PARÂMETROS NEUROPÁTICOS NO DIABETES MELLITUS€¦ · Vasculopatia Periférica. 5. Variabilidade da Frequência Cardíaca. 6. Risco de Queda. I. Fregonesi, Cristina Elena Prado Teles

Campus de Presidente Prudente

MARIANA DE CARVALHO PINTO

PARÂMETROS NEUROPÁTICOS NO DIABETES MELLITUS

Presidente Prudente

2014

Faculdade de Ciências e TecnologiaSeção de Pós-GraduaçãoRua Roberto Simonsen, 305 CEP 19060 -900 Presidente Prudente SPTel 18 3229-5352 fax 18 3223-4519 [email protected]

1




Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Tecnologia -FCT/UNESP, campus de Presidente Prudente, para obtenção dotítulo de Mestre no Programa de Pós -Graduação em Fisioterapia

Orientadora: Profa. Dra. Cristina Elena Prado Teles Fregonesi

Presidente Prudente

2014


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Presidente Prudente

2014


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Presidente Prudente

2014


[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

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FICHA CATALOGRÁFICA

Pinto, Mariana de Carvalho.P729p Parâmetros Neuropáticos no Diabetes Mellitus / Mariana de Carvalho

Pinto. - Presidente Prudente : [s.n], 201475 f.

Orientador: Cristina Elena Prado Teles FregonesiDissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de

Ciências e TecnologiaInclui bibliografia

1. Fisioterapia. 2. Diabetes Mellitus. 3. Neuropatia Periférica. 4.Vasculopatia Periférica. 5. Variabilidade da Frequência Cardíaca. 6. Risco deQueda. I. Fregonesi, Cristina Elena Prado Teles. II. Universidade EstadualPaulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III. Título.

3

4

-Dedicatória-

5

Dedico este trabalho especialmente a minha mãe.

À minha orientadora Cristina Elena Prado Teles Fregonesi.

Deus obrigada por toda luz enviada em meu auxílio.

6

-Agradecimentos-

7

Primeiramente agradeço a Deus por me amparar e trazer luz quando não mais havia

esperança.

Agradeço imensamente à Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, por ter muita

paciência em me orientar, mas mais do que isso pela cumplicidade e orientação em questões

da vida. Não há palavras para descrever minha gratidão.

Alessandra, sem você nada do que es ta aqui seria possível. Espero que um dia possa

retribuir...

Regina obrigada por me ajudar. Sei que mesmo a distância você está perto...

Rose obrigada por me incentivar a seguir em frente e não desistir de um sonho.

As minhas amigas Naty, Taís, Pri e Mi qu e mesmo a distância sempre me estimularam

a seguir em frente.

A Denise e Lúcia, que primeiramente eram minhas pacientes, mas tornaram -se amigas

e tiveram muita paciência e sabedoria para me confortar em momentos difíceis.

Enfim, a todos que direta ou indiretamente contribuíram para este momento tão

especial na minha vida, o meu mais sincero...

...Muito Obrigada!

8

-Epígrafe-

9

“A pureza de coração é inseparável da simplicidade e da humildade; ela excluitodo pensamento de egoísmo e de orgulho; é por isso que Jesus toma a criança

como símbolo dessa pureza, como a tomou por símbolo de humildade. ”

Allan Kardec

10

-Sumário-

11

SUMÁRIO

Apresentação.................................................................................................. ........................ 12

Resumo Geral .................................................................................................................... .... 14

Abstract................................................................................................................................... 16

Introdução Geral.................................................................................................................... 18

Referências Bibliográficas da Introdução ........................................................................... 21

Artigo I: Mariana de Carvalho Pinto, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi. Neuropatia

Autonômica no Diabetes Mellitus. A ser submetido no periódico: Cardiovascular

Diabetology (ISSN 1475-2840)......................................................................... ...................... 22

Artigo II: Mariana de Carvalho Pinto, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi. Risco de

Quedas no Diabetes Mellitus. A ser submetido no periódico: Diabetes Research and

Clinical Practice (ISSN 0168-8227)........................................................................................ 34

Conclusão Geral..................................................................................................................... 46

Anexo 1:

Normas da Revista Cardiovascular Diabetology (ISSN 1475-2840)...................................... 48

Anexo 2:

Normas da Revista Diabetes Research and Clinical Practice (ISSN 0168-8227)................... 65

12

-Apresentação-

13

APRESENTAÇÃO

Esta dissertação é composta de resumo, introdução, dois artigos científicos e

conclusão provenientes da pesquisa “Parâmetros Neuropáticos no Diabetes Mellitus”,

desenvolvida no Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia (LECFisio) do

Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia - Universidade Estadual

Paulista Julio de Mesquita Filho – Campus Presidente Prudente.

Em consonância com as normas do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia desta

instituição, o artigo foi redigido de acordo com as normas dos periódicos: Cardiovascular

Diabetology (ISSN 1475-2840) e Diabetes Research and Clinical Practice (ISSN 0168-8227),

respectivamente, correspondentes aos artigos I e II.

Artigo I: Mariana de Carvalho Pinto , Cristina Elena Prado Teles Fregonesi. Neuropatia

Autonômica no Diabetes Mellitus. A ser submetido no periódico: Cardiovascular

Diabetology (ISSN 1475-2840).

Artigo II: Mariana de Carvalho Pinto, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi. Risco de

Quedas no Diabetes Mellitus. A ser submetido no periódico: Diabetes Research and

Clinical Practice (ISSN 0168-8227).

14

-Resumo Geral-

15

A neuropatia diabética é caracterizada por uma síndrome clínica ou sub -clínica que afeta o

sistema nervoso central e periférico, incluindo o autonômico. Frente ao crescente número de

novos casos de diabetes mellitus e a elevada incidência de manifestações crônico -

degenerativas, como a neuropatia periférica e a neuropatia autonômica cardiovascular, este

estudo objetivou: a) fazer uma comparação da variabilidade cardíaca (VC), em indivíduos

com diabetes mellitus tipo 2 com confirmação de neuropatia diabética periférica, e indivíduo s

saudáveis.; b) identificar o risco de queda através de um teste de mobilidade funcional em não

diabéticos, diabéticos neuropatas e diabéticos neuropata -vasculopatas. Para tanto, no primeiro

estudo participaram 108 indivíduos divididos em grupo controle (GC) (n=34) e grupo

diabético neuropata (GDN) (n=74). Inicialmente, foram reali zados testes para confirmação da

neuropatia. Em seguida, a avaliação da atividade do sistema nervoso autônomo (SNA) foi

realizada por meio da VC com o auxílio do software Nerve-Express® (Heart Rhythm

Instruments, Metuchen, NJ, EUA). Já o segundo estudo, foi composto por 61 sujeitos de

ambos os gêneros divididos em GC (n=32), GDN (n=18) e grupo diabético neuropata

vasculopata (GDNV) (12). Os indivíduos passaram por avaliação inicial, por testes de

sensibilidade somatossensitiva, Escala para Diagnóstico da Polineuropatia Distal Diabética e

índice tornozelo/braço. A seguir, realizou -se “Time Up and Go Test” (TUGT) para avaliar oequilíbrio dinâmico. Foi observado, no primeiro e studo, na análise no domínio do tempo,

diminuição da VC na população diabética com neuropatia quando comparado ao GC,

representada pelo menor desvio padrão dos intervalos RR. A relação entre SNA simpático e

parassimpático apresentou valores superiores ao G C, indicado pelo índice LF/HF,

representando menor equilíbrio simpato vagal. No domínio da frequência, constatou -se

predomínio do SNA simpático em diabéticos, indicado pelo índice LF, que apresentou valores

superiores ao GC, não significante, porém limítro fe. No segundo estudo, os três grupos que

contem a amostra apresentaram homogeneidade entre si. Os valores referentes aos índices

glicêmicos de jejum apresentaram -se superiores nos grupos diabéticos. Já o aumento no índice

glicêmico pós prandial foi signif icativo no GDNV, quando comparado ao GC. O índice

glicêmico pós prandial do GDN foi superior ao do GC, porém não significante. Foi observado

um aumento progressivo e significante no tempo decorrido para a realização do teste de

mobilidade TUGT entre os trê s grupos, com valores maiores para o GDNV em relação ao

GDN e GC e para o GDN em relação ao GC. Por fim, conclui-se que a neuropatia diabética

representa danos à integridade do sistema nervoso autônomo bem como na função do sistema

músculo esquelético.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Neuropatia Periférica; Vasculopatia Periférica;Variabilidade da Freqüência Cardíaca.

16

-Abstract-

17

Diabetic neuropathy is characterized by clinical or sub -clinical syndrome that affects the

central and peripheral nervous system including the autonomic. Tackle the growing number of

new cases of diabetes mellitus and the high incidence of chronic degenera tive disorders, such

as peripheral neuropathy and cardiovascular autonomic neuropathy, this study aimed to: a)

make a comparison of heart rate variability (CV), in individuals with diabetes mellitus type 2

with confirmation of diabetic peripheral neuropath y, and healthy individuals .; b) identify the

risk of falling through a functional mobility test in non -diabetic, diabetic neuropathy and

diabetic neuropathy-vasculopathies. Therefore, in the first study participated 108 individuals

divided into a control group (CG) (n = 34) and diabetic neuropathy group (GDN) (n = 74).

Initially, to confirm the neuropathy tests were performed. Then, the evaluation of the activity

of the autonomic nervous system (ANS) was performed by the VC with the help of Nerve -

Express® software (Heart Rhythm Instruments, Metuchen, NJ, USA). The second study

consisted of 61 subjects of both genders divided into GC (n = 32), GDN (n = 18) and diabetic

neuropathy vasculopata group (GDNV) (12). Individuals underwent initial evaluation by

somatosensory sensitivity tests, diagnosis of polyneuropathy for Scale Distal Diabetic and

ankle / brachial index. The following took place "Time Up and Go Test" (TUGT) to assess the

dynamic balance. Was observed in the first study, the analysis in the time do main, decreased

VC in the diabetic population with neuropathy when compared to the CG, represented by the

lower standard deviation of RR intervals. The relationship between sympathetic and

parasympathetic SNA was higher for the CG, indicated by the LF / HF ratio, representing less

sympathetic vagal balance. In the frequency domain, there was predominance of the

sympathetic ANS in diabetics, indicated by LF ratio, which values above the GC, not

significant, but borderline. In the second study, the three grou ps containing the sample

showed homogeneity among themselves. The values for the fasting glycemic indices were

higher in diabetic groups. The increase in post prandial glycemic index was significant in

GDNV when compared to GC. The postprandial glycemic in dex GDN was superior to the

CG, but not significant. A progressive and significant increase in the time taken to perform

the TUGT mobility test was observed between the three groups, with higher values for the

GDNV regarding the GDN and GC and the GDN comp ared to the CG. Finally, it is concluded

that the diabetic neuropathy is damage to the autonomic nervous system integrity and function

of the musculoskeletal system.

Keywords: Diabetes Mellitus; Peripheral Neuropathy ; Peripheral vascular disease; Heart Rate

Variability.

18

-Introdução Geral-

19

A população mundial de indivíduos com diabetes mellitus tem-se apresentado

crescente. Por meio de um estudo com 91 países, estimou-se que entre 2010 e 2030 haveria

um aumento de 69% no número de adultos com diabetes , nos países em desenvolvimento, e

um aumento de 20%, nos países desenvolvidos. No Brasil esta população chegaria a

12.708.000 em 20301, entretanto no Censo realizado em 2010 essa população já che gou a

valores aproximados, com 12.054.827 diabéticos2.

