Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

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FAMENE NETTO, Arlindo Ugulino. PATOLOGIA

DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS

(Professor Raimundo Sales)

A integridade das células e dos tecidos requer um equilíbrio líquido normal e constante. No entanto, anormalidades na permeabilidade vascular ou na homeostasia pode resultar em lesão mesmo no cenário de um aporte sanguíneo intacto. As principais perturbações envolvendo a hemodinâmica e a manutenção do fluxo sanguíneo incluem: edema, hiperemia, hemorragia, manutenção do fluxo sanguíneo, trombose, embolia, infarto e choque. A homeostase normal do líquido abrange a manutenção da integridade da parede do vaso, bem como a pressão intravascular e osmolaridade dentro de certas variações fisiológicas. As mudanças no volume vascular, pressão ou conteúdo protéico, ou alterações na função endotelial, todas afetam o movimento final da água através da parede vascular. Tal extravasamento de água nos espaços intersticiais é denominado edema e tem manifestações diferentes dependendo de sua localidade. A homeostase normal do líquido também significa manutenção do sangue como um líquido até determinado momento quando uma lesão necessita da formação de um coágulo. A coagulação em locais inadequados (trombose) ou a migração de coágulos (embolia) obstrui o fluxo sanguíneo aos tecidos e leva à morte da célula (infarto). Reciprocamente, a inabilidade em coagular após lesão vascular resulta em hemorragia; o sangramento local pode comprometer a perfusão do tecido regional, enquanto a hemorragia mais extensiva pode resultar em hipotensão (choque) e morte. EDEMA O termo edema significa acúmulo anormal de líquido nos espaços intersticiais ou nas cavidades corporais (sendo, nestes casos, mais comumente denominado de derrame: derrame pericárdico, pleural, peritoneal ou ascite) gerando um tipo de inchaço ou tumefação. O edema pode ser:

� Inflamatório quando está relacionado à permeabilidade vascular aumentada com o escape de exsudato rico em proteínas. O edema inflamatório surge como um evento do processo inflamatório agudo, em que as alterações do fluxo geram um aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de líquido, proteínas e células (exsudato) para o espaço intersticial (hiperemia ativa).

� Não-inflamatório ou hemodinâmico, relacionado com o desequilíbrio das forças de Starling com perda de transudato pobre em proteínas. Acontece, por exemplo, nos casos de insuficiência cardíaca, em que desequilíbrios hemodinâmicos causam o extravasamento de um transudato para o líquido intersticial.

� Linfedema, secundário à obstrução ou diminuição da drenagem linfática (como ocorre na filariose). Neste caso, ocorre a formação de um edema frio de pele com aspecto grosseiro, gerando ainda uma insuficiência venosa local. Mastectomias realizadas em virtude de carcinomas (tumores de linhagem epitelial que sofrem metástase por via linfática) de mamas pode gerar linfedema de membro superior devido à retirada de linfonodos da região axilar.

O edema pode ser localizado, como na obstrução do retorno venoso em uma extremidade ou bloqueio de um grupo regional de linfonodos ou vasos linfáticos, ou sistêmico, denominado de anasarca, que é um tipo de edema grave e generalizado com tumefação tecidual subcutânea profunda. As coleções edematosas nas cavidades corporais são denominadas hidrotórax, hidropericárdio e hidroperitônio (ascite). Normalmente, a saída de líquido para o interstício a partir da terminação arteriolar da microcirculação é quase equilibrada pelo fluxo para dentro na terminação venular; um pequeno resíduo do excesso de líquido intersticial é drenado pelos linfáticos. Tanto a pressão capilar elevada ou a pressão osmótica coloidal diminuída pode resultar em líquido intersticial aumentado. Qualquer líquido de edema intersticial em excesso é, tipicamente, removido pela drenagem linfática, retornando, ao final das contas, à corrente sanguínea via ducto linfático; claramente, a obstrução linfática (devido à cicatrização ou tumor) também debilitará a drenagem líquida e resultará em edema. Uma retenção primária de sódio (e sua associação obrigatória com a água) na doença renal também leva ao edema. Casos de síndrome nefrótica, em que o paciente perde cerca de 3g de proteínas pela urina, pode causar edema. Síndrome nefrótica e casos de insuficiência cardíaca congestiva podem causar anasarca. Cirrose hepática, por diminuição da síntese de proteínas plasmáticas, também pode gerar uma queda na pressão osmótica vascular e levar à formação de edemas. PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA NÃO-INFLAMATÓRIO Os edemas não-inflamatórios, ou seja, sem sinais de processos inflamatórios associados (calor e rubor), aparecerão sempre que houver:

