CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

CEFAC

MOTRICIDADE ORAL

PARALISIA FACIAL BILATERAL Causas e tratamentos

Monografia de concluso do curso de Especializao em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg

VIVIANE RITA CAROPRESO

SO PAULO 2000

RESUMO Esta pesquisa terica tem como objetivo observar qual a incidncia de casos que apresentam paralisia facial bilateral, enfocando as etiologias e os tipos de terapia mais recomendados para estes casos. Para tanto, foi realizado um estudo aprofundado sobre a parte anatmica e funcional do nervo facial, bem como quais os msculos que o facial inerva e os nveis de leso. Atravs dos estudos feitos, observou-se que h outros pares cranianos que podem estar comprometidos, dependendo da etiologia. Devido a isto, resolvemos fazer um breve relato sobre cada par. Em relao parte teraputica, concluiu-se que o trabalho semelhante ao de outras etiologias onde ocorre paralisia facial unilateral, com a diferena de que a pessoa com paralisia facial bilateral no possui a referncia de apresentar ao menos um dos lados da face ntegros, dificultando um pouco mais a recuperao. Em algumas bibliografias lidas, notou-se que h uso de estimulao eltrica logo que a paralisia detectada, porm a maior parte dos autores no recomenda seu uso, pois o excesso de estimulao pode causar espasmos e contraturas, dificultando ainda mais o quadro. A terapia deve ser executada em todos os casos onde, dependendo do grau de acometimento do nervo, existir ou no maior probabilidade de recuperao. A paralisia facial bilateral no to estudada quanto a unilateral e, devido este fator, h muitas contradies em relao a suas etiologias. Por ser a mais estudada, faremos um breve relato sobre a Sndrome de Mebius e outras patologias que podem causar este tipo de paralisia.

Esta

pesquisa

pode

contribuir

para

os

fonoaudilogos

se

aprofundarem mais nessa rea pelo simples fato de que todo e qualquer tipo de paralisia deve ser tratada, proporcionando maior bem estar para o paciente; para que os otorrinolaringologistas se conscientizem cada vez mais sobre a importncia da atuao do fonoaudilogo em casos de paralisia facial; para os neurologistas tomarem conhecimento do nosso trabalho, e o quanto podemos contribuir para a melhora destas pessoas; e finalmente, para a famlia e para o prprio paciente, que fique bem claro que a terapia fundamental na recuperao total ou parcial a fim de que o paciente possa prosseguir sua vida com mais qualidade.

ABSTRACT This theoretical research aims to observe which is the incidence on cases which types present of bilateral most facial palsys, focusing therapies on for etiologies these and the

recommended

cases.

For this reason a deep study about the anatomic and functional part ofthe facial nerve was made, as well as the muscles that the face innervates and the levels of injury. It has been observed through these studies that there are other skull pairs which may be involved, depending on the etiology. Due to this, we decided to make a brief report on each pair.

In relation to the therapeutic side, it has been concluded that the work is similar to other etiologies where unilateral facial palsys occurs,

with the difference that the person who has bilateral facial palsys does not have the reference to present at least one of the sides of the face without injury making the recuperation a little more difficult. It has been noticed in some of the bibliographies read that there is electric

stimulation as soon as the palsys is detected, although most of the authors do not recommend its use, because the excess of stimulation may cause spasms and contracting, making the case more difficult. The therapy must be applied in all cases where there is or not a bigger probability of recuperation depending on the level of the nerve attack.

Bilateral facial palsys is not so much studied as the unilateral one, and because of this factor, there are many contradictions in relation to its etiologies. We will make a short report on the Mebius Syndrome and

other pathologies which may cause this type of palsys because they are the most studied ones. This research may contribute to speech pathology therapists to learn better about this field for the simple reason that all types of paralysis must be treated giving the patient a better life quality; for otorhinolaryngologists realize the important part speech pathology therapists play in cases of facial palsyis; for the neurologists become aware of our work, and how much we can contribute to make these people better; and finally, for the patient and his or her family to realize that the therapy is essential for the total or partial recuperation of the patient, so that he or she can have a better life quality.

Dedico este trabalho aos meus pais, que durante todo o caminhar de minha vida estiveram presentes. Pais por natureza, por opo e por amor. Pais que me ajudaram a encontrar nimo, mesmo nos momentos mais difceis, me incentivando a nunca fugir dos meus objetivos. Meus queridos pais, dedico este trabalho a vocs, devido ao amor e carinho intenso que tm por mim, e se mais uma etapa est sendo cumprida, isto tambm graas a vocs. Muito obrigada.

AGRADECIMENTOS Maria Valria S. Goffi Gomes, por todo ensino passado durante alguns anos, e por ter mostrado o quanto que trabalhar com paralisia facial pode ser prazeroso Elizia Helena de Lima Alvarenga, com quem pude contar durante todo o trabalho, orientando e incentivando, no tema a ser estudado grande amiga e companheira Christina Lee Mac Fadden, que sempre me apoiou com suas palavras amigas, mesmo nas horas mais difceis. s minhas novas amigas Renata Beatriz Sayeg Goussain, Christiane Torloni e Sandra Maria Ayusso Ulsom, que mesmo com todas as suas preocupaes, em nenhum momento esqueceram seus amigos Aos meus queridos irmos, Paulo, Carlos e Luiz, que dispensaram boa parte de seu tempo, colaborando com uma grande porcentagem, para que este trabalho fosse concludo s minhas cunhadas, Marilisa, Solange e Bete, que com toda sua pacincia, sempre estiveram presentes com suas palavras de carinho e seus conhecimentos Ao Mrcio, pelo carinho, pacincia, compreenso e grande colaborao na realizao deste trabalho Adriana Diniz Pereira, que alm de amiga, mostrou-se muito disponvel em contribuies que s foram possveis graas a sua boa vontade fonoaudiloga Zelita Guedes, que mesmo sem me conhecer, abriu as portas do ambulatrio onde trabalha, mostrando sua disponibilidade em ensinar assuntos que para mim eram desconhecidos Aos meus pais, Antonio e Magda pelo apoio, compreenso, e dedicao, que com suas valiosas palavras de carinho e incentivo me ajudaram a chegar onde estou professora e orientadora Mirian Goldenberg, por suas orientaes valiosas no decorrer de todo o trabalho

minha grande amiga de tantos anos Ana Carolina Fontolan e toda sua equipe que alm de todo carinho dispensado, fez certas mudanas nas figuras deste trabalho, que alm de fundamentais, s foram possveis devido sua grande amizade Ao Gabriel Vincius, meu querido sobrinho e afilhado, por ter feito valiosas contribuies no incio deste trabalho Ao Luiz Bronzati, professor e amigo, por ter feito a traduo do resumo deste trabalho A todos que direta ou indiretamente, colaboraram de alguma forma para que este trabalho fosse concludo. Sem vocs isto no seria real, mas apenas um sonho. Muito obrigada

