clínicos são aqueles comuns aos outros tipos histológicos. Os

oligodendrogliomas podem ser divididos em dois subgrupos histológicos:

baixo grau e anaplásico. Nos exames de imagem o baixo grau geralmente

não impregna pelo contraste, diferentemente do anaplásico. Noventa por

cento apresentam calcificações na TC, sendo este achado considerado por

alguns um fator de bom prognóstico. O tratamento dos oligodendrogliomas é

cirurgia seguida por quimioterapia. Nos anaplásicos radioterapia pode ser

associada. Análise genética deve ser realizada visto que tumores com perda

do alelo do cromossomo 1p ou 1p e 19q são altamente responsivos a

quimioterapia. Pacientes com tumores de baixo grau têm uma sobrevida de

75% em 5 anos.

Ependimoma

Os ependimomas têm origem das células ependimárias que revestem

os ventrículos e o canal central da medula, sendo que em 70% dos casos a

localização tumoral é no IV ventrículo, porém também podem ter origem no

parênquima cerebral. Eles são os tumores neuroepiteliais que mais

acometem a medula espinhal. Metastatizam através do líquor em 11% dos

casos, sendo necessário RNM da medula espinhal e análise do líqüor por

punção lombar (não havendo contraindicação) em todos os casos. Os

sintomas devem-se geralmente à hidrocefalia.

Histologicamente, é classificado em baixo grau ou anaplásico, sendo o

primeiro grupo subdividido em papilar (mais comum), mixopapilar (restrito ao

filamento terminal da medula espinhal) e subependimoma (menos comum e

mais benigno). O tratamento consiste de ressecção cirúrgica (total nem

sempre possível devido à sua natureza infiltativa) seguida por radioterapia.

Esta última sendo aplicada (em menor dose) na medula espinhal se líquor

positivo para células tumorais ou implantes tumorais observados na RNM de

  11  

medula. Quimioterapia pode ser reservada para recidiva tumoral em casos

individualizados.

Tumor Neuroectodérmico Primitivo (Meduloblastoma)

Embora meduloblastoma, retinoblastoma e pineoblastoma sejam

tumores neuroectodérmicos primitivos, abordaremos o meduloblastoma, que

é o protótipo deste grupo. O meduloblastoma é o segundo tumor cerebral

mais frequente em crianças, após os astrocitomas, tendo freqüentemente o

teto do IV ventrículo como sua origem (verme do cerebelo). Hidrocefalia é um

sinal precoce. Dez a 35% dos pacientes têm metástases no neuroeixo na

época do diagnóstico, sendo necessário RNM com contraste da medula

espinhal em todos os pacientes. A RNM revela lesão mediana ou

paramediana na fossa posterior com realce intenso pelo contraste. O

tratamento consiste de cirurgia seguida por radioterapia em todos os casos.

Radioterapia do neuroeixo é frequentemente indicada.

Quimioterapia é reservada comumente para recidivas, pacientes com

pior prognóstico ou pacientes menores de 3 anos de idade não submetidos a

radioterapia. Derivação ventrículo-peritoneal após ressecção tumoral é

necessária em 30-40% dos pacientes. Pacientes sem tumor residual na RNM

após cirurgia e com investigação do neuroeixo (líqüor e RNM) negativa têm

sobrevida de 75% em 5 anos, o contrário acarreta sobrevida em 5 anos de

35-50%, sendo estes pacientes considerados com pior prognóstico.

Meningeoma

Meningeomas são os tumores benignos mais comuns do SNC e

correspondem à 20% de todos tumores cerebrais primários. Eles são mais

frequentes em mulheres (3:1). Os meningeomas originam-se das células

aracnoides e raramente invadem o parênquima cerebral, o que ocorre mais

frequentemente nas variantes atípica ou anaplásica (raro). Em geral os

meningeomas têm crescimento lento e são bastante volumosos em alguns

casos na época do diagnóstico. Estes tumores podem se originar após altas

doses de radioterapia, usadas nos tumores de cabeça e pescoço. Os locais

  12  

mais comuns são ao longo da foice do cérebro, convexidade cerebral,

assoalho da fossa anterior da base do crânio e osso esfenóide. Na TC, são

lesões bem delimitadas iso ou hiperdensas e que impregam pelo contraste

homogeneamente.

