Parto Normal x Cesárea À luz das evidências atuais Melania Amorim UFCG – IMIP

Parto Normal x Cesárea

À luz das evidências atuais

Melania Amorim

UFCG – IMIP

Ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, com quem aprendi o ofício de parteira

Medicina João Pessoa, 1961

RECOMENDAÇÕES DA OMS Cesárea deve corresponder a no máximo 15%

dos partos (10% de baixo-risco, 20% de alto-risco) => padrão dos países desenvolvidos

BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005) Segunda taxa mais alta de cesarianas do

mundo, só suplantada pelo Chile Discreto declínio no setor público nos últimos

anos (25%), no serviço privado em torno de 80%



Taxas de cesárea em diversos países do mundo


Taxas de cesárea no Brasil

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

1995 2000 2005

FATORES ASSOCIADOS À CESARIANA Conveniência obstétrica Falta de treinamento para situações

inesperadas durante o parto Falta de integração entre os serviços de pré-

natal e assistência ao parto Ao contrário do propalado, a maioria das

mulheres preferem o parto normal (Potter, 2001; Althabe, 2004)


O QUE DIZEM AS MULHERES

Vantagens e desvantagens (ELAC, 2004) Parto normal: recuperação mais rápida, pós-

parto menos doloroso Cesariana: ausência de dor durante o

procedimento A cesariana só deveria ser realizada quando

não há alternativa


PARTO NORMAL

Forma de nascimento natural e fisiológica

Estudos evidenciam que, se a gestante fosse

jogada à própria sorte, em mais de 92% das

vezes ela teria seu filho sem problemas

Recuperação imediata


PARTO NORMAL

Menor risco de complicações pós-parto

Menor gravidade das complicações pós-parto

Menor risco de infecção puerperal

Menor risco de desconforto respiratório neonatal

Menor risco de admissão em UTI e morte neonatal

Maior facilidade para amamentação


PARTO NORMAL

O que se alega CONTRA?

Desenrolar mais lento, espera e ansiedade (da

mãe, da família e do médico)

Medo da dor, do cansaço e da fadiga

Receio de tocotraumatismos e hipóxia

Receio de IUE e distopias


RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005) 97.095 partos em 120 serviços da América

Latina (Argentina, Brasil, Cuba, Equador, México,

Nicarágua, Paraguai e Peru)

Hospitais com taxas mais altas de cesárea

tiveram as maiores taxas de morbimortalidade

materna e neonatalVillar et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: The 2005 WHO survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; May 23; 6736: 68704-7


RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005) Taxa de cesariana: 33% (mediana), com maior

freqüência nos hospitais privados (51%) Aumento até de 20% nas mortes maternas Aumento de infecção puerperal e uso de

antibióticos Aumento das admissões em UTI neonatal Aumento do parto prematuro Aumento da mortalidade neonatal


RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005) Os riscos se mantiveram elevados mesmo

quando foram controlados os potenciais fatores

confundidores (gestação de alto-risco)


RISCOS DA CESÁREA Artigo da Birth (setembro): risco de mortalidade

neonatal e infantil na primeira cesárea em mulheres sem risco indicado (em torno de 6.000.000 nascimentos)

Risco de morte neonatal: Cesárea: 1,77 por 1.000 nascimentos Parto normal: 0,62 por 1.000 nascimentosMacDorman et al. Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean and Vaginal Births to Women with ‘‘No Indicated Risk,’’ United States, 1998–2001 Birth Cohorts. Birth 33: 175-182, 2006.






CESÁREA A PEDIDO NIH State-of-the-Science Conference, março de

2006 (Bethesda)

“Cesarean delivery on maternal request”

BIRTH (setembro): número completo

Tendências, riscos, benefícios e futuras

pesquisas nos EUA

Editorial


“ The conceptual core of the conference was based on a

false paradigm that mothers are requesting cesareans.

For the panel to infer from patient charts and birth

certificates of cesarean sections performed for no

medical indications that it was mothers themselves

who asked for the surgical procedure is unadulterated

fraud. For 2 ½ days the conference proceeded as if

maternal request cesareans was a validated reality.’’

JG Peralta (Porto Rico), MD, MPH, 2006


CESÁREA A PEDIDO Listening to Mothers: menos que 1% das

mães que tiveram uma 1a. cesárea tinham

realmente solicitado sua realização! Childbirth Connection. New National Survey

Results from Mothers Refute Belief That Women Are Requesting Cesarean Sections Without Medical Reason. Press release. Marth 20, 2006.