Pode-se viver no mundo uma vida magnfica, quando se sabe

trabalhar e amar, trabalhar pelo que se ama e amar aquilo que se trabalha Tolstoi

SUMRIO 1. INTRODUO 2. DISCUSSO TERICA 2.1. ASPECTO ANTOMO FUNCIONAL DO NERVO FACIAL 2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE PARALISIA FACIAL CENTRAL E PARALISIA FACIAL PERIFRICA 2.3. MSCULOS DA FACE INERVADOS PELO NERVO FACIAL 2.4. ETIOLOGIA DA PARALISIA FACIAL CENTRAL E PARALISIA FACIAL PERIFRICA 2.5. NVEIS DE LESO DO NERVO FACIAL 2.6. PARES CRANIANOS 2.7. PARALISIA FACIAL BILATERAL 2.8. TERAPIA 3. CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 16 18 21 26 31 35 6 9 1 3

1- INTRODUO Dentre as patologias que interferem diretamente na vida das pessoas, est a paralisia facial. Mesmo sendo uma patologia antiga, e possuindo inmeras etiologias, ainda pouco conhecida. Quando ocorre, gera problemas muito srios devido a mutilao dos movimentos expressivos da face, causando inclusive srios problemas psicolgicos. Ocorre tambm o comprometimento das funes fisiolgicas, tais como, o lacrimejamento, o reflexo do msculo do estribo, a sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores da lngua, a salivao, os movimentos voluntrios e a modificao do tnus da boca, gerando problemas no processo alimentar. As paralisias faciais perifricas so as mais estudadas em relao ao prognstico e tratamento, enquanto que pouco se sabe sobre as paralisias faciais centrais, bem como sobre as bilaterais. Entre estas, a de Mebius a mais estudada. Entretanto, h diferenas que deveriam ser levantadas para fim de prognstico, e do prprio tratamento, pois nem toda paralisia bilateral Mebius. O objetivo desta pesquisa realizar um levantamento bibliogrfico a respeito das paralisias faciais bilaterais, apresentando sua incidncia, etiologias, tratamentos, e grau de extenso - ou seja, quais so as outras reas que podem ser lesadas em decorrncia da patologia, fazendo um breve relato sobre cada uma delas, e determinando seu prognstico. A partir destes dados, poderemos estipular uma terapia adequada, levando-se em conta que, em alguns casos mais srios, esta ter por finalidade a melhora da qualidade alimentar da pessoa, e no

mudanas estticas. Porm, sempre dever ser feita, pois a sua realizao de suma importncia para o paciente.

2 - DISCUSSO TERICA 2. 1 - ASPECTOS ANTOMO FUNCIONAIS DO NERVO FACIAL O conhecimento detalhado sobre a anatomia do nervo facial (VII par craniano), essencial para a localizao do nvel da leso e conseqentemente, correto prognstico e tratamento. O nervo facial um nervo misto, dividido em duas pores. A maior poro, motora, inerva os msculos da expresso facial, e a menor poro, de fibras aferentes sensitivas e eferentes parassimpticas (Nervo intermdio de Wrisberg), inervam os dois teros anteriores da lngua, e as glndulas lacrimais e salivares, submaxilar e sublingual, consecutivamente (BENTO & BARBOSA, 1993). O ncleo de origem do nervo facial, situa-se no tronco enceflico, descrevendo um trajeto circular em torno do ncleo do nervo abducente (VI par). A poro motora caminha ao lado da poro sensitiva, e juntamente com o nervo vestbulo coclear (VIII par), atravessam a regio do ngulo ponto cerebelar. Penetram o meato acstico interno, percorrendo um trajeto lateral e superior entre a cclea e o canal semi circular superior.(FIGN & GARINO, 1978). Caminham juntos at determinado ponto, no segmento labirntico, onde o nervo facial separa-se do nervo vestbulo coclear e percorre em um canal prprio denominado canal de Falpio, ou canal do nervo facial. Caminha at a parede medial do recesso epitimpnico, encurvando-se em ngulo agudo, formando o primeiro joelho do nervo facial, onde est situado o gnglio geniculado (LUCENA, 1993).

Do vrtice do gnglio geniculado, nascem os nervos petrosos superficiais maiores e menores, perifricos e centrais, com funo secretomotora da glndula lacrimal, da sensibilidade gustativa da lngua, e da sensibilidade profunda da face, determinados pelo nervo intermdio e raiz motora do facial (HUNGRIA, 1984). Em direo quase paralela ao maior eixo da parte petrosa do osso temporal, encontra-se o segmento timpnico. No gnglio geniculado o nervo facial faz uma curvatura, para entrar na poro timpnica horizontal do canal de Falpio.(MAY & SHAMBAUGH, 1991). Na rea correspondente ao segundo joelho do nervo facial, localizase o segmento piramidal. O segundo joelho constitudo pela angulao do segmento vertical ou mastideo, estabelecendo uma relao ntima com o canal semicircular lateral, e com o tendo do msculo do estapdio (HUNGRIA, 1984). Segundo HUNGRIA (1984), at o dcimo oitavo ms de vida, a ponta da mastide est ausente ou pouco desenvolvida, o que deixa o nervo desprotegido e, portanto, mais exposto ao trauma no decurso da antrotomia, abertura cirrgica da mastide. O ltimo ramo importante o nervo corda do tmpano, que se inicia quatro a seis milmetros antes do orifcio estilomastodeo, e contm fascculos secreto-motores destinados s glndulas sublingual e submandibular, vinculada sensibilidade da gustao (LUCENA, 1993). Ao passar para o segmento extratemporal, quando emerge do forame estilomastodeo, o nervo facial descreve trajeto em ala anteriormente na

