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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – MESTRADO
Riscos Ocupacionais para os Enfermeiros que Manuseiam Quimioterápicos Antineoplásicos.
Evelyn Nascimento de Morais
RIO DE JANEIRO
2009
EVELYN NASCIMENTO DE MORAIS
Riscos Ocupacionais para os Enfermeiros que Manuseiam Quimioterápicos Antineoplásicos.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado
do Rio de Janeiro, como requisito parcial para obtenção do grau
de Mestre em Enfermagem.
Linha de pesquisa: O cotidiano da prática de cuidar e ser
cuidado, de gerenciar, de pesquisar e de ensinar.
Orientadora: Profª Drª Enedina Soares.
RIO DE JANEIRO
2009
Morais, Evelyn Nascimento. M827 Riscos ocupacionais para enfermeiros que manuseiam quimiote- rápicos antineoplásicos / Evelyn Nascimento Morais, 2009. 69f. Orientador: Enedina Soares. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
1. Câncer – Enfermagem. 2. Câncer - Quimioterapia. 3. Doenças profissionais – Fatores de risco. 4. Enfermeiros – Doenças. I. Soares, Enedina. II. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (2003-). Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Curso de Mestrado em En- fermagem. III. Título.
CDD – 616.9940231
EVELYN NASCIMENTO DE MORAIS
RISCOS OCUPACIONAIS PARA OS ENFERMEIROS QUE
MANUSEIAM QUIMIOTERÁPICOS ANTINEOPLÁSICOS.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação,
Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado
do Rio de Janeiro – UNIRIO, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Apresentado em: ___/___/___.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Profª. Drª. Enedina Soares – Presidente Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO
__________________________________________________
Profª. Drª. Sílvia Tereza Carvalho de Araújo - 1º Examinador Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
___________________________________________________
Profª. Drª. Teresinha de Jesus Espírito Santo da Silva - 2º Examinador Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO
_________________________________________________
Prof. Dr. Enéas Rangel Teixeira - Suplente Universidade Federal Fluminense - UFF
________________________________________________
Prof. Dr. Roberto Carlos Lyra da Silva - Suplente Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO
DEDICATÓRIA
À DeusDeusDeusDeus por estar sempre ao meu lado, guiando meus passos e me dando forças para
alcançar meus objetivos.
Aos meus pais Eva e IsaiasEva e IsaiasEva e IsaiasEva e Isaias, que me trouxeram ao mundo e me ensinaram a vivê-lo
com dignidade.
Aos meus irmãos Elvia e ThiagoElvia e ThiagoElvia e ThiagoElvia e Thiago e sobrinhos Ana Beatriz e GabrielAna Beatriz e GabrielAna Beatriz e GabrielAna Beatriz e Gabriel, exemplos de
perseverança por futuros melhores.
Ao meu amado esposo Lauro JúniorLauro JúniorLauro JúniorLauro Júnior, pela confiança e incentivo nos momentos mais
difíceis.
Ao meu querido filho PedroPedroPedroPedro, presente de Deus, gerado e concebido durante o curso,
fonte de força, energia e alegria.
As minhas amigas Laura Laura Laura Laura Johanson Johanson Johanson Johanson eeee LucieneLucieneLucieneLuciene QueiroQueiroQueiroQueirozzzz, por enfrentarem os obstáculos
junto comigo, me apoiando e acreditando no meu sucesso.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À minha amada Professora Dra. Dra. Dra. Dra. Enedina SoaresEnedina SoaresEnedina SoaresEnedina Soares, por ter me escolhido como sua
orientanda, bem como o inestimável apoio que tão bem soube transmitir durante todo o
período de confecção desta pesquisa. Meus sinceros respeito e admiração.
À Faculdade de EnfermagemFaculdade de EnfermagemFaculdade de EnfermagemFaculdade de Enfermagem da Uda Uda Uda UNIRIONIRIONIRIONIRIO, em especial à pós-graduação (Programa
do Mestrado) pelo trabalho magnífico que desenvolve.
Aos MembrosMembrosMembrosMembros da Banca Examinadora da Defesa de Dissertaçãoda Banca Examinadora da Defesa de Dissertaçãoda Banca Examinadora da Defesa de Dissertaçãoda Banca Examinadora da Defesa de Dissertação, pela consideração
em participar deste momento tão significativo.
À querida funcionária MárciaMárciaMárciaMárcia, pela colaboração e competentes contribuições no
desenvolvimento deste estudo.
Aos demais professores e amigosprofessores e amigosprofessores e amigosprofessores e amigos, pela ajuda e conhecimentos compartilhados durante
a construção deste trabalho.
Aos amigos da Igreja Adventista do Sétimo Dia de Santa TeresaIgreja Adventista do Sétimo Dia de Santa TeresaIgreja Adventista do Sétimo Dia de Santa TeresaIgreja Adventista do Sétimo Dia de Santa Teresa pelo carinho e
constantes orações.
À Chefia do HospitalChefia do HospitalChefia do HospitalChefia do Hospital pelo incentivo e consentimento na realização desta pesquisa.
À Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Lenara MarquesLenara MarquesLenara MarquesLenara Marques, pela amizade, compreensão, solidariedade e incentivo
nos momentos difíceis.
Aos meus caros colegas de trabalhocaros colegas de trabalhocaros colegas de trabalhocaros colegas de trabalho que contribuíram de maneira direta e indireta
para a concretização desse sonho.
À todos os profissionais de enfermprofissionais de enfermprofissionais de enfermprofissionais de enfermagemagemagemagem que trabalham com pacientes oncológicos em
tratamento quimioterápico, por serem motivo de minhas preocupações e minha admiração.
Andei...
Por caminhos difíceis, eu sei.
Mas olhando o chão sob meus pés, vejo a vida correr.
E assim, a cada passo que der,
Tentarei fazer o melhor que puder.
Aprendi...
Não tanto quanto quis, mas vi que, conhecendo
O universo ao meu redor, aprendo a me conhecer melhor;
E assim escutarei o tempo que me ensinará
A tomar decisões certas a cada momento.
E partirei...
Em busca de muitos ideais.
Hoje sinto em mim a emoção da despedida.
Hoje é o ponto de chegada.
Mas ao mesmo tempo, tempo de partida.
(Autor desconhecido)
RESUMO
Trata-se de uma pesquisa do tipo descritivo-exploratória, com abordagem qualitativa, com
uma população de enfermeiros atuantes no processo de manuseio de quimioterápicos
antineoplásicos, especificamente direcionada a administração destas drogas. Os objetivos
orientam para: Identificar as ações dos enfermeiros diante da exposição aos riscos
ocupacionais oriundos do manuseio de quimioterápicos antineoplásicos; Analisar os
procedimentos descritos pelos enfermeiros no manuseio dos quimioterápicos sob a luz das
normas e recomendações de segurança e Evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros as
dificuldades para a operacionalização dos protocolos de segurança. Buscando atender estes
objetivos, os enfermeiros responderam entrevistas semi-estruturadas, gravadas em fita cassete.
Outra importante estratégia que permitiu a contextualização dos dados foi o diário de campo,
utilizado para registrar, de forma assistemática, observações do ambiente laboral dos sujeitos
da pesquisa e os aspectos materiais e estruturais no processo de trabalho com os
quimioterápicos, permitindo a descrição de dados que não emergiram diretamente dos
depoimentos. A coleta dos dados foi realizada de abril a junho de 2009. A análise dos dados
nos permitiu identificar e delinear o perfil dos enfermeiros participantes deste estudo,
relacionando a distribuição do gênero/quantidade e perfil etário e a criação de duas categorias
temáticas de análise: Ações dos enfermeiros relacionadas à segurança no manuseio de
quimioterapia antineoplásica e Dificuldades para a operacionalização segura no manuseio de
quimioterapia antineoplásica. Buscou-se com essa pesquisa abordar pontos relevantes sobre a
saúde ocupacional dos trabalhadores que manuseiam/administram quimioterápicos
antineoplásicos, traçando contribuições para o gerenciamento prevencional das doenças
ocasionadas pelo trabalho, contribuindo para a redução dos agravos sofridos pelos
enfermeiros que lidam com essas medicações. Os dados foram capazes de fornecer subsídios
para o aperfeiçoamento e/ou aplicação de técnicas corretas e seguras para a otimização do
serviço prestado ao cliente oncológico em terapia antineoplásica.
Palavras-chave: Enfermagem, Riscos Ocupacionais, Saúde do Trabalhador, Quimioterapia.
ABSTRACT
This is a research of descriptive and exploratory, with a qualitative approach, which has 20
active nurses in the process of handling antineoplastic drugs, specifically targeted in the
administration of these drugs. The guide aims to: Identify the actions of nurses in face of
exposure to occupational risks arising from the handling of antineoplastic drugs; analyze the
procedures described by nurses in the management of chemotherapy in the light of the rules
and safety recommendations and Evidence from the speech of nurses’ difficulties in the
operationalization of security protocols. To reach these objections, the nurses answered
interviews semi-structured, and tape-recorded. Another important strategy that allowed the
contextualization of the data was the field diary, used to register, so unsystematic,
observations of the work environment in the research subjects and the material and structural
aspects in the process of working with chemotherapy drugs, allowing the description of data
that emerged directly from interviews. Data collection was conducted from April to June
2009. Data analysis allowed us to identify and delineate the profile of nurses participating in
this study, relating the distribution of gender, number and age profile and the creation of two
thematic categories of analysis: nurses' actions related to the safe handling of antineoplastic
chemotherapy and Difficulties in the operationalization of security protocols. Was aimed at
addressing this research points regarding the occupational health of workers handling /
administering antineoplastic drugs, mapping contributions prevencional management of
diseases caused by work, contributing to the reduction of injuries suffered by nurses who deal
with these medications. The data were able to provide subsidies for the improvement and / or
application of correct techniques and safe for the optimization of customer service oncology
in cancer therapy.
Keywords: Nursing, Occupational Risk, Occupational Health, Chemotherapy.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Sinais e sintomas de neurotoxicidade aos agentes quimioterápicos ... 24
Quadro 2 - Classificação dos fármacos antineoplásicos segundo a International
Agency for research on Cancer (IARC) .............................................
27
Quadro 3 - Perfil dos enfermeiros entrevistados, segundo o gênero .................... 39
Quadro 4 - Distribuição por perfil etário dos enfermeiros que manuseiam
quimioterápicos antineoplásicos .........................................................
40
Quadro 5 - Descrição dos Equipamentos de Proteção Individual citados pelos
profissionais enfermeiros durante a administração de quimioterapia
antineoplásica .....................................................................................
42
Quadro 6 - Conversão em unidades de medidas correspondente a espessura das
luvas de procedimento conforme recomendação ...............................
43
Quadro 7 - Distribuição de respostas dos profissionais enfermeiros de acordo
com os riscos ocupacionais que podem afetar a própria saúde ao
manusearem quimioterápicos antineoplásicos ...................................
44
Quadro 8 - Distribuição das respostas dos sujeitos acerca dos aspectos gerais
referentes aos riscos ocupacionais provenientes da exposição aos
quimioterápicos antineoplásicos durante seu manuseio .....................
45
Quadro 9 - Descrição das respostas citadas pelos enfermeiro acerca das ações
voltadas para a própria segurança durante o manuseio de
quimioterápicos antineoplásicos .........................................................
46
Quadro 10 - Descrição das respostas citadas pelos enfermeiros acerca das ações
voltadas para a segurança do paciente oncológico durante a
administração de quimioterapia antineoplásica ..................................
49
Quadro 11 - Distribuição das respostas dos sujeitos do estudo referentes à
realização de especializações na área de enfermagem ......................
52
LISTA DE SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CDC Centers for Disease Control
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
COREN
Conselho Regional de Enfermagem
CSB Cabine de Segurança Biológica
CME Centrais de Materiais Esterilizados
DHL Desidrogenase Láctica
EPI Equipamentos de Proteção Individual
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HBV Vírus da Hepatite B
HCV Vírus da Hepatite C
IARC International Agency for Research on Cancer
INCA Instituto Nacional do Câncer
MS Ministério da Saúde
MTE Ministério do Trabalho e Emprego
NR Normas Regulamentadoras
OIT Organização Internacional do Trabalho
OSHA Occupational Safety & Health Administration
PO2 Pressão de oxigenação arterial
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
SNC Sistema Nervoso Central
STA Serviço de Terapia Antineoplásica
TGO Aminotransferase glutâmico-oxalacética
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE QUADROS
LISTA DE SIGLAS
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 14
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................ 19
2.1. Riscos Ocupacionais Relacionados ao Trabalho de Enfermagem ..................... 19
2.2. Riscos Ocupacionais Provenientes do Manuseio de Quimioterápicos
Antineoplásicos .........................................................................................................
22
2.3. O Enfermeiro Oncologista ................................................................................. 28
3. METODOLOGIA ....................................................................................................... 35
3.1. Tipologia do Estudo .......................................................................................... 35
3.2. Cenário do Estudo ............................................................................................. 35
3.3. Sujeitos do Estudo ............................................................................................. 35
3.4. Instrumentos de Coleta de Dados ...................................................................... 36
3.5. Percurso da Análise de Dados ........................................................................... 37
3.6. Aspectos Éticos e Legais ................................................................................... 38
4. RESULTADOS ........................................................................................................... 39
4.1. Perfil dos Sujeitos Pesquisados ......................................................................... 39
4.2. Categoria 1 - Ações dos enfermeiros relacionadas à segurança no manuseio
de quimioterapia antineoplásica ................................................................................
41
Subcategoria 1.1 - Ações dos enfermeiros voltadas para a própria
segurança ..
41
Subcategoria 1.2 - Ações dos enfermeiros voltadas à segurança do cliente em
terapia antineoplásica .........................................................................................
47
4.3 Categoria 2 - Dificuldades para a operacionalização segura no manuseio
de quimioterapia antineoplásica ................................................................................
50
Subcategoria 2.1 - Dificuldades decorrentes da prática profissional .......... 50
Subcategoria 2.2 - Dificuldades decorrentes da prática institucional
hospitalar
53
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... 56
6. REFERÊNCIAS .........................................................................................................
59
APÊNDICES
Apêndice A – Entrevista semi-estruturada ................................................................ 66
Apêndice B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................... 67
Apêndice C - Cronograma de Atividades ................................................................. 68
Apêndice D - Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa ....... 69
14
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho é proveniente de minhas experiências como enfermeira numa
instituição privada, na assistência ao paciente oncológico em uso de quimioterapia
antineoplásica. Imersa nessa realidade, em minha dissertação de mestrado, pude destacar
minha constante preocupação com as questões relacionadas à saúde dos enfermeiros que
manuseiam esses fármacos, pois essa prática faz com esse grupo seja suscetível a importantes
riscos ocupacionais.
