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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
EESSTTUUDDOO CCOOMMPPAARRAATTIIVVOO EEMM HHUUMMAANNOOSS DDAA
MMEEMMBBRRAANNAA DDEE CCOOLLÁÁGGEENNOO EE DDOO EENNXXEERRTTOO DDEE
TTEECCIIDDOO CCOONNJJUUNNTTIIVVOO GGEENNGGIIVVAALL NNOO TTRRAATTAAMMEENNTTOO
DDAASS RREECCEESSSSÕÕEESS PPEERRIIOODDOONNTTAAIISS
VÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA GROSSI
BELO HORIZONTE - MG
2004
2
VÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA GROSSI
EESSTTUUDDOO CCOOMMPPAARRAATTIIVVOO EEMM HHUUMMAANNOOSS DDAA
MMEEMMBBRRAANNAA DDEE CCOOLLÁÁGGEENNOO EE DDOO EENNXXEERRTTOO DDEE
TTEECCIIDDOO CCOONNJJUUNNTTIIVVOO GGEENNGGIIVVAALL NNOO TTRRAATTAAMMEENNTTOO
DDAASS RREECCEESSSSÕÕEESS PPEERRIIOODDOONNTTAAIISS
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração em Clínicas Odontológicas, ênfase em Periodontia. Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio Co-orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa
BELO HORIZONTE - MG
2004
3
FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Grossi, Vânia Lúcia de Oliveira G878e Estudo comparativo em humanos da membrana de colágeno e do enxerto de tecido conjuntivo gengival no tratamento das recessões periodontais / Vânia Lúcia de Oliveira Grossi. - Belo Horizonte, 2004. 131f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio. Co-orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa. Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
Faculdade de Odontologia. Bibliografia. 1. Recessão gengival - Tratamento. 2. Regeneração tecidual guiada. 3.
Gengivas - Cirurgia. I. Zenóbio, Elton Gonçalves. II. Costa, Fernando de Oliveira. III Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia. III. Título.
CDU: 616.311.2
4
5
VÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA GROSSI EEssttuuddoo ccoommppaarraattiivvoo eemm hhuummaannooss ddaa mmeemmbbrraannaa ddee ccoolláággeennoo ee ddoo eennxxeerrttoo ddee tteecciiddoo ccoonnjjuunnttiivvoo ggeennggiivvaall nnoo ttrraattaammeennttoo ddaass rreecceessssõõeess ppeerriiooddoonnttaaiiss..
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, para obtenção do título de
Mestre em Odontologia - Área de concentração: Periodontia
Belo Horizonte, 2004
Dissertação defendida em ________ de ___________ de 2004
Aprovada pela banca examinadora constituída pelos Professores:
_____________________________________
Prof. Dr. Sérgio Luís Scombatti de Souza
_____________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Villamarim Soares
_____________________________________
Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio
6
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais,
por me ensinarem desde cedo que a fé e a perseverança são fundamentais na
vida, mas que o amor é sem dúvida a essência de tudo.
Aos meus filhos Raphael e Ricardo,
por acreditarem em mim e por inúmeras vezes que me disseram: “Mamãe
você é forte. Lute pelos seus sonhos.
À Aparecida, a segunda mãe dos meus filhos,
minha amiga e companheira de todos os momentos.
7
AGRADECIMENTOS
Comigo estás, Senhor! Sinto-me envolvida pelo teu amor, tua graça e tua bondade.
Obrigada Senhor!
Ao Professor Elton Gonçalves Zenóbio, pela sua valiosa participação na realização
desta pesquisa. Tudo começou com sua ajuda. Desde o início, acreditou em mim e
se empenhou muito em minha orientação científica. Assim, tive o privilégio de
encontrar um amigo. Sou eternamente grata por tudo.
Ao querido professor Fernando de Oliveira Costa, os mais sinceros agradecimentos.
Em muitos momentos, sua generosidade e presença marcante, revelaram o coração
de um grande mestre. Sua competência, seriedade e dedicação são exemplos a
serem seguidos.
Ao professor Rodrigo Villamarim Soares, pelo incentivo e orientação que
contribuíram para formação do conhecimento.
Aos professores Paulo Isaias Zaraidariam e Welington Pacheco, minha imensa
gratidão pela confiança e amizade.
Ao professor Roberval de Almeida Cruz, pela ajuda e incentivo em todos os momentos.
Aos professores do mestrado, em especial à Maria Ilma, e a outros como Marcelo
Camelo, Marcos Dias Lanza e Valdete Costa.
Às minhas irmãs Aparecida, Rosa, cunhados e sobrinhos por compreenderem
minhas ausências e me apoiarem em todas as circunstâncias da minha vida.
Às minhas amigas e irmãs de coração, Darq, Jandira, Teresa, Nilce, Vanessa e
todos os outros não citados. Vocês são muito importantes para mim.
8
À Madelon, pela valiosa contribuição. Meu carinho, admiração e gratidão.
À Silvana e Angélica e às funcionárias da Clínica, pelo carinho e generosidade que
sempre demonstraram por mim. Minha sincera gratidão.
Aos meus queridos tios Rubens, Ilza e Glorinha pela grande dedicação e carinho.
