Patologias de Orelha Externa

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DOENAS DA ORELHA EXTERNA1. Anatomia e Fisiologia da Orelha Externa Anatomia A orelha externa constituda pelo pavilho auricular (Fig. 1) e pelo conduto auditivo externo (CAE). O pavilho auricular constitudo por um esqueleto fibrocartilaginoso e possui uma face interna e outra externa. A face externa est voltada para frente e para diante, com salincias e depresses. O formato do pavilho auricular nos permite identificar a localizao da fonte sonora. Na sua poro mdia, est localizada a concha, que uma escavao profunda e em torno dela h quatro salincias: a hlice, a anti-hlice, o trago e o anti-trago. Entre as cruras da anti-hlice existe a fossa triangular e a fossa escafide situa-se entre a anti-hlice e a hlice. Na poro inferior, h uma quinta salincia, o lbulo, que no possui cartilagem. A face interna est voltada para a apfise mastide, limitando-se com a regio mastidea pelo sulco retroauricular.

Fig. 1: Pavilho auricular. O CAE um canal sinuoso que prolonga-se da concha at a membrana timpnica. No adulto, dividido em 1/3 externo cartilaginoso e 2/3 internos sseos com sua parede pstero-superior medindo 25 mm e a ntero-inferior com 31 mm, devido inclinao da membrana timpnica. constitudo por quatro paredes: anterior, em relao com a articulao tmporo-mandibular; posterior, que corresponde apfise mastide; superior, em relao com a fossa cerebral mdia e a inferior, em relao com a glndula partida. O volume do CAE adulto de aproximadamente 0,85ml. O 1/3 externo do CAE envolto por um cilindro incompleto de cartilagem, cuja poro superior aberta e completada por tecido fibroso firmemente aderido escama do osso temporal, que lateralmente se continua com a cartilagem da concha e do trago. A sua juno medial com a parte ssea do CAE feita por tecido conectivo. nteroinferiormente este cilindro cartilaginoso apresenta 2 fissuras horizontais, as Fissuras de Santorini, que permitem a flexibilidade do canal e tambm so vias de infeco e disseminao de tumores do CAE para a glndula partida, principalmente. A poro ssea do CAE um cilindro sseo completo que se estende lateralmente MT, composto ntero-inferiormente pela poro timpnica do osso temporal,

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superiormente pela poro escamosa e posteriormente pela poro mastodea do osso temporal. Duas linhas de sutura so observadas no CAE: pstero-inferiormente, a sutura timpanomastidea e antero-superiormente, a sutura tmpanoescamosa. Irrigao Arterial realizada basicamente por ramos das artrias temporal superficial e auricular posterior, que so ramos da artria cartida externa. A a. temporal superficial emite 3 ramos: superior, mdio e inferior. A a. auricular posterior emite 3 a 5 ramos, que so superficiais e perfurantes, proporcionando uma rica vascularizao, o que explica o surgimento do hematoma subpericondral. Alm destas artrias, o CAE recebe a artria auricular profunda, ramo da a. maxilar interna, que irriga o anel timpnico. Drenagem Venosa Realizada por dois territrios: anterior e posterior. As veias superficiais do territrio anterior drenam para o plexo subcutneo da mandbula e as profundas para a veia temporal, veias profundas da glndula partida e veia facial posterior. O territrio posterior constitudo pelas veias superficiais que se comunicam com as veias occipitais superficiais, pelas veias pstero-superiores que drenam para a veia temporal profunda, pelas veias medianas e inferiores que drenam para as veias profundas da glndula partida. Drenagem Linftica Geralmente segue a drenagem venosa para os linfonodos da glndula partida, para os cervicais superficiais ao longo da veia jugular externa e para os linfonodos pstero-auriculares. Inervao A inervao sensitiva rica e complexa, com reas inervadas por filetes com origem nica e reas com superposio de inervao. O ramo auricular do plexo cervical inerva a parte pstero-inferior do pavilho e do conduto. O nervo auriculotemporal (ramo do NC V) inerva a parte anterior do pavilho e pequena parte do conduto. O NC VII inerva a concha e a parte inicial do conduto (zona de Ramsay Hunt). O ramo auricular do NC X (nervo de Arnold) inerva a parte profunda do conduto e o tmpano. Epitlio O CAE revestido por epitlio escamoso estratificado queratinizado contnuo com a camada externa da membrana timpnica. Progredindo medialmente dentro do CAE a pele vai se tornando mais delgada, de modo que na poro ssea, sua espessura de 30 a 50mm e encontra-se praticamente sem plos ou outros anexos, exceto poucas glndulas sebceas na parede pstero-superior. A camada crnea superficial aderente camada granulosa e a pele sobre o conduto sseo pouco aderente, facilitando o descolamento nas cirurgias, porm favorecendo traumas. Na poro cartilaginosa, a pele mais espessa e aderente, com numerosos plos, glndulas sebceas e ceruminosas. Microbiologia As caractersticas do CAE propiciam um ambiente adequado para o crescimento de microorganismos, tais como: calor, umidade, debris celulares e nutrientes. Em culturas de CAEs normais obteve-se crescimento de mltiplos microorganismos em 84 a 90% das amostras. Sua flora normal estvel e no apresenta diferenas significativas quanto a sexo, clima, estao ou pacientes institucionalizados. Fungos raramente so cultivados em CAEs normais.

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Flora Tpica: Staphylococcus epidermidis 87% Corynebacterium sp 81% Bacillus sp 16% S. aureus 12% E. coli 8% Streptococcus pyogenes 4% Outros 7% Pseudomonas aeruginosa 0% A manuteno da integridade da pele do CAE e da flora normal a chave da preveno da otite externa. Fisiologia Plos: so encontrados na poro lateral cartilaginosa do CAE com suas extremidades orientadas externamente. Os plos do conduto formam uma barreira contra a entrada de corpos estranhos, mas tambm podem predispor impactao de cerume. Cerume: o produto da mistura da secreo produzida pelas glndulas sebceas e ceruminosas junto com a descamao epitelial, plos e corpos estranhos. H 2 tipos de cerume, o seco e o mido, este sendo acastanhado e mole, conhecido como honey wax (cera de mel), mais comum em brancos e negros; o seco (rice bran farelo de arroz) comum na sia, principalmente em japoneses. O contedo protico na cera seca maior que na mida e h maior quantidade de IgG e lisozima. Composio: lipdios (46 a 73%), protenas, aminocidos livres e ons minerais. Estudos histoqumicos revelam a presena de substncias antibacterianas como lisozima, imunoglobulinas e cidos graxos poli-insaturados. O cerume de diabticos menos cido que o normal o que potencialmente favorece o crescimento bacteriano. Sua produo 2.81mg/semana, sem diferenas entre sexos. A funo protetora do cerume se deve principalmente sua caracterstica hidrofbica, o que impede que a gua que penetra no CAE fique estagnada, provocando alteraes epiteliais e macerao, predispondo a infeces. Impactao de Cerume Doena mais comum da orelha externa, afetando 2 a 6 % da populao adulta normal. Os pacientes com rolhas recorrentes tm maior quantidade de queratina no seu cerume comparados populao geral. O quadro clnico consiste em hipoacusia sbita, autofonia e esporadicamente, otalgia e vertigem. O diagnstico feito pela otoscopia. O tratamento consiste na remoo do tampo de cerume. No caso de cerume amolecido e quando no h perfurao da membrana timpnica, pode-se remov-lo atravs de lavagem com gua morna. Nos casos de rolha endurecida, deve-se usar estiletes ou gotas tpicas solventes. As complicaes mais comuns atribudas lavagem auricular so perfurao da MT, otite externa aguda difusa e lacerao traumtica da pele do CAE, segundo Blake et al. Estas complicaes ocorrem principalmente devido ao uso de tcnicas inadequadas por pessoas no habilitadas (enfermeiras) ou inexperientes (mdicos no-especialistas). As complicaes decorrentes da lavagem corresponderam a 25% das reclamaes relacionadas ORL neste estudo.

