Pcdt Miastenia Gravis Livro 2010

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Consultores: Pedro Schestatsky, Francisco Tellechea Rotta, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros AmaralEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de confito de interesses.Protocolo Clnico e Diretrizes TeraputicasPortaria SAS/MS no 229, de 10 de maio de 2010. (Retifcada em 27.08.10)Miastenia Gravis1 MEtodologiadEbusCadalitEraturaPara a anlise da efccia dos tratamentos especfcos para miastenia gravis atualmente registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para utilizao e comercializao no Brasil, foram realizadas buscas nas bases descritas abaixo. NabaseMedline/Pubmed:prednisone[SubstanceName]ANDmyastheniagravis[Mesh]; azathioprine[SubstanceName]ANDmyastheniagravis[Mesh];cyclosporine[SubstanceName]AND myasthenia gravis[Mesh]; Intravenous Immunoglobulins[Substance Name] AND myasthenia gravis[Mesh]Plasmapheresis[Substance Name] AND myasthenia gravis[Mesh]; limitadas a Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled TrialNabaseOvidMedline:IntravenousImmunoglobulinsANDmyastheniagravisANDClinicalTrial [Publication Type]; Plasmapheresis AND myasthenia gravis AND Clinical Trial [Publication Type].NabaseCochrane:IntravenousImmunoglobulins;Plasmapheresis;myastheniagravis.Todos os ensaios clnicos randomizados e as revises sistemticas disponveis, publicadas at 01/10/2009 foram selecionados.2 introduo Miastenia gravis (MG) uma doena autoimune da poro ps-sinptica da juno neuromuscular, caracterizadaporfraquezafutuantequemelhoracomorepousoepioracomexerccio,infeces, menstruao, ansiedade, estresse emocional e gravidez1. A fraqueza pode ser limitada a grupos musculares especfcos(msculosoculares,faciais,bulbares)ousergeneralizada2,3. Acrisemiastnicadefnidapor insufcincia respiratria associada a fraqueza muscular grave1. AincidnciadeMGvariade1-9pormilho,eaprevalncia,de25-142pormilhodehabitantes, havendo discreto predomnio em mulheres4. A idade de incio bimodal, sendo os picos de ocorrncia em torno de 20-34 anos para mulheres e de 70-75 anos para homens5,6. Namaioriadospacientes,MGcausadaporanticorposantirreceptoresdeacetilcolina(Ach).O papel destes anticorpos na etiologia de MG foi claramente estabelecido nos anos 70, quando a plasmafrese provouserefcaznaremoodosanticorposenaconsequentemelhorafuncionalpormaisde2meses7. Verifcam-se tambm alteraes anatmicas bem estabelecidas, tais como aumento do tamanho da juno neuromuscular e diminuio do comprimento da membrana ps-sinptica7. Por se tratar de doena de carter autoimune, outras afeces de mesma natureza podem coexistir empacientecomdiagnsticodeMG,devendoserrastreadasdeformaracional4,especialmentehipo/hipertireoidismo e doena do timo. Setenta por cento dos pacientes tm hiperplasia de timo e aproximadamente 10%apresentamtimomacompotencialparacomportamentomaligno,sendoestemaiscomumem pacientes com 50-70 anos de idade. Artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, aplasia de clulas vermelhas, colite ulcerativa e doena de Addison podem ocorrer concomitantemente com MG5.As complicaes clnicas mais importantes de MG so tetraparesia e insufcincia respiratria (crise miastnica). A mortalidade dos pacientes extremamente baixa (1,7 por milho da populao geral), graas aos avanos na rea do Intensivismo1.465Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasOtratamentodadoenaobjetivaocontroledossintomasmotorescaractersticos,adiminuiodas exacerbaes,oaumentodoperodoemremissoeotratamentodascrisesmiastnicas.Ocomportamento daMGfrentegestao,oucirurgiasdegrandeporteeaousodeanestsicoseoutrosmedicamentosser abordado em sees especfcas.3 ClassifiCaoEstatstiCaintErnaCionaldEdoEnasEproblEMasrElaCionadossadE(Cid-10) G 70.0 Miastenia gravis4 diagnstiCo Histriaeachadosfsicosfornecemusualmenteaspistasiniciaismaisimportantesparadefniode MG, seguidos pelos exames complementares1,2.4.1diagnstiCoClniCo anamnese Umahistriadetalhadadossintomasdefraquezamuscularedefatigabilidadeimprescindvelpara oesclarecimentodequeixasvagasassociadasaMG.importanteinquirirsobreaprogressodossintomas miastnicos que usualmente afetam os msculos oculares na fase inicial, mas tendem a generalizar-se dentro de 2-3 anos aps o diagnstico. anormalidadesocularesFrequentementehqueixadeptosepalpebral,visoborradaoudiplopia,particularmenteapsuma sesso de leitura ou ao fnal do dia. O envolvimento da musculatura ocular externa estar presente em 90%-95% dos casos em algum momento da doena. Uma maneira de aumentar a sensibilidade da deteco deste achado pedir ao paciente que olhe para cima de forma sustentada ou abra e feche ambos os olhos repetidamente. Aps a manobra, oftalmoplegia completa e nistagmo tambm podem ser vistos, embora menos frequentes. Quando a manifestao inicial de uma sndrome miastnica for de origem ocular, a hiptese de sndrome de Eaton-Lambert virtualmente excluda8.anormalidadesdemusculaturabulbarefacialUmterodospacientesapresentadifculdadedemastigaoedeglutio,podendohaver,inclusive, emagrecimentoassociado.Regurgitaonasaldelquidosouslidospoderesultardoacometimentodos msculosfarngeosepalatais.Casohajafraquezaconcomitantedalngua,disartriaevozanasaladapodem sobrevir. Embora menos frequente, a fraqueza facial pode ser detectada, ao se solicitar aos pacientes que fechem os olhos contra resistncia. Eventualmente, podem apresentar um sorriso canino, por falncia da musculatura do canto da boca e por retrao labial. EnvolvimentoapendicularFraqueza muscular dos membros e do pescoo encontrada em at 30% dos pacientes, sendo que em apenas 3% o predomnio distal. anormalidadesrespiratriasOcasionalmenteospacientespodemapresentar-secominsufcinciarespiratriaporfraqueza diafragmtica e de msculos respiratrios assessrios9, confgurando crise miastnica. Uma maneira efcaz de avaliar disfuno respiratria beira do leito solicitar aos pacientes que contem