Click here to load reader

Pcdt anemia irc_alfaepoetina_livro_2010

  • View
    228

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

 

Text of Pcdt anemia irc_alfaepoetina_livro_2010

  • 1. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Portaria SAS/MS no 226, de 10 de maio de 2010. (Retificada em 27.08.10) Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Alfaepoetina 1 Metodologia de busca da literatura Foi realizada busca de artigos nas bases de dados do Medline/Pubmed, Embase e Cochrane, limitada aos ltimos 10 anos at 31 de janeiro de 2010. Foram selecionados ensaios clnicos randomizados, metanlises e revises sistemticas envolvendo o tratamento farmacolgico da anemia na doena renal crnica, tendo sido excludos estudos cujos desfechos no tivessem relevncia clnica ou cujo frmaco no tivesse registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). No Medline/Pubmed, foi utilizada a estratgia de busca Kidney Failure, Chronic[Mesh] AND Anemia[Mesh] AND (humans[Mesh Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]). A pesquisa encontrou 107 estudos, dos quais 24 foram julgados relevantes para o protocolo. Nova busca com a mesma estratgia, porm sem limite de data, identificou outros 4 estudos que foram includos tendo em vista sua importncia histrica. No Embase, foi utilizada a estratgia de busca chronic kidney failure/exp AND drug therapy/exp AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim. Os 86 estudos identificados foram analisados. Foram includos 3 estudos adicionais em relao queles j encontrados na busca do Pubmed. Na biblioteca Cochrane, utilizando-se a expresso chronic kidney failure anemia, foram localizadas 3 revises sistemticas, includas na elaborao do protocolo. Estas buscas foram realizadas no dia 09/02/10. Foi consultado ainda o UpToDate, verso 17.3, atravs do site http://www.uptodateonline.com, e livros-texto de Nefrologia. 2 Introduo Anemia definida como um estado de deficincia de massa eritrocitria e hemoglobina, resultando em aporte insuficiente de oxignio para rgos e tecidos. Os valores normais de hematcrito e hemoglobina variam em relao a idade, gnero, raa e outros fatores. O conceito clssico, segundo a Organizao Mundial de Sade, considera que h anemia quando a hemoglobina for < 13 g/dl em homens e mulheres na ps-menopausa e < 12 g/dl em mulheres na pr-menopausa. Esta condio estar presente em at 90% dos pacientes com insuficincia renal crnica (IRC) e taxa de filtrao glomerular < 25-30 ml/min1,2 . A anemia na IRC pode se desenvolver em decorrncia de qualquer uma das condies hematolgicas que afetam a populao geral. Porm a causa mais comum, sobretudo nos pacientes com doena mais avanada, a deficincia de eritropoetina. Essa glicoprotena, produzida pelos rins, atua na medula ssea estimulando as clulas progenitoras da srie eritroide. Os maiores estmulos para sua produo so anemia e hipxia tecidual. Em pacientes com IRC, os nveis produzidos esto aqum do esperado para o grau de anemia apresentado deficincia relativa de sua produo. Isso decorre da perda progressiva de nfrons ao longo da histria natural da IRC, com consequente limitao produo de eritropoetina3,4 . Alm da menor produo de eritrcitos, em razo dos nveis insuficientes de eritropoetina, pacientes com IRC apresentam tambm menor meia-vida eritrocitria decorrente de um pequeno grau de hemlise. Tal alterao pode ser parcialmente corrigida com a suplementao de eritropoetina exgena4 . A manuteno de estoques corporais adequados de ferro fundamental para boa resposta ao tratamento com alfapoetina, sendo a deficincia de ferro ou sua reduzida disponibilidade as principais causas Consultores: Guilherme Geib, Pedro Renato Chocair, Carlos Alberto Prompt, Fernando Saldanha Thom, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame Os autores declararam ausncia de conflito de interesses. 59
  • 2. Protocolos Clnicos e DiretrizesTeraputicas de falha do tratamento. Estima-se que pacientes em hemodilise percam em mdia 2 g de ferro por ano pelo mtodo dialtico, alm de perdas resultantes de outras causas (gastrointestinais, coletas de sangue frequentes, etc.), justificando-se a necessidade de avaliao sistemtica e reposio apropriada5 . A presena de anemia acarreta uma srie de consequncias aos pacientes com IRC. A qualidade de vida afetada, uma vez que da anemia decorrem, dentre outros, sintomas como fadiga, dispneia, prejuzo da capacidade cognitiva. H ainda uma predisposio a eventos cardiovasculares6-8 , com aumento da mortalidade relacionada9 e, possivelmente, aumento da mortalidade geral destes pacientes10,11 . O maior nmero de eventos acaba por levar a um maior nmero de hospitalizaes com aumento de custos ao sistema de sade3,4 . Acorreo da anemia atravs do uso de alfaepoetina praticamente suprimiu a