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� Aumento na pressão hidrostática intravascular: elevações locais na pressão hidrostática podem resultar de drenagem venosa deficiente. Ainda que esta pressão hidrostática venosa elevada seja importante, a patogênese do edema cardíaco é mais complexa. A insuficiência cardíaca congestiva está associada a débito cardíaco reduzido e, portanto, perfusão renal diminuída. A hipoperfusão renal, sucessivamente, deflagra o eixo renina-angiotensina-aldosterona, induzindo à retenção de sódio e água pelos rins (aldosteronismo secundário). Esse processo é presumidamente planejado para ampliar o volume intravascular e, portanto, melhorar o débito cardíaco (via a lei de Frank-Starling) com restauração da perfusão renal normal. Se o defeito cardíaco não puder aumentar o débito cardíaco, entretanto, a carga extra de líquido resulta somente na pressão venosa elevada e, eventualmente, edema.

� Queda na pressão coloidosmótica: pode resultar da perda excessiva ou síntese reduzida de albumina (como ocorre na cirrose hepática), a proteína sérica mais responsável pela manutenção da pressão osmótica coloidal. A síntese reduzida de albumina ocorre no cenário da patologia hepática difusa ou como uma consequência da má nutrição protéica. Em cada caso, a pressão osmótica plasmática reduzida leva ao consequente movimento de líquido para os tecidos intersticiais e a uma redução no volume plasmático resultante.

� Obstrução linfática: a drenagem linfática deficiente e o consequente linfedema são, em geral, localizados; e podem resultar de obstrução inflamatória ou neoplásica. Por exemplo, a infecção parasitária filaríase causa, com frequência, fibrose linfonódica e linfática maciça na região inguinal. O edema resultante da genitália externa e membros inferiores é tão extremo que é denominado elefantíase.

� Retenção de sódio e água, quando existe uma doença renal subjacente (glomerulonefrite e insuficiência renal aguda). O sal elevado, com o acompanhamento obrigatório da água, causa o aumento da pressão hidrostática (devido à expansão do volume líquido intravascular) e a diminuição da pressão osmótica coloidal.

PRINCIPAIS SITUAÇÕES CLÍNICAS COM EDEMA SISTÊMICO

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é a causa mais comum de edema sistêmico. Embora o aumento da pressão hidrostática seja o principal fator, o débito cardíaco e o fluxo renal reduzidos levam à ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, resultando em retenção renal de sódio e água, que por sua vez, expande o volume hídrico e a carga do coração, levando a posterior insuficiência cardíaca e a aumento adicional da pressão hidrostática.

A pressão oncótica reduzida do plasma ocorre em várias condições, mas a mais importante é a proteinúria da síndrome nefrótica. A síntese comprometida de proteínas plasmáticas na cirrose hepática é uma outra causa importante de pressão oncótica reduzida, o que faz com que o líquido se mova para fora do compartimento vascular, provocando o edema não-inflamatório.

O edema pulmonar é um problema clínico comum visto mais tipicamente no cenário da insuficiência ventricular esquerda, mas também ocorre na insuficiência renal, síndrome da angústia respiratória aguda, infecções pulmonares e reações de hipersensibilidade. Os pulmões têm duas a três vezes o seu peso normal e seccionamento revela líquido espumoso, tingido de sangue, representando uma mistura de ar, líquido de edema e eritrócitos extravasados. Ocorre hipertensão pulmonar.

O edema cerebral pode ser localizado (devido ao abscesso ou neoplasma) ou pode ser generalizado, como na encefalite, crises hipertensivas ou obstrução do fluxo externo venoso do cérebro. O trauma pode resultar em edema local ou generalizado, dependendo da natureza ou extensão da lesão. Com o edema generalizado, o cérebro é excessivamente expandido, com sulcos estreitados e giros distendidos, mostrando sinais de achatamento contra o crânio inflexível.

PRINCIPAIS SITUAÇÕES CLÍNICAS COM EDEMA LOCALIZADO Edema de membro inferior bilateral: obstrução ou estenose da veia cava inferior por trombose ou pressão externa, por exemplo, gestação, tumor, ascite.

Edema de membro inferior unilateral: obstrução das principais veias de efluxo de um perna, por exemplo, trombose das veias femoral ou ilíaca; veias varicosas nas pernas com retorno venoso comprometido

Causas incomuns de edema localizado: destruição ou bloqueio dos linfonodos inguinais ou linfáticos, por exemplo, filaríase, excisão cirúrgica, linfonodos, radiação e tumor.

MORFOLOGIA • Edema subcutâneo: mas evidente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas (edemas gravitacional). O

edema generalizado (anasarca) é caracterizado por edema facial, sobretudo, periorbitário.

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• Edema de órgãos sólidos: discreto aumento no tamanho e no peso, separação dos elementos parenquimatosos e compressão da microcirculação.

