16 M. Virmond

Pavilhão auricular

INTRODUÇÃO

O comprometimento do pavilhão au-

ricular em hanseníase pode se dar por

infiltração difusa especifica, pela presença de

nódulos ou tubérculos (hansenomas) ou por

episódios reacionais (ENL), sendo todas estas

manifestações clínicas típicas dos casos

virchovianos. A relação entre a pele e o M.

Leprae não é muito agressiva, tanto que a

regressão de uma lesão de pele pode não deixar

sequelas importantes devido à pouca formação

de fibrose local( JOB, 1984 ). Isto só acontecerá

nos casos de episódios reacionais, onde o

envolvimento das fibras colágenas no processo

inflamatório ocasionará fibrose residual.

O infiltrado difuso pode comprometer

todo o pavilhão auricular, principalmente o

lóbulo da orelha, ricamente colonizado por

bacilos, sendo por isso um sítio de eleição para a

coleta de material para baciloscopias. Este

infiltrado pode regredir sem deixar seqüelas, a

não ser um discreto aumento de volume e ptose

do lóbulo. Os nódulos e tubérculos também

ocorrem no lóbulo assim com no contorno da

hélice. O tamanho e o número desta lesões,

aliadas ao efeito da gravidade, contribuem em

muito para o surgimento da ptose e megalóbulo,

uma vez regredidos com o tratamento. Os nódu-

los que se apresentem por mais tempo podem

ser ressecados cirurgicamente, uma vez que

signifiquem transtorno estético ao paciente. Os

estados reacionais são os maiores responsáveis

pelas alterações estéticas do pavilhão auricular.

A presença de nódulos ulcerados e o infiltrado

inflamatório agudo permitem alterações da

estrutura da pele, que ocasionam modificações

do contorno do pavilhão, assim como aumento

do lóbulo ( megalóbulo ) e sua queda (ptose ).

A repetição destes episódios permite que

as estruturas progressivamente se alterem

levando a deformidades significativas para a

estética do pavilhão auricular Em outras

palavras, os freqüentes aumentos e diminuições

de volume ocasionados pela instalação do

fenômeno reacional e sua regressão levam a

uma desorganização e reorientação das fibras

colágenas e outros componentes da anatomia da

cútis que determinam o surgimento de pele

redundante. Para exemplificar, podemos

estabelecer um ligeiro paralelo desta situação

com o uso de expansores em cirurgia plástica

onde, com a progressiva introdução de soro

fisiológico em uma bolsa de silicone no

subcutâneo, obtém-se quantidades adicionais de

pele para a reparação de defeitos traumáticos ou

congênitos. Por outro lado, o próprio infiltrado

inflamatório específico também causa

pericondrite, o que resulta num real aumento do

tamanho da concha auricular

O megalóbulo é deformidade muitofreqüente nas formas virchovianas da hansenía-se e causa importante estigma ao paciente, poisse trata de uma das poucas patologias queocasiona esta deformidade e, por este motivo,permite identificar seu portador com a doença.

136 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Alterações do contorno da hélice sãodecorrentes de modificações da cartilagemsubjacente. Ainda que esteja descrita a presençade globias bacilares junto a células carti-laginosas, acredita-se que a necrose dacartilagem seja causada por pericondritesdecorrentes de infecção secundária sobre lesõesulceradas da pele da orelha. Estas ulceraçõesocorrem principalmente por fenômenos devasculite que acompanham os estados rea-cionais mais severos. O pericôndrio 6. a camadade onde se deriva a nutrição da cartilagem. Osprocessos infecciosos que interfiram com estanutrição podem levar A necrose e absorção dacartilagem. 0 agente infeccioso mais comumnestes casos é a Pseudomonas aeruginosa(MAWSON, 1979). Estas deformidades dahélice são pouco comuns. Variam de pequenasperdas cartilaginosas até lesões mais extensas,muito raras, com perda de quase todo o suportecartilaginoso do pavilhão auricular. As perdasmenores determinam uma lesão característicado contorno da hélice conhecida como " rat-bitten" ou "niblled". ENNA ( 1974 ) refere queeste nome seria oportunamente ligado aos casosdestas lesões, quando relatadas em pacientes debaixa renda na África. Nessa região a lesão docontorno auricular poderia realmente sercausada por mordidas de ratos, urna vez queesta área seria anestésica e as condições de mo-radia e higiene destas populações menosfavorecidas permitiriam esta ocorrência. Aindaque seja possível encontrá-las em casostuberculóides reacionais com lesão sobre aorelha, estas lesões são mais características doscasos dimorfos ou virchovianos (Correspon-dência, 1956).

TRATAMENTO

O tratamento quimioterápico adequado eprecoce, com seguimento constante, permite aresolução do infiltrado difuso e nódulos semseqüelas importantes. Na presença dedeformidades permanentes e importantes para aestética da orelha, o tratamento de escolha é ocirúrgico(Fig. 16.1).

Fig. 16.1 Megalóbulo.

