Diagnóstico de TEV na Gestação

Patrícia Kittler VitórioServiço de Doenças do Aparelho Respiratório - DARHospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

4 x maior Razão incidência: 1 em 1000 gestações EP fatal: 1,1 morte/100000 partos Maior causa de morte materna (20% EUA) Período pós parto e últimas 20 semanas de

gestação maior risco

Incidência TEV na Gestação

N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

Estase sanguínea a. ilíaca D comprime v. ilíaca E útero gravídico comprime v. cava inferior capacitância veias e retorno venoso ↑

TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E

Fatores de Risco

N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

Estado Hipercoagulabilidade vários fatores coagulação ↑ proteína S ↓ resistência proteína C ativada ↑

Injúria Tecidual risco 5 x maior no parto cesareana

Fatores de Risco

N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

Doenças cardíacas; Anemias hemolíticas; Diabetes; LES

Raça negra Tabagismo Gestações múltiplas Idade > 35 anos Obesidade Imobilização História prévia TEV ou familiar

Outros Fatores de Risco

N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

Fator de risco Prevalência (%)

OR

Fator V Leiden mutação:• Heterozigótica • Homozigótica

2,0-7,0 0,2-0,5

9 34

Protrombina mutação:• Heterozigótica• Homozigótica

2,0 -

7 26

Deficiência ATIII (<80% atividade)

0,1-0,6 5

Deficiência Proteína C (<75%) 0,2-0,5 5

Deficiência Proteína S (<65%) <0,1 3

Trombofilia e risco de TEV na gestação

Br J Haematol 2001;114:512-28. Br J Haematol 2006;33:413-27.

Edema membros inferiores, dor abdominal e lombar

Dispneia (62%) Dor torácica tipo pleurítica (55%) Tosse (24%) Taquicardia e/ou taquipneia Hipotensão e/ou síncope Hipoxemia (PaO2 < 65 mmHg) P (A – a) O2 ≥ 15 mmHg

Como diagnosticar?

Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734.Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394-396.

Escores de Probabilidade Clínica

Wells score

TEP ou TVP prévio + 1,5Imobilização ou cirurgia (< 4s )

+ 1,5

Câncer + 1

Dg. diferencial improvável + 3Hemoptise + 1FC > 100/min + 1,5

Sinais clínicos TVP + 3

Baixa 0 a 1Intermediária 2 a 6Alta 7 ou mais

Revised Geneva score

TEP ou TVP prévio +3Idade > 65 anos

+1Cirurgia ou fratura (< 1m ) +2Câncer +2Dor unilateral em membro inferior

+3Hemoptise +2FC: 75 - 94 bpm +3

≥ 95 bpm +5Sinais clínicos TVP +4

Baixa 0 a 3Intermediária 4 a 10Alta 11 ou mais

Não se aplica

D-dímeros na suspeita Embolia Pulmonar di Nisio et al, JTH 2007;5:296-304

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ELFA

Latex quantitative

Microplate ELISA

Membrane ELISA

Latex semiquantitative

Whole-blood

Latex qualitative

Sen

sit

ivit

y, %

Specificity, %

Teste alta sensibilidade (Sn > 95%)

Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%)

Sensibilidade: 73%Especificidade: 15%

DD negativo em TEV confirmadaNão utilizar DD para

exclusão diagnóstica TEV na gestante

Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica

RX tórax: normal opacidades laminares elevação diafragmática pequeno ou moderado derrame pleural dilatação unilateral ou bilateral de artérias

pulmonares sinais focais de oligoemia cone de Hampton: infarto pulmonar

Como diagnosticar?

Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica

Tomografia computadorizada de tórax com protocolo para TEV

Mapeamento de ventilação-perfusão pulmonar

Como diagnosticar?

Carcinogênese induzida por baixos níveis de radiação

Maior risco para ambos feto e mãe Feto: distúrbio cognitivo, retardo

crescimento, mal formações, leucemias Mãe: câncer de pulmão e mama Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a

barreira placentária Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal Gadolíneo: teratogenicidade em animais

Exames de imagem e Gravidez : realizar ou não?

Exame Radiação estimada

μGy mSv

Radiografia tórax < 10 0,01

Mapeamento perfusão 60-120 0,06-0,12

Mapeamento ventilação 200 0,2

TC com protocolo para TEV• Primeiro trimestre• Segundo trimestre• Terceiro trimestre

3-20 8-77 51-130

0,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13

Angiografia (femoral) 2210-3740 2,2-3,7

Angiografia (braquial) < 500 < 0,5

Radiação para o feto

Radiology 2002;224:487-92..<50 mSv

(50000 μGy)

TesteDiagnóstico

Dose Fetal(mGy)

Dose Materna(mSv)

RX tórax 0,002 0,1

Mapeamento V/Q 0,32 – 0,74 1 – 2,5

Tomografia TEV 0,03 – 0,66 4 - 18

Angiografia digital - 7 - 28

Radiação fetal e materna

Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200- 1208.

É o método de escolha na investigação precoce de TVP

A realização seriada após 24, 48h e até 72h é sugerida, quando há forte suspeita clínica e o primeiro exame é inconclusivo.

Um único dupplex scan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP.

TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E

Doppler venoso membros inferiores

Quando clínica TVP realizar US doppler membros inferiores

Ausência de clínica de TVP estudar diretamente circulação pulmonar

Lancet 2008; 371: 1343-1352.

Sintomas e/ou sinais TVP

Negativo

RX tórax

Normal

Cintilografia V/Q

Suspeita de EP:

Negativa

Alterado

Negativa

HBPM

Positiva

Parar

TC tórax

Positiva

PararHBPM

US Doppler seriadoRepetir TC tórax

Técnica inadequada

US Doppler

Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200-120Radiology 2012;262:635-646.

Gestante 36 anos, 26 semanas, G2P1A0Dispneia e edema membros inferiores há 30 diasPiora dispneia há 2dias

TC com protocolo para TEV

US Doppler membros inferiores ausência TVP

ECO: FE 80%; aumento moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 mmHg

Considerar o ecocardiograma como exame auxiliar no diagnóstico e na estratificação

de risco de morte por EP