• Pulmões: pesados, subcreptantes e úmidos. Septos alargados e líquido pobre em proteínas nos espaços alveolares.

HIPEREMIA E CONGESTÃO Os dois termos significam aumento do volume sanguíneo no tecido ou na parte afetada. A hiperemia é um processo ativo resultante do fluxo interno tecidual aumentado devido à dilatação arteriolar, como no músculo esquelético durante o exercício ou em locais de inflamação. O tecido afetado é avermelhado pelo congestionamento dos vasos com sangue oxigenado. A congestão (hiperemia passiva) é um processo passivo resultante do efluxo externo deficiente de um tecido. A parte afetada adquire uma coloração vermelho-azulada devido à desoxigenação dos eritrócitos represados (cianose). Pode ser localizada, como na obstrução venosa, ou sistêmica, como na insuficiência cardíaca. Na insuficiência ventricular esquerda, os pulmões estão principalmente afetados; na insuficiência cardíaca direita, os órgãos sistêmicos são afetados, por exemplo, fígado, baço, com preservação dos pulmões. A congestão e o edema, em geral, ocorrem juntos, de maneira primária visto que a congestão no leito capilar pode resultar em edema devido à transudação líquida aumentada. Na congestão de longa duração, denominada congestão passiva crônica, a estase do sangue pouco oxigenado também causa hipóxia crônica, que pode resultar em degeneração celular parenquimatosa ou morte, alguma vezes, com cicatrização microscópica. MORFOLOGIA Em geral, a hiperemia e a congestão estão associados ao edema. Quando agudas, os vasos estão distendidos e os órgãos estão incomumente sanguinolentos. Quando crônicas, podem levar a atrofia hipóxica ou a morte das células parenquimatosas, ou a micro-hemorragias com deposição de Fe2+ e fibrose. Os órgãos mais afetados são os pulmões, fígado e baço. Os pulmões sofrem por congestão e edema visualizados principalmente com insuficiência ventricular esquerda, como por exemplo, no infarto do miocárdio, miocardite, miocardiopatia; cardiopatia reumática com estenose mitral; válvula mitral insuficiente com regurgitação. Os capilares alveolares ficam ingurgitados e tortuosos; ocorre extravasamento de líquido proteináceo nos espaços áreos; com o decorrer do tempo, os septos edemaciados e impregnados com hemossiderina tornam-se fibrinóticos (induração parda dos pulmões). O fígado sofre com a congestão aguda e crônica, com insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale), raramente com obstrução da veia hepática ou da veia cava inferior. Quando agudas, o sangue apresenta-se vermelho-escuro, tenso, ligeiramente pesado, com perda de sangue das veias centrais quando seccionadas. Quando crônicas, o sangue apresenta-se vermelho-azulado, centro dos lóbulos congestionados com bordas de parênquima acastanhado, algumas vezes gorduroso. Se ocorrer rotura de sinusóides centrais, verifica-se necrose hemorrágica central. O baço sofre congestões agudas com infecções hematogênicas. O baço, durante hiperemia aguda, apresenta-se discretamente aumentado, cianótico; aos cortes, exsudação de sangue e colapso. Quando crônicas, ocorre esplenomegalia congestiva, fibrose perissinusoidal; a organização de micro-hemorragias leva à fibrose. HEMORRAGIA A hemorragia indica, em geral, extravasamento de sangue devido à ruptura do vaso. Como descrito previamente, o sangramento capilar pode ocorrer sob condições de congestão crônica e uma tendência aumentada à hemorragia de lesão geralmente insignificante é vista numa grande variedade de disfunções coletivamente clínicas denominadas diáteses hemorrágicas. Todavia, a ruptura de uma grande artéria ou veia é quase sempre devido à lesão vascular, incluindo trauma, aterosclerose, ou erosão inflamatória ou neoplásica da parede do vaso. A hemorragia pode ser manifestada em uma variedade de padrões, dependendo do tamanho, da extensão e da localização do sangramento:

� A hemorragia pode ser externa ou interna (confinada dentro de um tecido). O acúmulo de sangue dentro do tecido é chamado hematoma.

� As diminutas hemorragias de 1mm a 2mm na pele, mucosas ou superfícies séricas são denominadas petéquias (com formato punctiforme) e são associadas tipicamente a pressão intravascular localmente elevada, baixa contagem de plaquetas (trombocitopenia), função plaquetária defeituosa (como na uremia) ou déficits no fator de coagulação.

� As hemorragias levemente maiores de 3mm são denominadas púrpuras e podem ocorrer de forma secundária ao trauma, inflamação vascular ou fragilidade vascular aumentada.

