PARECER MÉDICO LEGAL. - iocmf.com.briocmf.com.br/exemplos/Parecer III.pdf · cicatrizes cirúrgicas, as alterações de coloração desta e da pele ao derredor, todas as variações

PARECER MÉDICO LEGAL. Oscar L. de Lima e Cirne Neto, médico, ex-professor de Cirurgia Geral e Gastroenterológica da Faculdade de Medicina da UFF, Perito Judicial, da 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 6ª e 7ª, Varas Cíveis da Comarca de São Gonçalo, 6ª e 8ª Varas Cíveis da Comarca de Niterói; 11ª, 24ª, 26ª, 28ª, 31ª, 34ª, da Comarca da Capital, 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Cruz, Professor de Medicina Legal e Deontologia Médica da Faculdade de Medicina da UFF, Professor de Medicina Legal da Faculdade de Odontologia, Farmácia, Direito, e Enfermagem da UFF; Membro Titular das Câmaras Técnicas de Perícias Médicas e Medicina Legal do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, Secretário da Seccional de Niterói do CREMERJ, Vice- Presidente do IBRAMEP- Instituto Brasileiro de Médicos Peritos; Membro titular do Comitê de Ética em Pesquisa sobre Seres Humanos da Universidade Federal Fluminense, Ex - diretor do IML – Niterói; por solicitação do Ilustre Advogado Dra. Naira Nunam Ribeiro Soares da Silva, inscrito na OAB-RJ 39 307, após análise dos documentos que lhe foram apresentados, cujas cópias fazem parte integral dos autos do processo 45-404312/03, em apuração na DEAM-Centro, onde consta como denunciante Dejane Albuquerque Trumpano e, como denunciado José de Ferraz Filho, vem apresentar o seu parecer.

Prolegômenos:Trata-se o caso de uma paciente, que tendo

procurado o serviço de cirurgia plástica, 11ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, foi submetida a uma plástica facial, sendo que, esta paciente alega que em verdade teria apenas contratado uma cirurgia de correção de pálpebras (blefaroplastia).

Registra uma ocorrência policial em abril de 2004 é submetida a exames de corpo de delito em abril, maio e outubro, sendo que só neste último, é suspeitada uma complicação facial atribuída mesmo assim apesar do lapso temporal entre a cirurgia e o diagnóstico ao evento cirúrgico.

DISCUSSÃODos documentos:

• Auto de Exame de Corpo de Delito Modalidade Lesão Corporal, datado de 02/04/04 “exame às 19:24 h … submetida a uma cirurgia plástica e queixa-se de dor, além de alegar que apresenta cicatrizes em regiões não compatíveis com a cirurgia … cicatrizes com 60 mm na região masseterina ezigomática direita, feridas suturadas região pré auricular direita e esquerda … região masteóidea e occiptal direita … feridas suturadas são vistas nas regiões correspondentes nas laterais … metade esquerda da face mostra equimoses … há equimoses na região mentoniana direita e esquerda …”;

• Auto de Exame de Corpo de Delito Modalidade Lesão Corporal, datado de 21/05/04, “o exame direto a cura: ausências das equimoses descrita … cicatriz hipercromica com 15 mm no tragus da orelha com aspecto de auto enchertia, onde a paciente Informa que havia uma verruga … outras cicatrizes idênticas no tragus da orelha esquerda; cicatrizes hipertróficas … região retro-oricular esquerda … também vista na região retro-oricular direita; cicatrizes lineares transversas em ambas as pálpebras … em ambas as regiões masteóideas e parte da occiptal …”;

• Auto de Exame de Corpo de Delito Modalidade Lesão Corporal - Laudo Indireto, datado de 17/08/04, da cópia xerográfica da Santa Casa da Misericórdia

Avenida Amaral Peixoto, 467 - Grupo 811- Centro - Niterói - RJ - CEP: 24020-072Tel.: (21) 2621-6551 — www.iocmf.com.br — e-mail: [email protected]

apresenta: “25/03/04, paciente apresentamdo flacidez de pele a nível facial, diagnóstico clínico ”LIFTING” relato cirúrgico: incisão precapilar retro auricular rebatendo a pele … blefaroplastia inferior e superior, plicatura … colocação de dreno … não compareceu embora tenha sido recomendada”;

• Auto de Exame de Corpo de Delito Modalidade Lesão Corporal, de 15/10/04 “ … o presente exame apura: cicatrizes normotróficas levemente hipocrômicas entre regiões orbitrarias masseterinas bilateralmente … cicatrizes hipotróficas … acompanhando a linha de implatação do pavilhão auricular … cicatrizes encontram-se encobertas pelo cabelo, solicito exame oftalmológico e neurológico … não constatou debilidade da visão filiável ao evento, também não apurou deformidades. O exame neurológico apurou: discreta paresia facial esquerda com debilidade da mímica facial de caráter permanente … resposta aos quesitos: Ao 1º: Sim; 2º: Ato cirúrgico; 3º: Não; 4º: Não; 5º: Não; 6º: Debilidade permanente da mímica facial; 7º: Não;”

• Solicitação de Exame Neurológico e Oftalmológico, datado de 15/10/04;

Da lesão corporal:Confúcio, sábio chinês, disse que se uma

vez fosse o Imperador da China, a primeira coisa que ele faria seria definir os termos.

Assim, no caso em questão, enfrentamos uma possível avaliação de conduta profissional, vista à luz do que reza o artigo 129, parágrafo 6º e 7º do Código Penal:

Art. 129. Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem: Pena - detenção, de três meses a um ano.


Lesão corporal culposa § 6° Se a lesão é culposa: (Vide Lei nº. 4.611, de 1965); Pena - detenção, de dois meses a um ano. Aumento de pena

§ 7º - Aumenta-se a pena de um terço, se ocorrer qualquer das hipóteses do art. 121, § 4º. ¤.

Chamo a atenção para o núcleo do verbo

presente no artigo 129: OFENDER.