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2. Doenas Infecciosas da Orelha Externa Otite Externa (OE) Otite Externa um termo genrico que inclui qualquer doena que curse com inflamao ou infeco do CAE e pavilho auricular, podendo variar de simples inflamao a doenas fatais. Classificao OE Maligna OE Herptica OE Bolhosa Pericondrite e Condrite Erisipela do Pavilho

OE Aguda Difusa OE Aguda Localizada OE Crnica OE Granulosa OE Fngica

Fatores predisponentes: Ausncia de cerume: perda da proteo fsica e do pH cido inspito aos patgenos; Traumatismos: rompimento da barreira epitelial, permitindo invaso de patgenos; Supuraes da Orelha Mdia: predispe a dermatite secundria; Substncias Custicas: produtos detergentes; Queimaduras: fagulhas eltricas, leos quentes, levando formao de escaras; Corpos Estranhos: impedem a aerao do CAE e produzem irritao local; Lavagens repetidas: estagnao de gua e remoo do filme lipdico local com ao bactericida e fungosttica; Alteraes de temperatura e umidade do ambiente: predispem ao crescimento dos patgenos.

2.1 OTITE EXTERNA AGUDA DIFUSA Conhecida como swimmers ear. Consiste em um processo infeccioso e inflamatrio da orelha externa. Quadro Clnico Caracteriza-se por dor intensa irradiada para a regio temporal e mandibular, sensibilidade palpao e manipulao da orelha, prurido, perda auditiva condutiva e plenitude auricular por edema e estenose do CAE devido ao acmulo de debris e secrees. Ao exame fsico, o conduto eritematoso e com infiltrao inflamatria que pode progredir para estenose e presena de coleo flegmonosa. Podem ser observadas otorria purulenta, bolhas, falsas membranas e leses crostosas. Nos quadros mais avanados, febre e linfonodomegalia pr e ps-auricular, e em regio cervical anterior podem estar presentes. A otite externa aguda difusa pode ser dividida em 2 estgios: Estgio Pr-inflamatrio: sensao discreta de dor, edema e plenitude da orelha externa; Estgio Inflamatrio: dividido em leve, moderado e severo. Leve: prurido, dor progressiva e edema discreto, com luz do CAE patente; Moderado: aumento da dor e edema com luz do CAE parcialmente obliterado por edema e secreo;

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Severo: a tpica otite externa difusa com dor intensa que piora mastigao e ao movimento da pele ao redor do pavilho. O lmen do CAE obliterado por secreo, aumento do edema e eritema, geralmente com sinais de doena disseminada para os tecidos circunjacentes e linfonodos regionais, sendo a Fissura de Santorini o local mais conhecido de disseminao desta infeco para a glndula partida, tecido celular subcutneo e ATM. Posteriormente a disseminao se faz atravs do canal cartilaginoso ao tecido conectivo denso da mastide ou canal sseo pela sutura tmpanomastidea. A disseminao medial para a fossa infratemporal leva ao envolvimento de nervos cranianos (NC) do IX ao XII com risco de osteomielite da base do crnio. Fatores Predisponentes Na OE aguda difusa h uma mudana do pH que passa de cido (4 a 5) normal para alcalino, permitindo o crescimento de microorganismos. Esta alterao ocorre em pele lesada (ps-remoo de cerume, lavagem, traumatismo) ou em pele com as propriedades fsico-qumicas modificadas (banhos de mar, piscina ou rio, sabonetes e detergentes que destroem a capa de gordura superficial, otorria crnica, psradioterapia). Etiologia A maioria das infeces causada por P. aeruginosa, cerca de 38% (esta porcentagem aumenta para 50% ao se considerar orelhas com isolamento de apenas um agente). Os estafilococos encontram-se em segundo lugar correspondendo a 25% dos organismos isolados. Dentre eles o S. epidermidis e o S.aureus so os mais freqentes. O segundo maior grupo dos gram positivos so as bactrias da famlia dos difterides (corineformes) e incluem a Microbacterium otitidis, Microbacterium alconae. As espcies de Enterobacteriaceae e Vibronaceae correspondem a cerca de 8.5% de todos os organismos. Em ordem decrescente de freqncia so: Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Proteus e Escherichia coli. Aspergilus e Cndida foram os nicos fungos isolados e correspondem a menos de 1% das infeces.

Microbiologia da Otite Externa Aguda Pseudomonas aeruginosa 38% Enterococcus faecalis, 1.9% Staphylococcus epidermidis, 9.1% Enterobacter cloacae, 1.6% Staphylococcus capitis subsp. Staphylococcus aureus, 7.8% Microbacterium otitidis, 6.6% Ureolyticus,1.4% Microbacterium alconae, 2.9% Staphylococcus haemolyticus, 1.3% Staphylococcus caprae, 2.6% Staphylococcus auricularis, 2.0% Complicaes Abscesso periauricular, pericondrite, otite externa maligna (associada a imunossupresso) e otite externa aguda de repetio. Diagnstico diferencial Furnculo, dermatose, otite externa viral ou mictica, otite mdia aguda com reao inflamatria que impea a visualizao da membrana timpnica. Tratamento 1. Cuidados locais: parte mais importante do tratamento. Consiste na limpeza atraumtica do CAE por aspirao e debridamento de restos celulares. Pode-se usar

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gua oxigenada para facilitar a remoo e limpeza de debris e crostas aderidas, com completa secagem do CAE posteriormente; 2. Analgesia: antiinflamatrios no-hormonais. 3. Antibioticoterapia: Tpica: preparaes oftalmolgicas ou otolgicas podem ser aplicadas no CAE 3 a 4 vezes ao dia, geralmente por 5 a 7 dias (3 dias aps o trmino dos sintomas). Estas solues tm pH cido, impedindo o crescimento bacteriano, sendo comum a sensao de queimao ao us-las. As preparaes otolgicas so mais cidas e viscosas que as oftalmolgicas o que pode torn-las menos tolerveis e pouco penetrantes em CAEs muito edemaciados. Algumas preparaes contm esterides, que proporcionam uma melhora do edema e dor. Breve Anlise das Preparaes Otolgicas Associaes/preparados Vantagens Desvantagens Polimixina, neomicina, Custo, Eficcia (87 a Hipersensibilidade (principalmente corticoesteride 97%) neomicina) Ototoxicidade, Irritao do conduto (alguns solventes), cobertura falha (polimixina no cobre S. aureus e outros gram positivos), posologia. Quinolonas Eficcia (90 a 97%), Custo, Resistncia. posologia (2xdia), sem ototoxicidade, pouca irritao. O potencial ototxico (coclear ou vestibular) das preparaes otolgicas refere-se ao seu uso prolongado (por mais de 14 dias), aos casos de perfurao da MT ou de cavidades mastideas abertas. No entanto, no h casos relatados de ototoxicidade atribuda aos aminoglicosdeos ototpicos no tratamento de otite externa sem perfurao da MT. importante salientar que foi demonstrado em estudo randomizado duplo-cego que no h diferena estatisticamente significativa na eficcia do tratamento da otite externa aguda com gotas contendo aminoglicosdeos ou fluoroquinolonas. Sistmica: raramente necessria. Indicada em casos com manifestaes gerais, infeces disseminadas ao redor do CAE com celulite auricular ou facial, linfadenite cervical ou parotdea, acometimento do pavilho auditivo, complicaes ou otalgia muito intensa. Deve-se realizar cultura da secreo para antibioticoterapia especfica por pelo menos 10 dias. Empiricamente ou na ausncia de culturas, ATB oral de amplo espectro com cobertura para Pseudomonas como ciprofloxacina ou para Staphylococcus como cefalexina ou oxacilina deve ser institudo. Em casos graves, antibioticoterapia parenteral pode ser necessria.