� Hemorragias subcutâneas maiores que 1cm ou 2cm são denominadas equimoses e são caracteristicamente vistas após trauma, porém podem ser exacerbadas por quaisquer das condições previamente mencionadas.

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Os eritrócitos nessas hemorragias locais são degradados e fagocitados pelos macrófagos; a hemoglobina (cor vermelho-azulada) é então enzimaticamente convertida em bilirrubina (cor azul-esverdiada), causando as mudanças de características na cor de um hematoma.

� Os grandes acúmulos de sangue em uma ou outra cavidade corporal são denominados hemotórax, hemopericárdio, hemoperitôneo ou hemartrose.

OBS1: Melena e hematêmese são consideradas tipos de hemorragias externas partindo do pressuposto que a luz do trato gastrointestinal é tido como parte do meio externo. A rápida perda de até 20% do volume de sangue ou perdas lentas de até grande quantidades pode ter pouco impacto em adultos sadios; perdas maiores, entretanto, podem resultar em choque hemorrágico (hipovolêmico). O local da hemorragia também é importante: o sangramento que seria trivial em tecidos subcutâneos pode causar morte de localizado no cérebro. Finalmente, a perda de ferro e uma anemia subsequente pela deficiência do ferro tornam-se um consideração na perda sanguínea externa crônica ou recorrente (Ex: úlcera péptica ou sangramento menstrual). Ao contrário, quando os eritrócitos são retidos, como na hemorragia dentro de cavidades ou tecidos corporais, o ferro pode ser reutilizado para a síntese de hemoglobina. HEMOSTASIA E TROMBOSE Os dois processos estão intimamente relacionados. A hemostasia é vital para o controle normal do sangramento, ocorre através da formação de um coágulo sólido no local da lesão no vaso, mas a trombose é um processo patológico, com formação de uma massa coagulada de sangue no sistema vascular sem rotura. A trombose tem o potencial de diminuir ou obstruir o fluxo vascular para as estruturas críticas, por exemplo, coração e cérebro; deslocar-se ou fragmentar-se criando êmbolos obstrutivos; produzir infarto. PROCESSO DE HEMOSTASIA NORMAL Existem três fatores contribuintes importantes para a hemostasia e a trombose:

� A parede vascular com seu revestimento de endotélio e tecidos conjuntivos subendoteliais subjacentes; � Plaquetas, essenciais para a hemostasia e para a formação de trombos; � Sistema de coagulação.

A sequência geral de eventos na hemostasia no local da lesão vascular é a seguinte:

� Após a lesão inicial, há um breve período de vasoconstrição arteriolar mediado pela endotelina. O efeito é transitório. Entretanto, o sangramento reiniciar-se-á se não houver ativação dos sistemas plaquetários e de coagulação.

� A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC) subendotelial altamente trombogênica, permitindo que as plaquetas se adiram e tornem-se ativadas, isto é, submetendo uma mundaça na forma e liberação de grânulos secretório. Em minutos, os produtos secretados recrutam plaquetas adicionais (agregação) para formar um tampão hemostático; este é o processo da hemostasia primária;

� O fator tecidual, um fator pró-coagulante fixado à membrana sintetizando pelo endotélio, também é exposto no local da lesão, culminando na ativação da trombina. Sucessivamente, a trombina converte o fibrinogênio solúvel circulante em fibrina insolúvel, resultando na deposição local de fibrina. A trombina também induz adicionalmente o recrutamento plaquetário e a liberação granular. Esta sequência, a hemostasia secundária, leva mais tempo que o tampão plaquetário inicial;

� A fibrina polimerizada e os agregados plaquetários formam um tampão permanente e sólido para prevenir qualquer hemorragia adicional. Neste estágio, os mecanismos contra-regulatórios (Ex: ativador do plasminogênio tecidual – APT) são estabelecidos em movimento para limitar o tampão hemostático ao local da lesão.

Por um lado, as células endoteliais possuem propriedades antiplaquetárias, anticoagulante e fibrinolíticas,

mas, por outro lado, quando lesadas ou ativadas, exercem funções pró-coagulantes. Quando ocorre a lesão, as plaquetas (que desempenham um papel central na hemostasia e na trombose) são expostas ao colágeno subendotelial e a outras glicoproteínas do tecido conjuntivo. As plaquetas, além de uma grande variedade de receptores, apresentam grânulos citoplasmáticos, nos quais encontramos infusões de serotonina, adenosinadifosfato (ADP) e de tromboxanos, além de alguns fatores da coagulação. A seguir, são submetidas a adesão e alteração em sua forma, secreção (reação de liberação) e agregação, eventos estes coletivamente chamados de ativação plaquetária.