Calcificações, erosão e hiperostose óssea são achados comuns

melhores visualizados na CT do que na RNM. Esta última mostra tipicamente

um processo expansivo isointenso ao parênquima cerebral que contrasta

fortemente. Maior impregnação de contraste na região de origem do tumor

com espessamento desta (dural tail) é um achado comum. Angiografia para

avaliar a nutrição tumoral (geralmente por ramos da artéria carótida externa)

pode ser necessária previamente à cirurgia em volumosos tumores.

O tratamento dos meningeomas é cirúrgico. Embolização pré-

operatória em volumosos tumores é uma alternativa. As meninges onde o

tumor está implantado devem ser ressecadas, bem como as alterações

ósseas adjacentes (ressecção completa). A taxa de recidiva após ressecção

completa é de 7% em 5 anos, sendo maior em resseções incompletas.

Radioterapia após cirurgia é reservada para a variante maligna. Para tumores

menores do que 3 cm em pacientes com pobres condições clínicas a

radiocirurgia estereotáxica pode ser uma alternativa, o mesmo é válido para

tumores parcialmente ressecados, porém cada caso deve ser individualizado.

OS meningeomas da base de crânio, embora localizando-se em locais de

anatomia mais complexa, são passíveis de ressecção (ISOLAN, ROWE, AL-

MEFTY, 2007; ISOLAN, KRAYENBUHL, DE OLIVEIRA, AL-MEFTY, 2007)

Adenoma pituitários (Estão descritos no capítulo 44)

Linfoma do SNC

Os linfomas que acometem o SNC são divididos em primário e

secundário, estando o último presente comumente em estágios avançados

de linfomas sistêmicos. O Linfoma primário do SNC tem se tornado um dos

mais frequentes tumores diagnosticados devido ao aumento de casos de

pacientes imunossuprimidos (infectados pelo HIV – capítulo 34 - e

  13  

transplantados). Patologicamente não há diferença entre o linfoma primário e

o secundário (MCKINNEY, 2004)

Assim como a maioria dos tumores primários, a apresentação dos sintomas

está relacionada à localização do tumor no SNC, sendo muito variada nos

linfomas devido às diferentes localizações que o tumor pode ter. Entretanto,

compressão epidural da medula espinhal e meningite carcinomatosa são

apresentações comuns (paralisias múltiplas de nervos cranianos). Alteração

dos níveis de consciência está presente em aproximadamente 30% dos

casos. Algumas síndromes características, embora não tenham grande

acurácia para diagnosticar linfomas sugerem o diagnóstico. Entre elas estão

desaparecimento da lesão no exame de imagem com o uso de corticoides

(“ghost-cell tumor”), uveociclíte (precede linfoma em 11% dos casos) e

encefalite subaguda com infiltrado subependimário. A Neuroimagem (TC e

RNM) pode revelar uma ou múltiplas lesões que realçam com contraste e são

associados a edema.

A ressecção cirúrgica total ou parcial não altera o prognóstico dos pacientes,

sendo a biópsia estereotáxica o procedimento frequentemente usado para

diagnosticar este tipo de tumor. O tratamento geralmente consiste em

radioterapia e quimioterapia associados. Apesar de ser uma terapia

agressiva, a média de sobrevivência dos pacientes com linfoma primário do

SNC é de aproximadamente 13 meses. A sobrevivência dos pacientes com

linfoma metastático (secundário) é primariamente dependente do estágio em

que se encontra a doença sistêmica.

Cordoma

Os cordomas são responsáveis por menos de 1% dos tumores

intracranianos, estando frequentemente localizados na região do clivus e

sacrococcígea. Caracterizam-se por crescimento lento, invasão local e

recorrência após ressecção cirúrgica. Os achados clínicos são inespecíficos,

porém paralisia de nervos cranianos e déficits neurológicos resultantes de

compressão do tronco cerebral sugerem um acometimento da base do crânio

com a progressão da doença. O pico de incidência é na quinta e sexta

  14  

décadas de vida. A TC geralmente revela uma lesão lítica com calcificações e

que capta contraste. A RNM define a relação do tumor com as estruturas

adjacentes.

