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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
HISSA TAVARES DE LIMA GRADVOHL
Parâmetros relacionados à perfusão ocular em
pacientes com glaucoma primário de ângulo
aberto e hipertensão arterial sistêmica
RIBEIRÃO PRETO
2015
HISSA TAVARES DE LIMA GRADVOHL
Parâmetros relacionados à perfusão ocular em
pacientes com glaucoma primário de ângulo
aberto e hipertensão arterial sistêmica
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audio-Vestibular.
Orientadora: Profa. Dra. Maria de
Lourdes Veronese Rodrigues
RIBEIRÃO PRETO
2015
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Gradvohl, Hissa Tavares de Lima
Parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão arterial sistêmica. Hissa Tavares de Lima Gradvohl; Orientadora: Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, Ribeirão Preto, 2015. 84p: il.; 30 cm
Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audio-Vestibular.
1. Pressão intraocular; 2. Tonometria; 3. Rigidez escleral; 4. Pressão arterial média; 5. Amplitude de pulso ocular; 6. Pressão de perfusão ocular.
FOLHA DE APROVAÇÃO Aluna: Hissa Tavares de Lima Gradvohl Título: Parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com glaucoma
primário de ângulo aberto e hipertensão arterial sistêmica.
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audio-Vestibular.
Aprovado em:____/____/____ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Prof. Dr. ________________________________________________________ Instituição: ______________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________
DedicatóriaDedicatóriaDedicatóriaDedicatória
Dedico este trabalho à minha família, em especial ao meu marido Pedro, pelo apoio incondicional a este sonho.
AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentos Agradeço à Profa. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, pela atenção, dedicação, pelo carinho e pela paciência nos ensinamentos, não só para esta Tese, mas para a vida. À Maria Cicera de Souza Martins, ao Francisco Adriano e aos demais funcionários do Hospital e da Fundação Leiria de Andrade, às minhas secretárias Maria Elizete dos Reis e Maria da Saúde de Souza Martins. À Maria Cecilia Onofre e aos funcionários do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pelo apoio e pela ajuda. Sem vocês eu não teria conseguido concluir com sucesso este estudo. Ao Dr. Jorge Eldo Silva Lima, pela imprescindível colaboração. À minha família, por compreender a minha ausência. À minha mãe, por acreditar sempre nos meus sonhos e me apoiar. Aos meus filhos, Gabriela, Carolina e Vitor, que com sorrisos, brincadeiras e alegrias não me deixaram desistir. E em especial ao meu marido Pedro, pela compreensão nas horas de ausência, pela ajuda e pelo apoio, em todos os momentos desta sonhada trajetoria. Sem você eu não teria conseguido!
Resumo
Resumo
GRADVOHL, H.T.L. Parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão arterial sistêmica. 2015. 84f. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015. Resumo Introdução: Compontentes hemodinâmicos e mecânicos estão envolvidos no desenvolvimento e na progressão do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). Objetivos: Avaliar a relação desses parâmetros, em pacientes com glaucoma e hipertensão arterial sistêmica (HAS). Casuística e Métodos: O estudo envolveu 304 olhos, escolhidos aleatoriamente, de 304 pacientes, sendo 50% saudáveis e 50% com GPAA e HAS, em tratamento para ambas as doenças. Foram realizados os seguintes exames: medida da pressão arterial sistêmica, tonometria de contorno dinâmico, de Goldman e de Schiotz, medida do comprimento axial e paquimetria. A amplitude de pulso ocular foi obtida com o tonômetro de contorno dinâmico e foram calculadas a rigidez escleral e a pressão de perfusão ocular. Para a análise estatística foi utulizado o Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Resultados: Os olhos dos pacientes com GPPA e HAS (grupo de estudo) apresentaram, em relação ao grupo controle, córneas mais finas (p<0,001), escleróticas mais rígidas (p=0,018), pressão intraocular e pressão arterial sistólica mais elevadas, apesar do tratamento (p=0,035 e <0,001, respectivamente), pressão de perfusão ocular mais alta (p=0,025) e amplitude de pulso ocular maior (p=0,007). As principais correlações positivas encontradas do grupo de estudo foram: A) amplitude de pulso ocular e tonometria de Goldmann e de contorno dinâmico; B) pressão de perfusão ocular e 1) pressão arterial sistêmica; 2) tonometria de Schiotz; 3) rigidez escleral. No mesmo grupo encontrou-se correlação negativa entre: A) Tonometria de aplanação e rigidez escleral; B) amplitude de pulso ocular e rigidez escleral, C) pressão de perfusão ocular e tonometria de aplanação de Goldmann e D) tonometria de contorno dinâmico e paquimetria. Os olhos do grupo controle mostraram correlação positiva entre: A) amplitude de pulso ocular e as tonometrias realizadas pelos três métodos; B) pressão de perfusão ocular e 1) pressão arterial sistêmica; 2) rigidez escleral. As correlações negativas neste grupo foram: A) amplitude de pulso ocular e diâmetro axial; B) pressão de perfusão ocular e tonometria de aplanação de Goldmann; C) diâmetro axial e 1) rigidez escleral; 2) tonometria de aplanação de Goldmann; 3) rigidez escleral. Conclusão: Parâmetros anatômicos e mecânicos influenciaram a amplitude de pulso ocular e a pressão de perfusão ocular em olhos de pacientes com GPAA e HAS. Palavras-chave: Pressão intraocular, Tonometria, Rigidez escleral, Pressão arterial média, Amplitude de pulso ocular, Pressão de perfusão ocular.
Abstract
Abstract
GRADVOHL, H.T.L. Parameters related with ocular perfusion in patients with primary open angle glaucoma and systemic arterial pressure. 2015. 84f. Thesis (Doctoral) - Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2015. Introduction: Hemodynamic and mechanical components are involved in the development and progression of primary open-angle glaucoma (POAG). Objectives:To determine the relationship of these parameters in patients with glaucoma and systemic arterial hypertension (SAH). Casuistic and Methods: The study was conducted on 304 eyes selected at random of 304 patients, 50% of them healthy and 50% with POAG and SAH under treatment for both diseases. The following exams were performed: measurement of systemic arterial pressure, dynamic contour tonometry, Goldmann tonometry, Schiotz tonometry, measurement of axial length, and pachymetry. Ocular pulse amplitude was determined with a dynamic contour tonometer and scleral rigidity and ocular perfusion pressures were calculated. Data were analyzed statistically using the Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) software. Results: The eyes of the patients with POAG and SAH (study group) had thinner corneas (p<0.001), higher sclera rigidity (p=0.018), higher intraocular and systolic arterial pressure despite treatment (p=0.035 and <0.001, respectively), higher ocular perfusion pressure (p=0.025), and greater ocular pulse amplitude (p=0.007). The main positive correlations detected in the study groups were: A) ocular pulse ampliude and Goldmann and dynamic contour tonometry, B) ocular perfusion pressure and 1) systemic arterial pressure, 2) Schiotz tonometry, 3) scleral rigidity. The same group showed a negative correlation between: A) applanation tonometry and scleral rigidity, B) ocular pulse amplitude and scleral rigidity, C) ocular perfusion pressure and Goldmann applanation tonometry, and D) dynamic contour tonometry and pachymetry. The eyes of the Control Group showed a positive correlation between: A) ocular pulse amplitude and tonometry performed by the three methods, B) ocular perfusion pressure and 1) systemic arterial pressure and 2) scleral rigidity. In this group, the negative correlations were: A) ocular pulse amplitude and axial diameter, B) ocular perfusion pressure and Goldmann applanation tonometry, C) axial diameter and 1) scleral rigidity, 2) Goldmann applanation tonometry, 3) scleral rigidity. Conclusion: Anatomical and mechanical parameters influence ocular pulse amplitude and ocular perfusion pressure in the eyes of patients with POAG and systemic arterial hypertension. Keywords: Intraocular pressure, Tonometry, Scleral rigidity, Mean arterial pressure, Ocular pulse amplitude, Ocular perfusion pressure.
Lista de Tabelas
Lista de Tabelas
Tabela 1: Valores referentes ao diâmetro axial e à paquimetria, nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n=152 olhos) ....................................................................... 32
Tabela 2: Valores referentes à pressão intraocular, medida com diferentes
tonômetros (mmHg), e rigidez escleral (unidade arbitrária obtida com a combinação das medidas realizadas com os tonômetros de aplanação de Goldmann e de Schiotz), nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n=152 olhos) .................................................................................................. 33
Tabela 3: Valores referentes à pressão pressão arterial sistêmica (mmHg),
nos 304 pacientes estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 pacientes e Grupo Controle: n=152 pacientes) .................................. 33
Tabela 4: Valores dos fatores relacionados à perfusão ocular (em mmHg),
nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 olhos e Grupo Controle: n=152 olhos) ............................................................ 34
Tabela 5: Correlação (Coeficiente de Spearman) entre os diferentes
parâmetros estudados no Grupo de Estudo (GPAA + HAS) .............. 35 Tabela 6: Correlação (Coeficiente de Spearman) entre os diferentes
parâmetros estudados no grupo controle ........................................... 36
Lista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas
ρ- Correlação de Spearman µ - Micra APO- Amplitude de pulso ocular dAxial- Diâmetro axial DP- Desvio padrão ECA- Enzima de conversão da angiotensina ECC- Espessura central da córnea FC- Frequência cardíaca FSO- Fluxo sanguíneo ocular GTN- Glaucoma de tensão normal GPAA- Glaucoma primário de ângulo aberto h- Hora HAS- Hipertensão arterial sistêmica HCFMRP-USP- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo HO- Hipertensão ocular IC- Intervalo de confiança LASIK- Keratomileusis in situ Max- Máximo Min- Mínimo mmHg- Milímetros de mercúrio N- Número NTGS- Normal tension glaucoma study OBF- Ocular blood flow OD- Olho direito
Lista de Abreviaturas
OE- Olho esquerdo PA- Pressão arterial PAD- Pressão arterial diastólica PAM- Pressão arterial média PAQ- Paquimetria PAS- Pressão arterial sistólica Pasc- Tonometria de Pascal PIO- Pressão intraocular PP- Pressão de perfusão PPMO- pressão de perfusão média ocular PPO- Pressão de perfusão ocular RE- Rigidez escleral SD- Standart deviation TAG- Tonometria de aplanação de Goldmann TCD- Tonômetro de contorno dinâmico TS- Tonometria de Schiotz
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 16 2. OBJETIVO .................................................................................................... 25 3. CASUÍSTICA E MÉTODO ............................................................................ 27 4. RESULTADOS ............................................................................................. 31 5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 37 6. CONCLUSÃO ............................................................................................... 49 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 51 8. ANEXOS ....................................................................................................... 58 ANEXO DE PUBLICAÇÃO
1- Introdução
Introdução 17
A patogênese do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) ainda não
está totalmente esclarecida (Memarzadeh et al., 2010). A doença é caracterizada
por perda progressiva de células ganglionares da retina associada com a
remodelação do tecido na cabeça do nervo óptico (Vulsteke et al., 2008; Caprioli;
Coleman, 2010; Schmidl et al., 2011). Nos pacientes afetados, ocorre
deterioração característica do campo visual (Leske, 2009; Caprioli; Coleman,
2010; Ramdas et al., 2011; Schmidl et al., 2011).
Entre os fatores de risco identificados para o GPAA, o mais importante é o
aumento da pressão intraocular (PIO) (Costa et al., 2009; Caprioli; Coleman,
2010; Grover; Budenz, 2011; Ramdas et al., 2011; Schmidl et al., 2011), o único
fator de risco passível de modificação pelo tratamento (Topouzis, Founti, 2009;
Costa et al., 2009; Grover; Budenz, 2011). Por outro lado, não há dados
sugerindo que a PIO elevada, isoladamente, seja responsável pelo
desenvolvimento de todos os casos de glaucoma. Estudos epidemiológicos têm
demonstrado que a taxa de conversão de pacientes hipertensos oculares (HO)
para glaucoma é relativamente baixa (Higginbotham, 2006; Kymes et al., 2006).
Além disso, outros autores relatam que alguns pacientes com glaucoma
apresentam PIO normal (Costa et al., 2009; Grover; Budenz, 2011). O glaucoma
também pode continuar a progredir, apesar da PIO reduzida aos níveis
pretendidos. Isso indica que outros fatores, além da PIO, podem desempenhar
papel importante na patogênese da doença (Topouzis; Founti, 2009). Tem sido
proposto que os componentes vasculares também estão envolvidos na
fisiopatologia do GPAA (Janulevičienė et al., 2008; Vulsteke et al., 2008; Costa et
al., 2009; Xu et al., 2009; Memarzadeh et al., 2010; Ramdas et al., 2011; Schmidl
et al., 2011). Um dos primeiros estudos demonstrando possível conexão entre a
pressão arterial sistêmica e o GPAA foi desenvolvido em 1911, na Alemanha
(Ramdas, 2011). O papel dos fatores de risco vasculares no glaucoma e a
pressão de perfusão ocular (PPO) estão sendo cada vez mais estudados
(Topouzis; Founti, 2009; Xu et al., 2009).
Outros possíveis fatores etiológicos do glaucoma incluem: os genéticos, a
autoimunidade, perda de resposta normal ao stress e inflamação. Além disso,
todos esses fatores podem interagir. O dano glaucomatoso do nervo óptico não
Introdução 18
se deve somente à isquemia resultante da compressão. A PIO elevada pode
causar microangiopatia e diminuição parcial do fluxo sanguíneo ocular (FSO).
Medições da velocidade do sangue mostram diferenças entre os pacientes com
GPAA e controles normais. É difícil saber, no entanto, se a diminuição do FSO
está realmente envolvida na etiologia do glaucoma, ou se é derivada da perda de
células ganglionares da retina e redução correspondente na demanda metabólica
para o oxigénio e os nutrientes (Vulsteke et al., 2008; Xu et al., 2009; Caprioli;
Coleman, 2010). O papel do nervo óptico e da retina no FSO e na isquemia no
glaucoma não está bem esclarecido. Na década de 1990, Hayreh e Drance
levantaram importantes questões sobre hipotensão arterial sistêmica e sua queda
noturna na progressão do glaucoma e sobre a necessidade de informações
precisas e de medidas clínicas do FSO. O interesse por esses temas tem
ressurgido à luz dos dados epidemiológicos recentes sobre a pressão arterial
sistêmica baixa e PPO diminuída, como fatores de risco para o desenvolvimento e
a progressão do glaucoma (Vulsteke et al., 2008; Xu et al., 2009; Caprioli;
Coleman, 2010).
Alterações na pressão arterial sistêmica, na PPO e no vasoespasmo têm
sido sugeridas como importantes fatores vasculares (Choi et al., 2012). A coroide
é uma estrutura vascular de baixa resistência, que contribui para a manutenção
de um ambiente térmico constante na retina, bem como o fornecimento de 85%
do total de FSO (Grieshaber et al., 2009; Choi et al., 2012). A amplitude de pulso
ocular (APO) encontra deriva da circulação da coroide, e é considerada como a
diferença entre a pressão arterial diastólica (PAD) e sistólica (PAS) (Grieshaber et
al., 2009).
O funcionamento normal dos tecidos depende da manutenção de perfusão
adequada, com o fluxo de sangue suficiente. Um processo que requer equilíbrio
entre a pressão arterial sistêmica e a venosa (Leske, 2009). O fluxo sanguíneo,
em qualquer tecido, é gerado pela pressão de perfusão (PP), definida como a
diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a PIO (Sehi et al., 2005;
Vulsteke et al., 2008; Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman, 2010; Schmidl et al.,
2011) e é a força motriz da circulação sanguínea no olho. (Vulsteke et al., 2008;
Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman, 2010; Schmidl et al., 2011). No olho, a pressão
Introdução 19
sanguínea deve ser ligeiramente mais elevada que a PIO, para permitir a
adequada circulação do sangue (Sehi et al., 2005; Schmidl et al., 2011). Portanto,
para o cálculo da PPO, a pressao venosa é substituída pela PIO; de modo que a
PPO é igual à diferença entre a PAM e a PIO (Sehi et al., 2005; Vulsteke et al.,
2008; Costa et al., 2009; Leske, 2009; Topouzis; Founti, 2009; Xu et al., 2009;
Caprioli; Coleman, 2010; Zheng et al., 2010; Grover; Budenz, 2011; Ramdas et
al., 2011; Schmidl et al., 2011). A PPO é igual a 2/3 da PAM menos a PIO, sendo
a PAM = PAD + 1/3 (PAS - PAD). (Leske, 2009; Grover; Budenz, 2011). Assim, a
PAS e PIO são os principais componentes da PPO, que determina o fornecimento
nutritivo de sangue arterial para a rede capilar (Topouzis; Founti, 2009). Mesmo
com as mudanças da PPO, durante o dia,o fluxo sanguíneo do tecido deverá
manter-se estável, para preservar a atividade metabólica (Sehi et al., 2005).
O FSO é determinado, não só pela PPO, mas também pelo tonus vascular
(resistência), que pode regular o FSO por meio da vasoconstrição ou
vasodilatação, independentemente de alterações na PPO (Vulsteke et al., 2008;
Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman, 2010). O diâmetro vascular pode ser
influenciado pelo tabagismo, diabetes mellitus e colesterol sérico (Ramdas et al.,
2011).
Tavares-Gradvohl (2012) demonstrou que pacientes com hipertensão
arterial sistêmica (HAS) apresentaram menor APO que o grupo controle. Outros
autores também relataram que o comprometimento do FSO, devido ao aumento
da PIO ou à desregulação vascular, tem significado na patogénese da doença
(Resch et al., 2011; Schmidl et al., 2011), levando também à redução da PPO
(Schmidl et al., 2011). De acordo com a teoria vascular, danos localizados podem
ocorrer quando a PPO fica fora dos limites da normalidade (Resch et al., 2011).
