Paralisia cerebral

PARALISIA CEREBRAL

Fisioterapia em Pediatria

Definição É definida como “uma desordem do movimento e

da postura devido a um defeito ou lesão do cérebro imaturo” (Bax, 1964). A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais (BOBATH, K.).

“Designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário que são devidos a alguma lesão ou às anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida (SHEPHERD, R.B.).

Revisão Histórica

Numerosos métodos de tratamento ao longo dos anos

Maioria baseavam-se na observação clínica das teorias de neurofisiologia da época

Sempre houve dificuldades para demonstrar que melhora do paciente resultou de um ou outro método

Parece não haver dúvidas que a intervenção ativa por parte do paciente é essencial

Etiologia

Causas Pré-NataisA – Genéticas e/ou hereditáriasB – Maternas

Circulatórias Eclâmpsia Hemorragias Desprendimento prematura da placenta Má posição do cordão umbilical Infecções Tóxicos

C – Físicas

Etiologia

Causas perinatais Asfixia Hemorragia intracraniana Prematuridade e baixo peso Icterícia grave Infecções pelo canal do parto

Causas pós-natais Meningencefalites bacterianas e virais TCE Síndromes epiléticas

Prevenção

Pré-natal regular

Evitar drogas e álcool

Tratamento da Icterícia neonatal Fototerapia ou exsangüíneotransfusão Uso de imuglobulina anti-D após o parto

Vacinas antes da gravidez

Neuropatologia

Lesões antes da 20a semana de IG: ulegíria, esquizencefalia e polimicrogíria

Lesões entre a 26a e 30a semana: substância branca periventricular (leucomalácia periventricular)

Lesões no 3o trimestre de gestação ou RN pré-termo: córtex e gânglios da base

Topografia Sinais clínicos:

Espástica (75% dos casos) Atetósica (18% dos casos) Hipotônica (2 a 3% dos casos) Atáxica (2 % dos casos) Mista (2% dos casos)

Comprometimento motor Tetra ou quadriplegia/paresia Hemiplegia/paresia Diplegia/paresia Monoplegia/paresia Paraplegia/paresia

Descrição dos quadros clínicos

FORMA HIPOTÔNICA Característica do grupo atetóide Flacidez extrema Incapacidade de produzir a força muscular p/ se movimentar Movimentos espontâneos escassos Cabeça cai para traz quando puxada para sentar Quando segurada na posição sentada é incapaz de manter a

cabeça e o tronco Em DV, não faz a suspensão Apresenta dificuldades respiratórias – respiração superficial Dificuldade para beber e alimentar-se Posição típica: membros em abdução, flexão e rotação externa


FORMA ESPÁSTICA Hipertonia acentuada de MMSS s e MMII s Hipotonia dos eretores da cabeça Quando suspensa, atitude em tesoura Persistência de reflexos Atividades limitadas Movimentos associados Adaptações do comportamento Pode desenvolver contraturas e deformidades Dificuldade de deglutir e mastigar Sialorréia Alterações na estrutura do crânio Freqüentes infecções pulmonares Formas graves: não seguem as etapas do

desenvolvimento


FORMA ATETÓSICA “sem posição fixa” Associada a icterícia grave neonatal (bilirrubínica) Tônus postural instável e flutuante (mais baixo que o normal) Movimentos involuntários da face durante o repouso e/ou

movimentos intencionais Movimentos espasmódicos, incontrolados e de amplitude extrema Deficiente controle da cabeça – afetar visão Não conseguem manter uma posição estável contra a gravidade Mobilidade exagerada nas articulações Difícil mastigação e deglutição Fala disártrica


FORMA ATÁXICA Rara Dificuldades para controlar a velocidade, a

amplitude, a direção e a força de seus movimentos

Tônus postural baixo Incoordenação cinética Alterações movimentos finos da mão

(coordenação fina) ADNPM “Marcha do bêbado” Fala disártrica


QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA Incapaz de retificar a cabeça Incapaz de manter seu equilíbrio em qualquer

posição ou usar os braços e as mãos. Supino: forte retração do pescoço e ombros; a

rotação da cabeça para o lado pode desencadear o RTCA; incapaz de rolar de supino para o DL e para prono; ausência de rotação sobre seu eixo; incapacidade para levantar a cabeça, impedindo passar para sentada; espasticidade extensora no quadril dificulta passar para sentada


QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA Prono: não eleva a cabeça; não usa os braços e mãos

para apoio; quadris e joelhos podem estar flexionados ou se estendidas no quadril, as pernas rodam para dentro e aduzem; pés em FP

Sentada: base estreita; equilíbrio precário; não consegue usar os braços para apoio; algumas poderão assumir a postura em flexão total

Deformidades: Escoliose ou cifoescoliose Deformidade flexoras do quadril e joelhos Pés eqüino Subluxação de quadril


DIPLEGIA ESPÁSTICA Durante os 4 ou 6 meses: pode parecer normal Leve comprometimento da cabeça e MMSS s:

pode conseguir girar para o lado, mas terá dificuldades em rolar para prono

MMII s tornam-se rigidamente estendidos Engatinhar torna-se impossível à medida que a

espasticidade extensora dos MMII s fica mais forte; passa a arrastar

Sentar: será difícil ou impossível


DIPLEGIA ESPÁSTICA De pé: estende a cabeça e os ombros para assumir e

manter a postura ereta apesar da insuficiente flexão do quadril, isso resulta no aumento da lordose lombar; fazem uso excessivo de qualquer reação de retificação e equilíbrio presente “acima da cintura”.