necessidade de transfuses sanguneas e os riscos a elas associados e, alm disso, promoveu benefcios em relao melhora da qualidade de vida e do desempenho fsico e cognitivo e a reduo do nmero de hospitalizaes12 . Entretanto, estudos recentes tm demonstrado que a manuteno de um alvo de hemoglobina > 13 g/dl associou-se a aumento da morbimortalidade13 . Diante disto, a faixa teraputica atualmente recomendada para hemoglobina situa-se entre 10-12 g/dl. No Brasil, estima-se, a partir dos dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS, que, em 2008 e 2009, respectivamente, 72.730 e 75.822 pacientes submeteram-se a dilise e cerca de 90% deles, a hemodilise. O uso de alfaepoetina fez parte do tratamento de mais de 80% destes pacientes. 3 Classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade (CID-10) N18.0 Doena renal em estdio final N18.8 Outra insuficincia renal crnica 4 Diagnstico A presena de anemia deve ser sistematicamente avaliada em pacientes com IRC, sobretudo nos com sinais/sintomas sugestivos, como fadiga, dispneia, descoramento de mucosas, taquicardia, dentre outros. Avaliao clnica completa deve ser realizada a fim de excluir outras causas de anemia. O diagnstico de anemia se estabelece pela presena de hemoglobina < 13 g/dl em homens e mulheres na ps-menopausa e < 12 g/dl em mulheres na pr-menopausa. A avaliao laboratorial deve incluir hemograma completo, dosagem de ferritina e saturao da transferrina.Anecessidade de exames adicionais, para diagnstico diferencial de outras doenas que cursam com anemia, depender da avaliao clnica individualizada. Em pacientes com anemia decorrente de IRC, o hemograma costuma revelar anemia do tipo doena crnica, ou seja, normoctica e normocrmica. As reservas de ferro devem ser avaliadas e corrigidas conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Anemia na Insuficincia Renal Crnica Reposio de Ferro III. 5 Critrios de incluso Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com IRC que apresentarem todas as condies abaixo: doena renal crnica nos estgios 3-5, definida como taxa de filtrao glomerular calculada < 60 ml/min por 1,73 m2 ; presena de anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl; reservas adequadas de ferro, definidas por ferritina srica >100 ng/dl e saturao da transferrina > 20% em pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao da transferrina > 20% em pacientes em hemodilise. 6 Critrios de excluso Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem: hipersensibilidade ou intolerncia ao medicamento ou a um de seus componentes; hipertenso arterial sistmica no controlada (nveis > 140/90 mmHg) mesmo com uso de 3 anti- hipertensivos; anemia de outras etiologias. 60
  • 3. AnemiaemPacientescomInsuficinciaRenalCrnicaAlfaepoetina Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Alfaepoetina 7 Casos especiais Os riscos e benefcios do uso de alfaepoetina durante a gestao devem ser criteriosamente avaliados antes de sua utilizao. H evidncias de que o medicamento causa anormalidades em animais, mas o risco em humanos ainda no est definido. O benefcio do produto, porm, pode justificar o risco na gravidez. No se sabe se o medicamento excretado pelo leite materno. O uso de alfaepoetina para correo da anemia em pacientes com cncer est associado com aumento das taxas de recidiva de tumores slidos e potencial aumento da mortalidade relacionada doena. Diante disto, deve ser utilizada com muita cautela em pacientes com anemia por IRC e diagnstico de cncer. 8 Tratamento A suplementao de alfaepoetina em pacientes com IRC tem o potencial de reduzir de forma importante a necessidade de transfuses, com seus riscos associados, alm de contribuir para evitar a sobrecarga de ferro, reduzir a massa ventricular esquerda e melhorar a qualidade de vida dos pacientes12 . Os benefcios do tratamento foram avaliados em metanlise publicada por Jones e cols.14 . Alm do aumento dos nveis de hemoglobina e consequente melhora da qualidade de vida e reduo da necessidade de transfuses, os pacientes ainda tiveram substancial reduo na taxa de hospitalizaes. H diferentes agentes estimuladores da eritropoese, como alfaepoetina, betaepoetina, darbepoetina e ativadores contnuos do receptor da eritropoetina (CERA), sendo a posologia a principal diferena entre eles. A alfaepoetina, por ser o representante mais bem estudado, com maior experincia de uso clnico e perfil de segurana a longo prazo conhecido, permanece como agente de escolha no tratamento da anemia na IRC. Quando comparada alfaepoetina, a darbepoetina no mostrou vantagens em termos de eficcia15 . No foram localizados ensaios clnicos randomizados comparando a eficcia de betaepoetina ou ativadores contnuos do receptor da eritropoetina com o tratamento padro, alfaepoetina. Diante