Segundo o Aurélio:[Do lat. offendere.]V. t. d. 1. Fazer mal a; lesar: 2. Causar mal físico a; ferir: 3. Fazer mal a, ferir ou atacar, em combate. Ir contra as regras ou preceitos de; contrariar:

Já o Dicionário A.Houaiss, assim se manifesta:

verbo transitivo direto: 1 causar ferimento em; machucar, ferir, contundir;transitivo direto: 2 ferir ou atacar em combatetransitivo direto: 3 lesar, prejudicartransitivo direto; molestar, melindrartransitivo direto: causar dano a; estragartransitivo direto: violar as regras ou preceitos de; contrariar

No mesmo sentido Plácido e Silva: Juridicamente, ofender é causar lesão, ou dano de qualquer natureza, é injuriar, ultrajar, ferir, fazer mal, prejudicar, bater contra, no sentido jurídico entende-se a feitura de um mal, físico ou moral, à pessoa ou às coisas.


http://www.presidencia.gov.br/ccivil_03/LEIS/1950-1969/L4611.htm#art1

É, assim, o agravo, a injúria, o dano, o prejuízo ou qualquer resultado mau, advindo de falta que se tenha cometido, em desrespeito à lei ou, mesmo, à moral. Mas, em sentido mais extenso, significa toda sorte de lesão ou de transgressão, donde se vê que será toda ação que vem ferir (lesar) direito alheio ou vem ferir (desrespeitar) regra jurídica. Nesta significação, pois, será toda ação praticada em contrariedade ao que se impõe na lei e na moral, para ser obedecido, e que venha ferir, prejudicar, ou lesar direito alheio.

O crime de lesão corporal consiste, portanto, em qualquer dano ocasionado por alguém à integridade física ou saúde (fisiológica ou mental de outros) e, desta forma o objetivo da tutela é o bem jurídico da integridade física ou psíquica da pessoa humana.

Portanto, no nosso caso, em particular, trata-se de evento médico-cirúrgico e este só cabe ser avaliado a título de culpa.

Como é de sabença corriqueira, se não for identificado no ato médico, uma conduta absolutamente em desacordo com as normas técnicas da profissão, esse ato médico seria inidôneo para fazer mal ou lesar a quem quer que seja e, portanto causar mal físico, ferir.

Da mesma forma ou se demonstra inequivocamente que este ato médico foi contra as regras ou preceitos da profissão e, assim, contrariou a melhor norma técnica, ou se admite que este ato médico foi incapaz de prejudicar, estragar, causar um mal ou mesmo um prejuízo, ou qualquer resultado adverso, relacionado à falta que se tenha cometido em desrespeito à lei ou, mesmo, à moral.

A característica que diferencia este, de todas as outras formas de crime culposo, é que o ato que dá início ao evento, além de ser lícito é o ato médico com todas as suas particularidades.


Mas antes de enfrentarmos o cerne da questão é necessário que obedecendo à moderna doutrina que abrange o Erro Médico devemos abordar o que é a iatrogenia e suas duas modalidades, a iatrogenia lato sensu e a iatrogenia strictu sensu.

Segundo o dicionário Aurélio Buarque de Holanda, iatrogenia, [De iatro- médico- + -genia.] S. f. Med. é a alteração patológica provocada no paciente por tratamento de qualquer tipo.

Assim entendemos nós que neste termo -lato sensu- estão caracterizadas, todas as lesões que o tratamento médico provoca, todas as cicatrizes cirúrgicas, as alterações de coloração desta e da pele ao derredor, todas as variações de texturas resultantes de um atuar médico falho ou não.

Já a iatrogenia estrito senso, compõe a aquela provocada pelo atuar médico correto, a parte do tratamento que pode até ser previsível e até esperável, mas não se sabe em qual paciente ela poderá se desenvolver. Esta iatrogenia srticto sensu, quebra o nexo de causalidade entre o fato em exame e o resultado danoso seja ele qual for.

Mas, como já temos defendido em diversas situações há que se diferenciar a lesão do corpo, do Crime de Lesão Corporal.

A Exposição de Motivos do Código Penal Brasileiro, define como lesão corporal, todo e qualquer dano ocasionado à normalidade funcional do corpo humano, quer do ponto de vista anatômico, quer do ponto de vista fisiológico ou mental.

Mas não se pode interpretar a definição da exposição de motivos, ao pé da letra. Se assim fosse, estaríamos a impedir todas as formas de tratamento cirúrgico.


Assim não basta que haja uma cicatriz, para se afirmar que houve dano.

Portanto para nós é absolutamente diferente a lesão ao corpo do crime/delito de Lesão Corporal.

Mas não sou só eu quem pensa assim.Vejamos o Prof. Alejandro A. Basile

Titular de Medicina Legal da Universidade de Buenos Aires.

“Se establecen diferencias entre lesión - en un sentido estrictamente médico- , que es todo cambio patológico producido en un organismo sano, y el concepto jurídico, que interpreta el vocablo en un sentido más amplio, “...no se limita solamente al daño material que implica, sino que lo extiende al ámbito moral, presuponiendo una intención o voluntad o una violación del deber de cuidado de quien la ocasiona , en la persona de la victima, configurando un ilícito o un accidente que da lugar a responsabilidades o a créditos ... es un daño en el cuerpo o en la salud humanos, ocasionado dolosamente, culposamente, accidentalmente o autoinferido”. ( G R I F O S N O S S O S )

É necessário que o Perito Legista

atente para o fato que ao responder o 1º quesito do Laudo de Lesão Corporal, em casos de Erro Médico, este quesito ...

Não pergunta se há lesão.MAS SIM SE HÁ OFENSA !!!

E também deve atentar que o Ato Médico só pode ofender se eivado de ilicitude.


Portanto, se a resposta for afirmativa – sim há ofensa-, afirma-se que este médico agiu em contrário às regras da profissão.