regio abaixo do ouvido, penetrando a seguir a fasca parotdea e, passando entre os lobos superficial e profundo da glndula, porm sem inerv-la. Nesta, ele se divide em vrios ramos a partir de dois grupos principais: o tmporo-facial e o crvico-facial (CRUZ & ALVARENGA, 1998). Estes se subdividem em cinco ramos que so: Ramo Temporal- inervando o msculo orbicular do olho, msculos auriculares anterior e superior, ramo frontal do msculo occiptofrontal e o msculo corrugador do superclio. Ramo Zigomtico- inerva os msculos zigomtico e orbicular do olho, corrugador do superclio, e supre os msculos relacionados com o lbio superior, abertura da asa do nariz e bucinador. Ramo Bucal- segue inferiormente em direo ao msculo risrio, msculo bucinador e msculos elevadores do lbio superior e do ngulo da boca, e os msculos depressores do lbio inferior e do ngulo da boca. Ramo Mandibular- passa cima e frente do ramo da mandbula (deglutio), abaixo do msculo platisma, em direo ao ngulo da boca. Passa pelo msculo masseter e superficialmente pela artria e veias faciais, suprindo os msculos relacionados com o lbio inferior e o ngulo da boca. Ramo Cervical- aps deixar a glndula partida, dirige-se para baixo e depois para diante, at suprir a parte profunda do msculo platisma (LUCENA, 1993; KENDALL & MC CREARY, 1986). Os neurnios que se dirigem aos msculos frontal, parte superior do orbicular dos olhos e superciliar, recebem inervao cortical bilateral e esto

situados no ncleo superior do facial. Estes dados so de suma importncia para o reconhecimento da paralisia facial central, onde estes msculos encontram-se preservados (BENTO & BARBOSA, 1994).

2.2 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE PARALISIA FACIAL CENTRAL E PARALISIA FACIAL PERIFRICA As paralisias faciais perifricas so decorrentes de uma leso do ncleo de origem ou do prprio tronco nervoso, afetando os msculos inervados pelo facial do lado da leso. Toda esta hemi face estar comprometida, em maior ou menor grau de acometimento (BENTO & BARBOSA, 1994). Neste tipo de paralisia ocorre hipotonia da musculatura facial, pois o nervo est comprometido e no permite a passagem de impulsos nervosos, alm de, geralmente, o lacrimejamento encontrar-se alterado. H tambm o comprometimento dos movimentos voluntrios e involuntrios, devido leso ocorrer no tronco nervoso (GOMEZ, 2000). Quanto s paralisias faciais centrais, h leso das fibras corticais, que fazem conexo com os ncleos do nervo facial, situados no tronco cerebral, e atingem os msculos faciais contralaterais leso. Neste caso, no h acometimento das fibras superiores do nervo facial. Em conseqncia disto, a musculatura do quadrante superior da face apresenta-se preservada (BENTO & BARBOSA, 1994).

Nos casos em que ocorre paralisia facial central, o tnus encontra-se preservado porque o nervo apresenta-se conectado e ntegro. Os movimentos involuntrios preservam sua integridade porque so determinados pela rea extra piramidal que se situa sob o crtex. Caso a rea lesada seja muito extensa, todos os movimentos estaro afetados (GOMEZ, 2000). Para se obter um diagnstico diferencial, basta solicitar ao paciente que feche os olhos. Se ele no conseguir, estaremos diante de um caso de paralisia facial perifrica. No caso de ser uma paralisia facial central, possvel que ele feche os olhos sem dificuldade, porm apresentar um desvio de boca para um dos lados da face. H casos, menos comuns, onde a paralisia facial perifrica bilateral. Ela determinada por apresentar falta de mmica na musculatura da expresso. Durante o tratamento, ocorre a recuperao mais rpida de uma face do que de outra, porm isto se normaliza com o decorrer do tratamento (LUCENA, 1993).

2.3 - MSCULOS DA FACE INERVADOS PELO NERVO FACIAL Os msculos da face inervados pelo nervo facial devem ser trabalhados em terapia. Porm, para isto, necessrio que se tenha conhecimento sobre qual o sentido em que caminham suas fibras. Conseqentemente, onde esto localizadas as origens e inseres de cada um dos msculos e suas determinadas funes.

Msculo occiptal Origina-se nos 2/3 externos da linha curva occiptal superior e regio mastoideana do temporal, inserindo-se sobre a borda posterior da aponeurose epicraniana. O msculo occipital tem a funo de mover o couro cabeludo para trs.

Msculo frontal Possui trs tipos de fibras cujas origens so: Fibras mediais- contnuas s fibras do prcero; Fibras intermdias- misturadas com o corrugador e o orbicular dos olhos; Fibras laterais- misturadas com o orbicular dos olhos sobre o processo zigomtico do osso temporal. Estas fibras se unem, inserindo-se na camada profunda da pele na regio supraciliar e interciliar. O msculo frontal tem como funo mover o couro cabeludo para frente, e elevar as sobrancelhas, formando rugas horizontais na testa (expresso de surpresa ou medo).

Msculo corrugador do superclio Origina-se atravs de fibras carnosas, sobre a extremidade medial da arcada superficial. Aps haver passado sob o frontal e sob a poro orbitria do orbicular superior das plpebras, insere-se na camada profunda da pele da sobrancelha, nos 2/3 ou metade da rbita. Tem como funo tracionar o superclio para baixo e medialmente.

Msculo prcero (piramidal do nariz)

Origina-se na aponeurose que recobre a parte inferior do osso nasal e parte superior da cartilagem nasal lateral, inserindo-se na camada profunda da pele na regio intermediria das sobrancelhas, aps ter se cruzado com as fibras do frontal. Sua funo a de tracionar a pele situada entre as sobrancelhas, elevando a pele da raiz do nariz.

Msculo orbicular dos olhos Este msculo divide-se em duas pores. A poro palpebral tem origem na poro lateral do ligamento palpebral interno e sobre a crista posterior do osso lacrimal, inserindo-se na linha palpebral lateral. A poro orbitria, tem origem na poro nasal do osso frontal, ramo ascendente frontal da maxila, face anterior e borda do ligamento palpebral medial. As fibras musculares formam uma elipse que se alarga inserindo-se no ngulo externo do olho. Este msculo tem a funo de proteger os olhos contra a luz, fechando as plpebras, de modo normal e forado.

