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7252019 Paper Poliacutetica Participaccedilatildeo e Controle Social
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EXISTE UMA POLIacuteTICA DE PARTICIPACcedilAtildeO ECONTROLE SOCIAL NO SETOR SAUacuteDE
Contribuiccedilotildees para um debate urgente
Maria Eliana Labra
Texto preparado para o Centro Brasileiro de Estudos de
Sauacutede ndash CEBES
Rio de Janeiro dezembro de 2007
Doutora em Ciecircncia Poliacutetica Pesquisadora Titular ENSPFIOCRUZ (aposentada)e-mail elianalabraterracombr
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SUMAacuteRIO
Introduccedilatildeo
1 Democracia participativa e accountability social
2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacuteticas puacuteblica
a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
b)
Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo na Sauacutede
b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Referecircncias bibliograacuteficas
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Existe uma poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no setor sauacutede
Contribuiccedilotildees para um debate urgente
Maria Eliana Labra
Introduccedilatildeo
As formas de participaccedilatildeo direta e indireta da cidadania nas decisotildees de poliacutetica
puacuteblica introduzidas no Brasil com a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 estatildeo pavimentando o
caminho rumo agrave democracia participativa tal a quantidade de mecanismos existentes em
muitos setores do afazer estatal nos trecircs niacuteveis de governo Tais experiecircncias participativas
se caracterizam pela diversidade quanto a formatos competecircncias abrangecircncia territorial
massa de cidadatildeos envolvidos incidecircncia nos processos decisoacuterios induccedilatildeo de mudanccedilas
na cultura poliacutetica e ciacutevica e impactos esperados Dessas experiecircncias destacam-se por umaparte o Orccedilamento Participativo surgido em Porto Alegre em 1989 e posteriormente
adotado em muitos municiacutepios do paiacutes por outra o conjunto de conselhos gestores de
poliacuteticas puacuteblicas cujo princiacutepio democratizante e organizador eacute a paridade da
representaccedilatildeo da sociedade civil organizada em relaccedilatildeo aos demais segmentos integrantes
dos colegiado Em realidade os conselhos gestores constituiriacuteam um verdadeiro ldquosistema
nacional de participaccedilatildeordquo (Santos Junior Ribeiro e Azevedo 2004 p 7) ou um ldquosistema
descentralizado e participativo (conselhos e conferecircncias com caraacuteter deliberativo) que
escapa aos tradicionais mecanismos poliacuteticos de decisatildeo e legitimaccedilatildeo (democracia
representativa ou direta)rdquo (Moroni 2005 p 287-8)
Se a esses mecanismos de controle social se soma a crescente utilizaccedilatildeo de accedilotildees
legais por parte de coletividades e indiviacuteduos e a intervenccedilatildeo do Ministeacuterio Puacuteblico para
que as leis sejam cumpridas e os direitos cidadatildeos respeitados pode-se dizer que estaacute se
configurando um verdadeiro sistema de accountability social no paiacutes (Labra 2007)
Certamente a participaccedilatildeo cidadatilde no Brasil constitui um fenocircmeno de grande envergadura
e densidade ineacutedito na Ameacuterica Latina que coloca novos desafios agraves teorizaccedilotildees sobre asdemocracias surgidas de regimes autoritaacuterios como eacute o nosso caso
Mais ainda sinaliza para a real possibilidade de que demandas societaacuterias por
participaccedilatildeo possam ser inseridas na agenda decisoacuteria governamental e convertidas em
poliacutetica puacuteblica Conforme esta perspectiva a participaccedilatildeo em sauacutede com vistas ao controle
social constituiria per se uma poliacutetica puacuteblica nacional institucionalizada atraveacutes dos
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Conselhos de Sauacutede e das Conferecircncias de Sauacutede Seu escrutiacutenio requer portanto do
enfoque metodoloacutegico da anaacutelise de poliacuteticas puacuteblicas de modo a acompanhar o processo
de produccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo desde suas origens ateacute a atual fase de
implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo
O propoacutesito geral deste texto eacute situar a poliacutetica de participaccedilatildeo bem como os
Conselhos de Sauacutede enquanto mecanismos idealizados para concretizaacute-la em contextos
mais amplos com o intuito de evitar o risco de confinar anaacutelises e explicaccedilotildees aos muros
setoriais e mesmo nacionais em particular no que se refere aos dilemas e problemas de
toda ordem que como natildeo podia deixar de ser rondam esse pioneiro e corajoso
empreendimento Assim sendo no primeiro ponto discute-se a viabilidade da democracia
participativa no nosso paiacutes e a especiacutefica contribuiccedilatildeo dos conselhos gestores de poliacuteticas
notadamente os Conselhos de Sauacutede agrave sua construccedilatildeo mediante o que denominamos
accountability social O pano de fundo eacute o complexo processo de democratizaccedilatildeo do paiacutes e
os ldquodeacuteficitsrdquo estruturais que persistem no Estado e na sociedade por um lado e por outro o
natildeo menos difiacutecil processo de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS
Diante de tal densidade otimismo e pessimismo se misturam por forccedila das proacuteprias
contradiccedilotildees que essas grandes transformaccedilotildees encerram mas sempre tentando manter
certo equiliacutebrio analiacutetico entre os desejos e a razatildeo E quando esse equiliacutebrio natildeo for
alcanccedilado contamos com a perspicaacutecia dos leitores para pocircr ordem no raciociacutenio Estareflexatildeo eacute particularmente vaacutelida quando o entusiasmo frente ao magniacutefico espetaacuteculo da
participaccedilatildeo no paiacutes nos leva a acreditar piamente que a democracia participativa estaacute
prestes a se desenvolver entre noacutes De outro lado face ao sombrio quadro de entraves
problemas e boicotes que o projeto participativo enfrenta a ldquodisposiccedilatildeo de espiacuteritordquo desliza
para o lado negativo Justamente esse eacute o perigo que ameaccedila a leitura ainda na primeira
parte quando se expotildeem as tantas e tantas dificuldades que assoberbam os conselhos
gestores do paiacutes e surge uma coleccedilatildeo de questotildees e duacutevidas que igualmente esperam as
luzes dos leitores para desentranhaacute-las Tudo isso associado agraves baixiacutessimas taxas de
civismo e de confianccedila na democracia dos brasileiros para natildeo lembrar a desigualdade e a
pobreza abre uma janela ao desespero Mas eacute justamente a renitecircncia da dinacircmica
participativa o que incita a transitar da realidade agrave teoria
A segunda parte por conseguinte volta-se para o referencial teoacuterico-metodoloacutegico
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sobre anaacutelise de poliacuteticas A discussatildeo das incertas fases da poliacutetica - surgimento de uma
questatildeo inclusatildeo na agenda governamental formulaccedilatildeo da poliacutetica que compreende a
busca de soluccedilotildees do problema a escolha das alternativas de accedilatildeo e a decisatildeo final e a
avaliaccedilatildeo - fornece lentes que em muito ajudam a decifrar discursos lutas esperanccedilas e
frustraccedilotildees consubstanciais a toda poliacutetica Na exposiccedilatildeo a ecircnfase eacute dada agrave implementaccedilatildeo
por ser a etapa na qual se encontra a participaccedilatildeo setorial Mas por tratar-se de uma poliacutetica
muito particular acrescentam-se comentaacuterios relativos agrave avaliaccedilatildeo de mecanismos de
participaccedilatildeo no processo poliacutetico de decisatildeo que incluem referecircncias agraves experiecircncias da
Espanha e Inglaterra e agraves suas dificuldades Estas aliaacutes por soarem tatildeo familiares
infundem um sopro de ldquoaliviordquo no final das contas a participaccedilatildeo eacute um assunto muito
complicado em todo lugar
Com esse arcabouccedilo em matildeos na terceira parte adentramos no tema central dotexto a construccedilatildeo da poliacutetica participativa mediante a criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede O
ponto de partida satildeo os sonhos de uma ldquoautecircntica participaccedilatildeo popularrdquo embutidos no
visionaacuterio documento elaborada pelo CEBES em 1979 sob a lideranccedila de Seacutergio Arouca
ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo onde pioneiramente se defende e expotildee o
arcabouccedilo eacutetico poliacutetico e institucional do SUS1 A narrativa dessa fase (surgimento da
questatildeo) eacute breve tanto quanto eacute curta a abordagem da fase seguinte quando eacute formulada a
magniacutefica poliacutetica participativa e eacute idealizado o primoroso desenho dos Conselhos de
Sauacutede A brevidade deve-se fundamentalmente agrave necessidade de reservar focirclego e espaccedilo
para logo entrar no mar de contradiccedilotildees e confusotildees em que parece estar imersa a
implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
A fim de clarear esse preocupante panorama foram resgatados diagnoacutesticos das
Conferecircncias Nacionais Sauacutede e consultadas avaliaccedilotildees resultantes de numerosas pesquisas
inclusive nossas A exposiccedilatildeo eacute longa e cansativa ainda que salpicada de comentaacuterios mas
essa foi a forma encontrada para abranger boa parte da infinidade de questotildees e problemas
descortinados Mesmo assim muitos aspectos tiveram tratamento superficial devido agrave sua
natureza O principal deles tem a ver com o caraacuteter deliberativo dos Conselhos de Sauacutede A
mateacuteria definida em legislaccedilatildeo infra-constitucional tem conclamado juristas poliacuteticos e
cientistas sociais sem que se tenha chegado a qualquer consenso Assim sendo esta eacute uma
1 O documento foi publicado com o mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n 9 1980
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das questotildees pendentes de tratamento fundamentado em outro momento
Como era de se prever as conclusotildees a que poderiacuteamos arribar ao final da
exposiccedilatildeo satildeo relativamente oacutebvias e certamente duacutebias E eacute por esse motivo que foram
dispensadas A democracia participativa avanccedila mas a passos exasperadamente lentos A
accountability social sem duacutevida se expande poreacutem bem devagar porquanto haacute um abismo
a sortear ateacute o Estado de Direito e a Justiccedila estenderem o manto da igualdade a todos os
cidadatildeos A participaccedilatildeo por ora estaacute mais parecida com um espetaacuteculo de massa do que
com uma escola de pedagogia em virtudes ciacutevicas contudo estatildeo dadas as condiccedilotildees para
essa transformaccedilatildeo possa se aprofundar futuramente Os Conselhos de Sauacutede por sua vez
estatildeo presos no dilema ldquoser ou natildeo serrdquo com a ressalva de que a imensa maioria dos
colegiados natildeo tem qualquer condiccedilatildeo de pensar tatildeo alto apesar do desenho inovador e
criativo e da garra de milhares de conselheiros algo estaacute errado nesse reino a duacutevidahamletiana teraacute de ser debelada no proacuteprio seio dos colegiados Mas seraacute que as cuacutepulas
assim o desejam Quanto agrave poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social estatildeo todos os
ingredientes prontos para proceder a sua real e efetiva execuccedilatildeo contudo falta o
componente principal a bem conhecida (mas pouco entendida) vontade poliacutetica dos
governantes incluso daqueles que chegaram ao poder com ajuda do discurso da
participaccedilatildeo e da inclusatildeo social
Em suma apesar das ambivalecircncias do cenaacuterio de participaccedilatildeo e controle social na
Sauacutede podemos exclamar com Galileu Galilei eppur si muove
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1 Democracia participativa e accountability social
A caminhada do Brasil rumo agrave democracia participativa pauta-se em trecircs processos
ancorados nos direitos cidadatildeos estabelecidos na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Primeiro a
criaccedilatildeo de uma densa rede nacional de conselhos gestores de poliacuteticas puacuteblicas cujo
objetivo uacuteltimo eacute o controle social Segundo o fortalecimento dos institutos controladores
ou de accountability do Estado dos quais se destaca o Ministeacuterio Puacuteblico cuja missatildeo eacute
defender a ordem juriacutedica o regime democraacutetico e os interesses sociais e individuais
indisponiacuteveis (direito agrave vida agrave liberdade e agrave sauacutede) e garantir a participaccedilatildeo popular
Terceiro a lsquojudicializaccedilatildeordquo da poliacutetica denotada pela massa de cidadatildeos que coletiva ou
individualmente vecircm demandando na Justiccedila o cumprimento das leis e a proteccedilatildeo de seus
direitos2 Esses cruciais fatos poliacuteticos juriacutedicos e sociais permitem formular a hipoacutetese de
que existe convergecircncia e reforccedilo muacutetuo entre o controle social exercido pelos conselhosgestores e aquele praticado pelos cidadatildeos atraveacutes de recursos legais e que tal confluecircncia
redefine a tradicional noccedilatildeo de accountability como social sinalizando para transformaccedilotildees
decisivas nas relaccedilotildees entre Estado e sociedade a par que qualifica a democracia brasileira
como participativa
Coube a OrsquoDonnell introduzir na Ameacuterica Latina a discussatildeo sobre accountability
ao questionar o tipo de democracia que estava emergindo ao teacutermino dos regimes
autoritaacuterios e a insuficiecircncia da teoria para explicaacute-la (OrsquoDonnell 2004 1997a 1997b
1991) Ao autor chama a atenccedilatildeo o fato de que as novas democracias embora possam ser
consideradas formalmente lsquopoliarquiasrsquo no seu interior contecircm ldquozonas marronsrdquo nas quais
natildeo impera o Estado de Direito Assim tambeacutem preocupa-lhe a desconexatildeo entre as
promessas de campanha dos candidatos a cargos representativos (presidente em particular)
mediante eleiccedilotildees livres e competitivas e as decisotildees discricionaacuterias que tomam e
implantam uma vez eleitos Esse estado de coisas aliado agrave ineficiecircncia das instituiccedilotildees
estatais de accountability caracterizaria um ldquonovo animalrdquo que denominou lsquodemocracia
delegativarsquo ( Id 1991 1997b)
OrsquoDonnell explica que nas democracias institucionalizadas operam dois tipos de
accountability a vertical ou seja ldquoa implicada no fato de que periodicamente os
governantes devem render contas ante as urnasrdquo e a horizontal que opera ldquomediante uma
2 A este respeito ver por exemplo Werneck Viana e Burgos (2005)
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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se
necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos
puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis
enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o
accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas
democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila
na esfera puacuteblica
OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability
horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda
tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais
fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal
lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees
ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou
subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id
2004 p 22)
As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por
exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo
constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell
desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante
para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo
cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)
Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo
exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio
do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum
mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades
poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos
bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o
comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a
operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)
Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o
debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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SUMAacuteRIO
Introduccedilatildeo
1 Democracia participativa e accountability social
2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacuteticas puacuteblica
a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
