PARA DIAGNÓSTICO DAS LESÕES PRECURSORAS … · - não é possível excluir lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-H) ... lineares nítidas, favorece diferenciação escamosa

CRITÉRIOS CITOMORFOLÓGICOS

PARA DIAGNÓSTICO DAS LESÕES PRECURSORAS

DO CÂNCER DE COLO UTERINO E LESÕES MALIGNAS

Profa. Dra. Michelle Garcia Discacciati de Carvalho

Prevalência de HPV no câncer do colo uterino no mundo - 1999

Wallboomers et al. J Pathol 189:12-9. 1999

22 países > 32 hospitais > 1035 mulheres com carcinoma invasivo (escamoso/adeno)

Presença de 25 tipos de HPV – PCR

Prevalência de HPV em 99,7% dos tumores

Papillomavírus humano - HPV

> 100 tipos

40 tipos

Alto risco Baixo risco

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54 61, 70, 72, 91, CP6108

De Villers et al,. Virology 2004;324:17-27

Verruga genital

Fonte: Zeferino LC

Carcinoma invasor

Fonte: Zeferino LC

CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA ONCOLÓGICA

Critérios nucleares

• Hipertrofia/ Razão N/C

• Anisocariose

• Pleomorfismo

• Hipercromatismo

• Padrão da cromatina

• Multinucleação

• Alterações da membrana

• Alterações no nucléolo

Critérios citoplasmáticos

• Variação do tamanho

• Escassez de citoplasma

• Pleomorfismo

• Variação na cor

• Coilocitose

• Inclusões

• Alterações da membrana

• Fagocitose

UTILIZAÇÃO DE CRITÉRIOS

 A relação N/C: média da imaturidade celular: um dos parâmetros mais

úteis para avaliar grau de displasia

 Maior razão N/C : maior o grau da displasia, mas pode não ser aplicável a

todos os casos

 Avaliação crítica das características nucleares, sendo os aspectos da

cromatina e da membrana nuclear critérios importantes

 As célula displásica se parece com o seu correspondente ícone celular da

reação proliferativa de origem:

1. Hiperplasia atípica de células de reserva: células basais ou de reserva

2. Metaplasia escamosa imatura e madura: células metaplásicas imaturas

(ou parabasais) e intermediárias

3. Hiperplasia atípica de células basais: células maduras ceratinizadas

 Com isto, há um espectro de variação do tamanho global das células

envolvidas numa displasia de alto grau

COILOCITOS

Laboratório de Citopatologia CAISM UNICAMP 2006

CÉLULAS NORMAIS LSIL

HSIL HSIL

Laboratório de Citopatologia CAISM UNICAMP

CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZADO

4.2.1 : Alterações em Células Epiteliais Escamosas

-Células escamosas atípicas

- de significado indeterminado (ASC-US)

- não é possível excluir lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-

H)

-Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (III, DL, NIC1)

-Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (III, DM, DA, NIC2-3,

CIS)

- com características suspeitas de invasão (se houver suspeita de

invasão)

-Carcinoma de células escamosas

http://screening.iarc.fr/atlasclassifbethesda.php?lang=4

4.2.1 : Alterações em Células Glandulares

-Células Glandulares Atípicas (AGC) - células endocervicais

- células endometriais

- células glandulares

-Adenocarcinoma endocervical in situ

-Adenocarcinoma

- endocervical

- endometrial

- extra-uterino

- sem outras especificações (SOE)

Sistema de Bethesda ( 2001)

http://screening.iarc.fr/atlasclassifbethesda.php?lang=4

SOE ou favorecendo neoplasia

A LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA – SIL (Squamous Intraepithelial Lesion)

•  A SIL abrange o espectro de anormalidades não invasivas,

cervicais, escamosas, epiteliais, associadas ao HPV, que varia

desde alterações celulares associadas a uma infecção

transitória do HPV até alterações anormais que representam

precursores de alto grau para um câncer invasivo.

