CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO

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PARECER COREN-SP GAB Nº 004/2011

1. Do fato

Solicitado parecer sobre a obrigatoriedade do uso de carimbo nas anotações de

Enfermagem.

2. Da fundamentação e análise

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante

como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões

legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte

dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direto constitucional do

paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo

10241/99, mais conhecida por “Lei Mario Covas”.1

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser

considerado autêntico e válido, deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir

assinatura do autor do registro. O Código Civil Brasileiro2 determina em seu artigo 212 que

um fato jurídico poderá ser provado mediante confissão; documento; testemunha;

presunção; e perícia, e que as declarações constantes de documentos assinados presumem-

se verdadeiras em relação aos signatários (o artigo 219). O parágrafo único deste mesmo

artigo acrescenta que não tendo relação direta, porém, com as disposições principais ou

com a legitimidade das partes, as declarações enunciativas não eximem os interessados em

sua veracidade do ônus de prová-las.

O Código de Processo Civil também considera autêntico e válido o documento com

assinatura do autor (artigo 368) e inexistência de rasura, entrelinha, emenda, borrão ou

cancelamento, características estas que poderão gerar a desconsideração jurídica do

documento produzido como prova documental (artigo 386). Salientamos que as declarações

Assunto: Carimbo dos profissionais de Enfermagem.

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constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em

relação à quem o assinou (artigo 368 CPC), fator importante na defesa profissional em

processos judiciais e éticos.3

Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado

fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado

(parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional

registrar seus atos e não os de outros.3

É imprescindível a inserção de data no registro/documento, para não gerar dúvidas a

respeito do momento em que foi produzido, e evitar o uso de abreviaturas, para manutenção

da clareza do conteúdo registrado, sendo admitidas, na área de enfermagem, abreviaturas

conhecidas na literatura da área médica, como SSVV (sinais vitais), MSD (membro

superior direito), entre outras.

Acrescentamos que o novo Código de Ética de Enfermagem, em seu artigo 72, aponta

que todo profissional de enfermagem tem o dever de registrar as informações inerentes ao

processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. Ainda, o artigo 42, desse mesmo

dispositivo legal, proíbe assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como

permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.4

A clareza das anotações se refere ao encadeamento das idéias que deve obedecer a uma

ordem determinada, tanto lógica quanto cronológica, para existência do entendimento dos

fatos ocorridos com o cliente/paciente. Isso inclui a legibilidade da escrita, que não poderá

conter erros corrigidos com “branquinho”, “esparadrapo”, dentre outros artifícios.

A objetividade da anotação implica em enfocar o assunto sem rodeios, de forma

objetiva e descritiva, cujo conteúdo deverá expressar o dado bruto da ação realizada ou

observada, e a não realizada, sem emissão de opinião pessoal ou julgamentos (ex.: bem,

mal, muito, bastante). Estes termos tornam-se abertos às múltiplas interpretações baseadas

no ponto de referência do leitor. Deverá ser priorizada a descrição de características como

tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, L), coloração e forma.

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A informação completa implica em não deixar margem para interpretações ou dúvidas

sobre as questões que podem estar relacionadas com a situação descrita. A informação

deverá oferecer dados à continuidade da assistência de enfermagem e subsidiar a atuação da

equipe multiprofissional. Os profissionais de enfermagem deverão utilizar termos técnicos

para descrição dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente/paciente. Para que isso

ocorra, o profissional de Enfermagem não deverá confiar apenas na memória ao registrar a

informação e os acontecimentos, devendo anotá-los imediatamente após os fatos e nunca

por outra pessoa, conforme determina o artigo 42 do Código de Ética de Enfermagem.

Também deverá registrar todas as respostas apresentadas pelo cliente/paciente frente ao

tratamento e cuidados prestados, as justificativas da não realização do cuidado ou

medicamento prescrito, as intercorrências sofridas, e sinais e sintomas observados. O que

garantirá a continuidade da assistência de enfermagem.4

Lembramos que símbolos tradicionais não têm respaldo legal (“bolinhas e tracinhos”),

havendo necessidade de anotar os itens de prescrição cumpridos pelo profissional de

enfermagem.