Que fique, pois, definitivamente claro, que ao avaliar o ato médico, o Perito legista estará necessariamente emitindo um juízo de valor e ao responder sim ao primeiro quesito, estará obrigatoriamente afirmando que no seu entendimento houve inobservância de regra técnica da profissão e que o médico acusado posicionou-se à margem da boa prática médica.

E, portanto, obrigatoriamente estará afirmando que houve Erro Médico.

Note-se que em nenhum momento, os exames médico-legais que constam do inquérito, apontaram qual fosse esta regra da profissão médica ou mesmo da cirurgia plástica, que tivesse sido violada.

Como se pode perfeitamente observar, embora fugindo da discussão jurídica sobre elementos do tipo, acabamos necessariamente discutindo conduta profissional.

E assim é dever do Perito ...• Falar da patologia;• Da técnica cirúrgica ...• Da complicação desta técnica....• Da intercorrência ...• Do aparelho ....• Da indicação .....• Do tratamento .....• Da complicação deste tratamento ....


Alem de outras, pois, é o seu dever objetivo trazer aos operadores do direito, a informação técnica que eles por abraçarem outro ramo do conhecimento humano, não possuem...

Salvo melhor juízo, nada disto foi abordado.

Da técnica cirúrgica empregada:É importante que sejam trazidos a

discussão alguns conceitos de anatomia-cirúrgica da face para que possamos melhor compreender a técnica cirúrgica empregada.

O nervo facial, com seus ramos, é uma estrutura anatômica profunda na face, ficando protegida pela glândula parótida, na região pré-auricular ou masseterina, por sobre o ramo da mandíbula e pelo Sistema Músculo Aponeurótico Superficial da face nas regiões bucinadora, malar e zigomática.

A cirurgia para rejuvenescimento facial, ou ritidoplastia, ou “Face Lift”, visa reposicionar os tecidos da face de forma a se reverter os efeitos da ação da gravidade sobre estes. Assim, para isso, mobilizam-se cirurgicamente estruturas superficiais (a pele) e profundas (Sistema Músculo Aponeurótico Superficial) da Face.

A técnica consiste de incisões disfarçadas em rugas naturais (incisão pré-auricular), pelas diferenças entre a pele e o couro cabeludo (incisão pré-capilar) ou em áreas naturalmente não visíveis (incisão retro-auricular e no couro cabeludo), além, da tração superior e posterior da pele para o seu correto reposicionamento.

Associada a tração cutânea, realiza-se a tração, também superior e posterior do sistema músculo aponeurótico superficial. Esta tração pode ser feita através da dissecção deste tecido, fato este que expõe os ramos do nervo facial, aumentando o risco de lesões, ou pela plicatura (dobra em si


mesmo com pontos internos) procedimento com igual ganho no resultado estético, porém mais seguro, por manter os ramos do nervo facial protegidos em seu leito.

Assim a técnica de plicatura, utilizada no presente caso, é a mais segura no que tange em evitar a lesão do nervo facial ou de seus ramos, durante a cirurgia de rejuvenescimento facial, sendo descrito pela literatura especializada uma incidência de 0,3% para lesões que levem a alteração da expressão facial e 0,1% das lesões nervosas motoras permanentes.

Esta baixa incidência fortalece a idéia de que as leões, nervosas pós-cirurgia plástica para rejuvenescimento facial ocorrem, principalmente, por alterações anatômicas individuais e não pela técnica cirúrgica bem conduzida.

Devemos discutir ainda o preparo pré-operatório, relatado pela autora em seu depoimento, onde se realiza o corte de cabelos de áreas do couro cabeludo.

Esta é realizada com o intuito de reduzir a possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, ou de reações de corpo estranho, que a presença dos pelos na incisão, ou mais tardiamente, na cicatriz cirúrgica poderiam causar.

Todo trauma ao tecido vivo gera reações, tais como edema (inchaço) equimoses (manchas rochas) e dor, dentre outros. Todos relatados pela autora e todos esperados em um pós-operatório normal.

Com isso solicita-se a paciente que tome certos cuidados para se evitar que estas reações naturais piorem ou deixem seqüelas, tais como:

- Manter a cabeça em nível sempre superior ao tronco;- Não permanecer em ambientes muito quentes;


- Não expor-se à luz solar, utilizando protetores solares ou chapéus e óculos escuros;- Não realizar esforço físico, mantendo-se de repouso;- Realização da limpeza das feridas operatórias, ou a troca dos curativos cirúrgicos;- Retornar as consultas regulares, agendadas, até o sexto mês, pelo menos;Busca-se com isso evitar o aumento do

inchaço, a não fixação das manchas escuras da equimose à pele e a não formação de hematomas, além do controle da qualidade das cicatrizes.

Paralisia Facial: A paralisia facial pode manifestar-se por

movimentos involuntários, fraqueza nos movimentos ou paralisia completa da face. Isto no mais das vezes são sintomas de uma patologia envolvendo o NERVO FACIAL, que pode ser resultado de infecções, traumatismos, tumores, anomalias congênitas (defeitos de nascimento) ou outras alterações no organismo como por exemplo, diabetes.

Somente o médico neurologista ou o otorrinolaringologista, mas comumente este último, podem avaliar o problema para determinar a causa. O médico otorrinolaringologista é o especialista que tem um treinamento especial para cuidar de problemas relacionados ao nervo facial.

O nervo facial, também chamado o sétimo par de nervos cranianos (um de cada lado, de um total de 12 pares), possui uma peculiaridade: o nervo facial é o responsável pela mímica facial.

Portanto, qualquer alteração envolvendo este nervo, como diria qualquer pessoa leiga “ ESTÁ NA CARA” .

Emergindo da base do crânio, o nervo facial, passa pelo conduto auditivo interno do osso temporal


juntamente com o nervo acústico-vestibular (oitavo par craniano), muito próximo portanto, de estruturas como os ossículos do ouvido, do labirinto e do tímpano,caminha em direção à face passando por dentro da glândula parótida, terminando nos músculos da expressão facial.