Ao Ênio José que tanto se empenhou em me ajudar nessa conquista, também a
Ana Cláudia na realização dos dados estatísticos.
À prima e professora Tida Carvalho pelo carinho e dedicação.
Aos colegas de mestrado Fernando, Lêda, Leonardo, Otília, Juliana, Ana Paula,
Silvye e Ramon pelo companheirismo e amizade.
Ao Fabiano Cunha, pelo desprendimento e disponibilidade proporcionada.
Ao Evandro C. Mantovani, por me estimular nesta caminhada.
À Maria Inêz Vieira Machado, pela generosidade e pela formatação do trabalho.
À Érika Stork e Trícia Drumond Santana, pela indispensável e grandiosa participação
na execução dessa pesquisa. Jamais esquecerei a generosidade.
Ao meu querido sobrinho Thiago que, com seu imenso carinho e dedicação, não
mediu paciência e esforços para me ajudar na realização desta dissertação.
9
Dize:
O vento do meu espírito
soprou sobre a vida.
E tudo que era efêmero
se desfez.
E ficaste só tu, que és eterno...
Cecília Meireles
10
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi comparar, por meio de parâmetros clínicos
periodontais, a utilização da técnica de regeneração periodontal guiada associada a
membrana OSSIX (RPG-O), com a técnica de enxerto de tecido conjuntivo gengival
(ETC) no tratamento de recessões periodontais classe I ou II de Miller. Foram
selecionados nove indivíduos portadores de 32 recessões periodontais bilaterais, em
caninos e/ou pré-molares superiores, estas distribuídas de forma aleatória por
indivíduo/grupo (16 recessões por grupo). Foram avaliados no período inicial (T0) e
nos períodos pós-cirúrgicos de 60, 90 e 120 dias (T60, T90, T120), os parâmetros de
profundidade de sondagem (PS), recessão periodontal no sentido corono-apical
(RPCA) e mésio-distal (RPMD), nível clínico de inserção (NCI), faixa de mucosa
ceratinizada inserida (MCI) e espessura do retalho periodontal na abertura (ERI) e
na sutura do mesmo (ERF): As medidas foram obtidas por meio de uma sonda
periodontal UNC-15 e por um paquímetro digital modificado. Os resultados foram
analisados, com nível de significância α=0,05 pelos testes estatísticos: Mann-
Whitney nas comparações entre RPG-O e ETC; Friedman em relação à evolução
dos parâmetros PS, RPCA, RPMD, NCI, MCI; Wilcoxon para ERI e ERF e a
correlação de Pearson para avaliar as relações entre cobertura da RPCA, RPMD e
a espessura do retalho, bem como medidas iniciais e posteriores da RPCA e RPMD.
Os valores obtidos, por meio da sonda periodontal e do paquímetro digital, foram
comparados por meio do teste de Wilcoxon. Como resultados pôde-se observar uma
redução da PS no grupo RPG-O nas superfícies MV (p<0,001), e DV (p = 0,04) e no
grupo ETC na superfície DV (p <0,019); da RPCA e RPMD (p<0,001) e do NCI
(p<0,001), entretanto, sem diferenças significativas entre os grupos. Um aumento da
MCI foi observado em ambos os grupos ETC (p<0,001); RPG-O (p=0,029), sem
diferenças significativas entre os mesmo. Foi determinada relevância clínica,
correlação negativa (p=0,017), do valor inicial da RPCA na cobertura radicular, no
grupo ETC. Foi observada, ainda, ausência de correlação dos valores iniciais da
RPCA e RPMD no grupo RPG-O, e uma correlação positiva (p=0,039), da RPMD no
grupo ETC, para a cobertura radicular. Observou-se uma contração (p<0,001) na
obtenção do retalho periodontal em ambos os grupos. Uma fraca correlação positiva
da espessura do retalho na cobertura da RPCA e uma correlação positiva (p=0,037)
11
na cobertura da para RPMD pôde ser observada no grupo ETC. Já no grupo RPG-O
obteve-se uma correlação negativa da RPCA (p=0,033) e RPMD sem significância.
A cobertura da RPCA não apresentou diferença significativa entre os grupos e da
RPMD foi maior nos períodos de T60 (p=0,034) e T90 (p=0,013) para o grupo ETC,
não existindo, entretanto, diferença entre os grupos em T120. As medidas obtidas
pelo paquímetro digital demonstraram uma correlação negativa (p=0,017) somente
na cobertura da RPCA em relação à sua medida inicial. Nos demais parâmetros, não
foram observadas diferenças estatísticas no período final do estudo. Os resultados
do presente estudo indicam que a utilização da RPG-O com a membrana OSSIX,
apresenta comportamento clínico semelhante ao obtido pelo ETC no tratamento das
recessões periodontais classe I ou II de Miller.
Palavras chave: Recessão periodontal, recobrimento radicular, regeneração
periodontal guiada, membrana de colágeno, enxerto de tecido conjuntivo.