•  Low grade (LSIL) e High grade (HSIL)

•  Ênfase: tratamento da doença de alto grau

Lesão Intra-Epitelial Escamosa de baixo grau: LSIL (NIC 1, DL, classe III de Papanicolaou)

• Alterações celulares geralmente restritas às CS e CI (células

maduras), tamanho celular global grande

• Aumento nuclear de pelo menos 3x da área de um núcleo de CI

normal

• Binucleações ou multinucleações

• Hipercromasia nuclear, cromatina granular mas uniformemente

distribuída

• Membrana nuclear lisa ou ligeiramente irregular, mas não

espessada

• Leve anisonucleose e anisocitose

• Coilócitos podem estar presentes

• Ceratinização atípica, paraceratose

LSIL

Laboratório de Citopatologia-CAISM-UNICAMP

LSIL Laboratório de Citopatologia-CAISM-UNICAMP

LSIL Laboratório de Citopatologia-CAISM-UNICAMP

LSIL


Lesão Intra-Epitelial Escamosa de alto grau: HSIL (NIC 2, NIC 3/CIS, DM, DA, classe III de Papanicolaou)

• Alterações nucleares em células mais imaturas do que as células do LSIL

• O tamanho global das células é menor que em LSIL, podendo ser variável

•  O grau de aumento nuclear é variável, mas geralmente há notável aumento

da relação N/C, salvo nas lesões ceratinizantes

• Células isoladas, em grupos ou sincícios (crowded sheet)

• Cromatina é grosseiramente granular, mas regularmente distribuída

• Hipercromasia nuclear

• Membrana nuclear irregular, podendo apresentar sulcos

• Pode afetar as glândulas endocervicais e criptas: comprometimento

glandular

• Variantes morfológicas: 1) lesão de células pequenas,

2) lesão de células médias a grandes e 3) lesão ceratinizante

1) HSIL do tipo de células pequenas

• Origem de hiperplasia atípica de células de reserva

• Precursor do Carcinoma Escamoso de células pequenas ou muito

pouco diferenciado

•  Caracterizado por células pequenas indiferenciados do tipo células de reserva

• Citoplasma escasso e alta razão N/C

• Cromatina fina, com formação variável de cromocentros

• Nucléolos podem ser ausentes ou imperceptíveis

•  Pode ter descamação isolada ou sincícios característicos (“crowded sheet”)

• Fluxo de células de HSIL dentro do muco: padrão de HSIL que pode passar

despercebido

• É a variante mais agressiva, mas menos comum

HSIL

2)  HSIL de células médias a grandes

• Se origina da metaplasia escamosa imatura ou madura

• Precursor do Carcinoma Escamoso Não ceratinizante , também conhecido

como CCE de células grandes ou moderadamente diferenciado (De May)

• Descamação isolada ou grupos

• Maior maturação do citoplasma em relação ao tipo anterior

• Células de tamanho médio a grande, mas o tamanho global das células

corresponde ao das células parabasais (Koss)