b)
Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo na Sauacutede
b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Referecircncias bibliograacuteficas
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Existe uma poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no setor sauacutede
Contribuiccedilotildees para um debate urgente
Maria Eliana Labra
Introduccedilatildeo
As formas de participaccedilatildeo direta e indireta da cidadania nas decisotildees de poliacutetica
puacuteblica introduzidas no Brasil com a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 estatildeo pavimentando o
caminho rumo agrave democracia participativa tal a quantidade de mecanismos existentes em
muitos setores do afazer estatal nos trecircs niacuteveis de governo Tais experiecircncias participativas
se caracterizam pela diversidade quanto a formatos competecircncias abrangecircncia territorial
massa de cidadatildeos envolvidos incidecircncia nos processos decisoacuterios induccedilatildeo de mudanccedilas
na cultura poliacutetica e ciacutevica e impactos esperados Dessas experiecircncias destacam-se por umaparte o Orccedilamento Participativo surgido em Porto Alegre em 1989 e posteriormente
adotado em muitos municiacutepios do paiacutes por outra o conjunto de conselhos gestores de
poliacuteticas puacuteblicas cujo princiacutepio democratizante e organizador eacute a paridade da
representaccedilatildeo da sociedade civil organizada em relaccedilatildeo aos demais segmentos integrantes
dos colegiado Em realidade os conselhos gestores constituiriacuteam um verdadeiro ldquosistema
nacional de participaccedilatildeordquo (Santos Junior Ribeiro e Azevedo 2004 p 7) ou um ldquosistema
descentralizado e participativo (conselhos e conferecircncias com caraacuteter deliberativo) que
escapa aos tradicionais mecanismos poliacuteticos de decisatildeo e legitimaccedilatildeo (democracia
representativa ou direta)rdquo (Moroni 2005 p 287-8)
Se a esses mecanismos de controle social se soma a crescente utilizaccedilatildeo de accedilotildees
legais por parte de coletividades e indiviacuteduos e a intervenccedilatildeo do Ministeacuterio Puacuteblico para
que as leis sejam cumpridas e os direitos cidadatildeos respeitados pode-se dizer que estaacute se
configurando um verdadeiro sistema de accountability social no paiacutes (Labra 2007)
Certamente a participaccedilatildeo cidadatilde no Brasil constitui um fenocircmeno de grande envergadura
e densidade ineacutedito na Ameacuterica Latina que coloca novos desafios agraves teorizaccedilotildees sobre asdemocracias surgidas de regimes autoritaacuterios como eacute o nosso caso
Mais ainda sinaliza para a real possibilidade de que demandas societaacuterias por
participaccedilatildeo possam ser inseridas na agenda decisoacuteria governamental e convertidas em
poliacutetica puacuteblica Conforme esta perspectiva a participaccedilatildeo em sauacutede com vistas ao controle
social constituiria per se uma poliacutetica puacuteblica nacional institucionalizada atraveacutes dos
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Conselhos de Sauacutede e das Conferecircncias de Sauacutede Seu escrutiacutenio requer portanto do
enfoque metodoloacutegico da anaacutelise de poliacuteticas puacuteblicas de modo a acompanhar o processo
de produccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo desde suas origens ateacute a atual fase de
implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo
O propoacutesito geral deste texto eacute situar a poliacutetica de participaccedilatildeo bem como os
Conselhos de Sauacutede enquanto mecanismos idealizados para concretizaacute-la em contextos
mais amplos com o intuito de evitar o risco de confinar anaacutelises e explicaccedilotildees aos muros
setoriais e mesmo nacionais em particular no que se refere aos dilemas e problemas de
toda ordem que como natildeo podia deixar de ser rondam esse pioneiro e corajoso
empreendimento Assim sendo no primeiro ponto discute-se a viabilidade da democracia
participativa no nosso paiacutes e a especiacutefica contribuiccedilatildeo dos conselhos gestores de poliacuteticas
notadamente os Conselhos de Sauacutede agrave sua construccedilatildeo mediante o que denominamos
accountability social O pano de fundo eacute o complexo processo de democratizaccedilatildeo do paiacutes e
os ldquodeacuteficitsrdquo estruturais que persistem no Estado e na sociedade por um lado e por outro o
natildeo menos difiacutecil processo de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS
Diante de tal densidade otimismo e pessimismo se misturam por forccedila das proacuteprias
contradiccedilotildees que essas grandes transformaccedilotildees encerram mas sempre tentando manter
certo equiliacutebrio analiacutetico entre os desejos e a razatildeo E quando esse equiliacutebrio natildeo for
alcanccedilado contamos com a perspicaacutecia dos leitores para pocircr ordem no raciociacutenio Estareflexatildeo eacute particularmente vaacutelida quando o entusiasmo frente ao magniacutefico espetaacuteculo da
participaccedilatildeo no paiacutes nos leva a acreditar piamente que a democracia participativa estaacute
prestes a se desenvolver entre noacutes De outro lado face ao sombrio quadro de entraves
problemas e boicotes que o projeto participativo enfrenta a ldquodisposiccedilatildeo de espiacuteritordquo desliza
para o lado negativo Justamente esse eacute o perigo que ameaccedila a leitura ainda na primeira
parte quando se expotildeem as tantas e tantas dificuldades que assoberbam os conselhos
gestores do paiacutes e surge uma coleccedilatildeo de questotildees e duacutevidas que igualmente esperam as
luzes dos leitores para desentranhaacute-las Tudo isso associado agraves baixiacutessimas taxas de
civismo e de confianccedila na democracia dos brasileiros para natildeo lembrar a desigualdade e a
pobreza abre uma janela ao desespero Mas eacute justamente a renitecircncia da dinacircmica
participativa o que incita a transitar da realidade agrave teoria
A segunda parte por conseguinte volta-se para o referencial teoacuterico-metodoloacutegico
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sobre anaacutelise de poliacuteticas A discussatildeo das incertas fases da poliacutetica - surgimento de uma
questatildeo inclusatildeo na agenda governamental formulaccedilatildeo da poliacutetica que compreende a
busca de soluccedilotildees do problema a escolha das alternativas de accedilatildeo e a decisatildeo final e a
avaliaccedilatildeo - fornece lentes que em muito ajudam a decifrar discursos lutas esperanccedilas e
frustraccedilotildees consubstanciais a toda poliacutetica Na exposiccedilatildeo a ecircnfase eacute dada agrave implementaccedilatildeo
por ser a etapa na qual se encontra a participaccedilatildeo setorial Mas por tratar-se de uma poliacutetica
muito particular acrescentam-se comentaacuterios relativos agrave avaliaccedilatildeo de mecanismos de
participaccedilatildeo no processo poliacutetico de decisatildeo que incluem referecircncias agraves experiecircncias da
Espanha e Inglaterra e agraves suas dificuldades Estas aliaacutes por soarem tatildeo familiares
infundem um sopro de ldquoaliviordquo no final das contas a participaccedilatildeo eacute um assunto muito
complicado em todo lugar
Com esse arcabouccedilo em matildeos na terceira parte adentramos no tema central dotexto a construccedilatildeo da poliacutetica participativa mediante a criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede O
ponto de partida satildeo os sonhos de uma ldquoautecircntica participaccedilatildeo popularrdquo embutidos no
visionaacuterio documento elaborada pelo CEBES em 1979 sob a lideranccedila de Seacutergio Arouca
ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo onde pioneiramente se defende e expotildee o
arcabouccedilo eacutetico poliacutetico e institucional do SUS1 A narrativa dessa fase (surgimento da
questatildeo) eacute breve tanto quanto eacute curta a abordagem da fase seguinte quando eacute formulada a
magniacutefica poliacutetica participativa e eacute idealizado o primoroso desenho dos Conselhos de
Sauacutede A brevidade deve-se fundamentalmente agrave necessidade de reservar focirclego e espaccedilo
para logo entrar no mar de contradiccedilotildees e confusotildees em que parece estar imersa a
implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
A fim de clarear esse preocupante panorama foram resgatados diagnoacutesticos das
Conferecircncias Nacionais Sauacutede e consultadas avaliaccedilotildees resultantes de numerosas pesquisas
inclusive nossas A exposiccedilatildeo eacute longa e cansativa ainda que salpicada de comentaacuterios mas
essa foi a forma encontrada para abranger boa parte da infinidade de questotildees e problemas
descortinados Mesmo assim muitos aspectos tiveram tratamento superficial devido agrave sua
natureza O principal deles tem a ver com o caraacuteter deliberativo dos Conselhos de Sauacutede A
mateacuteria definida em legislaccedilatildeo infra-constitucional tem conclamado juristas poliacuteticos e
cientistas sociais sem que se tenha chegado a qualquer consenso Assim sendo esta eacute uma
1 O documento foi publicado com o mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n 9 1980
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das questotildees pendentes de tratamento fundamentado em outro momento
Como era de se prever as conclusotildees a que poderiacuteamos arribar ao final da
exposiccedilatildeo satildeo relativamente oacutebvias e certamente duacutebias E eacute por esse motivo que foram
dispensadas A democracia participativa avanccedila mas a passos exasperadamente lentos A
accountability social sem duacutevida se expande poreacutem bem devagar porquanto haacute um abismo
a sortear ateacute o Estado de Direito e a Justiccedila estenderem o manto da igualdade a todos os
cidadatildeos A participaccedilatildeo por ora estaacute mais parecida com um espetaacuteculo de massa do que
com uma escola de pedagogia em virtudes ciacutevicas contudo estatildeo dadas as condiccedilotildees para
essa transformaccedilatildeo possa se aprofundar futuramente Os Conselhos de Sauacutede por sua vez
estatildeo presos no dilema ldquoser ou natildeo serrdquo com a ressalva de que a imensa maioria dos
colegiados natildeo tem qualquer condiccedilatildeo de pensar tatildeo alto apesar do desenho inovador e
criativo e da garra de milhares de conselheiros algo estaacute errado nesse reino a duacutevidahamletiana teraacute de ser debelada no proacuteprio seio dos colegiados Mas seraacute que as cuacutepulas
assim o desejam Quanto agrave poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social estatildeo todos os
ingredientes prontos para proceder a sua real e efetiva execuccedilatildeo contudo falta o
componente principal a bem conhecida (mas pouco entendida) vontade poliacutetica dos
governantes incluso daqueles que chegaram ao poder com ajuda do discurso da
participaccedilatildeo e da inclusatildeo social
Em suma apesar das ambivalecircncias do cenaacuterio de participaccedilatildeo e controle social na
Sauacutede podemos exclamar com Galileu Galilei eppur si muove
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1 Democracia participativa e accountability social
A caminhada do Brasil rumo agrave democracia participativa pauta-se em trecircs processos
ancorados nos direitos cidadatildeos estabelecidos na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Primeiro a
criaccedilatildeo de uma densa rede nacional de conselhos gestores de poliacuteticas puacuteblicas cujo
objetivo uacuteltimo eacute o controle social Segundo o fortalecimento dos institutos controladores
ou de accountability do Estado dos quais se destaca o Ministeacuterio Puacuteblico cuja missatildeo eacute
defender a ordem juriacutedica o regime democraacutetico e os interesses sociais e individuais
indisponiacuteveis (direito agrave vida agrave liberdade e agrave sauacutede) e garantir a participaccedilatildeo popular
Terceiro a lsquojudicializaccedilatildeordquo da poliacutetica denotada pela massa de cidadatildeos que coletiva ou
individualmente vecircm demandando na Justiccedila o cumprimento das leis e a proteccedilatildeo de seus
direitos2 Esses cruciais fatos poliacuteticos juriacutedicos e sociais permitem formular a hipoacutetese de
que existe convergecircncia e reforccedilo muacutetuo entre o controle social exercido pelos conselhosgestores e aquele praticado pelos cidadatildeos atraveacutes de recursos legais e que tal confluecircncia
redefine a tradicional noccedilatildeo de accountability como social sinalizando para transformaccedilotildees
decisivas nas relaccedilotildees entre Estado e sociedade a par que qualifica a democracia brasileira
como participativa
Coube a OrsquoDonnell introduzir na Ameacuterica Latina a discussatildeo sobre accountability
ao questionar o tipo de democracia que estava emergindo ao teacutermino dos regimes
autoritaacuterios e a insuficiecircncia da teoria para explicaacute-la (OrsquoDonnell 2004 1997a 1997b
1991) Ao autor chama a atenccedilatildeo o fato de que as novas democracias embora possam ser
consideradas formalmente lsquopoliarquiasrsquo no seu interior contecircm ldquozonas marronsrdquo nas quais
natildeo impera o Estado de Direito Assim tambeacutem preocupa-lhe a desconexatildeo entre as
promessas de campanha dos candidatos a cargos representativos (presidente em particular)
mediante eleiccedilotildees livres e competitivas e as decisotildees discricionaacuterias que tomam e
implantam uma vez eleitos Esse estado de coisas aliado agrave ineficiecircncia das instituiccedilotildees
estatais de accountability caracterizaria um ldquonovo animalrdquo que denominou lsquodemocracia
delegativarsquo ( Id 1991 1997b)
OrsquoDonnell explica que nas democracias institucionalizadas operam dois tipos de
accountability a vertical ou seja ldquoa implicada no fato de que periodicamente os
governantes devem render contas ante as urnasrdquo e a horizontal que opera ldquomediante uma
2 A este respeito ver por exemplo Werneck Viana e Burgos (2005)
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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se
necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos
puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis
enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o
accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas
democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila
na esfera puacuteblica
OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability
horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda
tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais
fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal
lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees
ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou
subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id
2004 p 22)
As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por
exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo
constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell
desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante
para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo
cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)
Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo
exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio
do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum
mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades
poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos
bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o
comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a
operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)
Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o
debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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Existe uma poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no setor sauacutede
Contribuiccedilotildees para um debate urgente
Maria Eliana Labra
Introduccedilatildeo
As formas de participaccedilatildeo direta e indireta da cidadania nas decisotildees de poliacutetica
puacuteblica introduzidas no Brasil com a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 estatildeo pavimentando o
caminho rumo agrave democracia participativa tal a quantidade de mecanismos existentes em
muitos setores do afazer estatal nos trecircs niacuteveis de governo Tais experiecircncias participativas
se caracterizam pela diversidade quanto a formatos competecircncias abrangecircncia territorial
massa de cidadatildeos envolvidos incidecircncia nos processos decisoacuterios induccedilatildeo de mudanccedilas
na cultura poliacutetica e ciacutevica e impactos esperados Dessas experiecircncias destacam-se por umaparte o Orccedilamento Participativo surgido em Porto Alegre em 1989 e posteriormente
adotado em muitos municiacutepios do paiacutes por outra o conjunto de conselhos gestores de