12
ABSTRACT
The aim of the present study was to compare periodontal parameters obtained after
treatment of Miller class I or II recessions by guided tissue regeneration associated to
a collagen membrane - OSSIX (GTR-O), with treatment by connective tissue graft
(CTG). Nine subjects exhibiting 32 bilateral periodontal recessions in maxillary
canines or pre-molars were randomly distributed in two groups (16 recessions per
group). Probing depth (PD), corono-apical periodontal recessions (CAPR), mesio-
distal periodontal recessions (MDPR), clinical attachment level (CAL), width of
keratinized gingiva (WKG) and thickness of periodontal flap initially (TPFI) and before
its suture (TFPS) were evaluated initially (T0), and 60, 90 and 120 days (T60, T90,
T120) after surgery. Measurements were performed with a manual periodontal probe
UNC-15 and a modified digital paquimeter. Results were analyzed at a level
α=0,05 by the following statistical tests: Mann-Whitney when comparing GTR-O and
CTG; Friedman when evaluating PD, CAPR, MDPR, CAL and MCI; Wilcoxon for ERI
and ERF, and Pearsons correlation to evaluate the relationship between coverage
obtained on CAPR and MDPR with flap thickness, as well as the initial
measurements of CAPR and MDPR. Measurements obtained by manual periodontal
probe and the modified digital paquimeter were compared by Wilcoxon's test. Results
showed a reduction of PD, CAPR and MDPR (p<0,001), and of CAL (p<0,001),
although no significant difference between groups could be detected. An increase of
MCI was observed in both groups (CTG/p<0,001; GTR-O/p=0,029), even though no
significant difference between groups could be observed. Clinical relevance, a
negative correlation (p=0,017), of the initial value of root coverage by CAPR on the
CTG group was encountered. It was also observed a lack of correlation of the initial
values of CAPR and MDPR on the GTR-O group, and a positive correlation
(p=0,039) of MDPR on the CTG group for root coverage. Flap contraction (p<0,001)
was observed in both groups. A weak positive correlation between flap thickness and
CAPR coverage, as well as a positive correlation (p=0,037) on MDPR coverage
could be observed on the CTG group. In contrast, a negative correlation for CAPR
(p=0,033) and MDPR without significant difference was observed on the GTR-O
group. For the CTG group, coverage of CAPR did not exhibit significant differences,
in contrast coverage of MDPR significantly improve at T60 (p<0,034) and T90
13
(p<0,013) although no additional gain was obtained at T120. Measurements obtained
by the digital paquimeter exhibited a negative correlation (p=0,017) only in the initial
value of CAPR coverage. Statistical differences were not observed on the other
parameters at T120. The results obtained in the present study indicate that clinical
parameters obtained after treatment of Miller class I or II recessions with GTR-O or
CTG are similar.
Key words: Periodontal recession, root coverage, guided tissue regeneration,
collagen membrane, connective tissue graft.
14
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO..................................................................................... 22
2. REVISTA DA LITERATURA ................................................................ 26
2.1 Recessão periodontal .................................................................. 26
2.2 Tratamento da recessão periodontal ........................................... 28
2.2.1 Conceituação histórica ............................................................. 28
2.2.1.1 Técnicas mucogengivais..................................................... 28
2.2.1.2 Técnicas de regeneração periodontal guiada (RPG) .......... 29
2.3 Enxerto de tecido conjuntivo gengival (ETC) no tratamento da
recessão periodontal.................................................................... 32
2.3.1 Estudos histológicos com ETC................................................. 41
2.4 Membranas reabsorvíveis no tratamento da recessão
periodontal ................................................................................... 44
2.5 Estudos com a matriz dérmica acelular (MDA)............................ 52
2.6 Membranas de colágeno e recobrimento radicular ...................... 58
2.6.1 Caracterização das membranas de colágeno .......................... 58
2.6.2 Estudos clínicos das membranas de colágeno no
recobrimento radicular.............................................................. 61
2.6.3 Membrana de colágeno OSSIX® .............................................. 68
2.7 Estudos histológicos com RPG no tratamento da recessão
periodontal ................................................................................... 71
15
3. OBJETIVOS......................................................................................... 74
3.1 Geral ............................................................................................ 74
3.2 Específicos................................................................................... 74
4 . METODOLOGIA .................................................................................. 76
4.1 Comitê de Ética e Pesquisa......................................................... 76
4.2 Pacientes - amostra do estudo ................................................... 76
4.3 Períodos de avaliação ................................................................. 77
4.4 Avaliação clínica .......................................................................... 77
4.4.1 Avaliação clínica inicial............................................................. 77
4.4.2 Parâmetros clínicos do estudo ................................................. 78
4.4.2.1 Profundidade clínica de sondagem (PS) .............................. 78
4.4.2.2 Nível Clínico de Inserção (NCI) ............................................ 79
4.4.2.3 Recessão periodontal (RP)................................................... 79
4.4.2.4 Quantidade de mucosa ceratinizada inserida (MCI) ............. 81
4.4.2.5 Espessura do retalho (ERI, ERF) ......................................... 82
4.5 Procedimento cirúrgico ................................................................ 82
4.5.1 Grupo teste............................................................................... 86
4.5.2 Grupo controle.......................................................................... 86
4.6 Obtenção dos parâmetros clínicos nos períodos......................... 89
4.7 Análises estatísticas .................................................................... 90
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................... 92
5.1 Considerações iniciais ................................................................. 92
5.2 Profundidade de sondagem......................................................... 93