Deformidades Hipercifose Hiperlordose lombar Subluxação dos quadris Adução e rotação interna das pernas Pés eqüino


HEMIPLEGIA ESPÁSTICA Descoberta é tardia Inicialmente o lado afetado parece ser “mole” ADNPM Tendência em cair para o lado comprometido Se orienta pelo lado sadio Irá rolar de supino para prono sobre o lado afetado Sentado: o lado afetado se retrai Lado afetado poderá ser negligenciado pelos pais Não aprenderá a engatinhar e preferirá arrastar-se

sentado


HEMIPLEGIA ESPÁSTICA De pé: apoiará seu peso na perna sadia. A perna afetada

parecerá ser “fraca”, e tenderá a cair se tiver que sustentar seu peso sobre ela

Marcha: perna e pé se enrijecerão gradualmente para sustentar o peso; somente conseguirá sustentar seu peso na perna afetada com ajuda da espasticidade extensora.

Deformidades: Deformidades flexoras do cotovelo e punho com pronação do

antebraço e desvio ulnar do punho Adução do polegar Escoliose Pés eqüino

Deficiências Funcionais

Preensão Desenvolvimento precário dos movimentos

habilidosos das mãos

Pega objetos com a mão inteira, lentamente, com força em excesso

Deficiências em adaptar a força muscular à carga


Ato de sentar no chão Diplégica

Postura em “W”: flexão do tronco acompanhada por extensão do pescoço, coxas em rotação interna

Pernas estendidas para frente: flexão de joelhos e flexão insuficiente dos quadris, flexão da metade superior do seu tronco


Sentado na cadeira Rotação interna de quadris

Flexão insuficiente dos joelhos

Flexão plantar nos tornozelos

Coxas em relativa extensão

Flexão da metade superior do tronco


Levantando da posição sentada para a posição em pé

Incapacidade de colocar os pés ou o pé do membro inferior afetado o suficiente para trás

Diminuição da amplitude e da velocidade da flexão do tronco em nível dos quadris


Marcha Diplégica: caminhar lento e cambaleante,

passos curtos Hemiplégica: amplitude dos passos varia e a

marcha é claudicante Encurtamento da panturrilha: redução da

extensão de quadril e DF tornozelo J oelhos são mantidos em hiperextensão Adutores encurtados: quadris em tesoura Braços podem estar abduzidos Velocidade da marcha pode estar afetada


Ajustes posturais

Dificuldade na coordenação cronológica das respostas motoras do MMII afetado, diante das alterações da área de sustentação

Deficiências Associadas

ADNPM Deficiências cognitivas e de percepção Surdez Defeitos da visão Disfagia Convulsões Alterações da fala e distúrbios da

comunicação

O Reconhecimento Precoce da PC

Sinais anormais aparecerão

É frequentemente muito difícil estabelecer um diagnóstico definido de PC antes dos 4 meses

Pais procuram atendimento porque os filhos não alcançaram os estágios normais do DNPM

História devem ser encontrados um ou mais fatos

Forma como a mãe segura ou apóia o filho pode indicar uma anormalidade


Testes em Supino Hipertonia extensora máxima, com retração de

cabeça, pernas aduzidas e estendidas, braços fletidos no cotovelo, mãos fechadas.

Não consegue erguer a cabeça, nem flexionar os quadris e coluna

Não consegue mover os braços para frente, nem tocar o corpo e suas mãos não se abrem para agarrar um objeto.

Se puxado para sentado, ocorre a “queda da cabeça”; quadris resistem à flexão (cifose compensatória)

Reflexos patológicos presentes


Testes em Prono

Hipertonia flexora máxima, cabeça é mantida na linha média (não libera as vias aéreas), ombros protraídos com braços aduzidos.

Reação de Landau: não consegue levantar a cabeça, braços fletidos e pernas estendidas e aduzidas.