poliacuteticas puacuteblicas cujo princiacutepio democratizante e organizador eacute a paridade da
representaccedilatildeo da sociedade civil organizada em relaccedilatildeo aos demais segmentos integrantes
dos colegiado Em realidade os conselhos gestores constituiriacuteam um verdadeiro ldquosistema
nacional de participaccedilatildeordquo (Santos Junior Ribeiro e Azevedo 2004 p 7) ou um ldquosistema
descentralizado e participativo (conselhos e conferecircncias com caraacuteter deliberativo) que
escapa aos tradicionais mecanismos poliacuteticos de decisatildeo e legitimaccedilatildeo (democracia
representativa ou direta)rdquo (Moroni 2005 p 287-8)
Se a esses mecanismos de controle social se soma a crescente utilizaccedilatildeo de accedilotildees
legais por parte de coletividades e indiviacuteduos e a intervenccedilatildeo do Ministeacuterio Puacuteblico para
que as leis sejam cumpridas e os direitos cidadatildeos respeitados pode-se dizer que estaacute se
configurando um verdadeiro sistema de accountability social no paiacutes (Labra 2007)
Certamente a participaccedilatildeo cidadatilde no Brasil constitui um fenocircmeno de grande envergadura
e densidade ineacutedito na Ameacuterica Latina que coloca novos desafios agraves teorizaccedilotildees sobre asdemocracias surgidas de regimes autoritaacuterios como eacute o nosso caso
Mais ainda sinaliza para a real possibilidade de que demandas societaacuterias por
participaccedilatildeo possam ser inseridas na agenda decisoacuteria governamental e convertidas em
poliacutetica puacuteblica Conforme esta perspectiva a participaccedilatildeo em sauacutede com vistas ao controle
social constituiria per se uma poliacutetica puacuteblica nacional institucionalizada atraveacutes dos
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Conselhos de Sauacutede e das Conferecircncias de Sauacutede Seu escrutiacutenio requer portanto do
enfoque metodoloacutegico da anaacutelise de poliacuteticas puacuteblicas de modo a acompanhar o processo
de produccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo desde suas origens ateacute a atual fase de
implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo
O propoacutesito geral deste texto eacute situar a poliacutetica de participaccedilatildeo bem como os
Conselhos de Sauacutede enquanto mecanismos idealizados para concretizaacute-la em contextos
mais amplos com o intuito de evitar o risco de confinar anaacutelises e explicaccedilotildees aos muros
setoriais e mesmo nacionais em particular no que se refere aos dilemas e problemas de
toda ordem que como natildeo podia deixar de ser rondam esse pioneiro e corajoso
empreendimento Assim sendo no primeiro ponto discute-se a viabilidade da democracia
participativa no nosso paiacutes e a especiacutefica contribuiccedilatildeo dos conselhos gestores de poliacuteticas
notadamente os Conselhos de Sauacutede agrave sua construccedilatildeo mediante o que denominamos
accountability social O pano de fundo eacute o complexo processo de democratizaccedilatildeo do paiacutes e
os ldquodeacuteficitsrdquo estruturais que persistem no Estado e na sociedade por um lado e por outro o
natildeo menos difiacutecil processo de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS
Diante de tal densidade otimismo e pessimismo se misturam por forccedila das proacuteprias
contradiccedilotildees que essas grandes transformaccedilotildees encerram mas sempre tentando manter
certo equiliacutebrio analiacutetico entre os desejos e a razatildeo E quando esse equiliacutebrio natildeo for
alcanccedilado contamos com a perspicaacutecia dos leitores para pocircr ordem no raciociacutenio Estareflexatildeo eacute particularmente vaacutelida quando o entusiasmo frente ao magniacutefico espetaacuteculo da
participaccedilatildeo no paiacutes nos leva a acreditar piamente que a democracia participativa estaacute
prestes a se desenvolver entre noacutes De outro lado face ao sombrio quadro de entraves
problemas e boicotes que o projeto participativo enfrenta a ldquodisposiccedilatildeo de espiacuteritordquo desliza
para o lado negativo Justamente esse eacute o perigo que ameaccedila a leitura ainda na primeira
parte quando se expotildeem as tantas e tantas dificuldades que assoberbam os conselhos
gestores do paiacutes e surge uma coleccedilatildeo de questotildees e duacutevidas que igualmente esperam as
luzes dos leitores para desentranhaacute-las Tudo isso associado agraves baixiacutessimas taxas de
civismo e de confianccedila na democracia dos brasileiros para natildeo lembrar a desigualdade e a
pobreza abre uma janela ao desespero Mas eacute justamente a renitecircncia da dinacircmica
participativa o que incita a transitar da realidade agrave teoria
A segunda parte por conseguinte volta-se para o referencial teoacuterico-metodoloacutegico
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sobre anaacutelise de poliacuteticas A discussatildeo das incertas fases da poliacutetica - surgimento de uma
questatildeo inclusatildeo na agenda governamental formulaccedilatildeo da poliacutetica que compreende a
busca de soluccedilotildees do problema a escolha das alternativas de accedilatildeo e a decisatildeo final e a
avaliaccedilatildeo - fornece lentes que em muito ajudam a decifrar discursos lutas esperanccedilas e
frustraccedilotildees consubstanciais a toda poliacutetica Na exposiccedilatildeo a ecircnfase eacute dada agrave implementaccedilatildeo
por ser a etapa na qual se encontra a participaccedilatildeo setorial Mas por tratar-se de uma poliacutetica
muito particular acrescentam-se comentaacuterios relativos agrave avaliaccedilatildeo de mecanismos de
participaccedilatildeo no processo poliacutetico de decisatildeo que incluem referecircncias agraves experiecircncias da
Espanha e Inglaterra e agraves suas dificuldades Estas aliaacutes por soarem tatildeo familiares
infundem um sopro de ldquoaliviordquo no final das contas a participaccedilatildeo eacute um assunto muito
complicado em todo lugar
Com esse arcabouccedilo em matildeos na terceira parte adentramos no tema central dotexto a construccedilatildeo da poliacutetica participativa mediante a criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede O
ponto de partida satildeo os sonhos de uma ldquoautecircntica participaccedilatildeo popularrdquo embutidos no
visionaacuterio documento elaborada pelo CEBES em 1979 sob a lideranccedila de Seacutergio Arouca
ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo onde pioneiramente se defende e expotildee o
arcabouccedilo eacutetico poliacutetico e institucional do SUS1 A narrativa dessa fase (surgimento da
questatildeo) eacute breve tanto quanto eacute curta a abordagem da fase seguinte quando eacute formulada a
magniacutefica poliacutetica participativa e eacute idealizado o primoroso desenho dos Conselhos de
Sauacutede A brevidade deve-se fundamentalmente agrave necessidade de reservar focirclego e espaccedilo
para logo entrar no mar de contradiccedilotildees e confusotildees em que parece estar imersa a
implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
A fim de clarear esse preocupante panorama foram resgatados diagnoacutesticos das
Conferecircncias Nacionais Sauacutede e consultadas avaliaccedilotildees resultantes de numerosas pesquisas
inclusive nossas A exposiccedilatildeo eacute longa e cansativa ainda que salpicada de comentaacuterios mas
essa foi a forma encontrada para abranger boa parte da infinidade de questotildees e problemas
descortinados Mesmo assim muitos aspectos tiveram tratamento superficial devido agrave sua
natureza O principal deles tem a ver com o caraacuteter deliberativo dos Conselhos de Sauacutede A
mateacuteria definida em legislaccedilatildeo infra-constitucional tem conclamado juristas poliacuteticos e
cientistas sociais sem que se tenha chegado a qualquer consenso Assim sendo esta eacute uma
1 O documento foi publicado com o mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n 9 1980
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das questotildees pendentes de tratamento fundamentado em outro momento
Como era de se prever as conclusotildees a que poderiacuteamos arribar ao final da
exposiccedilatildeo satildeo relativamente oacutebvias e certamente duacutebias E eacute por esse motivo que foram
dispensadas A democracia participativa avanccedila mas a passos exasperadamente lentos A
accountability social sem duacutevida se expande poreacutem bem devagar porquanto haacute um abismo
a sortear ateacute o Estado de Direito e a Justiccedila estenderem o manto da igualdade a todos os
cidadatildeos A participaccedilatildeo por ora estaacute mais parecida com um espetaacuteculo de massa do que
com uma escola de pedagogia em virtudes ciacutevicas contudo estatildeo dadas as condiccedilotildees para
essa transformaccedilatildeo possa se aprofundar futuramente Os Conselhos de Sauacutede por sua vez
estatildeo presos no dilema ldquoser ou natildeo serrdquo com a ressalva de que a imensa maioria dos
colegiados natildeo tem qualquer condiccedilatildeo de pensar tatildeo alto apesar do desenho inovador e
criativo e da garra de milhares de conselheiros algo estaacute errado nesse reino a duacutevidahamletiana teraacute de ser debelada no proacuteprio seio dos colegiados Mas seraacute que as cuacutepulas
assim o desejam Quanto agrave poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social estatildeo todos os
ingredientes prontos para proceder a sua real e efetiva execuccedilatildeo contudo falta o
componente principal a bem conhecida (mas pouco entendida) vontade poliacutetica dos
governantes incluso daqueles que chegaram ao poder com ajuda do discurso da
participaccedilatildeo e da inclusatildeo social
Em suma apesar das ambivalecircncias do cenaacuterio de participaccedilatildeo e controle social na
Sauacutede podemos exclamar com Galileu Galilei eppur si muove
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1 Democracia participativa e accountability social
A caminhada do Brasil rumo agrave democracia participativa pauta-se em trecircs processos
ancorados nos direitos cidadatildeos estabelecidos na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Primeiro a
criaccedilatildeo de uma densa rede nacional de conselhos gestores de poliacuteticas puacuteblicas cujo
objetivo uacuteltimo eacute o controle social Segundo o fortalecimento dos institutos controladores
ou de accountability do Estado dos quais se destaca o Ministeacuterio Puacuteblico cuja missatildeo eacute
defender a ordem juriacutedica o regime democraacutetico e os interesses sociais e individuais
indisponiacuteveis (direito agrave vida agrave liberdade e agrave sauacutede) e garantir a participaccedilatildeo popular
Terceiro a lsquojudicializaccedilatildeordquo da poliacutetica denotada pela massa de cidadatildeos que coletiva ou
individualmente vecircm demandando na Justiccedila o cumprimento das leis e a proteccedilatildeo de seus
direitos2 Esses cruciais fatos poliacuteticos juriacutedicos e sociais permitem formular a hipoacutetese de
que existe convergecircncia e reforccedilo muacutetuo entre o controle social exercido pelos conselhosgestores e aquele praticado pelos cidadatildeos atraveacutes de recursos legais e que tal confluecircncia
redefine a tradicional noccedilatildeo de accountability como social sinalizando para transformaccedilotildees
decisivas nas relaccedilotildees entre Estado e sociedade a par que qualifica a democracia brasileira
como participativa
Coube a OrsquoDonnell introduzir na Ameacuterica Latina a discussatildeo sobre accountability
ao questionar o tipo de democracia que estava emergindo ao teacutermino dos regimes
autoritaacuterios e a insuficiecircncia da teoria para explicaacute-la (OrsquoDonnell 2004 1997a 1997b
1991) Ao autor chama a atenccedilatildeo o fato de que as novas democracias embora possam ser
consideradas formalmente lsquopoliarquiasrsquo no seu interior contecircm ldquozonas marronsrdquo nas quais
natildeo impera o Estado de Direito Assim tambeacutem preocupa-lhe a desconexatildeo entre as
promessas de campanha dos candidatos a cargos representativos (presidente em particular)
mediante eleiccedilotildees livres e competitivas e as decisotildees discricionaacuterias que tomam e
implantam uma vez eleitos Esse estado de coisas aliado agrave ineficiecircncia das instituiccedilotildees
estatais de accountability caracterizaria um ldquonovo animalrdquo que denominou lsquodemocracia
delegativarsquo ( Id 1991 1997b)
OrsquoDonnell explica que nas democracias institucionalizadas operam dois tipos de
accountability a vertical ou seja ldquoa implicada no fato de que periodicamente os
governantes devem render contas ante as urnasrdquo e a horizontal que opera ldquomediante uma
2 A este respeito ver por exemplo Werneck Viana e Burgos (2005)
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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se
necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos
puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis
enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o
accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas
democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila
na esfera puacuteblica
OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability
horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda
tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais
fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal
lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees
ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou
subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id
2004 p 22)
As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por
exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo
constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell
desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante
para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo
cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)
Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo
exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio
do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum
mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades
poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos
bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o
comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a
operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)
Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o
debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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Conselhos de Sauacutede e das Conferecircncias de Sauacutede Seu escrutiacutenio requer portanto do
enfoque metodoloacutegico da anaacutelise de poliacuteticas puacuteblicas de modo a acompanhar o processo
de produccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo desde suas origens ateacute a atual fase de
implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo
O propoacutesito geral deste texto eacute situar a poliacutetica de participaccedilatildeo bem como os
Conselhos de Sauacutede enquanto mecanismos idealizados para concretizaacute-la em contextos
mais amplos com o intuito de evitar o risco de confinar anaacutelises e explicaccedilotildees aos muros
setoriais e mesmo nacionais em particular no que se refere aos dilemas e problemas de
toda ordem que como natildeo podia deixar de ser rondam esse pioneiro e corajoso
empreendimento Assim sendo no primeiro ponto discute-se a viabilidade da democracia
participativa no nosso paiacutes e a especiacutefica contribuiccedilatildeo dos conselhos gestores de poliacuteticas
notadamente os Conselhos de Sauacutede agrave sua construccedilatildeo mediante o que denominamos
accountability social O pano de fundo eacute o complexo processo de democratizaccedilatildeo do paiacutes e
os ldquodeacuteficitsrdquo estruturais que persistem no Estado e na sociedade por um lado e por outro o
natildeo menos difiacutecil processo de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS
Diante de tal densidade otimismo e pessimismo se misturam por forccedila das proacuteprias
contradiccedilotildees que essas grandes transformaccedilotildees encerram mas sempre tentando manter
certo equiliacutebrio analiacutetico entre os desejos e a razatildeo E quando esse equiliacutebrio natildeo for
alcanccedilado contamos com a perspicaacutecia dos leitores para pocircr ordem no raciociacutenio Estareflexatildeo eacute particularmente vaacutelida quando o entusiasmo frente ao magniacutefico espetaacuteculo da
participaccedilatildeo no paiacutes nos leva a acreditar piamente que a democracia participativa estaacute
prestes a se desenvolver entre noacutes De outro lado face ao sombrio quadro de entraves
problemas e boicotes que o projeto participativo enfrenta a ldquodisposiccedilatildeo de espiacuteritordquo desliza