Uma das complicações mais comuns do diabetes é a neuropatia. A Neuropatia

Diabética Periférica é caracterizada por uma síndrome clínica ou sub -clínica que afeta

diferentes tipos de nervos, tendo evolução que varia desde manifestações silenciosas até a

ocorrência de sinais e sintomas 2, como perda de sensibilidade somatossensitiva,

propriocepção e aumento da instabilidade postural ou oscilação corporal 3. Além disso, há

dificuldade de locomoção e diminuição da força muscular em pacientes diabéticos, devido a

anormalidades intrínsecas ao músculo acarretadas pelo diabetes, bem como recrutamento

capilar diminuído, doença arterial periférica e polineuropatia di abética4

A Mononeuropatia diabética aguda é comum em pacientes diabéticos e envolve o

nervo oculomotor seguido pelo troclear e nervo fa cial nesta ordem de freqüência 2. A

Mononeuropatia diabética múltipla e radiculopatia é uma síndrome dolorosa múltipla

unilateral ou assimétrica tende a ocorrer em pacientes mais velhos. Vários nervos são afetados

em uma distribuição aleatória, como na mononeuropatia o início é abrupto e o

comprometimento nervoso ocorre sequencialmente e de forma irregular 5.

A Neuropatia Autonômica Diabética, a qual acarreta um distúrbio no sistema nervoso

autônomo ou distúrbios metabólicos, pode afetar o sistema gastrintestinal, urogenital , a

função sudomotora e o sistema cardiovascular6. Na Neuropatia Gastrointestinal Autonômica

as funções motara, sensorial e secretora são moduladas pela interação do sistema nervoso

autônomo (simpático e parassimpático) e pelo sistema nervoso entérico , cuja ritmicidade é

20

proporcionada pelas células intersticia is localizadas no músculo liso . A Disfunção Eréctil dos

homens diabéticos ocorre como resultado de uma disfunção endotelial somada a neuropatia

autonômica. A Disfunção da Bexiga Diabética afeta predominantemente fibras sensoriais e

nervosas autonômicas. A Disfunção Diabética Sudomotora inicialmente resulta numa perda

da termorregulação a qual pode acarretar em anidrose global geralmente acompanhada de

uma neuropatia autonômica grave 5.

A Neuropatia autonômica cardiovascular é definida como o comprometimento do

controle autonômico do sistema cardiovascular5, que geralmente se manifesta como

taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática e alteração na

variabilidade cardíaca, influenciando a taxa de mortalidade de indivíduos diabéticos 7.

Pacientes com diabetes mellitus são considerados de risco para quedas e seus agravos,

principalmente por apresentarem desenvolvimento de neuropatia periférica, visão reduzida,

uso de polifarmácia, tonturas, distúrbio auditivo, hipoglicemia decorrente do mau uso de

medicação8 ou estratégias que o corpo adota a fim de compensar a falta de informação

somatossensorial nestes indivíduos 9.

Diante da elevada taxa de morbi mortalidade do diabetes, podendo ser consequente a

presença de neuropatia periférica associada ou não a neuropatia autonômica cardiovascular,

culminando em possíveis alterações na variabilidade cardíaca e aumento no risco a queda,

este estudo objetivou: a) fazer uma comparação da variabilidade cardíaca em indivíduos com

diabetes mellitus tipo 2, com confirmação de neuropatia diabética periférica, e indivíduos

saudáveis.; b) identificar o risco de queda através de um teste de mobilidade funcional em não

diabéticos, diabéticos neuropatas e diabéticos neuropata -vasculopatas.

21

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA INTRODUÇÃO

1. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010and 2030. Diabetes research and clinical practice 2010; 87:4 -14..

2. IBGE/Censo 2010. Disponível em: < http://censo2010.ibge.gov.br/>. Acesso em: 13 jun.2014.

3. Kyoungjin Lee, Seungwon Lee and Changho Song. Whole -Body Vibration TrainingImproves Balance, Muscle Strength and Glycosylated Hemoglobin in Elderly Patients withDiabetic Neuropathy. Tohoku J. Exp. Med., 2013, 231, 305-314.

4. IJzerman, T. H.; Schaper, N. C.; Melai, T.; Meijer, K.; Willems, P. J.B.; Savelberg, H.H.C.M. Lower extremity muscle strength is reduced in people with type 2 diabetes, with andwithout polyneuropathy, and is associated with impaired mobility and reduced quality of life.Diabetes Research and Clinical Practice 95 (2012) 345 -351.

5. Deli G, et al. Diabetic Neuropathies: Diagnosis and Management. Neuroendocrinology2013;98:267–280.

6. Tesfaye et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria,Estimation of Severity, and Treatments DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 10,OCTOBER 2010.

7. Vinik et al. Diabetic cardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovasculardisease. Journal of Diabetes Investigation Volume 4 Issue 1 January 2013.

8. OLIVEIRA, P.P.; FACHIN, S. M.; TOZATTI, J.; FERREIRA, M. C.; MARINHEIRO, L.P. F. Análise comparativa do risco de quedas entre pacientes com e sem diabetes mellitus tipo2. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(2):234-239.

9. Tabassom Ghanavati , Mohammad Jafar Shaterzadeh Yazdi , Shahin Goharpey ,Ali -AsgharArastoo. Functional balance in elderly with diabetic neuropathy.Diabetes Research andClinical Practice 96(2012)24-28.

http://censo2010.ibge.gov.br/

22

-Artigo I-

23

NEUROPATIA AUTONÔMICA NO DIABETES MELLITUS

Autonomic neuropathy in diabetes mellitus

Mariana de Carvalho Pinto1, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi 2.

1- Discente do Programa de Pós -Graduação Stricto Sensu (nível mestrado) em

Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista,

Presidente Prudente – SP.

2- Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia e do Programa de Pós -Graduação

em Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual

Paulista, Presidente Prudente – SP.

Autor responsável: Mariana de Carvalho PintoEndereço: Rua Santos, 72. Vila Lessa. Presidente Prudente -SPCEP: 19020-450. Presidente Prudente – São Paulo – Brasil.Telefone: (18) 98125-2292. Fax: (18) 3229-5555e-mail: [email protected]

[email protected]

24

RESUMO

IntroduçãoA avaliação do reflexo cardiovascular é o padrão ouro nos testes autonômicos clínicos. Aanálise da variabilidade cardíaca (VC) mede a atividade parassimpática e simpática,fornecendo informações sobre o balanço autonômico do sistema cardiovascular. Sendo assim,o presente estudo optou por fazer uma comparação da VC, em indivíduos com diabetesmellitus tipo 2 com confirmação de neuropatia diabética periférica, e indivíduos saudáveis.MetodologiaNeste estudo participaram 108 indivíduos divididos em grupo co ntrole (GC) (n=34) e grupodiabético neuropata (GDN) (n=74). Inicialmente, foram realizados testes para confirmação daneuropatia. Em seguida, a avaliação da atividade do sistema nervoso autônomo (SNA) foirealizada por meio da VC com o auxílio do software Nerve-Express® (Heart RhythmInstruments, Metuchen, NJ, EUA).ResultadosNa análise no domínio do tempo foi observada diminuição da VC na população diabética comneuropatia quando comparado ao GC, representada pelo menor desvio padrão dos intervalosRR. A relação entre SNA simpático e parassimpático apresentou valores superiores ao GC,indicado pelo índice LF/HF, representando menor equilíbrio simpato vagal. No domínio dafrequência, constatou-se predomínio do SNA simpático em diabéticos, indicado pelo índ iceLF, que apresentou valores superiores ao GC, não significante, porém limítrofe.DiscussãoOs dados obtidos da VC no presente estudo sugerem que a modulação autonômica do coraçãoé afetada pelo diabetes, uma vez que há alteração significativa dos índice s LH/HF e SDNN.Desta maneira, o estudo da neuropatia autonômica como uma forma de identificar alteraçõessistêmicas, independente dos sintomas clínicos, possibilita que o tratamento adequado sejainiciado o quanto antes.

Trial registration: RBR-9FWV27

Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Neuropatia Diabética Periférica, Variabilidade da

Freqüência Cardíaca.

25

ABSTRACT

IntroductionThe assessment of the cardiovascular reflex is the gold standard in clinical autonomic tests.The analysis of heart rate variability (HRV) measures the parasympathetic and sympatheticactivity, providing information on the autonomic balance of the cardiovascular system. Thus,this study made a comparison of the HRV in individuals with type 2 diabetes mellitus withdiabetic peripheral neuropathy’s evidence, and healthy individuals.MethodologyIn this study 108 people attented to it, which were divided into a control group (CG) (n = 34)and diabetic neuropathy group (GDN) (n = 74). Initially, tests were performed to confirm th eneuropathy. Then, the evaluation of the activity of the autonomic nervous system (ANS) wasperformed by the HRV with the help of Nerve -Express® software (Heart RhythmInstruments, Metuchen, NJ, USA).ResultsAt the domain of the time analysis was observe d a decrease in HRV at the diabetic populationwith neuropathy when compared to the CG, represented by the lower standard deviation ofRR intervals. The relationship between sympathetic and parasympathetic ANS was higher forthe CG, indicated by the LF/HF ratio, representing lower sympathetic vagal balance. In thefrequency domain, there was predominance of the sympathetic ANS in diabetics, indicated byLF ratio, which values were above the CG, not significant, but borderline.DiscussionThe data obtained from the HRV in this study suggests that the autonomic modulation of theheart is affected by diabetes since there is significant change in the levels of LH / HF andSDNN. Therefore, the study of autonomic neuropathy as a way to identify systemic changes,independent of clinical symptoms, enables proper treatment to an early start.

Trial registration: RBR-9FWV27

Keywords: Diabetes Mellitus, Diabetic Peripheral Neuropathy, Heart Rate Variability.

26

INTRODUÇÃOA população mundial de indivíduos com diabetes tem -se apresentado crescente. No

Brasil, estimativas anteriores previam que em 2030 essa população chegaria a 12.708.000 1,

entretanto no Censo realizado em 2010 essa população já chegou a valores aproximados , com

12.054.827 diabéticos2.

A neuropatia é uma das complicações mais comuns do diabetes. A prevalência desta é

estimada em cerca de 8% para pacientes com diagnóstico recente e maior que 50% para

pacientes com período prolongado da doença 3,4.

Diversas são as formas de manifestação da neuropatia diabética, dentre elas a

Neuropatia sensoriomotora, Mononeuropatia diabé tica aguda, Mononeuropatia diabé tica

múltipla e radiculopatia3,4 e a Neuropatia Autonômica 5. Esta última pode afetar o sistema

cardiovascular, gastrintestinal, urogenital e a função sudomotora5.

A neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) possui prevalência entre 2,5 e 50%,

dependendo do teste diagnóstico utilizado e do uso de valores normativos relacionados à

idade e a população estudada. Pode chegar a 65% com o aumento da idade e duração do

diabetes4,5.

A etiologia da NAC não é bem compreendida e seus preditores e correlatos clínicos

adicionais incluem alteração da glicemia, pressão arterial e níveis de colesterol e triglicérides;

presença de neuropatia diabética periféric a (NDP), nefropatia, retinopatia, obesidade e

tabagismo4,5,6.