Essa hipótese é apoiada por vários estudos, indicando que baixa PPO é fator de
risco para a incidência, prevalência e progressão do glaucoma (Costa et al., 2009;
Leske, 2009; Zheng et al., 2010; Resch et al., 2011). Existem evidências de que
os pacientes com glaucoma apresentam autorregulação anormal, aumentando,
por isso, o risco de períodos de isquemia (Resch et al., 2011). A PPO baixa pode
levar à redução do FSO e, por sua vez, à isquemia e/ou hipóxia, mas a relação
entre PPO e FSO é complexa (Schmidl et al., 2011).
Introdução 20
De acordo com a teoria da patogénese vascular do GPAA, pressão arterial
sistêmica baixa, especialmente em face da PIO elevada, pode reduzir a PP na
cabeça do nervo óptico (Memarzadeh et al., 2010; Grover; Budenz, 2011; Schmidl
et al., 2011), causando lesão isquêmica das células gânglionares da retina
(Memarzadeh et al., 2010). Nenhuma dessas variáveis, por si só, tem sido
implicada como forma conclusiva e única causa da baixa perfusão no glaucoma.
Não há uma relação clara entre os níveis tensionais e os danos no GPAA. De
fato, estudos relativos à PAS e ao GPAA mostram associação positiva, negativa
ou nenhuma, lançando dúvidas sobre a relevância da pressão arterial sistêmica,
por si só, como fator de risco do glaucoma. O papel independente da PIO também
é colocado em dúvida. Como é bem conhecido, o glaucoma pode ocorrer em
qualquer nível de PIO, além disso, a elevação da PIO é normalmente sustentada
sem danos (Grover; Budenz, 2011). Por outro lado, em casos de pressão arterial
sistêmica cronicamente elevada, o aumento da resistência periférica e a doença
de pequenos vasos podem também reduzir a perfusão da cabeça do nervo óptico.
Além disso, a PIO e a pressão arterial sistêmica são positivamente
correlacionadas, resultando em dificuldade adicional na interpretação dos dados
existentes e melhor compreensao da relação entre GPAA e PAS (Memarzadeh et
al., 2010).
A PIO aumenta na sístole e diminui na diástole, e essa diferença é a APO
(Kaufmann et al., 2006; Choi et al., 2012). O bolus de sangue que entra na
vasculatura coroidal, durante as fases sistólica e diastólica, transmite pressão
para o segmento anterior do olho, afetando a APO (Choi et al., 2012). A APO
fornece informações sobre o FSO e pode refletir indiretamente na perfusão da
coroide. Nos últimos anos, tem havido aumento do interesse no estudo da APO,
porque esta é medida facilmente, utilizando-se a tonometria de contorno dinâmico
(TCD) (Berisha et al., 2010).
A hemodinâmica ocular, em indivíduos jovens e saudáveis, é autorregulada
para manter o suprimento constante de sangue para os tecidos oculares, apesar
das alterações na PP (Topouzis; Founti, 2009; Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman,
2010; Schmidl et al., 2011). A manutenção da PPO depende de um processo
complexo de regulação, que equilibra a pressão arterial sistêmica e PIO para
Introdução 21
assegurar a irrigação adequada dos tecidos oculares (Leske, 2009; Topouzis;
Founti, 2009; Schmidl et al., 2011). Perfusão anormal ocorre quando este
processo se altera devido à desregulação vascular (Leske, 2009; Topouzis;
Founti, 2009), que foi proposta como causa subjacente para o dano do glaucoma
(Topouzis; Founti, 2009), o que resulta em danos isquémicos e lesão de
reperfusão (Leske, 2009). Em um estudo caso-controle de Gherghel et al. (2007),
menor PPO foi associada com alterações hemodinâmicas em pacientes com
glaucoma em progressão. Curiosamente, essa associação não foi encontrada em
pacientes com glaucoma não progressivo ou em indivíduos saudáveis (Topouzis;
Founti, 2009).
A PPO é uma variável complexa, que pode ser afetada por um ou mais dos
seus componentes, isto é, pressão arterial sistêmica baixa, PIO elevada, o
tratamento para hipertensão arterial sistêmica, ou uma combinação destes (Xu et
al., 2009).
Quando se utiliza o termo autorregulação, é necessário diferenciar a
autorregulação estática da dinâmica. O conceito de autorregulação estática
assume que o FSO médio se mantém constante para alterações na pressão
arterial sistêmica ou PPO. Em contraste, o conceito de autorregulação dinâmica
baseia-se na constatação de que devido a mudanças bruscas no sangue arterial,
o FSO pode ser alterado, mas normalmente retorna à linha de base rapidamente
(Schmidl et al., 2011).
A PPO e autorregulação do fluxo sanguíneo são, provavelmente, muito
importantes na patogênese do glaucoma. Uma teoria de como eles podem
interagir é que, embora muitos indivíduos tenham PPO diminuida devido à baixa
pressão arterial sistêmica e PIO normal (atletas de elite, por exemplo). Estes
indivíduos nem sempre irão desenvolver glaucoma, porque eles têm
autorregulação normal do FSO, o que lhes permite compensar a baixa PPO
(Grover; Budenz, 2011)
Outra consideração diz respeito à grande variação na pressão arterial
sistêmica e PIO, tanto como flutuar ao longo do tempo, de acordo com as
influências internas e externas. Além disso, o nível de pressão arterial sistêmica e
Introdução 22
PIO podem variar entre populações. Além disso, pacientes com PIO elevada
teriam risco aumentado para o desenvolvimento de HAS (Xu et al., 2009).
A desregulação vascular tem sido descrita e discutida em revisões de
literatura, assim como as potenciais associações com o GPAA (Leske, 2009). Ela
ocorre quando as exigências metabólicas não são acompanhadas do fluxo
adequado de sangue (Grover; Budenz, 2011), podendo conduzir, não apenas à
perfusão cronicamente baixa, mas à perfusão instável com grandes flutuações
(Leske, 2009; Grover; Budenz, 2011). Essas flutuações seriam particularmente
marcadas à noite, com descenso de PPO (Leske, 2009).
Uma variedade de técnicas têm sido utilizadas para medir o FSO, mas
todas as modalidades correntes descritas na literatura têm limitações. Os
pesquisadores têm tentado usar angiofluoresceinografia, técnicas de
microesferas, laser Doppler velocimetria, dopplerfluxometria a laser ou Doppler
colorido. Porém, a dificuldade para a maioria dessas técnicas envolve a
incapacidade de se definir normal versus anormal, pois apresentam elevado grau
de variabilidade. Além disso, não há consenso sobre qual técnica, amplamente
aceita, deve ser aplicada para avaliar o FSO, ou ainda a forma de ser
interpretada. Atualmente, medições de FSO não são usadas rotineiramente no
diagnóstico clínico e tratamento de doentes com glaucoma (Grover; Budenz,
2011).
A rigidez ocular é um parâmetro biomecânico do olho que expressa a
elasticidade do globo ocular. Depende, principalmente, das propriedades da
córnea, da esclerótica e de outros componentes da camada externa do olho. A
rigidez ocular é inversamente proporcional ao volume. Em olhos míopes é
diminuída, enquanto que nos hipermetropes, é aumentada. Por outro lado, ela é
diretamente proporcional à PIO (Ebneter et al., 2009).
Como a experimentação direta é limitada no olho humano, estudos
analisaram evidências indiretas, por meio de imagens técnicas e modelagem
computacional, a fim de se caracterizarem as propriedades biomecânicas da
lâmina crivosa e esclera peripapilar, numa tentativa de fornecer informações
sobre os mecanismos causais de glaucoma. Há também evidências de
complacência escleral nos estágios iniciais de glaucoma e tem sido proposto que
Introdução 23
a rigidez de esclerótica pode, ainda, ser protetora contra o dano glaucomatoso
(Vulsteke et al., 2008; Resch et al., 2011; Dastiridou et al., 2013).
A relação entre o volume e as alterações de pressão é dependente das
propriedades elásticas das camadas do olho, tal como descrito pelo coeficiente de
rigidez ocular (Berisha et al., 2010).
A atenção dos pesquisadores também está sendo dirigida para o impacto
da histerese corneana sobre o risco de glaucoma (Insul et al., 2010). Tem sido
proposto que a rigidez ocular e a rigidez escleral (RE) podem exercer papel
importante nas doenças oculares, tais como miopia, degeneração macular
relacionada à idade, glaucoma, complicações pós-cirurgia refrativa e anomalias
do FSO. Como as características estruturais da esclera e da córnea diferem
significativamente, também são diferentes seus respectivos parâmetros
biomecânicos. Como método não-invasivo, a tonometria de Schiotz (TS) é ainda a
abordagem convencional mais utilizada para avaliar a rigidez ocular (Patel et al.,
2011).
A neuropatia óptica glaucomatosa é a mais comum (Grover; Budenz, 2011;
Schmidl et al., 2011), e é a segunda causa de cegueira, quer considerando o
mundo como um todo, quer considerando a América Latina (Pascolini et al., 2012;
Furtado et al., 2012). No entanto, nos países mais desenvolvidos, onde a
expectativa de vida é maior e o diagnóstico de glaucoma mais precoce, é
considerada a quarta causa de deficiência visual (Bourne et al., 2014). No Brasil,
em estudo realizado em serviços secundários e terciários, observou-se que
apesar de o glaucoma ser mais frequente do que as doenças da retina, é menos
prevalente como causa de baixa visão e cegueira (Rodrigues; Kara-José, 2012).
Essa mudança no perfil das perdas visuais pode ser atribuída à identificação de
maior número de fatores de risco, que colabora para a identificação precoce da
doença. Pelo exposto, é importante o estudo de todos os parâmetros relacionados
ao aparecimento e à progressão da doença.
É possível supor que a redução na qualidade do fornecimento de sangue
para o nervo óptico pode ser causada pela combinação de fatores de risco que
conduzem à morte das células ganglionares da retina e progressão do glaucoma,
sugerindo que a detecção e o tratamento clínico da doença podem ser
Introdução 24
aprimorados, aplicando a combinação de parâmetros estruturais e
hemodinâmicos. (Janulevičienė et al., 2008).
Assim, o presente estudo foi proposto para avaliar a relação entre
parâmetros anatômicos, mecânicos e hemodinâmicos, em pacientes com
glaucoma e HAS.
2. Objetivos
Objetivo
26
Os objetivos deste estudo foram estudar, em pacientes com GPAA e HAS,
as relações entre PIO aferida pelos tonômetros de Goldmann (TAG), TCD e TS,
APO, PPO, diâmetro axial (dAxial) e RE, comparando com o grupo controle.
3. Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
28
Este estudo, observacional e transversal, seguiu os princípios da
Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) e foi também devidamente registrado
na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), em 19 de outubro de 2009, Proc. HCRP nº 7330/2009 (Anexo A).
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCL) (Anexo B),
elaborado em conformidade com as instruções da Resolução nº 196/96, do CNS,
foi apresentado aos participantes esclarecendo os procedimentos, objetivos e as
condições da pesquisa. A concordância em participar da pesquisa foi confirmada
pela assinatura do referido TCL pela pesquisadora e pelo participante. As
medidas foram realizadas na Fundação do Hospital de Olhos Leiria de Andrade,
em Fortaleza-Ceará.
O estudo envolveu 304 olhos, escolhidos aleatoriamente, de 304 pacientes,
sendo 50% sem glaucoma e 50% com glaucoma e HAS, em tratamento,
independentemente da presença de comorbidades. Os critérios de inclusão
foram: diagnóstico de glaucoma e uso correto dos colírio no dia do exame. Os
critérios de exclusão foram: cirurgia antiglaucomatosa prévia, infecção no dia do
exame, o não uso das medicações prescritas para qualquer uma de suas doenças
e baixa qualidade de medidas (tonômetro de contorno dinâmico de Pascal - TCD).
O aparelho possui qualidades de 1 a 5, as consideradas para a pesquisa foram 1
e 2, por serem as mais confiáveis. Nos casos em que não foi possível obter
qualidade 1 ou 2, o paciente foi excluído da pesquisa (Lachkar, 2006; Martinez de
La Casa et al., 2006).
O grupo controle foi constituído por voluntários, acompanhantes de
pacientes com glaucoma ou sem glaucoma, atendidos na mesma clínica onde foi
realizada a pesquisa. Os critérios de inclusão adicionais para o grupo normal
foram PIO inferior ou igual a 21 mmHg, medida por TAG, e aparência normal do
disco óptico, baseado em exame clínico estereoscópico. A ausência de
neuropatia óptica glaucomatosa foi definida como relação escavação disco <0,5,
borda neurorretiniana intacta, sem hemorragia peripapilar, palidez localizada, ou
defeito na camada de fibras nervosas da retina (sinal de Hoyt).
Casuística e Métodos
29
A amostra foi composta por 70,7% de mulheres (Anexo C) e a idade média
foi de 44,64 anos (Desvio padrão - DP=16,05 anos) no grupo controle e 67,23
anos (DP=11,48) no grupo caso.
A maior parte dos participantes era procedente de Fortaleza (63,2% do
total), sendo 71,1% do grupo controle e 55,3% do grupo de estudo (Anexo D). Do
total, 63,2% se classificaram como pardos; 33,9% como brancos e 2,3% como
negros. Quando separados os grupos, verificou-se 39,5% de brancos e 60,5% de
pardos no grupo controle e 28,7% de brancos, 4% de negros e 67,3% de pardos
no grupo de estudo. Quanto à profissão, a maioria era de aposentados (Anexo E).
Todos os pacientes estavam em tratamento, tanto para o glaucoma (Anexo
F) quanto para a HAS (Anexo G).
Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo examinador, no período
das 7 às 10h da manhã, de acordo com o protocolo pré-estabelecido (Anexo H),
na seguinte ordem: medida da pressão arterial sistêmica (PAS e PAD), TCD,
TAG, TS, medida do dAxial e da paquimetria (PAQ). A PAS e PAD foram medidas
com o paciente sentado por um período de 15 minutos, com o esfigmomanômetro
digital braquial OMRON®, modelo HEM 650, colocado no braço esquerdo. Os
pacientes foram orientados a se absterem de qualquer atividade física que
pudesse alterar a pressão arterial sistêmica por 12h. A TCD foi realizada
utilizando o tonômetro de contorno dinâmico de Pascal® (Microtecnologia AG,
Port, Suíça), acoplado à lâmpada de fenda Haag Streit (Koeniz, Suíça). Este
aparelho apresenta uma ponta côncava com 7 mm de diâmetro e um sensor de
pressão de 1,2 mm de diâmetro. Os exames foram realizados sob anestesia
tópica (Anestalcon®; Cloridrato de Proximetacaína 0,5% Solução Oftálmica
Estéril). O dispositivo do tonômetro foi deixado em contato com a córnea até que
esse sinal fosse detectado de forma consistente, por aproximadamente 7 a 10
segundos, correspondendo à duração de 5 a 10 batimentos cardíacos. A PIO foi
calculada automaticamente. Depois de um segundo, a PIO diastólica, que
corresponde à PIO real, o valor de APO e a qualidade da medida Q foram
exibidos no display digital.
A TAG foi realizada com tonômetro Haag- Streit® 90049262 (Bern, Suiça),
a TS (Germany HAKO 1693) foi realizada com peso de 7,5 g, com o paciente
Casuística e Métodos
30
deitado e sob anestesia tópica. O valor encontrado em leitura direta foi convertido
para mmHg, de acordo com a tabela de Eichtable, que acompanha o tonômetro
(Anexo I). Com as medidas obtidas com o TS, combinadas com as medidas da
TAG, foram econtrados os valores da rigidez (Anexo J). A medida do dAxial
(definido como a distância entre a superfície anterior da córnea e o epitélio
pigmentar da retina) e a PAQ foram obtidas por meio do aparelho OcuScan RXP
(Referência 685-0000-501; SN 0302364901X, Alcon®). Para cada participante,
foram realizadas 10 medições e calculada a média dessas leituras. Com a medida
da PAS, PAD e PIO (TAG), do olho escolhido aleatoriamente, foi calculada a
PPO, de acordo com a seguinte fórmula:
PAM1 = (PAS + PADx2)/3
PPO2 = 2/3 PAM - PIO 1Pressão arterial média 2Pressão de perfusão ocular
A análise estatística foi realizada, por profissional da área, por meio do
programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), utilizando os
coeficientes de correlação de Spearman (ρ). Considerou-se o nível de
significância de 5%.
4. Resultados
Resultados 32
As tabelas organizadas pelo programa (SPSS), utilizado para os cálculos
estatísticos, que incluem a análise por gênero, estão apresentadas no Anexo K.
As Tabelas 1 a 4 mostram as medidas de tendência central, o intervalo de
confiança (IC) e os valores de p (bicaudal), para os diferentes parâmetros
estudados, considerando os resultados globais. O resumo da análise de
diferenças entre os grupos está apresentado no Anexo L.
Tabela 1 - Valores referentes ao diâmetro axial e à paquimetria, nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n=152 olhos).
dAxial PAQ
GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle
Média 23,40 23,31 529,97 554,33
DP 4,58 0,67 39,06 37,28
Mediana 23,12 23,17 532 554,00
Mínimo 10,00 0,60 446,00 437,00
Máximo 40,00 3,80 682,00 662,00
IC 23,40-23,13 23,31-23,12 523,99-535,94 548,07-560,59
p (bicaudal) 0,442 <0,001
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; dAxial= Diâmetro axial (mm); PAQ= Paquimetria (µ); IC= Intervalo de confiança; DP= Desvio padrão.
Resultados 33
Tabela 2 - Valores referentes à pressão intraocular, medida com diferentes tonômetros (mmHg), e a rigidez escleral (unidade arbitrária obtida com a combinação das medidas realizadas com os tonômetros de aplanação de Goldmann e de Schiotz), nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n=152 olhos).