Carrasco (1989) define risco ocupacional como a probabilidade de acontecer
alguma alteração à saúde física e mental do trabalhador, em função de sua exposição aos
fatores de riscos no seu processo de trabalho. Esses riscos podem provocar doenças
ocupacionais, incapacidades ou acidentes, com importantes conseqüências sociais e
econômicas para o profissional e a sociedade.
Estudos atestam que os profissionais de saúde, especialmente os servidores das
unidades hospitalares, encontram-se expostos ao maior número de riscos ocupacionais do que
outras classes, sendo essa categoria considerada de alto risco para acidentes e doenças
profissionais (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES; MEDEIROS, 2006).
Porém, a equipe de enfermagem merece atenção especial, por estar entre as
principais categorias sujeitas à exposição ocupacional, ocupar o maior número de
trabalhadores inseridos na área de saúde, composta por auxiliares, técnicos e enfermeiros,
possuir uma vasta diversificação de tarefas, sendo necessário muitas vezes o contato físico
para a execução das mesmas, a responsabilidade por cerca de 60% das ações direcionadas ao
cliente e a prestação de assistência ininterrupta durante as 24 horas do dia (BULHÕES, 1998).
A mesma autora ainda ressalta que o(s) risco(s) proveniente(s) da prática de
enfermagem, pode estar:
15
• Oculto- devido à ignorância de sua existência, a falta de conhecimento ou de
informação, irresponsabilidade, incompetência.
• Latente- quando o trabalhador sabe que está ‘correndo riscos’, mas as condições de
trabalho o forçam a isso, geralmente ocorrendo em situações de emergência e
condições de estresse.
• Real- todos são cientes de sua existência, mas são impossibilitados de controlá-lo,
quer por inexistência de soluções para tal, altos custos exigidos ou por falta de vontade
política, como as lombalgias, que podem ser prevenidas através de medidas
ergonômicas e administrativas.
Dados da Organização Internacional do Trabalho (OIT) apontam que mais de um
milhão de mortes relacionadas ao trabalho ocorrem a cada ano, estimando-se que centenas de
milhares de trabalhadores sofrem acidentes ou estejam sendo expostos a substâncias perigosas
em seu ambiente laboral (RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004).
As observações empíricas que permeiam meu cotidiano de assistência me
permitem notar que grande parte dos enfermeiros, ao manipularem os agentes quimioterápicos
antineoplásicos demonstram ignorar ou desconhecer os riscos que esses fármacos possam
trazer para a própria saúde, os perigos imputados nessa prática e as normas de segurança
utilizadas visando uma atividade livre de riscos e as recomendações para o manuseio
adequado e seguro em nível individual, coletivo e ambiental. Esta é portanto a situação-
problema que me proponho a pesquisar neste estudo.
Em geral, é possível observar que a assistência do enfermeiro é focada no cliente.
Comumente, o enfermeiro, desconsidera sua saúde no processo de cuidar do outro e não
abrange o seu próprio cuidado. Provavelmente, isto advém da concepção histórico-cultural de
que a profissão de enfermagem é uma vocação, carregando consigo o estigma de serem
pessoas doadoras de cuidados, priorizando a saúde e o bem estar do cliente,
independentemente dos riscos e prejuízos concernentes às práticas. De acordo com Esperidião
e Munari (2004: 333):
[...] a Enfermagem tem buscado seu espaço, enquanto profissão, voltando-se para o cuidado das pessoas que assiste, constituindo-se esta a razão maior do seu trabalho. No entanto, a despeito de lidar com o ser humano, a forma como seu trabalho tem sido concebido contribui para que suas atividades sejam dispostas de maneira fragmentada, despersonalizando a pessoa que cuida e, invariavelmente a sua própria.
Citam também, que “no ensino tradicional, o aspecto integrativo do conhecimento
16
é menosprezado, sendo oferecido ao aluno de forma fracionada, causando dificuldades para
ele constituir um todo significativo". Embora tenhamos avanços consideráveis na formação do
enfermeiro, ainda observa-se a fragmentação quanto ao ensino-aprendizagem das práticas de
cuidar do outro, de si mesmo e do ambiente, de uma forma integrada e contextual.
O resultado em longo prazo da falta de investimento individual e coletivo na
saúde do trabalhador se reflete na negligência do autocuidado durante as atividades laborais.
Isso faz com que os enfermeiros ajam como se os riscos existentes em seu ambiente e/ou
processo de trabalho fossem aceitáveis e não prejudiciais à sua saúde, considerando fazerem
parte de sua profissão.
Oliveira e Murofuse (2001: 112) referem que o conhecimento do trabalhador
hospitalar em relação a sua saúde, especialmente no que concerne aos riscos ocupacionais, é
de suma importância no processo de atenção primária em saúde ocupacional. Vale ressaltar a
afirmativa das autoras de que “embora o profissional de saúde promova o cuidado ao
indivíduo doente, pouco sabe a respeito de cuidar de sua própria saúde profissional, pois a
preocupação destes trabalhadores com sua saúde é genérica, na relação saúde - trabalho -
doença”.
Santos (2004: 14) corrobora com essas afirmativas ao referir que:
[...] a preocupação dos profissionais de enfermagem com a própria saúde é inexpressiva. Esta despreocupação pode ser explicada pelas características do grupo que aprendeu a concentrar toda atenção aos seus clientes e nos assuntos relacionados à sua atividade, como conhecimentos técnicos, novos equipamentos e outros, dando pouca atenção para sua saúde.
Reforça-se a idéia, de que os profissionais de enfermagem deixam de se proteger e
se cuidar como se fosse uma atitude ‘natural’, essencial para o exercício da profissão, cujo
objeto é a prática do cuidar, porém, no cuidar apenas “do outro” (CAVALCANTE; ENDERS;
MENEZES; MEDEIROS, 2006).
Relacionado ao manuseio correto das drogas antineoplásicas, produções
científicas alertam sobre o conhecimento insuficiente. Estudos realizados em hospital privado
de médio porte, com uma população constituída por 30 trabalhadores de enfermagem,
elegendo como objeto o conhecimento e a capacitação que os mesmos possuíam diante da
manipulação de quimioterápicos antineoplásicos, foi revelado um conhecimento parcial sobre
a finalidade do tratamento, sobre os riscos potenciais a que estão expostos e sobre as medidas
de segurança que devem ser adotadas no sentido de minimizar a exposição (ROCHA;
MARZIALE; ROBAZZI, 2004).
17
Esta realidade se comprova, ao nos depararmos com pesquisas realizadas em
hospitais do município do Rio de Janeiro; onde apenas 78% dos profissionais afirmaram
conhecer os riscos da manipulação dos quimioterápicos e 22% atestaram conhecimento
parcial sobre o assunto (FERREIRA, 2000).
Então, a partir de minhas observações empíricas iniciais na prática atreladas a
revisão literária realizada, foi que surgiram alguns questionamentos:
- Qual a ação dos enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos frente aos
riscos ocupacionais que essas drogas apresentam.
- Quais são as dificuldades encontradas por esses enfermeiros para aplicarem seus
conhecimentos e as recomendações de segurança no manuseio dessas drogas.
Destes questionamentos, emergiu como objeto do estudo:
As ações dos enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos, diante
dos riscos ocupacionais aos quais estão expostos.
Utilizando-se desses argumentos para responder essas questões, os seguintes
objetivos foram traçados:
- Identificar as ações dos enfermeiros diante da exposição aos riscos ocupacionais oriundos do
manuseio de quimioterápicos antineoplásicos.
- Analisar os procedimentos descritos pelos enfermeiros no manuseio dos quimioterápicos sob
a luz das normas e recomendações de segurança.
- Evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros as dificuldades para a operacionalização dos
protocolos de segurança.
A importância desta temática justifica-se para a realização deste estudo pautando-
se na necessidade de maior exploração científica do contexto da prática dos enfermeiros que
trabalham com quimioterapia, para que o conhecimento nessa área possa expandir e refletir
em maiores preocupações com a segurança do trabalhador em seu ambiente laboral e sua
relevância encontra-se na possibilidade de evidenciar lacunas importantes na literatura que
possam ser elucidadas por pesquisas futuras, bem como traçar contribuições relevantes para a
18
gerência e assistência no que concerne à saúde de quem cuida, visto que, discutiremos a ação
dos enfermeiros que se encontram inseridos no contexto do trabalho em quimioterapia
antineoplásica, os riscos dessa prática, bem como sua prevenção ocupacional.
Pretende-se, contribuir para a minimização de agravos à saúde dos trabalhadores
de enfermagem, mediante a otimização e/ou transformação das práticas de proteção e
prevenção de riscos ocupacionais. Espera-se que os dados possam fornecer subsídios para
aprimoramento e implementação das normas de segurança nas instituições de saúde.
Outra importante contribuição da pesquisa, se concretiza a partir da apropriação
de conhecimentos científicos relacionados à prática de enfermagem, que possibilitem
vislumbrar novos enfoques para o cuidar, voltados não apenas para o cliente oncológico, mas,
também, para quem cuida, envolvendo responsabilidade.
19
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Riscos Ocupacionais Relacionados ao Trabalho de Enfermagem
Risco ocupacional é tudo que possa representar ‘perigo’ ou ‘possibilidade de
perigo’ ao trabalhador. No tocante a saúde e segurança no trabalho, o risco também pode ser
identificado em determinados fatores ambientais que possam causar danos, doenças ou
acidentes aos trabalhadores.
A exposição aos fatores de risco aos quais os trabalhadores estão sujeitos, já era
preocupação dos médicos em meados do século XVII, na Itália, ao citarem as dermatites e a
exaustão como doenças das parteiras. Essas doenças estavam relacionadas ao trabalho das
parteiras na assistência às parturientes, provenientes das horas em que ficavam agachadas com
as mãos estendidas. Além da postura inadequada, sofriam nas mãos os danos causados pela
irritação do contato com os lóquios (RAMAZZINI, 1985).
Para tanto, o Ministério do Trabalho consolidou as Leis do Trabalho através da
Portaria 3214 de 08 de junho de 1978, aprovando as Normas Regulamentadoras (NR), que
fornecem orientações sobre procedimentos obrigatórios relacionados à medicina e segurança
do trabalho no Brasil, oferecendo suporte técnico e legal a diversas atividades laborais.
Na NR-9 consta que os riscos ambientais são provenientes dos agentes químicos,
físicos e biológicos existentes no ambiente de trabalho sendo capazes de causar agravos à
saúde dos trabalhadores em função de suas respectivas naturezas, concentrações ou
20
intensidades e tempo de exposição acima dos limites toleráveis (GARCIA, 2008).
Importantes investigadores da Medicina Social e Saúde do Trabalhador nos países
latino-americanos, Laurell e Noriega (1989) consideram que o risco ocupacional consiste em
uma ou mais condições presentes nas cargas de trabalho, constituída por todos os elementos
inseridos na dinâmica laborativa que possuam capacidade de interagirem dinamicamente entre
si e com o corpo do trabalhador, capazes de causar processos de adaptação que resultem em
desgastes. Esse processo de esgotamento/exaustão é a perda da capacidade potencial e/ou
efetiva corporal e psíquica que engloba os processos biopsíquicos em seu conjunto, causando
mudanças negativas no corpo físico e mental do trabalhador.
Reconhecem que as cargas de trabalho podem ser de materialidade externa (física,
química, biológica e mecânica) podendo se co-relacionarem com o corpo do trabalhador
gerando transformações nos processos orgânicos corporais possibilitando a detecção e
medição; e materialidade interna (fisiológica e psíquica) que somente adquirem esta
propriedade ao concretizarem-se nos processos internos do corpo humano.
Os fatores de risco capazes de prejudicar a produtividade, a qualidade da
assistência prestada e a saúde dos trabalhadores são oriundos dos agentes: físicos, químicos,
biológicos, ergonômicos, psicossociais e de acidentes (MARZIALE, 1999; PONZETTO,
2007).
As atividades que oferecem riscos físicos desenvolvidas pelos profissionais de
enfermagem são provenientes da exposição a ambientes com variações de temperatura, como
por exemplo, o excesso de calor produzido pelas estufas e autoclaves presentes nas Centrais
de Materiais Esterilizados (CME), berços aquecidos e incubadoras, utilizados no tratamento
aos recén-nascidos, geralmente localizados nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas;
circulação de ar prejudicada devido à utilização de ventilação artificial; presença de umidade;
radiação ionizante representada pelos aparelhos de Raios-X, raios gama, partículas alfa, beta,
nêutrons e outros) e não ionizantes (aparelhos que possuem pequenos reatores atômicos para
aquecimento indutivo, ondas de potência, laser, etc.); ruídos ambientais provenientes de
monitores, ventiladores mecânicos, bisturis elétricos e bombas infusoras (ANVISA, 2002;
PONZETTO, 2007; CHAMORRO, 1999).
Quanto aos riscos biológicos, é indiscutível afirmar que a equipe de enfermagem
encontra-se exposta aos mais diversos tipos de materias biológicos, como fluídos corpóreos,
secreções e excretas, detentoras de bactérias, vírus, rickettsias, clamídias, fungos, bacilos,
protozoários, helmintos e artrópodes (BULHÕES, 1998).
21
Os riscos ocupacionais de natureza biológica oferecem outro agravante, dentre os
demais agentes infecciosos - os vírus são os que têm maior capacidade para desencadear
malformações fetais e as bactérias podem alterar a morfologia do feto através de seus
processos inflamatórios (SÊCCO; GUTIERREZ; MATSUO, 2002).
Fatores referentes aos riscos de acidentes são: pisos molhados e escorregadios;
utilização de extensões elétricas, contribuindo para a ocorrência de curto-circuitos, incêndios
e choques elétricos; arranjo físico inadequado; máquinas, equipamentos e instrumentais
inapropriados e/ou avariados, iluminação deficiente; manuseio de materiais perfuro-cortantes
(PONZETTO, 2007).
A transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) a trabalhadores da
saúde poderá ocorrer freqüentemente por via percutânea ou através de mucosas, por contato
com sangue ou fluidos corpóreos. Segundo estudos prospectivos com trabalhadores da saúde,
estima-se que o risco médio para transmissão, após exposição percutânea a sangue HIV
positivo é aproximadamente de 0,3%, e após exposição de mucosas de 0,09%; para o vírus da
Hepatite B (HBV) é de 6% a 30%, e o risco de contaminação para a Hepatite C (HCV) é de
0,5% a 2% (NISHIDE; BENATTI; ALEXANDRE, 2004; MARZIALE; RODRIGUES,
2002).
Dados fornecidos pela Centers for Disease Control (CDC), agência do
Departamento de Saúde e Serviço Humanos dos Estados Unidos da América revelam uma
estimativa anual de acidentes percutâneos com trabalhadores da saúde nos hospitais é de
384.325 casos (MARZIALE; RODRIGUES, 2002).
A NR-17 trata especificamente da Ergonomia como instrumento de controle das
condições de trabalho, tendo como principal objetivo o estabelecimento de parâmetros que
permitam a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos
trabalhadores, visando proporcionar o máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente
(GARCIA, 2008).
Relacionam-se aos riscos ergonômicos atividades como a repetitividade de
movimentos; posições inadequadas com flexões inapropriadas de coluna vertebral para a
movimentação e transporte de pacientes exigindo dos profissionais esforços físicos intensos,
podendo levar ao desenvolvimento de problemas como fraturas, lombalgias, varizes entre
outros por falta da aplicação dos princípios da mecânica corporal durante as atividades
laborais, utilização de cadeiras não ergonômicas, posturas incorretas adotadas no manuseio de
monitores, bombas infusoras e mesas auxiliares próximas ao leito dos pacientes, monotonia,
22
levantamento e transporte manual de peso para reposição material de consumo no posto de
trabalho (NISHIDE; BENATTI, 2004; MARZIALE; RODRIGUES, 2002).
Ponzetto (2007: 49) nos faz lembrar que: “a máquina humana tem pouca
capacidade de desenvolver força física no trabalho. O sistema osteomuscular do ser humano
habilita-o a desenvolver movimentos de grande velocidade e de grande amplitude; porém,
contra pequenas resistências”.
Os riscos psicossociais estão embutidos na responsabilidade sobre a vida do
“outro”, sobrecarga de trabalho, baixa remuneração com alto nível de responsabilidade,
estresse relacionada à tensão emocional, fadiga mental associada ao controle rígido de
produtividade e a imposição de ritmos excessivos, longa e/ou dupla jornada de trabalho,
ausência de lazer, insatisfação pessoal pela falta de reconhecimento, instabilidade laboral, a
confrontação com o sofrimento alheio, o imprevisível, o inesperado, contato permanente com
doenças, perdas, enfrentamento com a morte e os cuidados pós morte, onde o sentimento de
fracasso soma-se ao da culpa, trazendo antevisões da própria morte ou lembranças de
experiências anteriores (CHAMORRO, 1999; BULHÕES, 1998).
Os riscos químicos são provenientes de substâncias, produtos ou compostos
capazes de penetrar no organismo através das vias respiratórias, cutânea e digestiva (SILVA;
ZEITOUNE, 2009); representados sob os mais diversos estados: sólido, líquido ou gasoso.
A equipe de enfermagem está sujeita a exposição de medicações variadas, gases
anestésicos, formaldeído, éteres, quimioterápicos, contato com contrastes durante a realização
de exames radiográficos, colírios, antibióticos, ácidos, pomadas, saponáceos e antissépticos,
clorexidina, soluções iodadas e álcool. Esses substratos são capazes de produzir tipos diversos
de lesão celular, com efeitos manifestados imediatamente ou tardiamente (BULHÕES, 1998).
O álcool e o éter, por exemplo, podem desencadear intoxicação aguda
manifestada através de cefaléia, vertigem, náuseas e algumas vezes até êmese, excitação
psicomotora, irritabilidade ou sonolência, perda de consciência e até a morte por meio da
parada respiratória; a intoxicação crônica afeta a digestão e conseqüentemente a nutrição e
queda do estado geral. Os gases anestésicos causam depressão respiratória, bradicardia,
hipotensão, depressão do Sistema Nervoso Central (SNC), irritações oculares e
dermatológicas, o óxido nítrico pode levar a leucopenia, entre outros (COSTA; FELLI, 2005).
2.2. Riscos Ocupacionais Provenientes do Manuseio de Quimioterápicos Antineoplásicos
23
No contexto das atividades laborais do profissional enfermeiro, vale ressaltar que
dentre os riscos químicos, a principal exposição ocupacional é a manipulação de
quimioterápicos antineoplásicos (FERREIRA, 2000).
Quimioterapia é o termo utilizado para se referir à terapia medicamentosa em que
se utilizam compostos químicos, denominados quimioterápicos, sendo designados ao
tratamento de doenças oriundas de agentes biológicos. Quando essa aplicação é destinada ao
tratamento do câncer, ela será chamada de quimioterapia antineoplásica ou antiblástica
(BRASIL, 2005).
Literatura referente a esta temática, mostra a existência de mais de 100 drogas
antineoplásicas destinadas a essa terapia, sendo notável o grande avanço científico
direcionado ao desenvolvimento de novos fármacos, ocasionando maiores riscos à saúde
daqueles que os manuseiam. Visto que, atualmente, o câncer é considerado a segunda causa
principal de morte após a cardiopatia, tornando-se uma doença de alta prevalência global e
por se constituir em modalidade primária de tratamento curativo de muitos tumores, o uso de
quimioterápicos aumentará consideravelmente nos diversos hospitais (KASPER; FAUCI;
LONGO; BRAUNWALD; HAUSER; JAMESON, 2006; BONASSA; SANTANA, 2005;
BRASIL, 2002).
Chamorro (2003: 21) adverte que “os avanços no tratamento de tumores malignos
mediante quimioterapia têm progredido muito nos últimos tempos e, conseqüentemente,
incrementado de forma notável o uso de antineoplásicos nos hospitais, ocasionando maior
risco à saúde do pessoal que os manuseia”.
Em geral, esses fármacos são tóxicos aos tecidos de rápida proliferação,
caracterizados por uma alta atividade mitótica e ciclos celulares curtos, podendo afetar
também as células sadias com essas características, ocasionando muitos efeitos colaterais.
Ainda assim, a quimioterapia é possível porque os tecidos normais se recuperam totalmente
antes das células tumorais, sendo nessa diferença de comportamento celular que a
quimioterapia se baseia (BRASIL, 2002).
Bonassa e Santana (2005) classificam os principais efeitos colaterais ou
toxicidade relacionada ao quimioterápico antineoplásico da seguinte forma: toxicidade
hematológica, gastrointestinal, cardiotoxidade, hepatotoxidade, pulmonar, neurotoxidade,
disfunção reprodutiva, vesical e renal, alterações metabólicas, dermatológicas, fadiga, reações
alérgicas e anafiláticas.
24
• Toxidade hematológica: a maioria dos antineoplásicos é tóxico à medula. Esta
toxidade constitui no efeito colateral mais comum e importante, sendo o maior potencial de
letalidade. A medula óssea suprimida pelas drogas torna-se incapaz de repor os elementos
sanguíneos circulantes envelhecidos ou mortos e a conseqüência imediata é anemia (redução
da concentração de hemoglobina e glóbulos vermelhos), leucopenia (diminuição do número
de linfócitos, granulócitos e especialmente neutrófilos) e trombocitopenia (redução anormal
do número de plaquetas).
• Toxicidade gastrointestinal: os efeitos colaterais mais comuns associados ao sistema
gastrointestinal são: náuseas e vômitos, mucosite (resposta inflamatória das membranas
mucosas), anorexia, diarréia e constipação.
• Cardiotoxidade: alguns quimioterápicos são capazes de causar efeitos tóxicos
cardiovasculares, pois agem diretamente sobre as células das fibras cardíacas (miócitos) onde,
na presença de oxigênio, ligam-se às moléculas de ferro ou cobre. Esse complexo inibe a
peroxidação lipídica, permitindo que radicais de oxigênio livres danifiquem os miócitos,
ocasionando fragmentação e desintegração das miofibrilas, edema das mitocôndrias e
presença de corpúsculos de inclusão intracelular. Conseqüentemente, as fibras cardíacas
lesadas perdem sua contratilidade normal, levando à hipertrofia do músculo cardíaco
(cardiomegalia), aumentando também a demanda de oxigênio.
Os sinais e sintomas da cardiotoxidade aguda incluem: anormalidades de pulso e
pressão arterial decorrentes de alterações eletrocardiográficas transitórias (taquicardia sinusal,
alterações nas ondas T e ST, contração ventricular prematura); queixa de mal-estar, palpitação
e falta de ar. A toxidade crônica é representada por sinais e sintomas de insuficiência cardíaca
congestiva e cardiomiopatia.
• Hepatotoxidade: causando elevação transitória das enzimas hepáticas (TGO, TGP,
DHL e fosfatase alcalina), com probabilidade de evoluir para uma hepatomegalia
acompanhada de icterícia e dor abdominal, com conseqüente alteração no metabolismo das
gorduras, necrose hepatocelular, colestase, hepatite e doença veno-oclusiva.
• Toxidade pulmonar: relativamente rara de acontecer e de difícil diagnóstico, pois
podem estar associadas a outros problemas como doença pulmonar. Os antineoplásicos
produzem danos ao tecido pulmonar, lesionando as células endoteliais e epiteliais
(pneumócitos), podendo apresentar sinais e sintomas como: tosse não produtiva, dispnéia,
taquipnéia, ortopnéia, expansão torácica incompleta ou assimétrica, estertores pulmonares,
febre, cianose, fadiga, anorexia, confusão mental (podendo indicar hipóxia), perda de peso,
25
taquicardia, níveis baixos de hematócrito e hemoglobina, leucopenia ou leucocitose,
eosinofilia, níveis baixos de PO2 (pressão de oxigenação arterial), alcalose respiratória.
• Neurotoxidade: os sintomas da neurotoxidade podem ser leves e transitórios ou
severos, com alterações significativas. Bonassa e Santana (2005) classificam os sinais e
sintomas neurotóxicos em dois grupos: anormalidades centrais e periféricas. O quadro 1
apresenta uma síntese desses sinais e sintoma:
Anormalidades centrais
Encefalopatia
confusão, depressão, sonolência, insônia, agitação, tonturas e cefaléia, ocorrida de forma aguda geralmente após a aplicação da droga.
Síndrome cerebelar dismetria, fala pastosa, ataxia, nistagmo, vertigem, náuseas e vômitos.
Convulsões atentar para hipomagnesemia.
Anormalidades periféricas
Neuropatia periférica
parestesia (principalmente mãos e pés), formigamento e dormência em extremidades, diminuição dos reflexos tendinosos profundos, dor na mandíbula, dor na garganta, mialgias, fraqueza muscular (manifestada principalmente nas extremidades distais), impotência.
Neuropatia craniana ototoxidade, perda do paladar e neurorretinite óptica.
Neuropatia autonômica
constipação intestinal, podendo evoluir para íleo paralítico; alterações urinárias, caracterizada por dificuldade de esvaziamento, atonia de bexiga e retenção urinária; quadriparesias, paresias.
Aracnoidite e irritação meníngea
náuseas, vômitos, rigidez de nuca, cefaléia, febre, tontura e, raramente, paralisias e encefalopatia.
QUADRO 1: Sinais e sintomas de neurotoxicidade aos agentes quimioterápicos.
Fonte: Bonassa e Santana (2005:145)
•••• Disfunção Reprodutiva: Os indicadores clínicos da depleção de células germinativas
ou supressão gonadal (diminuição ou parada do funcionamento ovariano ou testicular)
incluem a diminuição do volume testicular, oligoespermia ou azoospermia, infertilidade com
níveis séricos elevados de FSH e LH e diminuição do nível de testosterona.
•••• Toxidade Vesical / Renal: muitos antineoplásicos são excretados e eliminados pelos
rins, como metabólitos ou droga ativa, podendo lesionar diretamente as células renais,
ocasionando uma nefropatia obstrutiva como resultado da precipitação dos substratos.
• Alterações metabólicas: as alterações metabólicas mais comuns co-relacionadas aos
medicamentos em questão são: hipomagnesia (diminuição do magnésio sérico), hiponatremia
26
(diminuição do sódio), hipercalcemia (aumento do cálcio) e hiperuricemia (elevação do nível
sérico de ácido úrico).
• Alterações dermatológicas: exemplos comuns de alterações dermatológicas incluem
eritema periférico (membros, dedos, orelhas) e eritema acral, urticária, hiperpigmentação,
fotossensibilidade, alterações nas unhas (enfraquecimento, quebra, diminuição do crescimento
e do brilho), rash cutâneo, dermatite e alopecia.
• Reações alérgicas e anafiláticas: reação alérgica é uma sensibilidade anormal a uma
determinada substância, fazendo com que o sistema imunológico ative os mecanismos de
defesa, mediado por anticorpos contra aquele antígeno ou alérgeno, podendo causar:
contração da musculatura lisa, urticária, desconforto respiratório, broncoespasmo, hipotensão,
angioedema, hiperemia cutânea, dor torácica e/ou lombar e ansiedade.
• Fadiga: sensação de fraqueza, falta de energia ou motivação, exaustão. Geralmente
relacionada aos diversos efeitos colaterais citados anteriormente.
Martins e Rosa (2004) adicionam a esse rol de manifestações patológicas, o
prurido, erupções cutâneas, edema palpebral, dispnéia asmatiforme, edema de glote,
leucopenia, anemia, aplasia medular, miocardioesclerose e a fibrose pulmonar.
Chamorro (2003), apresenta três casos de dano hepático insidioso em enfermeiras
que manuseavam antineoplásicos (mais comumente a Bleomicina, Ciclofosfamida,
Vincristina). O exame histológico diagnosticou hepatite portal em uma das enfermeiras e
cirrose hepática nas outras duas. Realizado o afastamento das mesmas, verificou-se uma
diminuição da atividade enzimática microssomal em todos três casos. Logo, atribuiram o dano
hepático ao manuseio de tais drogas.
Xelegati e Robazzi (2003) citam o caso de uma enfermeira que apresentou
urticária no rosto, tórax, membros superiores e pés, trinta minutos após administração, através
de infusão, de Cisplatina. Outras complicações foram apontadas por Monteiro (2001), como o
aumento da resistência à ação medicamentosa, faringite, rouquidão, deficiência imunológica,
herpes e desenvolvimento do câncer.