em voz alta at 20 aps uma inspiraomxima.Casosejamincapazesderealizartaltarefaseminterromperpararespirarnovamente,a capacidade vital forada pode ser estimada em menos de 1 litro. demaispartesdoexameneurolgico Sensibilidade e refexos usualmente so normais. Os pacientes com MG podem ser distribudos em 4 grupos de acordo com a classifcao de Osserman eGenkins10,levandoemconsideraoopadrodefraqueza.NaTabela1,estoindicadososgruposeas respectivas prevalncias.466Miastenia GravisMiastenia Gravistabela1-ClassifcaodeMiasteniaGravisconformeossermanegenkins10Grupo 1: Ocular 25% Ptose, diplopiaGrupo 2a: Generalizada leve 35%Envolvimentoocularedeextremidades,semsinais bulbares proeminentesGrupo 2b: Generalizada moderada a grave20%Sinaisocularesoubulbares,envolvimentovarivelda musculatura apendicular, sem crises Grupo 3:Aguda fulminante 11%Sinaisgeneralizadoscomenvolvimentobulbar proeminente, com crises Grupo 4: Grave de instalao tardia 9% Generalizada, sinais bulbares proeminentes, com crises 4.2diagnstiColaboratorialTesteslaboratoriaisconfrmatriossoessenciaisparaodiagnsticodeMG.Aordemde realizao a sugerida a seguir.EstudoeletroneuromiogrfcoEstimulaoeltricarepetitiva,realizadaduranteeletromiografa,otestedeescolhapara avaliaodepacientescompotencialdisfunodajunoneuromuscular9.mtododiagnstico mais resolutivo dentre os disponveis para o diagnstico de MG1, variando a sensibilidade conforme osegmentoanatmicoeaclassededoena,segundoaclassifcaodeOssermaneGenkins10. Atcnicainicialrecomendadaadaestimulaorepetitivaa3-4Hz.Otesteserpositivo(75%de sensibilidade)6 se houver decremento do potencial de ao muscular composto evocado > 10% quando comparadosoprimeiroeoquartoouquintoestmulo1,4.Neuroconduessensitivaemotoraso normais,podendoeventualmenteaeletromiografademonstrarumpadromiopticoconcomitante. Caso o exame seja normal e ainda permanea a suspeita diagnstica, recomenda-se a realizao de eletromiografa de fbra nica11, que apresenta uma sensibilidade de 99%, excluindo virtualmente MG caso sua anlise seja normal.anliselaboratorialO teste imunolgico mais comumente utilizado para o diagnstico de MG mede a quantidade de anticorpo antirreceptor de Ach marcado por alfa-bungarotoxina (pesquisa de anticorpo antimsculo estriado). A sensibilidade do teste de 50% na MG ocular e de 85% na MG generalizada6.outrosexamesUmavezconfrmadoodiagnstico,deve-seinvestigaraocorrnciaconcomitantedeoutras doenasfrequentementeassociadasaMG.Paratal,recomenda-searealizaodetomografa computadorizada de trax para investigar aumento de volume do timo e planejar cirurgia se indicada. Hemograma, funo renal e heptica, eletrlitos, velocidade de eritrossedimentao, provas de funo tireidea e de atividade reumtica so exames necessrios para excluir outras doenas1,4.4.3diagnstiCodifErEnCialDoenasquecausamfraquezamuscularsistmicaoudenervoscranianospodemser confundidas com MG12. Sndromes miastnicas congnitas (no confundir com miastenia gravis juvenil ou neonatal transitria) so raras e de natureza no autoimune. MG induzida por frmacos tem sido associadaapenicilamina,curare,procainamida,quininaseaminoglicosdios.Lesesintracranianas comefeitodemassaoulesesdetroncoenceflico7podemcausarachadosocularesdenervos cranianosquemimetizamamiastenia1.OutrassndromesincluemasndromedeLambert-Eaton, tireoideopatias, oftalmoplegia externa progressiva e distrofa oculofarngea. 467Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas5CritriosdEinClusoSero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem 3 dos critrios abaixo1,4,7,sendoquepelomenosumdelesdeveserbaseadonosachados/examescomplementares(estudo eletroneuromiogrfco ou teste imunolgico anticorpo antirreceptor de Ach):fraqueza adquirida de msculos voluntrios, incluindo os inervados por nervos cranianos;futuao e fatigabilidade;resposta eletromiogrfca com decremento de amplitude do potencial muscular de pelo menos 10% aps estimulao repetitiva a 3-4 Hz; melhora clnica objetiva aps instituio de medicamentos anticolinestersicos realizada em Servio Especializado;eletromiografa de fbra nica positiva concentrao de anticorpos antirreceptores de acetilcolina > 1 nM.6CritriosdEExCluso Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem:outras formas de miastenia que no a MG (ver Diagnstico Diferencial);contraindicaes ou efeitos adversos intolerveis aos medicamentos indicados.7CasosEspECiais7.1CrisEMiastniCaDefnida como disfuno respiratria que exige ventilao mecnica, uma complicao potencialmente fatal que ocorre em aproximadamente 15%-20% dos pacientes com MG13. A mortalidade nestes casos caiu de 40% no incio da dcada de 1960 para apenas 4% a partir de meados da dcada de 1970, devido, em grande parte, melhora dos cuidados respiratrios e das unidades de terapia intensiva, e, em menor parcela, graas ao amplo uso de imunoterapias, como plasmafrese e administrao de imunoglobulina (ver Tratamento da Crise Miastnica). Thomas e cols.13, avaliando 73 episdios de crises miastnicas, observaram que 74% dos pacientes apresentaram episdio nos primeiros 2 anos de doena, sendo infeco a maior causa identifcvel de precipitao (38%). Em 30% dos casos, no foi encontrada nenhuma causa precipitante. Apesar dos avanos em termos de mortalidade observados em 25 anos, a mdia de durao de intubao nos pacientes com crise (2 semanas) no apresentou diminuio signifcativa. Um dos diagnsticos diferenciais importantes nas crises miastnicas so as chamadascrisescolinrgicas,geralmenteporexcessodemedicamentosanticolinestersicos(neostigmina, piridostigmina).Emambasassituaes,opacientepodeapresentarvisoborrada,dispneia,aumentode secrees,disartriaefraquezageneralizada.Porestarazoqueusualmenterecomenda-seareduoou mesmo a interrupo do medicamento anticolinestersico vigente na eventualidade de um quadro respiratrio fulminante associado a MG em atividade14.7.2MiastEniaGravisjuvEnilTrata-se de uma situao defnida pelo surgimento de sinais