Msculo transverso do nariz Origina-se sobre a linha aponeurtica do dorso do nariz. As fibras inferiores dirigem-se camada profunda da pele inserindo-se nesta. As fibras superiores fundem-se com as fibras laterais do mirtiforme. Possui a funo de dilatar as narinas junto com o dilatador.

Msculo nasal (dilatador das narinas)

Origina-se na cartilagem lateral da asa do nariz, inserindo-se na camada profunda da pele no sulco nasolabial, extremidade inferior da asa do nariz. Sua funo de aumentar o dimetro transversal da narina.

Msculo depressor do septo (mirtiforme) Origina-se na fosseta mirtiforme da maxila e da salincia alveolar do dente canino, inserindo-se no septo nasal e borda posterior da asa do nariz. Possui a funo de abaixar a ponta do nariz estreitando o orifcio nasal e abaixar o lbio superior.

Msculo elevador do lbio superior e da asa do nariz O msculo elevador superficial, tem origem na face externa da apfise ascendente da maxila e insero na camada profunda da pele da borda posterior da asa do nariz. Sua funo de elevar e everter o lbio superior e elevar a asa do nariz. H tambm o msculo elevador profundo, com origem na metade medial da borda inferior infra-orbitria. Aps ter cruzado as fibras do canino; insere-se na camada profunda da pele na borda inferior da asa do nariz e do lbio superior. Sua funo idntica do elevador superficial.

Msculo elevador do ngulo da boca (canino) Origina-se abaixo da cavidade infra-orbitria, na fossa canina. Insere-se na camada profunda da pele comissural e do lbio superior. Possui a funo de elevar o ngulo da boca, descobrindo o dente canino.

Msculo zigomtico menor

Origina-se na parte mdia da face lateral do osso zigomtico. Insere-se na camada profunda da pele do lbio superior, lateralmente ao elevador. Possui a funo de movimentar o lbio superior para cima e para fora.

Msculo zigomtico maior Origina-se atravs de fibras aponeurticas na face do osso zigomtico, abaixo e atrs do msculo zigomtico menor. Insere-se na camada profunda da pele e na mucosa da comissura labial. Possui a funo de movimentar a comissura dos lbios para cima e para fora.

Msculo bucinador Origina-se posteriormente sobre a borda alveolar da maxila e mandbula, ao longo dos trs ltimos molares, e na borda anterior do ligamento pterigomandibular. As fibras superiores e inferiores cruzam-se na altura da comissura labial e, ento, inserem-se na camada profunda da pele, no tero extremo do vestbulo da boca. Sua funo movimentar a comissura labial para trs, alongando a fenda bucal. Comprime a cavidade bucal, apoiando-se fortemente sobre a face externa dos molares. Msculo risrio Origina-se posteriormente, sobre as fibras aponeurticas do msculo masseter. Insere-se na pele da comissura labial. Possui a funo de tracionar o ngulo da boca para trs.

Msculo depressor do lbio inferior

Origina-se no tero anterior da borda lateral da mandbula, inserindo-se na camada profunda da pele do lbio inferior, fundindo-se com o msculo orbicular dos lbios. Possui a funo de retrair o lbio inferior.

Msculo mental Origina-se nas salincias alveolares dos dois incisivos e caninos inferiores. Inserese na polpa da camada profunda da pele do mento. Possui a funo de elevar o mento havendo protruso do lbio inferior.

Msculo depressor do ngulo da boca (triangular dos lbios) Origina-se abaixo do depressor do lbio inferior, sobre a poro anterior da linha externa da mandbula. Insere-se na comissura labial. Possui a funo de movimentar a comissura do lbio para baixo e para fora, determinando assim, a expresso de tristeza.

Msculo platisma (cutneo do pescoo) Origina-se atravs de fibras carnosas na camada profunda da pele, que recobrem o acrmio, as regies deltodea e clavicular, e peitoral maior. Sua insero se apresenta da seguinte forma: as fibras anteriores entrecruzam-se com as fibras opostas, e se dirigem em direo pele da eminncia mentoniana; as fibras mdias terminam em parte sobre a borda inferior da mandbula, e em parte entrecruzam-se com as fibras do msculo triangular dos lbios e do msculo depressor do lbio inferior; as fibras posteriores ou externas, continuam nas fibras carnosas do msculo triangular, outras vo diretamente para a camada profunda

da pele da comissura labial e da bochecha. Possui a funo de abaixar a pele do mento e a comissura labial, esticar transversalmente a pele do pescoo e elevar (KENDALL & MC CREARY, 1986).

Msculo orbicular dos lbios Msculo em forma de elipse, constrictor principal, que ocupa a espessura dos lbios. Ele compreende duas partes: uma externa (perifrica), e a outra interna (central). As fibras externas: so compostas de fibras extrnsecas e de fibras intrnsecas. As fibras extrnsecas, so formadas pelas fibras terminais dos msculos triangular, bucinador e canino, essencialmente, e de todos os msculos peribucais. As fibras intrnsecas fazem parte dos msculos incisivos, dois para cada lbio. As fibras internas seguem a borda livre dos lbios, misturando-se com as fibras do compressor dos lbios. Possui a funo de aproximar e comprimir os lbios.

Msculo compressor dos lbios Nome dado s fibras musculares estendidas de frente para trs, ao redor do orifcio bucal. Suas fibras misturam-se com o orbicular interno dos lbios. Msculo particularmente bem desenvolvido no lactente (suco). Possui a funo de comprimir os lbios de frente para trs; trabalha em sincronia com o msculo orbicular dos lbios, msculo bucinador, msculos masseteres e os msculos da lngua (LACTE, 1987).

Os Msculos auriculares posteriores, superior e anterior, tambm so inervados pelo nervo facial, porm, no possuem funo importante importante ressaltar que os msculos: elevador da plpebra superior e o masseter no so inervados pelo nervo facial e sim pelo terceiro par (nervo oculomotor) e pelo quinto par (nervo trigmeo), respectivamente (LUCENA, 1993).