Estima-se que, durante uma jornada de trabalho com a manipulação dos fármacos
referidos, quantidades em torno de 0,5-250µl ou 10-12,5µl de uma solução 20g/l podem estar
disponíveis para contaminar a pele e representar risco para o trabalhador exposto
(KROMHOUT; HOEK; UITTERHOEVE; HUIJBERS; OVERMARS; ANZION;
VERMEULEN, 2000).
Xelegati e Robazzi (2003), resaltam que nem sempre a exposição resultará em
27
efeitos prejudiciais à saúde, os quais irão depender de fatores como: o tipo e a concentração
do agente químico, freqüência e duração da exposição, práticas e hábitos laborais e
suscetibilidade individual. Porém, declaração feita pelo Instituto Nacional Francês da Saúde e
Pesquisas Médicas, referida por Chamorro (1999), afirma que o ambiente de trabalho causa
80% a 90% dos casos de câncer ocasionados por exposição a substâncias químicas.
O manual técnico instituido pelo órgão de normatização do Departamento do
Trabalho dos Estados Unidos, o Occupational Safety & Health Administration (OSHA, 1999),
reconhecido como o documento mais completo a nível mundial, denotam as drogas que
apresentam riscos profissionais (incluindo os fármacos antineoplásicos), perigosas pela
toxidade, são aquelas que apresentam as seguintes características:
. genotoxidade,
. carcinogenicidade (comprovada por estudos em animais e pacientes),
. teratogenicidade ou prejuízo a fertilidade,
. produzir sérios danos ou manifestações tóxicas com baixas doses em estudos animais e
pacientes tratados.
Estudo realizado por Martins e Rosa (2004), salienta que nem todos os
antineoplásicos possuem ação carcinógena baseado na listagem de alguns medicamentos
apresentados pela International Agency for Research on Cancer (IARC) com seus respectivos
graus de malignidade (quadro 2):
Grupo Fármaco
Carcinógenos para o ser humano. Ciclofosfamida; N,N-bis(2-cloroetil)-2-naftilamina 1,4-butanodiol dimetansulfonato Clorambucila 1-(2-cloroetil)-3-(4-metlcicloexil)-1-nitrosouréia Melfalano Terapia composta por mostarda nitrogenada, vincristina, procarbazina e prednisona
Prováveis carcinógenos para o ser humano.
Adriamicina Biscloroetilnitrosouréia 1-(2-cloroetil-cicloexil-1-nitrosouréia Cisplatina N-metil-Nnitrosouréia Mostarda nitrogenada Cloridrato de procarbazina Azacitidina e Clorozotocina
Possíveis carcinógenos para o ser Mostarda nitrogenada N-óxido
28
Grupo Fármaco
humano. Dacarbazina Daunorrubicina Mitomicina c
Não classificados com relação à carcinogenicidade humana.
Ifosfamida 5-fluorouracila Prednisona Metotrexato Vincristina Vimblastina
QUADRO 2: Classificação dos fármacos antineoplásicos pela International Agency for
research on Cancer (IARC). Fonte: Martins e Rosa (2004: 119).
2.3. O Enfermeiro Oncologista
Para que possamos entender sobre a profissão de enfermagem com especialização
em oncologia, inicialmente faz-nos necessário compreender o conceito mencionado de
profissão, Freidson (1996: 141):
[...] o conceito sociológico de profissão é a união de conhecimento, discurso, disciplinas e campos aos meios sociais, econômicos e políticos por meio dos quais as pessoas podem ganhar poder e exercê-lo. O profissionalismo é definido por circunstâncias típico-ideais que fornecem aos trabalhadores munidos de conhecimento os recursos através dos quais eles podem controlar seu próprio trabalho tornando-se, desse modo, aptos a criar e a aplicar aos humanos o discurso, a disciplina ou o campo particular sobre os quais têm jurisdição. A profissão é antes de tudo e principalmente, um tipo de trabalho especializado.
Pereira-Neto (1995) discorre em seu estudo que a obtenção de um novo
conhecimento é fonte geradora para o desenvolvimento de uma nova profissão. Neste
contexto, vale destacar a atuação das parteiras no momento do parto e nascimento dos recém-
nascidos até meados deste século; aos poucos deixando de ser um conhecimento empírico e se
constituindo em nova área científica; sistematizando-se, institucionalizando-se e edificando
um aprendizado pautado na valorização do saber com responsabilidade ético-política e
autonomia profissional.
As parteiras foram essenciais no processo de capacitação profissional. Em 1939,
foi fundado o Curso de Enfermagem Obstétrica, em São Paulo, com duração de dois anos. A
29
exigência legal para a admissão das candidatas limitava-se apenas ao ensino primário. O
médico Álvaro Guimarães Filho, responsável pelo curso, observou que a formação era
precária e propôs a criação da especialização em Obstetrícia. Assim, as alunas interessadas
deveriam se ingressar nas classes nos últimos semestres da cadeira de enfermagem geral.
Sucessivas modificações foram ocorrendo desde então, todas incorporadas nas legislações.
Atualmente, entidades educacionais oferecem cursos de especialização na área obstétrica, em
nível de pós-graduação lato sensu. Esse ramo dentro da profissão foi primordial na gênese de
normatização teórico-científica das demais especialidades (RIESCO; TSUNECHIRO, 2002).
Cabe ressaltar o papel fundamental do Estado para o desenvolvimento do
profissionalismo, com controle ocupacional da própria divisão do trabalho e do modo de
ensino, pois as instituições não podem ser estabelecidas ou mantidas sem o exercício do poder
legislativo.
No Brasil, o órgão que normatiza e fiscaliza o exercício da profissão de
enfermagem a nível federal é o Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, filiado ao
Conselho Internacional de Enfermeiros em Genebra, cuja função é zelar pela qualidade dos
serviços oferecidos pelos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem e pelo
cumprimento da Lei do Exercício Profissional. Estão subordinados ao Conselho Federal vinte
e sete Conselhos Regionais de Enfermagem - COREN, localizados em cada estado brasileiro
(COFEN, 2009).
Dentre as resoluções que apresentam questões referentes às atribuições dos
enfermeiros, merecem destaque a Resolução do COFEN – 257/01, que dispõe sobre a
competência legal do enfermeiro no preparo de quimioterápicos e a Resolução COFEN –
210/98 preconizando que dentre outras atividades, o enfermeiro que manuseia antineoplásicos
deve estar apto a (COFEN, 2001; BRASIL, 2002):
• Planejar, organizar, supervisionar, executar e avaliar todas as atividades de
Enfermagem, em clientes submetidos ao tratamento quimioterápico antineoplásico,
categorizando-o como um serviço de alta complexidade, alicerçados na metodologia
assistencial de Enfermagem.
• Elaborar protocolos terapêuticos de Enfermagem na prevenção, tratamento e
minimização dos efeitos colaterais em clientes submetidos ao tratamento
quimioterápico antineoplásico.
• Realizar consulta baseado no processo de Enfermagem direcionado a clientes em
tratamento quimioterápico antineoplásico.
30
• Assistir, de maneira integral, aos clientes e suas famílias, tendo como base o Código
de Ética dos profissionais de Enfermagem e a legislação vigente.
• Ministrar quimioterápico antineoplásico, conforme farmacocinética da droga e
protocolo terapêutico.
• Promover e difundir medidas de prevenção de riscos e agravos através da educação
dos clientes e familiares, objetivando melhorar a qualidade de vida do cliente.
• Participar de programas de garantia da qualidade em serviço de quimioterapia
antineoplásica de forma setorizada e global.
Alicerçados na lei, o enfermeiro que lida com drogas antineoplásicas deve adquirir
uma postura efetivamente prevencionista, individual e coletivamente. Atitudes e práticas
laborais seguras são capazes de reduzir os índices de acidentes e doenças provenientes do
meio. Para tal, é necessário conhecimento teórico-científico, a fim de identificar os fatores
que os condicionam; analisando e intervindo sobre os riscos relacionados às condições
ocupacionais.
Existem procedimentos peculiares e específicos de proteção à saúde do
trabalhador que manuseia antineoplásicos. A adesão às medidas prevencionais, só serão
concretizadas quando houver a compreensão de suas bases, sendo a educação o elemento
fundamental nesse processo.
Apresentaremos a seguir uma síntese referente as normas técnicas e condutas para
a manipulação segura de quimioterápicos antineoplásicos, conforme recomendações
internacionais da Organização Administrativa de Segurança e Saúde (OSHA), citado por
Bonassa (2005: 30) associado a informações contidas no Manual elaborado pelo Ministério da
Saúde versando sobre as ações de enfermagem para o controle do câncer, buscando fornecer
subsídios ao ensino-serviço oncológico no país, descrevendo as principais normas de proteção
ocupacional e ambiental baseadas nas legislações vigentes (BRASIL, 2008:440):
Normas técnicas e condutas de enfermagem para manipulação segura de
quimioterápicos antineoplásicos.
Durante o preparo de quimioterapia antineoplásica:
• Todo agente quimioterápico deve ser preparado por enfermeiro e/ou farmacêutico, de
acordo com as normas dos conselhos profissionais, devidamente treinados e capacitados.
31
• Todo Serviço de Terapia Antineoplásica (STA) deve implantar e implementar ações de
prevenção e controle de infecções e eventos adversos.
• A infra-estrutura física de uma Central de Quimioterapia Antineoplásica deve atender aos
requisitos da RDC/ANVISA n° 50/2002.
• A área de preparo deve ser exclusiva, para evitar interrupções, minimizar o risco de
acidentes e contaminações, devendo estar situada em área restrita a fim de evitar o fluxo de
pessoas.
• A preparação da quimioterapia antineoplásica deve ser feita em Cabine de Segurança
Biológica (CSB), Classe II, tipo B2 (exaustão externa), garantindo a proteção pessoal e
ambiental, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relação à área de preparo e, a
seguir, é totalmente aspirado e submetido à nova filtragem.
• A CSB deve ser submetida periodicamente a manutenções e trocas de filtros, obedecendo
às especificações do fabricante.
• Todas as superfícies de trabalho, inclusive a CBS, devem ser limpas e desinfetadas antes e
depois de cada sessão de preparação.
• A CSB deve ser ligada 30 minutos antes do início de qualquer manipulação e permanecer
ligada por 30 minutos após a conclusão do trabalho.
• É vedado dar continuidade às atividades de manipulação quando ocorrer qualquer
interrupção do funcionamento da CSB.
• É proibido a ingesta de alimentos ou líquidos, fumo e aplicação de cosméticos na área de
trabalho. Não utilizar a geladeira que contenha citostáticos, para guardar alimentos.
• É vedado iniciar qualquer atividade relacionada ao manuseio de quimioterapia
antineoplásica na falta de Equipamentos de Proteção Individual (EPI).
• Os EPIs devem ser avaliados diariamente quanto ao estado de conservação e segurança e
estar armazenados em locais de fácil acesso e em quantidade suficiente para imediata
substituição ou em caso de contaminação ou dano.
• Utilizar avental de mangas longas, punhos ajustados, fechado frontalmente,
preferêncialmente descartável. Se de tecido, trocar a cada manipulação. Não utilizá-lo fora da
área de preparo.
• Lavar as mãos rigorosamente antes e após calçar as luvas. Não tocar em objeto nenhum
fora da capela. Descartá-las ao término das manipulações e a cada 30 minutos.
32
• Cobrir a superfície de preparo com protetor impermeável em sua face inferior e
absorvente em sua face superior. Trocá-lo ao final do dia ou de cada plantão e, se
contaminado, imediatamente após.
• Preencher os equipos com soro antes da colocação do quimioterápico.
• Utilizar equipos, seringas e conectores, preferencialmente luer-lock.
• Utilizar técnicas adequadas para minimizar a aerossolização durante a diluição e preparo.
• Desprezar dentro do próprio frasco o excesso de droga que não será utilizada.
• Identificar seringas e frascos que contenham quimioterapia, com símbolo adequado,
familiar a todos os integrantes da equipe.
• Descartar frascos, equipos, agulhas, luvas e etc. dentro de recipiente apropriado,
impermeável e resistente, localizado dentro da própria capela.
• Fracionar e diluir medicamentos orais também dentro da capela.
• É proibido a ingesta de alimentos ou líquidos, fumo e aplicação de cosméticos na área de
preparo. Não utilizar a geladeira que contenha citostáticos, para guardar alimentos.
Durante a administação de quimioterapia antineoplásica:
• Lavar as mãos rigorosamente antes e após a colocação das luvas.
• Utilizar avental, óculos de proteção e/ou protetores faciais e máscara.
• Utilizar um campo descartável, impermeável na fase inferior e absorvente na face
superior, na área de aplicação da quimioterapia.
• Utilizar equipos, seringas e conectores, preferencialmente luer-lock.
• Acondicionar frascos e seringas em saco plástico fechado.
• Caso o equipo não esteja preenchido, fazê-lo dentro do saco plástico em uma gaze.
• Manter uma gaze próxima às conexões para coleta de eventuais vazamentos.
• Não retirar o ar das seringas, elas já devem estar prontas para aplicação.
• Observar as conexões, respiros, etc. para detectar vazamentos.
• Descartar agulhas sem reencapá-las ou desconectá-las das seringas em recipiente
apropriado e frascos de soro e equipos em saco plástico fechado, depositado em lixo
devidamente identificado como material contaminante.
Normas relativas ao manuseio dos pacientes:
33
• Utilizar EPI (luvas, capote de mangas longas e máscara) ao manipular sangue, fluidos
corpóreos, excretas, roupas de cama, camisolas e pijamas, até 48 horas após aplicação da
quimioterapia.
• Embalar as roupas utilizadas em saco plástico duplo, identificando-as para que possam
ser lavadas separadamente.
• Desprezar excretas de forma cuidadosa, evitando respingos.
• Oferecer coletor de urina masculino, com abertura pequena.
• Tampar o vaso sanitário antes de acionar a descarga (fazê-lo por duas vezes).
Normas relativas ao descarte de resíduos tóxicos:
• Todo o Serviço de Terapia Antineoplásica deve implantar o plano de Gerenciamento de
Resíduos de Saúde, atendendo aos requisitos da RDC/ANVISA n° 306, de 25/02/2003, ou
outra que venha substituí-la, respeitando as disposições aditivas contidas nesse Regulamento
Técnico.