Gotas Otolgicas nomes comerciais 1. Ciprofloxacino: Otociriax, Ciloxan tico, Ciloxan, Cipro HC (associado com hidrocortisona);

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2. Cloranfenicol: Cloranfenicol Soluo Otolgica, Otofenicol-D (associado com dexametasona e lidocana), Adermycon C (associado com clorfenesina e lidocana), Oto-biotic (sulfacetamida, tetracana, etc.), Otomicina (lidocana); 3. Gentamicina: Garasone (betametasona, apresentao colrio); 4. Neomicina: Otosynalar (polimixina B, lidocana, cido ctrico, propilenoglicol, fluocinolona), Elotin, Otocort, (fluocinolona, polimixina B, etc), Otosporin (polimixina B, hidrocortisona), Otodol (fludocortisona), Otoxilodase (lidocana, hialuronidase), Panotil (polimixina B, fludocortisona, lidocana). 5. Polimixina B: Lidosporin (lidocana); Tirotricina: Oturga (cido saliclico, cido brico, etc). Preveno Secar o conduto com ar quente e usar substncias secativas (cremes hidrfobos ou instilao de lcool 70%) e uso de protetores auriculares impermeveis gua. 2.2 OTITE EXTERNA AGUDA LOCALIZADA (FURUNCULOSE) uma OE aguda limitada a uma rea do CAE. Geralmente localizada no seu 1/3 externo, onde h glndulas sebceas e folculos pilosos e resulta da obstruo das unidades pilossebceas com infeco secundria. Quadro Clnico Prurido, dor localizada, edema, eritema do CAE e possvel ponto de flutuao. Se o edema ou abscesso ocluir o canal, o paciente poder referir hipoacusia. comum ocorrer reao linfonodal e infiltrao edematosa retroauricular, assemelhando-se a um quadro de mastoidite aguda. A reinfeco comum. Etiologia A bactria mais comum o S. aureus, contudo outras espcies de Staphylococcus e Streptococcus podem ser encontradas. Tratamento Se houver ponto de flutuao, este deve ser incisado e drenado e instituda antibioticoterapia oral e tpica com drogas antiestafilocccicas como as cefalosporinas de 1 gerao (cefalexina) ou as penicilinas com este espectro. Calor local e antiinflamatrios no-hormonais (AINH) podem ser usados para analgesia. 2.3 OTITE EXTERNA CRNICA Provavelmente uma doena de etiologia mista, sendo que a infeco e a hipersensibilidade tm papel importante. Pode ocorrer quando os processos infecciosos e inflamatrios no so tratados adequadamente. Caracteriza-se por aumento da espessura da pele do CAE, com sinais de ressecamento e alterao da descamao das camadas superficiais, propiciando e mantendo a estagnao de debris epiteliais, favorecendo infeces recidivantes. Quadro Clnico: Prurido intenso, desconforto leve, ressecamento da pele do CAE e hipoacusia. Geralmente indolor. A pele do CAE torna-se seca e hipertrfica, com estenose parcial e perda do cerume. Otorria mucopurulenta pode ser observada quando h escoriao da pele com infeco secundria agudizada.

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Etiologia: As culturas so negativas ou com flora no patognica. Tratamento: O tratamento local e o objetivo restaurar a pele normal do CAE e promover a produo de cerume, o que pode ser obtido com a sua limpeza freqente e o debridamento local (proporciona maior contato da pele com a medicao) seguidos da aplicao tpica de agentes acidificantes e secativos (Timerosal). Pode-se realizar lavagem com gua morna e posterior secagem do CAE, o que alivia o prurido e restabelece a audio quando o conduto est obliterado por descamaes celulares. O uso de corticosterides tpicos e gotas queratolticas importante. Para que se normalize o ciclo de descamao da pele pode se instituir o tratamento com agentes locais queratolticos como cido Saliclico a 0,02%, com Corticide Fluorado/betametasona (Diprosalic -pomada ou soluo) em veculo emoliente, geralmente propilenoglicol, usado por 90 dias em 3 intervalos de 21 dias com 1 semana de descanso entre cada ciclo, para mimetizar o ciclo de pele. ATB devem ser usados com cautela. proposto um tratamento profiltico para praticantes de esportes aquticos com o uso de vacinas subcutneas preparadas a partir de toxinas atenuadas de S. epidermidis ou S. aureus e Streptococcus. A vacinao dividida em 3 fases com aumento gradual do antgeno, em um perodo de 90 dias. No necessrio o afastamento das atividades esportivas. Se ocorrer estenose do CAE (principalmente quando o CAE no fica seco) a ponto de provocar perda auditiva condutiva (raro), a cirurgia necessria (meatoplastia). 2.4 OTITE EXTERNA GRANULOSA Consiste em exsudao purulenta do 1/3 interno do CAE, incluindo a MT. Algumas vezes lembra o estgio inicial de otite externa maligna. Pode ocorrer em pacientes que no trataram adequadamente um episdio prvio de otite externa. Quadro Clnico Hipoacusia, otorria purulenta e prurido leve. otoscopia observam-se placas granulosas ssseis ou massa granulosa pedunculada. Etiologia Proteus sp ou P.aeruginosa. Tratamento Inicia-se com limpeza do CAE com gua morna seguida de sua secagem. Cauteriza-se o tecido de granulao com cido tricloroactico a 50% ou 70%, realiza-se assepsia com aplicao de timerosal e curativo compressivo com antibitico tpico mais corticosteride. Se no houver sucesso ou se h exposio de osso ou cartilagem, o tratamento consiste em remoo cirrgica da rea de pele necrosada e granulaes polipides, seguida do mesmo curativo compressivo. Quinolonas orais podem ser usadas, principalmente se houver extenso da infeco para limites externos ao CAE. 2.5 OTOMICOSE (Otite Externa Fngica) A otomicose corresponde a aproximadamente 10% das OE nos Estados Unidos, com incidncia maior nos pases de clima tropical. Est associada ao aumento da

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umidade e calor no CAE e ao uso prvio de tratamento antibacteriano, que levam perda da camada protetora de cerume, macerao da pele do CAE, aumento do pH e alteraes da flora bacteriana normal, selecionando agentes resistentes. Apesar do fungo ser o agente primrio, geralmente h superposio deste agente com infeco bacteriana crnica do CAE ou da orelha mdia. Diabetes mellitus (DM) ou imunosupresso podem estar associados.