O megalóbulo pode ser corrigido porsimples excisão da pele redundante. Noentanto, devemos seguir certos princípios paraque a forma final do lóbulo e a qualidade dacicatriz sejam adequadas. As linhas de força dapele da orelha seguem um trajeto arqueado eem sentido transversal ao eixo maior. Acicatriz cirúrgica deve acompanhar estaslinhas, preferen-cialmente. Este principio temmaior rigor de aplicação em partes do corpoonde a musculatura subjacente A pele é maisativa. No caso do pavilhão auricular, osmúsculos são de

P

pequeno tamanho e discreta função, prin-cipalmente no lóbulo onde as fibras muscularessão praticamente inexistentes. Mesmo assim,convém seguir a orientação das linhas de força.A irrigação arterial do pavilhão auricular émuito abundante, provindo da artéria auricularanterior e posterior, ramos da artéria temporalsuperficial. Este fato permite uma grandeliberdade no desenho dos retalhos em relação à

Fig. 16.2 Diferentes desenhos para a correção domegalóbulo.

segurança de sua viabilidadcorreção do megalóbulo senaquelas cuja incisão se fazno bordo posterior doGUERRERO-SANTOSatenção para o fato de qfeitas no bordo posterior,do lóbulo, tendem a formadegrau, o que é indesejávestético. Por esse motivo,o uso de incisões no bordolinha superior do desenhoângulo da orelha corn a rprincípio usualmenteresultados estéticos (Fig. 16

A macrotiaconcomitantemente comlóbulo. Uma ressecção adhélice e parte da concha, r(Fig. 16.2). Os nóduloslóbulo como na hélice, pfacilmente por excisões em16.4). A

Fig. 16.3 Pré e Pós-operatório. Técnica de GUERRERO-SANTOS.

avilhão auricular 1,37

e. As técnicas para adividem basicamenteno bordo anterior oulóbulo (Fig. 16.2).(1970) chama a

ue todas as incisõesisto é, na porção livrer uma chanfradura ouel do ponto de vistaeste autor recomenda

anterior, sendo que a

deve ficar próxima aoegião mastóide. Estepermite melhores.3 ).

pode apresentar-sea hipertrofia do

icional, envolvendo aesolve este problemaresiduais, tanto no

odem ser ressecadosforma de "V"(Fig.

138 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

sutura da lesão dever ser feita com manipulaçãodelicada dos tecidos, utilizando um fio de náilonfino (6 zeros) e tomando o cuidado para incluirparte do pericôndrio na sutura, o que propiciauma boa aposição dos bordos da cartilagemseccionada.

deformidades adicionais, pois as ressecçõescom Angulo muito aberto do "V", ao fim dasutura, altera a forma global da orelha, geral-mente com pinçamento anterior da concha.Aqui indica-se o uso de retalhos condro-cutâneos ou apenas cutâneos, nas situações emque não necessidade de reconstrução daestrutura cartilaginosa. Os retalhos mais apro-pria dos são os retroauriculares, pois com elesfacilmente se reconstrói os defeitos da hélice,que são os mais comum nos casos de hanse-níase(Fig. 16.5).

A técnica de reconstrução em doistempos inicia-se pela confecção do retalhoretroauricular, com uma incisão logo abaixo dalinha de implantação dos cabelos. O defeito nahélice é ressecado e preparamos as extre-midades da cartilagem da hélice para receber oenxerto. A cartilagem a ser enxertada pode ser

Fig. 16.4 Excisão de nódulo.

Os defeitos mais difíceis de seremresolvidos são os decorrentes das perdas desubstancia do pavilhão auricular. Nestes casos,temos perda de cartilagem e pele em diferentesgraus. As lesões de menor tamanho podem sercorrigidas por uma incisão em "V", com apro-ximação cuidadosa dos bordos. A utilizaçãodesta técnica em lesões maiores pode trazer

obtida da concha da orelha contralateral ou dorebordo costal. Preferentemente, utilizamos aconcha da outra orelha, pois o enxerto retiradoda região costal é mais complexo tecnicamente ea cartilagem obtida menos maleável. O enxertoé cuidadosamente fixado no local por meio depontos separados de fio absorvível delicado.Retalho é suturado, acomodando-se ao defeito

16.5 Contecção de retalho retroauricular.

já retificado na hélice. A parte cruento na regiãoretroauricular recebe um enxerto de pele para suacobertura. Três a quatro semanas após, temos o segundotempo com a liberação do retalho. A parte remanescenteé ressuturada à região retroauricular. Uma pequenamodificação nesta técnica é a sutura do bordo

interno do defeito da hrior da área cruenta reevitamos a exposiçãoretalho no período queNeste caso, o desenassemelharia ao de um tbase larga e pequeno com

Fig. 16.6 a e b Pré e Pós operatório de reconstrução parcial de hélice.

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Pavilhão auricular 139

élice, na margem infe-troauricular. Com istode tecido cruento doantecede sua liberação.ho do retalho se

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