e sintomas miastnicos entre o 1 e o 18o anodeidade15,perfazendo10%detodososcasosdeMG. Noentanto, segundorelatosdaliteratura,podem representar, na verdade, miastenia congnita(doena sem carter autoimune), particularmentenos pacientes comanticorposantirreceptoresdeAchnegativos.Sehouversintomasincapacitantes,recomenda-seiniciar piridostigmina (1 mg/kg) com ajuste gradual da dose conforme os sintomas. Para pacientes com doena moderada a grave, utiliza-se prednisona (1 mg/kg) com alternncia da dose aps 2-4 semanas. Transcorrido este perodo, recomenda-se diminuir gradativamente a dose (aproximadamente 1-5 mg a cada 2-4 semanas, dependendo do peso do paciente) at a suspenso total. Outros imunossupressores so desencorajados para estes pacientes, embora tenham sido obtidos alguns resultados satisfatrios em sries de casos com azatioprina, ciclosporina16,17 e imunoglobulina18.7.3gravidEzNo h piora do desfecho a longo prazo. O curso da doena altamente varivel e imprevisvel durante a gestao e pode mudar nas gestaes subsequentes19. Em reviso da literatura20 envolvendo 322 gestaes 468Miastenia GravisMiastenia Gravisde 225 mes miastnicas, observou-se piora dos sintomas em 41% das pacientes. Cinquenta e nove por cento melhoraram ou permaneceram com resultados inalterados. Das mes que pioraram, 30% o fzeram no perodo ps-parto. A regra geral no manejo desta situao evitar o uso de outros agentes imunossupressores,almdaprednisona,pelosefeitosteratognicos,emboraaplasmafreseea imunoglobulinatenhamsemostradosegurasnestassituaes,quandoestritamentenecessrias19. Sulfato de magnsio deve ser evitado em mes pr-eclmpticas em funo de seu efeito bloqueador neuromuscular.Amaiorpreocupaoacabasendoamiastenianeonataltransitria,resultanteda transfernciapassivadeanticorposmaternosantirreceptores Achatravsdaplacenta.Humrisco terico da passagem destes anticorpos atravs do leite materno, mas a grande maioria dos bebs no apresenta problemas durante a amamentao5.7.4MiastEniaGravisautoiMunEnEonataltransitriaPodeocorreremat10%dosneonatosflhosdemescomMG.Talcondioresultada transfernciapassivadeanticorposmaternosantirreceptoresAchatravsdaplacenta,tendoincio usualmente nos primeiros 3 dias de vida. Manifesta-se atravs de choro fraco, difculdade de suco, fraquezageneralizada,tnusdiminudo,difculdaderespiratria,ptoseediminuiodaexpresso facial, com resoluo espontnea aps 18-20 dias. MG autoimune neonatal transitria no pode ser confundidacommiasteniacongnita,doenadecarternoautoimuneecomapresentaoclnica distintaemaistardia.Pacientescomestacondiopodemsertratadossintomaticamentecom medicamentos anticolinestersicos. Crianas com crise miastnica podem necessitar de plasmafrese. Imunoglobulina humana parece no ser efetiva21.7.5MiastEniaGravis anti-MuskAproximadamente 50% dos pacientes com MG sem anticorpos antirreceptores Ach apresentam anticorpos contra uma enzima da membrana muscular, denominada tirosina quinase musculoespecfca (anti-Musk). Lavrnic e cols.22 analisaram 17 pacientes com esta condio, observando maior prevalncia de mulheres, envolvimento facial e bulbar predominantes e refratariedade aos anticolinestersicos.7.6CuidadospEriopEratriosEManEjoMEdiCaMEntosoVrioscuidadosespeciaissonecessriosaopacientecomMGsubmetidoaprocedimento cirrgico em razo dos riscos envolvidos: disfuno respiratria grave, arritmias e intolerncia a agentes anestsicos. Assim, no perodo pr-operatrio deve-se investigar a concomitncia de outras doenas autoimunes (presentes em 10% dos casos), tais como artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico ehipotireoidismo,situaesessascompotenciaisimplicaesnoscuidadosnecessrio23. Avaliao da funo pulmonar e estudo estrutural do trax (presena de timoma e possvel compresso traqueal) devemserrealizados,bemcomoavaliaodostatuscardaco(bloqueiosdeconduo,hipertrofa decmarascardacas).Dopontodevistamedicamentoso,deve-segarantiraestabilidadeclnica dopacientecomamnimadosepossvel.Descontinuidadedoglicocorticoidesvezespossvel, diminuindo o risco de problemas de cicatrizao e infeco. Finalmente, em alguns casos selecionados, dependendo da classifcao do paciente (especialmente pacientes dos grupos 3 e 4) e da urgncia do procedimento, pode-se lanar mo de plasmafrese pr-operatria23. A escolha da anestesia geral envolve o uso de inalao ou de agentes intravenosos. Entre os primeiros, sevofurano, isoforano e halotano, apesar de diminurem a transmisso neuromuscular em 50% dos casos, proporcionam boas condies operatrias sem o uso de medicamentos paralisantes. Propofol o agente intravenoso de eleio, no alterando a transmisso neuromuscular. Existem casos rarosdecomplicaesneuromuscularesempacientescomMGduranteaaplicaodeanestsicos regionais24.Osrelaxantesmuscularesnodespolarizantesdevemtersuaadministraoreduzidaa apenas um quinto da dose usualmente utilizada em pacientes normais, sendo atracrio o frmaco de eleio. Alguns frmacos sabidamente diminuem a transmisso neuromuscular em pacientes com MG, tais como aminoglicosdios, procainamida, betabloqueadores, fenitona, morfna, barbitricos, lidocana e, mais recentemente, gabapentina25.469Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas8 trataMEnto8.1CrisEMiastniCa A crise miastnica nada mais do que uma situao de refratariedade aguda (geralmente grupo 3 de Osserman e Genkins) terapia utilizada que necessita de uma ao relativamente rpida pelos riscos envolvidos. Nesta situao, a primeira recomendao reduzir ou descontinuar a terapia anticolinestersica bsica, j que, em algumas situaes, a crise colinrgica por excesso de medicamento pode mimetizar uma crise miastnica. Comoas demaisopesimunosupressoras(prednisona,azatioprina,ciclofosfamidae ciclosporina)levamum certo tempo para que surtam efeito clnico nos pacientes com MG (azatioprina, por exemplo, pode levar meses), a interveno mais rpida em termos de incio de ao plasmafrese ou administrao de imunoglobulina, por serem igualmente efcazes. 