Deste modo, considerando seu o trajeto anatômico, os pacientes com distúrbios principalmente de ordem traumáticas deste nervo devem passar por completa avaliação otorrinolaringológica.

O nervo facial, pode ser descrito para fins de entendimento laico, como um cabo telefônico que contém 7000 fibras individuais dentro dele.

Cada fibra carrega impulsos elétricos para um músculo específico da face. Nós temos 2 nervos faciais um para cada lado do rosto que funcionam independentemente um do outro.

As informações que passam através das fibras deste nervo, permitem que expressemos nosso sorriso, o choro, a risada, e a tristeza.

Esta é a razão de que este nervo leva o nome de "nervo da expressão facial ou então Nervo das emoções".

Quando estas fibras nervosas estiverem parcial ou totalmente interrompidas ocorre uma diminuição da motilidade ou paralisia total nos músculos da face.

Quando estas fibras estiverem irritadas podem aparecer espasmos ou movimentos involuntários na face semelhantes aos "tiques" nervosos.

O nervo facial, não só carrega impulsos para os músculos da face, mas também para outros locais, como glândulas lacrimais e salivares e ao músculo do estribo (pequeno osso que existe dentro do ouvido); também transmite o sabor sentido na parte da frente da língua.

Uma vez que a função do nervo facial é tão complicada, muitos sintomas podem ocorrer quando as fibras do nervo facial estiverem com problemas.


Além da paralisia da face, que prejudica o fechamento do olho e o movimento da boca e o enrugamento da testa, a pessoa poderá apresentar secura nos olhos e na boca e alterações no paladar (gosto diferente na boca).

O que fez acontecer a paralisia do rosto – Qual é a causa ?

Como dissemos no início são muitas as causas que podem afetar o funcionamento do nervo facial:

A mais comum delas é chamada Paralisia de "Bell" (porque foi descrita por um médico chamado Charles Bell). Ela é conhecida também como paralisia a "frígore" (frio), paralisia idiopática ou paralisia do "golpe de ar".

A causa infecciosa mais comum é a infecção do ouvido médio, denominada de otite média aguda, principalmente em crianças. A paralisia de Bell, de origem desconhecida (provavelmente viral), é a segunda causa mais importante.

Síndrome de Ramsey-Hunt, causada pelo vírus do herpes zoster na orelha, também é comumente causadora de paralisia facial periférica.

Neste caso o paciente ainda sente dor no ouvido afetado e no pavilhão auricular costumam aparecer lesões em forma de vesículas, no meio de uma orelha inchada e vermelha.

Este problema provavelmente é devido a uma resposta do nosso corpo a um vírus (herpes simples). Como reação à este vírus o nervo facial "incha" dentro do canal ósseo e é pressionado (como quando a gente dorme em cima do braço e fica sem sentir a mão e o antebraço). Nas infecções do ouvido (otites) pode ocorrer a mesma coisa.

Nos traumas quando a gente bate a cabeça pode haver uma fratura no osso do ouvido "espremendo" o nervo facial dentro do canal.


http://www.pavan.med.br/Otites.htm

Os exames mais comuns para detectar estas patologias são:

a) Testes de audição, pois muitas vezes as doenças do nervo facial afetam o ouvido e vice versa.

b) Testes de equilíbrio.c) Medição do lacrimejamento.d) Exames de imagem tipo radiografias- Tomografia

computadorizada ou ressonância magnética.e) Testes elétricos - Para saber do funcionamento do

nervo.

Não há, geralmente, lesão cerebral concomitante. A paralisia que afeta toda a metade da face (testa, olho e boca) é chamada de "Paralisia Facial Periférica" pois é resultado de uma lesão que acontece fora do cérebro.

Quando a paralisia facial é resultado de uma lesão cerebral é causada por uma alteração dentro do cérebro e a face não fica completamente paralisada (o olho fecha e/ou a testa se movimenta). Chama-se a isto, paralisia facial central.

O tempo de retorno ao normal é sempre variável conforme a causa e tipo da lesão.

Nunca se deve esperar muito tempo para procurar o tratamento, pois quanto mais cedo você fizer melhor será sua recuperação.

O resultado do diagnóstico vai determinar o tratamento a ser feito. Se uma infecção for à causa, poderão ter que ser prescritos remédios antimicrobianos. Se a causa é viral, provavelmente será necessário uso de antibióticos ou medicamentos antivirais.

Não se deve estranhar se nenhum remédio deve ser usado. Se a causa não puder ser encontrada, quando se acredita numa simples inflamação do nervo dentro do conduto auditivo, corticosteróides (cortisona) com o objetivo de diminuir o inchaço, o que na maioria das vezes funciona.


Algumas vezes se o inchaço é muito grande e o nervo começar a degenerar é necessária uma cirurgia para resolver o problema. Esta cirurgia é feita no ouvido, para tirar o osso em volta do nervo, descomprimindo e liberando a pressão neste nervo.

Se a pessoa tiver um tumor ou um traumatismo, quase sempre também é necessário tratamento cirúrgico operatório. Quando o nervo facial está paralisado uma atenção especial deve ser tomada com relação aos olhos.

Como normalmente o olho está seco ou o movimento da pálpebra está diminuído deve ser usado um colírio apropriado para prevenir a formação de úlcera de córnea e cegueira.

A noite igualmente deve ser usada uma pomada oftalmológica e o olho deve ser ocluído. As vezes está indicado reabilitação (fisioterapia). Este tratamento tem que ser muito bem feito e sob orientação de profissional qualificado com acompanhamento rigoroso.

A evolução desta afecção é quase sempre benigna, uma vez que geralmente tem remissão espontânea, a paralisia facial periférica é considerada patologia que causa grande desconforto ao paciente.