CESÁREA A PEDIDO NO BRASIL 1612 gestantes entrevistadas (1093 de serviço

público e 519 do setor privado)

80% preferiam parto normal

Taxas reais: 31% no setor público e 70% no setor

privado

No setor privado 64% das cesarianas ELETIVAS

Potter et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001 Nov 17;323:1155-8.


CESÁREA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Realidade dos hospitais-escola: IMIP, 2006

(38,5%)

Primíparas sem fatores de risco: 15%

Gestações de alto-risco => ANTECIPAÇÃO DO

PARTO

VBAC

Parto pélvico


GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO ANTECIPAÇÃO DO PARTO não é indicação

obrigatória de cesárea Disponibilidade de métodos para preparo cervical

e indução do parto Ocitocina Misoprostol Prostaglandinas Hialuronidase Sonda de Foley


GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO

Situações freqüentes com benefício MATERNO de um parto transpelvino: Cardiopatias (a maioria) Pré-eclâmpsia – Eclâmpsia Diabetes mellitus Doença tromboembólica Síndrome HELLP

Cuidados: monitorização da vitalidade fetal


PARTO PÉLVICO 3% das gestações a termo

Term Breech Trial, 2000 (Lancet): maiores riscos do parto

normal (morte perinatal/neonatal)

Term Breech Trial, 2004 (AJOG): sem efeitos

significativos no follow-up com dois anos

Reavaliação em 5 anos

Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a

randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–25.


REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE

Conclusões dos revisores A cesariana programada, comparada com o parto

vaginal, reduziu o risco de morte neonatal ou morbidade neonatal grave, às custas de incremento da morbidade materna.

Os dados não podem ser generalizados para locais onde não há recursos para cesárea de emergência ou para métodos de assistência ao parto diferentes dos protocolos usados nos ECR revisados



Conclusões dos revisores Esta revisão deve ajudar a informar na tomada de

decisões INDIVIDUALIZADA em relação ao parto pélvico.

Implicações para a prática O único resultado relevante foi a redução da mortalidade

neonatal e perinatal (1,15% para 0,26%)

Seriam necessárias 112 cesáreas para prevenir um caso

de morte neonatal



Implicações para a prática Uma política de cesariana programada para os casos de

apresentação pélvica não aumenta as chances de

nascimento cefálico (o que acontece com a prática de

VCE) e não elimina completamente os riscos associados

ao parto pélvico. With a policy of routine caesarean section for breech presentation

at term, in time the clinical skills of vaginal breech delivery will be

eroded, placing women who deliver vaginally at increased risk.



Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto vaginal


Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto vaginal


ALTERNATIVAS NO PARTO PÉLVICO Versão cefálica externa (revisão sistemática da

Cochrane, 2006): redução de 72% do risco de

parto não-cefálico e 45% do risco de cesariana

Acupuntura/moxabustão (revisão sistemática da

Cochrane, 2006): parece benéfica em reduzir

necessidade de VCE e uso de ocitocina;

necessidade de mais evidências

Assistência ao parto pélvico (recomendações)






Versão cefálica externa


Versão cefálica externa


Moxabustão para versão cefálica: BL67


Moxabustão para versão cefálica

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ECR não foram identificados na revisão sistemática da

Cochrane Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau

de recomendação B) mostram que: O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%,

reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em

decorrência da ruptura é de 0,05%

(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.


VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ECR não foram identificados na revisão sistemática da

Cochrane Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau

de recomendação B) mostram que: O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%,

reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em

decorrência da ruptura é de 0,05%

(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.


VBA2C (Vaginal Birth After 2 Cesareans) Estudo observacional com mais de 25.000 mulheres

com cesárea anterior: 20.175 com UMA cesárea x 3.970 com duas cesáreas VBAC: 75,5% com uma cesárea anterior e 74,6% com

duas cesáreas Aumento da morbidade materna no grupo com 2

cesáreas (OR = 2,26), porém baixo risco ABSOLUTO.MACONES et al.. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1223-8


Complicações de 3 ou mais cesáreas Perda sanguínea excessiva (7,9%) Aderências (46,1%) Dificuldade de extração fetal (5,1%) Acretismo placentário (1,4%) Necessidade de histerectomia (1%) Qualquer complicação: risco 2 vezes maior (8,7% x

4,3%) em relação a UMA cesárea anteriorNISENBLAT et al.. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6.


EM SUMA: O parto transpelvino (vaginal) traz maiores benefícios

para o binômio mãebebê Cesariana deve ser restrita às indicações específicas,

quando representa uma cirurgia SALVADORA EVITAR A PRIMEIRA CESÁREA! Discutir as indicações mais freqüentes e solicitar

segunda opinião (ATALLAH et al., 2004) Permitir a chance de um ou mais VBAC


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