2.4 - ETIOLOGIA DA PARALISIA FACIAL CENTRAL E DA PARALISIA FACIAL PERIFRICA H inmeras etiologias para as paralisias. No entanto, as mais estudadas so as que causam a paralisia perifrica. Apresentaremos, a seguir, as principais etiologias das paralisias faciais.

Paralisia de Bell Tambm conhecida como a Frigore ou Idioptica: paralisia de aparecimento sbito, afetando um lado da face. A recuperao espontnea e sua causa desconhecida. Dentre todas as etiologias de paralisia facial, esta a mais comum.

Paralisia Facial Traumtica determinada por fraturas do osso temporal ou dos ossos da face causadas por projteis de arma de fogo, por ferimentos corto-contusos nas partes moles da face, por acidentes de carro - e, principalmente motocicletas. Ocorre tambm, por traumas de parto (causados por frceps, ou por compresso do rosto do feto

no canal de parto) e ainda pelas iatrognicas, quando o cirurgio lesa o facial deliberada ou inadvertidamente.

Paralisia por Infeco Estas infeces podem ser virais (herpes zoster, mononucleose, caxumba, citomegalovrus e sarampo), bacterianas inespecficas (otite mdia aguda e otite mdia crnica colesteatomatosa), e bacterianas especficas (tuberculose e lues). Paralisia por Tumores A instalao sbita pode ser confundida com a paralisia de Bell, por isso deve-se fazer um diagnstico bem preciso. Pode ocorrer no Sistema Nervoso Central (neurinoma ou schwanoma do facial), no Osso Temporal - que so os mais comuns - e no Extratemporal, quase sempre de conotao congnita. Outras linhagens possveis nesta regio, so os hemangiomas.

Paralisia Congnita J se comentou sobre os traumas no parto; alm destes h a Sndrome Congnita de Mebius, caracterizada por envolvimento simultneo do VI e VII nervos cranianos, associada a outras alteraes.

Paralisia Metablica Aparece em indivduos com diabetes, hipotiroidismo, ou at mesmo durante a gravidez.

Sndrome de Melkerson-Rosenthal

De incio sbito, com edema de hemi-face, lngua plicata, normalmente com aparecimento entre a terceira ou quarta dcada da vida. A etiologia desconhecida, e a recuperao espontnea, como a paralisia facial de Bell.

Doena de Lyme uma infeco causada pela espiroqueta transmitida por picada de carrapato. A paralisia facial pode ser uni ou bilateral (CRUZ & ALVARENGA, 1998; BENTO & BARBOSA, 1994; MAY & SHAMBAUGH JR., 1991). Dentre estas patologias citadas, faremos uma referncia mais abrangente sobre as patologias que causam paralisia facial bilateral.

2.5 - NVEIS DE LESO DO NERVO FACIAL As leses do facial podem ocorrer em pontos especficos do seu trajeto, at atingir a musculatura. A seguir, citaremos os locais das leses com os respectivos sinais e etiologias.

Leso supranuclear (leso central) Os quadrantes superiores da face encontram-se intactos e h presena de sorriso espontneo. Possui como etiologias acidente vascular cerebral ou trauma crnio enceflico.

Leso nuclear

H envolvimento do VI e do VII par craniano e sinal do trato corticoespinal. Suas etiologias so de causa vascular, intoxicao por talidomida, poliomielites, esclerose mltipla, encefalites ou adenocarcinoma.

Leso no ngulo ponto-cerebelar H envolvimento da poro vestibular e coclear do VIII par craniano, diminuio do lacrimejamento e do reflexo de piscar. O paladar e a salivao podem encontrarse alterados. Envolve, tambm, o V par craniano e mais tarde o IX, X e XI par craniano. Possui como etiologias neurinoma, meningioma, colesteatoma, trauma crnio enceflico ou adenocarcinoma.

Leso no gnglio geniculado H paralisia facial, hiperacusia (sensibilidade auditiva, principalmente aos sons agudos), alteraes no paladar, lacrimejamento e salivao. Possui como etiologias o herpes zoster, trauma crnio enceflico, paralisia de Bell, neurinoma ou meningioma.

Leso na timpanomastide H paralisia facial, diminuio no reflexo de piscar, alterao do paladar e salivao, porm o lacrimejamento permanece intacto. Pode apresentar hiperacusia se houver leso no nervo do estribo. Possui como etiologias paralisia de Bell, colesteatoma, trauma crnio enceflico, infeco, neurinoma, glomus jugular ou adenocarcinoma.

Leso extracraniana H paralisia facial. O caminho parassimptico e o paladar encontram-se intactos, ocorre desvio do mento para o lado normal. Possui como etiologias trauma crnio enceflico, carcinoma parotdeo ou carcinoma de faringe (MAY & SHAMBAUGH JR., 1991). 2.6 - PARES CRANIANOS Os nervos cranianos se originam em pares simtricos, nas faces ntero-inferior e lateral do tronco enceflico, com exceo do nervo olfatrio e do nervo ptico, que se ligam, respectivamente, ao telencfalo e ao diencfalo. H doze pares numerados de I a XII de acordo com a seqncia de emergncia, de anterior para posterior, no tronco enceflico.

I Olfatrio Origina-se das clulas olfatrias da mucosa que recobre uma poro do palato e das paredes medial interna e lateral externa das fossas nasais. Possui um prolongamento perifrico que termina na rea olfatria e um central que atravessa a lmina crivosa do osso etmide, para terminar no bulbo olfatrio. um nervo exclusivamente sensitivo. Funo: olfao.

II ptico Origina-se de clulas ganglionares da retina, estendendo-se desde o quiasma ptico, onde h o cruzamento parcial de suas fibras, at o bulbo ocular. um nervo exclusivamente sensitivo. Funo: viso.

III Oculomotor Origina-se de um degrau do aqueduto cerebelar com emergncia perto da linha mdia da parte superior e da ponte. Procede lateralmente para o clinide posterior na parede lateral do seio cavernoso, passa atravs da fissura orbital superior chegando na rbita. Inerva o esfncter da pupila e msculo ciliar. IV Troclear Origina-se na face dorsal do mesencfalo e finaliza no msculo oblquo maior. Funo: rodar o globo ocular para dentro e para baixo.