• Algum pleomorfismo: células esféricas, ovais, poligonais

• A relação N/C aumenta em conjunto com as alterações nucleares

• Membranas nucleares irregulares

HSIL

HSIL

HSIL Laboratório de Citopatologia-CAISM-UNICAMP

HSIL

HSIL

HSIL


3) HSIL ceratinizante

• Surge de hiperplasia atípica de células basais

• Precursor do CCE ceratinizado ou bem diferenciado

• Células com menor proporção N/C

• Tamanho celular global maior do que as outras variantes

• Citoplasma mais abundante, porém anormalmente ceratinizado

• Citoplasma denso, orangeofílico

• Cromatina densa, com detalhes obscurecidos

• Núcleos muito hipercromáticos e frequentemente picnóticos

• Pleomorfismo acentuado: maior característica


HSIL



HSIL


HSIL


HSIL

Células pequenas ou pobremente

diferenciado

Ceratinizante ou bem diferenciado

Células intermediárias ou moderadamente

diferenciado

Carcinoma de Células Escamosas As variantes podem coexistir

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CCE) DE CÉLULAS PEQUENAS

• Sinônimos: CCE pouco diferenciado não ceratinizante

• Células pequenas aparentemente uniformes

• Pleomorfismo existe dentro de uma faixa de tamanho pequeno

• Células ovais ou fusiformes

• Agregados do tipo sincicial são frequentes

• Relação N/C muito alta

• Nucléolos presentes, mas não proeminentes

• Núcleos hipercromáticos, cromatina grosseira

• Numerosos núcleos nus e figuras de mitose

• Diátese tumoral

CARCINOMA ESCAMOSO DE CÉLULAS PEQUENAS

http://www.cienciasdasaude.org/portal/?p=2546

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS NÃO CERATINIZANTE

• Sinônimos: CCE de células grandes a médias ou

moderadamente diferenciado

• Aspecto característico: cromatina grosseira irregularmente distribuída

• Descamação isolada ou grupamentos sinciciais, com bordas mal definidas

• Tamanho celular variável,

• Pleomorfismo presente, mas não tão marcante como no tipo ceratinizante

• Núcleos redondos ou ovais e aumentados

• Nucléolos frequentemente grandes e por vezes irregulares

• Muitas células cianofílicas

• Células individuais podem se queratinizar, mas pérolas córneas ausentes

• Diátese tumoral geralmente presente

CCE NÃO-CERATINIZANTE

Carcinoma de Células Escamosas Ceratinizante

• Células mais frequentemente isoladas do que agregadas

• Intenso pleomorfismo

• Variação da forma e tamanho das células

• Células caudadas, fusiformes (“tipo girino”), células bizarras

• Citoplasma denso orangiofílico (se cora densamente de laranja), fortemente

ceratinizado

• Núcleos densos, frequentemete picnóticos, opacos , tinta “nanquin”

• Cromatina grosseiramente granular e irregularmente distribuída, espaços

paracromatínicos

• Macronucléolos podem ser vistos, mas menos comum do que no não

ceratinizante

• Pérolas córneas malignas

• Diátese tumoral


Células Escamosas Atípicas -ASC

Transições morfológicas:

Em células maduras – LSIL? ASC-US Em células imaturas – HSIL? ASC-H

 Inflamação, reparo e metaplasia

 HSIL e LSIL

Critérios morfológicos bem definidos

Células Escamosas Atípicas

ASC

Anormalidades citológicas mais acentuadas do que as

Atribuídas às alterações inflamatórias e reparativas,

mas que qualitativamente ou quantitativamente

não permitem a interpretação definitiva de

Lesão intra-epitelial escamosa

Características essenciais para interpretação de ASC

• 1) diferenciação escamosa

• 2) aumento da relação N/C

• 3) hipercromasia celular mínima, agrupamento de

cromatina, multinucleação

Comparar as células suspeitas com as células normais

presentes no esfregaço

CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

ASC-US

• Núcleos de aproximadamente 2.5 a três vezes o

tamanho do núcleo de CI normal

• Razão N/C ligeiramente aumentada

• Hipercromasia nuclear mínima

• Cromatina granular

• Formas nucleares irregulares

• Anormalidades nucleares associadas a citoplasma

orangeofílico denso (paraceratose atípica)




CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, NÃO É POSSÍVEL EXCLUIR UMA HSIL

ASC-H 1)  Pequenas células com Alta Relação N/C: Metaplasia Imatura Atípica

•  Ocorrem isoladas ou em pequenos grupos •  São tamanho de células metaplásicas, com núcleos 1.5 a 2.5 o núcleo

de CI normal •  Proporção N/C semelhante ao do HSIL •  Núcleos com alterações favorecendo HSIL

2) Padrão “crowded sheet” (grupamentos sobrecarregado/sobrepostos)

•  Microbiópsia de células agrupadas contendo núcleos com perda de polaridade e de difícil visualização

•  Citoplasma denso, células poligonais e fragmentos com bordas lineares nítidas, favorece diferenciação escamosa sobre glandular

•  Pode refletir NIC2-3 envolvendo glândulas, células endocervicais reativas ou neoplásicas ou atrofia