TAG TCD TS RE
GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle
Média 14,00 13,00 11,20 11,20 13,00 13,00 0,0206 0,0195
DP 4,58 3,17 3,64 9,32 4,61 3,38 ,0059 0,009
Mediana 14,00 13,00 11,20 11,20 13,00 13,00 0,0190 0,0210
Mínimo 10,00 10,00 3,50 5,10 4,00 9,00 0,01 0,00
Máximo 40,00 28,00 24,50 12,10 36,00 26,00 0,04 0,10
IC 13,73-15,2 12,83-13,83 10,98-12,15 10,48-13,47 12,60-14,08 13,21-14,29 0,0180-0,0210 0,0196-0,0216
p (bicaudal) 0,035 0,676 0,245 0,018
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PIO= Pressão intraocular; TAG= PIO aferida com tonômetro de aplanação de Goldmann; TCD= PIO aferida com tonômetro de contorno dinâmico; TS= PIO aferida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; IC= Intervalo de confiança; DP= Desvio padrão.
Tabela 3 - Valores referentes à pressão pressão arterial sistêmica (mmHg), nos 304
pacientes estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 pacientes e Grupo Controle: n=152 pacientes).
PAS PAD PAM
GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle
Média 130,00 117,00 73,00 72,00 92,67 86,17
DP 18,91 17,37 14,94 11,18 14,26 12,33
Mediana 130,00 117,00 73,00 72,00 92,67 86,17
Mínimo 89,00 89,00 10,00 53,00 36,67 67,00
Máximo 180,00 216,00 146,00 132,00 156,67 160,00
IC 128,71-134,77 115,58-121,15 72,53-77,32 71,65-75,24 91,58- 96,15 86,44-90,39
p (bicaudal) <0,001 0,174 <0,001
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; IC= Intervalo de confiança; DP= Desvio padrão.
Resultados 34
Tabela 4 - Valores aos fatores relacionados à perfusão ocular (em mmHg), nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 olhos e Grupo Controle: n=152 olhos).
PPO APO
GPAA + HAS Controle GPAA + HAS Controle
Média 48,00 45,27 1,80 1,70
DP 9,99 8,27 0,84 0,67
Mediana 48,00 45,27 1,80 1,70
Mínimo 9,89 28,56 0,70 0,60
Máximo 88,44 88,67 5,80 3,80
IC 46,57-49,77 44,33-46,98 1,90-2,17 1,69-1,90
p (bicaudal) 0,025 0,007
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PPO= Pressão de perfusão ocular; APO= Amplitude de pulso ocular; IC= Intervalo de confiança; DP= Desvio padrão.
Quando verificada a associação entre as variáveis (ρ), foram encontradas
no grupo de estudo (GPAA+HAS) (Tabela 5):
- Correlação positiva entre: 1) TAG e TCD; TAG e TS; TAG e APO; 2)
APO e TCD; 3) PAS e PAD; PAS e PAM; 4) PPO e PAS; PPO e PAD;
PPO e PAM; PPO e TS; PPO e RE; PPO e Idade; 5) TS e RE; 6) PAS
e Idade.
- Correlação negativa entre: 1) TAG e PPO; TAG e RE; 2) TCD e PAQ;
3) APO e RE; 4) dAxial e Idade; 5) PAQ e Idade; 6) PAD e Idade.
Resultados 35
Tabela 5 - Correlação (Coeficiente de Spearman - ρ) entre os diferentes parâmetros estudados no grupo de estudo (GPAA + HAS).
TAG dAxial TCD APO PAS PAD PAM PPO TS RE PAQ Idade
TAG
ρ 1,000 -,094 ,217** ,247** ,105 ,109 ,121 -,173* ,387** -,588** ,084 ,037
Sig. - ,250 ,007 ,002 ,197 ,183 ,138 ,033 ,000 ,000 ,304 ,654
dAxial
ρ -,094 1,000 -,013 -,078 ,037 ,115 ,087 -,022 -,037 ,048 ,100 -,179*
Sig. ,250 - ,876 ,341 ,653 ,159 ,287 ,791 ,648 ,556 ,222 ,028
TCD
ρ ,217** -,013 1,000 ,380** -,069 -,130 -,089 -,097 ,045 -,130 -,214** -,076
Sig. ,007 ,876 - ,000 ,395 ,110 ,276 ,236 ,583 ,109 ,008 ,352
APO
ρ ,247** -,078 ,380** 1,000 -,050 -,008 -,001 ,012 ,047 -,233** ,002 -,019
Sig. ,002 ,341 ,000 - ,537 ,925 ,993 ,883 ,565 ,004 ,985 ,816
PAS
ρ ,105 ,037 -,069 -,050 1,000 ,551** ,820** ,311** ,101 -,039 ,089 ,088
Sig. ,197 ,653 ,395 ,537 - ,000 ,000 ,000 ,217 ,632 ,277 ,282
PAD
ρ ,109 ,115 -,130 -,008 ,551** 1,000 ,907** ,360** ,124 -,070 ,029 -,164*
Sig. ,183 ,159 ,110 ,925 ,000 - ,000 ,000 ,128 ,391 ,720 ,045
PAM
ρ ,121 ,087 -,089 -,001 ,820** ,907** 1,000 ,398** ,158 -,042 ,047 -,082
Sig. ,138 ,287 ,276 ,993 ,000 ,000 - ,000 ,053 ,605 ,563 ,314
PPO
ρ -,173* -,022 -,097 ,012 ,311** ,360** ,398** 1,000 ,178* ,261** -,092 -,036
Sig. ,033 ,791 ,236 ,883 ,000 ,000 ,000 - ,028 ,001 ,258 ,659
Sig. ,000 ,671 ,384 ,505 ,421 ,282 ,149 ,086 ,000 ,000 ,773 ,885
TS
ρ ,387** -,037 ,045 ,047 ,101 ,124 ,158 ,178* 1,000 ,355** ,057 -,013
Sig. ,000 ,648 ,583 ,565 ,217 ,128 ,053 ,028 - ,000 ,482 ,869
RE
ρ -,588** ,048 -,130 -,233** -,039 -,070 -,042 ,261** ,355** 1,000 -,104 ,022
Sig. ,000 ,556 ,109 ,004 ,632 ,391 ,605 ,001 ,000 - ,204 ,784
PAQ
ρ ,084 ,100 -,214** ,002 ,089 ,029 ,047 -,092 ,057 -,104 1,000 -,076
Sig. ,772 ,389 ,787 ,523 ,063 ,882 ,294 ,254 ,094 ,472 - ,001
Idade
ρ ,138 -,201* -,084 ,056 ,456** ,124 ,283** ,211** ,158 ,126 -,273** 1,000
Sig. ,090 ,013 ,307 ,493 ,000 ,131 ,000 ,009 ,052 ,124 ,001 -
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; HAS= Hipertensão arterial sistêmica; ρ= Coeficiente de correlação de Spearman; *= Correlação significante em nível de 0,05 (bicaudal); **= Correlação significante em nível de 0,01 (bicaudal); TAG= PIO medida com tonômetro de Goldmann; dAxial= diâmetro axial; TCD= PIO medida com tonômetro de contorno dinâmico; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PPO= Pressão de perfusão ocular; TS= PIO medida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.
No grupo controle (Tabela 6), a associação entre as variáveis (ρ) mostrou:
- Correlação positiva entre: 1) TAG e APO; TAG e PAS; TAG e PAM;
TAG e TS; 2) TCD e APO; 3) APO e TS; 4) PAS e PAD; PAS e PAM;
PAS e PPO; PAS e TS; PAS e Idade; 5) PPO e RE; 6) TS e RE.
- Correlação negativa entre: 1) TAG e PPO; TAG e RE; 2) APO e
dAxial; 3) dAxial e RE; dAxial e Idade; 4) PAQ e Idade.
Resultados 36
Tabela 6 - Correlação (Coeficiente de Spearman - ρ) entre os diferentes parâmetros estudados no grupo controle.
TAG dAxial TCD APO PAS PAD PAM PPO TS RE PAQ Idade
TAG
ρ 1,000 ,023 ,065 ,209** ,204* ,108 ,159* -,215** ,393** -,411** ,024 ,138
Sig. - ,775 ,425 ,010 ,012 ,187 ,050 ,008 ,000 ,000 ,772 ,090
dAxial
ρ ,023 1,000 -,033 -,273** ,015 ,142 ,084 ,091 -,146 -,166* ,070 -,201*
Sig. ,775 - ,683 ,001 ,859 ,082 ,303 ,264 ,073 ,041 ,389 ,013
TCD
ρ ,065 -,033 1,000 ,396** -,052 -,011 -,026 -,043 ,088 ,012 -,022 -,084
Sig. ,425 ,683 - ,000 ,524 ,888 ,749 ,601 ,279 ,884 ,787 ,307
APO
ρ ,209** -,273** ,396** 1,000 ,084 -,024 ,011 -,079 ,246** ,026 ,052 ,056
Sig. ,010 ,001 ,000 - ,302 ,774 ,889 ,333 ,002 ,751 ,523 ,493
PAS
ρ ,204* ,015 -,052 ,084 1,000 ,707** ,892** ,779** ,203* ,048 -,151 ,456**
Sig. ,012 ,859 ,524 ,302 - ,000 ,000 ,000 ,012 ,561 ,063 ,000
PAD
ρ ,108 ,142 -,011 -,024 ,707** 1,000 ,943** ,880** ,176* ,093 -,012 ,124
Sig. ,187 ,082 ,888 ,774 ,000 - ,000 ,000 ,030 ,256 ,882 ,131
PAM
ρ ,159* ,084 -,026 ,011 ,892** ,943** 1,000 ,904** ,203* ,082 -,086 ,283**
Sig. ,050 ,303 ,749 ,889 ,000 ,000 - ,000 ,012 ,313 ,294 ,000
PPO
ρ -,215** ,091 -,043 -,079 ,779** ,880** ,904** 1,000 ,026 ,233** -,093 ,211**
Sig. ,008 ,264 ,601 ,333 ,000 ,000 ,000 - ,750 ,004 ,254 ,009
TS
ρ ,393** -,146 ,088 ,246** ,203* ,176* ,203* ,026 1,000 ,596** ,137 ,158
Sig. ,000 ,073 ,279 ,002 ,012 ,030 ,012 ,750 - ,000 ,094 ,052
RE
ρ -,411** -,166* ,012 ,026 ,048 ,093 ,082 ,233** ,596** 1,000 ,059 ,126
Sig. ,000 ,041 ,884 ,751 ,561 ,256 ,313 ,004 ,000 - ,472 ,124
PAQ
ρ ,024 ,070 -,022 ,052 -,151 -,012 -,086 -,093 ,137 ,059 1,000 -,273**
Sig. ,772 ,389 ,787 ,523 ,063 ,882 ,294 ,254 ,094 ,472 - ,001
Idade
ρ ,138 -,201* -,084 ,056 ,456** ,124 ,283** ,211** ,158 ,126 -,273** 1,000
Sig. ,090 ,013 ,307 ,493 ,000 ,131 ,000 ,009 ,052 ,124 ,001 -
ρ= Coeficiente de correlação de Spearman; *= Correlação significante em nível de 0,05 (bicaudal); **= Correlação significativa em nível de 0,01 (bicaudal); PIO= Pressão intraocular; TAG= PIO medida com tonômetro de Goldmann; dAxial= Diâmetro axial; TCD = PIO medida com tonômetro de contorno dinâmico; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS = Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PPO = Pressão de perfusão ocular; TS= PIO medida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; PAQ-= Paquimetria.
5. Discussão
Discussão
38
A neuropatia óptica glaucomatosa é a mais frequente afecção do nervo
óptico (Grover; Budenz, 2011; Schmidl et al., 2011), e a segunda causa de
cegueira (Pascolini et al., 2011; Furtado et al., 2012). No entanto, nos países mais
desenvolvidos, onde a expectativa de vida é maior e o diagnóstico de glaucoma
mais precoce, é considerada a quarta causa de deficiência visual (Bourne et al.,
2014). No Brasil, em estudo realizado para analisar o perfil da demanda em
serviços de Oftalmologia secundários e terciários, observou-se que o glaucoma é
mais frequente do que as doenças da retina. No entanto, é menos prevalente
como causa de baixa visão e cegueira (Rodrigues, Kara-José, 2012). Essa
mudança no perfil das perdas visuais pode ser atribuída, à provisão de drogas, ao
constante progresso da glaucomatologia e à identificação de maior número de
fatores de risco para o desenvolvimento ou para a progressão do glaucoma. Pelo
exposto, é importante o estudo de todos os parâmetros relacionados ao
aparecimento e à progressão da doença, entre eles o fluxo sanguíneo na cabeça
do nervo óptico.
O 3º Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
(Paranhos et al, 2009), com base em extensa revisão de artigos,
predominantemente com níveis de evidência 1 e 2, apontou a diminuição da PPO
como fator de risco importante para o desenvolvimento e a progressão do GPAA.
Foram desenvolvidos estudos em pacientes com hipertensão ocular, com e
sem glaucoma (Tavares-Gradvohl, 2012), pacientes com glaucoma e indivíduos
normais (Tavares-Gradvohl et al., 2012, 2014). Encontrou-se APO diminuída em
pacientes com HAS; que a APO está inversamente relacionada à RE e que os
fatores mecânicos atribuídos à córnea e à esclera podem interferir na PIO e na
PPO. Esses achados, somados às evidências de que a APO reduzida pode
acelerar o dano glaucomatoso em pacientes com GPAA e que esse parâmetro
deve ser utilizado no seu seguimento (Kynigopoulos et al., 2011), motivaram a
realização do presente estudo.
De acordo com o grupo de pesquisa de Lauretti Filho (Lauretti Filho, 1972),
não se deve investigar os dois olhos do mesmo paciente, para se evitarem vieses
causados pela reação oftalmotônica consensual ou a “duplicação” de resultados.
Discussão
39
Assim, no presente estudo, foram analisados os resultados das medidas
realizadas em um olho de cada paciente, escolhido aleatoriamente.
Introduziu-se no protocolo desta pesquisa a medida da pressão arterial
sistêmica, porque além da ncessidade de se conhecer este parâmetro para o
cálculo da PPO, resultados de investigações têm mostrado relação positiva e
estatisticamente significativa entre a pressão arterial sistêmica e a PIO, sendo
mais forte a relação com a PAS do que com a PAD. Mas ainda há controvérsias,
pois estudos epidemiológicos de prevalência mostraram resultados mistos. Além
disso, alguns dos relatos positivos de "associações" entre GPAA e pressão
arterial sistêmica são baseados em relações “fracas” (Leske, 2009).
Além de não existirem evidências suficientes sobre a relação PIO-
glaucoma e pressão arterial sistêmica-PIO, a interrelação pressão arterial
sistêmica-PIO-glaucoma é ainda mais complexa. Além disso, deve-se considerar
o papel da idade nessa interrelação. No Baltimore Eye Study, a associação da
pressão arterial sistêmica e GPAA dependia de idade, pois esta seria um fator
relacionado à duração da hipertensão e os mecanismos autorregulativos
poderiam ser comprometidos após anos de exposição à hipertensão e, portanto,
predispor ao GPAA. Neste estudo, a idade mostrou correlação estatística apenas
com a PAD (ρ= -0,164; p=0,045).
Uma variedade de técnicas tem sido utilizada para medir o FSO, mas todas
as modalidades descritas na literatura têm limitações. Os pesquisadores têm
tentado usar a angiofluoresceinografia, as técnicas de microesferas, o laser
Doppler velocimetria, a dopplerfluxometria a laser, ou o Doppler colorido; mas a
dificuldade para a maioria dessas técnicas envolve a incapacidade de se definir
normal versus anormal, pois a maioria delas apresenta elevado grau de
variabilidade. Além disso, não há consenso sobre qual técnica, amplamente
aceita, deve ser usada para avaliar o FSO ou ainda a forma como deve ser
interpretado. Por isso, atualmente, medições de FSO não são usados
rotineiramente no diagnóstico clínico e tratamento de doentes com glaucoma
(Grover; Budenz, 2011).
A maioria dos estudos recentes sobre a hemodinâmica ocular baseia-se no
pneumotonômetro pulsátil de Langham e McCarthy - tonômetro de FSO (OBF
Discussão
40
Laboratories Ltd, Malmesbury, Inglaterra) ou no analisador de FSO (Paradigm
Medical Industries, Salt Lake City, Utah). As medições da PIO, obtidas pelo
sistema de OBF, têm mostrado serem muito mais dependentes da espessura da
córnea central e curvatura corneana do que a TAG (Kaufmann et al., 2006;
Grieshaber et al., 2009). Como o TCD de Pascal® fornece também a medida da
APO, que é um indicativo do FSO (Deltry-Morel et al., 2007), escolheu-se este
aparelho como um dos instrumentos utilizados nesta pesquisa. As principais
razões foram a facilidade para a realização das medidas e o fato de o método não
ser invasivo. No mesmo momento da aferição da PIO pelo TCD também foi
registrada a pressão arterial sistêmica, pois seus compontentes são utilizados
para o cálculo da PPO.
A PIO elevada aumenta o risco de glaucoma por causar anormalidades da
cabeça do nervo óptico, tanto por sua ação mecânica quanto pela sua influência
no suprimento de sangue (Sehi et al., 2005; Vulsteke et al., 2008; Janulevičienė et
al., 2008; Leske, 2009; Xu et al., 2009; Caprioli; Coleman, 2010; Zheng et al.,
2010). As associações relatadas da neuropatia óptica glaucomatosa com HAS,
hipotensão arterial sistêmica, doenças cardiovasculares, enxaquecas,
vasoespasmo e outros problemas circulatórios (Memarzadeh et al., 2010; Zheng
et al., 2010) estão baseadas na teoria vascular. No entanto, o impacto da pressão
arterial sistêmica alta ou baixa no desenvolvimento do GPAA ainda não está
totalmente compreendido (Memarzadeh et al., 2010).