A Ressecção cirúrgica completa é o tratamento de escolha uma vez

que estes tumores são pouco responsivos à radioterapia. O tratamento para

tumores recorrentes ou tumores residuais é reintervenção cirúrgica associada

a radiocirurgia ou radioterapia com partículas pesadas (“proton beam”) A

sobrevida livre do tumor em cinco anos após completa ressecção cirúrgica

varia de 30-70%.

Schwanoma

Schwanoma na maioria das vezes tem origem na porção vestibular do

VIII nervo (schwanoma do acústico) e menos comumente do V, IX, X ou XII

nervos , sendo responsável por 10% de todos os tumores cerebrais

primários. Descreveremos o schwanoma do nervo vestibular superior,

também conhecido como neurinoma do acústico devido a sua alta incidência

em relação aos demais schwanomas. Em 95% dos casos estes tumores são

unilaterais e nos restantes 5%, bilaterais, quando então estão associados

com neurofibromatose tipo 2.

Algum grau de hipoacusia está presente em quase todos os pacientes

com Schwanoma do acústico, podendo entretanto não ser o sintoma

principal. Vertigem, zumbido, paresia facial ou dormência devido à

compressão do VIII ou V nervo cranianos podem estar presentes. Tumores

volumosos causam compressão do tronco cerebral e cerebelo resultando em

hidrocefalia, hemiparesia, ataxia e alteração da consciência.

A RNM revela uma lesão expansiva hipointensa em T1 e hipertensa

em T2, o que é um achado inespecífico pois está presente na maioria dos

tumores do SNC, porém a topografia do tumor (cisterna do ângulo ponto-

cerebelar) deve sugerir o diagnóstico de schwanoma do VIII nervo (vestibular

superior). Estes tumores realçam intensamente pelo contraste. A audiometria

demonstra perda auditiva neurossensorial e diminuição da discriminação de

  15  

voz em quase todos os pacientes, enquanto que o potencial evocado auditivo

de tronco cerebral pode demonstrar a compressão do nervo auditivo.

A ressecção microcirurgica com monitorização neurofisiológica no

nervo facial é frequentemente curativa, com baixa morbidade e quase

nenhuma mortalidade. Paralisia facial é a principal complicação associada à

cirurgia do neurinoma do acústico e está diretamente relacionada ao volume

tumoral. Radiocirurgia estereotáxica para lesões menores que 3 cm é uma

alternativa, especialmente em pacientes idosos com alto risco cirúrgico.

Tumores da região pineal

Tumores localizados nesta topografia correspondem a 1% de todos os

tumores cerebrais. Os tumores primários desta região crescem das células

do parênquima pineal, produzindo pineocitomas ou pineoblastomas. Outros

tumores comuns incluem germinomas, teratomas, coriocarcinomas e

carcinomas embrionários. Menos comumente meningiomas, astrocitomas,

ependiomomas, gangliogliomas, tumor epidermóide, cisto dermoide e cisto

pineal podem acometer a região pineal

Os tumores da pineal normalmente causam hidrocefalia e compressão

do tronco cerebral. Hidrocefalia pode resultar em ataxia, depressão do nível

da consciência e disfunção vesical. Compressão do tronco cerebral pode

causar a Síndrome de Parinaud e diminuição do nível de consciência e

ataxia.

O aumento dos níveis séricos de β - gonadotrofina humana coriônica

α-fetoproteína ou ambos são patognomônicos para a presença de tumores

de células germinativas e devem ser pesquisados em todos os pacientes com

tumores na região pineal. A TC e RNM são essencias para o diagnóstico,

pois cada tipo de tumor da pineal demonstra achados característicos na

neuroimagem, embora nenhuma deles seja patognomônico para dado tipo

tumoral. A RNM deve ser solicitada porque muitos desses tumores podem

disseminar-se pelo líquido cefalorraquidiano (LCR).