� A adesão refere-se à inserção nos locais de lesão endotelial do fator de von Willebrand (fixam as plaquetas ao colágeno), pontes moleculares e dos receptores glicoprotéicos no colágeno e elementos

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do tecido conjuntivo. A deficiência genética da doença de von Willembrand causa distúrbios hemorrágicos.

� Secreção ou reação de liberação libera conteúdos de grânulos plaquetários (proteínas de coagulação, fatores de crescimento e enzimas) e corpúsculos densos (com ADP), resultando no aparecimento de um complexo fosfolipídico da membrana na superfície da plaqueta, ao qual os fatores da coagulação aderem.

� Agregação implica na interaderência, iniciada por ADP e tromboxano A2, seguida pela geração de trombina e, finalmente, fibrina.

O sistema de coagulação consiste, em essência, uma série de transformações de pró-enzimas em enzimas ativadas, culminando na polimerização de fibrinogênio em fibrina. É comum dividir-se a coagulação em uma via extrínseca e em uma via intrínseca, convergindo ambas para ativação do fator X. Na teoria, a via intrínseca é ativada pelo fator de Hangeman (fator XII) e a via extrínseca pelo fator tecidual. Entretanto, há muitos elos entre as duas vias, inclusive o fator tecidual que também ativa a via intrínseca.

Uma vez formada a fibrina, ocorre a agregação plaquetária sobre a lesão vascular, culminando na formação de um trombo sobre a mesma. Além de induzir a coagulação, a ativação da cascata da coagulação estabelece em um movimento uma cascata fibrinolítica que limita e regula o tamanho do coágulo final. Isso é realizado principalmente pela geração da plasmina a partir do plasminogênio (por uma via dependente do fator XIIa). TROMBOSE A trombose é um tipo de coagulação intravascular patológico. O trombo representa a hemostasia no sistema vascular intacto. Na trombose, atuam três influências (tríade de Virchow):

• Lesão endotelial: é o fator trombogênico mais importante, podendo induzir a trombose sozinha. É particularmente importante nas artérias do coração (como ocorre na arterosclerose ulcerativa e no infarto transmural do miocárdio). Quando ocorre lesão, as células são ativadas com liberação de fatores trombolíticos (e antitrombolíticos), o colágeno é exposto e tem início a série de eventos plaquetários e da coagulação.

• Alterações no fluxo normal: a turbulência nas artérias no coração ou a estase nas veias interrompe o fluxo laminar e lâmina plasmática que separa os elementos figurados da parede vascular.

o Plaquetas são ativadas pelo contato com endotélio; o Redução do fluxo retarda a diluição dos fatores de coagulação ativados e a depuração hepática; o Estase ou turbulência retardam o influxo dos inibidores; o A turbulência pode induzir lesão endotelial.

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• Hipercoagulabilidade: trata-se de um fenômeno mal definido, que não está associado e achados laboratoriais compatíveis e significativos. Considerado como fator responsável pela tendência aumentada à trombose com deficiência de antitrombina III ou de proteína C; politraumatizados; câncer disseminado; síndrome nefrótica; anticoncepcionais orais; no final da gravidez ou após o parto.

Os trombos podem formar-se em qualquer parte do sistema cardiovascular. Nas câmaras cardíacas e na aorta, devido ao rápido fluxo, são não-oclusivos (mural). Nos locais de origem, os trombos costumam estar firmemente fixados, mas nas extremidades ascendentes e descendentes podem propagar-se produzindo cabeças ou caudas frouxamente fixadas que podem fragmentar-se e embolizar. DESTINO DO TROMBO Depois de formado o trombo, se o paciente sobreviver aos efeitos isquêmicos imediatos do mesmo, pode ocorrer uma das seguintes sequências:

� Propagação do trombo obstruindo um vaso ou um ramo crítico: o trombo pode acumular mais plaquetas e fibrina, levando eventualmente à obstrução do vaso.

� Embolização parcial ou total: os trombos podem deslocar-se e viajar para outros locais na vasculatura. � Resolução e dissolução: remoção dos trombos por atividade fibrinolítica. Algumas moléculas são sintetizadas

para agir no mecanismo de regulação da coagulação: antitrombina III, proteínas C e S, inibidor da via do fator tecidual-TFPI, heparina.

� Organização e recanalização: os trombos podem induzir a inflamação e fibrose (organização) e podem tornar-se eventualmente recanalizadas; isto é, podem restabelecer o fluxo vascular, ou podem ser incorporados na parede vascular espessada, formando uma cicatriz com pequenos novos vasos.