Quadro clnico Prurido a manifestao clnica primria. H otorria espessa. otoscopia, observa-se a presena de fungos de colorao negra, acinzentada, verde escuro, amarelada ou branca, com debris celulares no CAE. Etiologia O Aspergillus sp e a Cndida sp so os mais comuns. O Aspergillus um fungo saprfita, dimrfico que na otoscopia apresenta-se como diversas hifas esbranquiadas com condeos negros. O Aspergillus fumigatus apresenta-se como hifas de colorao verde-azulada ou acinzentada e o A. flavus, amarelada. A C. albicans um fungo esbranquiado, pode ser encontrada tambm a C. parapsiloma. Outros fungos encontrados so: Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, Penicillium. A maioria dos autores relata que o Aspergillus responsvel por 90% das otomicoses, mas alguns mostram incidncias semelhantes de Aspergillus e Cndida. Tratamento Remoo dos fatores predisponentes, acidificao do ambiente local (Timerosal ou Violeta de genciana) e antifngicos tpicos como clotrimazol (cremes: Clotrimix, Canesten, Clomazen, soluo/creme: Dermobene) ou clorfenesina (Adermykon). Antifngicos sistmicos no so eficazes. 2.6 OTITE EXTERNA MALIGNA (Otite Externa Necrotizante) Toulmouche descreveu pela primeira vez um caso de osteomielite progressiva de osso temporal em 1838 e este provavelmente o primeiro caso de otite externa necrotizante. uma infeco grave da orelha externa e base de crnio tipicamente vista em diabticos idosos e imunocomprometidos. A Pseudomonas aeruginosa a bactria mais comumente responsvel pela infeco. A doena se inicia no CAE e progride com osteomielite do osso temporal e base de crnio, podendo levar paralisia de nervos cranianos, trombose de seio sigmide, meningite e morte. Epidemiologia A maioria dos casos ocorre em pacientes imunocomprometidos, principalmente diabticos (90%), geralmente idosos, insulino-dependentes e mal controlados. Pode ocorrer tambm em pacientes com leucemia, hipogamaglobulinemia, em quimioterapia ou corticoterapia. A microangiopatia do diabetes pode levar degenerao isqumica da cartilagem e da derme do CAE, alm de comprometer a irrigao sangunea local e a penetrao de antibiticos sistmicos, levando necrose tecidual com seqestros sseos que so stios propcios disseminao bacteriana. Os pacientes diabticos apresentam uma resposta imune comprometida devido pobre migrao celular, perda da quimiotaxia e fagocitose anmala dos polimorfonucleares que so a primeira linha de defesa contra a

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Pseudomonas. O cerume produzido pelos pacientes diabticos tem alto pH comparado ao de pessoas normais, bem como menor concentrao de lisozima, predispondo ao crescimento bacteriano. Atualmente, com o grande nmero de pacientes com HIV/AIDS, a OE maligna diagnosticada nestes indivduos com grande prevalncia de Pseudomonas e alguns casos de Aspergillus. Em crianas, a apresentao um pouco diferente, pois elas desenvolvem uma forma grave rapidamente progressiva da doena j na fase inicial, com febre, leucocitose e bacteremia por Pseudomonas. O acometimento da MT e orelha mdia freqente. A paralisia facial perifrica (PFP) tambm mais incidente, provavelmente devido anatomia do NC VII e mastide hipodesenvolvida na criana, o que aproxima o nervo facial da juno sseo-cartilaginosa do CAE. A PFP no um indicador de doena irreversvel ou de mau prognstico em crianas, porm em adultos, est relacionada a uma evoluo desfavorvel. Outras neuropatias de sistema nervoso central no so descritas em crianas. O tratamento requer perodos menores de ATB do que nos adultos e raramente observa-se evoluo fatal. A taxa de mortalidade nos adultos elevada: 20% quando no h nenhum NC envolvido; 50% com paralisia facial perifrica e 60% com outros NC envolvidos. Microbiologia A bactria mais encontrada a Pseudomonas aeruginosa, um microorganismo Gram -, aerbico, encontrado no meio ambiente, com baixa virulncia, que no usualmente cultivado em culturas de CAEs normais. Seu crescimento ocorre no CAE quando h um ambiente propcio com alterao dos mecanismos normais de defesa como aps mergulhos ou qualquer tipo de exposio prolongada gua ou leses na pele do CAE. Clinicamente, a infeco por Pseudomonas tem um odor ftido caracterstico. A Pseudomonas tem afinidade por vasos (angete necrotizante) o que leva trombose com isquemia distal, liberando toxinas e enzimas proteolticas que induzem necrose tissular e a uma ativao em cascata do sistema inflamatrio do complemento. Resistente maioria dos ATB comuns. O Aspergillus descrito como um outro agente responsvel pela osteomielite de base de crnio de causa otolgica. A apresentao clnica desta osteomielite diferente daquela provocada por Pseudomonas, pois ela evolui tipicamente a partir de infeco na orelha mdia ou mastide e no do CAE. O tratamento de escolha a Anfotericina B. Outros agentes tambm descritos so: S. epidermidis, S. aureus, Proteus sp e Salmonella sp. Fisiopatologia Aps um traumatismo de pele do CAE pouco importante, desenvolve-se celulite dolorosa, acompanhada de otorria (50 a 80%), edema, otalgia intensa (75%), cefalia occipital e temporal. Evolui com condrite e posteriormente, ostete do CAE sem acometimento de orelha mdia. Ocorre propagao da ostete para a base do crnio com leso dos nervos cranianos e osteomielite da base do crnio. A leso dos nervos cranianos aparece aproximadamente 2 meses aps o incio do quadro. Ao exame otoscpico observa-se tecido de granulao no assoalho do CAE, principalmente na juno sseo-cartilaginosa, com ulcerao local e inflamao ao redor, que pode penetrar a derme e se entender ao CAE sseo e base do crnio atravs das Fissuras de Santorini. Neste processo de disseminao, a infeco pode atingir reas adjacentes como a partida, tecidos moles do pescoo e base do crnio. A paralisia facial ocorre quando h o envolvimento do forame estilomastideo, resulytando em infeco do

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segmento extratemporal do NC VII. Os NC IX, X e XI podem ser acometidos quando h envolvimento do forame jugular. Os NC V e VI so afetados se a doena se propagar ao pice petroso do osso temporal. Na evoluo da osteomielite de base de crnio h a substituio do tecido sseo por tecido de granulao. A infeco progride atravs do sistema harvesiano do tecido sseo compacto e no atravs do osso pneumatizado, como na maioria das infeces do osso temporal. A destruio ssea tanto osteoblstica quanto osteoclstica, com reabsoro ssea ativa e neoformao ssea, podendo ocorrer formao de abscessos com envolvimento do osso trabeculado pneumatizado. A infeco deste progride pela submucosa levando ao acometimento da cpsula tica. As complicaes intracranianas raramente ocorrem na ausncia de paralisia de nervos cranianos. Neuropatias cranianas relacionadas ao forame jugular devem levantar suspeita de trombose do seio sigmideo, enquanto neuropatias relacionadas ao V e VI par devem levantar suspeita de trombose do seio cavernoso. Quadro clnico Em qualquer paciente diabtico com otite externa preciso suspeitar de OE maligna. Otalgia fora da proporo esperada para uma OE um bom indcio desta doena e ao exame otoscpico, o achado de tecido de granulao no assoalho do CAE prximo juno sseo-cartilaginosa o seu indicador mais importante. Edema do tecido celular adjacente ao CAE e linfadenopatia regional usualmente so observados. Em casos mais graves os pacientes podem se apresentar com trismo devido irritao do msculo masseter ou ao envolvimento da ATM. Paralisia facial perifrica pode ocorrer pelo envolvimento do forame estilomastideo ou por necrose do VII em infeces avanadas, levando a um mau prognstico. Os nervos mais comumente envolvidos so o VII (75%), X (70%), XI (56%). A sndrome do forame jugular que consiste na paralisia do IX, X e XI, manifesta-se com rouquido, disfagia, aspirao e alteraes respiratrias. A trombose de seio sigmide pode acompanhar esta sndrome, caracterizando um quadro de pssimo prognstico. Diagnstico Histria ( 4 aspectos fundamentais) Exames de rotina 1. Otalgia com mais de 1 ms de - bacteriologia e cultura da otorria durao - glicemia 2. 2.Diabetes Mellitus ou qualquer condio que leve a - VHS (sempre elevado) imunossupresso - puno lombar (se dvidas quanto presena de 3. Otorria purulenta persistente com meningite) tecido de granulao por vrias - exames de imagem semanas 4. Acometimento de nervos cranianos Os exames de imagem so utilizados para o diagnstico da osteomielite de base de crnio e avaliao da progresso da doena. Tomografia Computadorizada (CT): til no diagnstico inicial. Pode demonstrar espessamento de partes moles e velamento da mastide, envolvimento de articulao tmporo-mandibular, eroso da parede anterior do CAE e ostelise do osso temporal at a base do crnio. CT normal no descarta OE maligna.