V Trigmeo Este nervo assim denominado devido a seus trs ramos: nervo oftlmico, nervo maxilar e nervo mandibular. Possui duas razes, uma motora e uma sensitiva, que originam-se na face anterior da ponte e no limite com os pednculos cerebelares mdios. A raiz sensitiva termina no gnglio trigeminal e a motora fusiona-se ao nervo mandibular. Funo: sensitiva (temperatura, dor, presso e tato), vasomotora, secretora, sobre a pupila e o tnus muscular.

VI Abducente Origina-se no sulco bulbo-pontino, por cima da pirmide da medula oblonga, caminha para frente, para cima e para fora, atravessando sucessivamente as fossas craniais posterior e mdia, a fissura orbital superior e a rbita onde termina o seu trajeto. Funo: rotao do globo ocular.

VII Facial Nervo facial propriamente dito e o nervo intermdio (considerado por alguns como a raiz sensitiva e visceral do nervo facial).

VIII Vestbulo coclear Possui duas razes: a coclear, cujas fibras procedem da cclia originadas no gnglio espiral ou de Corti, e a vestibular, que tem origem nos canais semicirculares e no gnglio vestibular situado no vestbulo da orelha interna. um nervo exclusivamente sensitivo. Funo: audio e equilbrio.

IX Glossofarngeo Origina-se superiormente no sulco dorso lateral do bulbo, entre a raiz troclear do VIII par, e inferiormente, junto ao nervo vago. Funo: sensibilidade do tero posterior da lngua, nas fauces e tonsilas, faringe e palato mole; estmulos motores para a faringe e para o msculo estilo farngeo e impulsos para a glndula partida.

X Vago Nervo misto e essencialmente visceral. Origina-se no sulco lateral posterior do bulbo sob forma de filamentos radiculares que se renem para formar o nervo vago. Este emerge do crnio pelo forame jugular, percorre o pescoo e o trax, terminando no abdmen. Funo das fibras sensitivas: sensibilidade poro posterior do meato acstico externo, faringe, laringe, trax e vsceras abdominais;

inervao das fibras motoras: fibras para a faringe, base da lngua, laringe, inervao gangliar autnoma do trax e vsceras abdominais.

XI Acessrio Possui duas razes, a bulbar e a medular. A raiz bulbar origina-se por quatro ou cinco filetes muito finos da poro inferior do sulco dorso-lateral do bulbo, inferiormente origem do X par craniano. A raiz medular destaca-se por quatro ou cinco filetes delgados e superpostos, na parte mais elevada da face lateral dos cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula ssea, localizados frente da emergncia das razes dorsais dos nervos espinhais. Inerva: a faringe, poro superior da laringe, vula e palato, fibras recorrentes da laringe, nervo cardaco, msculo esternocleidomastodeo e msculo trapzio, C2, C3 e C4.

XII Hipoglosso Nervo essencialmente motor. Emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco nervoso. Inerva: msculos do pescoo e da lngua - estilo-hioideo, milo-hioideo, esterno-tirodeo, estiloglosso, hioglosso, genioglosso, genio-hioideo e msculos intrnsecos da lngua (NETTER, 1957; MACHADO, 1986).

2.7 PARALISIA FACIAL BILATERAL Pouco se sabe sobre as patologias que causam paralisia facial bilateral. Durante nossos levantamentos bibliogrficos, pudemos notar que existem certas etiologias

que causam paralisia facial bilateral. No entanto, o quadro geral da doena to srio que a paralisia facial acaba sendo apenas comentada superficialmente. Em outras, o sintoma passageiro. Segundo May & Shambaugh Jr. (1991), as etiologias que causam paralisias faciais bilaterais so: Sndrome de Guillain-Barr Sarcondosis Distrofia Mitonica Trauma de Tronco Mononucleose Citomegalovrus Botulismo Paralisia de Bell Herpes Simples Segundo Gomez (2000), a paralisia de Bell nunca bilateral. Se for bilateral, no Bell. A seguir descreveremos alguns casos de paralisia facial bilateral. Nossa dificuldade foi muito grande em encontrar textos sobre o assunto, pois a bibliografia possui um maior nmero de referncias Seqncia de Mebius. Alm desta, descreveremos a Doena de Lyme, e a Sndrome de MelkersonRosenthal, que, apesar de no possurem grande incidncia, devem ser descritas para nosso conhecimento. Doena de Lyme

uma doena transmitida atravs da picada do carrapato. Ocorre com maior freqncia no vero, porque nessa poca as pessoas permanecem fora de casa por maior tempo. caracterizada por eritema crnico migratrio de cinco a doze centmetros. As leses somem aps trs semanas. H a paralisia facial de aparecimento sbito, semelhante paralisia de Bell. Os sintomas associados so: mal-estar, fadiga, calafrios e febre, dor de cabea, rigidez de nuca, dor nas costas, dores musculares, nusea e vmito e sensibilidade oral. H envolvimento cardiolgico, reumatolgico (artrite) e auditivo (perda sensrio neural irreversvel), sendo que raros casos podem apresentar sintomas neurolgicos (polineurite). Atravs de estudos, alguns autores concluram que a incidncia de paralisia facial era de dez por cento em todos os pacientes com doena de Lyme, e vinte e cinco por cento destes pacientes apresentavam paralisia facial bilateral. A paralisia se resolve de forma espontnea. A suspeita inicia-se a partir dos dados da histria e quadro clnico, sendo confirmada atravs de exames de sangue, cultura e sorolgico. O prognstico timo e o tratamento medicamentoso (MAY & SHAMBAUGH JR., 1991; GOMEZ, 2000; CRUZ & ALVARENGA, 1998).