SIGNIFICADO CLÍNICO Os trombos arteriais podem obstruir vasos críticos, por exemplo, coronário, cerebral. Aqueles localizados nas câmaras cárdicas podem embolizar para a perna, rins e baço. No lado arterial, os trombos tendem a cinza-avermelhados e podem atingir os seguintes locais: ventrículo esquerdo sobre infarto do miocárdio, apêndices auriculares; aorta sobre ateromas ulcerados e fissurados; artérias ateroscleróticas; sacos aneurismáticos; etc. Os trombos venosos nas veias profundas das pernas são problemas comuns. Em geral são silenciosos, podem embolizar para os pulmões (causando tromboembolismo pulmonar) e tendem a ocorrer em certos quadros clínicos: idade avançada; repouso ao leito e imobilização (associada a estase vascular); cardiopatias (infarto do miocárdio, estenose mitral reumática, insuficiência cardíaca congestiva, lesão vascular ou anomalia cardíaca congênita); lesão tecidual (fraturas, queimaduras, trabalho de parto); câncer visceral disseminado; final de gestação ou período pós-parto; uso de anticoncepcionais orais (estrogênio em altas doses). OBS³: A coagulação intravascular disseminada (CID) é um início rápido e insidioso de trombos de fibrina disseminada na microcirculação. É mais comum em mulheres pós-parto, mas o sistema de ativação pode ser disseminadamente ativado por meio de células cancerígenas ou venenos de cobras. Com o desenvolvimento de trombos múltiplos, há um consumo concomitante de plaquetas e proteínas coagulantes (daí, o sinônimo coagulopatia de consumo); ao mesmo tempo, os mecanismos fibrinogênicos são ativados e como resultado uma disfunção inicialmente trombótica pode desenvolver-se numa disfunção grave de hemorragias por falta de fatores de coagulação. Deve ser enfatizado que a CID não é uma doença primária, mas sem dúvida uma complicação potencial de qualquer condição associada com ativação disseminada de trombina. EMBOLIA Representa uma massa intravascular sólida, líquida ou gasosa transportada pelo sangue até um local distante de sua origem. Mais de 98% têm como origem trombos (tromboembolia). Entre os outros tipos possíveis, os mais comuns são fragmentos de placas ateromatosas (ateroêmbolos) e embolia gordurosa. Os êmbolos que surgem nas veias impactam nos pulmões e podem causar tromboembolismo pulmonar, cuja principal complicação é a embolia pulmonar. Os êmbolos que surgem no lado arterial da circulação, mais amiúde nos trombos intracardíacos, costumam impactar para as pernas, cérebro e vísceras e, em geral, causam infartos.

• Tromboembolismo pulmonar: os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da coxa, e são, em geral, carregados através de canais progressivamente maiores, passando para o lado direito do coração e, daí, para a vasculatura pulmonar. Dependendo do tamanho do embolo, ele pode ocluir a principal artéria pulmonar, impactar-se através da bifurcação ou distribuir-se nas arteríolas menores ramificadas. A morte súbita, insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale) ou colapso cardiovascular ocorre quando 60% ou mais da circulação pulmonar é obstruída com êmbolos.

• Tromboembolismo sistêmico: refere-se aos êmbolos que viajam dentro da circulação arterial. A maioria surge de trombos murais intracardíacos, dois terços dos quais estão associados a infartos da parede

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ventricular esquerda e outro quatro com átrios esquerdos dilatados e fibrilantes. Ao contrário dos êmbolos venosos que tendem a alojar-se principalmente num leito vascular (o pulmão), os êmbolos arteriais podem viajar para uma ampla variedade de locais.

• Embolia gordurosa: glóbulos microscópicos podem ser encontrados na circulação após fraturas de ossos longos (que tem medula óssea amarela) ou, raramente, no cenário do trauma de tecido mole e queimaduras. Placas ateromatosas podem ainda formar êmbolos migratórios. A síndrome embólica gordurosa é caracterizada por insuficiência pulmonar, sintomas neurológicos, anemia e trombocitopenia. Os pacientes apresentam sintomas que se originam 3 dias após a lesão: taquipnéia, dispnéia e taquicardia; podem apresentar ainda trombocitopenia devido à adesão plaquetária a miríades de glóbulos gordurosos, sendo removidos da circulação; a anemia pode resultar como consequência da agregação plaquetária.

• Embolia gasosa: as bolhas gasosas dentro da circulação podem obstruir o fluxo vascular quase tão prontamente como as massas trombóticas. As bolhas (geralmente de Nitrogênio ou gás Hélio) agem como obstruções físicas e podem coalescer-se para formar massas espumosas suficientemente grandes para ocluir os grandes vasos. Uma forma particular de embolia gasosa, denominada doença de descompressão, ocorre quando os indivíduos são expostos a mudanças bruscas na pressão atmosférica. Os mergulhadores e os praticantes de pesca submarina, os trabalhadores de construções subaquáticas e indivíduos em aeronaves despressurizadas em rápida ascensão estão todos sob risco.