Dessas diretrizes legais, depreendem-se as regras consideradas como fundamentais à

realização de uma anotação de enfermagem, como a colocação de data e horário em cada

registro, ausência de rasuras (uso de “branquinho” e “esparadrapos”), necessidade de letra

legível, presença de todos os cuidados prestados de forma clara, objetiva (sem análises) e

completa, e da assinatura do profissional de enfermagem ao final de cada registro.

Ainda, a Decisão COREN-SP-DIR/001/20005 que normatiza no Estado de São Paulo

os princípios gerais para ações que constituem a DOCUMENTAÇÃO DE

ENFERMAGEM, informa o seguinte:

“Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras. Artigo 2o - Após o registro deve constar a identificação do autor constando nome, COREN-SP e carimbo.”

(grifo nosso)

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O carimbo deve contemplar o nome do profissional e a anotação do número de

inscrição no COREN, conforme previsto na Resolução COFEN 191/1996.6

“ Art. 2º - A anotação do número de inscrição dos profissionais do Quadro I é feita com a sigla COREN, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número de inscrição, separados todos os elementos por hífen. Art. 3º - A anotação do número de inscrição do pessoal dos Quadros II e III é feita com a sigla COREN, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número de inscrição e da indicação da categoria da pessoa, separados os elementos por hífen. Parágrafo único - As categorias referidas neste artigo são indicadas pelas seguintes siglas: a) TE, para Técnico de Enfermagem; b) AE, para Auxiliar de Enfermagem; ...”

No caso de nome muito extenso, poderá abreviar os nomes intermediários. Se

houver titulação de pós-graduação, poderá referenciá-la após a categoria profissional (por

exemplo: Enfermeiro Obstetriz). Ainda, o título de “Doutor” poderá ser utilizado pelo

Enfermeiro, conforme prevê a Resolução COFEN 256/2001.7

Quanto ao formato e o uso de desenhos no carimbo, não existe nenhuma determinação

prevista, entretanto, devemos considerar que este será utilizado em um documento oficial,

portanto, cabe coerência na elaboração deste dispositivo, inclusive quanto ao tamanho da

letra.

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3. Da conclusão

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante

como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões

legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte

dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do

paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo

10.241/99, mais conhecida por “Lei Mario Covas”.

Neste sentido, as anotações de enfermagem são registros elaborados por todas as

categorias de enfermagem (Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem), devendo ser

realizadas de maneira clara e objetiva, em instrumento para essa finalidade, e conter

assinatura e carimbo ao término de cada registro. Lembramos que a identificação correta

deverá seguir o que determina a Resolução COFEN 191/1996.

É o nosso parecer.

São Paulo, 02 de Fevereiro de 2011.

Enfª Daniella Cristina Chanes

COREN-SP-115894

Enfª Regiane Fernandes COREN-SP-68316

Revisão Técnico-Legislativa

Enfª Mirela Bertoli Passador

COREN-SP-72.376

Enfº Cláudio Alves Porto COREN-SP-2286

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Referências

1. Brasil. Lei nº 10.241, de 17 de Março de 1999. Dispõe sobre os direitos dos usuários

dos serviços e das ações de saúde no Estado e dá outras providências. Disponível

em: http://www.sjc.sp.gov.br/sms/downloads/LE10241.pdf. Acesso em 02/02/2011.

2. Brasil. Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil. Disponível

em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2002/L10406.htm. Acesso em

02/01/2011.

3. Brasil. Lei nº 5.869, de 11 de Janeiro de 1973. Institui o Código de Processo Civil.

Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L5869.htm. Acesso em

02/01/2011.

4. Brasil. Resolução COFEN 311/07. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos

Profissionais de Enfermagem.

5. Brasil. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Decisão COREN-SP-

DIR/001/2000 - Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações

que constituem a documentação de Enfermagem.

6. Brasil. Resolução COFEN-191/1996 - Adota as normas contidas nesta Resolução

para a anotação e o uso do número de inscrição, ou autorização, nos Conselhos

Regionais, pelos integrantes das várias categorias compreendidas nos serviços de

Enfermagem. Disponível em:

http://www.corendf.org.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id

=136:resolucao-cofen-1911996&catid=36:resolucaes&Itemid=43. Acesso em:

02/02/2011.

7. Brasil. Resolução COFEN-256/2001 - Autoriza o uso do Título de Doutor, pelos

Enfermeiros. Disponível em: http://site.portalcofen.gov.br/node/4294. Acesso em:

02/02/2011.