Estados mentais de risco para esquizofrenia: É possível a prevenção?

Ary Gadelha de Alencar Araripe Neto

PROESQ/LINC/PRISMA

Esquizofrenia

•Atinge entre 0,4 a 0,7% da população em geral

•Acomete indivíduos no auge do seu potencial

produtivo

•Curso costuma ser crônico e debilitante.

•Poucos indivíduos voltam para funcionamento

compatível com as expectativas pré-morbidas.

Mathers 2006, Tohen 2000, Lieberman 2005, Swartz 2007

Sobrecarga da Doença DALY - Disability Adjusted Life Year (15-44 anos)

HIV/AIDS

Unipolar depressive disorders

Road traffic accidents

Tuberculosis

Alcohol use disorders

Self inflicted injuries

Iron-deficiency anemia

Schizophrenia

Bipolar affective disorder

Violence

0 2 4 6 8 10 12

Percent of Total

0 2 4 6 8 10 12

Source: WHO – World Health Report, 2001

Teoria do Neurodesenvolvimento

Precoces

•Complicações obstétricas•Infecções perinatais

Tardios

Uso de drogasEstresse crônico

0 5 10 15 20 (Idade em anos)

Fases da Esquizofrenia

0 5 10 15 20 (Idade em anos)

Pré-Mórbida

Prodrômica

Psicose

Histórico

• Karl Jasper (1913) – Humor delirante (wahnstimmung)

• Klaus Konrad (1958) – Die Beginnende Schizophrenia– Trema – Humor delirante– Apofania – Anástrofe– Apocalipse - Ruptura– Consolidação– Fase residual

As apresentações clínicas pré-mórbidas passam a ser compreendidas e investigadas como manifestações dos processos biológicos subjacentes.

Estágio prodrômico

•Critérios definidores de síndromes prodrômicas:

•Critérios de ultra-alto risco

•Sintomas básicos

Miller et al., 2003; Klosterkötter et al., 2001

Ultra alto risco

•Sintomas positivos atenuados;

•Sintomas psicóticos breves e intermitentes;

•Risco genético e deterioração funcional

Conteúdo incomum do pensamento

Grandiosidade

Idéias persecutórias

Anormalidades perceptuais

Discurso desorganizado

• 291 indivíduos que preencheram critérios para UHR foram acompanhados por 2 anos e meio.

• 82 converteram - VPP de 35% para as síndromes prodrômicas isoladas.

• Foram identificados 5 fatores relacionados a conversão para psicose.

• A combinação de 3 desses fatores eleva o VPP para 74 a 81%

• Tempo para conversão menor que 1 ano

Arch gen Psychiatry 2008;65: 28-37

Sintomas Básicos

Conceito criado por Gerd Huber (1966):

“ Alterações sutis, vivenciadas subjetivamente como problemas na vontade, afeto, discurso, pensamento, percepção, atividade motora e tolerância ao stress”.

• Presença de 1 BS, sens. 98% e espec. de 59%, VPP 70%• 10 BS reunidos, sens. de 74% e espec. de 88%, VPP76,2% (COPER)

• O tempo médio de duração da fase prodrômica foi de 5,6 anos.

Arch gen Psychiatry 2001;58: 158-164

Retirado de Klostekötter et al, 2009

Identificar marcadores comportamentais capazes de predizer a evolução para psicose

PródromosX

Estados mentais de Risco

Marcadores Neuro-biológicos

Neuropsicologia

•

ródromos Vs Controles saudáveis

•

onversão Vs Não-conversão

•

ombinação de principais fatores

preditivos aumenta sensibilidade

e especificidade.

Pflueger et al., 2007; Riecher-Rössler et al., 2009, Welham et al., 2010

Neuroimagem estrutural

Perda de volume cortical progressiva entre indivíduosque converteram para psicose;

Sun et al., 2009

Neuroimagem molecular

Desregulação dopaminérgica inicia antes do primeiro episódio psicótico.

(Howes, 2009)

TratamentoÉ possível a prevenção?