5.3 Recessão periodontal .................................................................. 95
5.3.1 Recessão periodontal no sentido corono-apical – RPCA......... 96
16
5.3.2 Recessão periodontal no sentido mesio-distal – RPMD........... 100
5.4 Nível clínico de inserção – NCI .................................................... 103
5.5 Mucosa ceratinizada inserida – MCI ............................................ 106
5.6 Correlação entre a quantidade de cobertura da recessão
periodontal e sua medida inicial................................................... 108
5.6.1 No sentido corono-apical (RPCA)........................................... 108
5.6.2 No sentido mesio-distal (RPMD) ............................................ 109
5.7 Espessura do retalho ................................................................... 110
5.8 Correlação entre a espessura inicial do retalho e cobertura
relativa a recessão periodontal no sentido corono-apical (RPCA)
e no sentido mesio-distal (RPMD) ............................................... 111
5.9 Porcentagem de cobertura das recessões periodontais no
sentido corono-apical (RPCA) e no sentido mesio-distal (RPMD)
relativas ao período experimental avaliado e ao grupo de
tratamento.................................................................................... 113
5.10 Considerações finais.................................................................... 116
7. CONCLUSÕES.................................................................................... 117
8. REFERÊNCIAS ................................................................................... 119
9. ANEXOS ............................................................................................. 127
17
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Medida de Profundidade de Sondagem ..................................... 79
FIGURA 2 Paquímetro digital modificado ................................................... 80
FIGURA 3 Medida da RPCA sonda ............................................................. 80
FIGURA 4 Medida da RPCA paquímetro..................................................... 80
FIGURA 5 Medida da RPMD Sonda............................................................ 80
FIGURA 6 Medida da RPMD paquímetro .................................................... 80
FIGURA 7 Medida da JCE / ponta da cúspide / paquímetro. ..................... 81
FIGURA 8 Medida da MC ............................................................................ 82
FIGURA 9 Espessura do Retalho ................................................................ 82
FIGURA 10 Confecção de um retalho de espessura parcial......................... 84
FIGURA 11 Elevação do Retalho .............................................................. 84
FIGURA 12 Aplainamento da superfície Radicular com cureta ..................... 84
FIGURA 13 Tratamento químico da raiz com EDTA a 24%........................... 84
FIGURA 14 Membrana de Colágeno OSSIX ............................................... 85
FIGURA 15 Superfície externa da membrana OSSIX.................................. 85
FIGURA 16 Adaptação da membrana a JCE ................................................ 86
FIGURA 17 Estabilização final da cirurgia com RPG..................................... 86
FIGURA 18 Transposição da medida da RP para o leito do doador.............. 86
FIGURA 19 Preparo da região doadora para obtenção do ETC ................... 87
FIGURA 20 ETC ............................................................................................ 88
FIGURA 21 Imobilização do ETC na JCE...................................................... 88
FIGURA 22 Estabilização final da cirurgia com ETC ..................................... 88
FIGURA 23 Deiscência da membrana na segunda semana ......................... 89
FIGURA 24 Reparo / terceira semana ........................................................... 90
FIGURA 25 Reparo / quarta semana............................................................. 91
18
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à
profundidade de sondagem considerando-se cada tempo de
avaliação .................................................................................. 94
TABELA 2 Evolução da profundidade de sondagem considerando-se o
procedimento cirúrgico ............................................................. 95
TABELA 3 Evolução da RPCA avaliada pela sonda considerando-se o
procedimento cirúrgico ............................................................. 97
TABELA 4 Evolução da RPCA avaliada pelo paquímetro considerando-
se o procedimento cirúrgico ..................................................... 97
TABELA 5 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto a
RPCA avaliada pela sonda considerando-se cada tempo de
avaliação .................................................................................. 98
TABELA 6 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto a
RPCA avaliada pelo paquímetro considerando-se cada tempo
de avaliação ............................................................................. 98
TABELA 7 Comparação entre os dois métodos de medida quanto a
RPCA para o procedimento ETC.............................................. 99
TABELA 8 comparação entre os dois métodos de medida quanto a
RPCA para o procedimento RPG............................................. 99
TABELA 9 Evolução da RPMD avaliada pela sonda considerando-se o
procedimento cirúrgico ............................................................. 101
TABELA 10 Evolução da RPMD avaliada pelo paquímetro considerando-
se o procedimento cirúrgico ..................................................... 101
TABELA 11 Comparação entre os dois métodos de medida quanto a
RPMD para o procedimento ETC............................................. 102
TABELA 12 Comparação entre os dois métodos de medida quanto a
RPMD para o procedimento RPG ............................................ 102
TABELA 13 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto a
RPMD avaliada pela sonda considerando-se cada tempo de
avaliação .................................................................................. 103
19
TABELA 14 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto a
RPMD avaliada pelo paquímetro considerando-se cada
tempo de avaliação ..................................................................
103
TABELA 15 Evolução do nível clínico de inserção considerando-se o
procedimento cirúrgico ............................................................. 105
TABELA 16 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto ao
nível clínico de inserção considerando-se cada tempo de
avaliação ..................................................................................