Além dos correlatos clínicos, sinais e sintomas que caracterizam a disfunção

autonômica cardíaca podem ser observados, como taquicardia, hipotensão ortostática e baixa

tolerância a exercícios simples, aumento da incidência de isquemia assintomática, infarto do

miocárdio e diminuição da taxa de sobrevivência após infarto do miocárdio 4,5,6.

A avaliação do reflexo cardiovascular é o padrão ouro nos testes autonômicos clínicos.

A análise da variabilidade cardíaca (VC) mede a atividade parassimpática e simpática,

27

fornecendo informações sobre o balanço autonômico do sistema cardiovascular. Este teste

tem boa sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade, não é invasivo e é facilmente

realizado5,7.

Resultados de investigações recentes da “Action to Control Cardiovascular Risk in

Diabetes (ACCORD)” confirmam que os indivíduos com NAC têm 1,55 a 2,14 vezes mais

probabilidades de morrer do que indivíduos sem NAC. Além disso, a NAC na presença de

neuropatia periférica foi o maior preditor de mortalidade por doenças cardiovasculares 4,7.

Sendo assim, o presente estudo optou por fazer uma comparação da VC, em indivíduos com

diabetes mellitus tipo 2 (DM2) com confirmação de neuropatia diabética periférica, e

indivíduos saudáveis.

METODOLOGIA

Caracterização do estudo

Trata-se de um estudo transversal observacional controlado, desenvolvido no

Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia (LECFisio) da Faculdade de Ciências e

Tecnologia (FCT) - Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus de Presidente

Prudente.

Todos os participantes, em concordância com os meios e fins da pesquisa, assinaram

um “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, cujos procedimentos adotados obedecem

aos princípios éticos para pesquisa clínica envolvendo seres humanos, sendo aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/UN ESP (protocolo número: 10/2011) e pelo Registro de

Ensaios Clínicos Brasileiro (RBR-9FWV27).

Amostra

O presente estudo contou com dois grupos: Grupo Diabético Neuropata (GDN) e

Grupo Controle (GC). Os quais foram submetidos a uma avaliação inicial para obtenção de

dados pessoais e antropométricos (massa corpórea, estatura e índice de massa corporal).

28

Para inclusão no GDN, foi necess ária confirmação médica de diabetes, NDP

confirmada por insensibilidade ao monofilamento Semmes-Weinstein (Sorri-Bauru,Brasil) de

10g8 e pela Escala para Diagnóstico da Polineuropatia Distal Diabética 9. Para a exclusão de

indivíduos neuropatas no GC foi n ecessária a sensibilidade ao monofilamento de 2g ,

confirmando a normalidade da sensibilidade somatossensorial dos pés 8. Em ambos os grupos

era obrigatória a ausência de outra doença neurológica ou neuropática , ausência de doença

cardiovascular, com exceção dos fatores de risco, e capacidade de compreensão dos testes.

Protocolo de avaliação autonômica

A avaliação da atividade do SNA (simpático e parassimpático) foi realizada por meio

da VC com o auxílio do software Nerve-Express® (Heart Rhythm Instruments, Metuchen, NJ,

EUA). A captação dos dados se deu por um cinto transmissor (Polar ® T31 coded™

transmitter, Electro Oi, Finlândia) colocado no tórax do participante na altura do processo

xifoide e um receptor de frequência cardíaca preso à cintura, acoplado a um computador para

transformação e armazenamento dos dados captados 10.

O sujeito iniciava o teste em decúbito dorsal sobre um divã e após 192 batimentos

cardíacos o mesmo era orientado a passar para a posição ortostática e, por fim, permanecer

nela até a ocorrência de 448 batimentos cardíacos, conforme configurações do próprio

equipamento11, dessa forma, foi possível avaliar o sistema nervoso autônomo (SNA) por meio

da reação cronotrópica do indivíduo.

Análise Estatística

Foi realizada a análise descritiva, média e desvio padrão, para as variáveis idade e

IMC. A análise estatística foi realizada, inicialmente, por meio da aplicação do teste de

Komolgorov-Smirnov para verificação da distribuição quanto à normalidade de todas as

variáveis do estudo. Para dados normais foi aplicado o teste t de Student e para não normais o

Mann Whitney. Foi adotado o nível de significância de 5% e utilizado o software Graph Pad

Prisma® versão 5.0.

29

RESULTADOS

A amostra contou com 108 indivíduos: GC (n=34), sendo 7,15% do gênero masculino

e 92,15% do gênero feminino, GDN (n=74), composto por 35,14% do gênero masculino e

64,86% do feminino.

A caracterização da amostra segue descrita na Tabela 1 e os resultados obtidos na

captação da variabilidade cardíaca na Tabela 2 e Tabela 3.

Tabela 1. Caracterização da amostra por meio de média±desvio -padrão do grupo controle(GC), grupo diabético neuropata (GDN) para as variáveis idade, Índice de Massa Corporal(IMC). (n=108)

GDN (n=74) GC (n=34)Idade (anos) 62,60±8,17 59,25±7,94IMC (kg/m2) 28,12±5,57 29,05±4,88

Tabela 2: Índices da variabilidade cardíaca captados no grupo controle (GC) e grupodiabético neuropata (GDN) no domínio do tempo . (n=108)Variável GDN (n=74) GC (n=34) p-valorMean RR (ms) 759,85±135,60 827,13±153,04 0,1061SDNN (ms) 26,36±29,11 41,55±47,33 0,0229*pNN50 (ms) 1,85±3,21 4,99±7,97 0,0771Nota: *diferença significante (p<0,05). Mean RR: Média entre intervalos RR; SDNN: Desvio padrão dosintervalos RR; pNN50: Porcentagem dos intervalos RR com diferença de duração maior que 50ms.

Tabela 3: Índices da variabilidade cardíaca captados no grupo controle (GC) e grupodiabético neuropata (GDN) no domínio da frequência .Variável GDN (n=74) GC (n=34) p-valorLF (nu) 60,89±24,38 53,96±22,15 0,0589HF (nu) 38,86±24,12 44,39±23,01 0,0790LF/HF 2,56±1,78 1,77±1,49 0,0406*Nota: *diferença significante (p<0,05). LF: Componente de baixa frequência; HF: Componente de altafrequência; FL/HF: Relação entre baixa e alta frequência.

DISCUSSÃO

O presente estudo comparou a VC de indivíduos diabéticos com neuropatia e

indivíduos saudáveis. Os índices obtidos para analise da VC, tanto no domínio do tempo

como no domínio da freqüência, mostram a evolução do sistema nervoso autônomo e

30

confirmam a atuação vagal do nó sinusal 12. Quanto maior a VFC melhor será a adaptação

cardiovascular frente a um estímulo. Reações mais rápidas aos estímulos 13.

Na análise no domínio do tempo, observou -se diminuição da VC na população

diabética com neuropatia quando comparado ao GC (p-valor=0,0229), representada pelo

menor desvio padrão dos intervalos RR, indicado pelo índice SDNN. Fakhrzadeh et al.

(2012), já encontraram índices inferiores do SDNN em indivíduos diabéticos sem

neuropatia14.

No domínio da frequência, constatou-se predomínio do SNA simpático em diabéticos,

indicado pelo índice LF, que apresentou valores superiores ao GC, não significante, porém

limítrofe (p-valor=0,0589), concordando com Sucharita et al. (2011). Porém, outro estudo

observou diminuição do tônus simpático Fakhrzadeh et al. (2012). A relação entre SNA

simpático e parassimpático apresentou valores superiores ao GC ( p-valor=0,0406), indicado

pelo índice LF/HF, representando menor equilíbrio simpato vagal.

No estudo de Bagherzadeh et al. (2013), os índices HF, LF e LF/HF, apresentaram a

diferença semelhante ao grupo diabético em relação ao controle daqueles observados no

presente estudo. Os autores relatam que tais alterações tem relação com o enrijecimento

arterial, hiperinsulinemia e a neuropatia autonômica em DM2 , as quais colaboram para o

desenvolvimento de doenças cardiovasculares em diabéticos 15. O presente estudo não

objetivou avaliar as alterações cardiovasculares, porém, no relato dos pacientes, observou -se

uma incidência de 50% de hipertensão arterial no GDN, destoando dos 11% encontrado no

GC.

O aumento do tônus simpático pode ser associado à hiperinsulinemia, que por sua vez

pode estar associada a diminuição da VC. Contudo ao associar o SNA e a Doença Arterial

Periférica, o ramo parassimpático parece ser o que mais influencia, sendo que sua relação –

entre sistema autônomo e doença arterial periférica - pode ser explicada pela resistência a

insulina, uma característica comum em pacientes com DM2 12.

31

No presente estudo não foi demonstrado alteração no índice HF ( p-valor=0,0790),

representativa da modulação autonômica parassimpática. Diferindo de alguns autores que

observaram esta alteração, mesmo no inicio do DM2. O estudo de Fakhrzadeh et al. (2012)

mostrou que a disfunção autonômica, principalmente do ramo parassimpático, es ta presente

desde o inicio do DM2 e que a aterosclerose é uma evidencia subclínica encontrada nessa

população14. E o estudo de Sucharita et al. (2011) demonstrou que há envolvimento dos dois

componentes autonômicos, com o predomínio do parassimpático 16.

Sugere-se que os danos graves às fibras nervosas mielinizadas em grande quantidade

somados a uma degeneração neurológica generalizada normalmente é capaz de afetar as

pequenas fibras nervosas do sistema nervoso autônomo no DM2 14. Em adição, a presença de

neuropatia periférica associada a neuropatia autonômica cardiovascular, influencia na

mortalidade por doenças cardiovasculares 4,7. Além disso, a redução da VC esta diretamente

ligada com o aumento das causas da mortalidade em decorrência de u m evento cardíaco14.

Os dados obtidos da VC no presente estudo sugerem que a modulação autonômica do

coração é afetada pelo diabetes, uma vez que há alteração significativa dos índices LH/HF e

SDNN. Contudo a maneira como interpretar tal alteração ainda nã o esta clara, mas evidencia

que há sim diferença entre diabéticos e não diabéticos. Assim pode -se inferir que a alteração

de tais índices pode estar relacionada com aumento dos riscos de mortalidade. Desta maneira,

o estudo da neuropatia autonômica como uma forma de identificar alterações sistêmicas,

independente dos sintomas clínicos, possibilita que o tratamento adequado seja iniciado o

quanto antes16.

O estudo tem como limitação a não existência de um escore de normalidade para os

índices da VC. As pesquisas se baseiam em comparações do grupo experimental com grupos

controle formados por indivíduos saudáveis/sem doenças associadas. Porém acredita -se que

fatores diversos, como, por exemplo, doenças emocionais não diagnosticadas, podem

32

influenciar tais resultados. Assim, sugere-se que sejam realizados trabalhos futuros com

avaliação mais específica dessas variáveis.

Lista de abreviaçãoes

NAC: neuropatia autonômica cardiovascular; NDP: neuropatia diabética periférica; VC:

variabilidade cardíaca; DM2: Diabet es mellitus tipo 2; GDN: Grupo Diabético Neuropata;

GC: Grupo Controle; SNA: Sistema nervoso autônomo; Mean RR: Média entre intervalos

RR; SDNN: Desvio padrão dos intervalos RR; pNN50: Porcentagem dos intervalos RR com

diferença de duração maior que 50ms; LF: Componente de baixa frequência; HF:

Componente de alta frequência; FL/HF: Relação entre baixa e alta frequência.