O tratamento requer o estabelecimento do diagnóstico histológico,

porque uma variedade de tipos de tumores pode ser encontrada nessa

  16  

região. Biopsia cirúrgica aberta é preferida, e o histopatológico intraoperatório

é útil para determinar se uma ressecção agressiva é necessária. A biópsia

estereotáxica tem menor acurácia diagnóstica do que biópsia cirúrgica aberta

porque alguns tumores podem ser heterogêneos, contendo mais de um tipo

tumoral, além disso, a morbidade do procedimento estereotáxico é maior,

uma vez que a região pineal tem vários vasos de importante calibre.

Aproximadamente um terço desses tumores são benignos e podem

ser curados somente por ressecção. Germinomas são os tumores mais

comuns da região pineal e são altamente sensíveis à radioterapia.

Quimioterapia pode ser associada. Radioterapia pós-operatória é oferecida

para todos os pacientes com tumor maligno da pineal. A taxa de

sobrevivência em 5 anos para pacientes com tumor maligno do parênquima

pineal é de 50%, para aqueles com germinoma em 5 anos a sobrevida é de

80%, entretanto outros tipos de tumores malignos de células germinativas

tem um prognóstico menos favorável.

Craniofaringeomas

Responsável por aproximadamente 2% de todos os tumores cerebrais

primários, o craniofaringioma é mais frequentemente diagnosticado em

crianças menores que 10 anos de idade, todavia eles podem ocorrer em

adultos. Eles crescem de remanescentes de células epiteliais do endoderma

e sofrem progressivo crescimento. Classicamente localizados na região supra

selar, eles são histologicamente tumores benignos, entretanto

frequentemente são recorrentes após ressecção e podem causar distúrbios

hipotalâmicos, visuais e hidrocefaia. Ressecção cirúrgica completa é o

tratamento de escolha e radioterapia adjuvante indicado para tumores

residuais e recorrentes.

Hemangioblastoma

Hemangioblastoma é o tumor benigno intra-axial mais comum da fossa

posterior em adultos. Vinte por cento dos casos estão associados com a

doença de Von Hippel-lindau, uma doença rara caracterizada frequentemente

  17  

por história familiar, angiomas de retina, hemangioblastomas cerebrais e da

medula espinhal, carcinoma de células renais, cisto ou carcinoma

pancreático, feocromocitomas e policitemia. Nestes pacientes o

aparecimento do hemangioblastoma é mais precoce.

Carcinoma e papiloma do plexo coroide

Tumores da coroide são incomuns e mais de 90% desses tumores são

papilomas. Eles são mais comuns em crianças menores que 5 anos de idade

e crescem do plexo coroide dentro do ventrículo lateral posterior. Quando

ocorrem em adultos, eles frequentemente envolvem o quarto ventrículo. Os

sintomas são resultado da hidrocefalia e inclui cefaleia, ataxia, alteração do

estado mental. Massas, ocasionalmente calcificadas, com aspecto de folha

larga com muitas divisões são vistas em imagem do ventrículo. O tratamento

é ressecção cirúrgica total e em longo prazo a taxa de sobrevida é

diretamente relacionada à classificação patológica. A ressecção de papiloma

pode ser curativa.

Ganglioglioma

Gangliogliomas são tumores raros compostos por neurônios e células

gliais que apresentam crescimento lento e têm tendência à calcificar. Ocorre

predominantemente em crianças e adultos jovens. Convulsões são o sintoma

mais comum, muitas vezes sendo refratárias ao tratamento medicamentoso.

O tratamento ideal consiste de ressecção cirúrgica radical do tumor, não

havendo necessidade de radio ou quimioterapia adjuvantes. A taxa de

sobrevida em 10 anos é de 84%.

Cisto coloide

Tumor benigno de crescimento lento que corresponde a menos de 1%

dos tumores cerebrais. Localiza-se predominantemente no terceiro ventrículo,

bloqueando o forame de Monro e causando hidrocefalia. Manifesta-se como

hipertensão intracraniana intermitente ou hidrocefalia. Muitas vezes é um

  18  

achado casual. O tratamento é ressecção cirúrgica por craniotomia com

abordagem através do corpo caloso ou esvaziamento do cisto com ou sem

remoção deste por neuroendoscopia. Derivação ventrículo-peritoneal sem

abordagem cirúrgica do tumor é uma opção, porém se deve levar em conta

as possíveis complicações do sistema de drenagem a longo prazo e a

possibilidade de progressão tumoral.