Algumas considerações especiais devem ser feitas quanto aos traumatismos:

O grupo de paralisia facial do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo tem um protocolo de atendimento para todos os casos de paralisia traumática. Geralmente, os pacientes são primeiramente atendidos no pronto socorro de otorrinolaringologia: já, neste momento, é introduzido o uso cortisona, em dose de 8 mg de dexametasona por dia, que vai diminuindo em até 15 dias.

Na primeira consulta ambulatorial, o paciente é interrogado sobre o local e tipo do trauma, presença de otorragia (hemorragia pelo ouvido) e (hipoacusia surdez).


http://www.hcnet.usp.br/otorrino/facial.htm

É importante determinarmos, se a paralisia foi imediatamente após o trauma ou de instalação lenta ou tardia. Sabemos que se a paralisia não é total e é de instalação lenta ou tardia, o prognóstico é melhor, muitas vezes sem necessidade de intervenção cirúrgica.

Nestes casos, supomos que não há secção ou compressão importante do nervo. Assim sendo, o edema causado pelo trauma sofre regressão rapidamente com o tratamento clínico.

Para determinarmos o provável local de lesão do nervo, o paciente é submetido ao teste do lacrimejamento, audiometria e impedanciometria (pesquisa do reflexo estapediano, quando não prejudicado pela presença de líquido no ouvido médio). Consideramos o teste do lacrimejamento o mais importante para casos de paralisia traumática, pois ele, juntamente com a audiometria, é determinante na escolha da via de acesso cirúrgico a ser empregada para tratamento (Quadro 1).

INDICA-SE TESTES ELÉTRICOS PARA TODOS OS PACIENTES COM PARALISIA FACIAL TRAUMÁTICA.

A eletroneurografia é o teste mais fidedigno, pois fornece o percentual de lesão; havendo lesão de mais de 90% das fibras, há indicação de descompressão cirúrgica. Indicamos a eletro-neuroniografia somente após 3 a 4 dias após o trauma; antes disto, ela pode não demonstrar o verdadeiro grau de lesão, pois ainda não se instalaram a lesão neural no local da medição (face).

O grande problema deste exame é que ele só tem valor para orientar o tratamento precoce, se for realizado antes de ocorrer degeneração dos nervos (waleriana), isto é, antes de 2 a 3 semanas após a instalação da paralisia.

Após este período, podemos recorrer à eletromiografia. Após 10 a 14 dias de paralisia, a


eletromiografia pode mostrar potenciais de fibrilação, significando degeneração ativa, e, após 4 a 6 semanas, podemos detectar potenciais polifásicos, significando regeneração neural.

A eletromiografia também é indicada no seguimento de pacientes submetidos à descompressão ou anastomose (Emenda) do nervo facial. Se após 18 meses de cirurgia, o paciente não apresenta melhora clínica ou potenciais polifásicos, sabemos que a cirurgia não obteve sucesso.

A tomografia computadorizada tem grande valor nos casos de paralisia traumática, mas não é essencial como o topodiagnóstico ou os testes elétricos.

Algumas vezes, podemos notar claramente onde o nervo facial foi afetado. Seguindo o traço de fratura, visualizamos espículas ósseas pressionando o nervo.

Quando há indicação cirúrgica, esta deve ser realizada o mais rapidamente possível: de preferência antes da degeneração neuronal. Quando ainda não houve degeneração, a melhora clínica se dá rapidamente após a cirurgia e podemos esperar recuperação total sem seqüelas.

Havendo esta degeneração, as fibras neurais crescem cerca de 1 mm por mês e, portanto, a recuperação da função facial pode demorar até 18 meses.

Neste período, em que não há estimulação da musculatura facial, devemos estimulá-la através de exercícios passivos e ativos. Mesmo deste modo, devemos esperar recuperação parcial, com seqüelas.

Da conclusão dos laudos periciaisObservemos, pois com vagar os Exames de

Corpo de Delito.


É visível a pouca experiência de seus subscritores em assuntos da natureza que aqui tratamos. É também visível a equivocada interpretação que dão aos diversos quesitos que tem de responder, induzindo os executores do direito a equívoco.

Surde cristalina que a interpretação e avaliação das respostas que se deveria dar aos quesitos, foge da melhor exegese.

Senão vejamos...Os Exames de Corpo de Delito exceto no

último, datado de 15 de outubro, em nenhum momento respondem positivamente sobre a existência de uma Lesão Corporal.

NO ENTANTO MESMO ESTE ÚLTIMO FALHA EM AFIRMAR QUAL FOSSE ESTA LESÃO !!!

Seria a prova física da Lesão Corporal as cicatrizes cirúrgicas?

Estariam, pois estas cicatrizes feitas em desacordo com a norma técnica?

Seriam elas inapropriadas?

Veja que o Laudo pericial nem afirma e também não nega, ou seja, esta questão passa “in albis”.

Ora, o cerne da alegação da denunciante é que as cicatrizes não são adequadas para a cirurgia que foi contratada. Pela documentação juntada e emitida pelo Hospital de São Francisco da Penitência seria blefaroplastia (cirurgia plástica palpebral).

Segundo a Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro 11ª Enfermaria seria uma plástica facial (Lifting).


Ora os laudos médico-legais dos Autos do inquérito sequer abordaram o assunto.

Escorregando um pouco do preciosismo Médico – Legal, alerto a todos, que a quantia paga – R$ 4000,00 - é desproporcional a uma cirurgia de pálpebra em pacientes operados na Santa Casa da Misericórdia.

Qual foi a cirurgia proposta?Qual foi a cirurgia efetivamente feita?

Houve alguma cicatriz que correspondesse realmente a uma incisão inadequada para a operação proposta?

Se houve qual(ais) foi(ram) ela(s)?

Os Laudos periciais mantendo-se no rumo de nada esclarecer passam ao largo.

Aliás, o Laudo não identificou que as cicatrizes descritas como bilaterais e simétricas, são parte integrante da técnica de abordagem global nas plásticas faciais.