Conflito de interesse

Não há conflito de interesse.

Contribuição dos autores

Todos os autores contribuíram para o desenvolvimento do trabalho, e leram e aprovaram o

manuscrito final.

Informações dos Autores

1Pinto, M. C. Discente do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu (nível mestrado) em

Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Esta dual Paulista,

Presidente Prudente – SP. 2Fregonesi, C. E. P. T. Professor Doutor do Departamento de

Fisioterapia e do Programa de Pós -Graduação em Fisioterapia da Faculdade de Ciências e

Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente – SP.

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34

-Artigo II-

35

RISCO DE QUEDAS NO DIABETES MELLITUS

RISK OF FALLS IN DIABETES MELLITUS

Mariana de Carvalho Pinto1; Cristina Elena Prado Teles Fregonesi 2.

Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia – Faculdade de Ciência e

Tecnologia/Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.

1Discente do Programa de Pós -Graduação Stricto Sensu em Fisioterapia – Faculdade de

Ciência e Tecnologia/Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil2Docente do Programa de Pós -Graduação Stricto Sensu em Fisioterapia – Faculdade de

Ciência e Tecnologia/Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil

Conflito de interesse

Declaramos não haver nenhum tipo de conflito de interesse envolvendo o presente estudo .

Endereço para correspondência:

Autor correspondente: Mariana de Carvalho Pinto.

Endereço: Rua Santos, 72. Vila Lessa. Presidente Prudente -SP

CEP: 19020-450. Presidente Prudente – São Paulo – Brasil.

Telefone: (18) 98125-2292. Fax: (18) 3229-5555

e-mail: [email protected]

36

RESUMO

Objetivos

Identificar o risco de queda através de um teste de mobilidade funcional em não diabéticos,

diabéticos neuropatas e diabéticos neuropata -vasculopatas.

Metodologia

Foi composto por 61 sujeitos de ambos os gêneros divididos em GC (n=32), GDN (n=18) e

grupo diabético neuropata vasculopata (GDNV) (12). Os indivíduos passaram por avaliação

inicial, por testes de sensibilidade somatossensitiva, Escala para Diagnóstico da

Polineuropatia Distal Diabética e índice tornozelo/braço. A seguir, realizou -se “Time Up and

Go Test” (TUGT) para avaliar o equilíbrio dinâmico .

Resultados

Os três grupos que contem a amostra apresentaram homogeneidade entre si. Os valores

referentes aos índices glicêmicos de jejum apresentaram-se superiores nos grupos diabéticos.

Já o aumento no índice glicêmico pós prandial foi significativo no GDNV, quando comparado

ao GC. O índice glicêmico pós prandial do GDN foi superior ao do GC, porém não

significante. Foi observado um aumento progressivo e significante no tempo decorrido para a

realização do teste de mobilidade TUGT entre os três grupos, com valores maiores para o

GDNV em relação ao GDN e GC e para o GDN em relação ao GC.

Conclusão

A confirmação ou não da predisposi ção ao risco de queda pode contribuir para maior enfoque

na intervenção precoce, com atividades direta ou indiretamente relacionadas ao equilíbrio

corporal, podendo contribuir para a prevenção de queda nesta população.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Neuropatia Diabética Periférica, Risco de queda

[email protected]

37

ABSTRACT

Aims

Identify the risk of falling through a functional mobility test in non -diabetic, diabetic

neuropathy and diabetic neuropathy -vasculopathies.

Methodology

It was composed of 61 subjects of both genders divided into GC (n = 32), GDN (n = 18) and

diabetic neuropathy vasculopata group (GDNV) (12). Individuals underwent initial evaluation

by somatosensory sensitivity tests, diagnosis of polyneuropathy for Scale Distal Diabetic and

ankle / brachial index. The following took place "Time Up and Go Test" (TUGT) to assess the

dynamic balance.

Results

The three groups containing the sample showed homogeneity among themselves. The values

for the fasting glycemic indices were higher in diabetic groups. The increase in post prandial

glycemic index was significant in GDNV when compared to GC. The postprandial glycemic

index GDN was superior to the CG, but not significant. A progressive and significant increase

in the time taken to perform the TUGT mobility test was observed between the three groups,

with higher values for the GDNV regarding the GDN and GC and the GDN compared to the

CG.

Conclusion

Confirmation or no predisposing risk of falling can contribute to greater focus on early

intervention, with activities directly or indirectly related to body balance, contributing to the

fall prevention in this population.

Keywords: Diabetes Mellitus, Diabetic Neuropathy Peripheral, Risk of Falls.

38

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) tipo 2 é uma das enfermidades crônicas mais diagnosticadas,

chegando a atingir mais de 300 milhões de indivíduos no mundo e independe do grau de

desenvolvimento do país. Aproximadamente 20% dos adultos entre 65 e 76 anos possuem o

diagnóstico de DM21.

O aumento da expectativa de vida da população , em combinação com uma mudança

de comportamento no estilo de vida, decorrente da urbanização, resultou num aumento da

prevalência de doenças crônico degenerativas2. Em contrapartida, doenças crônicas como DM

acelera o processo de envelhecimento. Ess e complexo processo, inerente a todas as estruturas

e funções do organismo, é contínuo, desencadeando alterações que podem culminar no

declínio da agilidade e do equilíbrio dinâmico corporal3.

Assim, as complicações crônicas decorrentes do diabetes são mais acentuadas com o

envelhecimento. A neuropatia diabética periférica (NDP), complicação mais frequente, está

presente em até metade das pessoas com diabetes, a qual acarreta em um comprometimento

sensório motor e autonômico, podendo predispor ao risco de queda 4.

Ademais, quando a NDP está associada a vasculopatia periférica, alterações sensório

motoras, como a diminuição da mobilidade, diminuição da massa e força muscular, mais

pronunciadas nos membros inferiores, podem ser mais acentuadas , resultando em maior

predisposição de desequilíbrios corporais 6.

Por sua vez, o risco de queda em decorrência da diminuição do tempo de reação a

estímulos externos, como em situações de mudança de decúbito ou alteração n o sentido da

marcha5, pode estar associado a alteração na atuação da insulina a qual acarreta constantes

mudanças na concentração da glicose sanguínea, afetando a função cerebral 3.

Diante do exposto e das implicações que podem existir em situações de queda em

indivíduos com diabetes, principalmente quando associado ao envelhecimento, uma vez que a

maioria das complicações diabéticas surge em fases mais tardias do desenvolvimento da

39

doença, este estudo tem o objetivo de identificar o risco de queda através de um teste de

mobilidade funcional em não diabéticos, diabéticos neuropatas e diabéticos neuropata -

vasculopatas.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal observacional controlado, desenvolvid o no

Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia (LECFisio) da Faculdade de Ciências e

Tecnologia (FCT) - Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus de Presidente

Prudente.

O presente estudo está de acordo com as orientações do Comitê de Ética em P esquisa

da FCT/UNESP (protocolo número: 10/2011) e Registro de Ensaios Clínicos Brasileiro RBR-

9FWV27. Todos os participantes do estudo assinaram o “Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido”, cujos procedimentos adotados obedecem aos princípios éticos pa ra pesquisa

clínica com seres humanos.

População e critérios de seleção

A amostra foi composta de indivíduos distribuídos em três grupos: Grupo Diabético

Neuropata (GDN), Grupo Neuropata e Vasculopata (GDNV) e Grupo Controle (GC). Os

quais foram submetidos a uma avaliação inicial para obtenção de dados pessoais e

antropométricos (massa corpórea, estatura e índice de massa corporal).

Para inclusão no GDN e GDNV, foi necessária confirmação médica de diabetes, NDP

confirmada por insensibilidade ao monofilamento Semmes-Weinstein (Sorri-Bauru,Brasil) de

10g7 e pela Escala para Diagnóstico da Polineuropatia Distal Diabética 8. Para o GDNV foi

necessária também a confirmação da alteração na circulação e perfusão sang uínea periférica,

detectada, respectivamente, pelo índice tornozelo/braço e por oximetria 9. Para a exclusão de

indivíduos neuropatas no GC foi necessária a sensibilidade ao monofilamento de 2g ,

confirmando a normalidade da sensibilidade somatossensorial do s pés7. Em ambos os grupos

40

era obrigatória a ausência de outra doença neurológica ou neuropática e boa capacidade de

compreensão dos testes.

Procedimentos

Avaliação inicial

Os indivíduos foram submetidos a uma avaliação inicial para obtenção de dados

pessoais, antropométricos e glicemia capilar pós-prandial. A glicemia de jejum foi coletada

por meio de relato do paciente, referente a última mensuração. Realizou-se a inspeção dos

pés, para verificação das condições d a pele ou presença de ulceração e/ou amputação, e o teste

de sensibilidade somatossensitiva para confirmação ou não da NDP7.

A confirmação da vasculopatia foi possível por meio da avaliação da circulação

periférica pelo índice tornozelo/braço (ITB) entre os membros superiores e inferiores . O ITB

foi obtido pelo quociente entre a pressão sistólica de maior valor braquial e a pressão sistólica

do tornozelo. Quando inferior a 0,90 considerou -se indicativo de doença arterial obstrutiva

periférica9,10,11. A avaliação da perfusão sanguínea foi obti da por um oxímetro de dedo

(Nonim Onix®, EUA). A saturação foi coletada no hálux, de ambos os pés, e os resultados

foram comparados com os valores médios obtidos nos dedos indicadores de ambas as mãos.

A oximetria do hálux foi considerada alterada quando a saturação de oxigênio foi inferior a do

dedo indicador em mais de dois pontos percentuais9.

Avaliação do equilíbrio dinâmico

Realizou-se “Time Up and Go Test” (TUGT)12 para avaliar o equilíbrio dinâmico. Foi

solicitado ao indivíduo se posicionar sentado em uma cadeira e, ao sinal do examinador, foi

requerido que ele se levantasse, andasse três metros, voltasse e sentasse novamente, o mais

rápido possível sem correr. Foi registrado o tempo decorrido, em segundos, para realização da

tarefa.

41

Análise estatística

Foi realizado testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-wilk que confirmaram a

normalidade dos dados. As variáveis foram comparadas entre grupos por meio do teste

ANOVA oneway com auxílio do pós -teste de Tukey. Para investigar a relação entre as demais

variáveis com o TUGT foi utilizado o teste de Correlação Parcial ajustado pelo grau de

comprometimento. Por fim, as relações significativas foram avançadas para o teste de

Regressão Linear. Os testes foram realizados por meio do software SPSS versão 13.0.

RESULTADOS

A amostra contou com 61 indivíduos. O GC (n=32) foi composto por 18,75% do

gênero masculino e 81,25% do gênero feminino, o GDN (n=18), por 22,22% do gênero

masculino e 77,78% do feminino e GDNV (12), por 72,73% do gênero masculino e 27,27%

do feminino. A caracterização da amostra segue descrita na Tabela 1 e os resultados obtidos

no TUGT e a mensuração da glicose na Tabela 2.

Tabela 1. Dados antropométricos dos indivíduos do Grupo controle (GC), Grupo DiabéticoNeuropata (GDN) e Grupo Diabético Neuropata Vasculopata (GDNV). n=61

GC (n=32) GDN (n=18) GDNV (n=12) f p-valorIdade (anos) 64,77±6,86 64,33±6,45 60,64±7,84 1,503 0,231Massa (kg) 69,47±14,22 76,71±16,37 77,03±16,09 1,782 0,177Estatura (m) 1,58±0,11 1,61±0,08 1,65±0,09 1,762 0,181IMC (kg/m2) 27,53±4,01a 31,52±6,92b 28,52±6,15ab 3,171 0,049*IMC: Índice de Massa Corporal .Nota: letras diferentes nas linhas indicam diferença significativa entre os grupos (p<0,05).