• Embolia do líquido amniótico: é uma complicação grave e incomum. O início é caracterizado por dispnéia abrupta grave, cianose e choque hipotensivo, seguido de convulsões e coma. A causa de base é a infusão de líquido amniótico ou tecido fetal na circulação materna via um rasgo nas membranas placentárias ou ruptura das veias uterinas.

INFARTO Um infarto é uma área de necrose isquêmica causada pela oclusão do suprimento arterial ou da drenagem venosa num tecido particular. Raramente é causado por obstrução da drenagem venosa, em geral em órgão sem canais de desvio, como por exemplo, ovários e testículos. As obstruções vasculares apresentam as seguintes características:

� Na maioria dos casos têm origem trombótica ou embólica; � Raramente são provocados por tumores expansíveis, espasmo, aprisionamento de uma víscera em um saco

herniário, torção de uma víscera móvel, compressão das veias de paredes delgadas, etc. Nem todas as oclusões vasculares levam a infarto. Os fatores que modificam o resultado incluem:

� Estado geral do sangue e do sistema cardiovascular (anemia e ICC aumentam a probabilidade); � Padrão anatômico do suprimento vascular (Ex: o polígono de Willis diminui a probabilidade de infartos) � Velocidade do desenvolvimento de oclusão; � Vulnerabilidade do tecido à isquemia: os neurônios e as células miocárdicas e epiteliais dos túbulos

proximais dos rins são especialmente sensíveis à isquemia (hipóxia). Os infartos são classificados como hemorrágicos ou anêmicos, e também sépticos ou moles.

� Os infartos hemorrágicos ocorrem com oclusão venosa e nos tecidos que são frouxos ou que apresentam circulação dupla ou anastomótica.

� Os infartos brancos ou pálidos ocorrem nos órgãos sólidos com artérias terminais. CHOQUE O choque (colapso vascular) consiste em um sério distúrbio hemodinâmico e metabólico devido a uma hipoperfusão disseminada das células e tecidos devido ao volume sanguíneo circulante inadequado. Este fato gera uma incapacidade do sistema circulatório de manter aporte sanguíneo adequado a microcirculação devido à diminuição da perfusão de nutrientes aos órgãos vitais, depuração inadequada de metabólitos e um desvio hipóxico proveniente do metabolismo aeróbico para anaeróbico, às vezes resultando em acidose láctica. As causas do choque estão relacionadas a uma queda do volume sanguíneo circulante efetivo por conta de uma propulsão cardiopulmonar inadequada (problemas em nível do pulmão e coração) ou uma grande vasodilatação periférica (o que pode fazer com que os órgãos não sejam bem perfundidos). O choque pode ser agrupado em cinco grandes categorias: choque cardiogênico, hipovolêmico, anafilático, neurogênico e séptico. TIPOS DE CHOQUE

• Choque cardiogênico: resulta da falência da bomba miocárdica. Isso pode ser causado por dano miocárdico intrínseco (infarto), arritmias ventriculares, compressão extrínseca (tamponamento cardíaco), obstrução ao

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fluxo externo (embolia pulmonar), rupturas ventriculares, miocardites, etc. Em suma, qualquer afecção que previna o enchimento cardíaco direito ou esquerdo (embolia pulmonar, tamponamento cardíaco e mixoma atrial) pode causar uma dificuldade de expulsão do sangue do coração em direção aos demais órgãos.

• Choque hipovolêmico: é um fenômeno secundário à perda do volume sanguíneo ou plasmático. Isso pode ser causado por hemorragia, perda líquida por queimaduras graves, trauma, diarréria, vômitos, formação excessiva de urina, transpiração excessiva.

• Choque anafilático: decorre de uma reação de hipersensibilidade do tipo 1 a injeção de drogas ou soros, picadas de insetos, ingestão de alimentos. Indivíduos previamente sensibilizados com anticorpos do tipo IgE, ao manter um novo contato com aquele mesmo antígeno que o sensibilizara previamente, apresentam a formação de complexos antígeno-anticorpos. Estes complexos se aderem à membrana plasmática dos mastócitos, que passam a liberar mediadores químicos como a histamina, a heparina, fator quimioático para neutrófilos, etc. Estes mediadores desencadeiam então uma vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade vascular e edema generalizado, o que culmina em um hipotensão grave e falência da circulação periférica, caracterizando o estado de choque. Os sintomas respiratórios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosas brônquicas e glótica. É comum também o desenvolvimento de prurido generalizado devido à ação irritativa da histamina sobre as terminações nervosas.

• Choque neurogênico: é decorrente do comprometimento do controle neural do tônus vasomotor provocando vasodilatação generalizada. É causada por lesão aguda do cérebro ou da medula espinhal e por acidente anestésico.