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Ressonncia Nuclear Magntica (RNM): como a CT, til no diagnstico inicial e sempre complementar quela. Este exame pode evidenciar comprometimento cerebral principalmente na fase contrastada com gadolneo. Superior CT na avaliao de invaso de partes moles e de medula ssea e leses contra-laterais. No um bom mtodo para avaliao da parte ssea. Pode ainda demonstrar alteraes de grandes vasos com as tcnicas de angiorressonncia. Cintilografia com tecncio 99m (Tc): proporciona informaes excelentes a respeito do funcionamento sseo, mas ruim para demonstrar estrutura do osso. Faz o diagnstico precoce de osteomielite. Fixa as zonas de atividade osteognica que correspondem destruio ssea provocada pela infeco. Positivo por aproximadamente um ano, no sendo um indicador da resoluo da doena. positivo tambm em reas onde haja remodelamento sseo, como em traumas. Cintilografia com Glio (Ga): Boa sensibilidade e especificidade. Bom indicativo de osteomielite e o exame de escolha para monitorizar a evoluo clnica e resposta teraputica, pois o glio impregna os PMN que so as principais clulas envolvidas na osteomielite e, com a resoluo do quadro, o exame vai se negativando. Recentemente cintilografia com leuccitos marcados com ndio-111 demonstrou melhores resultados para deteco de osteomielite do que a tomografia ou exame nuclear com glio/tecncio e futuramente este novo exame poder substitu-los na investigao diagnstica. Critrios para o diagnstico da otite externa maligna (clnico/laboratoriais): Absolutos: Cintilografia com Tecncio e/ou com Glio positivas. Sugestivos: Tecido de granulao no assoalho do CAE; Cultura positiva para P. aeruginosa; DM ou imunodeficincia; Otalgia grave. Diagnstico diferencial Tumores malignos do CAE, como o carcinoma epidermide. Na suspeita, deve-se fazer bipsia. Outras doenas incluem otite externa difusa grave, glmus jugular, colesteatoma, carcinoma nasofarngeo, doena de Hans-Schller-Christian (doena rara onde ocorre acmulo de lpides no corpo e manifesta-se atravs de granulomas de histicitos nos ossos, principalmente crnio), granulomatose de Wegener, granuloma eosinoflico e carcinoma menngeo. Tratamento Os pacientes com OE maligna geralmente apresentam mltiplas alteraes clnicas que devem ser monitorizadas diariamente e corrigidas para que se possa controlar o foco infeccioso. Controle da glicemia e da funo renal devido ao uso eventual de aminoglicosdeos para o tratamento da OE maligna so necessrios. Recomenda-se o debridamento dirio do CAE at que no seja mais observado nenhum tecido de granulao. O uso de ATB tpico controverso pela possibilidade de alterao da flora local o que poderia prejudicar a cultura caso fossem necessrias novas pesquisas diante duma resistncia bacteriana. Antibioticoterapia endovenosa com espectro contra Pseudomonas sp. como: quinolonas de segunda gerao, rifampicina, penicilinas anti-pseudomonas, aminoglicosdeos, cefalosporinas anti-pseudomonas (ceftazidima) deve ser instituda. Atualmente em nossa clnica a droga de escolha uma quinolona, a ciprofloxacina, que tem uma atividade antipseudomnica significativa in vitro e boa penetrao ssea, sendo

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bem absorvida pelo trato gastrointestinal, o que favorece seu uso oral no momento da alta hospitalar. O tempo de tratamento varia de 6 a 9 semanas. A cintilografia com glio dever ser realizada a cada trs ou quatro semanas com controle aps um ms do fim do tratamento. Terapia coadjuvante: o oxignio hiperbrico aumenta a presso parcial de oxignio, aumentando a atividade dos leuccitos e dos osteoclastos, a diviso dos fibroblastos, a produo de colgeno e a angiognese capilar, facilitando a cicatrizao. Preconizam-se 20 a 30 sesses dirias de 2,5 atm, com durao de 90 minutos cada. Tratamento cirrgico: resultados decepcionantes. Reservado aos casos que no respondem teraputica convencional com progresso da dor, persistncia da granulao e grande envolvimento de nervos cranianos. Alguns autores sugerem o uso da eletroneurografia a fim de detectar envolvimento subclnico do VII para a programao da remoo cirrgica da granulao e, quando necessrio, descompresso precoce da poro vertical do VII, apresentando bons resultados na evoluo da doena. A mortalidade nos casos onde h envolvimento de mltiplos nervos cranianos gira em torno de 60% ou mais, pois muitos casos no so relatados. Critrios de cura No se pode confiar na resoluo de sinais e sintomas como otorria, dor e tecido de granulao do CAE, pois a osteomielite pode progredir pelo golfo da jugular e pelas veias intracranianas. Portanto, o conceito de cura deve se basear na associao do quadro clnico com os achados radiolgicos. Considera-se cura quando o quadro clnico, o VHS e a cintilografia com glio so normais e com importante regresso da imagem na RNM. O melhor critrio a evoluo favorvel aps o fim do tratamento. 7. OTITE EXTERNA HERPTICA Os vrus Herpes simplex e Herpes zoster esto associados a patologias otolgicas que podem afetar a orelha externa, mdia e interna dependendo do curso da doena. HERPES ZOSTER OTOLGICO: manifesta-se em indivduos que j contraram este vrus, tendo desenvolvido o quadro tpico de varicela ou apenas uma forma subclnica de viremia. O vrus permanece latente geralmente em gnglios nervosos ou grupamentos de nervos cutneos e se manifesta quando h um fator imunodepressor vigente no indivduo, como infeces, desnutrio, estresse, doenas de base (DM, leucemias, tumores) ou em crianas cujo sistema imunolgico ainda imaturo. Quadro clnico Erupo cutnea unilateral, raramente afetando mais de um dermtomo, com vesculas coalescentes e posterior formao de crostas em rea dolorosa, com base eritematosa, sensao de queimao e dor importante. Em alguns casos, h o envolvimento do nervo facial a partir de vrus latentes no gnglio geniculado, com paresia ou paralisia facial e leses vesiculosas cutneas no territrio inervado pelo VII, podendo estar associado disacusia neurossensorial e vertigem, caracterizando a Sndrome de Ramsay Hunt. Alguns pacientes podem apresentar-se com mais de um dermtomo acometido, e este achado sugestivo de imunodepresso associada como linfoma, especialmente os no- Hodgkin e portadores de HIV. Na evoluo das leses, as vesculas tornam-se secas, com crostas hemorrgicas e s vezes se transformam em lceras ou leses gangrenosas, principalmente em idosos, podendo apresentar infeco bacteriana secundria.

