Patologia ano-rectalAtitude prática

Miguel Mascarenhas Saraiva

• Revisão Anatomo-fisiológica• Exame Proctoscópico• Patologia Ano-Rectal mais comum

– Doença Hemorroidária– Fissura Anal– Supurações Anais– Prurido Anal

• Lesões tumorais• Manifestações ligadas à defecação

Conceitos de anatomia

Corte frontal

Conceitos de anatomia

Corte Sagital

Conceitos de anatomia

Espaços celulares para-rectais

Conceitos de anatomia

Nervo pudendo

+ + - ---

--

--

++ + + ++

+ +

Sistemacapacitativo

Sistema propulsivo

Sistemaresistivo

Preenchimentodo recto

AmostragemAcomodação Expulsão

STOP

?

P

Motivos de Consulta

Rectorragias 41 %

Dor Anal 28 %

Prurido Anal 15 %

Escorrências anais 12 %

Manifestações ligadas à defecação 18 %

Tumefacção anal 6 %

Consulta de Coloproctologia

Exame Proctoscópico

Inspecção

Palpação e toque ano-rectal

Anuscopia

Recto-sigmoidoscopia

Nódulos

Infiltração

Trajectos fistulosos

Reflexo anal

Quisto pilonidal

Escorrências

Coccix

Tonus

Próstata

Fecaloma

AbcessosPólipos

Cancro

Colo do útero

Gânglios

Palpação e Toque ano-rectal

Anuscópio de Bensaude

Retirada do obturador

Rotação do cabo

Introdução suave no sentido do umbigo

Observação: anuscópio de luz fria ou com foco externo

Retirada lenta, com movimentos em diferentes direcções

Anuscopia

1. Introdução na direcção do umbigo

2. Retira o obturador

3. Movimento descendente

4. Avanço ao longo da curvatura sagrada

5. Passagem da transição recto-sigmóide

Doença Hemorroidária

As almofadas vasculares são constituintes normais do canal anal

Manifestações clínicas da doença hemorroidária

• Rectorragias

• Procidência hemorroidária

• Tromboses hemorroidárias

• Mariscas

• Cripto-papilites

• Pólipos hemorroidários

• Manifestações hemorroidárias

Manifestações clínicas da doença hemorroidária

• Procidência hemorroidária

Hemorróidas do 3º - 4º grauHemorróidas do 2º grauHemorróidas do 1º grau

Manifestações clínicas da doença hemorroidária

• Tromboses hemorroidárias

Trombose externasimples

Trombose externa edematosa

Trombose no prolapso

Manifestações clínicas da doença hemorroidária

• Mariscas • Papilas hipertróficas

• Pólipos fibrosos

Tratamento da doença hemorroidária

• Tratamento Médico

• Tratamento Instrumental

• Tratamento Cirúrgico

Tratamento Médico

• Diminuir as condições favorecedoras do prolapso

• Diminuir a congestão

• Favorecer a reepitelização

• Diminuir a dor

Tratamento Instrumental

• Esclerose• Fotocoagulação com infra-vermelhos• Laqueação elástica• Crioterapia

Tratamento Cirúrgico

• Ineficácia do tratamento instrumental• Hemorróidas do 3º grau• Componente externo

• Operação de Milligan Morgan• Operação de Ferguson• Ligasure• Anopexia (PPH)

Fissura Anal

Dor ritmada por defecaçãoContractura esfinteriana

Fissura aguda

Fissura crónica - Papila satélite - Marisca sentinela

Atitude prática na fissura anal • Diagnóstico diferencial Tratamento médico

Regularizar transitoPomadas anestésicas / cicatrizantesTópicos com nitratos, diltiazemAnalgésicos

• Tratamento instrumentalInjecção de Toxina botulínicaInjecção subfissurária

• Tratamento cirúrgicoDilataçãoFissurectomiaEsfincterotomia

Doença de Crohn

Cancro sifilítico

Supurações Anais• Supurações Cutâneas

– Quisto pilonidal

– Fístulas paracoccígeas

– Foliculite, furúnculo

– Doença de Verneuil

• Fístulas Rectais– D. Crohn, Nicolas Favre

– Cancro colóide

– Fístula Recto-vaginal

• Fístulas Independentes do canal anal

Fístulas e Abcessos Anais

Supurações anais

• Porta de entrada: cripta de Morgagni (Glandulas de Herman e Desfosses)

• Num estado mais avançado, a infecção atinge os tecidos peri-anais ou peri-rectais

Esfincter externoEsfincter interno

Cripta

Linha pectínea

Glândulas de Hermann e Desfosses

Fases evolutivas das Supurações Anais• Fase primária

• Fase de Extensão

• Fase Terminal: abertura do abcesso à pele ou mucosaFossa isquio-rectal

Fossa isquio-rectal

Abcesso isquio-anal

Abcesso intramural

do rectoAbcesso

pelvi-rectal superior

Abcesso da margem

Cripta primária

Atitude prática nas supurações anais• Drenagem imediata dos

abcessosNão usar antibióticos

• Nas fístulas:– Identificar o orifício primário

– Definir o trajecto

Trajecto curvo

Trajecto directo

Lei de Goodsall Anuscopia

Injecção de ar pelo orifício externo. O indicador sente borbulhar no canal anal

Injecção de ar

Atitude prática nas supurações anais– Definir o trajecto

Trans-esfincteriana inferior

Trans-esfincteriana superior

Intramural

Supra-esfincteriana

Cateterismo

Fistulografia

Ecografia endo-anal

Ressonância Magnética

Prurido Anal• Considerar etiopatogenia

– Essencial• Causas gerais (diabetes, hiperurucemia)• Irritação local• Factores psicogénicos

– Secundário• Causas proctológicas• Causas dermatológicas

• Tratamento das lesões secundárias à coceira• Eritema• Excoriações• Liquenificação

Higiene local simplesDieta: regularizar transito, suprimir alimentos prurigenosTratmento do eczema: não abusar dos corticóidesControlo do prurido

Outras Lesões• Cancro do ânus• Lesões de transmissão sexual

– Condilomas– Herpes– Sifilis– Cancro mole

• Proctite e proctocolite– Iatrogénica– D de Crohn, proctocolite ulcerosa– Úlcera Solitária do recto

Cancro do ânus

Cancro do ânus

Cancro do ânus

Querem mais ?

Querem mais ?

S.I.I.S.I.I.

Perturbação funcional ano-rectal

DOENÇA ANO-RECTAL ORGANICA

Dor ano-rectalDificuldade da defecaçãoObstipaçãoIncontinência fecalProcidencia rectalProctite, ulcera solitária do recto

DOENÇA ANO-RECTAL FUNCIONAL

S. I. I.

Defecografia

RectoceloHerniação do recto através dum defeito do septo recto-vaginal

Rectoceloalto

Rectocelobaixo

Contribuição da defecografia para a detecção do prolapso rectal oculto em casos de sindrome de úlcera solitária do recto

Prolapso anterior associado Prolapso anterior associado a rectoceloa rectocelo

Prolapso interno comProlapso interno comtendência para setendência para seexteriorizarexteriorizar

Prolapso interno Prolapso interno

1234

Canal 2

Canal 4

Canal 1

Canal 3

Investigação adicional

Contracção voluntária Contracção voluntária

Repouso Repouso Repouso Repouso

Esforço defecatório

Tratamento

• Dieta com fibras• Mucilagens• Laxantes osmóticos• Supositórios• Biofeedback

(correcção de espasticidade) nos casos refractários...