• Os materiais perfuro-cortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua
geração, imediatamente após o uso ou necessidade de descarte, em recipiente rígido, resistente
à punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados com simbologia
padronizada que identifica o resíduo tóxico, segundo a norma da Associação Brasileira de
Normas Técnicas NBR – 7500, acrescida da inscrição ‘perfuro-cortante’.
• Descartar agulhas sem reencapá-las ou desconectá-las das seringas, descartando o
recipiente, quando seu preenchimento atingir 2/3 de sua capacidade.
• Materiais com resquícios de medicações (frascos de soro vazios, equipos, algodões e gaze
contaminados) devem ser desprezados em um recipiente rígido e impermeável, identificado
corretamente com a simbologia padronizada que identifica resíduo químico. Somente pessoal
treinado e paramentado poderá transportá-lo.
• Enviar os materiais não reutilizáveis para incineração na temperatura em torno de
1.000/1.200°C.
• Materiais reutilizáveis como: óculos de proteção e protetor facial devem ser bem lavados,
por pessoal treinado e paramentado, com água corrente e sabão.
Normas relativas ao derramamento ambiental e à contaminação pessoal:
34
• Deve-se ter um ‘kit’ de derramamento identificado e disponível em todas as áreas nas
quais sejam realizadas atividades de manipulação, armazenamento, administração e transporte
de antineoplásicos.
• O kit deverá conter, no mínimo, luvas de procedimentos, avental descartável de baixa
permeabilidade, compressa absorvente, proteção ocular e respiratória, sabão neutro, descrição
do procedimento, formulário para registro do acidente, recipiente identificado para
recolhimento dos resíduos de acordo com a RDC/306, de 25/02/2003 ou outro instrumento
legal que venha substituí-la.
• Quanto ao derramamento no ambiente, o responsável pela descontaminação deve
paramentar-se adequadamente antes de iniciar o procedimento; após a identificação e restrição
do acesso, o ambiente deve ser limitado com compressas absorventes; os pós devem ser
recolhidos com compressa absorvente umedecida; os líquidos devem ser recolhidos com
compressas absorventes secas; a área deve ser limpa com água e sabão neutro em abundância;
quando existirem fragmentos em vidro, estes devem ser recolhidos com pá e vassourinha.
• Quanto aos acidentes pessoais, logo que identificado a contaminação, o vestiário deve ser
removido; as áreas de pele atingidas devem ser lavadas com água e sabão neutro; quando a
contaminação comprometer os olhos ou outras mucosas, lavar com solução isotônica em
abundância e providenciar atendimento médico.
3. METODOLOGIA
3.1. Tipologia do Estudo
O desenho do estudo é do tipo descritivo-exploratório, com abordagem
qualitativa. De acordo com Polit, Beck e Hungler (2004) as pesquisas do tipo descritivo-
exploratório além de exporem o fenômeno, investigam outros fatores a ele relacionados, de
modo a mostrar a complexidade multifacetada de sua manifestação.
As pesquisas qualitativas envolvem a utilização de estudos e coleção de uma
variedade de materiais empíricos - experiência pessoal, introspecção, entrevista, observação,
dentre outros. De posse desses materiais empíricos, o pesquisador qualitativo pode descrever
rotinas, momentos problemáticos ou significados individuais da vida dos sujeitos (DENZIN;
LINCOLN, 2005).
Optou-se pelo método qualitativo levando-se em conta os objetivos traçados neste
estudo, consideramos que a abordagem mais apropriada para o seu desenvolvimento foi a
35
qualitativa, uma vez que esta permite a exploração da ação humana e das interações com o
mundo. Vale destacar que a eleição da abordagem qualitativa reside no fato de que o presente
estudo não objetiva apenas apontar/descrever o fenômeno das ações dos enfermeiros diante
dos riscos ocupacionais no manuseio de quimioterápicos, mas também, a partir da descrição.
3.2. Cenário do Estudo
O cenário desta pesquisa foi uma instituição hospitalar, da rede privada, de caráter
filantrópico, com atendimento clínico e cirúrgico voltado à clientela adulta e pediátrica,
localizado na região metropolitana do Rio de Janeiro. Foram focados os setores que admitem
pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico antineoplásico, a saber: unidades de
internação, emergência, ambulatório 24h, centros de terapia intensiva adulta e infantil e
gerência de enfermagem, este último julgando ser fundamental ao gerenciamento dos
cuidados ao cliente e ao profissional.
3.3. Sujeitos do Estudo
Participaram deste estudo vinte enfermeiros que atuam com o processo de
manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, especificamente direcionada a administração
destas drogas, buscando-se evidenciar, através de seus depoimentos a execução das ações
frente à exposição aos riscos ocupacionais oriundos da prática, explorando os sentidos que os
sujeitos atribuem a essas ações e apontando as possíveis relações ou implicações para a
prática profissional do grupo estudado, assim como os entraves encontrados para a
operacionalização dos protocolos de segurança.
O recrutamento destes sujeitos consistiu em visitas agendadas aos setores nos
quais esses enfermeiros atuam com abordagem individual dos mesmos para a participação na
pesquisa. Previamente foi realizado um levantamento junto à supervisão de enfermagem
quanto aos enfermeiros que preenchiam os requisitos para participação no estudo.
Para seleção dos sujeitos, os critérios de inclusão na pesquisa foram de
enfermeiros que estivessem em plena atividade laboral, no período em que os dados foram
coletados, com experiência laboral de pelo menos seis meses e aceitassem participar do
estudo voluntariamente.
Adotamos como critérios de exclusão os profissionais que estivessem afastados
devido licença médica para tratamento de saúde, licença prêmio, licença-maternidade,
suspensão, ou aqueles que se recusassem a participar da pesquisa.
36
3.4. Instrumentos de Coleta de Dados
Como instrumento para coleta de dados, foram utilizadas entrevistas semi-
estruturadas (Apêndice A), onde os sujeitos tiveram a oportunidade de responder questões
abertas e fechadas concernentes ao manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, com ênfase
no conhecimento técnico próprio, acerca da exposição aos possíveis riscos ocupacionais
direcionados a essa prática e suas respectivas medidas de proteções; todo conteúdo foi
registrado em fita cassete. Cumpre ressaltar que um instrumento piloto foi aplicado no início
da coleta de dados, a fim de validá-lo para a pesquisa.
LoBiondo-Wood e Haber (2001) classificam a entrevista semi-estruturada como
uma técnica de coleta de dados planejada para reunir perguntas abertas e fechadas que irão
dirigir o discurso dos depoentes a respeito de conhecimentos e atitudes. As informações
coletadas podem ser de interesse direto ou indireto, dependendo da combinação de elementos
usados pelo pesquisador nos questionamentos. Durante a aplicação do instrumento o
informante tem a possibilidade de discorrer sobre suas experiências, a partir da questão
central exposta pelo entrevistador. A vantagem desta técnica é a utilização de perguntas
espontâneas para valorização e direcionamento do discurso. As questões elaboradas
fundamentaram-se no constructo teórico da investigação e as informações que o pesquisador
recolheu sobre o fenômeno investigado.
Outra importante estratégia que permitiu a contextualização dos dados foi o diário
de campo, utilizado para registrar, de forma assistemática, observações do campo de coleta de
dados. Tais observações se focaram no ambiente laboral dos sujeitos da pesquisa e os
aspectos materiais e estruturais no processo de trabalho com quimioterápicos. O recurso
empregado permitiu a descrição de dados que não emergiram diretamente dos depoimentos.
A coleta de dados foi realizada no período de abril a junho de 2009 e cessou com
base no critério de saturação dos dados, ou seja, quando temas comuns começaram a se
repetir constantemente, surgindo uma compreensão emergente do fenômeno (BAUER;
GASKELL, 2003).
3.5. Percurso da Análise dos Dados
Tendo em mãos os dados obtidos a partir das entrevistas e do diário de campo,
iniciou-se o percurso de tratamento e análise. Este foi conduzido a partir dos fundamentos
teóricos expostos por Bardin (2007) para a Análise de Conteúdo, que é definida como um
37
conjunto de técnicas para analisar comunicações a partir de uma sistematização de passos que
permitem gerar inferências de conhecimentos sobre as mensagens, contextualizadas com a
produção e a recepção do discurso.
Dentre as técnicas da Análise de Conteúdo, foi utilizada a modalidade temática
para o tratamento dos dados desta pesquisa. Assim, os discursos coletados pela entrevista,
foram transcritos da gravação de voz para a forma textual e analisados de modo a compor
categorias analíticas. Em pesquisas qualitativas, Bardin recomenda a freqüente constituição de
categorias com base na presença e na freqüência de um determinado tema no texto, podendo
este tema ser uma palavra ou frases com o mesmo sentido. Esta técnica é baseada na
decodificação do texto e posteriormente, agrupamento de dados semelhantes e afins para
compor as categorias. A análise temática é uma destas técnicas que nos permitiu a
categorização através da contagem de temas.
Operacionalmente o processo de análise se deu nas três etapas da modalidade
temática descrita pela autora:
a) Pré-análise - para que chegássemos nesta fase, foi necessária a transcrição das
entrevistas dos vinte depoentes, cada qual contendo sete perguntas. Feito isso, partimos para a
leitura flutuante, intensivas vezes, visando um desvelamento dos conteúdos significativos dos
discursos dos sujeitos, codificando-as em categorias analíticas: Ações dos enfermeiros
relacionadas à segurança no manuseio de quimioterapia antineoplásica, e Dificuldades para a
operacionalização segura no manuseio de quimioterapia antineoplásica;
b) Exploração do material - nessa etapa foi realizado um nucleamento das falas
convergentes, agrupando-as nas categorias previamente definidas, buscando deferência aos
objetivos propostos no estudo, a fim de alcançá-los ao final da análise;
c) Tratamento dos resultados obtidos e interpretação - a partir da análise das falas
fiz um confronto entre estas sob a luz do referencial teórico que fundamentou a pesquisa,
buscando interpretações e inferências a propósito dos objetivos previstos ou que digam
respeito a descobertas inesperadas.
3.6. Aspectos Éticos e Legais
Em atenção aos aspectos ético-legais ligados à pesquisa com seres humanos,
especificados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, este estudo foi
submetido à avaliação do Comitê de Ética sob o número 06/2009.
Cumpre ressaltar que o estudo não implicou em riscos físicos e/ou psíquicos para
38
os participantes, que tiveram salvaguardados os seus direitos referentes ao anonimato,
participação voluntária e veiculação de suas informações apenas com finalidade científica. A
garantia de compromisso ético, entre pesquisadora e pesquisados, foi assegurado mediante a
assinatura de ambos no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B), com base
na referida resolução.
As entrevistas foram realizadas individualmente, em local privativo, após contato
prévio da pesquisadora com os enfermeiros, em seus respectivos locais de trabalho. Vale
salientar que as gravações de voz foram transcritas e posteriormente serão destruídas, após
cinco anos do término da pesquisa. Os depoimentos somente serão utilizados para fins
científicos, ressalvando a identificação dos entrevistados.
4. RESULTADOS
Após a coleta de dados foi possível identificar e delinear o perfil dos enfermeiros
participantes deste estudo, relacionando a distribuição do gênero/quantidade e perfil etário e
duas categorias temáticas de análise: Ações dos enfermeiros relacionadas à segurança no
manuseio de quimioterapia antineoplásica e Dificuldades para a operacionalização segura no
manuseio de quimioterapia antineoplásica.
4.1. Perfil dos sujeitos pesquisados
39
Sexo Quantidade
Feminino
Masculino
14
6
Total 20
QUADRO 3 – Perfil dos enfermeiros entrevistados, segundo o gênero.
Verifica-se nestes dados que a enfermagem é considerada uma profissão
predominantemente feminina. No que tange a temática, as literaturas enfatizam que a
feminização ocorre principalmente na enfermagem (LOPES, LEAL, 2005).
Historicamente, o cuidar sempre esteve inserido na história humana. Desde os
primórdios, essa prática era desempenhada principalmente pelas mulheres, acreditando-se que
o sexo feminino encontrava-se “naturalmente preparado” para o desempenho dessa atribuição,
visto que, eram cuidadoras de seus maridos e sua prole.
Silva (1989: 40) refere que a história da enfermagem pré-profissional é
proveniente de uma prática social destituída de qualquer conhecimento especializado, “nasceu
vinculada às atividades domésticas, à mercê do empirismo das mães de família, monjas e
escravas”.
Durante o sistema feudal, existia também uma co-relação entre a prestação dos
cuidados aos enfermos para se obter a salvação da alma, pois a doença era tida como pecado.
Segundo Waldow (2001: 53) “as diaconisas, as viúvas e as virgens ficaram conhecidas pelas
atividades cristãs no fornecimento de alimento, abrigo, dinheiro, vestuário e na prestação de
cuidado aos doentes”.
O fato de a enfermagem ser constituída, majoritariamente por mulheres, faz-nos
refletir que as alterações fisiológicas e morfológicas provenientes de seu organismo, podem
fazer com que as mesmas sejam mais suscetíveis aos agravos de saúde oriundos de sua
prática, sendo necessário um planejamento criterioso no desenvolvimento das tarefas laborais.
(BARBOSA; SOLER, 2003).
Com relação à faixa etária (quadro 4) da população estudada, os sujeitos
apresentam idades que variam entre 25 anos, os mais jovens, e 60 anos, os mais idosos.
Quatorze profissional encontram-se em fase reprodutiva. Fato importante com relação ao
fenômeno estudado.
Idade Quantidade
40
25 - 30 anos
31 - 35 anos
36 - 40 anos
41 – 45 anos
46 – 50 anos
51 – 60 anos
7
7
1
3
1
1
QUADRO 4 – Distribuição por perfil etário dos enfermeiros que manuseiam
quimioterápicos antineoplásicos.
Com vistas a esses dados, vale ressaltar que a exposição aos quimioterápicos
antineoplásicos pode trazer sérias disfunções reprodutivas, como referidas anteriormente.
Dentro dessa ótica, Bonassa e Santana (2005: 151) alertam que “os agentes antineoplásicos
podem ocasionar disfunção gonadal, com conseqüentes alterações em fertilidade e função
sexual, seqüelas endócrinas, menopausa precoce, alterações muscoloesqueléticas, disfunções
imunológicas, efeitos teratogênicos”. E acrescentam que as mulheres poderão desenvolver
supressão gonadal apresentando sintomas de menopausa precoce com ondas de calor,
sudorese noturna, distúrbios de humor e de sono, alterações cognitivas, atrofia das estruturas
vaginais, secura vaginal e dispareunia (dor durante o ato sexual), amenorréia ou irregularidade
no ciclo menstrual, esterilidade temporária e atrofia de endométrio. Podem também apresentar
teratogênese, tratando-se não somente das anormalidades morfológicas perceptíveis ao
nascimento, como também outras formas de malformação, crescimento retardado, morte fetal
e distúrbios do desenvolvimento. Ressaltam ainda que, os quimioterápicos são excretados
pelo leite materno, podendo causar neutropenia no lactente.