para o lado negativo Justamente esse eacute o perigo que ameaccedila a leitura ainda na primeira
parte quando se expotildeem as tantas e tantas dificuldades que assoberbam os conselhos
gestores do paiacutes e surge uma coleccedilatildeo de questotildees e duacutevidas que igualmente esperam as
luzes dos leitores para desentranhaacute-las Tudo isso associado agraves baixiacutessimas taxas de
civismo e de confianccedila na democracia dos brasileiros para natildeo lembrar a desigualdade e a
pobreza abre uma janela ao desespero Mas eacute justamente a renitecircncia da dinacircmica
participativa o que incita a transitar da realidade agrave teoria
A segunda parte por conseguinte volta-se para o referencial teoacuterico-metodoloacutegico
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sobre anaacutelise de poliacuteticas A discussatildeo das incertas fases da poliacutetica - surgimento de uma
questatildeo inclusatildeo na agenda governamental formulaccedilatildeo da poliacutetica que compreende a
busca de soluccedilotildees do problema a escolha das alternativas de accedilatildeo e a decisatildeo final e a
avaliaccedilatildeo - fornece lentes que em muito ajudam a decifrar discursos lutas esperanccedilas e
frustraccedilotildees consubstanciais a toda poliacutetica Na exposiccedilatildeo a ecircnfase eacute dada agrave implementaccedilatildeo
por ser a etapa na qual se encontra a participaccedilatildeo setorial Mas por tratar-se de uma poliacutetica
muito particular acrescentam-se comentaacuterios relativos agrave avaliaccedilatildeo de mecanismos de
participaccedilatildeo no processo poliacutetico de decisatildeo que incluem referecircncias agraves experiecircncias da
Espanha e Inglaterra e agraves suas dificuldades Estas aliaacutes por soarem tatildeo familiares
infundem um sopro de ldquoaliviordquo no final das contas a participaccedilatildeo eacute um assunto muito
complicado em todo lugar
Com esse arcabouccedilo em matildeos na terceira parte adentramos no tema central dotexto a construccedilatildeo da poliacutetica participativa mediante a criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede O
ponto de partida satildeo os sonhos de uma ldquoautecircntica participaccedilatildeo popularrdquo embutidos no
visionaacuterio documento elaborada pelo CEBES em 1979 sob a lideranccedila de Seacutergio Arouca
ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo onde pioneiramente se defende e expotildee o
arcabouccedilo eacutetico poliacutetico e institucional do SUS1 A narrativa dessa fase (surgimento da
questatildeo) eacute breve tanto quanto eacute curta a abordagem da fase seguinte quando eacute formulada a
magniacutefica poliacutetica participativa e eacute idealizado o primoroso desenho dos Conselhos de
Sauacutede A brevidade deve-se fundamentalmente agrave necessidade de reservar focirclego e espaccedilo
para logo entrar no mar de contradiccedilotildees e confusotildees em que parece estar imersa a
implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
A fim de clarear esse preocupante panorama foram resgatados diagnoacutesticos das
Conferecircncias Nacionais Sauacutede e consultadas avaliaccedilotildees resultantes de numerosas pesquisas
inclusive nossas A exposiccedilatildeo eacute longa e cansativa ainda que salpicada de comentaacuterios mas
essa foi a forma encontrada para abranger boa parte da infinidade de questotildees e problemas
descortinados Mesmo assim muitos aspectos tiveram tratamento superficial devido agrave sua
natureza O principal deles tem a ver com o caraacuteter deliberativo dos Conselhos de Sauacutede A
mateacuteria definida em legislaccedilatildeo infra-constitucional tem conclamado juristas poliacuteticos e
cientistas sociais sem que se tenha chegado a qualquer consenso Assim sendo esta eacute uma
1 O documento foi publicado com o mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n 9 1980
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das questotildees pendentes de tratamento fundamentado em outro momento
Como era de se prever as conclusotildees a que poderiacuteamos arribar ao final da
exposiccedilatildeo satildeo relativamente oacutebvias e certamente duacutebias E eacute por esse motivo que foram
dispensadas A democracia participativa avanccedila mas a passos exasperadamente lentos A
accountability social sem duacutevida se expande poreacutem bem devagar porquanto haacute um abismo
a sortear ateacute o Estado de Direito e a Justiccedila estenderem o manto da igualdade a todos os
cidadatildeos A participaccedilatildeo por ora estaacute mais parecida com um espetaacuteculo de massa do que
com uma escola de pedagogia em virtudes ciacutevicas contudo estatildeo dadas as condiccedilotildees para
essa transformaccedilatildeo possa se aprofundar futuramente Os Conselhos de Sauacutede por sua vez
estatildeo presos no dilema ldquoser ou natildeo serrdquo com a ressalva de que a imensa maioria dos
colegiados natildeo tem qualquer condiccedilatildeo de pensar tatildeo alto apesar do desenho inovador e
criativo e da garra de milhares de conselheiros algo estaacute errado nesse reino a duacutevidahamletiana teraacute de ser debelada no proacuteprio seio dos colegiados Mas seraacute que as cuacutepulas
assim o desejam Quanto agrave poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social estatildeo todos os
ingredientes prontos para proceder a sua real e efetiva execuccedilatildeo contudo falta o
componente principal a bem conhecida (mas pouco entendida) vontade poliacutetica dos
governantes incluso daqueles que chegaram ao poder com ajuda do discurso da
participaccedilatildeo e da inclusatildeo social
Em suma apesar das ambivalecircncias do cenaacuterio de participaccedilatildeo e controle social na
Sauacutede podemos exclamar com Galileu Galilei eppur si muove
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1 Democracia participativa e accountability social
A caminhada do Brasil rumo agrave democracia participativa pauta-se em trecircs processos
ancorados nos direitos cidadatildeos estabelecidos na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Primeiro a
criaccedilatildeo de uma densa rede nacional de conselhos gestores de poliacuteticas puacuteblicas cujo
objetivo uacuteltimo eacute o controle social Segundo o fortalecimento dos institutos controladores
ou de accountability do Estado dos quais se destaca o Ministeacuterio Puacuteblico cuja missatildeo eacute
defender a ordem juriacutedica o regime democraacutetico e os interesses sociais e individuais
indisponiacuteveis (direito agrave vida agrave liberdade e agrave sauacutede) e garantir a participaccedilatildeo popular
Terceiro a lsquojudicializaccedilatildeordquo da poliacutetica denotada pela massa de cidadatildeos que coletiva ou
individualmente vecircm demandando na Justiccedila o cumprimento das leis e a proteccedilatildeo de seus
direitos2 Esses cruciais fatos poliacuteticos juriacutedicos e sociais permitem formular a hipoacutetese de
que existe convergecircncia e reforccedilo muacutetuo entre o controle social exercido pelos conselhosgestores e aquele praticado pelos cidadatildeos atraveacutes de recursos legais e que tal confluecircncia
redefine a tradicional noccedilatildeo de accountability como social sinalizando para transformaccedilotildees
decisivas nas relaccedilotildees entre Estado e sociedade a par que qualifica a democracia brasileira
como participativa
Coube a OrsquoDonnell introduzir na Ameacuterica Latina a discussatildeo sobre accountability
ao questionar o tipo de democracia que estava emergindo ao teacutermino dos regimes
autoritaacuterios e a insuficiecircncia da teoria para explicaacute-la (OrsquoDonnell 2004 1997a 1997b
1991) Ao autor chama a atenccedilatildeo o fato de que as novas democracias embora possam ser
consideradas formalmente lsquopoliarquiasrsquo no seu interior contecircm ldquozonas marronsrdquo nas quais
natildeo impera o Estado de Direito Assim tambeacutem preocupa-lhe a desconexatildeo entre as
promessas de campanha dos candidatos a cargos representativos (presidente em particular)
mediante eleiccedilotildees livres e competitivas e as decisotildees discricionaacuterias que tomam e
implantam uma vez eleitos Esse estado de coisas aliado agrave ineficiecircncia das instituiccedilotildees
estatais de accountability caracterizaria um ldquonovo animalrdquo que denominou lsquodemocracia
delegativarsquo ( Id 1991 1997b)
OrsquoDonnell explica que nas democracias institucionalizadas operam dois tipos de
accountability a vertical ou seja ldquoa implicada no fato de que periodicamente os
governantes devem render contas ante as urnasrdquo e a horizontal que opera ldquomediante uma
2 A este respeito ver por exemplo Werneck Viana e Burgos (2005)
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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se
necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos
puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis
enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o
accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas
democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila
na esfera puacuteblica
OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability
horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda
tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais
fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal
lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees
ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou
subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id
2004 p 22)
As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por
exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo
constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell
desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante
para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo
cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)
Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo
exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio
do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum
mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades
poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos
bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o
comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a
operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)
Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o
debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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Governanccedila democraacutetica e poder local a experiecircncia dos conselhos municipais no
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Sauacutede a Plenaacuteria Virtual Permanente Dissertaccedilatildeo de Mestrado Rio de Janeiro
ENSPFIOCRUZ
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WERNECK VIANNA Luiz e BURGOS Marcelo B 2005 Entre princiacutepios e regras
Cinco estudos de caso de Accedilatildeo Civil Puacuteblica DADOS-Revista de Ciecircncias Sociais
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sobre anaacutelise de poliacuteticas A discussatildeo das incertas fases da poliacutetica - surgimento de uma
questatildeo inclusatildeo na agenda governamental formulaccedilatildeo da poliacutetica que compreende a
busca de soluccedilotildees do problema a escolha das alternativas de accedilatildeo e a decisatildeo final e a
avaliaccedilatildeo - fornece lentes que em muito ajudam a decifrar discursos lutas esperanccedilas e
frustraccedilotildees consubstanciais a toda poliacutetica Na exposiccedilatildeo a ecircnfase eacute dada agrave implementaccedilatildeo
por ser a etapa na qual se encontra a participaccedilatildeo setorial Mas por tratar-se de uma poliacutetica
muito particular acrescentam-se comentaacuterios relativos agrave avaliaccedilatildeo de mecanismos de
participaccedilatildeo no processo poliacutetico de decisatildeo que incluem referecircncias agraves experiecircncias da
Espanha e Inglaterra e agraves suas dificuldades Estas aliaacutes por soarem tatildeo familiares
infundem um sopro de ldquoaliviordquo no final das contas a participaccedilatildeo eacute um assunto muito
complicado em todo lugar
Com esse arcabouccedilo em matildeos na terceira parte adentramos no tema central dotexto a construccedilatildeo da poliacutetica participativa mediante a criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede O
ponto de partida satildeo os sonhos de uma ldquoautecircntica participaccedilatildeo popularrdquo embutidos no
visionaacuterio documento elaborada pelo CEBES em 1979 sob a lideranccedila de Seacutergio Arouca
ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo onde pioneiramente se defende e expotildee o
arcabouccedilo eacutetico poliacutetico e institucional do SUS1 A narrativa dessa fase (surgimento da
questatildeo) eacute breve tanto quanto eacute curta a abordagem da fase seguinte quando eacute formulada a
magniacutefica poliacutetica participativa e eacute idealizado o primoroso desenho dos Conselhos de
Sauacutede A brevidade deve-se fundamentalmente agrave necessidade de reservar focirclego e espaccedilo
para logo entrar no mar de contradiccedilotildees e confusotildees em que parece estar imersa a
implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
A fim de clarear esse preocupante panorama foram resgatados diagnoacutesticos das
Conferecircncias Nacionais Sauacutede e consultadas avaliaccedilotildees resultantes de numerosas pesquisas
inclusive nossas A exposiccedilatildeo eacute longa e cansativa ainda que salpicada de comentaacuterios mas
essa foi a forma encontrada para abranger boa parte da infinidade de questotildees e problemas
descortinados Mesmo assim muitos aspectos tiveram tratamento superficial devido agrave sua
natureza O principal deles tem a ver com o caraacuteter deliberativo dos Conselhos de Sauacutede A
mateacuteria definida em legislaccedilatildeo infra-constitucional tem conclamado juristas poliacuteticos e
cientistas sociais sem que se tenha chegado a qualquer consenso Assim sendo esta eacute uma
1 O documento foi publicado com o mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n 9 1980
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das questotildees pendentes de tratamento fundamentado em outro momento
Como era de se prever as conclusotildees a que poderiacuteamos arribar ao final da
exposiccedilatildeo satildeo relativamente oacutebvias e certamente duacutebias E eacute por esse motivo que foram
dispensadas A democracia participativa avanccedila mas a passos exasperadamente lentos A
accountability social sem duacutevida se expande poreacutem bem devagar porquanto haacute um abismo
a sortear ateacute o Estado de Direito e a Justiccedila estenderem o manto da igualdade a todos os
cidadatildeos A participaccedilatildeo por ora estaacute mais parecida com um espetaacuteculo de massa do que
com uma escola de pedagogia em virtudes ciacutevicas contudo estatildeo dadas as condiccedilotildees para
essa transformaccedilatildeo possa se aprofundar futuramente Os Conselhos de Sauacutede por sua vez
estatildeo presos no dilema ldquoser ou natildeo serrdquo com a ressalva de que a imensa maioria dos
colegiados natildeo tem qualquer condiccedilatildeo de pensar tatildeo alto apesar do desenho inovador e
criativo e da garra de milhares de conselheiros algo estaacute errado nesse reino a duacutevidahamletiana teraacute de ser debelada no proacuteprio seio dos colegiados Mas seraacute que as cuacutepulas
assim o desejam Quanto agrave poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social estatildeo todos os
ingredientes prontos para proceder a sua real e efetiva execuccedilatildeo contudo falta o
componente principal a bem conhecida (mas pouco entendida) vontade poliacutetica dos
governantes incluso daqueles que chegaram ao poder com ajuda do discurso da
participaccedilatildeo e da inclusatildeo social
Em suma apesar das ambivalecircncias do cenaacuterio de participaccedilatildeo e controle social na
Sauacutede podemos exclamar com Galileu Galilei eppur si muove
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1 Democracia participativa e accountability social
A caminhada do Brasil rumo agrave democracia participativa pauta-se em trecircs processos
ancorados nos direitos cidadatildeos estabelecidos na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Primeiro a
criaccedilatildeo de uma densa rede nacional de conselhos gestores de poliacuteticas puacuteblicas cujo
objetivo uacuteltimo eacute o controle social Segundo o fortalecimento dos institutos controladores
ou de accountability do Estado dos quais se destaca o Ministeacuterio Puacuteblico cuja missatildeo eacute
defender a ordem juriacutedica o regime democraacutetico e os interesses sociais e individuais
indisponiacuteveis (direito agrave vida agrave liberdade e agrave sauacutede) e garantir a participaccedilatildeo popular