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Tratamento principalmente de suporte, pois a doena auto-limitada, com medidas gerais como higiene local com gua boricada, uso de gotas antibiticas tpicas para evitar a infeco secundria. O uso de antivirais como aciclovir, foscarnet, famciclovir e valaciclovir tm mostrado bons resultados quando iniciados precocemente, mas devem ser usados com cautela em pacientes com alteraes hepticas (aciclovir na dose de 1 a 4g/dia; foscarnet 50mg/kg/8horas). Corticosterides ainda so controversos, mas parecem diminuir a incidncia de neuralgia ps-herptica. A descompresso do NC VII raramente est indicada e, quando estiver, deve ser realizada nas 2 primeiras semanas. HERPES SIMPLES: apresenta-se com manifestaes semelhantes do H. zoster, porm sem a afeco do VII, apenas leses cutneas simples na maioria dos casos. O tratamento realizado da mesma forma. 2.8 OTITE EXTERNA BOLHOSA (Miringite Bolhosa) uma das otites mais dolorosas, manifestando-se na forma de vesculas ou bolhas hemorrgicas na poro ssea do CAE que, quando rompem, produzem uma otorria serossanguinolenta. A etiologia desta doena no est estabelecida e, na literatura, cita-se o Mycoplasma sp como uma provvel causa, sendo a eritromicina o antibitico de primeira escolha. O tratamento deve ser via oral por 10 dias, sendo que alguns autores sugerem o rompimento das bolhas para alvio da dor. Contudo preciso considerar o risco deste procedimento, uma vez que predispe infeco secundria, principalmente por Pseudomonas. A etiologia viral tambm aventada para esta doena. 2.9 PERICONDRITE E CONDRITE A pericondrite, inflamao do pericndrio, e a condrite, inflamao da cartilagem, podem acompanhar ou complicar infeces do CAE ou resultarem de trauma acidental ou cirrgico do pavilho. um quadro doloroso, com sensao de obstruo e plenitude do CAE. A pele descamativa, com crostas e debris celulares e a cartilagem envolvida elimina secreo seropurulenta. A orelha torna-se eritematosa, endurecida e dolorosa manipulao. O tecido mole adjacente da face e pescoo pode estar envolvido com sinais de celulite. A pericondrite do pavilho auricular uma inflamao subaguda que afeta a cartilagem e o pericndrio e se caracteriza por um derrame subpericndrico que suprime o aporte nutricional. Conseqente a cirurgias (otoplastia), queimaduras, traumas. Apresenta um perodo de latncia, e suas primeiras manifestaes ocorrem 3 a 4 semanas aps a leso causal. A infeco polimicrobiana: S.aureus, Proteus, GRAM (ps-operatrio) como a P. aeruginosa, GRAM + (ps-furnculo, ps-otohematoma). A P.aeruginosa a bactria mais encontrada nas culturas. O uso recente de piercing na parte superior do pavilho auricular tem elevado a incidncia de pericondrite desta regio, culminando em destruio da cartilagem e deformidade auricular. A Pseudomonas aeruginosa a principal causadora da infeco nestes casos. Portanto, deve-se considerar o uso de antibioticoterapia com cobertura para Pseudomonas nas pericondrites relacionadas ao uso de piercings. A profilaxia importante para evitar o quadro, atravs de proteo da cartilagem exposta durante a realizao de procedimentos, como mastoidectomia e bipsias e instituio de cuidados aps traumas ou infeces do pavilho. O tratamento em quadros iniciais realizado com debridamento, drenagem de pontos flutuantes e antibioticoterapia tpica e oral, com a coleta de culturas para direcionar o ATB. Deve-se usar ATB de amplo espectro com cobertura para

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Pseudomonas, sendo a ciprofloxacina e a ceftazidima as primeiras escolhas. Se a infeco progredir para tecidos moles da face e pescoo, bem como linfonodos cervicais, sugere-se a internao do paciente para antibioticoterapia endovenosa. Alguns casos mais graves necessitam da resseco cirrgica da cartilagem que deve ser realizada o mais anatomicamente possvel, evitando-se deformidades do pavilho. A colocao de drenos nas lojas abordadas uma medida simples cujos resultados so muito bons. Analgesia deve ser adequada, devido importante sintomatologia dolorosa. 2.10 ERISIPELA DO PAVILHO Geralmente secundria otite externa aguda ou trauma. Etiologia: S. aureus. Quadro clnico: edema da pele do pavilho, com congesto e aspecto spero, lembrando casca de laranja. comum o acometimento da face e manifestaes sistmicas, como febre, calafrios e taquicardia. Tratamento: penicilina benzatina ou procana ou cefalosporinas antiestafiloccicas, associadas a analgesia.

3. Complicaes das Otites Externas As complicaes variam de pequenos envolvimentos locais das estruturas adjacentes at quadros necrotizantes que podem resultar em morte. Complicaes: Estenose de CAE; Miringite com conseqente perfurao de MT; Celulite auricular; Condrite; Parotidite; Otite Externa Maligna. 4. Preveno da Otite Externa Pacientes que vivem em ambientes quentes e midos ou que pratiquem esportes aquticos podem desenvolver OE de repetio e devem ser orientados a usar protetores auriculares e a secar o CAE com o uso de solues secativas como lcool etlico a 70%, uma gota em cada ouvido aps a prtica esportiva (somente pacientes bem orientados) e cremes hidrfobos. Contudo, o melhor conselho a se dar evitar a manipulao do CAE com limpezas freqentes com cotonete ou a introduo de qualquer instrumento, para evitar a lacerao da pele que o principal fator predisponente para as OE. 5. Otite Externa Eczematosa Compreende diversas condies dermatolgicas que afetam a orelha externa, sendo o prurido a manifestao mais comum e, ao exame clnico, observa-se eritema, edema, descamao, crostas, vesculas ou fissuras na pele do CAE. Entre estas leses, as mais comuns so: Dermatite Atpica Dermatite Seborrica Dermatite de Contato Psorase Lpus Eritematoso Neurodermatites Eczema Infantil

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5.1 DERMATITE ATPICA (Eczema) Alterao crnica com prurido intenso, como resposta a alrgenos. A orelha externa est freqentemente acometida em associao com um envolvimento mais generalizado da face, pescoo e outros stios. Este eczema a expresso cutnea de uma reatividade imune aberrante sistmica de origem gentica. Classicamente observa-se uma histria familiar ou pessoal de rinite atpica, conjuntivite, asma ou dermatite, que se inicia na infncia e apresenta curso imprevisvel, sendo que a maioria dos casos regridem espontaneamente at a puberdade, mas em alguns pacientes, pode se manifestar ao longo de toda a vida, com exacerbaes bastante relacionadas ao stress emocional ou a certas condies ambientais. Tipicamente evolui com perodos de quiescncia e exacerbaes dependendo de fatores diversos como alrgenos alimentares (ovos, derivados lcteos, frutas ctricas), alrgenos ambientais (plen, caros, plos), exposio cutnea a produtos artificiais (shampoo, sabonetes, perfumes), alteraes de temperatura e umidade. Quadro clnico: Prurido importante. As leses so pequenas ppulas eritematosas bem circunscritas, podendo ocorrer liquenificao e hiperpigmentao. Histologicamente apresenta alteraes inespecficas como espongiose epidrmica (edema intercelular) e infiltrado linfocitrio perivascular, ocasionalmente com eosinfilos na fase inicial que evoluem com leses liquenificadas, hiperplasia epidrmica psoriariforme e fibrose drmica. Diagnstico: clnico e os achados laboratoriais de aumento da IgE srica e eosinofilia no so por si s patognomnicos. O diagnstico diferencial feito principalmente com as dermatites de contato e seborrica. Tratamento: Medidas gerais como controle dirio da higiene cutnea com sabes e cremes especficos. O uso de corticosterides tpicos a chave do tratamento, mas devem ser usados com cautela em reas sensveis como face, orelhas e genitlia. Anti-histamnicos so eficientes no controle do prurido e os corticosterides sistmicos devem ser usados por perodos curtos e sob rgido controle. A imunoterapia til em pacientes em que os alrgenos ambientais so os principais fatores a exacerbar a doena. Em caso de infeco secundria das reas eczematosas com a presena de exsudao, vesculas e crostas, h a necessidade de tratamento antibitico com cobertura para S. aureus. 5.2 DERMATITE SEBORRICA Inflamao cutnea comum em regies oleosas da pele. Afeta aproximadamente 3% da populao com picos de incidncia na infncia e em pacientes idosos. Quadros severos so encontrados em pacientes com doena de Parkinson, Sndrome de Down, e outras condies neurolgicas, HIV, talvez pelo aumento da secreo sebcea nesta populao. Ocasionalmente o envolvimento restrito orelha externa sendo a fossa escafide, a concha e o CAE os locais mais acometidos. Porm, na maioria dos casos este acometimento pela progresso da dermatite do couro cabeludo e face, com envolvimento de tronco, axilas e perneo.