HSIL

LESÕES GLANDULARES ENDOCERVICAIS Considerações iniciais

• Origem em células de reserva

• Lesões pré-neoplásicas não são bem definidas como

no epitélio escamoso

• Forte associação com o HPV, especialmente o tipo 18

• A maioria das pacientes com adenocarcinoma

endocervical possui sangramento

• Exame de Papanicolaou não é muito sensível

ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL • Células endocervicais atípicas em abundância

• Células colunares altas e núcleos alongados

• Células isoladas ou em agrupamentos bidimensionais, espessos,

com formato glandular, paliçada, rosetas

• Cromatina grosseira escura, irregular e paracromatina transparente

• Aumento da razão N/C, pleomorfismo nuclear

• Citoplasma acidófilo granular, vacuolizado

• Grupos com bordas “desfiadas” ou emplumadas, tipo cocar de índio

(estratificação na periferia)

• Sobreposição nuclear marcante (em comparação com reatividade)

• Macronucléolos

• Perda da coesão

• Diátese tumoral necrótica

Bethesda

ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU- AIS

• Lesão endocervical de alto grau, mas sem invasão

• Grupamentos mantém o aspecto colunar , paliçada ou roseta,

mas perda do “padrão favo de mel”

• Grupamentos espessos com borda desfiada (em plumagem)

• Aumento do volume

•  Hipercromasia nuclear, porém cromatina granular bem distrinuída

• Atividade mitótica

• Nucléolos pequenos ou imperceptíveis

• Fundo limpo sem diátese tumoral

ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU- AIS

CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS – AGC endocervical

Células mostrando diferenciação endocervical

com alterações que ultrapassam

as alterações reparativas e

reativas, mas que não asseguram o

diagnóstico de Adenocarcinoma In Situ ou Invasor

CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS – ENDOCERVICAIS AGC- endocervical

Sem outra Especificação

(SOE)

• Células em camadas,

blocos ou rosetas

• Sobreposição nuclear

• Núcleos aumentados em

até 5 vezes

• Hipercromasia moderada

• Raras figuras de mitose

• Bordas celulares distintas

Possivelmente Neoplásicas

• Camadas, blocos, rosetas

• Sobreposição nuclear

• Grupos raros com

plumagem

• Núcleos volumosos

• Pouco citoplasma

• Hipercromasia nuclear

• Bordas celulares mal

definidas

De May

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL CONSIDERAÇÕES INICIAIS

 Pacientes com adenocarcinoma tendem estar na pós menopausa

 O exame de Papanicolaou não é um procedimento adequado de rastreamento

 Pacientes com citologia positiva provavelmente estão numa fase avançada da

doença

 As células endometriais podem ser encontradas em um fundo com alta

maturação

 Sangramento pós menopausa deve ser sempre investigado

 O risco de adenocarcinoma aumenta continuamente após os 40 anos

 Fatores de risco: hipertensão, situações que aumentam exposição ao

estrógeno como menopausa tardia, nuliparidade, TRH sem oposição da

progesterona, obesidade, diabetes

 Não associado ao HPV

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL

• Arranjos em grupamentos pequenos e por vezes ovais

• Descamam poucas células, por vezes isoladas

•  Núcleos menores do que os das células endocervicais

• Células mais cubóides

•  Sobreposição nuclear

• Hipercromatismo nuclear, discreto

• Cromatina espessa e irregular

• Nucléolos proeminentes, mas pequenos

• Células com citoplasma escasso e vacúolos

• Esfregaço contendo hemácias e histiócitos

• Diátese granular e aquosa

Bethesda

Bethesda

CÉLULAS ENDOMETRIAIS ATÍPICAS AGC ENDOMETRIAL

• Descamação em pequenos grupos (5 a 10 células)

• Núcleos ligeiramente aumentados

• Hipercromasia nuclear moderada

• Pequenos nucléolos

• Citoplasma escasso vacuolizado

• Bordas celulares mal definidas

Bethesda

O útero não é o lugar onde a vida termina.

É o lugar onde a vida começa!

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