8.2trataMEntodEManutEno Inicia-se o tratamento com inibidores da aceticolinesterase em doses padronizadas, estando reservado ousodeimunossupressoresparacasosselecionados,geralmenteparapacientescomMGgeneralizadaou refratria s abordagens iniciais bsicas. No h tempo de tratamento defnido, visto ser uma doena crnica e com sintomas muitas vezes futuantes. Assim, o controle da MG deve ser tentado com a menor dose necessria com vistas suspenso do medicamento, se possvel, conforme alvio dos sinais e sintomas referidos. inibidordaacetilcolinesterase(piridostigmina) PiridostigminainibetransitoriamenteocatabolismodaAchpelaacetilcolinesterase,aumentandoa quantidade e a durao deste neurotransmissor na fenda sinptica com consequente melhora da fora muscular. Apesar de no haver estudos randomizados, duplo-cegos, contra placebo para piridostigmina padro, sua efccia no controle sintomtico da MG est estabelecida por estudo com nvel 4 de evidncia1,5,12. Comefcciasimilardapiridostigminapadronamelhoradossintomasmotores5,piridostigminade liberaocontroladanooferecevantagenssobreaformapadroporterabsorointestinalerrtica.Estaria indicada principalmente para pacientes com queixas de fraqueza incapacitante ao despertar. Nestes casos, ao invs do uso de medicamento de liberao lenta, recomenda-se ao paciente acordar 30 minutos mais cedo e tomar a piridostigmina padro.Esquemadeadministrao: inicia-se piridostigmina em adultos na dose de 30-60 mg, por via oral, a cada 6 horas; em crianas, a dose inicial de 1 mg/kg. A dose deve ser gradualmente ajustada, se necessrio, medida que houver controle dos sintomas miastnicos e reduo dos efeitos adversos. A maioria dos adultos necessita de 60-120 mg a cada 4-6 horas. benefciosesperados: melhora dos sintomas motoresMonitorizao: controle de efeitos adversos colinrgicosapresentaesdisponveis: comprimidos de 60 mgprednisona oagenteimunossupressormaiscomumenteutilizadoemMG.Ensaiosclnicosrandomizados, controlados,duplo-cegos26,27demonstramsuaefcciacontraadoenanocontroledossintomasena diminuio de exacerbaes. reservado para os casos refratrios a piridostigmina. As diferentes posologias do glicocorticoide (uso dirio, uso alternado ou em pulsoterapia) no parecem apresentar efccias distintas28,29. Nocasodospacientescomindicaodemanutenocrnicadeglicocorticoide,aassociaodeazatioprina parece contribuir para a reduo do corticoide, diminuindo substancialmente a gama de seus efeitos adversos associados aps 3 anos de seguimento27. Pulsoterapia intravenosa intermitente com metilprednisolona tambm foi sugerida como poupadora de glicocorticoide e de seus efeitos adversos26. No entanto, a ausncia de ensaios a longo prazo (por mais de 3 anos) no permite a recomendao do uso da metilprednisolona de forma sistemtica. Esquemadeadministrao: duas estratgias so recomendadas (1) iniciar com altas doses matinais dirias,porviaoral,por2semanase,aseguir,usoalternadoatocontroletotaldossintomas.Apseste perodo, diminuir 5 mg a cada 2-3 semanas. Nesta fase, caso haja recidiva, considerar associao com outro imunossupressor. No existem ensaios clnicos randomizados comparando os demais imunossupressores entre si; (2) iniciar com doses baixas (15-20 mg/dia) com aumento gradual (5 mg a cada 2-4 dias) at melhora dos sintomas. 470Miastenia GravisMiastenia GravisEm geral, o primeiro esquema preferido nos casos moderados a graves; o segundo, nos casos generalizadoslevesoupuramenteocularesrefratrios1.Emboraambososesquemasteraputicos estejam associados piora transitria da fora muscular (10%-30% dos casos), este efeito adverso minimizado pelo aumento gradual da dose da prednisona.benefciosesperados: melhora motora e aumento do tempo de remisso de doenaMonitorizao: controle de efeitos adversosapresentaesdisponveis: comprimidos de 5 e 20 mgazatioprinaAzatioprina provavelmente o segundo imunossupressor mais utilizado no tratamento de MG depois de prednisona1. Trs ensaios clnicos controlados e randomizados comprovaram sua efccia em 70% dos pacientes27,30,31, isoladamente ou em associao com prednisona, no somente sobre os sintomas motores, mas tambm como poupadora de glicocorticoide. Assim, seu uso indicado para pacientes glicocorticoiderresistentes ou com efeitos adversos importantes ou que precisem reduzir a dose de prednisona.Esquema de administrao:emadultos,iniciarcomdosede50mg/dia,porviaoral,com aumento gradual nos prximos 1-2 meses at 2-3 mg/kg/diabenefciosesperados: melhora dos sintomas motores e tempo de remisso, isoladamente ou em associao com glicocorticoide, e diminuio da dose de prednisonaMonitorizao: hemograma e provas de funo heptica a cada semana at a estabilizao da dose; a partir da, 1 vez por ms. Queda nos leuccitos totais (3.000-4.000/mm3) ou linfcitos ainda < 1.000/mm3 so indicadores de uma dose adequada5. Azatioprina deve ser suspensa se os leuccitos diminurem at 2.500/mm3 ou o nmero absoluto de neutrflos estiver 150 ng/ml ou se a creatinina for > 150% do valor basal5.apresentaesdisponveis: cpsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e soluo oral de 100 mg/ml471Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasCiclofosfamida Trata-sedeumagentealquilantecompropriedadesimunossupressorascomefeitoprimordialsobre linfcitosBamplamenteutilizadoemdistrbiosautoimunes36.Recomenda-seousodesteimunossupressor apenas para casos de refratariedade aos medicamentos anteriores. Seu uso limitado por seus efeitos adversos, tais como desconforto gastrointestinal, toxicidade medular ssea, alopecia, cistite hemorrgica, teratogenicidade, esterilidade,riscoaumentadodeinfecesoportunistasemalignidade5.Almdisto,hapenasumestudo controlado,randomizado,duplo-cego,contraplacebo,acomprovarsuaefcciaatravsdepulsosmensais por 12 meses36, relativamente aos sintomas motores e diminuio da dose de glicocorticoide necessria. No entanto, alm da amostra reduzida, o tempo