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Quadro clnico: dor, prurido e queimao local. Ao exame, so observadas leses circunscritas pruriginosas e eritematosas com descamao acinzentada e leito avermelhado ou amarelado, com liquenificao. Diagnstico: clnico, pela observao das leses caractersticas geralmente na zona T da face, que compreende a regio supraciliar e a asa do nariz. Tratamento: corticosterides e queratolticos tpicos, geralmente com shampoos apropriados devido concomitncia de dermatite de couro cabeludo (shampoos com selnio, zinco, coaltar ou piritium). 5.3 DERMATITE DE CONTATO Pode ser dividida de acordo com o mecanismo predominante, se irritativo ou alrgico. dose-dependente. Nas irritativas, observa-se a manifestao do quadro em diferentes tempos de exposio ao estmulo irritante que podem ser agentes obviamente nocivos como os lcalis ou substncias aparentemente inertes como a gua, se aplicados em excesso. Banhos excessivos ou exposio freqente a piscinas removem o cermen protetor do CAE, tornando-o susceptvel a infeces ou inflamaes. Substncias tipicamente associadas dermatite so: Nquel: brincos e acessrios de metal; Cromato e fsforo: palito de fsforo e esmalte de unha; Metilmetacrilato, hidroquinona e perxido de benzola: moldes de prteses auditivas; Neomicina: medicao tpica mais comumente associada dermatite de contato; Anestsicos tpicos: derivados da benzocana; Propilenoglicol: veculo emoliente de diversas medicaes tpicas. As dermatites de contato alrgicas envolvem um mecanismo de exposio primria com subseqente perodo de latncia e uma resposta exacerbada a uma nova exposio devido sensibilizao do indivduo. Apresenta-se como leses eritematosas, edemaciadas e exsudativas, freqentemente com vesculas e infeco secundria. Histologicamente indistinguvel da dermatite atpica e o diagnstico realizado pela histria clnica e testes cutneos. As substncias mais comuns so produtos cosmticos como perfumes, shampoos e sabonetes. Tratamento: identificao e remoo do agente irritante ou alrgico e o uso de corticosterides tpicos. Recomenda-se sempre a realizao de culturas para excluir uma infeco adjacente. Em alguns casos recomenda-se corticosteride oral em breves cursos (2 semanas). 5.4 PSORASE Doena inflamatria e proliferativa crnica de origem idioptica que acomete 2 a 5% da populao dos Estados Unidos, com envolvimento auricular em aproximadamente 18% dos casos, e pico de incidncia na adolescncia, mas que pode ocorrer em qualquer faixa etria, em ambos os sexos. uma doena multifatorial com forte componente gentico que pode exacerbar-se com o uso de -bloqueadores, AINH e carbonato de ltio; durante infeces estreptocccicas e stress mental ou emocional. O acometimento auricular pode ser isolado, mas normalmente uma extenso do processo em couro cabeludo, face e pescoo. Na orelha externa apresenta-se na concha, CAE e reas periauriculares. Quadro clnico: placas circunscritas, cobertas por escamas aderidas e acinzentadas que quando removidas apresentam pontos de sangramento (sinal do orvalho sangrante) com prurido intenso. As arranhaduras da pele mudam sua aparncia tornando-as semelhantes s leses escoriadas da neurodermatite ou da dermatite

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seborrica. Leses em couro cabeludo e stios tpicos como nas superfcies extensoras das extremidades, unhas, cotovelos e rea iliossacral, fazem o diagnstico diferencial. Diagnstico: feito por bipsia, que demonstra achados histolgicos tpicos como hiperqueratose, paraqueratose, microabscessos neutroflicos e acantose. Tratamento: agentes tpicos e o uso de drogas sistmicas imunossupressoras, como corticosterides, metotrexate, hidroxiuria, ciclosporina, etretinato e a exposio radiao ultravioleta (UVA), segundo orientao dermatolgica. O uso de CE tpico tem mostrado bons resultados nas leses auriculares apesar dos efeitos colaterais como atrofia, telangectasia e leses acneiformes. 5.5 LPUS ERITEMATOSO Doena auto-imune multissistmica com proeminentes manifestaes cutneas. O envolvimento da orelha visto na forma discide. Quadro clnico: atrofia epidrmica com eritema, telangiectasias e hipopigmentao. Pode ocorrer a obstruo de folculos pilosos por debris levando formao de tumefaes no lbulo e concha. A formao de placas atrficas em reas malares fotoexpostas caracterstica da doena, assim como a alopcia cicatricial. Tratamento: fotoproteo, corticosterides tpicos e sistmicos, segundo orientao reumatolgica. 6. Doenas Psicocutneas So doenas raras que podem acometer a orelha externa em pacientes com alteraes psiquitricas, entre elas, podem-se citar: Prurido Primrio Essencial (PPE) Neurodermatites Iluses de Parasitoses Dermatite Factcia O PPE uma sensao de dor e prurido auricular na ausncia de doena local ou sistmica como DM, doenas hepticas ou renais, linfoma, leucemia ou outras. O diagnstico feito por excluso e deve-se atentar para o risco de infeco secundria devido ao traumatismo local do ato de coar. O tratamento baseia-se no alvio dos sintomas com o uso de corticosterides tpicos como triancinolona a 0.25% em creme ou gotas, ou dexametasona a 0.1% em preparaes oftalmolgicas (colrio de Decadron). A escarificao contnua da pele pelo ato recorrente de coar leva ao eritema local com liquenificao, caracterstico da neurodermatite. Cronicamente esta condio pode evoluir com a formao de ppulas que coalescem formando placas que podem infectar secundariamente, necessitando de ATB tpico. Pacientes com transtorno obssessivo-compulsivo so os mais acometidos por estas patologias e devem submeter-se, alm do tratamento tpico, avaliao psiquitrica. Na iluso de parasitose, geralmente um distrbio alucinatrio, os pacientes esto convencidos de que h algum bicho caminhando sobre sua pele, e referem forte sensao de prurido. preciso excluir doenas como escabiose, alteraes hepticas ou renais que cursam com prurido, e encaminhar o paciente para a avaliao psiquitrica. Em raros casos, os pacientes produzem leses voluntrias em sua pele por trauma mecnico pelo coar, ou com o uso de agentes qumicos ou custicos. Quando o aspecto da leso no sugere nenhuma dermatite tpica e o paciente d sinais de alteraes psicolgicas, preciso suspeitar de dermatite factcia.