Estudo realizado em quatro hospitais franceses, envolvendo 466 enfermeiras
expostas e não expostas aos quimioterápicos antineoplásicos mostrou que as que estiveram
expostas aos fármacos, apresentaram um percentual de aborto espontâneo de 26% e as que
não tiveram contato com a droga 15%, uma diferença significativa, que não pôde ter outra
explicação senão à exposição aos antineoplásicos (CHAMORRO, 2003).
4.2. Categoria 1 – Ações dos enfermeiros relacionadas à segurança no manuseio de
quimioterapia antineoplásica
Esta categoria versa sobre as ações dos enfermeiros que atuam na assistência ao
cliente oncológico em tratamento quimioterápico, focando a etapa de administração desses
41
fármacos. Devido à extensão e complexidade do assunto, para melhor entendimento foram
criadas duas subcategorias: Ações dos enfermeiros voltadas para a própria segurança e Ações
dos enfermeiros voltadas à segurança do cliente em terapia antineoplásica.
Subcategoria 1.1 - Ações dos enfermeiros voltadas para a própria segurança
Em relação à questão que discorre sobre os cuidados que o enfermeiro dispensa a
si mesmo durante o manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, os depoentes responderam
que utilizam os Equipamentos de Proteção Individual (EPI), porém ao especificarem
detalhadamente quais eram os equipamentos utilizados por eles durante a administração das
drogas, percebemos a não conformidade com a preconização para o manuseio seguro desses
fármacos. O quadro abaixo apresenta as citações dos equipamentos utilizados pelos
enfermeiros ao manusearem as drogas antineoplásicas.
Equipamentos de Proteção Individual utilizado pelos enfermeiros durante a administração dos antineoplásicos
Número de citações
Capote de tecido, mangas longas - não estéril
Capote de tecido, mangas longas – estéril
Avental descartável, mangas longas
Luvas de procedimento - um par
Luvas de procedimento - dois pares
Luvas descartáveis estéreis
Máscara cirúrgica
Gorro
Óculos
16
1
1
16
1
3
18
6
7
QUADRO 5 - Descrição dos Equipamentos de Proteção Individual citados pelos
profissionais enfermeiros durante a administração de quimioterapia antineoplásica.
Vê-se, portanto, que a maioria utiliza capote, luvas de procedimento e máscara
cirúrgica. Entretanto uma minoria faz uso de capote de tecido, manga longa (estéril), avental
descartável e dois pares de luvas de procedimento.
Hodiernamente, diferentes organizações, nacionais e internacionais estão
envolvidas e preocupadas com essa temática. Para tanto, foram criados manuais e protocolos
contendo normas e rotinas visando a ausência de riscos químicos ao profissional e ao cliente,
a sistematização da assistência e a otimização do serviço prestado.
42
Em nível nacional, o Manual de Normas Técnicas Administrativas do Instituto
Nacional do Câncer (INCA), elaborado em parceria com o Ministério da Saúde, já em sua
segunda edição, têm destacada relevância neste campo de trabalho.
O documento reconhecido mundialmente como um programa completo
envolvendo a informação e a formação para os trabalhadores envolvidos na manipulação dos
antineoplásicos e na prevenção de riscos, é o manual técnico da Occupational Safety and
Health Administration (OSHA), elaborado em 1986, revisado em 1995 e 1999 (MARTINS;
ROSA, 2004).
Bonassa e Santana (2005) apresentam o resumo das recomendações da
Organização Administrativa de Segurança e Saúde (OSHA), sobre as normas técnicas e
condutas de enfermagem durante a administração de quimioterápicos antineoplásicos, dentre
elas, abordam sobre a utilização dos EPIs que o enfermeiro deve utilizar ao manusear
(administrar) quimioterápicos antineoplásicos, tais como:
- Avental de mangas longas, punhos ajustados, fechado frontalmente, preferêncialmente
descartável. Se de tecido, trocar a cada utilização;
- Recomenda-se o uso de luvas não entalcadas, com espessura entre 0, 007 a 0, 009 polegadas,
longas (cobrindo os punhos);
- Utilizar óculos de proteção e/ou protetores faciais;
- Máscaras protetoras de aerossóis.
Os óculos de proteção devem possuir as laterais fechadas. Alguns antineoplásicos
provocam erosão na córnea. Brasil (2008:447) alerta que “os aerossóis gerados na
manipulação de medicamentos de pH muito baixo, como grande parte dos quimioterápicos,
podem favorecer o desenvolvimento de reação inflamatória em vários pontos da córnea”.
Na etapa de administração dos antineoplásicos, o capote utilizado não necessita
ser estéril para desempenhar sua função de proteção contra possíveis respingos advindos dos
fármacos. As luvas recomendadas para o manuseio devem atender as espessuras descritas no
quadro 6:
Polegadas Milímetros
0, 007 0, 1778
0, 008 0, 2032
0, 009 0, 2286
43
QUADRO 6: Conversão em unidades de medidas correspondente a espessura das luvas
de procedimento conforme recomendação.
Através da observação do cenário da pesquisa e conseqüente relato assistemático
em diário de campo, comprovamos que as luvas de procedimento disponíveis ao uso dos
enfermeiros além de serem entalcadas, possuíam espessura de 0,08 mm. Assim, mesmo
utilizando-se duas luvas de procedimento, o profissional não estará protegido. Já as luvas
descartáveis estéreis disponíveis, com espessura de 0,21 mm, atendiam a espessura
preconizada, logo, somente a minoria dos pesquisados, segundo suas citações, encontravam-
se corretamente trajados neste quesito. Nenhum dos atores possuía óculos de proteção em
suas unidades. Atenção também deve ser dada ao uso das máscaras cirúrgicas, pois elas ‘não’
protegem o indivíduo da inalação de aerossóis.
A Lei n° 6514, de 22/12/97, Seção IV art. 166, obriga a empresa a fornecer os
EPIs adequados ao trabalho; a NR-6 acrescenta que este fornecimento deve ser gratuito,
adequado ao risco, em perfeito estado de conservação e funcionamento. Ao empregador cabe
adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade, exigir seu uso, fornecer ao trabalhador
somente o aprovado pelo órgão nacional competente, orientar e treinar o trabalhador sobre o
uso adequado. Ao empregado cabe usá-los, cobrando equipamentos de qualidade e cumprir as
determinações do empregador sobre o uso correto. A NR-32 do Ministério do Trabalho e
Emprego (MTE) obriga o uso de EPI especificamente para o manuseio dos quimioterápicos
antineoplásicos (GARCIA, 2008; BRASIL, 2008).
Esses equipamentos foram desenvolvidos para que a segurança daqueles que o
manuseiam estivesse garantida, pois os efeitos deste seleto grupo medicamentoso são de
iguais magnitudes tanto para a pessoa que os manuseia quanto para a que recebe (o cliente) e
os malefícios que a exposição à medicação em questão pode trazer são inúmeros, como visto
anteriormente.
Os participantes da pesquisa tiveram a oportunidade de exemplificar as alterações
morfofisiológicas orgânicas desenvolvidas pelos enfermeiros que não se protegem
adequadamente ao manusearem quimioterápicos antineoplásicos (quadro 7), onde cada sujeito
pode ter apontado mais de um ou nenhum risco ocupacional.
Riscos ocupacionais Nº de Citações
Alterações dermatológicas 9
44
Alterações oculares
Desenvolvimento de neoplasia
Alterações hematológicas
Alterações gastrointestinais
Resistência ao quimioterápico
2
2
1
1
1
QUADRO 7 - Distribuição de respostas dos profissionais enfermeiros de acordo com os
riscos ocupacionais que podem afetar a própria saúde ao manusearem quimioterápicos
antineoplásicos.
Em relação aos agravos, descritos na literatura, decorrentes da exposição ao
antineoplásico; percebemos que foram ínfimas as respostas ofertadas pelos depoentes da
pesquisa acerca dos riscos ocupacionais que o manuseio de quimioterápicos antineoplásicos
pode trazer ao profissional que não se protege adequadamente. Monteiro, Nicolete, Marziale e
Robazzi (1999: 131), em estudo direcionado ao manuseio e preparo de quimioterápicos,
alertam que:
[...] a falta de conhecimento em relação aos riscos provenientes da referida atividade entre os trabalhadores de enfermagem, tem oportunizado negligência em relação à normatização preconizada e necessária à segurança do trabalhador de enfermagem na execução de suas atividades laborais.
Fato que nos remete a refletir sobre a análise do quadro 8. Dentre uma população
total de 20 sujeitos, grande parte acredita na existência do risco ocupacional, porém somente
alguns deles foram capazes de citar os malefícios decorrentes do manuseio aos
quimioterápicos antineoplásicos, outros não exemplificaram nenhum efeito oriundo desses
fármacos por não se recordarem e a minoria desconhece os malefícios decorrentes dessa
prática, não citando exemplos.
Aspectos gerais sobre riscos ocupacionais Sujeitos
Acreditam na existência do risco ocupacional
Não acreditam na existência do risco ocupacional
Exemplos de malefícios oriundos do risco ocupacional
Não se recordam de exemplos de malefícios decorrentes da exposição
19
1
10
8
45
Desconhecem exemplos de malefícios decorrentes da exposição 2
QUADRO 8 - Distribuição das respostas dos sujeitos acerca dos aspectos gerais
referentes aos riscos ocupacionais provenientes da exposição aos quimioterápicos
antineoplásicos durante seu manuseio.
Esperávamos que todos os 19 depoentes que acreditam na existência do risco
ocupacional decorrente do manuseio aos antineoplásicos, citassem pelo menos um agravo
relacionado a esse risco, pois essa co-relação incita o profissional a desenvolver uma prática
mais consciente e isenta de riscos.
Nogueira (2007) refere que o conhecimento dos motivos que levam ao
adoecimento, possibilita ao trabalhador maior compreensão sobre sua inserção em sua própria
realidade, contribuindo para uma prática imersa no auto-cuidado, considerando a enfermagem
como promotora, mantenedora e recuperadora da saúde e bem-estar da população.
Outro fato a ser destacado é que, apesar do quantitativo não ideal, mas
significativo de profissionais que acreditam na existência dos riscos ocupacionais
provenientes do manuseio/administração de quimioterápico antineoplásico, é a ‘minimização’
desses riscos, nessa etapa do processo. Ficando explicito nas seguintes declarações:
O quimioterápico vem pronto, você se dá o trabalho simplesmente de se paramentar: capote, luva, máscara e verificar a permeabilidade do acesso, se for periférico [...] tem paciente com aquele intracat, que semi implantado ou totalmente implantado [...] você instala o quimioterápico que já está pronto, já vem no equipo, não tem nenhum tipo de manipulação extra não, só administrar mesmo no paciente (Enfermeiro 7).
Normalmente os quimioterápicos já vêm preparados, somente a gente tendo que administrar [...] o máximo que a gente faz é abrir o invólucro e conectar o equipo, mas ele já vem diluído, já vem preparado. [...] o que a gente faz é a paramentação toda, normalmente no quarto do paciente. Faz a paramentação e faz a administração do quimioterápico (Enfermeiro 16).
Outras ações podem estar sendo praticadas, visando a segurança individual e
coletiva. Na pesquisa em tela, o foco principal foram os riscos ocupacionais provenientes do
manuseio direcionado a administração dos quimioterápicos antineoplásicos; sabe-se, porém,
que esses riscos transcendem a essa etapa somente, envolvendo outras fases do processo como
a manipulação, o contato direto e os cuidados destinados ao cliente em vigência do
tratamento, o descarte do material contaminado com o antineoplásico, bem como seu destino.
Os depoentes tiveram a oportunidade de responderem livremente sobre as diversas
46
ações exercidas por eles quando em contato direto ou indireto com os quimioterápicos
antineoplásicos (quadro 9).
Ações voltadas para a segurança do enfermeiro durante o manuseio de quimioterápicos antineoplásico Número de citações
Separar o lixo contaminado pelo quimioterápico
Lavar as mãos
Manter os cabelos bem presos
Evitar alimentos, chicletes e balas
Proteger-se ao lidar com excretas e secreções
5
2
1
1
1
QUADRO 9 - Descrição das respostas citadas pelos enfermeiro acerca das ações
voltadas para a própria segurança durante o manuseio de quimioterápicos
antineoplásicos.
O quadro nos mostra que a maioria dos informantes se preocupa em descartar o
lixo contaminado pelos antineoplásicos separados dos demais resíduos hospitalares;
atendendo a uma das importantes orientações inseridas nas normas recomendadas pelo
Ministério da Saúde referente ao descarte seguro dos detritos tóxicos, conforme descrito
anteriormente. A preocupação sobre o descarte dos resíduos potencialmente contaminados
pelas drogas em questão está embutida na seguinte citação:
[...] teria que ter um recipiente próprio pra descarte desse material que também não tem [...] você amarra num saco plástico e joga dentro de um outro saco, então eu acho que deveria ter [...] não é só o cuidado que a gente tem que ter aqui dentro eu acho que a gente tem que ter o cuidado lá fora, porque na verdade a gente não sabe o que vai ser feito com esse material depois que sair daqui, minha preocupação maior é essa, inclusive (Enfermeiro 8).
Clark, McGee (1997) e Brasil (2002), lembram que a exposição aos agentes
antineoplásicos ocorre por contato direto (pele, membranas, mucosas, ou por inalação) e
indiretos, através dos fluídos corporais (suor, sangue, vômito) e excretas de clientes nas
últimas 72 horas após o recebimento da medicação.
Logo, atenção deve ser dada ao dispensar cuidados diretos a esse cliente,
utilizando os EPIs sempre que houver necessidade de contato com fluidos, secreções e
47
excretas. As excretas devem ser desprezadas de maneira extremamente cuidadosa, evitando
aerolização e respingos.
Bonassa, Santana (2005) e Brasil (2002) abordam que um ponto importante a ser
observado pelos profissionais dedicados a essa prática, visando à própria segurança é a
lavagem das mãos, devendo ser rigorosa e praticada antes e após a colocação das luvas, em
todas as fases do processo.