Tabela 2. Valores do índice glicêmico em jejum e pós prandial , em mg/dl, e tempo derealização do teste de mobilidade , em segundos, dos indivíduos do Grupo controle (GC),Grupo Diabético Neuropata (GDN) e Grupo Diabético Neuropata Vasculo pata (GDNV).n=61

GC (n=32) GDN (n=18) GDNV (n=12) F p-valorGli_PPrandial 134,91±33,91a 164,55±43,34ab 181,73±104,79b 3,581 0,034*Gli_Jejum 93,64±18,97a 154,82±48,46b 165,55±96,48b 7,464 0,002*TUGT (s) 10,58±1,81a 13,88±2,79b 16,44±5,19c 18,532 <0,0001*Gli_PPrandial: índice glicêmico pós prandial; Gli_Jejum: índice glicêmico de jejum; TUGT: “Time Up and GoTest”. Nota: letras diferentes nas linhas indicam diferença signifi cativa entre os grupos (p<0,05).

42

No teste de correlação nota-se que o TUGT teve relação com a glicemia pós -prandial

(r=0,325, p=0,038) e a glicemia em jejum (r=0,420, p=0,006), sendo esta última mais

significativa. Essas relações foram ajustadas pelo grau de comprometimento detectável nos

grupos, podendo indicar que a relação per siste independente do grau de complicação. A

seguir, essa relação progrediu para um teste de regressão linear e os dados seguem na Tabela

3.

Tabela 3. Regressão linear entre índices glicêmicos e Time Up and Go Test (TUGT) dosindivíduos do Grupo Controle, Diabético Neuropata e Diabético Neuropata Vasculopata .n=61

TUGT (ajustado pelo grau de comprometimento)Variáveis β IC (95%) p-valorGlicemia_PPrandial 0,263 0,001; 0,035 0,043Glicemia_Jejum 0,520 0,016; 0,047 ≤0,001Gli_PPrandial: índice glicêmico pós prandial; Gli_Jejum: índice glicêmico em jejum .

Na inspeção dos pés do GC e GDN não foi observado nenhum tipo de ulceração e/ou

amputação. Contudo para o GDNV foi observado indivíduos com ulcerações e amputações de

um ou mais artelhos. Um com ulceração, três com amputação, quatro com ulceração e

amputação e quatro sem alterações.

DISCUSSÃO

O presente estudo se propôs a verificar o risco de queda, por meio de um teste de

equilíbrio dinâmico, em indivíduos diabéticos com neuropatia e se este risco é agravado

quando a vasculopatia está associada. A NDP é caracterizada por uma síndrome clínica ou

sub-clínica que afeta diferentes tipos de nervos, tendo evolução que varia desde manifestações

silenciosas até a ocorrência de sinais e sintomas, como diminuição da sensibilidade

somatossensitiva, propriocepção e aumento da instabilidade postural ou oscilação corporal 5.

Quando associada a vasculopatia periférica, essas manifestaç ões podem ser mais evidentes13.

43

Os três grupos que contem a amostra apresentaram homogeneidade entre si. Os

valores referentes aos índices glicêmicos de jejum apresentaram -se superiores nos grupos

diabéticos. Já o aumento no índice glicêmico pós prandial foi significativo no GDNV, quando

comparado ao GC. O índice glicêmico pós prandial do GDN foi superior ao do GC, porém

não significante. Essa não significância poderia estar relacionada a grande oscilação glicêmica

normalmente observada na população diabética, gerando um elevado desvio padrão .

Corroborando com o presente estudo, alguns autores relacionam a hiperglicemia pós prandial

com aumento de disfunção vascular no DM tipo 2 14.

Foi observado um aumento progressivo e significante no tempo decorrido para a

realização do teste de mobilidade TUGT entre os três grupos, com valores maiores para o

GDNV em relação ao GDN e GC e para o GDN em relação ao GC. Pode-se inferir que,

quanto maior o comprometimento periférico, maior o tempo de realização do teste e , portanto,

maior o risco de queda. Ghanavati et al. (2012) observou uma correlação direta entre

progressão da gravidade da neuropatia com a progressão da instabilidade postural. Quanto

mais grave se torna a neuropatia pior é a execução das tarefas de vida diária com

funcionalidade15.

Acredita-se que a condição diabética em si já predispõe ao risco a queda, independente

da condição neuropática16. Entretanto, a neuropatia associada ao diabetes contribui ainda mais

para o aumento do risco a quedas 15. Ademais, o desenvolvimento concomitante de

vasculopatia, principalmente nos membros inferiores, piora este risco13,15.

Logo, como a interação entre o sistema vestibular e cerebelo fica comprometida, o

equilíbrio corporal também se altera, aumentando ainda mais o risco de queda. Dados

apontam que a taxa de risco de queda é de 1,5 vezes maior em pacientes com neuropatia

diabética do que em pessoas normais 5.

Observou-se correlação positiva entre o TUGT e os índices glicêmicos, tanto de jejum

quanto pós prandial. O TUGT, ajustado pelo grau de comprometimento, evidencia maior

44

associação com a glicemia de jejum do que pela pós prandial. Assim, quanto maior o índice

glicêmico, maior o tempo de deambulação no TUGT. A marcha fica mais lenta

provavelmente para compensar o déficit de equilíbrio e o risco de queda.

Como valores maiores do índice glicêmico estão diretamente relacionados com maior

predisposição ao comprometimento vascular 13, o maior risco a queda do GDNV pode estar

relacionado a elevação deste índice, associada a condição ne uropática e vasculopática em si.

Entretanto, não pode ser descartada a possibilidade que a presença de ulcerações e

amputações nos pés de parte dos indivíduos do GDNV po ssa ser uma variável confundidora,

podendo estar relacionada com o maior tempo de deambulação no TUGT deste grupo.

O presente estudo analisou o comprometimento neurovascular periférico com o risco

de queda, em indivíduos diabéticos neuropatas e neuropata -vasculopata, por acreditar que a

confirmação ou não da predisposição ao risco de queda pode contribuir para maior enfoque na

intervenção precoce, com atividades direta ou indiretamente relacionadas ao equilíbrio

corporal, podendo contribuir para a prevenção de queda nesta população.

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13. X.-m. Jiao, X.-g. Zhang, X.u-p. Xu, C. Yi, C. Bin, Q.-p. Cheng, Q.-q. Gong, X.-f. Lv.Blood glucose fluctuation aggravates lower extremity vascular disease in type 2 diabetes EuroRev for Medi and Pharmac Sci. , 2014; 18: 2025-2030.

14. TORIMOTO et al. Relationship between fluctuations in glucose levels measured bycontinuous glucose monitoring and vascular endothelial dysfunction in type 2 diabetesmellitus. Cardio Diabet., 2013, 12:1.

15. TABASSOM G, MOHAMMAD J S Y, SHAHIN G, ALI-ASGHAR A. Functionalbalance in elderly with diabetic neuropathy. Diab Res and Clin Prac., 2012, 96:24-28.

16. LIM et al. Comparison of Balance Ability Between Patients With Type 2 Diabetes andWith and Without Peripheral Neuropathy. PM R 2014, 6:209-214.

46

-Conclusão Geral-

47

Os dados obtidos da variabilidade cardíaca no presente estudo sugerem que a

modulação autonômica do coração é afetada pelo diabetes, p ortanto, o estudo da neuropatia

autonômica como uma forma de identificar alterações sistêmicas possibilita que o tratamento

adequado seja iniciado o quanto antes.

Com relação a análise do equilíbrio corporal constatou -se que a interação entre o

sistema vestibular e cerebelo fica comprometida alterando o equilíbrio corporal e,

consequentemente aumenta o risco de queda.

O estudo tem como limitação a não existência de um escore de normalidade para os

índices da VC, logo, sugere -se que sejam realizados trabalhos futuros com avaliação mais

específica dessas variáveis. E ao analisar o comprometimento neurovascular periférico com o

risco de queda, em indivíduos diabéticos neuropatas e neuropata -vasculopata, sugere-se que

um enfoque na intervenção precoce, com atividades direta ou indiretamente relacionadas ao

equilíbrio corporal, podem contribuir para a prevenção de queda nesta população.

48

-Anexo I-

49

Normas da Revista Cardiovascular Diabetology (ISSN 1475-2840)

Instructions for authors

Study protocols

See 'About this journal' for descriptions of different article types and information

about policies and the refereeing process.

Criteria

BioMed Central believes that publishing Study protocols will help to improve the

standard of medical research. Study Protocols articles can be for proposed or ongoing

research, and should provide a detailed account of the hypothesis, rationale and methodology

of the study.

Study protocols concerning proposed research will usually be published without peer

review if the study has received ethics appro val and a grant from a major funding body. Proof

of both ethics and funding will be required and we recommend that authors provide the

relevant documentation on submission. Study protocols without major external funding will

be peer reviewed. Study protoco ls without ethical approval will generally not be considered.

Protocols of randomized controlled trials should follow the CONSORT guidelines and

must have a trial registration number included as the last line of the abstract, as described in

our editorial policies.

Submission process

Manuscripts must be submitted by one of the authors of the manuscript, and should

not be submitted by anyone on their behalf. The submitting author takes responsibility for the

article during submission and peer review.

Please note that Cardiovascular Diabetology levies an article -processing charge on all

accepted Study protocols; if the submitting author's institution is a BioMed Central member

the cost of the article-processing charge may be covered by the membership (see Abo ut page

for detail). Please note that the membership is only automatically recognised on submission if

the submitting author is based at the member institution.

To facilitate rapid publication and to minimize administrative costs, Cardiovascular

Diabetology prefers online submission.

Files can be submitted as a batch, or one by one. The submission process can be

interrupted at any time; when users return to the site, they can carry on where they left off.

50

See below for examples of word processor and graphic s file formats that can be

accepted for the main manuscript document by the online submission system. Additional files

of any type, such as movies, animations, or original data files, can also be submitted as part of

the manuscript.

During submission you will be asked to provide a cover letter. Use this to explain why

your manuscript should be published in the journal, to elaborate on any issues relating to our

editorial policies in the 'About Cardiovascular Diabetology' page, and to declare any potential

competing interests. You will be also asked to provide the contact details (including email

addresses) of potential peer reviewers for your manuscript. These should be experts in their

field, who will be able to provide an objective assessment of the manusc ript. Any suggested

peer reviewers should not have published with any of the authors of the manuscript within the

past five years, should not be current collaborators, and should not be members of the same

research institution. Suggested reviewers will be considered alongside potential reviewers

recommended by the Editor-in-Chief and/or Editorial Board members.

Assistance with the process of manuscript preparation and submission is available

from BioMed Central customer support team.

We also provide a collection of links to useful tools and resources for scientific

authors on our Useful Tools page.