105
TABELA 17 Evolução da mucosa ceratinizada inserida avaliada pela
sonda considerando-se o procedimento cirúrgico .................... 107
TABELA 18 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à
mucosa ceratinizada inserida avaliada pela sonda
considerando-se cada tempo de avaliação .............................. 108
TABELA 19 Análise de correlação entre RPCA inicial e a quantidade de
cobertura .................................................................................. 110
TABELA 20 Análise de correlação entre a RPMD inicial e a quantidade de
cobertura .................................................................................. 110
TABELA 21 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à
espessura do retalho considerando-se avaliação inicial e final 110
TABELA 22 Análise de correlação entre a espessura do retalho inicial
quantidade de cobertura relativa a RPCA e RPMD.................. 112
TABELA 23 Cobertura avaliada após 60 dias do tratamento considerando-
se o procedimento operatório ................................................... 114
TABELA 24 Cobertura avaliada após 90 dias do tratamento considerando-
se o procedimento operatório ................................................... 115
TABELA 25 Cobertura avaliada após 120 dias do tratamento
considerando-se o procedimento operatório ............................ 116
20
LISTA DE ABREVIATURAS
CPP Cirurgia plástica periodontal
CV Centrovestibular
d.p Desvio padrão
DBBM Osso bovino mineral desproteinizado
DDPA Difenilfosforilizada
DFDBA Osso alógeno desmineralizado seco e congelado
DV Distovestibular
EDTA Ácido etileno diamino tetracético
EGL Enxerto de tecido gengival livre
ERF Espessura do retalho final
ERI Espessura do retalho inicial
ETC Enxerto de tecido conjuntivo
HMDIC Hexametilenodisocianato
ISS Índice de sangramento de sondagem
JCE Junção cemento esmalte
LMG Linha mucogengival
LP Ligamento periodontal
MC Mucosa ceratinizada
MCI Mucosa ceratinizada inserida
MDA Matriz Dérmica Acelular
MG Margem gengival
MV Mesiovestibular
n Refere-se ao tamanho da amostra
21
NCI Nível clínico de inserção
NI Nível de Inserção
p Significância
PTFEe Politetrafluoetileno expandido
r Correlação de Pearson
RAC Retalho avançado coronal
ROG Regeneração óssea guiada
RPAC Recessão periodontal no sentido corono-apical
RPC Retalho posicionado coronal
RPG Regeneração periodontal guiada
RPGC Regeneração periodontal guiada combinada
T0 Procedimento cirúrgico inicial
T120 Cento e vinte dias de pós-operatório
T6 Período de seis meses
T60 Sessenta dias de pós-operatório
T90 Noventa dias de pós-operatório
22
1. INTRODUÇÃO
As recessões periodontais caracterizam-se pelo posicionamento apical da
margem gengival em relação à junção cemento esmalte, com a perda parcial dos
tecidos de proteção e sustentação dos dentes. Podem ser localizadas ou
generalizadas e acometer pacientes com baixo ou alto padrão de qualidade de
higiene bucal, embora sejam mais prevalentes nesse segundo grupo
(PAOLANTONIO, 2002). A etiologia possui um caráter multifatorial e está associada
a fatores patológicos, anatômicos e fisiológicos (JOSHIPURA et al., 1994; KASSAB
& COHEN, 2003). As recessões representam um problema de grande relevância
clínica na terapia periodontal, uma vez que podem resultar em: hiperestesia
dentinária, maior acúmulo do biofilme, risco de desenvolvimento de lesões cariosas
e abrasão da superfície radicular (JOSHIPURA et al., 1994). Vale ressaltar que, em
decorrência das alterações teciduais, os pacientes demonstram grande preocupação
com o aumento progressivo da coroa clínica dos dentes e com a desarmonia
estética. (PAOLANTONIO, 2002).
Um exame clínico rigoroso mensurando a extensão das recessões
deve ser periodicamente realizado, para a avaliação da progressão desses
defeitos (WENNSTRÖM & ZUCCHELLI, 1996). O tratamento cirúrgico pode ser
indicado por razões estéticas e funcionais. As contra-indicações estão
relacionadas a fatores anatômicos (MILLER JR., 1985a) e sistêmicos que
comprometem a saúde do paciente e o processo de reparo (HARRIS, 2002a).
A seleção do procedimento cirúrgico para o tratamento da recessão
periodontal pode ser determinada pela configuração do defeito, previsibilidade da
23
técnica cirúrgica, disponibilidade do tecido doador e expectativas estéticas do
paciente. A estética e a previsibilidade são fatores importantes nos procedimentos
de cobertura radicular. No entanto, o sucesso do tratamento não deve ser
considerado apenas sob esse ponto de vista. A escolha de um procedimento o
restabelecimento da função, forma, textura, cor e contorno dos tecidos devem ser
considerados (Harris, 1994), bem como o potencial de promover a formação de um
novo aparato de proteção e sustentação dos dentes (WANG et al., 2001).