de seguimento (12 meses) foi insufciente para avaliar a ocorrncia deefeitosadversossignifcativos.Metanliserecenteconcluiuquehefeitosbenfcosdaciclofosfamidaem monoterapia ou associada ao glicocorticoide35.Esquema de administrao:pulsoterapiaintravenosamensalcom500mg/m2desuperfciecorporal por 12 mesesbenefciosesperados: melhora dos sintomas motores e diminuio de dose dos glicocorticoidesMonitorizao: controle dos efeitos adversosapresentaesdisponveis: frasco-ampola de 200 e 1.000 mgimunoglobulinahumanaAs primeiras descries do uso da imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) para MG foram publicadas em198437,38.Desdeento,vriosestudosnocontroladostmdemonstradosuaefccia,especialmentenas formas agudas da doena18,39-42, mas tambm para casos de MG refratria como terapia de manuteno por pelo menos 1 ano43,44. Um grande ensaio randomizado e controlado45, com 87 pacientes refratrios ao imunossupressor, concluiuqueaIGIVtoefcazquantoaplasmafrese,masapresentamenorndicedeefeitosadversos. Dois ensaios clnicos randomizados e controlados avaliaram o papel da IGIV nas situaes crnicas de leves a moderadas: o de Wolfe e cols.46 , que foi interrompido pela falta de disponibilidade do frmaco no mercado, e, mais recentemente, o de Gajdos e cols.47. Neste ltimo, aps analisarem 173 pacientes, os autores no encontraram diferenas signifcativas entre as doses de 1 e 2 g/kg. Dalakas e cols.48 preconizam que o uso da IGIV humana se justifca na falta da plasmafrese, em casos refratrios terapia imunossupressora e na preparao de um pacientecomimportantefraquezaparatimectomia.Noentanto,apesardaefcciabemestabelecidadaIGIV na fase aguda, dados provenientes de estudos randomizados so ainda insufcientes para aceitar ou refutar seu papel na MG como terapia de manuteno com desfechos a longo prazo43.Esquemadeadministrao: a melhor evidncia da efccia da IGIV na MG47 utilizou a dose de 1 g/kg de peso por 3 dias consecutivos, sendo esta a dose recomendada por este protocolo.benefciosesperados: melhora funcional na classifcao de Osserman e Genkins a curto prazo em casos de MG refratria a outros imunossupressoresMonitorizao: avaliao peridica da funo renal, especialmente em pacientes diabticos; controle de IgA previamente infuso para avaliao do risco de anaflaxia. O uso da IGIV, entendido como mais simples do que a plasmafrese, est associado com menos de 5% de efeitos adversos leves e autolimitados5.apresentaesdisponveis: ampolas com 0,5 g, 1 g, 2,5 g, 3 g, 5 g e 6 goutrosimunosupressores Atopresentemomento,nohnaliteraturaestudocontroladoerandomizadocomparandoestes imunossupressorescontraostratamentosjestabelecidosparaMG.Existemapenasrelatosdecasose promissoresensaiosabertos49-51,pormcompoucospacientesereduzidotempodeseguimento52-55.Mais recentemente, micofenolato no demonstrou benefcio adicional no controle dos sintomas miastnicos quando utilizadoemassociaocomglicocorticoide56,achadoconfrmadopormetanlise35. Assim,porseualtocusto eriscosinerentesepelainexistnciadecomparaocomtratamentosjestabelecidos,autilizaodestes medicamentos ainda no pode ser recomendada.472Miastenia GravisMiastenia Gravis8.3ModalidadEstEraputiCasnofarMaColgiCasplasmafreseExistem vrias sries de casos57,58 demonstrando claro benefcio a curto prazo da plasmafrese naMG,tantoclinicamentequantonadiminuiodosttulosdeanticorposantirreceptoresdeAch. No h ensaios clnicos controlados e randomizados que determinem se a plasmafrese superior administrao de imunoglobulina; existem apenas indcios de que sejam igualmente efcazes45. Assim, em casos de exacerbao clnica com risco de vida, a plasmafrese deve ser considerada da mesma forma que a imunoglobulina, se esta ltima estiver contraindicada ou no for disponvel.Esquemadeadministrao: no h consenso sobre a posologia mais efcaz da plasmafrese no tratamento da MG refratria1. Em geral, realiza-se troca de 2-3 litros de plasma 3 vezes por semana at que a fora muscular esteja signifcativamente restituda (em geral pelo menos 5-6 trocas no total). Melhora funcional detectada aps 2-4 trocas. Pacientes devem iniciar o uso de imunossupressores concomitantementedevidotransitoriedadedosefeitosdaplasmafresesobreafunomuscular. Emrazodosefeitosadversos(trombose,trombofebite,infeco,instabilidadecardiovascular),a plasmafrese limitada a situaes de crise miastnica.benefciosesperados: melhora da funo motora a curto prazo, no especifcamente da crise miastnica Monitorizao: exame vascular perifrico, cardaco e controle de infecestimectomia Timectomia est indicada para pacientes com timoma. No entanto, o papel deste procedimento em pacientes com MG sem a presena de timoma incerto. Uma reviso de 21 estudos controlados e no randomizados59 concluiu que pacientes com MG sem timoma que sero submetidos timectomia tmchance1,7vezmaiordemelhoraclnica,1,6vezdesetornaremassintomticose2vezesde remisso espontnea sem medicamento. No entanto, todos os estudos revisados apresentavam srios problemas metodolgicos, tais como no randomizao, desfechos indefnidos e ausncia de controle para importantes variveis, como sexo, idade, tcnicas cirrgicas, tempo e gravidade de doena. Assim, timectomia considerada uma opo contribuidora para o aumento da probabilidade de melhora ou remissodeMGnotimomatosa59,empacientesentreaadolescnciaeos60anosdeidade.Em funodacarnciadeevidnciaepidemiolgica,talprtica,portanto,nopodeserrecomendadaa todos os pacientes com MG, exceto nos casos de timoma. 9aCoMpanhaMEntops-trataMEnto Ospacientesdevemserreavaliados1semanae1anoapsotratamentopormeioda Classifcao de Osserman e Genkins (Tabela 1).10rEgulao/ControlE/avaliaopElogEstor Todosospacientescomdifculdadesdiagnsticas,refratriosaotratamentoclnicooucom intolerncia medicamentosa devem ser atendidos em servios especializados.Devemserobservadososcritriosdeinclusoeexclusodepacientesnesteprotocolo,a duraoeamonitorizaodotratamento,bemcomoaverifcaoperidicadasdosesprescritase dispensadas e a adequao de uso do medicamento.11 tErModEEsClarECiMEntoErEsponsabilidadE tEr obrigatriaainformaoaopacienteouaseuresponsvellegaldospotenciaisriscos, benefcioseefeitosadversosrelacionadosaousodomedicamentopreconizadonesteprotocolo. OTERobrigatrioaoseprescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistncia Farmacutica.473Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas12 rEfErnCiasbibliogrfiCas1.Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med. 1994;330(25):1797-810.2.Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. Does this patient have myasthenia gravis? JAMA. 2005;293(15):1906-14.3.SkeieGO,ApostolskiS,EvoliA,GilhusNE,HartIK,HarmsL,etal.Guidelinesforthetreatmentofautoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur J Neurol. 2006;13(7):691-9.4.AAEMQualityAssuranceCommittee.AmericanAssociationofElectrodiagnosticMedicine.Literaturereviewofthe usefulnessofrepetitivenervestimulationandsinglefberEMGintheelectrodiagnosticevaluationofpatientswith suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Muscle Nerve. 2001;24(9):1239-47.5.AmatoAA,RusselJA.Disordersofneuromusculartransmission.In:AmatoAA,RusselJA,editors.Neuromuscular disorders. 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Mycophenolate mofetil for myasthenia gravis: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Ann N Y Acad Sci. 2003;998:494-9.56.Wolfe GI, Barohn RJ, Sanders DB, McDermott MP; Muscle Study Group. Comparison of outcome measures from a trial of mycophenolate mofetil in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2008;38(5):1429-33.57.Qureschi AI, Choudhry MA, Akbar MS, Mohammad Y, Chua HC, Yahia AM, et al. Plasma exchange versus intravenous immunoglobulin treatment in myasthenic crisis. Neurology. 1999;52(3):629-32.58.Ronager J, Ravnborg M, Hermansen I, Vosrstrup S. Immunoglobulin treatment versus plasma exchange in patients with chronic moderate to severe myasthenia gravis. Artif Org. 2001;25(12):967-73.59.GronsethGS,BarohnRJ.Practiceparameter:thymectomyforautoimmunemyastheniagravis(anevidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55(1):7-15.476Miastenia GravisMiastenia GravisEu,______________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversosrelacionadosaousodeazatioprina, ciclosporina e imunoglobulina humana, indicadas para o tratamento de miasteniagravis.Ostermosmdicosforamexplicadosetodasasdvidasforamresolvidaspelomdico _______________________________________________(nomedomdicoqueprescreve).Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras:melhora dos sintomas motores e reduo do tempo de remisso com azatioprina;efeito poupador de glicocorticoide e melhora motora com ciclosporina;melhorafuncionalacurtoprazoemcasosdemiasteniagravisrefratriaaoutros imunossupressores com imunoglobulina humana.Fuitambmclaramenteinformado(a)arespeitodasseguintescontraindicaes,potenciais efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos:no se sabe ao certo os riscos do uso de ciclosporina e imunoglobulina humana na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;h riscos para o feto durante a gravidez, porm o benefcio do uso de azatioprina pode ser maior do que o risco e isso deve ser discutido com o mdico;efeitos adversos da azatioprina diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas dosangue,nuseas,vmitos,diarreia,dorabdominal,fezescomsangue,problemasnofgado, febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, queda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, presso baixa;efeitosadversosdaciclosporinaproblemasnosrinsenofgado,tremores,aumento daquantidadedepelosnocorpo,pressoalta,aumentodocrescimentodagengiva,aumentodo colesteroletriglicerdios,formigamentos,dornopeito,batimentosrpidosdocorao,convulses, confuso,ansiedade,depresso,fraqueza,dordecabea,unhasecabelosquebradios,coceira, espinhas, nuseas, vmitos, perda de apetite, soluos, infamao na boca, difculdade para engolir, sangramentos,infamaodopncreas,prisodeventre,desconfortoabdominal,diminuiodas clulasbrancasdosangue,linfoma,calores,aumentodaquantidadedeclcio,magnsioecido riconosangue,toxicidadeparaosmsculos,problemasrespiratrios,sensibilidadeaumentada temperatura, aumento das mamas;efeitos adversos da imunoglobulina humana dor de cabea, calafrios, febre, reaes no local de aplicao da injeo que incluem dor, coceira e vermelhido, aumento de creatinina e ureia no sangue e problemas graves nos rins.Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.AutorizooMinistriodaSadeeasSecretariasdeSadeafazeremusodeinformaes relativas ao meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.termodeEsclarecimentoeresponsabilidadeazatioprina,Ciclosporinaeimunoglobulinahumana477Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasMeu tratamento constardo seguinte medicamento:o azatioprinao ciclosporinao imunoglobulina humanaLocal: Data:Nome do paciente:Carto Nacional de Sade:Nome do responsvel legal:Documento de identifcao do responsvel legal:_____________________________________Assinatura do paciente ou do responsvel legalMdico responsvel: CRM: UF:___________________________Assinatura e carimbo do mdicoData:____________________observao: EsteTermoobrigatrioaosesolicitarofornecimentodemedicamentodoComponente Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.478Miastenia GravisMiastenia Gravis479Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasfluxogramadetratamentoMiasteniaGravisPaciente com diagnstico de miastenia gravisFluxograma de Tratamento Miastenia GravisPossui critrios de incluso para tratamento de manuteno?Possui algum critrio de excluso?NoSimExcluso do PCDTSimDiagnstico: clnico e laboratorialCritrios de incluso: presena de pelo menos 3 dos critrios abaixo, sendo necessariamente um achado de exame complementar: fraqueza adquirida de msculos voluntrios, incluindo aqueles inervados por