Testes na posição sentada Não consegue sentar Hipertonia flexora dos braços impede as reações

de proteção Deficiente controle de cabeça

Posição de pé Pernas estendidas e abduzidas Deficiente controle de cabeça Pés em FP

Objetivos da Fisioterapia

Anatômicos

Manutenção da elasticidade das partes moles

Melhora do crescimento e desenvolvimento do sistema de locomoção


Ligados ao comportamento

Aumentar as oportunidades da criança de treinar os movimentos ativos

Prevenir a intensificação de comportamentos motores indesejáveis


Fisiológicos

Aumentar as oportunidades do lactente de selecionar os estímulos importantes

Influenciar e favorecer os processos de maturação e recuperação do sistema nervoso

Equipamentos Adaptativos

Para auxiliar o posicionamento Posicionadores laterais Sistemas adaptativos para posição

sentada e vertical Bancos para banheira Cadeiras adaptadas Assentos de carro Pulseiras de chumbo

Equipamentos Adaptativos

Dispositivos para auxílio na marcha Andadores anteriores e posteriores Muletas canadenses e axilares OBS: andadores infantis – “disquinhos”

Equipamento para mobilidade Cadeiras de rodas manual ou elétrica

Intervenções Neuroclínicas

Intervenções neuroclínicas Relaxantes musculares: diazepam, dantroleno

e baclofeno Bloqueadores neuromusculares: álcool, fenol e

a toxina botulínica (BOTOX)

Intervenções neurocirúrgicas Rizotomia dorsal seletiva Estimuladores da medula espinhal Infusão contínua de baclofen intratecal

Cirurgia Ortopédica

Medida corretiva, logo após seguido de reabilitaçãoÓssea (osteotomia)Muscular (alongamento do músculo/tendão)

QUADRIL Subluxação/ deslocamento

Fisioterapia no P.O. exercícios de ADM do quadril fortalecimento dos músculos posicionamento apropriado

Cirurgia OrtopédicaQUADRIL Deformidade em adução

Fisioterapia no P.O. Alongamento contínuo Fortalecimento dos músculos da cintura pélvica Treino funcional

Deformidade em flexão Fisioterapia no P.O.

Alongamento em extensão do quadril Fortalecimento dos extensores e abdutores do quadril

Deformidade em rotação interna Fisioterapia no P.O.

Exercícios de ADM Fortalecimento dos músculos da cintura pélvica


JOELHO Deformidade em flexão do joelho

Fisioterapia no P.O. Exercícios ativos e passivos de extensão

do joelhoFortalecimentos de extensores e flexores

do joelhoExercícios de ADM do quadrilUso noturno de órteses em extensão


PÉ E TORNOZELO Deformidade eqüino

Fisioterapia no P.O. Órtese para manter a amplitudeExercícios de ADM do tornozeloFortalecimento

Órteses para MMII´s

Órtese longa em fibra de carbono Órtese longa com cinto pélvico Órtese longa com apoio isquiático


Órteses joelho-tornozelo-pé (KAFO)

Órteses dinâmicas tornozelo-pé

Órteses moldada tornozelo-pé


Órteses articuladas tornozelos-pé Órteses de reação ao solo Órteses supramaleolares Dennis Brown

Tônus Muscular

Pode ser hipotônico e podem usar reflexos. No tratamento pode aproximar de um tônus normal.

Flutuação de tônus, maiores dificuldades para ter um tônus normal em tratamento.

Se mostrar espasticidade é maior em extremidade inferior do que em extremidade superior.

Se mostrar espasticidade é maior em extremidade superior do que em extremidade inferior.

Componentes normais em extremidades

Maior padrão primitivo em extremidade superior

Tenta usar a espasticidade para parar os movimentos atáxicos

Tenta usar a espasticidade para parar movimentos atetóides (nem sempre com sucesso)

Ataxia Atetose

Controle de Cabeça

Segura a cabeça na linha média e tem medo de virar a cabeça / fixação de olhos

Não consegue controlar a cabeça na linha média

Fixa os olhos quando move a cabeça / aprende a estabilizar com a cabeça

Segue o objeto com os olhos acompanhando o movimento da cabeça / pobre controle e coordenação olho-mão

Ataxia Atetose

Reações de Balanço

Movimentos articulares em pequenos arcos

Movimentos articulares em grandes arcos

Lento para responder Rápido para responder

Péssimo controle de si mesmo para mover-se, freqüente o uso dos braços para proteger-se e fixar o tronco

Melhor controle de si mesmo pois está sempre se movendo

Reações dentro da flexão Reações dentro da extensão

Ataxia Atetose

Marcha/ Fala

Aumenta a base, especialmente quando olha em volta

Base larga usando a extensão para se estabilizar

Fala devagar. Articulação melhor, porém segura a língua entre os dentes

Articulação limitada pelos movimentos atetóides, podendo aparecer na língua

Ataxia Atetose

Tratamento

Estimular movimentos do tronco Estimular controle de tronco

Movimento em grandes arcos e mover mais em superfícies instáveis

Mover em pequenos arcos usando primeiro superfícies estáveis

Estimulação proprioceptiva Estimulação proprioceptiva

Manter posturas em movimento, dar estabilização no lugar certo

Inicialmente manter posturas mais estáticas, com o objetivo de aumentar gradativamente sem a interferência de padrões errados.

Ataxia Atetose

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