File formats

The following word processor file formats are acceptable for the main manuscript document:

Microsoft word (DOC, DOCX)

Rich text format (RTF)

Portable document format (PDF)

TeX/LaTeX (use BioMed Central's TeX template)

DeVice Independent format (DVI)

TeX/LaTeX users: Please use BioMed Central's TeX template and BibTeX stylefile if

you use TeX format. During the TeX submission process, please submit yo ur TeX file

as the main manuscript file and your bib/bbl file as a dependent file. Please also

convert your TeX file into a PDF and submit this PDF as an additional file with the

name 'Reference PDF'. This PDF will be used by internal staff as a reference point to

check the layout of the article as the author intended. Please also note that all figures

must be coded at the end of the TeX file and not inline.

51

If you have used another template for your manuscript, or if you do not wish to use

BibTeX, then please submit your manuscript as a DVI file. We do not recommend converting

to RTF.

For all TeX submissions, all relevant editable source must be submitted during the

submission process. Failing to submit these source files will cause unnecessary delays in the

publication procedures.

Preparing main manuscript text

General guidelines of the journal's style and language are given below.

Overview of manuscript sections for Study protocols

Manuscripts for Study protocols submitted to should be divided into the following

sections (in this order):

Title page

Abstract

Keywords

Background

Methods/Design

Discussion

List of abbreviations used (if any)

Competing interests

Authors' contributions

Authors' information

Acknowledgements

Endnotes

References

Illustrations and figures (if any)

Tables and captions (if any)

Preparing additional files

The Accession Numbers of any nucleic acid sequences, protein sequences or atomic

coordinates cited in the manuscript should be provided, in square brackets and include the

52

corresponding database name; for example, [EMBL:AB026295, EMBL:AC137000,

DDBJ:AE000812, GenBank:U49845, PDB:1BFM, Swiss -Prot:Q96KQ7, PIR:S66116].

The databases for which we can provide direct links are: EMBL Nucleotide Sequence

Database (EMBL), DNA Data Bank of Japan (DDBJ), GenBank at the NCBI (GenBank),

Protein Data Bank (PDB), Protein Information Resource (PIR) and the Swiss -Prot Protein

Database (Swiss-Prot).

Cardiovascular Diabetology supports the SPIRIT guidelines. Authors are encouraged

to adhere to the guidelines, which can be seen here.

Title page

This should list the title of the article and the full names, institutional addresses and email

addresses for all authors. The corresponding author should also be indicated.

Abstract

This should not exceed 350 words and should be structured into separate sections

headed Background, Methods/Design, Discussion (if appropriate). Please do not use

abbreviations or references in the abstract. Trial Registration, if your $singular is a protocol of

a controlled health care intervention, please list the trial registry, along with the unique

identifying number, e.g. Trial registration: Current Controlled Trials ISRCTN73824458.

Please note that there should be no space between the letters and numbers of your trial

registration number. We recommend manuscripts that report randomized controlled trial s

follow the CONSORT extension for abstracts.

Keywords

Three to ten keywords representing the main content of the article.

Background

The background section should be written from the standpoint of researchers without

specialist knowledge in that area an d must clearly state - and, if helpful, illustrate - the

background to the research and its aims.

53

Methods/Design

This should include the design of the study, the setting, the type of participants or

materials involved, a clear description of all interv entions and comparisons, and the type of

analysis used, including a power calculation if appropriate.

Discussion

This can include discussion of any practical or operational issues involved in

performing the study, and any other issues linked to the study that do not fall within the

previous two headings.

List of abbreviations

If abbreviations are used in the text they should be defined in the text at first use, and a list of

abbreviations can be provided, which should precede the competing interests and a uthors'

contributions.

Competing interests

A competing interest exists when your interpretation of data or presentation of

information may be influenced by your personal or financial relationship with other people or

organizations. Authors must disclose a ny financial competing interests; they should also

reveal any non-financial competing interests that may cause them embarrassment were they to

become public after the publication of the manuscript.

Authors are required to complete a declaration of competin g interests. All competing

interests that are declared will be listed at the end of published articles. Where an author gives

no competing interests, the listing will read 'The author(s) declare that they have no

competing interests'.

When completing your declaration, please consider the following questions:

Financial competing interests

In the past five years have you received reimbursements, fees, funding, or salary from

an organization that may in any way gain or lose financially from the publication of this

manuscript, either now or in the future? Is such an organization financing this manuscript

(including the article-processing charge)? If so, please specify.

54

Do you hold any stocks or shares in an organization that may in any way gain or lose

financially from the publication of this manuscript, either now or in the future? If so, please

specify.

Do you hold or are you currently applying for any patents relating to the content of the

manuscript? Have you received reimbursements, fees, funding, or sala ry from an organization

that holds or has applied for patents relating to the content of the manuscript? If so, please

specify.

Do you have any other financial competing interests? If so, please specify.

Non-financial competing interests

Are there any non-financial competing interests (political, personal, religious,

ideological, academic, intellectual, commercial or any other) to declare in relation to this

manuscript? If so, please specify.

If you are unsure as to whether you, or one your co -authors, has a competing interest

please discuss it with the editorial office.

Authors' contributions

In order to give appropriate credit to each author of a paper, the individual

contributions of authors to the manuscript should be specified in this section.

According to ICMJE guidelines, An 'author' is generally considered to be someone

who has made substantive intellectual contributions to a published study. To qualify as an

author one should 1) have made substantial contributions to conception and design, or

acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) have been involved in drafting

the manuscript or revising it critically for important intellectual content; 3) have given final

approval of the version to be published; and 4) agree to be accountab le for all aspects of the

work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are

appropriately investigated and resolved. Each author should have participated sufficiently in

the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. Acquisition of

funding, collection of data, or general supervision of the research group, alone, does not

justify authorship.

We suggest the following kind of format (please use initials to refer to each author's

contribution): AB carried out the molecular genetic studies, participated in the sequence

alignment and drafted the manuscript. JY carried out the immunoassays. MT parti cipated in

the sequence alignment. ES participated in the design of the study and performed the

55

statistical analysis. FG conceived of the study, and participated in its design and coordination

and helped to draft the manuscript. All authors read and approv ed the final manuscript.

All contributors who do not meet the criteria for authorship should be listed in an

acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a person

who provided purely technical help, writing assistance, or a department chair who provided

only general support.

Authors' information

You may choose to use this section to include any relevant information about the

author(s) that may aid the reader's interpretation of the article, and understand the standpoint

of the author(s). This may include details about the authors' qualifications, current positions

they hold at institutions or societies, or any other relevant background information. Please

refer to authors using their initials. Note this section should not be used to describe any

competing interests.

Acknowledgements

Please acknowledge anyone who contributed towards the article by making substantial

contributions to conception, design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data,

or who was involved in drafting the manuscript or revising it critically for important

intellectual content, but who does not meet the criteria for authorship. Please also include the

source(s) of funding for each author, and for the manuscript preparation. Authors mus t

describe the role of the funding body, if any, in design, in the collection, analysis, and

interpretation of data; in the writing of the manuscript; and in the decision to submit the

manuscript for publication. Please also acknowledge anyone who contribu ted materials

essential for the study. If a language editor has made significant revision of the manuscript,

we recommend that you acknowledge the editor by name, where possible.

The role of a scientific (medical) writer must be included in the acknowledge ments

section, including their source(s) of funding. We suggest wording such as 'We thank Jane Doe

who provided medical writing services on behalf of XYZ Pharmaceuticals Ltd.'

Authors should obtain permission to acknowledge from all those mentioned in the

Acknowledgements section.

56

Endnotes

Endnotes should be designated within the text using a superscript lowercase letter and

all notes (along with their corresponding letter) should be included in the Endnotes section.

Please format this section in a parag raph rather than a list.

References

All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square brackets,

in the order in which they are cited in the text, followed by any in tables or legends. Each

reference must have an individual referenc e number. Please avoid excessive referencing. If

automatic numbering systems are used, the reference numbers must be finalized and the

bibliography must be fully formatted before submission.

Only articles, datasets, clinical trial registration records and abstracts that have been

published or are in press, or are available through public e -print/preprint servers, may be

cited; unpublished abstracts, unpublished data and personal communications should not be

included in the reference list, but may be include d in the text and referred to as "unpublished

observations" or "personal communications" giving the names of the involved researchers.

Obtaining permission to quote personal communications and unpublished data from the cited

colleagues is the responsibilit y of the author. Footnotes are not allowed, but endnotes are

permitted. Journal abbreviations follow Index Medicus/MEDLINE. Citations in the reference

list should include all named authors, up to the first 30 before adding 'et al.'..

Any in press articles cited within the references and necessary for the reviewers'

assessment of the manuscript should be made available if requested by the editorial office.

Style files are available for use with popular bibliographic management software:

BibTeX

EndNote style file

Reference Manager

Zotero

Examples of the Cardiovascular Diabetology reference style are shown below. Please

ensure that the reference style is followed precisely; if the references are not in the correct

style they may have to be retyped and car efully proofread.

57

All web links and URLs, including links to the authors' own websites, should be given

a reference number and included in the reference list rather than within the text of the

manuscript. They should be provided in full, including both th e title of the site and the URL,

in the following format: The Mouse Tumor Biology Database

[http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do]. If an author or group of authors can clearly

be associated with a web link, such as for weblogs, then they should be included in the

reference.

Examples of the Cardiovascular Diabetology reference style

Article within a journal

Koonin EV, Altschul SF, Bork P: BRCA1 protein products: functional motifs. Nat Genet

1996, 13:266-267.

Article within a journal supplement

Orengo CA, Bray JE, Hubbard T, LoConte L, Sillitoe I: Analysis and assessment of ab initio

three-dimensional prediction, secondary structure, and contacts prediction. Proteins 1999,

43(Suppl 3):149-170.

In press article

Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur Respir J, in press.

Published abstract

Zvaifler NJ, Burger JA, Marinova -Mutafchieva L, Taylor P, Maini RN: Mesenchymal cells,

stromal derived factor-1 and rheumatoid arthritis [abstract]. Arthritis Rheum 1999, 42:s250.

Article within conference proceedings

Jones X: Zeolites and synthetic mechanisms. In Proceedings of the First National Conference

on Porous Sieves: 27-30 June 1996; Baltimore. Edited by Smith Y. Stoneham: Butterworth -

Heinemann; 1996:16-27.

http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do

58

Book chapter, or article within a book

Schnepf E: From prey via endosymbiont to plastids: comparative studies in dinoflagellates. In

Origins of Plastids. Volume 2. 2nd edition. Edited by Lewin RA. New York: Chapman and

Hall; 1993:53-76.

Whole issue of journal

Ponder B, Johnston S, Chodosh L (Eds): Innovative oncology. In Breast Cancer Res 1998,

10:1-72.

Whole conference proceedings

Smith Y (Ed): Proceedings of the First National Conference on Porous Sieves: 27 -30 June

1996; Baltimore. Stoneham: Butterworth-Heinemann; 1996.

Complete book

Margulis L: Origin of Eukaryotic Cells. New Haven: Yale University Press; 1970.

Monograph or book in a series

Hunninghake GW, Gadek JE: The alveolar macrophage. In Cultured Human Cells and

Tissues. Edited by Harris TJR. New Yo rk: Academic Press; 1995:54-56. [Stoner G (Series

Editor): Methods and Perspectives in Cell Biology, vol 1.]

Book with institutional author

Advisory Committee on Genetic Modification: Annual Report. London; 1999.

PhD thesis

Kohavi R: Wrappers for performance enhancement and oblivious decision graphs. PhD thesis.

Stanford University, Computer Science Department; 1995.