Sndrome de Melkerson-Rosenthal Desordem rara caracterizada por paralisias faciais recorrentes. A sndrome caracteriza-se pela presena de edemas de lbios ou face, que podem preceder, acompanhar ou suceder a paralisia em meses ou anos. Apresentam tambm

fissuras de lngua, e paralisia facial intermitente, de incio sbito e etiologia desconhecida. A paralisia pode ser parcial ou completa e, ocasionalmente, bilateral. Recidivas so freqentes, porm h recuperao da maior parte dos pacientes. Um tero dos pacientes estudados apresentavam fissura de lngua, meio por cento apresentavam lngua plicata, sendo que em uma populao normal o ndice de lngua plicata de cinco por cento. uma patologia de origem gentica e a maior parte dos casos ocorre em mulheres (oitenta por cento). Outras associaes encontradas so: protuberncias nas mos, peito e ndegas, enxaqueca, dor de cabea e anormalidades oftalmolgicas (incluindo neurites retrobulares) e anormalidade na retina. comum encontrar casos onde somente uma ou algumas das caractersticas descritas so encontradas. O prognstico favorvel na maioria dos casos, no entanto, h permanncia de seqelas piores a cada recidiva. O tratamento semelhante ao da paralisia de Bell. Alguns autores observaram que aps cirurgia de descompresso do nervo facial, no houve mais a ocorrncia de recidiva (MAY & SHAMBAUGH JR., 1991; BENTO & BARBOSA, 1994).

Seqncia de Mebius

Recebe o nome de seqncia porque no possui uma sintomatologia fechada. Possui etiologia desconhecida, porm alguns autores acreditam que a causa principal seja a ingesto de medicamentos abortivos pela mulher. No h comprovao hereditria. Causa paralisia parcial ou completa do VI par e do VII par, resultando em paralisia uni ou bilateral, com ausncia de expresso facial (face de mscara) e estrabismo convergente, como se o paciente estivesse olhando para a ponta do nariz durante todo tempo. Muito freqentemente est associado a

comprometimento de outros pares cranianos. O XII par pode estar afetado, causando hipoglossia e micrognatia. O III par e o IV par podem resultar em ptose palpebral e oftalmoplegia completa. O V par altera a sensibilidade da face e os msculos da mastigao e por fim o VIII par que pode ser acometido levando a um quadro de dficit auditivo (FERREIRA, 1998). H uma srie de alteraes que so de suma importncia e citaremos a seguir:

Alteraes Orgnicas Pregas epicnticas proeminentes lembrando o mongolismo; Fcie de mscara, inerte tanto no riso como no choro. Impossibilidade de franzir a testa, fraqueza dos msculos zigomticos e, muitas vezes, movimentao compensatria do msculo platisma; Lbios pequenos permanentemente abertos, com queda das comissuras e filtro longo; Atrofia, assimetria e fasciculao da lngua;

Hipoplasia dentria, lbio ou linguoverso de dentes e ocluso tipo classe II de Angle; Alterao de palato podendo ocorrer fissura palatina ou vula bfida; Alterao das extremidades como polidactilia, sindactilia, fuso das falanges, eqino varo (ps tortos); Hipoplasia dos msculos do pescoo e do trax; Problemas cardacos; Possvel paralisia de outros pares como o IX e o X.

Alteraes Funcionais Diminuio do piscar; Inabilidade ou dificuldade para sugar; Dificuldades na deglutio; Restries ou ausncia de movimentos mastigatrios; Incontinncia salivar; Diminuio da abertura de boca; Fala disrtrica; Na ausncia de problemas mentais, geralmente a linguagem encontra-se preservada; Sensibilidade normal para toque, dor e temperatura (ALTMANN e colaboradores, 1999). Alguns autores referem que pouco se pode esperar em termos de um bom prognstico. Embora este no possa ser estabelecido, a experincia clnica demonstra que h melhoras com fonoterapia em at seis meses.

O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel, realizando massagens e exerccios at a idade adulta. Tambm devem ser realizadas estimulao das funes de respirao, mastigao, suco e deglutio. Quanto s alteraes de membros e visuais, podem ser feitas cirurgias, inclusive no decorrer da vida adulta (ALTMANN e colaboradores, 1999; FERREIRA, 1999).

2.8 - TERAPIA H vrios mtodos teraputicos que podem ser aplicados com igual eficincia, no entanto, o que se pode notar em todos os trabalhos lidos que, quanto antes iniciar a terapia, maiores sero as possibilidades de recuperao. O perodo considerado de melhora espontnea ocorre nos primeiros seis meses, porm, deixando-se sempre claras as limitaes do trabalho de acordo com a etiologia determinante do problema. As terapias utilizadas para o tratamento das paralisias faciais bilaterais so semelhantes s utilizadas para o tratamento das unilaterais. A diferena que ao invs das manobras serem efetuadas apenas em um lado da face, estas so realizadas bilateralmente. As terapias dividem-se em: fisioterapia, massagem e eletroterapia. A fisioterapia o primeiro estgio da terapia, preparando a face para massagem e a pele para a conduo da eletroterapia quando necessrio. Podemse usar tambm compressas midas geladas, tapinhas em toda face e luz infravermelha (com proteo nos olhos).

Aps a face estar preparada, so passadas orientaes e exerccios. As orientaes so referentes aos cuidados com os olhos e estratgias para facilitar na mastigao. Em relao aos olhos, o prprio mdico orienta o paciente, porm, como o fonoaudilogo mantm contatos semanais com este, deve estar sempre frisando a importncia de usar culos escuros, colrio a cada uma hora e proteger os olhos durante a noite com pomada e micropore. Quanto mastigao, deve-se estimular o paciente a mastigar bilateralmente, e se necessrio ajudar colocando as palmas das mos sobre cada bochecha, e o dedo mnimo no lbio inferior. Isto ajuda a no sobrarem restos de comida no vestbulo e permite que os lbios fiquem fechados. No decorrer de todo tratamento teraputico, o fonoaudilogo deve observar se as orientaes esto sendo seguidas corretamente. Os exerccios devem ser feitos trs vezes ao dia em frente a um espelho. Para um melhor aproveitamento do tempo, podem ser realizados durante a escovao. A terapia se divide em exerccios de mastigao, suco, deglutio, sopro e movimentos faciais, que sero descritos a seguir (GUEDES, 1994). Os ramos a serem trabalhados so: temporal, zigomtico, bucal e mandibular. Os exerccios dividem-se em: elevar a testa; fechar os olhos naturalmente; elevar o nariz fazendo cara de assustado ou cara de bravo; fazer cara de cheiro ruim ou de cachorro rosnando; boca de sapo; preenso de lbios isolado ou segurando bexiga;