Neurocitoma central

Tumor benigno raro, podendo esporadicamente ter variante maligna.

Localiza-se nos ventrículos laterais ou no septo pelúcido. O tratamento é

ressecção cirúrgica radical.

Tumor dermoide, epidermoide e paraganglioma (Descritos no capítulo 44)

2 METÁSTASES CEREBRAIS

Tumores cerebrais metastáticos ocorrem em aproximadamente 20-

30% de todos pacientes com câncer sistêmico. Consequentemente,

aproximadamente 50.000 -100.000 pacientes por ano desenvolvem esses

tumores nos Estados Unidos. Em 40% das lesões metastáticas sintomáticas,

o sítio primário é o pulmão e em 20% é a mama. Melanoma, câncer

gastrointestinal e o câncer renal também metastatizam para o cérebro. A

maioria das metástases (80%) são supratentoriais; o cerebelo é o sítio em

10-15% dos pacientes e o tronco cerebral em 3-5%. Entretanto, paciente

adulto ou idoso com tumor no cerebelo, até prove em contrário, considera-se

metástase. Metade das lesões metastáticas tem apresentação única e

metade são múltiplas. Aproximadamente 10% dos pacientes tem mais de

cinco lesões e dentro deste subgrupo a neoplasia primária mais prevalente é

o câncer de pulmão e o melanoma. Tumores cerebrais metastáticos são

raros em crianças e são mais diagnosticados em adultos com mais de 40

anos de idade (LASSMAN; DEANGELIS, 2001) .

  19  

Os achados clínicos dos tumores cerebrais metastáticos são muito

similares aos tumores cerebrais primários. A presença de sintomas

neurológicos e uma lesão vista na RNM é quase diagnóstico de tumor

cerebral metastático nos pacientes com neoplasia sistêmica diagnosticada,

embora muitas vezes a lesão cerebral possa ser primária ou mesmo

infecciosa, o que torna necessário buscar um diagnóstico histopatológico.

Paciente com lesão única no cérebro e sem evidência de câncer sistêmico,

existe uma probabilidade de 15% dessa lesão representar uma doença

metastática. Aproximadamente um terço dos pacientes com tumores

cerebrais metastáticos não tem história prévia de câncer. Os pacientes com

suspeita (múltiplas lesões, lesões em fossa posterior) ou conhecida lesão

cerebral metastática e nenhum diagnóstico sistêmico, requerem investigação

que inclua TC do Tórax e abdômen, exame de sangue oculto nas fezes e

exame de sangue para vários marcadores de câncer.

Cefaleia é o sintoma predominante, seguida por alterações no estado

mental e déficits neurológico focais. Assim como tumores cerebrais primários,

os sinais clínicos estão relacionados com a localização, tamanho e efeitos

secundários da lesão. Os sintomas mais observados são hemiparesia,

distúrbio sensorial, afasia e ataxia. Convulsões ocorrem em

aproximadamente 10% dos pacientes e hemorragia em cerca de 15%,

especialmente naqueles com melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de

células renais, câncer da tireoide e câncer de pulmão. O tempo do

diagnóstico sistêmico de câncer até o aparecimento de lesões metastáticas

no cérebro varia de acordo com o tipo de tumor, porém a média é usualmente

de 2-3 anos. O câncer de pulmão é uma exceção, produzindo doença

metastática em 6-9 meses.

A RNM e a TC tipicamente revelam múltiplas lesões, frequentemente

na junção da substância branca e cinzenta. As lesões realçam com o

contraste (algumas vezes “anelar”) e exibem edema peritumoral. Os

principais diagnósticos diferenciais incluem gliomas malignos, linfomas

primários do SNC, abscesso, e necrose radioativa.