Do mesmo modo as que ficam ao pé do cabelo e, que quando os pelos crescem ficam encobertas.

Vejamos o que nos reportam os cirurgiões plásticos a respeito:

LIFTING FACIAL COMPLETO

A incisão inicia-se por dentro da faixa de cabelo, acima da orelha, estendendo-se para baixo e contornando toda a parte anterior da orelha e se estendendo para a região posterior, até o terço médio do pavilhão auricular, quando entra novamente pela região do cabelo. Através desta incisão excessos de pele são retirados, os músculos tratados, e se houver a presença de gordura localizada infra-mandibular, a papada, esta é tratada associadamente com lipoaspiração. As incisões que utilizam os cabelos e a orelha como


locais de disfarce são bem aceitáveis, ficando pouco aparentes. (http://www.naturale.med.br/faceLifting.htm#tecnica)

Voltamos então a perguntar qual seria a lesão que foi a prova física do crime de Lesão Corporal efetuada pelo “ato médico cirúrgico” (2º Quesito)?

De certo não foram as cicatrizes cirúrgicas faciais que seriam próprias da técnica.

Embora não correspondam exatamente a tudo que foi feito, salta aos olhos que as incisões e cicatrizes encontradas, no Auto de Exame de Corpo de Delito de Lesão Corporal, correspondem única e exclusivamente à técnica empregada para uma plástica da face.


Fig. 1: As incisões começam na região temporal e se estendem inferiormente, sempre se dirigindo para a região da orelha e do cabelo, onde as cicatrizes serão escondidas

Fig. 2. O excesso de pele é retirado e os músculos da face e pescoço são tratados, para restaurar a firmeza do tecidos que formam a face.

Seria então, a materialidade do Crime de Lesão Corporal a paresia do nervo facial com dificuldade de reprodução da mímica facial?

Mas esta “paresia” que não se sabe como foi avaliada uma vez que não se dispõe do exame do neurologista que fica, portanto secreto, seria uma Lesão Corporal?

Seria esta paresia fruto então de inobservância da regra técnica da profissão médica? Sendo assim qual seria esta regra?

Ou seria esta paresia uma complicação própria da cirurgia a qual foi a paciente submetida?

Vejamos esta citação retirada de um site da internet diretamente direcionada aos leigos:

“RISCOS

Quando o Lifting é executado por um cirurgião experimentado e qualificado, complicações são raras e normalmente menores. Não obstante, como com qualquer operação, há riscos associados com a cirurgia e complicações específicas associadas com este procedimento.

As cicatrizes normalmente não são muito perceptíveis, mas existem. O cirurgião tem o cuidado de escondê-las próximas das orelhas e em regiões que podem ser disfarçadas pelo cabelo

Podem ocorrer hematomas, e problemas de cicatrização principalmente em fumantes. Pequenas lesões em nervos, que geralmente recuperam bem, também pode ocorrer infecção e reação a anestesia e estão entre os problemas possíveis”. (http://www.naturale.med.br/faceLifting.htm#RISCOS)

Sendo uma complicação, seria ela previsível e evitável, ou ao contrário, imprevisível e inevitável?

Ou até previsível, mas inevitável?


Como se pode perfeitamente perceber, o Laudo pericial não abordou o fato técnico em todas as suas vertentes deixando ao operador de direito às conclusões técnicas ...

Por outro lado, como iremos explicar que o Laudo pericial, de abril e de maio, tão detalhados que foram, não tenham notado a existência desta “paresia”?

Se esta “paresia” só foi notada em outubro e, portanto, seis meses após o evento cirúrgico, não poderia ela ter sido gerada por uma outra causa, conseqüente ou não, dependente ou não, do ato do cirurgião?

O exame neurológico, realizado seis meses depois da cirurgia não estando completamente transcrito e, portanto, impedindo-nos de saber em que se baseou, conclui que há paresia do nervo facial à esquerda e sem nenhum embasamento lógico, afirma que isto está vinculado ao tratamento cirúrgico.

Ao nosso entendimento, fazer o diagnóstico de uma patologia em outubro e atribuí-la a uma cirurgia ocorrida em março, sem que ela durante este seis meses tivesse a sua existência reconhecida por mais ninguém, nos parece uma conduta pericial no mínimo, temerária.

Também não ficou claro se a paresia é de origem central ou periférica.

Tal diferença é fundamental.

Alertamos, ainda uma vez, para o fato de que o exame neurológico foi feito após o último Exame De Corpo de Delito, este em 15 de outubro, que muito embora esmerado e detalhado, não descreve qualquer espécie de alteração da mímica facial.


ENTÃO EM QUE SE BASEIA O EXAME DE CORPO DE DELITO REALIZADO PARA VINCULAR O ACHADO DE OUTUBRO E APENAS DE OUTUBRO DE 2004 À CIRURGIA DE ABRIL? Como se excluiu com segurança, a presença de patologias concomitantes ou supervenientes ao ato cirúrgico, como por exemplo uma neurite por herpes?

Para que a gênese cirúrgica pudesse ser afirmada, seria fundamental que o paciente, pudesse ser avaliado por testes, que como já foi dito anteriormente incluiriam necessariamente: audiometria, impedânciometria, teste do lacrimejamento e, por último, a eletroneuromiografia.

Mas ao determinar a existência desta paresia, seria ela uma alteração dita de membro, sentido ou função (6º quesito)?

Seria a mímica facial uma função?

Aurélio Buarque de Holanda, nos diz que função é a ação própria ou natural de um órgão, aparelho ou máquina.

Mas não podemos discutir uma interpretação jurídica sem utilizar a visão do próprio jurista, assim o imortal Nelson Hungria vaticina:

“Função é a atuação específica exercida por qualquer órgão.” (Comentários ao Código Penal,Vol V, fls. 323)

E mais adiante:“Quem diz função diz órgão e Vice Versa” (Comentários ao Código Penal,Vol V, fls. 323)

Ora não nos parece que a melhor interpretação para o sítio anatômico denominado face seja que ela é um “órgão”.