bico de peixe com facilitao; beijo bem estalado; empurrar as bochechas com a lngua; rodar a lngua no vestbulo; sugar a seringa com gua; alternar ar nas bochechas; estourar ar com resistncia das bochechas e lbios (GOMEZ, 2000). Depois de realizados por algum tempo, caso a recuperao do paciente no tenha sido satisfatria, introduzem-se as massagens. Estas so realizadas de forma manual, lenta e simtrica, com presso superficial ou profunda (GUEDES, 1994). Em casos de Sndromes congnitas, a terapia deve ser realizada logo que a paralisia facial foi detectada. Nos bebs so realizadas massagens intra e extra orais, estimulao das funes de respirao, mastigao, suco e deglutio. Podem-se usar compressas frias. Em relao cavidade oral propriamente dita, necessrio fazer um trabalho de sensibilizao gustativa. Este poder ser o ponto bsico para o processo teraputico. Quando a criana est maior, a terapia voltada para massagens indutoras e exerccios ativos do tipo isomtrico, e de simetria do sistema sensrio motor oral (ALTMANN e colaboradores, 1999; GEMIGNANI e colaboradores, 1996). Segundo GOMEZ (2000), as massagens sempre devem ser feitas em casos onde h ausncia total de movimentos. De acordo com BOARDI e colaboradores (1996), em casos como na Seqncia de Mebius, por suas caractersticas especficas de alterao, o

trabalho direto mioterpico de fundamental importncia. Assim, a estimulao atravs de massagens, variao trmica (principalmente fria) e de texturas e manobras facilitadoras para posturas e movimentao devem ser utilizadas. A eletroterapia no muito recomendada, pois o estmulo pode causar espasmos e contraturas que so muito mais difceis de serem tratados e, na maioria das vezes, o paciente no obtm melhora significativa. Pode ser utilizada no incio do tratamento, quando a musculatura ainda encontra-se muito flcida, e deve ser interrompida com o reaparecimento dos primeiros movimentos voluntrios (GUEDES, 1994). Estudos recentes citam a utilizao de acupuntura no tratamento das paralisias faciais unilaterais, porm no h estudos que relatem casos de sua utilizao em paralisias faciais bilaterais. Sempre devemos lembrar que a terapia fundamental para qualquer caso de paralisia facial, e mesmo que no haja melhora na esttica facial, ns, fonoaudilogos, podemos melhorar as condies de vida do paciente.

3 CONSIDERAES FINAIS A idia de fazer esta pesquisa terica surgiu devido ao pequeno nmero de estudos publicados por fonoaudilogos sobre o assunto. H aproximadamente quatro anos, quando trabalhvamos com pacientes portadores de paralisia facial, para nossa surpresa, nos foi encaminhado um caso de paralisia facial bilateral. Procuramos trabalhos que relatassem etiologias e tratamentos mas, apesar de t-los encontrado, eram to escassos que muitas dvidas persistiram. A maior parte encontrada era sobre a Seqncia de Mebius. Sabamos que haviam outras etiologias, mas pouco era relatado sobre as paralisias faciais bilaterais. O objetivo desta pesquisa ressaltar as etiologias das paralisias faciais bilaterais, as ocorrncias, os seus tratamentos e fornecer mais subsdios ao fonoaudilogo para trabalhar com este tipo de patologia sem receio. Durante o levantamento bibliogrfico, encontramos fatores muito importantes. Um deles foi o trajeto percorrido pelo nervo facial, que, por se tratar de um nervo extenso, quando afetado, provoca um determinado tipo de sintomatologia, e de acordo com a etiologia, pode-se deduzir qual este tipo de segmento. Foi possvel observar que 100% dos casos de paralisia facial devem ser tratados, mesmo nas etiologias com recuperao espontnea, ou quando houver a seco do nervo. Quanto antes se iniciar o tratamento, maiores sero as chances de recuperao. No entanto, se aps seis meses no houver melhora, o prognstico se torna desfavorvel e a recuperao limitada. Nos casos onde h paralisia facial decorrente de Sndromes, o cuidado deve ser ainda maior, como no caso da Seqncia de Mebius. As

crianas que nascem com esta Sndrome merecem ateno especial. O tratamento deve iniciar logo que a paralisia facial diagnosticada, e deve-se enfatizar o trabalho de sensibilizao oral e das funes neurovegetativas. Conforme a criana vai crescendo o trabalho continua com direcionamento muscular, sempre acompanhado de massagens. Sobre as terapias, no h divergncias de idias, a no ser em relao estimulao eltrica que, alguns acreditam, deve ser sempre utilizada, enquanto outros acham que s deve ser usada no incio do tratamento, sendo interrompida com o reaparecimento dos primeiros movimentos voluntrios. H tambm quem acredite que, devido a estimulao eltrica ser muito intensa podendo causar espasmos e contraturas, ela no deve ser usada, mesmo porque, os exerccios, e as massagens, so muito eficientes. Em nossa pesquisa notamos que existe um nmero pequeno de textos sobre as diferentes etiologias que causam paralisia facial bilateral. Alguns casos onde ocorre este tipo de paralisia, a patologia to grave que logo o paciente vai a bito. Conseqentemente a paralisia facial apenas citada. H casos em que a recuperao rpida e espontnea. Como no Brasil a incidncia da Seqncia de Mebius tem aumentado, devido quantidade de mulheres que tem usado abortivos, h uma grande variedade de textos sobre este assunto, porm, somente alguns relatam o mtodo teraputico. Observou-se tambm que muitos fisioterapeutas atuam nesta rea, deixando para segundo plano a fonoaudiologia. Ser que a pouca atuao do fonoaudilogo nessa rea devida pequena quantidade de trabalhos publicados

por este profissional sobre o assunto, ou por falta de conhecimento mais abrangente sobre a musculatura e seus tratamentos? Seria interessante a realizao de uma pesquisa com crianas possuidoras de paralisia facial, pois um pblico fcil de ser encontrado; alm do que, h casos onde a probabilidade de uma criana adquirir paralisia facial, maior do que no adulto. Como desdobramento desta pesquisa, pretendemos elaborar ilustraes como: palhaos, crianas, bonecos, representando passo a passo os respectivos exerccios faciais, com o objetivo de ajudar no trabalho teraputico com idosos, crianas e analfabetos.

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