As técnicas disponíveis possuem vantagens e limitações, que devem ser
consideradas (HARRIS, 2002b), podendo obter resultados e padrões de reparo
diferentes (WANG et al., 2001). Inúmeros procedimentos cirúrgicos são efetivos no
tratamento das recessões periodontais. São citadas na literatura as técnicas de
Enxerto de Tecido Conjuntivo Gengival (LANGER & LANGER, 1985; LORENZANA &
ALLEN, 2000; HARRIS, 2003), Matriz Dérmica Alógena (NOVAES Jr. et al., 2001;
HARRIS, 2002c) e Regeneração Periodontal Guiada com membranas absorvíveis,
não absorvíveis e fatores de crescimento (SHIEH et al., 1997; TINTI et al., 1992;
WANG et al., 2000; MODICA et al., 2000).
As cirurgias mucogengivais utilizadas na terapia de recobrimento radicular
foram aperfeiçoadas. Técnicas como o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial,
associadas a indicações mais precisas, resultam em maior previsibilidade. O
enxerto de tecido conjuntivo é um método eficaz na cobertura radicular, proporciona
um resultado estético satisfatório, maior conforto no pós-operatório, proteção da área
doadora e receptora e o duplo suprimento sanguíneo, aumenta a capacidade dos
enxertos sobreviverem sobre a superfície radicular desnudada (RAETZKE, 1985;
LANGER & LANGER, 1985; NELSON, 1987; HARRIS, 1992; ALLEN, 1994; BRUNO,
1994; HARRIS, 1999; 2002a).
24
Com a introdução do conceito de regeneração periodontal guiada (RPG),
por NYMAN et al. (1982) pode-se observar, por meio da análise histológica, a
formação de novo cemento e fibras colágenas inseridas na superfície radicular,
perdidos com a evolução da doença periodontal. O princípio biológico dessa técnica
baseia-se na migração celular seletiva de células do ligamento periodontal e
endósteo adjacentes em direção à superfície radicular, e na exclusão dos tecidos
epitelial e conjuntivo gengival (MELCHER, 1976; NYMAN et al., 1982). É importante
ressaltar que neste processo existe a necessidade de obtenção e manutenção do
espaço, entre a membrana e a superfície radicular, para proteção do coágulo
sanguíneo (TINTI et al., 1992; TINTI & VINCENZI, 1994). Estudos histológicos
posteriores também demonstraram evidências de neoformação das estruturas do
periodonto de sustentação no tratamento da recessão periodontal (HARRIS, 2002b).
Em relação ao tratamento da recessão por meio da regeneração
periodontal guiada, Tinti et al. (1992) e Pini Prato et al. (1992) relatam que essa
técnica oferece resultados previsíveis em termos de cobertura radicular e possibilita
o ganho real de inserção. Os primeiros estudos foram realizados com as membranas
não reabsorvíveis, do tipo politetrafluoretileno expandido (Gore-Tex®). O
desenvolvimento de membranas bioabsorvíveis proporcionou uma melhora em
termos de segurança e eficácia da regeneração periodontal guiada, eliminando
assim uma segunda fase cirúrgica. Os materiais constituintes dessas membranas
podem ser provenientes do colágeno (SHIEH et al., 1997), ácido poliglicólico e ácido
polilático ou copolímeros destes materiais (GENON et al., 1994).
Dentre os materiais constituintes das membranas reabsorvíveis, o
colágeno destaca-se, pois apresenta biocompatibilidade e capacidade de promover
o reparo da ferida, possui potencial biológico natural que possibilita um ambiente
25
favorável à regeneração. Apresentando-se assim, como o biomaterial de preferência
para a técnica de regeneração periodontal guiada no recobrimento radicular
(ZAHEDI et al., 1998).
Os resultados encontrados na literatura consultada demonstram
inúmeras vantagens na utilização da regeneração periodontal guiada para
recobrimento radicular, com membrana de colágeno (SHIEH et al., 1997; ZAHEDI et
al., 1998; WANG et al., 1996; 2001, GENON, 2001; BUNYARATAVEJ & WANG,
2001; PAOLANTONIO, 2002). No entanto, existe um pequeno número de trabalhos
publicados referentes ao uso das membranas de colágeno, na terapia de
recobrimento radicular.
Estudos recentes têm sido realizados utilizando a membrana de colágeno
OSSIX, com intuito de promover regeneração óssea guiada em implantes
(LAZZARA, 2002; FRIEDMANN et al., 2001; 2002). Contudo, no que tange a
utilização desta membrana, até o presente momento, nenhum trabalho na terapia de
recobrimento radicular foi encontrado na literatura pesquisada. Tal fato determinou o
desenvolvimento deste estudo que tem o intuito de avaliar, por meio de parâmetros
clínicos, a utilização dessa membrana no tratamento das recessões classe I ou II de
Miller, comparando o desempenho clínico deste biomaterial com desempenho do
enxerto de tecido conjuntivo gengival, de acordo com protocolo do tratamento das
recessões periodontais em humanos.
26
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Recessão periodontal
A recessão periodontal (RP) é caracterizada pelo deslocamento da
margem gengival apical em direção à junção cemento esmalte (JCE), perda de
tecido gengival marginal, de fibras do tecido conjuntivo periodontal, do cemento e
osso alveolar. Em relação à prevalência das recessões, observou-se que 50% da
população apresentava um ou mais sítios com profundidade de recessão ≥ a 1mm.