Link / URL

The Mouse Tumor Biology Database [http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do]

http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do

59

Link / URL with author(s)

Corpas M: The Crowdfunding Genome Project: a personal genomics community with open

source values [http://blogs.biomedcentral.com/bmcblog/2012/07/16/the -crowdfunding-

genome-project-a-personal-genomics-community-with-open-source-values/]

Dataset with persistent identifier

Zheng, L-Y; Guo, X-S; He, B; Sun, L-J; Peng, Y; Dong, S-S; Liu, T-F; Jiang, S;

Ramachandran, S; Liu, C-M; Jing, H-C (2011): Genome data from sweet and grain sorghum

(Sorghum bicolor). GigaScience Database. http://dx.doi.org/10.5524/100012.

Clinical trial registration record with persistent identifier

Mendelow, AD (2006): Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage. Current

Controlled Trials. http://dx.doi.org/10.1186/ISRCTN22153967

Preparing illustrations and figures

Illustrations should be provided as separate files, not embedded in the text file. Each

figure should include a single illustration and should fit on a single page in portrait format. If

a figure consists of separate parts, it is important that a single composite illustration file be

submitted which contains all parts of the figure. There is no charge for the use of color

figures.

Please read our figure preparation guidelines for detailed instructions on maximising

the quality of your figures.

Formats

The following file formats can be accepted:

PDF (preferred format for diagrams)

DOCX/DOC (single page only)

PPTX/PPT (single slide only)

EPS

PNG (preferred format for photos or images)

TIFF

JPEG

BMP

http://blogs.biomedcentral.com/bmcblog/2012/07/16/the-crowdfunding-

http://dx.doi.org/10.5524/

http://dx.doi.org/10.1186/

60

Figure legends

The legends should be included in the main manuscript text file at the end of the

document, rather than being a part of the figure file. For each figure, the following

information should be provided: Figure number (in sequence, using Arabic numerals - i.e.

Figure 1, 2, 3 etc); short title of figure (maximum 15 words); detailed legend, up to 300

words.

Please note that it is the responsibility of the author(s) to obtain permission from the

copyright holder to reproduce figures or tables that have previously been published elsewhere.

Preparing a personal cover page

If you wish to do so, you may submit an image which, in the event of publication, will

be used to create a cover page for the PDF version of your article. The cover page will also

display the journal logo, article title and citation details. The image may either be a figure

from your manuscript or another relevant image. You must have permission from the

copyright to reproduce the image. Images that do not meet our requirements will not be used.

Images must be 300dpi and 155mm square (1831 x 1831 pixels for a raster image).

Allowable formats - EPS, PDF (for line drawings), PNG, TIFF (for photographs and

screen dumps), JPEG, BMP, DOC, PPT, CDX, TGF (ISIS/Draw).

Preparing tables

Each table should be numbered and cited in sequence using Arabic numerals (i.e.

Table 1, 2, 3 etc.). Tables should also have a title (above the table) that summarizes the whole

table; it should be no longer than 15 words. Detailed legends may then follow, but they should

be concise. Tables should always be cited in text in consecutive numerical order.

Smaller tables considered to be integral to the manuscript can be pasted into the end of

the document text file, in A4 portrait or landscape format. These will be typeset and displ ayed

in the final published form of the article. Such tables should be formatted using the 'Table

object' in a word processing program to ensure that columns of data are kept aligned when the

file is sent electronically for review; this will not always be the case if columns are generated

by simply using tabs to separate text. Columns and rows of data should be made visibly

distinct by ensuring that the borders of each cell display as black lines. Commas should not be

used to indicate numerical values. Colo r and shading may not be used; parts of the table can

be highlighted using symbols or bold text, the meaning of which should be explained in a

table legend. Tables should not be embedded as figures or spreadsheet files.

61

Larger datasets or tables too wide f or a landscape page can be uploaded separately as

additional files. Additional files will not be displayed in the final, laid -out PDF of the article,

but a link will be provided to the files as supplied by the author.

Tabular data provided as additional fi les can be uploaded as an Excel spreadsheet

(.xls) or comma separated values (.csv). As with all files, please use the standard file

extensions.

Preparing additional files

Although Cardiovascular Diabetology does not restrict the length and quantity of da ta

included in an article, we encourage authors to provide datasets, tables, movies, or other

information as additional files.

Please note: All Additional files will be published along with the article. Do not

include files such as patient consent forms, c ertificates of language editing, or revised

versions of the main manuscript document with tracked changes. Such files should be sent by

email to [email protected], quoting the Manuscript ID number.

Results that would otherwise be indicated as "data not shown" can and should be

included as additional files. Since many weblinks and URLs rapidly become broken,

Cardiovascular Diabetology requires that supporting data are included as additional files, or

deposited in a recognized repository. Please do not link to data on a personal/departmental

website. The maximum file size for additional files is 20 MB each, and files will be virus -

scanned on submission.

Additional files can be in any format, and will be downloadable from the final

published article as supplied by the author. We recommend CSV rather than PDF for tabular

data.

Certain supported files formats are recognized and can be displayed to the user in the

browser. These include most movie formats (for users with the Quicktime plugin), mini -

websites prepared according to our guidelines, chemical structure files (MOL, PDB),

geographic data files (KML).

If additional material is provided, please list the following information in a separate

section of the manuscript text:

File name (e.g. Additional file 1)

File format including the correct file extension for example .pdf, .xl s, .txt, .pptx

(including name and a URL of an appropriate viewer if format is unusual)

[email protected]

62

Title of data

Description of data

Additional files should be named "Additional file 1" and so on and should be referenced

explicitly by file name within the body of the article, e.g. 'An additional movie file shows this

in more detail [see Additional file 1]'.

Additional file formats

Ideally, file formats for additional files should not be platform -specific, and should be

viewable using free or widely available tools. T he following are examples of suitable formats.

Additional documentation

PDF (Adode Acrobat)

Animations

SWF (Shockwave Flash)

Movies

MP4 (MPEG 4)

MOV (Quicktime)

Tabular data

XLS, XLSX (Excel Spreadsheet)

CSV (Comma separated values)

As with figure files, files should be given the standard file extensions.

Mini-websites

Small self-contained websites can be submitted as additional files, in such a way that

they will be browsable from within the full text HTML version of the article. In order to do

this, please follow these instructions:

Create a folder containing a starting file called index.html (or index.htm) in the root.

Put all files necessary for viewing the mini -website within the folder, or sub-folders.

Ensure that all links are relative (ie "images/p icture.jpg" rather than "/images/picture.jpg" or

"http://yourdomain.net/images/picture.jpg" or "C: \Documents and Settings\username\My

Documents\mini-website\images\picture.jpg") and no link is longer than 255 characters.

Access the index.html file and brow se around the mini-website, to ensure that the most

commonly used browsers (Internet Explorer and Firefox) are able to view all parts of the

mini-website without problems, it is ideal to check this on a different machine .

http://yourdomain.net/images/picture.jpg

63

Compress the folder into a ZIP, ch eck the file size is under 20 MB, ensure that index.html is

in the root of the ZIP, and that the file has .zip extension, then submit as an additional file

with your article.

Style and language

General

Currently, Cardiovascular Diabetology can only accept manuscripts written in English.

Spelling should be US English or British English, but not a mixture.

There is no explicit limit on the length of articles submitted, but authors are

encouraged to be concise.

Cardiovascular Diabetology will not edit submitted manuscripts for style or language;

reviewers may advise rejection of a manuscript if it is compromised by grammatical errors.

Authors are advised to write clearly and simply, and to have their article checked by

colleagues before submission. In-house copyediting will be minimal. Non -native speakers of

English may choose to make use of a copyediting service.

Help and advice on scientific writing

The abstract is one of the most important parts of a manuscript. For guidance, please

visit our page on Writing titles and abstracts for scientific articles.

Tim Albert has produced for BioMed Central a list of tips for writing a scientific

manuscript. American Scientist also provides a list of resources for science writing. For more

detailed guidance on preparing a manuscript and writing in English, please visit the BioMed

Central author academy.

Abbreviations

Abbreviations should be used as sparingly as possible. They should be defined when

first used and a list of abbreviations can be provided following the main manuscript text.

Typography

Please use double line spacing.

Type the text unjustified, without hyphenating words at line breaks.

Use hard returns only to end headings and paragraphs, not to rearrange lines.

64

Capitalize only the first word, and proper nouns, in the title.

All pages should be numbered.

Use the Cardiovascular Diabetology reference format.

Footnotes are not allowed, but endnotes are permitted.

Please do not format the text in multiple columns.

Greek and other special characters may be included. If you are unable to reproduce a

particular special character, please type out the name of the symbol in full. Please

ensure that all special characters used are embedded in the text, otherwise they will be

lost during conversion to PDF.

Units

SI units should be used throughout (liter and molar are permitted, however).

65

-Anexo II-

66

Normas da Revista DIABETES RESEARCH AND CLINICAL PRACTICE

(ISSN 0168-8227)

Manuscript Submission

Manuscripts should be submitted online at http://ees.elsevier.com/diab and the instructions

on the site should be followed closely. Authors may submit manuscripts and track their

progress to final decision. Reviewers can download manuscripts and submit their reports to

the Editors.

The full contact details for the Editorial Office are shown below:

Diabetes Research and Clinical Practice Editorial Office, Elsevier Ltd., The Boulevard,

Langford Lane, Kidlington, Oxford, OX 5 1GB, UK; Phone: +44 (0) 1865 843753 Fax: +44

(0) 1865 843977 Email: [email protected]

Journal Principles

All manuscripts submitted to Diabetes Research and Clinical Practice should report original

research not previously published or being considered fo r publication elsewhere, make

explicit any conflict of interest, identify sources of funding and generally be of a high ethical

standard.

Submission of a manuscript to this journal gives the publisher the right to publish that paper if

it is accepted. Manuscripts may be edited to improve clarity and expression. Submission of a

paper to Diabetes Research and Clinical Practice is understood to imply that it has not

previously been published and that it is not being considered for publication elsewhere.

Authorship

The Corresponding Author must submit a completed Author Consent Form to DRCP with

their manuscript. All authors must sign theAuthor Consent Form.

All authors should have made substantial contributions to all of the following: (1) the

conception and design of the study, or acquisition of data, or analysis and interpretation of

66


(ISSN 0168-8227)





the Editors.





Journal Principles




standard.





Authorship





66


(ISSN 0168-8227)





the Editors.





Journal Principles




standard.





Authorship





http://ees.elsevier.com/diab

[email protected]


[email protected]


[email protected]

67

data, (2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content, (3) final

approval of the version to be submitted.

Acknowledgements

All contributors who do not meet the criteria for authorship as defined above should be listed

in an acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a

person who provided purely technical help, writing assistance, or a department chair who

provided only general support. Authors should disclose whether they had any writing

assistance and identify the entity that paid for this assistance.

Ethics

Work on human beings that is submitted to the journal should comply with the principles laid

down in the Declaration of Helsinki "Recommendations guiding physicians in biomedical

research involving human subjects", adopted by the 18th World Medical Assembly, Helsinki,

Finland, June 1964 (and its successive amendments). The manuscript should contain a

statement that the work has been approved by the appropriate ethical committees related to

the institution(s) in which it was performed. Studies involving experiments with animal s must

state that their care was in accordance with institution guidelines.

Patients and Study Participants

Studies on patients or volunteers require ethics committee approval and informed consent

which should be documented in your paper.