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7. Alteraes geritricas da orelha externa A populao geritrica apresenta alteraes antomo-funcionais da orelha externa que predispem a algumas patologias como: impactao de cerume, queratose actnica e lceras de pavilho auditivo, OE maligna. Alteraes antomo-funcionais: Aumento do nmero de plos no trago, anti-trago e paredes laterais do CAE; Diminuio da espessura da epiderme do CAE; Perda de elasticidade da pele; Perda da pigmentao da pele; Atrofia de glndulas ceruminosas com ressecamento do CAE; Irritao freqente. A impactao de cerume decorre da alterao dos plos que dificultam a migrao do cermen para o CAE, bem como da produo de um cermen mais seco pela atrofia das glndulas ceruminosas. A queratose actnica uma patologia decorrente da exposio solar freqente que se manifesta como leses planas avermelhadas em reas previamente inflamadas pela irritao solar. Elas formam placas superficiais de escamas atrficas com crostas e verrugas seborricas e queratticas. lceras na hlice so bastante comuns, representando um processo inflamatrio primrio com condrite e posterior infeco secundria da pele. Sua histria prolongada sugere presena de carcinoma basocelular (CBC) e as lceras de pequena durao sugerem carcinoma espinocelular (CEC). As lceras da anti-hlice so geralmente de etiologia traumtica onde primariamente h uma leso da pele e tambm podem evoluir com CBC e CEC. O tratamento para o ressecamento da pele do CAE baseado no uso de gotas e cremes hidratantes contendo geralmente uria de 2 a 4% em veculo emoliente (propilenoglicol). Para as lceras preciso realizar bipsia para a excluso de cncer e posterior remoo do tecido de granulao com cauterizao local com ATA a 70% ou nitrato de prata a 10% e o uso de CE fluorados com ATB at que a inflamao e infeco local sejam debeladas. 8. Outras alteraes da orelha externa 8.1 QUERATOSE OBLITERANTE Ocluso do CAE, cuja otoscopia caracteriza-se por rolha compacta constituda de restos epiteliais queratinizados. Aps a remoo da leso observa-se edema, hiperemia, tecido de granulao no CAE com espessamento e descamao da MT. Quadro clnico: hipoacusia condutiva que desaparece retirada da rolha, raramente com otorria. Apresenta-se usualmente em indivduos jovens, bilateralmente. O exame histopatolgico revela rolha compacta com escamas de queratina em padro lamelar; o epitlio subjacente espessado e a camada subepitelial apresenta alteraes difusas crnicas com dilatao capilar e infiltrado de clulas inflamatrias. CT observa-se obliterao do CAE sem reas de eroso ssea ou comprometimento de clulas da mastide. Tratamento: remoo mecnica da rolha queratnica e o uso local de queratolticos base de cido saliclico, em perodos repetitivos de 21 dias (geralmente 3 ciclos). 8.2 COLESTEATOMA DE CAE Idioptico, de acometimento unilateral, com audio normal, mais freqente em idosos. otoscopia observa-se MT normal com rea de eroso circunscrita na parede

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inferior do CAE, com periostite e seqestro sseo subjacente. Em alguns casos pode ser visualizada uma bolsa tpica de colesteatoma com lamelas perolceas. H necrose ssea, irritao da pele pelas lamelas perolceas e bolsa envolvendo o osso necrtico. CT observa-se eroso ssea e comprometimento das clulas da mastide. Tratamento: remoo cirrgica da bolsa de colesteatoma e do osso necrtico, com posterior cobertura local com fscia temporal. Quando h extenso para a mastide, realizada mastoidectomia radical com remoo da parede posterior do CAE. 8.3 CORPOS ESTRANHOS DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO So os corpos estranhos mais freqentes na rea otorrinolaringolgica, e 55% ocorrem at os 15 anos. Podem ser introduzidos no CAE de forma voluntria ou involuntria. Geralmente, as crianas introduzem voluntariamente (gros, bolinhas de papel, botes, objetos de plstico, entre outros) e tambm adultos com finalidade teraputica ou distrbios comportamentais. A introduo involuntria representada por animais vivos: moscas, percevejos, baratas ou por corpos inertes: areia, gravetos, bolas de algodo. O quadro clnico e a conduta dependem do tipo de corpo estranho. Tratamento: remoo do CE. Deve se iniciar com anamnese e otoscopia cuidadosa, para avaliar a membrana timpnica e nos casos de perfurao, no se deve realizar lavagem. Em crianas que no colaboram com a imobilizao, pode-se recorrer anestesia geral e usar microscpio cirrgico e microestiletes para a retirada. Nunca se deve usar pinas para extrao de CE duros ou compactos, como metal, objetos pontiagudos, minerais, pois pode traumatizar o conduto e empurrar mais o CE. Procede-se lavagem. A remoo de CE hidrfilos (gros, sementes) difcil com a lavagem e deve ser realizada com o uso de pinas e estiletes adequados. CE de consistncia mole, mas firmes, como algodo, papel, esponjas e plstico podem ser retirados com pinas. CE lquidos como leos industriais e solues cidas ou alcalinas causam plenitude auricular, hipoacusia e dor intensa causada por leses custicas, levando em alguns casos, necrose de membrana timpnica. A remoo feita atravs de lavagem e/ou aspirao e limpeza do CAE. CE vivos (moscas, baratas, pulgas) causam sensao desagradvel e dores lancinantes. O primeiro procedimento imobilizar o ser vivo, com introduo de soluo oleosa (com MT ntegra) ou com tampo de algodo embebido com ter ou clorofrmio. A seguir, realizada lavagem ou retirada instrumental. As complicaes em decorrncia da permanncia de CE so raras. As mais graves so as iatrognicas, secundrias s tentativas intempestivas de remoo realizadas por mdicos no especialistas e sem material apropriado. As complicaes mais freqentes so: laceraes da pele do CAE, perfurao de MT, desarticulaes e/ou leses na cadeia ossicular, leso do labirinto anterior ou posterior e leses do NC VII. Somente os CE vivos e os custicos so casos de urgncia.

8.4 OTO-HEMATOMA o hematoma traumtico do pavilho auricular, comum em praticantes de esportes de luta como boxe, artes marciais e em pacientes neurolgicos, especialmente em crianas com retardo mental que se autoflagelam. O sangue se acumula entre o pericndrio e a cartilagem na face externa do pavilho, mais comumente no tero superior.

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O diagnstico clnico, feito pela histria de trauma e pela observao da perda do contorno normal da superfcie lateral do pavilho, devido coleo serossanguinolenta, associada equimose, parestesia e dor local. O hematoma pode infectar-se (condrite), provocando distores no pavilho. Tratamento: inciso e drenagem do hematoma, seguida de limpeza cuidadosa dos cogulos. Aps a drenagem, aproximam-se os retalhos sem sutur-los e coloca-se um curativo compressivo. Associa-se antibioticoterapia de amplo espectro visando a cobertura de bactrias de pele como S. aureus e S. epidermidis.

8.5 EXOSTOSES Formaes sseas arredondadas, de consistncia endurecida, localizadas na metade interna do CAE, geralmente mltiplas e bilaterais. A etiopatogenia desconhecida. multifatorial, dependendo da raa (no ocorre em negros e chineses), sexo (4 homens para 1 mulher) e de fatores ambientais. Fatores predisponentes: esportes nuticos; otites; otosclerose. A ao trmica e mecnica da gua fria produz irritao do osso com peristeo mal protegido pelo epitlio fino. Quadro clnico: podem ser assintomticas. Podem provocar hipoacusia condutiva quando houver obstruo quase completa. Tratamento: a indicao cirrgica formal quando h complicaes, como otite externa recidivante, estenose quase total do CAE, colesteatoma entre a exostose e a MT, perfurao de MT. relativa quando h hipoacusia, estenose moderada e o paciente deseja continuar a nadar. 8.6 OSTEOMA Deve ser diferenciado das exostoses por ser uma massa ssea nica, unilateral, pedunculada, ocorrendo na juno sseo-cartilaginosa da linha de sutura tmpanomastodea ou tmpano-escamosa do CAE. Se causar sintomas oclusivos, est indicada a cirurgia.

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Andra Felice dos Santos R1 ORL HCFMUSP Maio 2005

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