Subcategoria 1.2 - Ações dos enfermeiros voltadas à segurança do cliente em terapia
antineoplásica
Ações importantes irão definir a qualidade da assistência prestada ao cliente
oncológico em tratamento quimioterápico. Passos fundamentais devem ser seguidos nessa
etapa. A atenção à prescrição médica deve ser rigorosa, atentando-se ao nome da droga, dose,
via de aplicação e identificação completa do paciente. Noções sobre conservação,
estabilidade, incompatibilidades e fotossensibilidades, são essenciais para a eficácia do
tratamento. No caso das drogas endovenosas, a velocidade da infusão é significativa, sob o
risco de ocasionar hipotensão severa ou reação anafilática.
O enfermeiro deve conhecer cada antineoplásico, nos aspectos relativos à
toxidade dermatológica local, quais são vesicantes (provocam irritação severa e necrose local
quando infiltrados fora dos vasos sangüíneos) e quais são irritantes (mesmo adequadamente
infundidos podem ocasionar dor e reação inflamatória no local da punção e ao longo da veia
utilizada na aplicação). Os fármacos vesicantes não devem ser administrados perifericamente
por mais de uma hora (BONASSA; SANTANA, 2005; BRASIL, 2002).
Fonseca, Machado, Paiva, Almeida, Massunaga, Júnior, Koike, Tadokoro (2000)
acrescentam que as punções venosas periféricas devem ser criteriosas; as veias puncionadas
há mais de 24h para infusão do quimioterápico devem ser evitada, assim como as localizadas
nos membros inferiores (somente em casos especiais), submetidas a irradiação, nos membros
edemaciados, com lesões, metástases ou correspondentes a mastectomia, submetidos a
cirurgia, com distúrbios motores e/ou sensoriais, excessivamente puncionados ou com
linfedema; bem como as que estiverem rígidas ou doloridas. Recomenda-se que a veia de
escolha seja aquela que ofereça a melhor proteção às articulações, tendões e nervos, que cause
o menor prejuízo anatômico e funcional. Em nossa vivência temos observado que as mais
indicadas por ordem de preferência são as do antebraço, dorso da mão, punho e fossa
anticubital.
48
A área puncionada deve ser mantida sob observação contínua, logo, o
acompanhamento da infusão deve ser integral, do início ao término da infusão, a fim de evitar
prejuízos direcionados aos extravasamentos. Porém, caso aconteça um acidente, medidas de
ação recomendadas devem ser postas em prática imediatamente: interromper a infusão da
droga, aspirar a medicação residual, aplicar antídoto prescrito ou autorizado por protocolo
institucional, assim como compressas frias ou quentes , retirar o scalp ou jelco, elevar o
membro acima do nível do coração, notificar ao médico e registrar detalhadamente em
prontuário.
Devido à complexidade existente nesse processo, salienta-se a importância de um
manual que compile sobre essas informações, de forma precisa e concisa, promovendo um
rápido entendimento das questões referentes aos quimioterápicos antineoplásicos. A
transcrição seguinte aponta a existência do manual de enfermagem contendo instruções sobre
o manuseio das drogas em tela:
Não é uma medicação comum que a gente mexe todo dia... a gente tem esse manual que fica disponível pra mexer a qualquer momento [...] a gente tem a oportunidade de tá lendo [...] e recapitulando alguma coisa que passa despercebido [...] (Enfermeiro 5)
Através da observação nas unidades onde os sujeitos do estudo prestavam
serviços, comprovamos a veracidade da citação acima, onde todos os setores possuíam
Manual de Enfermagem.
Quanto ao acompanhamento da infusão da droga, conforme referência feita pelos
atores da pesquisa, ele é realizado de modo fragmentado, sem uma rotina sistemática e
integral, de acordo com a preconização literal. É o que nos mostra o seguinte depoimento:
... instalo o quimioterápico e fico visualizando por um momento, por uns instantes [...] se tem algum sinal que tem algum extravasamento, pergunto para o paciente se ele está sentindo alguma dor, se tem alguma sensação de que a droga está extravasando [...] fico visualizando por alguns momentos, depois disso, eu fico voltando em alguns momentos, meia em meia hora, uma em uma hora, depende de quanto tempo for o quimioterápico para eu visualizar se tem alguma anormalidade na infusão do medicamento (Enfermeiro 1).
Vemos que específicas e criteriosas são as ações voltadas à qualidade e segurança
do cliente no momento da administração dos quimioterápicos antineoplásicos. As ações
49
citadas pelo grupo de estudo no decorrer das entrevistas, que possam estar direcionadas a
segurança do cliente durante a administração da medicação, encontram-se abaixo relacionadas
no quadro 10.
Ações voltadas para a segurança do paciente na administração do quimioterápico antineoplásico Número de citações
Conferir a prescrição e a medicação
Puncionar acesso venoso periférico
Acompanhar a infusão do quimioterápico
Utilizar técnica asséptica
Utilizar campo estéril
Lavar as mãos
6
6
5
2
2
1
QUADRO 10 - Descrição das respostas citadas pelos enfermeiros acerca das ações
voltadas para a segurança do paciente oncológico durante a administração de
quimioterapia antineoplásica.
Dentre as medidas de segurança embutidas nas ações dos enfermeiros voltadas ao
cliente no processo de administração dos antineoplásicos, as mais citadas foram a conferência
da prescrição com a medicação e a realização de punção venosa periférica. Porém, quanto à
lavagem das mãos apenas 1 fez referência a essa técnica.
4.3 Categorias 2 - Dificuldades para a operacionalização segura no manuseio de
quimioterapia antineoplásica.
Inúmeras foram às dificuldades apontadas pelos depoentes do estudo, acerca da
administração segura dos quimioterápicos antineoplásicos. Abordaremos nesta categoria a
complexidade envolta na execução correta desse processo conforme as normas e protocolos
de segurança, para tal, foram criadas duas subcategorias: Dificuldades decorrentes da prática
profissional e Dificuldades decorrentes da prática institucional hospitalar.
Subcategoria 2.1 - Dificuldades decorrentes da prática profissional
A inserção na esfera saúde-doença-trabalho deve ser repensada, nos arremetendo a
um processo de conscientização, fundamental na gênese do conhecimento sobre os elementos
específicos do meio de produção, abrindo possibilidades de análise sobre as cargas de
trabalho e alcançando uma visão ampla sobre suas determinações e interações, visando a
50
transformação da realidade (LAURELL; NORIEGA, 1989).
Observou-se em pesquisa realizada, que os profissionais de enfermagem possuem
certo desconhecimento em relação ao processo de trabalho e sua relação com a saúde-doença,
ocasionado, por vezes pelo despreparo desses profissionais em reconhecer o trabalho como
um possível agente causal dos agravos à própria saúde, associado à falta de informação sobre
os riscos ocupacionais aos quais estão suscetíveis (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES;
MEDEIROS, 2006).
Destacamos algumas falas referentes ao conhecimento voltado ao manuseio das
drogas antineoplásicas:
Minha prática naquilo que eu faço, eu acho que deixa muito a desejar. [...] Tenho muita dúvida em algumas situações dependendo do material [...] pela falta de conhecimento no que eu estou fazendo (Enfermeira 2).
Acho que é insuficiente por falta de informação (Enfermeiro 18).
A falta de informação influencia negativamente no processo de tomada de decisão
para a gerência do cuidado ao outro e a si mesmo. Alves (2007) em seu estudo sobre
alternativas de gestão dos serviços de enfermagem em oncologia destaca a importância da
competência do profissional, fundamentada em conhecimentos técnico-científicos, adquiridos
num processo formativo contínuo. Neste processo, os conhecimentos prévios poderão ser
mobilizados em situações de trabalho, de maneira reflexiva, questionando cotidianamente a
validade e a suficiência desses conhecimentos frente ao contexto de sua prática. Também é
essencial para a manutenção das competências, que o enfermeiro esteja receptivo a novas
aprendizagens, buscando ativamente atualizações dentro de seu campo de trabalho.
Vale ressaltar outros aspectos destacados pelos enfermeiros nas descrições abaixo:
...eu particularmente nunca gostei dessa parte oncológica (risos) pra mim é uma coisa assim... que eu não tenho muito interesse. Então a partir do momento que você não tem muito interesse, não gosta, então automaticamente... lê pouco, então eu confesso pra você que ... essa parte oncológica eu leio só aquilo que é necessário mesmo ... não tenho muita curiosidade de ficar me aprofundando [...] (Enfermeiro 5).
[...] acho que deveria aprender mais.[...] Como a nossa formação é generalista, a gente tem muito contato com tudo, na verdade a gente sai da faculdade só com uma base pra ser enfermeiro e atuar em tudo, a gente não sai com conhecimento específico para determinada coisa ... a gente sai com
51
uma base generalista ... tem que correr atrás do que a gente quer e não necessariamente o que a gente quer é o que o mercado de trabalho oferece ... então a gente abraça uma determinada atuação profissional que não condiz com a formação da gente (Enfermeiro 8).
Os depoimentos dos enfermeiros acima nos mostram que a busca ativa de
conhecimentos para o trabalho cotidiano se foca também na motivação para a área de atuação.
Logo, seria uma importante estratégia institucional e quiçá de política pública de cuidados à
saúde do trabalhador, valorizar não apenas as habilidades técnicas, mas também as
motivações pessoais para o aperfeiçoamento no trabalho. A valorização do desejo de
‘conhecer mais sobre algo’, ‘aprofundar-se numa determinada área’ é fundamental para a
humanização dos processos de cuidado.
Outro aspecto a ser destacado na fala do enfermeiro 8 é o paradoxo existente entre
a formação generalista e as exigências de conhecimentos especializados pelo mercado de
trabalho, o que acaba por gerar uma dificuldade de inserção. O termo ‘a gente abraça’
utilizado em seu discurso mostra que esta inserção em cuidados oncológicos não possui ou
possui poucas bases científicas trabalhadas na graduação, exigindo um movimento individual
de ‘abraçar’, buscar e se apropriar de conhecimentos e técnicas que não lhe são familiares.
Estudos alertam sobre o importante papel das instituições de ensino em
contemplarem suas grades curriculares com disciplinas voltadas não só a saúde dos pacientes
como também a dos futuros trabalhadores de enfermagem, no intuito de formar profissionais
comprometidos em buscar por condições dignas e seguras de trabalho, com a adoção de
medidas que favoreçam suas qualidades de vida (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES;
MEDEIROS, 2006; XELEGATI; ROBAZZI; MARZIALE; HASS, 2006). As declarações dos
depoentes refletem a deficiência do ensino voltado à saúde do enfermeiro que manuseia
quimioterápicos antineoplásicos:
[...] durante a graduação eu não tive nada sobre isso, preciso é claro de estudar sobre isso [...] (Enfermeiro 1).
[...] como não tive isso na minha graduação [...] mesmo eu não sabendo manipular muito bem, eu tento me proteger o máximo [...] da melhor forma possível para evitar danos maiores (Enfermeiro 10).
Na busca por conhecimento e/ou buscando pelo aprimoramento na área de
enfermagem o quadro 11 expõe as especializações cursadas pelos sujeitos da pesquisa:
52
Especialização Citações
Cuidados de Enfermagem ao Paciente Crítico (CTI)
Enfermagem do Trabalho
Auditoria em Enfermagem
Enfermagem Oncológica
Enfermagem Ortopédica
Residência de Enf. em Clínica Médica e Cirúrgica
Não possuem especialização
11
2
2
1
1
1
5
QUADRO 11 - Distribuição das respostas dos sujeitos do estudo referentes à realização
de especializações na área de enfermagem.
Nota-se que a maioria se especializou em Cuidados de Enfermagem ao Paciente
Crítico e somente 1 em Oncologia. Em um total de 20 sujeitos com 18 cursos citados e 5 sem
especialização, conclui-se que mais de um sujeito pode ter feito mais de uma especialização.
Grande parte das especializações citadas traz disciplinas voltadas à temática
abordada no estudo em tela, porém, somente o curso de Oncologia voltado à enfermagem, se
propõe a estar integralmente direcionada a abordar assuntos relativos ao câncer em toda sua
amplitude e dimensionamento, inclusive tópicos relevantes ao tratamento antineoplásico e os
riscos ocupacionais ‘ocultos’ envoltos em sua prática, assim como as recomendações e os
protocolos de segurança a serem seguidos, buscando por atividades laborais saudáveis.
Subcategoria 2.2 - Dificuldades decorrentes da prática institucional hospitalar
Com vistas ao que foi abordado, as responsabilidades dos prestadores de serviços
de saúde tornam-se ainda maiores. A essência das instituições hospitalares é a promoção da
saúde, enfocando os aspectos que determinam o processo saúde e adoecimento, construindo
um modelo de atenção que priorize as ações de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos e
coletivos, estes devendo contemplar não só o cliente como os profissionais que ali trabalham,
independente de suas categorias.
As organizações em tela necessitam de trabalhadores capacitados a prestarem uma
assistência com qualidade e para o alcance desse objetivo é necessário um trabalho contínuo
de educação e atualização técnico-científico, não só complementando a formação que o
profissional adquiriu durante sua especialização, como também, capacitando-o e atualizando-
o. O serviço de Educação Continuada é um processo que deve ofertar ao indivíduo a
53
oportunidade de aquisição de novos conhecimentos, fazendo com que ele atinja sua
capacidade profissional e desenvolvimento pessoal, considerando a realidade institucional e
social (SILVA; SEIFFERT, 2009).
É importante que os dirigentes das entidades em questão, incentivem e valorizem
a atualização dos profissionais de enfermagem, frente às inovações, mudanças e crescimento
científico constantes voltadas a área de saúde. Os hospitais devem estar atualizados e ávidos a
difundirem essas transformações aos seus empregados, visando melhores qualificações
técnicas e científicas. E os enfermeiros, por sua vez, devem atuar como meios de transmissão
entre a teoria e a prática, levando estes conhecimentos para o seu cotidiano, despertando em
outros profissionais não só a busca pelo saber como o saber fazer.