Patients have a right to privacy. Therefore identifying information, including patient's

photographs, pedigree, images, names, initials, or hospital numbers, should not be included in

the submissions unless the information is essential for scientific purposes and written

informed consent has been obtained for publication in print and electronic form from the

patient (or parent, guardian or next of kin ). If such consent is made subject to any conditions,

Elsevier must be made aware of all such conditions. Written consents must be provided to the

journal on request.

68

Even where consent has been given, identifying details should be omitted if they are not

essential. Complete anonymity is difficult to achieve. For example, masking the eye region in

photographs of patients is inadequate protection of anonymity. If identifying characteristics

are altered to protect anonymity, such as in genetic pedigrees, authors should provide

assurance that alterations do not distort scientific meaning and editors should so note.

Clinical Trials

* All randomised controlled trials submitted to Diabetes Research and Clinical Practice whose

primary purpose is to affect clinical practice (phase 3 trials) must be registered in accordance

with the principles outlined by the International Committee of Medical Journal Ed itors

(ICMJE; http://www.icmje.org/). ICMJE-approved registries currently include the

following: http://www.anzctr.org.au, http://www.clinicaltrials.gov,

http://www.ISRCTN.org, http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm,

http://www.trialregister.nl , and https://eudract.ema.europa.eu/ . Please include the unique

trial number and registry name on manuscript submission.

Conflict of Interest Statement

All authors must disclose any financial and personal relationships with other people or

organisations that could inappropriately influence (bias) their work, all within 3 years of

beginning the work submitted. If there are no conflicts of interest, authors should state that

there are none. This statement will be included in the published article.

Article Types

N.B. For reasons of available space, manuscripts that exceed the required word limits (below)

will be declined automatically. All articles other than Editorials and Letters to the Editor are

subject to full peer review.

1. Editorials are either written or commissioned by the Editors and should not exceed 1000

words (not including a maximum of 20 references; one small figure can be i ncluded).

2. Commentaries (1000 words not including a maximum of 20 references and one small

68






Clinical Trials






http://www.ISRCTN.org, http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm ,








Article Types







68






Clinical Trials






http://www.ISRCTN.org, http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm,








Article Types







http://www.icmje.org/

http://www.anzctr.org.au

http://www.clinicaltrials.gov

http://www.ISRCTN.org

http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm

http://www.trialregister.nl













69

figure) offer a stimulating, journalistic and accessible insight into issues of common interest.

They are usually commissioned by the Editors but unsolicited arti cles will be considered.

Debates comprise two commentaries of opposing or contrasting opinion written by two

different groups of authors. Controversial opinions are welcomed as long as they are set in the

context of the generally accepted view.

3. Original Research Articles should be designated either (a) Basic Research (b) Clinical

Research or (c) Epidemiology and should be a maximum of 5000 words. The word limit

includes a combined total of five figures or tables with legends, but does not include up to 50

references and an abstract of up to 200 words structured according to Aims, Methods, Results,

Conclusions and Keywords. Divide the manuscript into the following sections: Title Page;

Structured Abstract; Introduction; Subjects, Materials and Methods; Re sults; Discussion;

Acknowledgements; References; figures and tables with legends.

4. Brief Reports should not exceed 1000 words, including a summary of no more than 50

words (but not including up to 20 references) and may be a preliminary report of work

completed, a final report or an observation not requiring a lengthy write -up.

5. Review articles should be a maximum of 5000 words, including a summary of no more

than 200 words (not including up to 75 references) with subheadings in the text to highlight

the content of different sections. The word limit includes a combined total of five figures or

tables with legends. Reviews are generally commissioned by the Editors but unsolicited

articles will be considered.

6. Letters to the Editor should be no more than 400 words.

Brief Reports and Letters to the Editor will only be published electronically but will be listed

in the print Table of Contents. These articles can be cited by Digital Object Identifier (DOI)

rather than page number.

70

Manuscript Style and Format

Abbreviations should be avoided in most cases or at least fully defined on first use. Clinical

research values and units should be in Systme International (SI) form. Kilocalories should be

used rather than kilojoules.

The term 'diabetic' should be avoided. Preferred terminology is, for example, 'person with

diabetes' or 'in the group without diabetes'. The terms 'Type 1' and 'Type 2 diabetes mellitus'

should be used.

HbA1c Values

Authors should report glycated haemoglob in (HbA1c) measurement in derived NGSP units

(%; to one decimal point) in addition to IFCC (International Federation of Clinical Chemistry)

units (mmol/mol; no decimal point). NGSP units should be listed first followed by IFCC units

in parentheses.

Style. Headlines and subheadlines should be employed liberally in the Methods, Results, and

Discussion sections. Use short paragraphs whenever possible. Clarity of expression, good

syntax and the avoidance of jargon is appreciated by the editors and readers. Abb reviations

should be explained in the text.

The Title Page should include authors' names, highest earned degrees, academic addresses,

address for correspondence, and grant support. Authorship should be assumed only by those

workers who have contributed mat erially to the work and its report. Colleagues who have

otherwise assisted or collaborated should be recognized in the Acknowledgment section, as

should sources of funding. The title should be informative and concise. Avoid use of

extraneous words such as "study," "investigation," etc. If data from the manuscript have been

presented at a meeting, list the full name, date and location of the meeting and reference any

previously published abstracts in the bibliography.

Structured Abstract: Original Research Articles

71

An abstract of no more than 250 words should be structured as per following:

• Aims: Reflects the purpose of the study (the hypothesis that is being tested);

• Methods: The setting for the study, the subjects (number and type), the treatment or

intervention, and the type(s) of statistical analysis used;

• Results: The outcome(s) of the study and, if appropriate, its/their statistical significance;

• Conclusions: The significance of the results.

Abstracts for other articles (Commentaries and Revie ws) should be written as a single

paragraph not to exceed 200 words. Key Wordsshould also be provided in the manuscript;

normally 3-5 items should be included.

The Introduction should be brief and set out the purposes for which the study has been

performed.

The Materials and Methods should be sufficiently detailed so that readers and reviewers can

understand precisely what has been done without studying the references directly. The

description may be abbreviated when well -accepted techniques are used.

The Results should be presented precisely and concisely. Keep discussion of their importance

to a minimum in this section of the manuscript.

The Discussion should relate directly to the study being reported with clear conclusions plus a

perspective on possible future research. Do not include a general review of the topic.

References. The author(s) is/are responsible for the accuracy and completeness of the

references, which should be identified in the text by Arabic numerals within square brackets

in the order of first citation (i.e. [1,2]) and listed in numerical order at the end of the text.

References must include author(s) last name(s), followed by initials (listing all authors if six

or fewer, or the first six authors followed by et al. if seven or more), title of article, title of

journal abbreviated according to the Index Medicus, year of publication in parentheses,

volume (and supplement if appropriate) and first and last page numbers. References to books

must include author(s) last name(s) followed b y initials, title of chapter, editor(s) last name(s)

72

and initials, title of book, publisher, place of publication, year of publication, and first and last

page numbers. 'Articles in press' can be included in the reference list but submitted work

under consideration at a publisher must be cited in the main text as 'Author X, unpublished

data'. Draft analyses can be referred to in the main text as 'Author X, personal

communication'.

Journal Reference Example

Lu P, Liu F, Yan L, Peng T, Liu T, Yao Z et al. Stem cell therapy for type 1 diabetes.

Diabetes Res. Clin. Pract., 2007;78:1-7.

Book Reference Example

1. Drury P, Gatling W. Diabetes: Your Questions Answered. Churchill Livingstone,

Edinburgh, 2005.

Figures must be suitable for high-quality reproduction. Lettering should be complete, of

professional quality, and of a size appropriate to that of the illustration or drawing, with the

necessary reduction in size taken into account. If, together with your accepted article, you

submit usable colour figures, El sevier will ensure that these figures appear free -of-charge in

colour in the electronic version of your accepted article, regardless of whether or not these

illustrations are reproduced in colour in the printed version. Colour illustrations can only be

included in print if the additional cost of reproduction is contributed by the author: you will

receive information regarding the costs from Elsevier after receipt of your accepted article.

Please go to http://ees.elsevier.com/diab and click on the Artwork Guidelines.

Supplementary files offer the author additional possibilities to publish supporting

applications, movies, animation sequences, high -resolution images, background datasets,

sound clips and more. Supplementary files supplied will be published online alongside the

electronic version of your article in Elsevier web products, including ScienceDirect:

http://www.sciencedirect.com. In order to ensure that your submitted material is directly

usable, please ensure that data is provided in one of our recommended file formats. Authors

72





communication'.






Edinburgh, 2005.
















72





communication'.






Edinburgh, 2005.

















http://www.sciencedirect.com





73

should submit the material in electronic format together with the article and supply a concise

and descriptive c aption for each file.

Tables should be numbered consecutively with Arabic numerals, and contain only horizontal

lines. Provide a short descriptive heading and explanation above each table with footnotes

underneath.

The Language of the journal is English. Upon request, Elsevier will direct authors to an agent

who can check and improve the English of their paper (before submission). Please contact

[email protected] for further information.

Publisher Services

Proofs will be sent to the authors for careful checking. Changes or additions to the edited

manuscript cannot be allowed at this stage. Corrected proofs should be returned to the

publisher within stated deadlines.

Elsevier will do everything possible to get your article corrected and published as quickly and

accurately as possible. Therefore, it is important to ensure that all of your corrections are sent

back to us in one communication. Subsequent corrections will not be possible, so please

ensure your first sending is complete.

Fast-track Publication. The journal aims for prompt publication of all accepted papers.

Submissions containing new and particularly important data may be fast -tracked for peer

review and publication; this is a limited facility and is strictly at the discretion of Editor s.

Page Charges will not be made.

Offprints/Reprints. The corresponding author, at no cost, will be provided with a PDF file of

the article. The PDF file is a watermarked version of the published article and includes a

cover sheet with the journal cover image and a disclaimer outlining the terms and conditions

of use. Paper offprints can be ordered by the authors. An order form with prices will be sent to

the corresponding author.

[email protected]

74

Special Subject Repositories

Certain repositories such as PubMed Central ('PMC') are authorized under special

arrangement with Elsevier to process and post certain articles. The following agreements have

been established for authors whose articles have been accepted for publication in an Elsevier

journal and whose underlying research is supported by one of the following funding bodies:

• National Institutes of Health : Elsevier will send a version of the author's accepted

manuscript that includes author revisions following peer -review for public access posting 12

months after final publication. Because the NIH 'Public Access' policy is voluntary, authors

may elect not to deposit such articles in PMC. If you wish to 'opt out' and not deposit to PMC,

you may indicate this by sending an e -mail to [email protected]. More

information regarding the agreement between Elsevier and the National Institutes of Health

can be found at http://www.elsevier.com/wps/find/authorshome.authors/nihauthorrequest

• The Wellcome Trust: Elsevier will send to PMC the version of the author's manuscript that

reflects all author-agreed changes including those made post peer review, for public access

posting immediately after final publication. Authors are required to initially subsidize their

manuscript with fees reimbursed by the Wellcome Trust. Wellcome Trust authors, whose

manuscripts are subsidized, will have the corresponding articles made free to non -subscribers

on ScienceDirect www.sciencedirect.com and Elsevier's electronic publishing platforms.

More information regarding the agreement between Elsevier and The Wellcome Trust can be

found at http://www.elsevier.com/wps/find/authorshome.authors/wellcometrustauthors .

Diabetes Research and Clinical Practice is the official journal of the International

Diabetes Federation.

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