Em geral, pacientes com metástases para o cérebro tem um

prognóstico ruim. A finalidade de toda a intervenção é prolongar a sobrevida

e melhorar a qualidade de vida do paciente. Em situações de emergência,

  20  

tais como diminuição do nível de consciência causada por hérnia cerebral

devido ao aumento da pressão intracraniana ou hemorragia tumoral,

requerem altas doses de corticosteroides, diuréticos osmóticos ( manitol) e

em casos selecionados descompressão cirúrgica de urgência. Em muitos dos

casos, a decisão terapêutica é baseada no tipo de tumor (se conhecido),

categoria da doença sistêmica, prognóstico global e número e localização

das lesões. Ressecção cirúrgica deve ser considerada se existem lesões de

fácil acesso cirúrgico, se o tumor é insensível à quimioterapia ou radioterapia

e se as lesões estão causando significativos sintomas neurológicos e podem

ser removidas sem maior morbidade.

Em situações onde não há origem sistêmica identificada após

completa avaliação, biópsia com agulha estereotática ou ressecção cirúrgica

aberta deve ser executada. Em pacientes com conhecido ou recente

diagnóstico de câncer sistêmico, a primeira consideração a ser feita é a

possibilidade do sucesso da resposta à quimioterapia ou radioterapia. Certos

tipos de câncer (Tumores de células germinativas e linfomas, por exemplo)

são tratados efetivamente com quimioterapia e radioterapia. A ressecção

cirúrgica melhora a sobrevida e a qualidade de vida em pacientes com lesão

metastática única no cérebro. Um resultado similar favorável pode seguir da

remoção de lesões metastáticas múltiplas. Lesão única e volumosa em fossa

posterior deve ser removida cirurgicamente. O prognóstico desses pacientes

está diretamente relacionado com o estágio da doença sistêmica .

3 TUMORES DO CRÂNIO

Tumores benignos e malignos do crânio criam sintomas devido à

compressão e destruição do tecido cerebral. Tomografia computadorizada e

RNM são essenciais para o diagnóstico e para o planejamento do tratamento.

A ressecção cirúrgica geralmente é o tratamento de escolha. A Quadro 4

descreve os principais tumores do crânio

  21  

Quadro 4 – Tumores do crânio

Tumor Localização Achados Clínicos Tratamento

Osteoma Calvária, seio paranasal, órbita

Assintomático, sinusite, proptose.

Imagem – lesão circunscrita com densidade óssea.

Cirurgia

Condroma Base do crânio, sino paranasal

Assintomático, paralisia de nervo craniano. Cirurgia

Hemangioma Coluna vertebral, Calvária

Assintomático, cefaleia.

Imagem – densidade diminuída, trabeculado ou hexagonal.

Cirurgia

Cisto Dermoide ou epidermoide

Calvarium, sinos, órbita, base do crânio

Assintomático

Imagem – Lesão lítica arredondada, margens escleróticas pontiagudas.

Raramente indicada cirurgia.

Condrosarcoma Base do crânio

Paralisia de nervo craniano, dor, sinusite, proptose.

Imagem – Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea.

Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz.

Osteossarcoma Base do crânio, Calvarium

Assintomático, paralisia de nervo craniano, dor.

Imagem - Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea.

Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz.

Fibrossarcoma Por todo o crânio Assintomático, cefaleia.

Imagem – Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea.

Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz

4 TUMORES MEDULARES

Os tumores medulares estão descritos em detalhes no capítulo 45.

Esses tumores afetam principalmente jovens e adultos de meia idade, são

encontrados por toda a medula espinhal em uma distribuição que é

proporcional a extensão de cada segmento. A incidência de tumores da

  22  

medula espinhal é aproximadamente um quarto da dos tumores cerebrais. Os

tumores medulares são classificados em intramedulares (gliomas e

ependimomas são os mais comuns), extramedular intradural (neurofibromas

e meningeomas são os mais comuns) e extramedular extradural (metástases

são os mais comuns). Os tumores metastáticos mais comuns localizam-se

nos corpos vertebrais e espaço epidural e são principalmente os cânceres de

pulmão, mama, próstata e gastrointestinal. Melanomas e linfomas são menos

frequentes. Compressão epidural da medula espinhal ocorre em

aproximadamente 5-10% dos pacientes.