• Choque séptico: é a causa mais comum de morte na UTI. O choque séptico é consequência da resposta do sistema imunológico do hospedeiro à agentes infecciosos. A maioria dos casos (70%) é provocada por bacilos gram-negativos produtores de endotoxinas (daí o termo choque endotóxico). As endotoxinas são lipopolissacarídios (LPSs) da parede bacteriana que são liberados quando as paredes celulares são degradadas como ocorre durante uma resposta inflamatória. Esta LPS, ao cair na corrente sanguínea, une-se a uma proteína circulante e torna-se capaz de se ligar a um receptor de superfície celular dos monócitos e macrófagos (CD14). Esta reação desencadeia a liberação de uma grande variedade de citocinas como a IL-1 e o TNF que geram e propagam o estado patológico. Este induz a produção de proteínas coagulantes, óxido nítrico (hipotensão), aumento da expressão das moléculas de adesão para neutrófilos pelas células endoteliais (o que gera focos inflamatórios), efeito tóxico direto sobre o endotélio e a ativação da via extrínseca da coagulação (com a tendência de formação de tromboembolismos). Deste modo, as extremidades e órgãos periféricos não vão ser bem perfundidos (principalmente os pulmões e o fígado). Todos estes fatores causam, portanto:

� Vasodilatação sistêmica (hipotensão) � Contratilidade miocárdica diminuída � Lesão e ativação endotelial, causando adesão leucocitária e dano capilar alveolar pulmonar � Ativação do sistema de coagulação, culminando em coagulação intravascular disseminada (ver OBS³).

Os resultados clínicos da liberação destes mediadores são: � Tríade de hipotensão (devido à liberação de óxido nítrico), coagulação intravascular disseminada

(devido à ativação de proteínas coagulantes por TNF) e distúrbios metabólicos (por diminuição da perfusão);

� Lesões endoteliais devido à ação danosa do TNF (que induz à apoptose) o que também favorece à trombose;

� Hipotensão devido à vasodilatação sistêmica com queda da pressão arterial � Redução da contratilidade miocárdica devido à diminuição da pressão de perfusão com lesão das

células miocárdicas e consequente diminuição do débito e perfusão tissular; � Lesão endotelial pode ocorrer devido a ativação dos neutrófilos antes deles saírem dos vasos o que

associado a uma maior aderência endotelial pode resultar em lesão difusa dos capilares alveolares (síndrome da angústia respiratória do adulto por edema pulmonar).

� O fígado também é suscetível a lesão pelos neutrófilos, podendo ocorrer falta da gliconeogênese com insuficiência na capacidade de manter os níveis normais de glicose;

� A ativação do sistema de coagulação, o que gera a CID (devido a uma maior expressão de proteínas de coagulação, lesões endoteliais e ativação da via extrínseca da coagulação). Muitos órgãos passam a apresentar inflamações e trombose intravascular, podendo ocorrer falência de múltiplos órgãos.

Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

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ESTÁGIOS DO CHOQUE O choque é uma disfunção que, se não corrigida, leva à morte. A menos que o insulto seja maciço e rapidamente letal, o choque tende a desenvolver-se através de três fases gerais:

� Uma fase não-progressiva inicial durante a qual os mecanismos compensatórios reflexos são ativados e a perfusão dos órgãos vitais é mantida. Uma variedade de mecanismos neuro-humorias ajuda a manter o débito cardíaco e a pressão sanguínea nesta fase: reflexos barorreceptores, liberação de catecolaminas, ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, liberação hormonal diurética e estimulação simpática generalizada. O efeito final é taquicardia, vasoconstricção periférica e conservação renal de líquido.

� Um estágio progressivo, caracterizado por hipoperfusão tecidual e início da piora circulatória e desequilíbrios metabólicos, incluindo acidose. Neste cenário de hipóxia, a respiração aeróbia intracelular é substituída pela glicólise anaeróbia com produção excessiva de ácido láctico. A acidose láctica metabólica diminui o pH tecidual e torna menos intensa a resposta vasomotora, as arteríolas dilatam-se e o sangue começa a acumular-se na microcirculação. Este acúmulo expõe as células endoteliais ao desenvolvimento de lesão anóxica com CID subsequente.

� Um estágio irreversível, que se estabelece após o corpo ter causado a si próprio lesão celular e tecidual tão grave que mesmo se os defeitos hemodinâmicos fossem corrigidos, a sobrevivência não seria possível. A lesão celular disseminada é refletida na fuga enzimática lisossomal, com agravamento adicional do estado do choque. Neste ponto, o paciente tem uma interrupção renal completa devido à necrose tubular aguda e, apesar das medidas médicas heróicas, a piora clínica quase que inevitalmente culmina em morte.