Terceiro a lsquojudicializaccedilatildeordquo da poliacutetica denotada pela massa de cidadatildeos que coletiva ou
individualmente vecircm demandando na Justiccedila o cumprimento das leis e a proteccedilatildeo de seus
direitos2 Esses cruciais fatos poliacuteticos juriacutedicos e sociais permitem formular a hipoacutetese de
que existe convergecircncia e reforccedilo muacutetuo entre o controle social exercido pelos conselhosgestores e aquele praticado pelos cidadatildeos atraveacutes de recursos legais e que tal confluecircncia
redefine a tradicional noccedilatildeo de accountability como social sinalizando para transformaccedilotildees
decisivas nas relaccedilotildees entre Estado e sociedade a par que qualifica a democracia brasileira
como participativa
Coube a OrsquoDonnell introduzir na Ameacuterica Latina a discussatildeo sobre accountability
ao questionar o tipo de democracia que estava emergindo ao teacutermino dos regimes
autoritaacuterios e a insuficiecircncia da teoria para explicaacute-la (OrsquoDonnell 2004 1997a 1997b
1991) Ao autor chama a atenccedilatildeo o fato de que as novas democracias embora possam ser
consideradas formalmente lsquopoliarquiasrsquo no seu interior contecircm ldquozonas marronsrdquo nas quais
natildeo impera o Estado de Direito Assim tambeacutem preocupa-lhe a desconexatildeo entre as
promessas de campanha dos candidatos a cargos representativos (presidente em particular)
mediante eleiccedilotildees livres e competitivas e as decisotildees discricionaacuterias que tomam e
implantam uma vez eleitos Esse estado de coisas aliado agrave ineficiecircncia das instituiccedilotildees
estatais de accountability caracterizaria um ldquonovo animalrdquo que denominou lsquodemocracia
delegativarsquo ( Id 1991 1997b)
OrsquoDonnell explica que nas democracias institucionalizadas operam dois tipos de
accountability a vertical ou seja ldquoa implicada no fato de que periodicamente os
governantes devem render contas ante as urnasrdquo e a horizontal que opera ldquomediante uma
2 A este respeito ver por exemplo Werneck Viana e Burgos (2005)
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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se
necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos
puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis
enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o
accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas
democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila
na esfera puacuteblica
OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability
horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda
tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais
fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal
lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees
ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou
subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id
2004 p 22)
As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por
exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo
constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell
desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante
para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo
cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)
Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo
exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio
do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum
mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades
poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos
bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o
comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a
operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)
Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o
debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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das questotildees pendentes de tratamento fundamentado em outro momento
Como era de se prever as conclusotildees a que poderiacuteamos arribar ao final da
exposiccedilatildeo satildeo relativamente oacutebvias e certamente duacutebias E eacute por esse motivo que foram
dispensadas A democracia participativa avanccedila mas a passos exasperadamente lentos A
accountability social sem duacutevida se expande poreacutem bem devagar porquanto haacute um abismo
a sortear ateacute o Estado de Direito e a Justiccedila estenderem o manto da igualdade a todos os
cidadatildeos A participaccedilatildeo por ora estaacute mais parecida com um espetaacuteculo de massa do que
com uma escola de pedagogia em virtudes ciacutevicas contudo estatildeo dadas as condiccedilotildees para
essa transformaccedilatildeo possa se aprofundar futuramente Os Conselhos de Sauacutede por sua vez
estatildeo presos no dilema ldquoser ou natildeo serrdquo com a ressalva de que a imensa maioria dos
colegiados natildeo tem qualquer condiccedilatildeo de pensar tatildeo alto apesar do desenho inovador e
criativo e da garra de milhares de conselheiros algo estaacute errado nesse reino a duacutevidahamletiana teraacute de ser debelada no proacuteprio seio dos colegiados Mas seraacute que as cuacutepulas
assim o desejam Quanto agrave poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social estatildeo todos os
ingredientes prontos para proceder a sua real e efetiva execuccedilatildeo contudo falta o
componente principal a bem conhecida (mas pouco entendida) vontade poliacutetica dos
governantes incluso daqueles que chegaram ao poder com ajuda do discurso da
participaccedilatildeo e da inclusatildeo social
Em suma apesar das ambivalecircncias do cenaacuterio de participaccedilatildeo e controle social na
Sauacutede podemos exclamar com Galileu Galilei eppur si muove
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1 Democracia participativa e accountability social
A caminhada do Brasil rumo agrave democracia participativa pauta-se em trecircs processos
ancorados nos direitos cidadatildeos estabelecidos na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Primeiro a
criaccedilatildeo de uma densa rede nacional de conselhos gestores de poliacuteticas puacuteblicas cujo
objetivo uacuteltimo eacute o controle social Segundo o fortalecimento dos institutos controladores
ou de accountability do Estado dos quais se destaca o Ministeacuterio Puacuteblico cuja missatildeo eacute
defender a ordem juriacutedica o regime democraacutetico e os interesses sociais e individuais
indisponiacuteveis (direito agrave vida agrave liberdade e agrave sauacutede) e garantir a participaccedilatildeo popular
Terceiro a lsquojudicializaccedilatildeordquo da poliacutetica denotada pela massa de cidadatildeos que coletiva ou
individualmente vecircm demandando na Justiccedila o cumprimento das leis e a proteccedilatildeo de seus
direitos2 Esses cruciais fatos poliacuteticos juriacutedicos e sociais permitem formular a hipoacutetese de
que existe convergecircncia e reforccedilo muacutetuo entre o controle social exercido pelos conselhosgestores e aquele praticado pelos cidadatildeos atraveacutes de recursos legais e que tal confluecircncia
redefine a tradicional noccedilatildeo de accountability como social sinalizando para transformaccedilotildees
decisivas nas relaccedilotildees entre Estado e sociedade a par que qualifica a democracia brasileira
como participativa
Coube a OrsquoDonnell introduzir na Ameacuterica Latina a discussatildeo sobre accountability
ao questionar o tipo de democracia que estava emergindo ao teacutermino dos regimes
autoritaacuterios e a insuficiecircncia da teoria para explicaacute-la (OrsquoDonnell 2004 1997a 1997b
1991) Ao autor chama a atenccedilatildeo o fato de que as novas democracias embora possam ser
consideradas formalmente lsquopoliarquiasrsquo no seu interior contecircm ldquozonas marronsrdquo nas quais
natildeo impera o Estado de Direito Assim tambeacutem preocupa-lhe a desconexatildeo entre as
promessas de campanha dos candidatos a cargos representativos (presidente em particular)
mediante eleiccedilotildees livres e competitivas e as decisotildees discricionaacuterias que tomam e
implantam uma vez eleitos Esse estado de coisas aliado agrave ineficiecircncia das instituiccedilotildees
estatais de accountability caracterizaria um ldquonovo animalrdquo que denominou lsquodemocracia
delegativarsquo ( Id 1991 1997b)
OrsquoDonnell explica que nas democracias institucionalizadas operam dois tipos de
accountability a vertical ou seja ldquoa implicada no fato de que periodicamente os
governantes devem render contas ante as urnasrdquo e a horizontal que opera ldquomediante uma
2 A este respeito ver por exemplo Werneck Viana e Burgos (2005)
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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se
necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos
puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis
enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o
accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas
democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila
na esfera puacuteblica
OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability
horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda
tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais
fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal
lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees
ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou
subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id
2004 p 22)
As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por
exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo
constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell
desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante
para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo
cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)
Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo
exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio
do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum
mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades
poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos
bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o
comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a
operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)
Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o
debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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1 Democracia participativa e accountability social
A caminhada do Brasil rumo agrave democracia participativa pauta-se em trecircs processos
ancorados nos direitos cidadatildeos estabelecidos na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Primeiro a
criaccedilatildeo de uma densa rede nacional de conselhos gestores de poliacuteticas puacuteblicas cujo
objetivo uacuteltimo eacute o controle social Segundo o fortalecimento dos institutos controladores
ou de accountability do Estado dos quais se destaca o Ministeacuterio Puacuteblico cuja missatildeo eacute
defender a ordem juriacutedica o regime democraacutetico e os interesses sociais e individuais
indisponiacuteveis (direito agrave vida agrave liberdade e agrave sauacutede) e garantir a participaccedilatildeo popular
Terceiro a lsquojudicializaccedilatildeordquo da poliacutetica denotada pela massa de cidadatildeos que coletiva ou
individualmente vecircm demandando na Justiccedila o cumprimento das leis e a proteccedilatildeo de seus
direitos2 Esses cruciais fatos poliacuteticos juriacutedicos e sociais permitem formular a hipoacutetese de
que existe convergecircncia e reforccedilo muacutetuo entre o controle social exercido pelos conselhosgestores e aquele praticado pelos cidadatildeos atraveacutes de recursos legais e que tal confluecircncia
redefine a tradicional noccedilatildeo de accountability como social sinalizando para transformaccedilotildees
decisivas nas relaccedilotildees entre Estado e sociedade a par que qualifica a democracia brasileira
como participativa
Coube a OrsquoDonnell introduzir na Ameacuterica Latina a discussatildeo sobre accountability
ao questionar o tipo de democracia que estava emergindo ao teacutermino dos regimes
autoritaacuterios e a insuficiecircncia da teoria para explicaacute-la (OrsquoDonnell 2004 1997a 1997b
1991) Ao autor chama a atenccedilatildeo o fato de que as novas democracias embora possam ser
consideradas formalmente lsquopoliarquiasrsquo no seu interior contecircm ldquozonas marronsrdquo nas quais
natildeo impera o Estado de Direito Assim tambeacutem preocupa-lhe a desconexatildeo entre as
promessas de campanha dos candidatos a cargos representativos (presidente em particular)
mediante eleiccedilotildees livres e competitivas e as decisotildees discricionaacuterias que tomam e
implantam uma vez eleitos Esse estado de coisas aliado agrave ineficiecircncia das instituiccedilotildees
estatais de accountability caracterizaria um ldquonovo animalrdquo que denominou lsquodemocracia
delegativarsquo ( Id 1991 1997b)
OrsquoDonnell explica que nas democracias institucionalizadas operam dois tipos de
accountability a vertical ou seja ldquoa implicada no fato de que periodicamente os
governantes devem render contas ante as urnasrdquo e a horizontal que opera ldquomediante uma
2 A este respeito ver por exemplo Werneck Viana e Burgos (2005)
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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se
necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos
puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis
enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o
accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas
democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila
na esfera puacuteblica
OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability
horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda
tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais
fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal
lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees
ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou
subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id
2004 p 22)
As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por
exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo
constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell
desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante
para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo
cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)
Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo
exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio
do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum
mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades
poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos
bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o
comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a
operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)
Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o
debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se
necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos
puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis
enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o
accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas
democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila
na esfera puacuteblica
OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability
horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda
tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais
fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal
lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees
ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou
subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id
2004 p 22)
As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por
exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo
constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell
desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante
para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo
cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)
Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo
exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio
do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum
mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades
poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos
bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o
comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a
operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)
Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o
debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores
contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade
civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas
cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial
aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da
democracia
Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil
caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees
ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo
debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular
ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)
Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que
entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este
propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando
aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho
Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo
contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos
sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da
sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como
daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo
(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande
diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma
participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos
alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta
generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a
sociedade civil ( Id p 13)
Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou
conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro
dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)
ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)
No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da
participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes
em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute
difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e
atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma
poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)
Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002
sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da
crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a
esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se
trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo
portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas
A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos
Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os
problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa
Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade
dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto
mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim
Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas
reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor
Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil
Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado
No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam
das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos
conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao
arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees
Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam
resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos
participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o
comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo
deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A
literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo
cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do
processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das
autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos
fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional
A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes
importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)
Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)
Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas
responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)
Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no
campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o
respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)
O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)
Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e
materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)
Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e
mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem
insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves
Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que
vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de
espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos
principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da
sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento
da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por
um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista
gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no
original)
Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o
enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro
conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam
Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem
o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)
Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)
Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos
resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas
instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas
relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo
refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)
equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute
constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo
tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se
para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)
3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)
4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no
Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos
participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes
permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade
em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa
incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de
poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem
seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das
autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer
que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de
euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica
puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade
mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos
Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as
razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam
(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por
cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por
uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes
deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma
importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria
confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses
valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de
capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso
o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de
ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da
democracia participativa
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica
O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a
participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de
uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo
de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais
compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a
poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede
O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser
feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente
sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas
apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o
tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em
seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso
distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica
surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na
agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis
soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e
promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e
monitoramento e avaliaccedilatildeo
Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica
natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo
de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada
ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de
intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)
A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo
5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood
1997)
Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)
ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas
com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)
Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao
processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e
variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura
poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que
depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de
dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se
pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas
comportamentais e culturais enraizados na sociedade
Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo
potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre
atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados
Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar
paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo
Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e
consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma
tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees
logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a
alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus
promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo
decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se
converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial
ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu
relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto
presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do
Executivo discorda
Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes
apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica
aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave
implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma
espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores
(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos
segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas
na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a
ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia
incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute
igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao
contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a
nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros
A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos
em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos
programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada
com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas
dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede
De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)
ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias
formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)
Segundo Megraveny e Thoenig (1992)
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de
natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)
Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da
implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior
parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a
fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a
atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute
evoluccedilatildeo
Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da
implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados
deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os
governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para
efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo
tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo
implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em
todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal
formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as
mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso
de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo
perfeita
Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana
eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam
necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja
ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si
mesmas
1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores
2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia
9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia
Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso
contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a
implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo
do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo
Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se
acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos
natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo
escolhidos mediante o voto popular
Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai
depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou
coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a
implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um
longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas
circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de
implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente
( Id p 216
Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria
com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as
avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada
entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-
efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de
controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria
o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis
Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de
redefinir os objetivos originais da poliacutetica
Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com
o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a
poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma
decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar
todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante
seja para neutralizaacute-la
(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo
A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc
natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel
mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo
Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido
chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada
uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7
Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo
e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores
tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o
que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma
diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee
ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma
coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e
definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e
opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes
definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a
qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos
usuaacuterios entre outros)
Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo
participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos
fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as
7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser
especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo
avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)
Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura
internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas
adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites
interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas
semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados
a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e
Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)
Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o
governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados
O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal
O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo
As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8
Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto
aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos
Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos
participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar
Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados
A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de
8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos
As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os
representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas
A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo
A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)
A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser
muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa
ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de
exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de
participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista
buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p
453)
Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos
arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em
relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio
mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos
dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em
particular
A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura
sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente
os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com
controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de
Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento
3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede
A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida
seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo
O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea
da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados
mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a
evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees
Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da
histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram
realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca
A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos
anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle
social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada
por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a
ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e
sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do
mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos
que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da
Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle
social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a
lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre
Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o
mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980
Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo
eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como
ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica
democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo
enfaticamente nos seguintes termos
ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente
centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo
Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com
organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o
Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse
magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio
o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo
o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos
poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo
plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)
Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado
o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela
sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo
A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de
oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e
para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para
pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada
(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social
Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda
conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees
gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da
comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a
diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na
formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)
Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei
Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos
artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a
eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou
preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que
estabelece
ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo
Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS
traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que
romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas
que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de
modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade
mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser
propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade
Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado
(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo
do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma
iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente
poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e
clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao
fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo
e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma
Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e
resolver conflitos sem fim
No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja
importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma
ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo
A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na
definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e
requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees
dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo
A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente
poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu
entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo
n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no
DOU no 7 de 12011993
Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como
ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo
da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo
Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e
competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder
Executivo que nomearaacute os conselheiros
Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias
composiccedilatildeo e estrutura
Competecircncias
A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute
definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais
poderatildeo aindardquo
1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa
2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal
3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos
serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea
5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS
6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado
7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias
Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede
10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e
orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos
12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS
13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na
aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede
Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de
atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura
operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar
o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de
sofrer retrocessos
Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio
tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia
pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e
abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser
impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos
colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto
reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do
Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer
o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as
autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito
normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper
Composiccedilatildeo
A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior
a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio
poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o
mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo
Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente
Conselhos Estaduais de Sauacutede
991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios
991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266
Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266
Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas
A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por
991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais
991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede
991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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ou entidades equivalentes991266
Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266
A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte
forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores
de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades
Conselhos Municipais de Sauacutede
991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado
Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser
remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e
democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais
problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem
representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser
permanentes em relaccedilatildeo a este ponto
Estrutura
Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas
atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os
requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees
ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou
mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9
A organizaccedilatildeo interna compreende991266
O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros
991266 Secretaria Executiva991266
Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento
9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio
991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio
991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente
divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as
deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste
O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266
Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria
Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para
a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do
qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma
A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi
impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem
ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as
eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu
Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a
abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-
burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter
permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um
fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel
dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute
voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees
cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno
Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes
dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil
habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo
somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados
restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo
Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente
normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio
um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na
armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila
e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e
conquistar as simpatias dos legisladores
Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia
operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo
vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa
mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular
Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam
problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser
dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que
possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem
tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e
uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo
(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede
Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a
comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de
exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias
de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares
de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente
representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados
No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais
de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social
O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de
1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma
longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos
principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos
colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo
quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos
serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias
Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes
Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS
nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil
abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos
Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo
Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS
Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias
Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens
Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS
O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos
Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros
Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do
controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer
certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados
pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do
poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de
conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS
Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute
extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos
quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros
e das entidades que representam o quadro era desastroso
ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)
Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso
diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados
alguns aspectos mais importantes
Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees
da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o
avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se
avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de
reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia
anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos
e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro
grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de
funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo
redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia
para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a
burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de
os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo
que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a
criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo
ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos
gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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semelhante
Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade
clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao
observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas
Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em
dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute
novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo
cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se
depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento
ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)
Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo
obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as
Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias
conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais
Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo
somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das
poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes
maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e
2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os
mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente
Collor
10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192
Joseacute Goldemberg (Interino)
240192 a 120292
Fernando Collor de Mello050390 a 021092
Adib Domingos Jatene120292 a 041092
Jamil Haddad081092 a 190893
Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893
Itamar Franco021092 a 010195
Henrique Antonio Santillo300893 a 010195
Adib Domingos Jatene
010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296
Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398
Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003
Joseacute Serra310398 a 20022002
Barjas Negri21022002 a 31122002
Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007
01012007 -
Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005
Joseacute Saraiva Felipe
08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva
31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo
16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)
Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante
a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle
social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com
enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que
essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas
que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos
executores
Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas
dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos
representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada
decisotildees poliacuteticas11
Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a
maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos
espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede
bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto
concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet
etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou
com os problemas da comunidade
Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)
mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham
sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio
enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200
mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave
respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5
municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio
de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o
acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo
regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39
mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos
informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em
siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica
Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das
entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS
do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves
atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades
11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos
nutricionistas e fonoaudioacutelogos
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro
deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento
Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no
Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que
a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados
bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento
dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo
envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de
representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios
bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele
participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees
pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao
Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao
Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo
dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual
bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de
conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos
Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees
operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se
soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de
conselheiros
bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus
representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas
A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento
nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de
antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante
um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou
lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos
internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente
informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os
prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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serviccedilos sem qualquer consulta ao CS
A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois
fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas
poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente
guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo
contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS
sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar
as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente
do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo
eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos
desapareccedilam
bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do
Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo
ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar
a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e
preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo
bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase
impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os
criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa
segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico
em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou
por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas
da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus
pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios
bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante
complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em
geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou
14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo
fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas
nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS
Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios
devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de
definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede
emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades
teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto
de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui
uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo
ter assento no CS
Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e
pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da
aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais
conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade
cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede
movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede
Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis
representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a
indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e
gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de
Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de
2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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democracia participativa V 1 Rio de Janeiro Civilizaccedilatildeo Brasileira
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SANTOS JUNIOR Orlando RIBEIRO Luiz Cezar AZEVEDO Sergio de 2004
Governanccedila democraacutetica e poder local a experiecircncia dos conselhos municipais no
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ENSPFIOCRUZ
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ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50
Segmento IUsuaacuterios
Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)
25Segmento IIProfissionais
de Sauacutede
Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)
25Segmento
IIIPrestadores
de Serviccedilos
Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas
Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)
SegmentoIV
GovernoFederal
Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)
Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006
Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das
associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos
CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos
assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse
propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado
que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais
proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de
patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva
similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures
bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas
natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores
como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a
reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa
taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os
mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade
De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o
espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil
que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham
representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De
toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil
habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de
2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)
Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no
paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam
segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve
pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a
experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se
constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a
mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica
participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos
que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as
quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -
influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para
representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e
como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito
do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento
profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo
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entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
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Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de
Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel
15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou
nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios
repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita
entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a
comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a
comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem
bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura
Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos
dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo
Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram
selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo
AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de
deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho
Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve
avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda
o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores
consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas
pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a
terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental
Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e
implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas
setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais
especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16
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15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)
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Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
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Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
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piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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Nacional de Sauacutede Relatoacuterio Final Brasiacutelia MSCNS
MSSGP (Ministeacuterio da SauacutedeSecretaria de Gestatildeo Participativa) 2004 Estudo do perfil
dos delegados da 12ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede Relatoacuterio de Pesquisa Brasiacutelia
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MSSGP
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(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os
CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees
Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram
que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida
deliberaccedilotildees referentes a que assuntos
No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as
resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano
foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial
10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees
teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com
projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19
Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das
informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da
piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste
texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a
implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum
dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse
sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a
pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e
conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o
voto popular
16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto
Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas
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Governanccedila democraacutetica e poder local a experiecircncia dos conselhos municipais no
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SILVA Angeacutelica Baptista 2005 Multimiacutedia e Conectividade entre os Conselhos de
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Latinobaroacutemetro
LINDBLOM Charles 1981 O processo de decisatildeo poliacutetica Brasiacutelia Ed Universidade de
Brasiacutelia
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Nacional de Sauacutede Relatoacuterio Final Brasiacutelia MSCNS
MSCNS (Ministeacuterio da SauacutedeConselho Nacional de Sauacutede) 2004 12ordf Conferecircncia
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PRZEWORSKI Adam STOKES Susan and MANIN Bernard (eds) 1999 Democracy
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REZENDE Fernando TAFNER Paulo 2005 Brasil estado de uma naccedilatildeo Rio de
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Brasil Satildeo Paulo Paz e Terra pp 47-103
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WERNECK VIANNA Luiz e BURGOS Marcelo B 2005 Entre princiacutepios e regras
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Rio de Janeiro vol 48 n 4 pp 777-843
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Governanccedila democraacutetica e poder local a experiecircncia dos conselhos municipais no
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STANISCI Sandra 1997 Gestatildeo puacuteblica democraacutetica Perspectivas apontadas pelos
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puacuteblicas no Brasil In DAGNINO E (org) Sociedade Civil e Espaccedilos Puacuteblicos no
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