TratamentoAutor/Ano Grupo de

comparaçãoTamanho

dos gruposDesfecho

McGorry et al., 2002 1.TCC + risperidona2.Terapia de suporte

3128

1. Redução na conversão em 6 meses (9,7 Vs 35%), p=0,0262. Não houve diferença com 1 ano de seguimento

Morrison et al., 2004 1. TCC2. Monitoramento

2929

1.Redução na conversão em 1 ano (6% vs 26%), p<0,052. Redução na conversão em 3 anos – grupo TCC

McGlashan et al., 2006

1.Olanzapina2.Placebo

3129

1. Redução nas taxas de conversão, mas não foi significativa

2. Altas índices de efeitos colaterais

Amminger et al., 2010

1. Omega 32. Placebo

4140

1. Redução significativa nas taxas de conversão (4,9% Vs 27,5%, p=0,004

Tratar ou não tratar?

“probably at-risk, certainly ill” Os que não converteram apresentavam maior

isolamento social, pior desempenho acadêmico, maiores taxas de desemprego

Maior chance de desenvolver um transtorno psiquiátrico.

Fusar-Poli et al., 2009 ;Ruhrmann et al., 2010

Como tratar?

Intervenção fase-específica EIPS

Intervenção psicológica e redução de estressores psicossociais.

Evitar prejuízo social, acadêmico, profissional.

LIPS Intervenção farmacológica

Klosterkötter et al., 2009

É possível prevenir a Esquizofrenia?

– Prevenção Primária• Evitar a conversão• Prevenir Fatores de risco• Promover saúde mental – fatores protetores

– Prevenção Secundária• Evitar os prejuízos

– Prevenção Terciária• Reabilitação

Caso 1

D.J.H.Y., fem, 12 anos, cursando 6ª série e reside com os pais•Os pais relatam que sempre foi muito tímida, mesmo no ambiente familiar. Preferência por atividades solitárias. Apresenta dificuldades escolares e de socialização, com poucos amigos na escola e/ou na rua em que mora.•Há 01 ano acredita que a mãe pode ler e controlar os seus pensamentos à distância; considera essa percepção estranha e não acha que isso seja possível. Mesmo assim sente-se muito incomodada. Estes pensamentos ocorrem até 02 vezes por semana, mas com duração inferior a uma hora. Esses sintomas pioraram no último ano.•Não tem história pessoal de uso de drogas ou esquizotipia; não tem história familiar de psicose.•CAARMS: + (conteúdo mental incomum, moderadamente grave)•KSADS:TDAH subclínico (atenção), enurese atual, fobia social•SOFAS: 65

Caso 2• E.L.S., masc, 15 anos, cursando o 1º colegial, reside com o pai e 02 irmãos.• Paciente tem bom desempenho escolar, sem repetições. Poucos amigos e

prefere atividades solitárias ou que envolvam os familiares. Pueril.• Desde a infância, tem episódios caracterizados por sensação de

estranheza ao entrar em ambientes conhecidos ou desconhecidos; relata “sentir o clima” do ambiente e ser capaz de prever o que aconteceu ali antes da sua entrada. Há 01 ano, houve intensificação destes sintomas, que passaram a ter freqüência diária e duração inferior a uma hora. No mesmo período, passou a apresentar alterações perceptuais auditivas que não consegue explicá-las ou evitar evitar e que o incomodam.

• Não tem história pessoal de uso de drogas ou esquizotipia; não tem história familiar de psicose.

• CAARMS: +• KSADS: -• SOFAS: 70

23 schools

34 schools SP

São Paulo e Porto Alegre

Crianças entre 6 to 12 anos (9937)

r e v e n çr e v e n çã oã o

r e v e n ç ã or e v e n ç ã o

Um longo caminho…

Primeiros passos…

Equipe

• Ary Gadelha• Ana Soledade• Bruno Sini• Cristiano Noto• Elisa Brietzke• Paula Ramalho• Pedro Pan• Juliana Castro• Pedro Weingartner• Lisandra• Catarina

• André Zugman• Bruno• Dalton Roston• Elson Asevedo• Luis Dieckman• Rodrigo Mansur• Graccielle Rodrigues

• Elaine – Ass Social• Eliane – Auxiliar de

Enf.• Ricardo – Auxiliar

Admin• Sintia –

Secretaria/Auxiliar de Pesquisa