A pressão arterial sistêmica pode afetar a perfusão da cabeça do nervo
óptico por influenciar a PPO e também, em especial no tratamento da hipertensão
de longa duração, ao modificar o diâmetro vascular (Ramdas et al., 2011).
A avaliação da PIO pela TAG foi necessária, pois além de este método ser
o padrão-ouro, esta medida em conjunto com a TS fornece os valores da RE,
sendo a TAG também utilizada para o cálculo da PPO. O TS foi o primeiro
tonômetro de identação com resultados reprodutíveis a ser usado na prática
clínica. A PIO é medida pela indentação da córnea, produzida por um peso
aplicado sobre a mesma. A depressão da córnea permite que o pistão do
tonômetro deslize até que a PIO se oponha à força aplicada. Esse valor é
indicado na escala linear do instrumento e o valor resultante é convertido em
Discussão
41
milímetros de mercúrio por uma tabela denominada calibração de Friedenwald
(Ferreri et al., 2014). Os valores encontrados dependem da elasticidade do olho,
da formação e renovação do humor aquoso, do estado refracional e das
mudanças no volume do sangue no olho. Outros fatores como posição do
paciente, calibração do aparelho e compressão das palebras no momento do
exame podem interferir na medida obtida (Ferreri et al., 2014). Esse tonômetro é
pouco usado na prática clínica, desde o advento do tonômetro de aplanação.
Friedenwald (1957), desenvolveu o conceito de tonometria diferencial
usando duas medidas tonométricas com pesos diferentes para assim determinar
o coeficiente de RE. Calixto (1961), usando modelo de método misto com a TAG
e TS, também realizou importante estudo para a construção de nomograma para
a determinação do coeficiente de RE. Como a TAG é influenciada pela espessura
central da córnea, no presente estudo, a PAQ foi realizada em todos os pacientes.
Mas como os valores médios dos dois grupos estavam dentro dos limites da
normalidade, não foram necessárias correções na PIO medida.
É universalmente aceito que córneas mais finas estão associadas à
progressão mais rápida da lesão glaucomatosa (Leske, 2009). Os achados deste
estudo corroboram essa teoria, pois o grupo de estudo apresentou córneas
significativamente mais finas do que as dos controles (Tabela 1). Apesar de
estarem em tratamento para as duas doenças, os pacientes com GPAA e HAS
apresentaram PIO, PAS e PAM mais elevadas do que os do grupo controle, o que
era esperado. No grupo com GPAA e HAS, encontrou-se correlação positiva entre
as pressões oculares, avaliadas por diferentes tonômetros, entre si, e com a PAS.
A APO pode ter correlação com a rigidez ocular; assim, a avaliação desse
parâmetro foi incluida neste estudo. E como, apesar dos resultados divergentes
de Pallikaris et al. (2005), é aceito que olhos com maior dAxial apresentam menor
rigidez ocular (Sampaolesi, 1974a e b; Leão et al., 2012), sendo que o dAxial
também foi avaliado.
A rigidez ocular é um parâmetro biomecânico que influencia a elasticidade
do globo ocular. Em olhos míopes, a rigidez é diminuída, enquanto que nos
hipermetropes, é mais elevada. Por outro lado, é aceito que a rigidez ocular seja
diretamente proporcional à PIO (Ebneter et al., 2009). Na presente investigação
Discussão
42
esta relação foi inversa, nos dois grupos estudados, como pode ser observado
nas Tabelas 5 e 6.
Vulsteke et al. (2008) investigaram a relação entre a APO e a PIO e
encontraram correlação positiva de 0,576 (p<0,005). Foi observada, por outros
autores APO significativamente menor nos olhos com glaucoma, em comparação
com olhos com hipertensão ocular (HO) (que não apresentam defeitos no campo
visual) (Denniston, Murray, 2014). Além disso, a redução da PIO por diferentes
drogas em pacientes HO não diminuiu consistentemente a APO. Uma pequena
APO, medida com o TCD, está correlacionada com moderada a grave perda de
campo visual no glaucoma e pode ser fator de risco para o desenvolvimento de
defeitos do campo visual (Vulsteke et al., 2008) No presente estudo, a correlação
entre APO e PIO foi de 0,209 (p=0,10), no grupo com GPAA+HAS. Entre as
limitações desta investigação estão: não estudar a relação entre alteração do
campo visual e APO e não avaliar pacientes HO.
Berisha et al. (2010) observaram que o pressão arterial sistêmica, APO e
FSO são dependentes do comprimento do olho, em pacientes saudáveis, sem
glaucoma. A relação entre dAxial e FSO parece ser consequência de diferentes
volumes oculares em hipermétropes, emétropes e míopes. No entanto, o
componente de FSO é independente do comprimento do olho. No grupo controle
desta investigação, a relação entre dAxial e APO foi inversamente proporcional.
São descritos entre os fatores que afetam a PIO: APO (Schwann et al.,
2002; Kaufmann et al., 2006; Punjabi et al., 2006; von Schulthess et al., 2006),
dAxial (Kaufmann et al., 2006), PAS e componentes de FSO pulsátil na artéria
ciliar posterior curta e na artéria central da retina (Zion et al., 2007; Choi et al.,
2012). Nos pacientes do grupo controle deste estudo, a PIO mostrou relação
direta com APO (r=0,209; p=0,01), mas não evidenciou relação com dAxial nem
com PAS.
Este estudo confirma descoberta anterior de que o dAxial é
significativamente correlacionado com a APO, medida pelo TCD. Quanto maior o
dAxial, menor a APO (Grieshaber et al., 2009).
Estudos desenvolvidos com pacientes controles também demonstraram
correlação positiva entre APO e TAG (Kaufmann et al., 2006; Dastiridou et al.,
Discussão
43
2009; Erickson et al., 2010; Choi et al., 2012), entre APO e TCD (Erickson et al.,
2010; Choi et al., 2012) e correlação inversa da APO com o dAxial (Kaufmann et
al., 2006; Erickson et al., 2010; Choi et al., 2012). No grupo controle do presente
estudo, a relação também foi direta entre TAG e APO (r=0,209; p=0,01); e
diferentemente dos achados acima citados, também houve relação direta entre
APO e TCD e APO e dAxial (r=0,396; p=0,000) e (r=0,273; p=0,001),
respectivamente. De acordo com Dastiridou et al. (2013), também houve
correlação em PIO e APO em pacientes com glaucoma. Mas, no presente estudo,
no grupo com glaucoma, a relação entre APO e TAG foi indireta (r=-0,394;
p=0,000) e houve relação direta entre APO e TCD (r=0,381; p=0,000); e não
encontrou-se relação entre APO e dAxial.
Um dAxial longo levaria à APO menor. Assim, assumiu-se que o dAxial
maior levaria ao menor aumento da APO após a elevação da PIO (Dastiridou et
al., 2009). No entanto, a análise de regressão multilinear não revelou tal
dependência. Esses autores não encontraram qualquer correlação entre a APO
da linha de base e o dAxial, em contraste com outros estudos (James et al., 1991;
Kaufmann et al., 2006; Berisha et al., 2010). Kaufmann et al. (2006) relataram
correlação negativa de APO e dAxial. Além disso, Berisha et al. (2010)
demonstraram dAxial médio de 25,15 milímetros, com erro padrão da média de
2,07 mm e Dastiridou et al. (2009) encontraram média consideravelmente menor,
e esta pode ser a razão pela qual não foi observada essa correlação. Neste
estudo, a média do dAxial foi de 23,42 ± 1,72, valor próximo aos relatadados por
Dastiridou et al. (2013).
De acordo com Grieshaber et al. (2009), o dAxial está relacionado com
APO medida pelo TCD, e quanto maior o dAxial menor a APO (Grieshaber et al.,
2009). No presente estudo, essa correlação se confirmou no grupo controle
(r= -0,273; p=0,001), mas não no grupo de estudo.
No Los Angeles Latino Eye Study, a PIO foi maior em pessoas com
pressão arterial sistêmica mais elevada; e essa relação foi significativa tanto para
a PAS quanto para a PAD (Memarzadeh et al., 2010) No presente estudo, a PIO
foi relacionada com a PAS (r=0,456; p=0,000), mas não mostrou relação com
idade e PAD.
Discussão
44
No Singapore Malay Eye Study foi realizada somente uma medida de PIO
e, portanto, a leitura pode ter sido sujeita a erros de medição e os dados foram
transversais e, assim, não se pode atribuir a causalidade das associações
registradas entre a PP e o risco para GPAA (Zheng et al., 2010). No presente
estudo, também foi realizada apenas uma medida da PIO, apesar de terem sido
utilizados diferentes tonômetros. Os pacientes do grupo de estudo apresentaram
HAS controlada e tratada com medicamentos, encontrando-se ρ significativa entre
PPO e TAG (r= -0,185; p=0,24), TS (r=0,187; p=0,022) e, por conseguinte, RE
(r=0,280; p=0,001). Entre as demais variáveis não foi obsevada correlação.
O Rotterdam Eye Study avaliou, ainda, as relações entre a PIO e a PAM e
as variáveis PAS e PAD em pacientes glaucomatosos. A PIO foi fortemente
associada com todas as três variáveis (p<0,001) (Ramdas et al., 2011); e neste
estudo essas relações não foram observadas.
O risco de desenvolvimento de lesão glaucomatosa mais do que triplica
quando a PP diastólica é inferior a 55 mmHg (Erickson et al., 2010; Ramdas et al.,
2011). No entanto, apenas 23% dos pacientes com glaucoma têm a PPO menor
que 50 mmHg, o que indica que este é apenas um fator de risco (Erickson et al.,
2010).
Dados indicam que a rigidez ocular é dependente da pressão arterial
sistêmica, um fato que também precisa ser considerado quando a associação
entre a pressão arterial sistêmica e FSO é investigada. Por outro lado, a variação
do volume da coroide (calculado com base na APO) é independente do dAxial. A
razão para isso estaria na dependência do dAxial e da APO (Berisha et al., 2010).
Neste estudo, no grupo com glaucoma não houve correlação entre APO e dAxial,
porém foi encontrada esta correlação no grupo controle (r= -0,273; p=0,001).
Outra questão que deve ser considerada a fim de se determinar o papel da
PPO no glaucoma é o efeito redutor do tratamento da pressão arterial sistêmica
sobre a PPO. O mesmo nível de pressão arterial sistêmica pode ter significado
diferente em doentes tratados para a HAS, em comparação aos não-hipertensos.
Do mesmo modo, no Rotterdam Eye Study, a PPO baixa foi associada à
prevalência aumentada de glaucoma apenas em indivíduos tratados para a HAS
O tipo e a duração do tratamento redutor da pressão arterial sistêmica também
Discussão
45
pode contribuir para o risco de glaucoma. No Estudo Europeu de Prevenção do
Glaucoma, o uso de diuréticos foi um fator de risco independente para a
incidência de GPAA. Isto sugere que o tipo de tratamento redutor da pressão
arterial sistêmica pode ser uma variável adicional a ser considerada quando se
avalia a PPO (Topouzis; Founti, 2009). Neste estudo, 30 pacientes usavam
diurético (19,7%) e observou-se que esses pacientes apresentavam menor PP,
PAD e PAM, mesmo com maior PAS. A APO dos pacientes tratados para HAS
sem diurético era menor que a dos que usavam diurético, o que significaria
melhor perfusão coroidea no grupo tratado, podendo ser um efeito protetor.
Entretanto, este grupo apresentou PIO média maior que 15,47 mmHg, à TAG, o
que pode provocar efeito deletério no nervo óptico.
Uma vez que o tratamento anti-hipertensivo tende a diminuir a PPO,
poderia exercer um efeito potencial sobre o glaucoma. Como mencionado
anteriormente, as associações de PPO e prevalência de GPAA no estudo
Rotterdam Eye Study foram observadas apenas em pessoas em terapia anti-
hipertensiva sistémica (Leske, 2009). No presente estudo, a PPO do grupo
controle foi de 45,65 mmHg (± 8,27), menor que no grupo de estudo (48,17 mmHg
± 9,99). Os dados de incidência recentes do Rotterdam Eye Study revelaram
aumento do risco de GPAA em usuários de antagonistas dos canais de cálcio,
após 6,5 anos de seguimento. Esses agentes diminuem a pressão arterial
sistêmica sem afetar a PIO, reduzindo também a PPO, o que pode explicar esses
achados (Topouzis; Founti, 2009). Neste estudo, 7,94% (12) dos pacientes faziam
uso dessa medicação. No grupo que não usava, a PIO, PAS e PP encontradas
foram de 14,6 mmHg (± 4,71), 132,41 mmHg (± 18,97) e 48,00 (±10,11),
respectivamente; valores maiores que os observados no grupo que usava a
medicação e que apresentava medidas médias de 13,00 mmHg (± 2,41), 124,00
mmHg (± 17,06) e 48,50 (± 8,77), respectivamente, o que corrobora os achados
do Rotterdam Eye Study.
Até o momento, nenhum estudo demonstrou a utilidade da monitorização
clínica da pressão arterial sistêmica e gestão de glaucoma. Como tal, não fica
claro se os oftalmologistas devem solicitar o monitoramento da pressão arterial
Discussão
46
sistêmica no consultório, à noite, durante o dia, ou talvez em todos os momentos
(Grover; Budenz, 2011).
A pressão sanguínea arterial exerce pequena influência, mas significativa
no fluxo sanguíneo da coroide. E como a diminuição no fluxo do sangue da
coroide conduz à redução da APO, como mostrado por Langham et al. (1989) e
Dastiridou et al. (2013), é razoável supor que a PAM elevada, que origina o
aumento da rigidez ocular, pode levar à elevação da APO, em virtude da maior
resistência dos vasos oculares (Dastiridou et al., 2013). No presente estudo
observou-se, no grupo de estudo, relação direta entre a PP e a RE (r=0,280;
p=0,0010); assim como entre PP e PAS, PAD e PAM (r=0,311; p=0,000), (r=3,60;
p=0,000) e (r=0,398; p=0,000), respectivamente, o que já era de se esperar, uma
vez que a PP é dependende da PAM. A APO mostrou relação inversa com RE
(r= -0,231; p=0,001) e não se detectou relação com PAS, PAD e PP.
Erickson et al. (2010) encontraram, em pacientes saudáveis, APO média
de 2,12 mmHg. Porém, não verificaram correlação entre APO e PAQ e nem entre
idade e APO. Neste estudo, a APO média do grupo controle foi de 1,80 mmHg
(+/- 0,64), e também não foram evidenciadas as correlações supracitadas.
De acordo com Wang et al. (2013), a PAS e PAD não há associação
estatística com APO. Porém, entre PIO aferida pela TAG e dAxial sim.
(Grieshaber et al., 2009). No presente estudo a APO apresenta relação com PIO
na TAG (r=0,247; p= 0,02), porém não se observou essa relação com os outros
parâmetros. Existe correlação positiva entre a APO e PIO, que pode ser explicada
pelas propriedades elásticas da parede do olho. Em olhos com os níveis elevados
de PIO, a tensão na parede escleral é aumentada (Grieshaber et al., 2009).
Pallikaris et al. (2005) mostraram correlação positiva entre o coeficiente de
rigidez ocular e a idade. A variação de volume intraocular, resultante de variações
da PIO, depende da rigidez do globo ocular (Ebneter et al., 2009). Esses autores
encontraram correlação positiva entre APO com o coeficiente de RE. O efeito do
coeficiente de RE no aumento APO também foi significativo após a estratificação
por idade. No presente estudo, a RE foi de 0,019 com DP de ± 0.009 e mostrou
correlação negativa com TAG (r= -0,586; p=0,000) e APO (r= -0,231; p=0,004) e
relação positiva com a TS (r=0,354; p=0,000).
Discussão
47
O reconhecimento da PPO e PAS baixas como fatores de risco para o
glaucoma (Caprioli; Coleman, 2010; Grover; Budenz, 2011) levou à discussão
sobre o papel da monitorização da pressão arterial sistêmica em pacientes com
glaucoma (Caprioli; Coleman, 2010; Resch et al., 2011). A pressão arterial
sistêmica baixa não é uma preocupação na maioria dos casos, mas alguns
indivíduos com hipotensão arterial sistêmica podem sofrer danos em alguns
orgãos, como o olho (Caprioli; Coleman, 2010).
Existem mecanismos fisiopatológicos da HAS que podem ser responsáveis
por danos ao fornecimento de sangue na cabeça do nervo optico. A pressão
arterial sistêmica, cronicamente elevada, pode resultar em aterosclerose,
alterações no tamanho das arteríolas pré-capilares, e deleção capilar, que conduz
ao aumento da resistência ao fluxo sanguíneo e, portanto, redução da perfusão.
Além disso, a interrupção dos mecanismos autorreguladores do fluxo de sangue
na cabeça do nervo óptico em altos níveis da pressão arterial sistêmica pode
ainda contribuir para a redução da perfusão (Memarzadeh et al., 2010).
A PPO baixa pode ser causada tanto pela pressão sanguínea
relativamente baixa quanto por PIO relativamente alta. Uma possível teoria que
explica a PPO baixa e HAS crônica como fatores de risco para o glaucoma se
baseia no conceito unificado de PPO e fluxo de sangue. A PPO baixa que resulta
na redução do fluxo sanguíneo para o nervo óptico e a HAS crônica com
alterações ateroscleróticas dos vasos sanguíneos do nervo óptico, juntos ou
isoladamente, resultam em redução do fluxo sanguíneo para o nervo óptico
(Grover; Budenz, 2011).
Com base na evidência de que a PPO baixa é um fator de risco para a
progressão do glaucoma, a medição de 24 horas da pressão arterial sistêmica
pode ser indicada em pacientes com glaucoma progressivo, apesar da PIO
"controlada"; mas não há atualmente nenhum indício de que a consecussão da
“normalização” da pressão arterial sistêmica ou do fluxo sanguíneo melhore os
resultados em glaucoma (Caprioli; Coleman, 2010).