Talvez um déficit na mímica facial configurasse sim uma deformidade permanente.

Porém, caberia classificar como deformidade uma alteração tal que tenha levado seis meses para ser notada e necessite de um exame de um especialista para ser classificada?


Será que o comum dos mortais poderia perceber esta “paresia”?

O professor Hungria nos diz que a deformidade deve ser tal que cause uma impressão de repugnância ou mal estar ou pelo menos de desgosto e desagrado (Comentários ao Código Penal,Vol V, fls. 323).

É este o caso?

Poderíamos classificar como deformidade uma alteração tal, que tenha levado seis meses para ser notada e, necessite de um exame de um especialista em neurologia para ser classificada?

As alterações do nervo facial, decorrentes de cirurgia plástica da face são classificadas como periféricas e não sendo uma entidade rara, no entanto não é freqüente.

A alteração do nervo facial periférica,

ocorre em aproximadamente xzxzx % das cirurgias de plástica facial (Lifting) por traumatismo direto, laceração e ruptura do nervo ou pelo menos edema local.

Em geral, alguns dias após a cirurgia é que se vai notar a paralisia facial, principalmente em razão de acentuado edema de face (decorrente da técnica aplicada), prejudicando o diagnóstico.

O tipo e a localização da manifestação apontam a localização do possível comprometimento do nervo facial.

Porém o Exame de Corpo de Delito - Laudo Lesão Corporal como está transcrito, não descreve qual o segmento do nervo facial que foi lesado.


Alerto para o fato de que não se sabendo em que local é a lesão, não se pode discutir que sua etiologia é cirúrgica ou não.

Portanto é fundamental que pelo menos clinicamente, deva ser determinado se a lesão é periférica ou central. Se não for isto feito, não se pode nem afastar que o que o paciente apresenta não seja uma lesão cerebral.

Devido às conexões bilaterais da porção do núcleo facial responsável pela musculatura frontal, não encontramos déficit motor em andar superior da face.

Porém pacientes com lesão do núcleo ou do nervo facial propriamente dita, apresentam comprometimento de toda metade da face. Na lesão periférica do facial pode-se precisar o local de comprometimento do nervo, testando a função de cada um de seus ramos. Utilizam-se, rotineiramente, três testes para estes fins:

• Teste de Lacrimejamento ou de Schimer - tem como objetivo evidenciar lesões localizadas acima do nervo petroso superficial, após estímulos olfatórios de amônia5. Este teste, simples de ser feito, consiste na análise quantitativa e comparativa da função da glândula lacrimal 5,7. A diminuição ou mesmo ausência de lacrimejamento significa que a lesão está na porção dentro da mastóide, superficial ou mais acima 4,5,7.

• Teste do Reflexo Estapediano – tem como objetivo detectar lesões acima do estapédio. Este teste é realizado através do impedanciômetro. Quando houver ausência deste reflexo significa que a lesão esta acima da emergência do nervo estapediano 5,7.

• Gustometria - tem como objetivo testar a função do nervo corda do tímpano. Não se utiliza de rotina o teste para volume de salivação, pois seus resultados na prática


são discutíveis1. Se a função do nervo corda do tímpano estiver alterada, haverá suspeita de uma lesão intracraniana11.

Evidentemente, numa lesão facial periférica

que se apresente com lacrimejamento, reflexo estapediano presente e gustação normal, a lesão estará na porção extratemporal do nervo facial esta acessível ao traumatismo cirúrgico4. Se esta lesão é periférica, como não há secura dos olhos ou paresia palpebral ou mesmo desvio dos lábios?

Como pode haver lesão do nervo facial se não há descrição de que exista deficiência em enrrugar a testa?

Por outro lado como se concluiu com absoluta certeza a possibilidade iatrogenia na gênese da lesão?

Para tanto seria de fundamental importância os testes elétricos que tem como objetivo avaliar a extensão do comprometimento do nervo através de provas como: eletromiografia, eletroneurografia e/ ou teste de excitabilidade elétrica 8,11,16.

A eletromiografia determina a atividade elétrica das fibras musculares. Ela é um excelente método para diagnosticar a degeneração, que o nervo sofre após a sua lesão (waleriana).

Porém seu inconveniente é que só pode ser utilizado, duas semanas após o início da paralisia 1,11.

O aparecimento de fibrilação muscular é sinal de desnervação, isto é de degeneração waleriana, parcial ou total, dos componentes do nervo (axônios) no tronco nervoso 11.

Um outro tipo de eletrodiagnóstico é a eletroneurografia, a qual mede a amplitude do potencial de ação composto produzido pela musculatura facial, seguida da estimulação elétrica do nervo facial.


A vantagem deste método é poder quantificar precisamente a porcentagem de fibras degeneradas do nervo 14.

O teste de excitabilidade elétrica (teste de Hilger) visa a verificação de possíveis mudanças do valor do limiar de condução no tronco nervoso 6,11.

A perda da excitabilidade elétrica no tronco do nervo é mais precoce do que ao nível dos músculos, daí esta prova ser mais sensível no tocante à informação sobre o início da degeneração nervosa. (degeneração waleriana dos axônios), que geralmente aparece no terceiro ou quarto dia da lesão do nervo11.

ATÉ AONDE SE TEM NOTÍCIAS, NADA DISTO FOI FEITO, E PORTANTO, CAUSA-NOS ESTRANHEZA TANTA CERTEZA DE DIAGNÓSTICO, E PRINCIPALMENTE SE BASEADA EM UM EXAME FEITO SEIS MESES DEPOIS DA CIRURGIA.

Ressaltamos que o Instituto Afrânio Peixoto, não tem infra-estrutura que permitisse fazer exames de excitabilidade elétrica, eletroneuromiografias ou mesmo tomografias ou Ressonâncias Magnéticas.