Relacionadas à questão referente aos cuidados dispensados pela instituição
empregadora aos profissionais enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos,
emergiram relatos que acusaram a deficiência no serviço de Educação Continuada:
Eu vejo que há pouco treinamento nesse sentido [...] eu por exemplo quando iniciei os cuidados, de administração de quimioterápicos eu tive um rápido treinamento com o enfermeiro da educação continuada, que me mostrou como eu faria, quais os cuidados que eu teria, somente. Porque no outro dia eu teria que fazer com esse paciente, administrar, de ter todos esses cuidados, então eu fiquei assim... (expressões corporais) Nesse processo, eu fiquei muito nervosa [...] porque era a primeira vez, então eu observei que mesmo eu fazendo, administrando, cuidando desse paciente, mesmo assim eu precisaria de um treinamento, de palestras, de estudar mais sobre isso, mais, infelizmente eu não vi esse treinamento e essa educação no sentido do cuidado e administração de quimioterapia (Enfermeiro 3).
Os programas de educação devem ser contínuos, com revisões constantes,
planejamento dinâmico, participativo e interdisciplinar, buscando atender as lacunas
organizacionais e profissionais. Para suprir as carências educacionais presentes são
necessários projetos que abranjam o levantamento das necessidades, o estabelecimento de
metas e objetivos, estudo da viabilidade de recursos, determinação dos programas e avaliação
dos resultados (SILVA; SEIFFERT, 2009). O depoimento a seguir aponta justamente sobre
essa falta de planejamento, onde o palestrante convidado a discorrer sobre quimioterápicos
antineoplásicos, não abordou tópicos relevantes à prática dos ouvintes:
54
Olha pelo que eu me lembre de um ano aqui a gente teve uma palestra sobre quimioterápicos com um residente do INCA, mas, foi a única e assim não abordou especificamente cada droga em si [...] Então fica a critério de cada um procurar [...] descobrir qual droga é vesicante, é irritante e por aí vai [...] A palestra foi mais genérica, ela só apresentou o que são os quimioterápicos, qual é a função, mais não trouxe assim, para nossa realidade qual cuidado específico eu tenho que ter com cada um que é mais utilizado, entendeu ? (Enfermeiro 15)
De acordo com Figueiredo (2002) o enfermeiro que assiste ao cliente com câncer,
em terapia antineoplásica, prestando-lhe cuidados diretos, deverá ter sólidos conhecimentos
acerca da farmacologia básica e antineoplásica. Este embasamento é o que irá proporcionar o
desenvolvimento de habilidades nas situações de manuseio e preparo do cliente e das
substâncias quimioterápicas.
Os dados deste estudo indicam que os enfermeiros comprometidos com o
gerenciamento dos cuidados, percebem a necessidade de atuação mais ampla dos serviços da
Educação Continuada no que diz respeito ao manuseio dos referidos fármacos:
Olha, comigo, durante o período que eu estou na instituição eu nunca vi tendo nenhuma palestra [...] nenhum tipo de cuidados em relação ao processo de ensino em relação aos quimioterápicos (Enfermeiro 1).
Bom, eu só tenho sete meses de casa e a princípio, eu não tive nenhuma palestra, nada relacionado a isso não. Na verdade [...] peguei as instruções com o supervisor, mais palestra relacionado a isso, eu não tive não (Enfermeiro 6).
Verifica-se nos discursos, que além do distanciamento temporal entre as palestras
realizadas pela Educação Continuada, os sujeitos apontam uma superficialidade sobre a
temática:
É dada uma orientação básica só no manuseio, que deve ser usado o Equipamento de Proteção Individual (Enfermeiro 18).
Segundo Ricaldoni e Sena (2006) o grande desafio da educação permanente é o
processo contínuo de capacitação, estimulando o desenvolvimento da consciência e
responsabilidade nos profissionais sobre o seu contexto de trabalho. Para tanto, os métodos de
capacitação necessitam ser sistematizados e participativos, tendo como cenário o próprio
55
espaço de trabalho do profissional, valorizando o pensar e o fazer como insumos
fundamentais do aprender e do trabalhar.
Os enfermeiros devem manter-se em processo contínuo de aprendizagem,
trabalhando em parceria com o serviço de Educação Continuada, envolvendo-se nos projetos
educacionais, auxiliando e/ou promovendo programas, buscando por estratégias que supram
as necessidades dos trabalhadores e exigindo da instituição empregadora apoio para a vida
profissional na área específica de atuação. Desta maneira estarão favorecendo o próprio
desenvolvimento, adquirindo maior satisfação, melhorando sua produtividade e beneficiando
a ambos.
56
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa teve como objeto as ações dos enfermeiros que manuseiam
quimioterápicos antineoplásicos, diante dos riscos ocupacionais aos quais estão expostos, com
os objetivos de identificar as ações dos enfermeiros expostos aos riscos ocupacionais oriundos
do manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, analisar os procedimentos descritos pelos
enfermeiros no manuseio dos quimioterápicos sob a luz das normas e recomendações de
segurança e evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros os entraves para a
operacionalização dos protocolos de segurança.
A abordagem qualitativa foi extremamente relevante, pois o fenômeno estudado
era complexo e não tendia à quantificação. Como instrumento da coleta de dados foi utilizado
entrevistas, registradas em fita cassete, visto que, normalmente, essa técnica fomenta o
interesse do depoente sobre o tema e permite uma relação pesquisador/pesquisado mais
espontânea e menos formal. O que não emergia diretamente das citações, era sinalizado e
observado no campo de estudo, através da observação assistemática, sem critérios prévios
orientacionais, com posterior relato em diário de campo.
Após a transcrição dos depoimentos, iniciaram-se intensivas leituras enfocadas
nos objetivos propostos. Essa técnica nos permitiu a delimitação do perfil profissional dos
entrevistados e a construção de duas categorias, com suas respectivas subcategorias.
Na caracterização profissional, percebemos que a grande maioria do grupo
analisado é do gênero feminino, com faixa etária equivalente à fase reprodutiva. Os
embasamentos teóricos comprovaram que a exposição aos quimioterápicos antineoplásicos
pode trazer sérias disfunções reprodutivas, teratogênese (anormalidades morfológicas
perceptíveis ao nascimento), malformações, crescimento retardado, morte fetal e distúrbios do
desenvolvimento, menopausa precoce, distúrbios de humor e de sono, alterações cognitivas,
atrofia das estruturas vaginais, secura vaginal e dispareunia (dor durante o ato sexual),
amenorréia ou irregularidade no ciclo menstrual, esterilidade temporária e atrofia de
endométrio.
A primeira categoria, denominada Ações dos enfermeiros relacionadas à
57
segurança no manuseio de quimioterapia antineoplásica, versa sobre as ações do enfermeiro
que atuam na assistência ao cliente oncológico em tratamento quimioterápico, focando a etapa
de administração desses fármacos. Para um melhor entendimento, dividimos o assunto em
duas subcategorias: Ações dos enfermeiros voltadas para a própria segurança e Ações dos
enfermeiros voltadas à segurança do cliente em terapia antineoplásica.
Em relação à questão que discorre sobre os cuidados que o enfermeiro dispensa a
si mesmo durante o manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, os depoentes responderam
que utilizam os Equipamentos de Proteção Individual, porém ao especificarem
detalhadamente quais eram os equipamentos utilizados por eles durante a administração das
drogas, percebemos a não conformidade com a preconização para o manuseio seguro desses
fármacos. Além disso, foi identificado que alguns acessórios não atendiam as recomendações
de segurança. As luvas de procedimento eram entalcadas e com espessura inferior ao exigido;
as unidades de tratamento ao cliente oncológico em uso de quimioterapia antineoplásica, não
possuíam óculos de proteção e as máscaras utilizadas eram as do tipo cirúrgicas, que não
protegem o usuário contra aerossóis dispersos no ambiente.
Grande parte do grupo, afirmou acreditar na ocorrência dos riscos ocupacionais
provenientes do manuseio dos antineoplásicos, contudo somente alguns foram capazes de
referenciar malefícios decorrentes desses riscos. Logo, os distúrbios à saúde decorrentes da
exposição ocupacional, segundo a citação dos atores, foram ínfimos diante dos agravos
registrados pela literatura.
Ficou explícito em alguns depoimentos que o risco ocupacional presente no
momento da administração do quimioterápico, não era tão significante quanto na manipulação
e preparo dessas drogas, ocorrendo a minimização dos riscos nesta etapa do processo.
Dentre as ações dos enfermeiros voltadas à segurança do cliente em terapia
antineoplásica, as mais citadas foram a conferência da prescrição com a medicação e a
realização de punção venosa periférica. Percebeu-se com o estudo que os acessos venosos
precisam de uma criteriosidade para ocorrer, como por exemplo, a escolha por locais que
ofereçam a melhor proteção às articulações, tendões e nervos, causando o menor prejuízo
anatômico e funcional, devendo-se evitar os membros inferiores, os que tenham sido
submetidos à irradiação, edemaciados, com lesões, metástase, correspondentes a mastectomia,
submetidos à cirurgia, com distúrbios motores e/ou sensoriais, excessivamente puncionados
ou com linfedema. O acompanhamento das infusões deste medicamento, em específico, deve
ser integral, para que em casos de acidentes ou extravasamentos, a intervenção possa ocorrer
58
em menor tempo possível, colocando em prática as medidas de proteção instituídas.
A segunda categoria cognominada Dificuldades para a operacionalização segura
no manuseio de quimioterapia antineoplásica refere sobre inúmeras dificuldades apontadas
pelos depoentes do estudo, acerca da administração segura dos quimioterápicos
antineoplásicos e a complexidade envolta na execução correta desse processo conforme as
normas e protocolos de segurança, explanando o assunto em duas subcategorias: Dificuldades
decorrentes da prática profissional e Dificuldades decorrentes da prática institucional
hospitalar.
Os enfermeiros estudados apontaram como dificuldades da prática profissional a
insuficiência dos conhecimentos que detinham para agirem com segurança no manuseio
correto dos quimioterápicos antineoplásicos. Observou-se que a falta de informação e de
busca por conhecimentos e técnicas na administração destes fármacos estava relacionada à
falta de interesse pessoal e estímulo educacional pelo tema.
A principal dificuldade decorrente da prática institucional hospitalar, segundo as
citações, foi a deficiência nos serviços de Educação Continuada. Apontaram para uma atuação
mais participativa desse setor para suprir as carências educacionais direcionadas ao manuseio
seguro das medicações em questão. Enfatizaram a necessidade de palestras constantes,
aplicadas em um menor espaçamento temporal e planejadas para atender as lacunas
organizacionais e profissionais.
Buscou-se com essa pesquisa abordar pontos relevantes sobre a saúde ocupacional
dos trabalhadores que manuseiam/administram quimioterápicos antineoplásicos, traçando
contribuições para o gerenciamento prevencional das doenças ocasionadas pelo trabalho,
contribuindo para a redução dos agravos sofridos pelos enfermeiros que lidam com essas
medicações. Os dados foram capazes de fornecer subsídios para o aperfeiçoamento e/ou
aplicação de técnicas corretas e seguras para a otimização do serviço prestado ao cliente
oncológico em terapia antineoplásica.
59
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http://www.eerp.usp.br/rlae .Acessado em: 15 dez 2008.
66
Apêndice A: Entrevista semi-estruturada
Data:__/__/__ Sujeito: Sexo: Idade:
Função: Setor:
Tempo de formação: Possui especialização?
Qual área?
1). Sua instituição admite pacientes oncológicos para tratamento quimioterápico
antineoplásico?
2). Você já manuseou quimioterápicos antineoplásicos?
3). Fale sobre o seu processo de trabalho com os quimioterápicos antineoplásicos. (O que faz,
como faz.)
4). Você acredita que os quimioterápicos antineoplásicos possam trazer algum malefício para
sua saúde? Caso positivo, cite alguns exemplos.
5). Que cuidados você tem consigo mesmo durante o manuseio de quimioterápicos
67
antineoplásicos?
6). Quais os cuidados que a sua instituição dispensa aos enfermeiros que manuseiam
quimioterápicos antineoplásicos?
7). Como você avalia sua prática de cuidado relacionada com o manuseio de quimioterápicos
antineoplásicos?
Apêndice B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado enfermeiro, estamos desenvolvendo uma pesquisa nesta instituição, na área de Saúde do Trabalhador, denominada “Riscos ocupacionais para os enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos”. Informamos que esse estudo pretende investigar a ação dos enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos, diante dos riscos ocupacionais aos quais estão expostos e a utilização das recomendações de segurança.
Para participar deste processo, solicitamos que responda uma entrevista semi-estruturada com base em sua vivência prática, com gravação de voz. Não haverá quaisquer danos, tampouco riscos para você. Asseguramos que seus depoimentos só serão utilizados para fins científicos e que você tem total liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar desta pesquisa, sem que isto represente qualquer prejuízo. Também tem a garantia de receber informações sobre o estudo, esclarecimento e orientação com relação à qualquer dúvida que tenha. Suas informações serão usadas apenas para fins de estudo, portanto, seu nome verdadeiro não será citado em nenhum momento, para lhe garantir sigilo, ou seja, você não terá sua identificação pessoal reconhecida. Não haverá gastos financeiros de sua parte em nenhuma fase relacionada ao estudo, pois os mesmos serão custeados pela autora. Sua participação e o preenchimento deste documento são fundamentais para a realização desta pesquisa, que pretende contribuir para a melhoria da assistência.
Agradecemos antecipadamente sua atenção.
Pesquisadoras: Evelyn Nascimento de Morais ________________________________________ Prof. Dr.ª Enedina Soares (orientadora) _____________________________________
Contato: tel.: (0XX21) 9500-1479 e-mail: [email protected]
CONSENTIMENTO
68
Eu, (nome completo) _____________________________________________concordo voluntariamente, em participar da pesquisa descrita, nas condições do termo acima. Autorizo que as informações cedidas por mim na entrevista, sejam utilizadas para fins de estudo e divulgação de seus respectivos resultados no meio acadêmico (eventos e/ou publicações), tendo garantido meu anonimato.
Data: / /
Assinatura do(a) participante: ________________________________________________
Etapas do
trabalho
03/
08
04/
08
05/
08
06/
08
07/
08
08/
08
09/
08
10/
08
11/
08
12/
08
01/
09
02/
09
03/
09
04/
09
05/
09
06/
09
07/
09
08/
09
09/
09
10/
09
11/
09
Revisão de
Literatura
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Estrutura
ção do
projeto
X X X X
Defesa do
projeto
X
Submissão
ao Comitê
de Ética
X
Coleta de
Dados
X X X
Análise
dos dados
X X X
Qualifica
ção
X
Estrutura
ção da
disserta
ção
X X X X
Defesa
X
Apêndice C: Cronograma de Atividades
69
Envio de
artigos
para
publicação
X X
Apêndice D: Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa
70