Deve ser levado em consideração que as diferenças étnicas dos
participantes dos vários estudos comentados podem ter influenciado os
resultados de suas pesquisas (Ramdas et al., 2011). Esse fato reforça a
Discussão
48
importância da realização deste estudo em pacientes brasileiros, e sua
reprodução em outras regiões do Brasil, com miscigenações étnicas.
O grupo de pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, em
colaboração com pesquisadores de Fortaleza-Ceará, já desenvolveu outros
estudos nesta linha de pesquisa. Mas, como comentado anteriormente, seria
importante a realização de novos estudos em pacientes HO e também em outros
tipos de glaucoma. No entanto, acredita-se que este estudo, fornecerá
importantes informações à oftalmologia brasileira e divulgará na literatura
internacional que olhos de pacientes com GPPA e HAS em tratamento,
comparados com indivíduos sem as doenças, apresentam córneas mais finas,
escleróticas mais rígidas, PPO mais elevada, APO maior; e ainda relata
correlações diversas entre os diferentes parâmetros estudados e trará
contribuições importantes para o manejo do GPAA.
6. Conclusão
Conclusão
50
- Pacientes com GPAA e HAS, em tratamento para as duas doenças,
apresentaram córneas mais finas, maior RE, PIO, PAS e PAM mais
elevadas do que os do grupo controle.
- A PPO e a APO evidenciaram valores mais elevados no grupo de estudo.
- No grupo com GPAA e HAS, encontrou-se correlação positiva entre as
pressões oculares, avaliadas por diferentes tipos de tonômetros, entre si,
e com a PAS e entre a PPO e a APO. Além disso, a RE apresentou
correlação positiva com a PPO e negativa com a APO.
- No grupo controle, a APO correlacionou-se positivamente com a PIO e a
PPO com a PAS e a RE. Além da correlação negativa entre a TAG e a
PPO, o dAxial mostrou correlação inversa com a APO, RE e idade.
7. Referências Bibliográficas
Referências Bibliográficas 52
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8. Anexos
Anexos 59
ANEXO A
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Anexos 60
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos convidando-o(a) para participar do projeto de pesquisa Tonometria de
contorno dinâmico: comparações com o tonômetro de aplanação de Goldmann e estudos
sobre medidas amplitude de pulso ocular.
Esta pesquisa tem por objetivos:1) comparação de dois instrumentos de medida
da pressão ocular; e 2)verificação da medida da pressão ocular e de amplitude do pulso
ocular, no momento em que são medidas a pressão arterial estiver sendo medida, para
investigar se existem diferenças entre as medidas realizadas em pacientes com e sem
doenças sistêmicas.
Para isso, será colocado no seu braço (ou pulso) um aparelho para medida de
pressão arterial e, depois de ser pingada uma gota de colírio anestésico um aparelho
encostará em cada um dos seus olhos, durante 30 segundos, para medida da pressão
ocular.
Os exames realizados farão parte de sua consulta oftalmológica completa, não
havendo necessidade de novas vindas ao Hospital das Clínicas.
O único desconforto que você sentirá será a “aflição” de ver o aparelho
aproximando do seu olho, mas não sentirá dor nenhuma.
Esse estudo trará benefícios, para você (ou paciente sob sua responsabilidade),
assim como para seus familiares e a população em geral, pois espera-se, com este
estudo, conhecer melhor a possibilidade de substituir o exame de medida da pressão dos
olhos - exame já faz parte da consulta oftalmológica completa - por um instrumento que
pode dar medidas mais precisas. Além disso, é importante saber a diferença de medida
da pressão dos olhos que acompanha as diferenças na sua pressão arterial (máxima e
mínima), para melhor prevenir as perdas de visão por glaucoma.
A participação nesta pesquisa é VOLUNTÁRIA e seu nome (nome do paciente)
vai ficar em segredo (com codificação numérica) e não aparecerá nos resultados da
pesquisa, não havendo, assim, possibilidade de ser identificado (mantendo total
privacidade). O(A) senhor(a) (ou paciente sob sua responsabilidade legal) não é
obrigado(a) a participar desta pesquisa e o seu tratamento continuará sendo feito da
mesma maneira, mesmo se não concordar em participar.
Anexos 61
Além disso, se for de sua vontade, nos comprometemos a prestar informações ou
esclarecimentos atualizados durante todas as fases do estudo. Caso concorde em
participar, poderá também desistir em qualquer momento, sem qualquer prejuízo para o
seu tratamento ou para o acompanhamento clínico durante e após a conclusão do
trabalho.
Se o(a) senhor(a) não tiver glaucoma e essa, ou outras doenças oftalmológicas,
forem diagnosticadas durante o exame, seu tratamento será feito no Ambulatório de
Oftalmologia do Hospital das Clínicas da FMRP- USP, por membros de nossa equipe.
PACIENTE: ______________________________________Rg_____________________
Endereço completo:_______________________________________________________
Assinatura do Paciente _______________________________________ ou
Assinatura do Representante Legal:________________________________
TESTEMUNHAS: _____________________________________________
Fortaleza, _____ de __________________ de 200__.
Pesquisadoras responsáveis:
Dra. Hissa Tavares e
Profa. Dra. Maria de Lourdes V. Rodrigues (contato: 16-36022426)
Anexos 62
ANEXO C
DISTRIBUIÇÃO PORCENTUAL DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO,
SEGUNDO O GÊNERO E O GRUPO EM QUE FORAM ALOCADOS.
Masculino Feminino
CASO 31,6% 68,4%
CONTROLE 27,0% 73,0%
Anexos 63
ANEXO D
DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO SEGUNDO A
PROCEDÊNCIA
CIDADE FREQUÊNCIA PERCENTUAL ACARAU 1 ,3 ACARI -RN 1 ,3 ACOPIARA 1 ,3 AMONTADA 1 ,3 AQUIRÁZ 3 1 ARATUBA 3 1 AREIA BRANCA 1 ,3 BANABUIU 1 ,3 BEBERIBE 2 ,7 BELÉM 1 ,3 BELÉM - PA 1 ,3 BRASÍILIA 2 ,7 CAMOCIM 2 ,7 CANINDÉ 1 ,3 CARAUBAS - RN 1 ,3 CARIDADE 1 ,3 CASCAVEL 2 ,7 CAUCAIA 4 1,3 CAXIAS 3 1 CAXIAS - MA 1 ,3 CEDRO 1 ,3 CHOROZINHO 1 ,3 COREAU 1 ,3 CRATEUS 1 ,3 CRATO 2 ,7 DOMÉSTICA 1 ,3 EXU-PE 1 ,3 FORTALEZA 192 63,2 GRANJA 2 ,7 GROAIRAS 1 ,3 IGUATU 2 ,7 ITAPIPOCA 7 2,3 ITAPIUNA 1 ,3 JAGUARIBE 1 ,3 JUAZEIRO DO NORTE 1 ,3 MASSAPE 1 ,3 MERUOCA 1 ,3 MISSAO VELHA 1 ,3 MORADA NOVA 1 ,3 MOSSORÓ 3 1 MULUNGU 3 1 PACAJUS 4 1,3 PACATUBA 1 ,3 PACOTI 1 ,3 PARACURU 1 ,3 PARNAIBA 1 ,3 PATU 1 ,3
continua
Anexos 64
POÇÕES - BA 1 ,3 PORTUGAL 1 ,3 QUIXADÁ 7 2,3 RECIFE 1 ,3 SANTA CRUZ - RN 1 ,3 SANTA LUZ - BA 1 ,3 SANTA LUZIA DO NORTE 1 ,3 SANTA QUITERIA 1 ,3 SANTANA DO ACARAU 2 ,7 SAO LUIZ 3 1 SAO PAULO 3 1 SENADOR POMPEU 1 ,3 SOBRAL 6 2 TRAIRI 3 1 TUNTUM-MA 1 ,3 URUBURETAMA 3 1 VIÇOSA 1 ,3 Total 304 100,0
conclusão
Anexos 65
ANEXO E
DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO SEGUNDO A
OCUPAÇÃO
PROFISSÃO FREQUÊNCIA PERCENTUAL ADMINISTRADORA 2 ,7 ADVOGADO 3 1 APOSENTADO 133 43,8 ATENDENTE 1 ,3 AUTÔNOMA 4 1,3 AUXILIAR ESCRITÓRIO 1 ,3 AUXILIAR PROFESSORA 1 ,3 BABÁ 1 ,3 COMERCIANTE 2 ,7 COPEIRA 1 ,3 COSTUREIRA 1 ,3 DELEGADO 1 ,3 DENTISTA 2 ,7 DOMÉSTICA 56 18,4 ENGENHEIRO 2 ,7 ENTREGADOR 1 ,3 ESTUDANTE 10 3,3 FUNCIONÁRIA PÚBLICA 1 ,3 INSTRUMENTADORA CIRÚRGICA 1 ,3 MANUTENÇÃO 1 ,3 MARCENEIRO 3 1 MÉDICO 12 3,9 MILITAR 3 1 MOTOTAXI 1 ,3 MOTORISTA 3 1 ORGAN. EVENTOS 1 ,3 PEDAGOGA 1 ,3 PEDREIRO 1 ,3 PORTEIRO 2 ,7 PROCURADOR 1 ,3 PROMOTORA 1 ,3 RECEPCIONISTA 19 6,3 REPRESENTANTE 3 1 SECRETÁRIA 5 1,6 SEGURANCA 4 1,3 SERVICOS GERAIS 6 2 SUPERVISORA 2 ,7 SUPERVISORA ESCOLAR 1 ,3 TÉC DE LABORATORIO 1 ,3 TÉCNICO 1 ,3 TÉCNICO DE ENFERMAGEM 1 ,3 TELEFONIA 3 1 VENDEDOR 3 1 VETERINÁRIO 1 ,3 TOTAL 304 100%
Anexos 66
ANEXO F
DISTRIBUIÇÃO PORCENTUAL DOS PARTICIPANTES DO GRUPO
GPAA+HAS, SEGUNDO A CLASSE DE MEDICAMENTOS TÓPICOS QUE
UTILIZAVAM NO MOMENTO DE INCLUSÃO NO ESTUDO.
Classe da medicação tópica ocular Percentual
betabloqueadores 64,5%
Inibidores da anidrase carbônica 36,2%
Alfa-agonistas 28,9%
Análogos da prostaglandina 68,4%
Parassimpaticomiméticos 1,3%
Anexos 67
ANEXO G
DISTRIBUIÇÃO DOS MEDICAMENTOS ORAIS
Medicamentos Percentual
Betabloqueador 27,5%
Inibidor da ECA 33,6 %
Antagonista do receptor da angiotensina 42,1 %
Diurético 19,7 %
Bloqueador do canal de calcio 7,9%
Anticoagulante 3,9 %
Outros 2,0%
Anexos 68
ANEXO H
TONOMETRIA DE CONTORNO DINÂMICO: COMPARAÇÕES COM O
TONÔMETRO DE APLANAÇÃO DE GOLDMANN E ESTUDOS SOBRE
AMPLITUDE DE PULSO OCULAR.
Nome: Registro:
Data de nascimento: Sexo: Cor da pele:
Procedência: Ocupação:
Doenças sistêmicas:
Glaucoma: Sim ( ) Tipo: GPAA ( ) GPAF ( ) Secundário ( ) Congênito ( )
Não ( ) Não sabe ( )
MEDICAÇÃO ATUAL UTILIZADA PARA TRATAMENTO DO GLAUCOMA:
Outras medicações utilizadas (tópicas e sistêmicas):
Paquimetria: OD= OE=
Diametro Axial : OD= OE=
Tonometria de Contorno Dinâmico: OD= OE=
Amplitude de Pulso Ocular: OD= OE=
Tonometria de Aplanação de Goldmann: OD= OE=
Tonometria de schiotz OD= OE=
Pressão Arterial: / mmHg
Freqüência cardíaca:
EXAME OCULAR EXTERNO (alterações visíveis na data da consulta:)
Pálpebras e Vias Lacrimais:
Reflexo vermelho:
Córnea:
Conjuntiva:
Íris/pupila:
OBSERVAÇÕES:
Assinatura: ___________________________________ Data: ___/___/_____
Anexos 69
ANEXO I
ESCALA DE CALIBRAÇÃO - FRIEDENWALD
Anexos 70
ANEXO J
TABELA DE CALIXTO
Anexos 71
ANEXO K RESUMO DOS CÁLCULOS ESTATÍSTICOS COM SEPARAÇÃO POR GÊNERO
(PROGRAMA SPSS)
Grupo Controle - Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
Grupo Sexo N Percent N Percent N Percent
Goldman
F N Percent N Percent N Percent
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
dAxial
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
Pascal
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
APO
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
PAS
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
PAD
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
PAM
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
PP
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
Schiotz
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
Schiotz Convertido
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
RE
F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
PAQ F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
Idade F 40 97,6% 1 2,4% 41 100,0%
M 111 100,0% 0 0,0% 111 100,0%
dAxial= diâmetro axial; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PP= Pressão de perfusão; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.
Anexos 72
Grupo
Sexo
Descriptives
Statistic Std. Error
Goldman
F
Mean 14,2816 ,40472 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 13,4788
Upper Bound 15,0843 5% Trimmed Mean 13,8765 Median 14,0000 Variance 16,871 Std. Deviation 4,10742 Minimum 10,00 Maximum 34,00 Range 24,00 Interquartile Range 5,00 Skewness 1,874 ,238 Kurtosis 6,177 ,472
M
Mean 14,9167 ,79940 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 13,3085
Upper Bound 16,5248 5% Trimmed Mean 14,2824 Median 14,0000 Variance 30,674 Std. Deviation 5,53839 Minimum 10,00 Maximum 40,00 Range 30,00 Interquartile Range 5,75 Skewness 2,367 ,343 Kurtosis 8,091 ,674
dAxial
F
Mean 23,1126 ,15143 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 22,8123
Upper Bound 23,4130 5% Trimmed Mean 22,9458 Median 22,8300 Variance 2,362 Std. Deviation 1,53687 Minimum 20,73 Maximum 31,20 Range 10,47 Interquartile Range 1,25 Skewness 2,396 ,238 Kurtosis 8,798 ,472
M
Mean 24,0667 ,27052 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 23,5224
Upper Bound 24,6109 5% Trimmed Mean 23,9126 Median 23,5950 Variance 3,513 Std. Deviation 1,87424 Minimum 21,40 Maximum 29,80 Range 8,40 Interquartile Range 1,62 Skewness 1,513 ,343 Kurtosis 2,120 ,674
Pascal
F
Mean 11,8437 ,34525 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 11,1589
Upper Bound 12,5285 5% Trimmed Mean 11,7744 Median 11,5000 Variance 12,277 Std. Deviation 3,50388 Minimum 3,50 Maximum 24,50 Range 21,00 Interquartile Range 4,50 Skewness ,405 ,238 Kurtosis ,750 ,472
M
Mean 10,9479 ,56795 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 9,8053
Upper Bound 12,0905 5% Trimmed Mean 10,6593 Median 10,1500 Variance 15,483 Std. Deviation 3,93490 Minimum 4,70 Maximum 23,40 Range 18,70 Interquartile Range 5,40 Skewness 1,089 ,343
Kurtosis 1,614 ,674
continua
Anexos 73
APO
F
Mean 2,0534 ,08591 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 1,8830
Upper Bound 2,2238 5% Trimmed Mean 1,9776 Median 1,8000 Variance ,760 Std. Deviation ,87187 Minimum ,70 Maximum 5,80 Range 5,10 Interquartile Range ,90 Skewness 1,611 ,238 Kurtosis 3,828 ,472
M
Mean 2,0188 ,11565 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 1,7861
Upper Bound 2,2514 5% Trimmed Mean 1,9810 Median 1,8000 Variance ,642 Std. Deviation ,80124 Minimum ,70 Maximum 3,90 Range 3,20 Interquartile Range ,98 Skewness 1,018 ,343 Kurtosis ,623 ,674
PAS
F
Mean 132,1456 1,95905 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 128,2599
Upper Bound 136,0314 5% Trimmed Mean 131,5599 Median 130,0000 Variance 395,302 Std. Deviation 19,88221 Minimum 90,00 Maximum 180,00 Range 90,00 Interquartile Range 23,00 Skewness ,597 ,238 Kurtosis -,064 ,472
M
Mean 130,9375 2,46184 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 125,9849
Upper Bound 135,8901 5% Trimmed Mean 130,7222 Median 130,0000 Variance 290,911 Std. Deviation 17,05611 Minimum 89,00 Maximum 175,00 Range 86,00 Interquartile Range 20,75 Skewness ,114 ,343 Kurtosis ,538 ,674
PAD
F
Mean 74,0485 1,61779 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 70,8397
Upper Bound 77,2574 5% Trimmed Mean 74,2805 Median 72,0000 Variance 269,576 Std. Deviation 16,41877 Minimum 10,00 Maximum 146,00 Range 136,00 Interquartile Range 16,00 Skewness -,197 ,238 Kurtosis 6,350 ,472
M
Mean 77,1458 1,58506 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 73,9571
Upper Bound 80,3346 5% Trimmed Mean 76,9120 Median 76,0000 Variance 120,595 Std. Deviation 10,98159 Minimum 60,00 Maximum 102,00 Range 42,00 Interquartile Range 15,75 Skewness ,239 ,343 Kurtosis -,695 ,674
continuação
continua
Anexos 74
PAM
F
Mean 93,4142 1,52640 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 90,3866
Upper Bound 96,4418 5% Trimmed Mean 93,1223 Median 92,0000 Variance 239,979 Std. Deviation 15,49126 Minimum 36,67 Maximum 156,67 Range 120,00 Interquartile Range 17,33 Skewness ,415 ,238 Kurtosis 3,239 ,472
M
Mean 95,0764 1,63194 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 91,7933
Upper Bound 98,3594 5% Trimmed Mean 95,0015 Median 94,1667 Variance 127,836 Std. Deviation 11,30644 Minimum 73,33 Maximum 118,33 Range 45,00 Interquartile Range 15,58 Skewness ,113 ,343 Kurtosis -,575 ,674
PP
F
Mean 49,1629 ,98686 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 47,2055
Upper Bound 51,1203 5% Trimmed Mean 48,8656 Median 48,0000 Variance 100,311 Std. Deviation 10,01553 Minimum 25,22 Maximum 88,44 Range 63,22 Interquartile Range 11,56 Skewness ,716 ,238 Kurtosis 1,473 ,472
M
Mean 45,9977 1,41468 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 43,1517
Upper Bound 48,8436 5% Trimmed Mean 46,9686 Median 47,7778 Variance 96,063 Std. Deviation 9,80116 Minimum 9,89 Maximum 59,22 Range 49,33 Interquartile Range 9,39 Skewness -1,785 ,343 Kurtosis 4,519 ,674
Schiotz
F
Mean 8,8058 ,13021 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 8,5476
Upper Bound 9,0641 5% Trimmed Mean 8,9261 Median 9,0000 Variance 1,746 Std. Deviation 1,32145 Minimum 3,00 Maximum 10,00 Range 7,00 Interquartile Range 2,00 Skewness -1,298 ,238 Kurtosis 2,410 ,472
M
Mean 8,9792 ,21776 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 8,5411
Upper Bound 9,4172 5% Trimmed Mean 9,1574 Median 10,0000 Variance 2,276 Std. Deviation 1,50869 Minimum 3,00 Maximum 10,00 Range 7,00 Interquartile Range 2,00 Skewness -1,825 ,343 Kurtosis 4,018 ,674
continuação
continua
Anexos 75
Schiotz Convertido
F
Mean 13,5845 ,41861 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 12,7541 Upper Bound 14,4148 5% Trimmed Mean 13,3776 Median 13,0000 Variance 18,050 Std. Deviation 4,24848 Minimum 5,00 Maximum 36,00 Range 31,00 Interquartile Range 5,00 Skewness 1,565 ,238 Kurtosis 6,567 ,472
M
Mean 12,8313 ,77553 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 11,2711
Upper Bound 14,3914 5% Trimmed Mean 12,4560 Median 11,0000 Variance 28,869 Std. Deviation 5,37303 Minimum 4,00 Maximum 36,00 Range 32,00 Interquartile Range 5,00 Skewness 1,786 ,343 Kurtosis 6,272 ,674
RE
F Mean ,0202 ,00105 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,0181
Upper Bound ,0223 5% Trimmed Mean ,0192 Median ,0190 Variance ,000 Std. Deviation ,01069 Minimum ,00 Maximum ,10 Range ,10 Interquartile Range ,01 Skewness 4,397 ,238 Kurtosis 30,556 ,472
M Mean ,0178 ,00081 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,0162
Upper Bound ,0194 5% Trimmed Mean ,0179 Median ,0190 Variance ,000 Std. Deviation ,00561 Minimum ,00 Maximum ,03 Range ,03 Interquartile Range ,01 Skewness -,170 ,343 Kurtosis ,351 ,674
PAQ
F
Mean 530,6796 3,41568 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 523,9046
Upper Bound 537,4546 5% Trimmed Mean 530,2913 Median 533,0000 Variance 1201,690 Std. Deviation 34,66541 Minimum 458,00 Maximum 620,00 Range 162,00 Interquartile Range 53,00 Skewness ,084 ,238 Kurtosis -,553 ,472
M
Mean 528,2083 6,20798 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 515,7195
Upper Bound 540,6972 5% Trimmed Mean 527,1111 Median 528,5000 Variance 1849,871 Std. Deviation 43,01012 Minimum 437,00 Maximum 662,00 Range 225,00 Interquartile Range 62,00 Skewness ,470 ,343 Kurtosis ,798 ,674
continuação
continua
Anexos 76
Idade
F
Mean 67,4630 1,10443 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 65,2724
Upper Bound 69,6537 5% Trimmed Mean 67,6794 Median 68,2738 Variance 125,636 Std. Deviation 11,20876 Minimum 37,31 Maximum 89,03 Range 51,73 Interquartile Range 16,25 Skewness -,351 ,238 Kurtosis -,481 ,472
M
Mean 66,7242 1,76555 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 63,1724
Upper Bound 70,2761 5% Trimmed Mean 67,4458 Median 69,9959 Variance 149,624 Std. Deviation 12,23210 Minimum 33,12 Maximum 84,98 Range 51,86 Interquartile Range 11,48 Skewness -1,098 ,343 Kurtosis ,950 ,674
dAxial= diâmetro axial; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PP= Pressão de perfusão; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.