nervos cranianos flutuao e fadigabilidade resposta eletromiogrfica com decremento de amplitude do potencial muscular de pelo menos 10% aps estimulao repetitiva a 3-4 Hz melhora clnica objetiva aps instituio de medicamentos anticolinestersicos eletromiografia de fibra nica positiva concentrao de anticorpos antiacetilcolina > 1nM Critrios de excluso: outras formas de miastenia contraindicao ao uso dos medicamentosTratamento com piridostigminaHouve resposta teraputica?NoManter o tratamento.Verificar a adeso ao tratamento. Considerar incio de prednisona SimHouve falha teraputica ou necessidade de corticoterapia crnica?SimConsiderar o uso de azatioprinaHouve remisso da doena?NoVerificar a adeso ao tratamento. Considerar o uso de ciclosporina. Crise miastnica?SimNoDescontinuar o uso de anticolinestersicos e considerar plasmafrese ou imunoglobulina humanaNoManter piridostigmina e considerar a suspenso da prednisona.SimManter o tratamento.Houve resposta teraputica?SimVerificar a adeso ao tratamento. Considerar ciclofosfamida em monoterapia ou associada a prednisona. Considerar plasmafrese ou imunoglobulina humana.NoNo480Miastenia GravisMiastenia GravisPaciente solicita o medicamento.Fluxograma de Dispensao de Azatioprina, Ciclosporina e Imunoglobulina HumanaMistenia gravisPossui LME corretamente preenchido e demais documentos exigidos?Orientar o paciente.CID-10, exames e doses esto de acordo com o preconizado pelo PCDT?NoSimEncaminhar o paciente ao mdico assistente.Realizar entrevista farmacoteraputica inicial com o farmacutico.NoSimProcesso deferido?No dispensar e justificar ao paciente.NoOrientar o paciente.SimDispensao a cada ms de tratamentoEntrevista farmacoteraputica de monitorizaoPaciente apresentou alterao nos exames no compatvel com o curso do tratamento ou eventos adversos significativos?Dispensar* e solicitar parecer do mdico assistente.Dispensar.SimNoCID-10: G70.0Exames: eletroneuromiografia ou teste imunolgico anticorpo antirreceptor de Ach Doses:azatioprina: 50 mg/dia at 2-3 mg/kg/dia, por VOciclosporina: 3-4 mg/kg/dia at 6 mg/kg/dia, por VOimunoglobulina humana: 1 g/kg/dia por 3 dias, por IVExames necessrios para monitorizao: azatioprina: hemograma, AST e ALT Periodicidade: a cada semana at estabilizao da dose; aps, a cada ms. ciclosporina: dosagem srica de ciclosporina, creatinina e eletrlitos Periodicidade: a critrio mdicoimunoglobulina humana: creatinina Periodicidade: a critrio mdico* Observao para azatioprina: se leuccitos diminurem at 2500/mm3 ou nmero absoluto de neutrfilos < 1000/mm3: no dispensar.fluxogramadedispensaodeazatioprina,CiclosporinaeimunoglobulinahumanaMisteniaGravis481Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasfichafarmacoteraputicaMiasteniaGravis1 dadosdopaCiEntENome:___________________________________________________________________________________CartoNacionaldeSade:_________________________________RG:_____________________________Nomedocuidador:_________________________________________________________________________CartoNacionaldeSade:_________________________________RG:_____________________________Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______Endereo:________________________________________________________________________________Telefones:________________________________________________________________________________Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________Telefones:________________________________________________________________________________2 avaliaofarMaCotEraputiCa2.1 Com que idade teve a primeira manifestao da doena? ________________________________________2.2 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnstico defnitivo?_________________________________________________________________________________________2.3 Qual a classifcao de miastenia gravis apresentada? o Grupo 1: ocular o Grupo 2a: generalizada leve o Grupo 2b: generalizada de moderada a grave o Grupo 3: aguda fulminante o Grupo 4: grave de instalao tardia2.4 Possui outras doenas diagnosticadas? o no o sim g Quais? ________________________________________________________________________(aciclosporinaestcontraindicadaparapacientescommaisde50anoscomhipertensoarterialsistmica preexistente ou creatinina srica basal > 1 mg/dl do valor normal)2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescritoo no o simo no o simo no o simo no o sim2.6J realizou plasmafrese? Quando? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.7J apresentou reaes alrgicas a medicamentos? o no o sim g Quais? A que medicamentos?_______________________________________________________482Miastenia GravisMiastenia Gravis3 MonitorizaodotrataMEntoExameslaboratoriais-MonitorizaodosMedicamentosutilizados*Inicial 1o ms 2o ms 3o ms 4o ms 5o ms 6o msData prevista**DataHemoglobinaLeuccitosNeutrflosLinfcitosALTASTCiclosporina sricaMagnsio PotssioCreatinina7o ms 8o ms 9o ms 10o ms 11o ms 12o msData prevista**DataHemoglobinaLeuccitosNeutrflosLinfcitosALTASTCiclosporina sricaMagnsio PotssioCreatinina* Deve-se completar a tabela de acordo com os medicamentos utilizados.