Também foi relatado que 88% das pessoas com idade superior a 65 anos e 50%
entre 18 e 64 anos apresentava um ou mais sítios com recessão, sendo que sua
presença e extensão tendem a aumentar com a idade (ALBANDAR & KINGMAN,
1999; KASSAB & COHEN, 2003).
A classificação das recessões tem sido baseada na morfologia dos
tecidos remanescentes. A mais utilizada atualmente é a de Miller (1985a), que se
destaca na literatura como a mais objetiva e a que oferece maior previsibilidade em
relação aos resultados dos procedimentos de recobrimento radicular. Miller (1985a)
agrupou em quatro classes os defeitos: Classe I: recessão do tecido marginal que
não se estende até a linha mucogengival (LMG). Não há perda de tecido ósseo ou
gengival interdental; Classe II: recessão do tecido marginal se estendendo até ou
além da LMG. Não há perda de tecido ósseo ou gengival inter-dental; Classe III:
recessão do tecido gengival se estendendo até ou além da LMG. Porém, há perda
de tecido ósseo e gengival inter-dental e mal posicionamento dental e Classe IV:
recessão do tecido marginal se estendendo até ou além da LMG. Ocorre perda de
27
tecidos inter-dentais, correspondente ao limite apical à recessão e a um mal
posicionamento dental.
Nas classes I e II de Miller, pode-se obter até 100% de cobertura
radicular. Já nos casos de Classe III, um recobrimento parcial pode ser esperado e
nos defeitos de Classe IV, não há previsão de recobrimento radicular (MILLER,
1985a).
Os fatores etiológicos, primários das recessões, podem ser uma resposta
inflamatória resultante de uma higiene bucal deficiente ou escovação traumática. As
recessões são comuns em pacientes com baixos níveis de resíduos e cálculos.
Outros fatores, tais como cirurgia periodontal, aparelhos protéticos e ortodônticos,
posicionamento dental, espessura do tecido gengival e ósseo, perfis microbiológicos
e imunológicos podem contribuir nas variações de ocorrência dessas lesões
(JOSHIPURA et al., 1994). Movimento ortodôntico contrário à tábua óssea
vestibular, oclusão traumatogênica e fatores iatrogênicos estão intimamente
associados às recessões. Além disso, inserções musculares e freios altos estão
presentes na etiologia desses defeitos (WENNSTRÖN et al. 1987; WENNSTRÖN &
ZUCCHELLI, 1996).
Estudos longitudinais prospectivos revelam que a dimensão corono-apical
da faixa de mucosa ceratinizada (MC) não possui um papel importante no
desenvolvimento das recessões (WENNSTRÖM, 1994). Porém, o controle da
técnica de escovação e o tipo de cerdas das escovas, juntamente com o fenótipo
gengival dos tecidos marginais finos e delicados, são fatores decisivos para a
estabilidade do recobrimento radicular e para prevenir recidivas ou formação de
novas lesões (WENNSTRÖM & ZUCCHELLI, 1996; HARRIS, 2002a). Desta forma,
28
quando um procedimento cirúrgico for indicado, deve ser considerada a
possibilidade do aumento da quantidade e da espessura do tecido ceratinizado
(PAOLANTONIO, 2002).
As indicações para o tratamento cirúrgico das recessões periodontais,
segundo Harris (1999) e Paolantonio (2002), incluem problemas estéticos e
funcionais, tais como: resolução da sensibilidade dentinária, prevenção de cáries
radiculares, aumento da quantidade de MC, recessão periodontal progressiva,
restabelecimento do tecido periodontal e prévio a tratamentos ortodônticos e
protéticos.
2.2 Tratamento da recessão periodontal
2.2.1 Conceituação histórica
2.2.1.1 Técnicas mucogengivais
Os enxertos gengivais livres (EGL) inicialmente descritos por Björn (1963)
e Sullivan & Atkins (1968), destinados ao aumento de faixa de mucosa inserida.
Posteriormente foram indicados na terapia de recobrimento radicular para recessões
rasas, unitárias ou múltiplas (RATEITSCHAK, et al, 1979; MILLER, 1985b).
Apresentam como desvantagens a tonalidade diferente em relação aos tecidos
adjacentes, o aspecto de quelóide, duas áreas cirúrgicas, o desconforto no pós-
operatório, a cicatrização por segunda intenção e o risco de hemorragia (HARRIS,
1992).
29
Os enxertos posicionados lateralmente, propostos por Grupe (1966),
podem ser indicados para recessões isoladas quando a área doadora apresentar
quantidade adequada de tecido ceratinizado em largura, espessura e altura.
Possuem como vantagens um desconforto mínimo e um resultado estético mais
harmônico. Porém, essa técnica apresenta a possibilidade de causar recessão na
área doadora e uma previsibilidade limitada (LANGER & LANGER, 1985; NELSON,
1987).
Retalhos posicionados coronalmente são recomendados para o
recobrimento de recessões rasas (2 a 3mm), unitárias ou múltiplas. Podem ser
realizados em áreas que apresentem quantidade de mucosa ceratinizada inserida
(MCI) suficiente, pois devem ser deslocadas em direção a JCE e oferecem
resultados satisfatórios, embora suas indicações sejam restritas (TARNOW, 1986).