conclusão
Anexos 77
Grupo Glaucomatoso - Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
Grupo Sexo N Percent N Percent N Percent
Goldman
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
dAxial
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
Pascal
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
APO
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
PAS
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
PAD
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
PAM
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
PP
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
Schiotz
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
Schiotz Convertido
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
RE
F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
PAQ F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
Idade F 103 99,0% 1 1,0% 104 100,0%
M 48 100,0% 0 0,0% 48 100,0%
dAxial= diâmetro axial; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PP= Pressão de perfusão; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.
Anexos 78
Grupo
Sexo
Descriptives
XXXXXX Statistic Std. Error
Goldman
F
Mean 13,2342 ,28039 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 12,6786
Upper Bound 13,7899 5% Trimmed Mean 13,0035 Median 13,0000 Variance 8,726 Std. Deviation 2,95406 Minimum 10,00 Maximum 24,00 Range 14,00 Interquartile Range 5,00 Skewness ,947 ,229 Kurtosis ,805 ,455
M
Mean 13,6750 ,58986 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 12,4819
Upper Bound 14,8681 5% Trimmed Mean 13,2222 Median 13,0000 Variance 13,917 Std. Deviation 3,73059 Minimum 10,00 Maximum 28,00 Range 18,00 Interquartile Range 5,00 Skewness 1,885 ,374 Kurtosis 5,003 ,733
dAxial
F
Mean 23,1047 ,10262 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 22,9013
Upper Bound 23,3081 5% Trimmed Mean 23,0645 Median 23,0300 Variance 1,169 Std. Deviation 1,08117 Minimum 20,39 Maximum 26,52 Range 6,13 Interquartile Range 1,15 Skewness ,710 ,229 Kurtosis 1,121 ,455
M
Mean 23,8943 ,18430 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 23,5215
Upper Bound 24,2670 5% Trimmed Mean 23,7911 Median 23,7100 Variance 1,359 Std. Deviation 1,16563 Minimum 22,37 Maximum 27,27 Range 4,90 Interquartile Range 1,18 Skewness 1,486 ,374 Kurtosis 2,259 ,733
Pascal
F
Mean 12,2919 1,02474 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 10,2611
Upper Bound 14,3227 5% Trimmed Mean 11,3287 Median 11,4000 Variance 116,561 Std. Deviation 10,79635 Minimum 5,10 Maximum 121,00 Range 115,90 Interquartile Range 4,10 Skewness 9,434 ,229 Kurtosis 95,614 ,455
M
Mean 11,1575 ,42293 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 10,3020
Upper Bound 12,0130 5% Trimmed Mean 11,1194 Median 10,8500 Variance 7,155 Std. Deviation 2,67485 Minimum 6,00 Maximum 17,50 Range 11,50 Interquartile Range 3,48 Skewness ,186 ,374
Kurtosis -,157 ,733
continua
Anexos 79
APO
F
Mean 1,8207 ,06206 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 1,6977
Upper Bound 1,9437 5% Trimmed Mean 1,7903 Median 1,7000 Variance ,427 Std. Deviation ,65382 Minimum ,80 Maximum 3,80 Range 3,00 Interquartile Range ,70 Skewness ,699 ,229 Kurtosis ,248 ,455
M
Mean 1,7575 ,11772 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 1,5194
Upper Bound 1,9956 5% Trimmed Mean 1,7194 Median 1,7500 Variance ,554 Std. Deviation ,74451 Minimum ,60 Maximum 3,80 Range 3,20 Interquartile Range ,78 Skewness ,730 ,374 Kurtosis ,656 ,733
PAS
F
Mean 117,0000 1,74594 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 113,5399
Upper Bound 120,4601 5% Trimmed Mean 115,4555 Median 113,0000 Variance 338,364 Std. Deviation 18,39466 Minimum 89,00 Maximum 216,00 Range 127,00 Interquartile Range 22,00 Skewness 2,046 ,229 Kurtosis 7,960 ,455
M
Mean 122,2750 2,19761 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 117,8299
Upper Bound 126,7201 5% Trimmed Mean 122,0833 Median 121,0000 Variance 193,179 Std. Deviation 13,89888 Minimum 95,00 Maximum 153,00 Range 58,00 Interquartile Range 17,75 Skewness ,476 ,374 Kurtosis ,220 ,733
PAD
F
Mean 72,2162 1,07396 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 70,0879
Upper Bound 74,3445 5% Trimmed Mean 71,7588 Median 72,0000 Variance 128,026 Std. Deviation 11,31484 Minimum 53,00 Maximum 132,00 Range 79,00 Interquartile Range 17,00 Skewness 1,298 ,229 Kurtosis 5,547 ,455
M
Mean 76,7250 1,63730 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 73,4132
Upper Bound 80,0368 5% Trimmed Mean 76,6111 Median 77,0000 Variance 107,230 Std. Deviation 10,35520 Minimum 60,00 Maximum 96,00 Range 36,00 Interquartile Range 14,50 Skewness ,266 ,374 Kurtosis -,813 ,733
continua
continuação
Anexos 80
PAM
F
Mean 87,1441 1,21020 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 84,7458
Upper Bound 89,5425 5% Trimmed Mean 86,3951 Median 85,3333 Variance 162,569 Std. Deviation 12,75025 Minimum 67,00 Maximum 160,00 Range 93,00 Interquartile Range 17,00 Skewness 1,809 ,229 Kurtosis 8,368 ,455
M
Mean 91,9083 1,68608 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 88,4979
Upper Bound 95,3188 5% Trimmed Mean 91,6944 Median 91,6667 Variance 113,715 Std. Deviation 10,66372 Minimum 72,33 Maximum 114,33 Range 42,00 Interquartile Range 14,67 Skewness ,336 ,374 Kurtosis -,565 ,733
PP
F
Mean 44,9069 ,80378 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 43,3140
Upper Bound 46,4998 5% Trimmed Mean 44,6113 Median 43,8889 Variance 71,713 Std. Deviation 8,46835 Minimum 29,56 Maximum 88,67 Range 59,11 Interquartile Range 12,22 Skewness 1,253 ,229 Kurtosis 5,173 ,455
M
Mean 47,6222 1,19385 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 45,2074
Upper Bound 50,0370 5% Trimmed Mean 47,7716 Median 47,6111 Variance 57,011 Std. Deviation 7,55056 Minimum 28,56 Maximum 61,78 Range 33,22 Interquartile Range 7,72 Skewness -,181 ,374 Kurtosis -,044 ,733
Schiotz
F
Mean 8,8108 ,11626 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 8,5804
Upper Bound 9,0412 5% Trimmed Mean 8,8854 Median 9,0000 Variance 1,500 Std. Deviation 1,22485 Minimum 5,00 Maximum 10,00 Range 5,00 Interquartile Range 2,00 Skewness -,688 ,229 Kurtosis -,447 ,455
M
Mean 8,9250 ,20997 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 8,5003
Upper Bound 9,3497 5% Trimmed Mean 9,0556 Median 9,0000 Variance 1,763 Std. Deviation 1,32795 Minimum 5,00 Maximum 10,00 Range 5,00 Interquartile Range 2,00 Skewness -1,170 ,374 Kurtosis ,681 ,733
continua
continuação
Anexos 81
Schiotz Convertido
F
Mean 13,8153 ,31146 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 13,1981 Upper Bound 14,4326 5% Trimmed Mean 13,6664 Median 13,0000 Variance 10,768 Std. Deviation 3,28144 Minimum 9,00 Maximum 26,00 Range 17,00 Interquartile Range 5,00 Skewness ,871 ,229 Kurtosis ,573 ,455
M
Mean 13,5250 ,58560 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 12,3405
Upper Bound 14,7095 5% Trimmed Mean 13,1944 Median 13,0000 Variance 13,717 Std. Deviation 3,70369 Minimum 9,00 Maximum 26,00 Range 17,00 Interquartile Range 5,00 Skewness 1,445 ,374 Kurtosis 2,169 ,733
RE
F Mean ,0208 ,00052 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,0197
Upper Bound ,0218 5% Trimmed Mean ,0206 Median ,0210 Variance ,000 Std. Deviation ,00547 Minimum ,01 Maximum ,04 Range ,03 Interquartile Range ,01 Skewness ,407 ,229 Kurtosis -,002 ,455
M Mean ,0199 ,00112 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,0176
Upper Bound ,0222 5% Trimmed Mean ,0196 Median ,0200 Variance ,000 Std. Deviation ,00709 Minimum ,01 Maximum ,04 Range ,04 Interquartile Range ,01 Skewness ,781 ,374 Kurtosis 1,594 ,733
PAQ
F
Mean 553,2072 3,69922 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 545,8762
Upper Bound 560,5382 5% Trimmed Mean 551,7152 Median 553,0000 Variance 1518,948 Std. Deviation 38,97368 Minimum 446,00 Maximum 674,00 Range 228,00 Interquartile Range 48,00 Skewness ,551 ,229 Kurtosis ,746 ,455
M
Mean 555,6000 6,07230 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 543,3176
Upper Bound 567,8824 5% Trimmed Mean 553,2222 Median 557,0000 Variance 1474,913 Std. Deviation 38,40459 Minimum 489,00 Maximum 682,00 Range 193,00 Interquartile Range 42,25 Skewness 1,011 ,374 Kurtosis 2,347 ,733
continua
continuação
Anexos 82
Idade
F
Mean 45,4044 1,54176 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 42,3490
Upper Bound 48,4598 5% Trimmed Mean 44,8766 Median 45,0322 Variance 263,848 Std. Deviation 16,24341 Minimum 14,52 Maximum 86,09 Range 71,57 Interquartile Range 23,45 Skewness ,457 ,229 Kurtosis -,388 ,455
M
Mean 48,0080 2,72179 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 42,5027
Upper Bound 53,5134 5% Trimmed Mean 47,6210 Median 48,4887 Variance 296,326 Std. Deviation 17,21412 Minimum 24,00 Maximum 80,58 Range 56,58 Interquartile Range 32,46 Skewness ,166 ,374 Kurtosis -1,162 ,733
dAxial= diâmetro axial; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PP= Pressão de perfusão; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.
conclusão
Anexos 83
Nonparametric Tests
Notes
Output Created 25-Aug-2015 11:45:03
Comments
Input
Active Dataset Conjunto_de_dados1
Filter <none>
Weight <none> Split File Grupo N of Rows in Working Data File 304
Syntax
NP Tests / Independent Test (Goldman, dAxial, Pascal, OPA, PAS, PAD, PAM, PP, Schiotz, Schiotz convertido, Rigidez escleral, PAQ, Idade) Group (Sexo) /Missing Scope=Analysis User missing=Exclude /Criteria Alpha=0.05, Cilevel=95.
Resources
Processor Time 00:00:02,84
Elapsed Time 00:00:02,13
[Conjunto_de_dados1]
Grupo = Controle
Grupo = Glaucomatoso
NONPAR CORR /Variables = Goldman, dAxial, Pascal, OPA, PAS, PAD, PAM, PP, Schiotz, Schiotz convertido, Rigidez escleral, PAQ, Idade
/Print=Spearman Twotail NOSIG
/Missing=Pairwise
Nonparametric Correlations
Notes
Output Created 25-Aug-2015 11:45:34
Comments
Input
Active Dataset Conjunto_de_dados1 Filter <none>
Weight <none>
Split File Grupo
N of Rows in Working Data File 304
Missing Value Handling
Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing.
Cases Used Statistics for each pair of variables are based on all the cases with valid data for that pair.
Syntax
NONPAR CORR /Variables = Goldman, dAxial, Pascal, OPA, PAS, PAD, PAM, PP, Schiotz, Schiotz convertido, Rigidez escleral, PAQ, Idade. /Print=Spearman Twotail NOSIG, /Missing=Pairwise.
Resources
Processor Time 00:00:00,16 Elapsed Time 00:00:00,13
Number of Cases Allowed 50737 casesa
a. Based on availability of workspace memory
Anexos 84
ANEXO L
RESUMO DO TESTE DE HIPÓTESES (p BICAUDAL - PROGRAMA SPSS)
Anexo de Publicação
Parâmetros relacionados à perfusão ocular em pacientes com glaucoma
primário de ângulo aberto e hipertensão arterial sistêmica.
Hissa Tavares de Lima Gradvohl; Maria de Lourdes Veronese Rodrigues.