** A periodicidade dos exames varia conforme o medicamento.paraazatioprina(monitorizar hemograma, AST e ALT no incio do tratamento e a cada ms)3.1 Apresentou leuccitos entre 3.000-4.000/mm3 ou linfcitos < 1.000/mm3? no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose do medicamento deve ser reavaliada) sim g Dispensar 3.2 Apresentou leuccitos < 2.500/mm3 ou nmero absoluto de neutrflos < 1.000/mm3? no g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser suspenso)paraciclosporina(monitorizar presso arterial, creatinina, magnsio e potssio no incio do tratamento ereavaliarperiodicamenteacritriomdico. Adosagemdeciclosporinadevetambmserrealizada periodicamente)3.3Desenvolveu hipertenso ao longo do tratamento? no g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida de 25% a 50%; persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser descontinuado)483Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas3.4 Houve alterao signifcativa da creatinina (> 150% do valor basal) ou dos eletrlitos?no g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada ou o medicamento descontinuado)3.5.Apresentou dosagem srica de ciclosporina > 150 ng/ml? no g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada)para imunoglobulina humana (monitorizarcreatininanoinciodotratamentoereavaliarperiodicamentea critrio mdico)3.6 Houve alterao signifcativa da creatinina (> 150% do valor basal)?no g Dispensarsim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada)paratodososmedicamentos3.7Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos) no g Dispensar sim g Passar para a pergunta 3.83.8Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso? no g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistentetabEladErEgistrodEEvEntosadvErsosData da entrevistaEvento adverso *Intensidade qCondutaobservarasreaesadversasjrelatadasdeacordocomomedicamentoutilizado*intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuadaq Conduta:(F)farmacolgica(indicaodemedicamentodevendalivre);(NF)nofarmacolgica(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)484Miastenia GravisMiastenia GravisTABELADEREGISTRODADISPENSAO1o ms 2o ms 3o ms 4o ms 5o ms 6o msDataNome comercialLote/ValidadeDose prescritaQuantidade dispensadaPrxima dispensao (Necessita de parecermdico: sim/no)Farmacutico/CRFObservaes7o ms 8o ms 9o ms 10o ms 11o ms 12o msDataNome comercialLote/ValidadeDose prescritaQuantidade dispensadaPrxima dispensao (Necessita de parecer mdico: sim/no)Farmacutico/CRFObservaes485Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicasguiadeorientaoaopacienteazatioprina,CiclosporinaeimunoglobulinahumanaESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.SEGUNDO SUAS ORENTAES, VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.OMEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DEmIASTENIAgravis.1 doEnaMiastenia gravis uma doena que leva fraqueza dos msculos. Melhora com repouso e piora com exerccio. Tambm pode piorar em caso de infeces, menstruao, ansiedade, estresse emocional e gravidez.A fraqueza pode ser especfca (msculos dos olhos ou da face, por exemplo) ou pode ser generalizada.A chamada crise miastnica ocorre quando h falta de ar (por insufcincia respiratria) associada fraqueza muscular grave.2 MEdiCaMEntoEstemedicamentonocuraadoena,pormmelhoraossintomasdefraquezaeacapacidadede realizar as atividades dirias.3 guardadoMEdiCaMEntoGuardeomedicamentoprotegidodocalor,ouseja,evitelugaresondeexistavariao detemperatura(cozinhaebanheiro).Conserveomedicamentonaembalagemoriginal.A imunoglobulina humana deve ser guardada na geladeira, mas no deve ser congelada.4 adMinistraodoMEdiCaMEntoTome os comprimidos (ou cpsulas), sem abrir ou mastigar, com a ajuda de um lquido, de preferncia junto s refeies.Tome exatamente a dose prescrita nos dias que omdicoindicou,estabelecendoummesmohorrio todos os dias. Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para compensar a que foi esquecida.A imunoglobulina humana deve ser aplicada em ambiente hospitalar.5 rEaEsdEsagradvEisApesardosbenefciosqueomedicamentopodetrazer,possvelqueapareamalgumas reaes desagradveis que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea, nuseas, vmitos,diarreia,quedadecabelo,perdadeapetite,reaesalrgicas,febre,calafrios,faltadear.Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.6 usodEoutrosMEdiCaMEntosNo faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profssional de sade. 7 parasEguirrECEbEndooMEdiCaMEntoRetorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos: Receita mdica atual Carto Nacional de Sade ou RG486Miastenia GravisMiastenia Gravis Exames: para azatioprina hemograma, AST e ALT a cada ms paraciclosporinadosagemsricadeciclosporina,creatininaeeletrlitos(magnsioe potssio) com intervalos de realizao a critrio mdicopara imunoglobulina humana creatinina com intervalos de realizao a critrio mdico8 EMCasodEdvidaSevoctiverqualquerdvidaquenoestejaesclarecidanesteguia,antesde tomarqualqueratitude,procureorientaocomomdicooufarmacuticodoSUS.9 outrasinforMaEs_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________LEVAR CAXA DE SOPOR PARA TRANSPORTAR O MEDCAMENTO DA FARMCA AT SUA CASA E GUARD-LO MEDATAMENTE NA GELADERA.SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.487598Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasMauro Medeiros Borges MdicoHospital Alemo Oswaldo CruzPaulo Dornelles PiconMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzPriscila Gebrim LoulyFarmacuticaMinistrio da SadeRafael Selbach Scheffel MdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzRicardo de March RonsoniFarmacutico BioqumicoMinistrio da SadeRoberto Eduardo SchneidersFarmacutico BioqumicoMinistrio da SadeRodrigo Fernandes AlexandreFarmacuticoMinistrio da SadeRodrigo Machado MundimFarmacutico BioqumicoMinistrio da SadeVanessa Bruni Vilela BitencourtFarmacutica BioqumicaMinistrio da SadeVania Cristina Canuto SantosEconomistaMinistrio da SadeAna Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministrio da SadeBrbara Corra KrugFarmacuticaConsultora do Hospital Alemo Oswaldo CruzCludio Maierovitch Pessanha Henriques MdicoMinistrio da SadeGuilherme GeibMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzJos Miguel do Nascimento JniorFarmacuticoMinistrio da SadeJos Miguel DoraMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzKarine Medeiros AmaralFarmacuticaConsultora do Hospital Alemo Oswaldo CruzLiliana Rodrigues do AmaralEnfermeiraHospital Alemo Oswaldo CruzLuana Regina Mendona de ArajoFarmacuticaMinistrio da SadeMaria Inez Pordeus GadelhaMdicaMinistrio da SadeMariama Gaspar FalcoFarmacuticaMinistrio da SadeGRUPO TCNICO