O diagnóstico dessas lesões baseia-se nos achados da história clínica,

exame físico e estudo de imagens. Os tumores extramedulares causam

sintomas diretamente através da compressão do tecido nervoso, enquanto

que os tumores intramedulares afetam diretamente o parênquima neuronal.

Tumores extramedulares afetam tipicamente um segmento focal da

medula espinhal e estão associada as raízes nervosas, produzindo sintomas

referidos ao nível da lesão. Inicialmente os sintomas podem ser dores

radiculares, parestesias, dormência e fraqueza distribuída pelas raízes

nervosas afetadas. Com a continuação da compressão as vias ascendentes

e descendentes são comprometidas, resultando em paresia espástica,

dormência abaixo da lesão, hiperreflexiam e disfunção vesical e intestinal.

Tumores intramedulares possuem uma apresentação mais variável, pois eles

podem envolver apenas um pequeno segmento ou estender-se por toda

medula espinhal. Os sintomas dependem da área específica afetada. Se as

lesões são restritas a somente um ou dois segmentos, os sintomas e sinais

indicam tumor extramedular. Perda sensorial dissociada é sugestivo de

siringomielia.

5 TUMORES DA BASE DO CRÂNIO

Devido à cirurgia da base do crânio ser um campo relativamente novo

e desafiador da medicina moderna optamos por abordar os tumores desta

região separadamente dos tumores cerebrais discutidos acima. Uma

descrição mais detalhada, no entanto, pode ser encontrada no capítulo 44.

  23  

CONCLUSÃO

Os tumores cerebrais compreendem um grupo amplamente

heterogêneo de tipos histológicos com tratamento e prognósticos próprios. A

individualização de cada caso levando em conta não somente o tipo tumoral

e seu tratamento específico, mas o estado clínico geral, faixa etária, fatores

sociais e perspectivas do paciente e seus familiares em relação ao

tratamento e prognóstico é imperativo. Após estabelecido o diagnóstico,

equipe multidisciplinar composta por neurologista, neurocirurgião,

neuropatologista, neuroradiologista e oncologista, bem como psicólogo e

psiquiatra (quando necessário) e otorrinolaringologista, cirurgião plástico e

cirurgião de cabeça e pescoço ( para casos selecionados de tumores da base

do crânio) deve ser estabelecida. Quando indicado e optado por cirurgia, o

emprego de técnica microcirúrgica, conhecimento microanatômico preciso da

região a ser abordada e cuidadoso pré e pós-operatórios devem ser

realizados visando ressecção tumoral total e segura (sem ocasionar déficits

ao paciente) e o manejo rápido e preciso de eventuais complicações pós-

operatórias.

O conhecimento preciso por parte do cirurgião das abordagens

cirúrgicas para a base do crânio (transpetrosa, crânio-órbito-zigomática,

transfacial, transcondilar, entre outras) é essencial para tumores localizados

nesta região. Em casos selecionados devem ser utilizados no

armamentarium cirúrgico monitorização eletrofisiológica transoperatória,

potencial evocado somatosensorial e motor, eletrocorticografia,

neuroendoscopia e neuronavegação. Os aspectos relacionados à

radioterapia e quimioterapia devem ser considerados em bases individuais e

a equipe deve estar pronta para reconhecer e manejar as complicações

destes procedimentos. Todos os possíveis diagnósticos diferenciais devem

ser considerados em detalhe em um paciente que apresente um “processo

expansivo cerebral” nos exames de imagem, tais como doenças infecciosas

(abscesso, encefalite – capítulo 24), inflamatórias (doenças desmielinizantes

– capítulos 25 e 26 - , vasculites), vasculares (aneurismas, acidente vascular

cerebral – capítulos 7,8, e 9), entre outras: anamnese e exame físico

  24  

minuciosos muitas vezes orientam para a etiologia. Finalmente, ao deparar-

se com um paciente com neoplasia maligna cerebral avançada com

prognóstico sabidamente reservado, as condutas devem ser tomadas não

somente baseadas em paradigmas científicos, mas também se levando em

conta as expectativas e desejos do paciente e seus familiares, pois aspetos

culturais, sociais, filosóficos e religiosos variam entre membros de uma

mesma sociedade.

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