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo
Autor Correspondente: Profa. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues - Departamento de
Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes,
3900 - 14049-900 - Ribeirão Preto-SP. Phone: 16-3602-2862 - Fax: 16-3602-2860
E-mail: [email protected]
Anexo de Publicação
1
Resumo Introdução: Compontentes hemodinâmicos e mecânicos estão envolvidos no desenvolvimento e na progressão do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). Objetivos: avaliar a relação desses parâmetros, em pacientes com glaucoma e hipertensão arterial sistêmica. Casuística e Métodos: O estudo envolveu 304 olhos, escolhidos aleatoriamente, de 304 pacientes, sendo 50% saudáveis e 50% com GPA) e com hipertensão arterial sistêmica (HAS), em tratamento para ambas as doenças. Foram realizados os seguintes exames: medida da pressão arterial sistêmica, tonometria de contorno dinâmico, tonometria de Goldman, tonometria de Schiotz, medida do comprimento axial e paquimetria. A amplitude de pulso ocular foi obtida com tonômetro de contorno dinâmico e foram calculadas a rigidez escleral e a pressão de perfusão ocular. A análise estatística foi realizada com o Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Resultados: Os olhos dos pacientes com GPPA e HAS (grupo de estudo) apresentaram, em relação ao grupo controle, córneas mais finas (p<0,001), escleróticas mais rígidas (p=0,018), pressão intraocular e pressão arterial sistólica mais elevadas, apesar do tratamento (p=0,035 e <0,001, respectivamente), pressão de perfusão ocular mais alta (p=0,025) e amplitude de pulso ocular maior (p=0,007). As principais correlações positivas encontradas do grupo de estudo foram: A) amplitude de pulso ocular e tonometrias de Goldmann e de contorno dinâmico; B) pressão de perfusão ocular e 1) pressão arterial sistêmica, 2) tonometria de Schiotz e 3) rigidez escleral. No mesmo grupo encontrou-se correlação negativa entre: A) tonometria de aplanação e rigidez escleral; B) amplitude de pulso ocular e rigidez escleral, C) pressão de perfusão ocular e tonometria de aplanação de Goldmann e D) tonometria de contorno dinâmico e paquimetria. Os olhos do grupo controle mostraram correlação positiva entre: A) amplitude de pulso ocular e as tonometrias realizadas pelos três métodos; B) pressão de perfusão ocular e 1) pressão arterial sistêmica; e 2) rigidez escleral. As correlações negativas neste grupo foram: A) amplitude de pulso ocular e diâmetro axial; B) pressão de perfusão ocular e tonometria de aplanação de Goldmann; C) diâmetro axial e 1) rigidez escleral; 2) tonometria de aplanação de Goldmann e 3) rigidez escleral. Conclusão: Parâmetros anatômicos e mecânicos influenciaram a amplitude de pulso ocular e a pressão de perfusão ocular em olhos de pacientes com GPAA e HAS. Palavras-chave: Pressão intraocular, Tonometria, Rigidez escleral, Pressão arterial média, Amplitude de pulso ocular, Pressão de perfusão ocular.
Anexo de Publicação
2
Abstract Introduction: Hemodynamic and mechanical components are involved in the development and progression of primary open-angle glaucoma (POAG). Objectives:To determine the relationship of these parameters in patients with glaucoma and systemic arterial hypertension (SAH). Material and methods: The study was conducted on 304 eyes selected at random of 304 patients, 50% of them healthy and 50% with POAG and SAH under treatment for both diseases. The following exams were performed: measurement of systemic arterial pressure, dynamic contour tonometry, Goldmann tonometry, Schiotz tonometry, measurement of axial length, and pachymetry. Ocular pulse amplitude was determined with a dynamic contour tonometer and scleral rigidity and ocular perfusion pressures were calculated. Data were analyzed statistically using the Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) software. Results: The eyes of the patients with POAG and SAH (study group) had thinner corneas (p<0.001), higher sclera rigidity (p=0.018), higher intraocular and systolic arterial pressure despite treatment (p=0.035 and<0.001, respectively), higher ocular perfusion pressure (p=0.025), and greater ocular pulse amplitude (p=0.007). The main positive correlations detected in the study groups were: A) ocular pulse ampliude and Goldmann and dynamic contour tonometry, B) ocular perfusion pressure and 1) systemic arterial pressure, 2) Schiotz tonometry, and 3) scleral rigidity. The same group showed a negative correlation between: A) applanation tonometry and scleral rigidity, B) ocular pulse amplitude and scleral rigidity, C) ocular perfusion pressure and Goldmann applanation tonometry, and D) dynamic contour tonometry and pachymetry. The eyes of the Control Group showed a positive correlation between: A) ocular pulse amplitude and tonometry performed by the three methods, B) ocular perfusion pressure and 1) systemic arterial pressure and 2) scleral rigidity. In this group, the negative correlations were: A) ocular pulse amplitude and axial diameter, B) ocular perfusion pressure and Goldmann applanation tonometry, C) axial diameter and 1) scleral rigidity, 2) Goldmann applanation tonometry, and 3) scleral rigidity. Conclusion: Anatomical and mechanical parameters influence ocular pulse amplitude and ocular perfusion pressure in the eyes of patients with POAG and systemic arterial hypertension. Key-words: Intraocularpressure, Tonometry, Scleral rigidity, Mean arterial
pressure, Ocular pulse amplitude, Ocular perfusion pressure.
Anexo de Publicação
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Introdução
Entre os fatores de risco para o glaucoma primário de ângulo aberto
(GPAA) identificados, o mais importante é o aumento da pressão intraocular
(PIO)1-5,o único fator de risco passível de modificação pelo o tratamento1,3,6.
Por outro lado, não há provas que sugerem que a alta PIO isoladamente
seja responsável pelo desenvolvimento de todos os casos de glaucoma. Estudos
epidemiológicos demonstram que a taxa de conversão de pacientes hipertensos
oculares (HO) para glaucoma é relativamente baixa1,7. Além disso, outros estudos
relatam que alguns pacientes com glaucoma têm PIO normal à época do
diagnóstico de glaucoma1,3. O glaucoma pode continuar a progredir apesar da
PIO reduzida aos níveis pretendidos. Isso indica que outros fatores, além da PIO,
podem ser, também, importantes no desenvolvimento da doença6.
Assim, é universalmente aceito que os componentes vasculares estejam
também envolvidos na fisiopatologia do GPAA.1,4,5,8-11, sendo o mais estudado a
perfusão ocular (PPO)6,9.
Supõe-se que a redução na qualidade do fornecimento de sangue para a
cabeça do nervo óptico associada a fatores diversos pode resultar na morte das
células ganglionares da retina. Consequentemente, a detecção do glaucoma e o
seguimento dos pacientes poderiam ser mais adequados se fossem avaliados,
além de pelas condições das estruturas envolvidas, por fatores hemodinâmicos7.
Assim, o presente estudo tem os objetivos de avaliar a relação entre parâmetros
anatômicos, mecânicos e hemodinâmicos, em pacientes com GPAA e
hipertensão arterial sistêmica (HAS).
Casuística e Métodos
Este estudo, observacional e transversal, seguiu os princípios da
Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Proc. nº
7330/2009) e está devidamente registrado na Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP), do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
A investigação envolveu 304 olhos, escolhidos aleatoriamente, de 304
pacientes (70,7% mulheres), da Fundação do Hospital de Olhos Leiria de
Andrade, em Fortaleza, Ceará, Brasil, sendo 50% sem glaucoma e 50% com
Anexo de Publicação
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glaucoma e com HAS, em tratamento, independentemente da presença de
comorbidades. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de glaucoma e uso
correto dos colírios no dia do exame. Os critérios de exclusão foram: cirurgia
antiglaucomatosa prévia, infecção no dia do exame, o não uso de medicações
prescritas para qualquer uma de suas doenças e baixa qualidade de medidas
(tonômetro de contorno dinâmico de Pascal - TCD).
O grupo controle consistiu de voluntários, acompanhantes de pacientes
com glaucoma ou sem glaucoma, atendidos na mesma clínica onde foi realizada
a pesquisa. Critérios de inclusão adicionais para o grupo normal foram: PIO
inferior ou igual a 21 mm Hg por tonometria de aplanação de Goldmann (TAG) e
aparência normal do disco óptico, baseado em exame clínico estereoscópico.
Do total, 63,2% dos participantes se classificaram como pardos; 33,9%
como brancos e 2,3% de como negros. Todos os pacientes estavam em
tratamento, tanto para glaucoma quanto para HAS.
Todos os exames foram realizados pelo mesmo examinador, no período
das 7 às 10h da manhã, de acordo com protocolo pré-estabelecido, na seguinte
ordem: medida da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica
(PAD), TCD, TAG, tonometria de Schiotz (TS), medida do comprimento axial
(dAxial) e paquimetria (PAQ). A PAS e PAD foram medidas com o paciente
sentado por um período de 15 minutos, com o esfigmomanômetro digital braquial
OMRON®, modelo HEM 650, colocado no braço esquerdo. Os pacientes foram
orientados a se absterem de qualquer atividade física que pudesse alterar a
pressão arterial por 12h. A TCD foi realizada utilizando o tonômetro de Pascal®
(Microtecnologia AG, Port, Suíça), acoplado à lâmpada de fenda Haag Streit
(Koeniz, Suíça). Esse aparelho apresenta uma ponta côncava com 7 mm de
diâmetro e um sensor de pressão de 1,2 mm de diâmetro. Os exames foram
realizados sob anestesia tópica (Anestalcon®; Cloridrato de Proximetacaína 0,5%
Solução Oftálmica Estéril).
O dispositivo do tonômetro foi deixado em contato com a córnea até que
este sinal fosse detectado de forma consistente por aproximadamente 7 a 10
segundos, correspondendo à duração de 5 a 10 batimentos cardíacos. A PIO foi
calculada automaticamente. Depois de um segundo, a PIO diastólica, que
Anexo de Publicação
5
corresponde à PIO real, o valor de APO e a qualidade da medida foram exibidos
no display digital.
A TAG foi realizada com tonômetro Haag Streeit® 90049262 (Bern,
Switzerland). A TS (Germany HAKO 1693) foi realizada com peso 7,5g, com o
paciente deitado e sob anestesia tópica. O valor encontrado em leitura direta foi
convertido para mmHg, de acordo com a tabela de Eichtable, que acompanha o
tonômetro. Com as medidas obtidas com o TS combinadas com as da TAG,
foram obtidos os valores da rigidez.
As medidas do dAxial (definido como a distância entre a superfície anterior
da córnea e o epitélio pigmentar da retina) e a PAQ foram realizadas com
aparelho OcuScan RXP (referência 685-0000-501; SN 0302364901X, Alcon®).
Para cada participante foram tomadas 10 medições e a média dessas leituras foi
calculada.
Com a medida da PAS, PAD e PIO por meio da TAG, do olho escolhido
aleatoriamente, foi calculada a PPO, de acordo com a seguinte fórmula:
Pressão arterial média (PAM)1 = (PAS + PADx2)/3
PPO2 = 2/3 PAM - PIO 1PAM 2PPO
A análise estatística foi realizada, por profissional da área, por meio do
programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), utilizando os
coeficientes de correlação de Spearman. Considerou-se o nível de significância
de 5%.
Resultados
As Tabelas 1 a 4 mostram as medidas de tendência central, o intervalo de
confiança (IC) e os valores de p (bicaudal), para os diferentes parâmetros
estudados, considerando os resultados globais.
Quando verificada a associação entre as variáveis (ρ), foram encontradas
no grupo de estudo (GPAA+HAS) (Tabela 5):
Anexo de Publicação
6
- Correlação positiva entre: 1) TAG e TCD; TAG e TS; TAG e APO; 2)
APO e TCD; 3) PAS e PAD; PAS e PAM; 4) PPO e PAS; PPO e PAD;
PPO e PAM; PPO e TS; PPO e RE; PPO e Idade; 5) TS e rigidez
escleral (RE); 6) PAS e Idade.
- Correlação negativa entre: 1) TAG e PPO; TAG e RE; 2) TCD e PAQ;
3) APO e RE; 4) dAxial e Idade; 5) PAQ e Idade; 6) PAD e Idade.
No grupo controle (Tabela 6), a associação entre as variáveis (r) mostrou:
- Correlação positiva entre: 1) TAG e APO; TAG e PAS; TAG e PAM;
TAG e TS; 2) TCD e APO; 3) APO e TS; 4) PAS e PAD; PAS e PAM;
PAS e PPO; PAS e TS; PAS e Idade; 5) PPO e RE; 6) TS e RE.
- Correlação negativa entre: 1) TAG e PPO; TAG e RE; 2) APO e
dAxial; 3) dAxial e RE; dAxial e Idade; 4) PAQ e Idade.
No grupo controle (Tabela 6), a associação entre as variáveis (r) mostrou:
- Correlação positiva entre: 1) TAG e APO; TAG e PAS; TAG e PAM;
TAG e TS; 2) TCD e APO; 3) APO e TS; 4) PAS e PAD; PAS e PAM;
PAS e PPO; PAS e TS; PAS e Idade; 5) PPO e RE; 6) TS e RE.
- Correlação negativa entre: 1) TAG e PPO; TAG e RE; 2) APO e
dAxial; 3) dAxial e RE; dAxial e Idade; 4) PAQ e Idade.
Discussão
A neuropatia óptica glaucomatosa é a mais frequente afecção do nervo
óptico5, sendo considerada a segunda causa de cegueira12,13. No entanto, nos
países mais desenvolvidos, onde a expectativa de vida é maior e o diagnóstico de
glaucoma mais precoce, é considerada a quarta causa de deficiência visual14. No
Brasil, em estudo realizado para analisar o perfil da demanda em serviços de
Anexo de Publicação
7
Oftalmologia secundários e terciários, observou-se que o glaucoma é mais
frequente do que as doenças da retina. No entanto, é menos prevalente como
causa de baixa visão e de cegueira15. Esta mudança no perfil das perdas visuais
pode ser atribuída à provisão de drogas, ao constante progresso da
glaucomatologia e à identificação de maior número de fatores de risco. Pelo
exposto, é importante o estudo de todos os parâmetros relacionados ao
aparecimento e à progressão da doença, entre eles o fluxo sanguíneo na cabeça
do nervo óptico.
O 3º Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto16, com
base em extensa revisão de artigos, predominantemente de níveis de evidência 1
e 2, aponta a diminuição da PPO como fator de risco importante para o
desenvolvimento e a progressão do GPAA.
Foram realizados, anteriormente, estudos em pacientes com HAS17, com
glaucoma e indivíduos normais18,19. Encontrou-se APO diminuída nos pacientes
com HAS; que a APO está inversamente relacionada à RE e que fatores
mecânicos atribuídos à córnea e à esclera podem interferir na PIO e na PPO.
Esses achados, somados às recomendações de que a APO reduzida pode
acelerar o dano glaucomatoso em pacientes com GPAA e que este parâmetro
deve ser utilizado no seu seguimento20, motivaram a realização do presente
estudo.
Deve ser considerado o papel da idade nessa interrelação. No Baltimore
Eye Study10, a associação da pressão arterial sistêmica e GPAA dependia da
idade, que seria o fator relacionado à duração da hipertensão. Os mecanismos
autorregulativos podem ser comprometidos após anos de exposição à HAS e,
portanto, predispor ao GPAA. Neste estudo, a idade mostrou correlação
estatistica apenas com PAD (ρ= -0,164; p=0,045).
A pressão arterial pode afetar a perfusão da cabeça do nervo óptico por
influenciar a PPO e também, em especial no tratamento da HAS de longa
duração, ao influenciar o diametro vascular4.
Vulsteke et al. (2008)7 investigaram a relação entre a APO e PIO,
encontrando coeficiente de Spearman positivo de 0,576 (p<0,005). Essa mesma
correlação positiva foi encontrada anteriormente em estudo que observou, ainda,
Anexo de Publicação
8
APO significativamente menor nos olhos com glaucoma, em comparação com os
HO (sem defeitos do campo visual)21. O valor mais elevado da APO poderia ser
reflexo da PIO mais elevada em pacientes HO. No presente estudo, a correlação
de Spearman entre APO e PIO foi de 0,209 (p=0,10), no grupo com GPAA+HAS.
Entre as limitações desta investigação estão: não estudar a relação entre
alteração do campo visual e APO e não avaliar pacientes com HO.
São descritos entre os fatores que afetam a PIO: APO22-25, dAxial23 e os
componentes de fluxo sanguíneo pulsátil na artéria ciliar posterior curta e na
artéria central da retina26,27. Nos pacientes do grupo controle deste estudo, a PIO
mostrou relação direta com APO (r=0,209; p=0,01), mas não com dAxial nem com
a PAS.
Esta investigação confirma descobertas anteriores de que o dAxial está
significativamente correlacionado com APO medida pelo TCD. Quanto maior o
dAxial, menor a APO28.
Estudos em indivíduos controles também demonstraram correlação
positiva entre a APO e TAG23,27,29,30,31, entre APO e TCD27,29 e correlação inversa
da APO com dAxial23,27,29. No grupo controle do presente estudo a relação
também foi direta entre TAG e APO (r=0,209; p=0,01); e, em desacordo com os
autores citados, também houve relação direita entre APO e TCD e APO e dAxial;
(r=0,396; p=0,000) e (r=0,273; p=0,001), respectivamente. De acordo com
Dastiridou31, também houve correlação em PIO e APO em pacientes com
glaucoma. Mas, no grupo de pacientes com glaucoma e HAS a relação entre APO
e TAG foi indireta (r=-0,394; p=0,000) e, ainda, houve relação direta entre APO e
TCD (r=0,381; p=0,000); e não se observou relação entre APO e dAxial.
Dastiridou et al.31 não encontraram qualquer correlação entre APO e
dAxial, em contraste com outros estudos23,32,33. Kaufmann et al.23 relataram
correlação negativa de APO e dAxial. Além disso, o estudo de Berisha et al.33
demonstrou dAxial médio de 25,15 milímetros, com erro padrão da média de 2,07
mm; e Dastiridou et al.31 encontraram média consideravelmente menor, e esta
pode ser a razão pela qual não foi observada essa correlação. Neste estudo, a
média do dAxial foi de 23,42 ± 1,72, valor próximo ao encontrado no estudo
anteriormente citado.
Anexo de Publicação
9
De acordo com Grieshaber et al.28, o dAxial está relacionado com APO,
medida no TCD, e quanto maior o dAxial menor a APO. Nesta pesquisa, essa
correlação se confirmou no grupo controle (r= -0,273; p=0,001), mas não no grupo
de estudo.