Se a paresia do nervo facial decorre de simples bloqueio reversível (neuropraxia) e a condução normal do nervo está presente de três a cinco dias após a instalação da afecção o prognóstico é bom, e haverá uma total recuperação que se inicia dos primeiros dias ao vigésimo dia da instalação da lesão11.

A desenervação parcial (axonotmese) provoca retardamento no tempo de condução, mas não conduz nunca à ausência completa de resposta ao estímulo elétrico: em tais casos, a recuperação funcional ainda é satisfatória.

Ao contrário, se, três a quatro dias após o início da paralisia, as provas elétricas revelam parada de condução do estímulo, isto significa que a lesão é degenerativa e total (neurotmese), e, portanto, será irreversível, deixando sempre seqüelas acentuadas 11.


Portanto esta lesão seria logo visível em seus primeiros momentos, e realmente causa estranheza que o próprio paciente, DELA NÃO SE QUEIXASSE.

A indicação do tratamento cirúrgico das lesões periféricas do nervo facial está na dependência direta da evolução clínica e do eletrodiagnóstico.6, 15.

O tratamento da paralisia facial pós-trauma craniano pode ser imediato ou tardio. Quando a paralisia surge dias após a cirurgia, isto em geral significa que é conseqüente à compressão por derrame sanguíneo ou edema (neuropraxia e axonotmese): a recuperação espontânea é a regra 4, 17.

Há no entanto quem não recomende a descompressão do nervo facial como forma de terapia1, para esses autores, a forma mais adequada pode ser conseguida com a terapêutica medicamentosa, através do uso do cortisona (prednisona).

É pois importante considerar a localização e extensão da lesão antes que se pense no método de reparo 17.

Na injúria mais periférica, não deve necessitar qualquer reparo, pois a distribuição em forma de plexo do nervo facial costuma perfeitamente compensá-las 4,17.

Em particular, a transecção de pequenos ramos dos dois segmentos intermediários do facial (zigomático e bucal) e da divisão cervical não requeiram reparo, devido as múltiplas conexões cruzadas no caso dos dois primeiros, e uma pequena perda funcional no último.

As injúrias periféricas aos ramos temporal e marginal mandibular, produzem uma perda notável da função e, portanto seria impossível não ter sido notada antes.

As lesões dos ramos têmporo-zigomático e cervico-facial e o tronco principal irão, é claro, sempre resultar em um déficit significativo e deve ser reparado em praticamente todos os casos 17.


Como não temos notícia de qualquer exame, nem há descrição exata do segmento identificado como responsável pela paresia, não podemos sequer discutir se o paciente deveria ou não ter sido submetido precocemente ou não a uma cirurgia para tratar esta lesão.

POR OUTRO LADO COMO TRATAR UMA PACIENTE QUE ABANDONOU O MÉDICO ???

A época apropriada e a seleção do tipo de reparo irá depender em larga escala das circunstâncias circunvizinhas à injúria que resultam em paralisia facial. Com respeito à isto, tais injúrias podem ser divididas naquelas que necessitam reparo imediato e aquelas nas quais o atraso do reparo é aconselhável 4,12,17. Imediatas:1. ferimentos cirúrgicos limpos, nos quais ambos os fragmentos nervosos, distal e proximal encontram-se disponíveis;2. ferimentos traumáticos não contaminados. Reparo retardado:1. ferimentos gerais contaminados;2. ferimentos por arma de fogo;3. ferimentos com perda tecidual extensa;4. ferimentos penetrantes com paralisia facial que de outro modo não requer exploração.

Portanto no nosso caso, se lesão houvesse, seria uma lesão que iria requerer tratamento imediato, o que ao que parece não foi feito.

Até porque a paciente abandonou o médico e, ao que parece ano procurou nenhum outro neste período pois, em 15 de outubro ainda havia pontos de sutura nas cicatrizes.


Conclusão. Pelos dados de que dispomos, a paciente foi

operada em abril e até outubro do mesmo ano ninguém tinha notado qualquer lesão do nervo facial, ou se havia, esta paresia pode não ter recebido o tratamento adequado.

Muito embora improvável, igualmente não existem elementos técnicos para descartar outra patologia que não uma iatrogenia, como causa desta afecção.

De modo absolutamente desconcertante esta paresia, não está descrita no minucioso exame da face que consta do Auto de Exame de Corpo de Delito, configurado em abril e maio de 2004, mas, apenas da sua complementação feita em outubro de 2004.

Decorridos seis meses da cirurgia, sem nenhum tipo de embasamento técnico, é que foi diagnosticada esta paresia, cuja gênese cirúrgica é, portanto, pelo menos discutível.

Ressaltamos que o exame de oftalmologia também executado no IML do Rio de Janeiro nada encontrou que pudesse estar relacionado à paresia facial.

A única menção à existência desta afecção está no exame neurológico realizado e descrito após 15 de outubro de 2004.

Portanto, somos de opinião que não existem elementos suficientes de convicção pericial para afirmar que a paresia facial, que se noticia estar acometida a Sra. Dejane Vilela da Silva, possua nexo causal com o evento cirúrgico descritos e ocorridos em abril de 2004.

Inclusive não se tem qualquer evidência pericial, que esta paresia, não tenha sido um evento superveniente e não dependente da Cirurgia.

Por outro lado nao entendemos que ciatrizes cirúrgicas possam ser avaliadas como evidencia material de Crime de Lesão corporal, nem que a mimica


facial seja uma “função” e, muito menos que uma paresia, que deixa dúvidas no médico examinador e precise ter a sua existência confirmada dada pelo especialista, possa ser classificada como algo que tenha aspecto desagradável e portanto uma deformidade. É o parecer,

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Oscar Luiz de Lima e Cirne NetoCRM 5232861-0

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PARECER MÉDICO LEGAL. - iocmf.com.briocmf.com.br/exemplos/Parecer III.pdf · cicatrizes cirúrgicas, as alterações de coloração desta e da pele ao derredor, todas as variações