No Singapore Malay Eye Study, foi realizada somente uma medida de PIO
e, portanto, a leitura pode ter tido erros11. Nesta pesquisa, também foi realizada
apenas uma medida da PIO, apesar de aferida com diferentes tonômetros. Os
pacientes do grupo de estudo apresentaram HAS controlada e verificou-se
correlação de Spearman significativa entre PPO e TAG (r=-0,185; p=0,24), TS
(r=0,187; p=0,022) e, por conseguinte, com a RE (r=0,280; p=0,001). Entre as
demais variáveis não foi observada correlação.
O Rotterdam Eye Study4 avaliou, ainda, as relações entre a PIO e a PAM e
as variáveis PAS e PAD em pacientes glaucomatosos. A PIO foi fortemente
associada com todas as três variáveis, mas no presente estudo essas relações
não foram observadas.
Dados indicam que a rigidez ocular é dependente da pressão arterial, um
fato que também precisa ser considerado quando a associação entre a pressão
arterial sistêmica e FSO é investigada. Por outro lado, a variação do volume da
coroide (calculado com base APO) é independente de dAxial. A razão para isso
estaria na dependência do dAxial e da APO33. Neste estudo, no grupo com
glaucoma não se evidenciou correlação entre APO e dAxial, no entanto no grupo
controle houve esta correlação (r= -0,273; p= 0,001).
Uma vez que o tratamento anti-hipertensivo tende a diminuir a PPO,
poderia ter um efeito potencial sobre o glaucoma. Como mencionado
anteriormente, as associações de pressão de perfusão e prevalência do GPAA no
Rotterdam Eye Study foram observados apenas em pessoas usando a terapia
anti-hipertensiva sistémica4,10,11. Nos participantes desta investigação, a PPO no
grupo controle foi 45,65 mmHg (± 8,27), sendo menor que no grupo de estudo
48,17 mmHg (± 9,99). Os dados de incidência, obtidos no Rotterdam Eye Study
revelaram aumento do risco de GPAA em usuários de antagonistas dos canais de
cálcio, após 6,5 anos de seguimento. Esses agentes diminuem a pressão arterial
sistêmica sem afetar a PIO, o que reduz a PPO; o que pode explicar esses
Anexo de Publicação
10
achados5. No presente estudo, 7,94% (12) dos pacientes faziam uso dessa
medicação. No grupo não tratado, a PIO, PAS e PP encontradas foram 14,6
mmHg (± 4,71), 132,41 mmHg (± 18,97) e 48,00 (± 10,11), respectivamente;
valores maiores que os observados no grupo tratado e que apresentava medidas
médias de 13,00 mmHg (± 2,41), 124,00 mmHg (± 17,06) e 48,50 (± 8,77),
respectivamente, o que corrobora os dados do Rotterdam Eye Study.
A pressão sanguínea arterial tem influência pequena, mas significativa no
fluxo sanguíneo da coroide. E porque a diminuição no fluxo do sangue da coroide
conduz à redução da APO, como mostrado por Langham et al.34, é razoável supor
que a PAM elevada, que origina o aumento da rigidez ocular, pode levar à
elevação da APO, em virtude de maior resistência dos vasos oculares31. Nesta
pesquisa, observou-se, no grupo de estudo, relação direta entre PPO e RE
(r=0,280; p=0,0010); assim como entre PP e PAS, PAD e PAM (r=0,311;
p=0,000), (r=3,60; p=0,000) e (r=0,398; p=0,000), respectivamente; o que era
esperado, uma vez que a PPO é dependende da PAM. A APO mostrou relação
inversa com a RE (r= -0,231; p=0,001), mas não com PAS, PAD e PPO.
Erickson et al.29 encontraram, em pacientes saudáveis, APO média de 2,12
mmHg. Esses autores não relataram correlação entre a APO e PAQ e nem entre
a idade e a APO. Neste estudo, no grupo controle, a APO média foi de 1,80
mmHg (± 0,64), e também não foram encontradas as correlações supracitadas.
De acordo com Wang et al.35, PAS e PAD não têm associação estatística
com APO. Porém, PIO aferida pela TAG e dAxial sim28. Nesta investigação, a
APO apresentou relação com a PIO, medida pela TAG (r=0,247; p=0,02), porém
não com os outros parâmetros.
Pallikaris et al.36 mostraram correlação positiva entre o coeficiente de
rigidez ocular e idade. A variação de volume intraocular, resultante de variações
da PIO, depende da rigidez do globo ocular. Esses autores encontraram
correlação positiva entre APO com o coeficiente de RE. O efeito do coeficiente de
rigidez no aumento da APO também foi significativo após a estratificação por
idade. No presente estudo, a RE foi de 0,019, com desvio padrão de ± 0.009 e
mostrou correlação negativa com a TAG (r= -0,586; p=0,000) e APO (r=-0,231;
p=0,004) e relação positiva com a TS (r= 0,354; p=0,000).
Anexo de Publicação
11
Deve ser levado em consideração que as diferenças étnicas dos
participantes dos vários estudos comentados podem ter influenciado os
resultados de suas pesquisas3. Esse fato reforça a importância de investigar,
também, pacientes brasileiros, incluindo outras regiões do Brasil, nas quais
diferentes etnias compuseram a população atual.
A PIO elevada pode causar microangiopatia e diminuição do fluxo
sanguíneo ocular (FSO). Medidas da velocidade do sangue mostram diferenças
entre os pacientes GPAA e controles normais. É difícil saber, no entanto, se a
diminuição do FSO está realmente envolvida na etiologia do glaucoma, ou se é
derivada da perda de células ganglionares da retina e diminuição correspondente
na demanda metabólica para o oxigénio e os nutrientes2,8,10. A PIO elevada
também pode causar anormalidades da cabeça do nervo óptico, ao nível da
lâmina crivosa, determinando alterações vasculares que levam à lesão
isquêmica2,7,8,10,11. Esse conceito vascular justifica as associações relatadas de
neuropatia óptica glaucomatosa com HAS, hipotensão arterial, doenças
cardiovasculares, enxaquecas, vasoespasmo e outras desordens da
circulação9,12. No entanto, o impacto da pressão arterial alta ou baixa no
desenvolvimento do GPAA ainda não está totalmente esclarecido10.
Conclusões
Pacientes com GPAA e HAS, em tratamento para as duas doenças,
apresentaram córneas mais finas e maior rigidez escleral do o que grupo controle.
A PPO e a APO apresentaram valores mais elevados no grupo de estudo, no qual
verificou-se correlação positiva entre as duas variáveis. Além disso, a RE
apresentou correlação positiva com a PPO e negativa com a APO.
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Anexo de Publicação
15
Tabela 1 - Valores referentes ao diâmetro axial e à Paquimetria, nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n= 152 olhos).
dAxial PAQ
GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle
Média 23,40 23,31 529,97 554,33
Desvio padrao 4,58 0,67 39,06 37,28
Mediana 23,12 23,17 532 554,00
Mínimo 10,00 0,60 446,00 437,00
Máximo 40,00 3,80 682,00 662,00
IC 23,40-23,13
23,31-
23,12
523,99-
535,94
548,07-
560,59
p (bicaudal) 0,442 <0,001
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; dAxial= Diâmetro axial (mm); PAQ= Paquimetria (µ); IC= Intervalo de confiança.
Tabela 2 - Valores referentes a pressão intraocular, medida com diferentes tonômetros
(mmHg), e a rigidez escleral (unidade arbitrária obtida com a combinação das medidas realizadas com os tonômetros de aplanação de Goldmann e de Schiotz) , nos 304 olhos estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 ollhos e Grupo Controle: n= 152 olhos).
TAG TCD TS RE
GPAA + HAS controle GPAA +
HAS
control
e
GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle
Média 14,00 13,00 11,20 11,20 13,00 13,00 0,0206 0,0195
Desvio
padrao 4,58 3,17 3,64 9,32 4,61 3,38 ,0059 0,009
Mediana 14,00 13,00 11,20 11,20 13,00 13,00 0,0190 0,0210
Minimo 10,00 10,00 3,50 5,10 4,00 9,00 0,01 0,00
Maximo 40,00 28,00 24,50 12,10 36,00 26,00 0,04 0,10
IC 13,73
-15,2
12,83-
13,83
10,98-
12,15
10,48-
13,47
12,60-
14,08
13,21-
14,29
0,0180-
0,0210
0,0196-
0,0216
p
(bicaudal) 0,035 0,676 0,245 0,018
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PIO= Pressão intraocular; TAG= PIO aferida com tonômetro de aplanação de Goldmann; TCD= PIO aferida com tonômetro de contorno dinâmico; TS= PIO aferida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; IC= Intervalo de confiança.
Anexo de Publicação
16
Tabela 3 - Valores referentes a pressão pressão arterial sistêmica (mmHg), nos 304 pacientes estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 pacientes e Grupo Controle: n= 152 pacientes).
PAS PAD PAM
GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle
Média 130,00 117,00 73,00 72,00 92,67 86,17
Desvio padrao 18,91 17,37 14,94 11,18 14,26 12,33
Mediana 130,00 117,00 73,00 72,00 92,67 86,17
Minimo 89,00 89,00 10,00 53,00 36,67 67,00
Máximo 180,00 216,00 146,00 132,00 156,67 160,00
IC 128,71-
134,77
115,58-
121,15
72,53-
77,32
71,65-
75,24
91,58-
96,15
86,44-
90,39
p (bicaudal) <0,001 0,174 <0,001
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; IC= Intervalo de confiança.
Tabela 4 - Valores aos fatores relacionados à perfusão ocular (em mmHg), nos 304 olhos
estudados (Grupo GPAA + HAS: n=152 olhos e Grupo Controle: n=152 olhos).
PPO APO
GPAA + HAS controle GPAA + HAS controle
Média 48,00 45,27 1,80 1,70
Desvio padrao 9,99 8,27 0,84 0,67
Mediana 48,00 45,27 1,80 1,70
Minimo 9,89 28,56 0,70 0,60
Máximo 88,44 88,67 5,80 3,80
IC 46,57-
49,77
44,33-
46,98
1,90-
2,17
1,69-
1,90
p (bicaudal) 0,025 0,007
GPAA= glaucoma primário de ângulo aberto; PPO= pressão de perfusão ocular; APO= amplitude de pulso ocular; IC= intervalo de confiança.
Anexo de Publicação
17
Tabela 5 - Correlação (Coeficiente de Spearman) entre os diferentes parâmetros estudados no Grupo de Estudo (GPAA + HAS).
TAG dAxial TCD APO PAS PAD PAM PPO TS RE PAQ Idade
TAG
ρ 1,000 -,094 ,217** ,247** ,105 ,109 ,121 -,173* ,387** -,588** ,084 ,037
Sig. - ,250 ,007 ,002 ,197 ,183 ,138 ,033 ,000 ,000 ,304 ,654
dAxial
ρ -,094 1,000 -,013 -,078 ,037 ,115 ,087 -,022 -,037 ,048 ,100 -,179*
Sig. ,250 - ,876 ,341 ,653 ,159 ,287 ,791 ,648 ,556 ,222 ,028
TCD
ρ ,217** -,013 1,000 ,380** -,069 -,130 -,089 -,097 ,045 -,130 -,214** -,076
Sig. ,007 ,876 - ,000 ,395 ,110 ,276 ,236 ,583 ,109 ,008 ,352
APO
ρ ,247** -,078 ,380** 1,000 -,050 -,008 -,001 ,012 ,047 -,233** ,002 -,019
Sig. ,002 ,341 ,000 - ,537 ,925 ,993 ,883 ,565 ,004 ,985 ,816
PAS
ρ ,105 ,037 -,069 -,050 1,000 ,551** ,820** ,311** ,101 -,039 ,089 ,088
Sig. ,197 ,653 ,395 ,537 - ,000 ,000 ,000 ,217 ,632 ,277 ,282
PAD
ρ ,109 ,115 -,130 -,008 ,551** 1,000 ,907** ,360** ,124 -,070 ,029 -,164*
Sig. ,183 ,159 ,110 ,925 ,000 - ,000 ,000 ,128 ,391 ,720 ,045
PAM
ρ ,121 ,087 -,089 -,001 ,820** ,907** 1,000 ,398** ,158 -,042 ,047 -,082
Sig. ,138 ,287 ,276 ,993 ,000 ,000 - ,000 ,053 ,605 ,563 ,314
PPO
ρ -,173* -,022 -,097 ,012 ,311** ,360** ,398** 1,000 ,178* ,261** -,092 -,036
Sig. ,033 ,791 ,236 ,883 ,000 ,000 ,000 - ,028 ,001 ,258 ,659
Sig. ,000 ,671 ,384 ,505 ,421 ,282 ,149 ,086 ,000 ,000 ,773 ,885
TS
ρ ,387** -,037 ,045 ,047 ,101 ,124 ,158 ,178* 1,000 ,355** ,057 -,013
Sig. ,000 ,648 ,583 ,565 ,217 ,128 ,053 ,028 - ,000 ,482 ,869
RE
ρ -,588** ,048 -,130 -,233** -,039 -,070 -,042 ,261** ,355** 1,000 -,104 ,022
Sig. ,000 ,556 ,109 ,004 ,632 ,391 ,605 ,001 ,000 - ,204 ,784
PAQ
ρ ,084 ,100 -,214** ,002 ,089 ,029 ,047 -,092 ,057 -,104 1,000 -,076
Sig. ,772 ,389 ,787 ,523 ,063 ,882 ,294 ,254 ,094 ,472 - ,001
Idade
ρ ,138 -,201* -,084 ,056 ,456** ,124 ,283** ,211** ,158 ,126 -,273** 1,000
Sig. ,090 ,013 ,307 ,493 ,000 ,131 ,000 ,009 ,052 ,124 ,001 -
GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; HAS= Hipertensão arterial sistêmica; ρ= Coeficiente de correlação de Spearman; *= Correlação significante em nível de 0,05 (bicaudal); **= Correlação significante em nível de 0,01 (bicaudal); TAG= PIO medida com tonômetro de Goldmann; dAxial= diâmetro axial; TCD= PIO medida com tonômetro de contorno dinâmico; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PPO= Pressão de perfusão ocular; TS= PIO medida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; PAQ= Paquimetria.
Anexo de Publicação
18
Tabela 6 - Correlação (Coeficiente de Spearman) entre os diferentes parâmetros estudados no grupo controle.
TAG dAxial TCD APO PAS PAD PAM PPO TS RE PAQ Idade
TAG
ρ 1,000 ,023 ,065 ,209** ,204* ,108 ,159* -,215** ,393** -,411** ,024 ,138
Sig. - ,775 ,425 ,010 ,012 ,187 ,050 ,008 ,000 ,000 ,772 ,090
dAxial
ρ ,023 1,000 -,033 -,273** ,015 ,142 ,084 ,091 -,146 -,166* ,070 -,201*
Sig. ,775 - ,683 ,001 ,859 ,082 ,303 ,264 ,073 ,041 ,389 ,013
TCD
ρ ,065 -,033 1,000 ,396** -,052 -,011 -,026 -,043 ,088 ,012 -,022 -,084
Sig. ,425 ,683 - ,000 ,524 ,888 ,749 ,601 ,279 ,884 ,787 ,307
APO
ρ ,209** -,273** ,396** 1,000 ,084 -,024 ,011 -,079 ,246** ,026 ,052 ,056
Sig. ,010 ,001 ,000 - ,302 ,774 ,889 ,333 ,002 ,751 ,523 ,493
PAS
ρ ,204* ,015 -,052 ,084 1,000 ,707** ,892** ,779** ,203* ,048 -,151 ,456**
Sig. ,012 ,859 ,524 ,302 - ,000 ,000 ,000 ,012 ,561 ,063 ,000
PAD
ρ ,108 ,142 -,011 -,024 ,707** 1,000 ,943** ,880** ,176* ,093 -,012 ,124
Sig. ,187 ,082 ,888 ,774 ,000 - ,000 ,000 ,030 ,256 ,882 ,131
PAM
ρ ,159* ,084 -,026 ,011 ,892** ,943** 1,000 ,904** ,203* ,082 -,086 ,283**
Sig. ,050 ,303 ,749 ,889 ,000 ,000 - ,000 ,012 ,313 ,294 ,000
PPO
ρ -,215** ,091 -,043 -,079 ,779** ,880** ,904** 1,000 ,026 ,233** -,093 ,211**
Sig. ,008 ,264 ,601 ,333 ,000 ,000 ,000 - ,750 ,004 ,254 ,009
TS
ρ ,393** -,146 ,088 ,246** ,203* ,176* ,203* ,026 1,000 ,596** ,137 ,158
Sig. ,000 ,073 ,279 ,002 ,012 ,030 ,012 ,750 - ,000 ,094 ,052
RE
ρ -,411** -,166* ,012 ,026 ,048 ,093 ,082 ,233** ,596** 1,000 ,059 ,126
Sig. ,000 ,041 ,884 ,751 ,561 ,256 ,313 ,004 ,000 - ,472 ,124
PAQ
ρ ,024 ,070 -,022 ,052 -,151 -,012 -,086 -,093 ,137 ,059 1,000 -,273**
Sig. ,772 ,389 ,787 ,523 ,063 ,882 ,294 ,254 ,094 ,472 - ,001
Idade
ρ ,138 -,201* -,084 ,056 ,456** ,124 ,283** ,211** ,158 ,126 -,273** 1,000
Sig. ,090 ,013 ,307 ,493 ,000 ,131 ,000 ,009 ,052 ,124 ,001 -
ρ= Coeficiente de correlação de Spearman; *= Correlação significante em nível de 0,05 (bicaudal); **= Correlação significativa em nível de 0,01 (bicaudal); PIO= Pressão intraocular; TAG= PIO medida com tonômetro de Goldmann; dAxial= Diâmetro axial; TCD = PIO medida com tonômetro de contorno dinâmico; APO= Amplitude de pulso ocular; PAS = Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; PAM= Pressão arterial média; PPO = Pressão de perfusão ocular; TS= PIO medida com tonômetro de Schiotz; RE= Rigidez escleral; PAQ-= Paquimetria.