O procedimento de enxerto de tecido conjuntivo gengival apresenta-se
como método eficaz para cobertura radicular, proporcionando maior conforto no pós-
operatório, duplo suprimento sanguíneo, proteção da área doadora e receptora e um
melhor resultado estético (RAETZKE, 1985; LANGER & LANGER, 1985). No
entanto, um procedimento cirúrgico adicional pode ser necessário, uma vez que
essa técnica utiliza o tecido palatino como doador. Isto pode aumentar o risco de
complicações pós-operatórias, como dor e ruptura dos vasos palatinos (GRISI et al.,
2001).
2.2.1.2 Técnicas de regeneração periodontal guiada (RPG)
Tinti et al. (1992) defendem não haver razão biológica para que os
princípios da RPG não possam ser utilizados no tratamento das recessões
30
periodontais, embora a previsibilidade desse método ainda não tenha sido avaliada
adequadamente para esse tipo de lesão.
As membranas não reabsorvíveis de Teflon representam a primeira
geração de material utilizada para esses procedimentos. São compostas de duas
partes: um colar parcialmente oclusivo que propicia a formação do coágulo e
penetração precoce das fibras colágenas durante o processo de regeneração, e uma
base totalmente oclusiva, que impede o contato entre as células gengivais e a
superfície radicular (PINI PRATO et al., 1992). Os primeiros estudos para se obter a
cobertura radicular, com técnicas cirúrgicas baseadas nos princípios de regeneração
periodontal guiada (RPG) em humanos, foram propostos por Tinti & Vicenzi (1990).
Evidências de estudos utilizando RPG com membranas não reabsorvíveis
e retalho posicionado coronalmente, demonstram que esses procedimentos
proporcionam formação de nova inserção (PARMA-BENFENATI & TINTI, 1998),
ganho do nível clínico de inserção (NCI), aumento de MC e redução na profundidade
da recessão (PINI PRATO et al., 1996). No entanto, alguns fatores são considerados
fundamentais para a previsibilidade e efetividade dessa terapia: recobrimento
primário da membrana e da ferida cirúrgica (TINTI et al., 1993), maior suprimento
sanguíneo, criação e manutenção do espaço entre superfície radicular e a
membrana (TINTI et al., 1993; TINTI & VICENZI, 1994) e o retalho pediculado
utilizado para recobrimento das membranas, esteja livre de tensão (RICCI et al.,
1996).
As dificuldades inerentes de dois tempos cirúrgicos e contaminação por
exposição das membranas não absorvíveis estimularam a substituição desse
biomaterial por membranas reabsorvíveis. A grande vantagem, clínica da utilização
das membranas bioabsorvíveis, está na ausência de um segundo ato cirúrgico para
31
remoção destas. Esse fato representa um benefício para os pacientes e elimina a
possibilidade de danos aos tecidos neoformados (ROCCUZZO et al., 1996).
Ricci et al. (1996) realizaram um estudo comparativo entre as técnicas de
ETC e RPG com a membrana Politetrafluoetileno Expandido (PTFEe-Gore-Tex®), no
recobrimento radicular de 36 recessões, classe I e II de Miller. Foi utilizada a técnica
de Nelson (1987) no grupo ETC e a de Tinti & Vicenzi (1990), modificada no grupo
RPG, sendo o retalho total coronalmente posicionado para recobrimento da
membrana (PTFEe). A membrana foi removida seis meses após o procedimento
cirúrgico inicial. No grupo ETC, a média inicial da recessão foi de 4,88mm e nos
grupos de RPG, 5,88mm (p = 0,82). Um ano após os procedimentos cirúrgicos
iniciais, os parâmetros clínicos foram registrados e os resultados demonstraram não
haver diferença estatisticamente significativa, em relação à média de cobertura entre
as duas técnicas. No grupo ETC a média foi de 3,83mm e no RPG 4,61mm,
correspondendo, respectivamente, a uma média de cobertura de 88,88% e 77,08%.
Foi observada uma diferença significativa entre os dois grupos (p<0,01) no NCI,
sendo 3,05mm para ETC e 5,55mm para RPG. Os resultados obtidos demonstraram
que a previsibilidade para recobrimento radicular é semelhante nas duas técnicas.
Porém, no procedimento de RPG houve um ganho significativo do NCI, quando
comparado com o ETC, sendo esse bem indicado para recessões que apresentem
maior profundidade e que necessitem de aumento de NCI.
As membranas reabsorvíveis podem ser provenientes de colágeno, ácido
polilático, ácido poliglicólico e seus copolímeros (GENON, 2001). Uma membrana
bioabsorvível ideal deve apresentar as seguintes características biológicas:
biocompatibilidade, habilidade para impedir migração do tecido epitelial e conjuntivo,
capacidade de manter o espaço sob-membrana favorecendo a migração celular
32
seletiva e manter a integridade estrutural, durante o processo regenerativo dos
tecidos (BUNYARATAVEJ & WANG, 2001).
2.3 Enxerto de tecido conjuntivo gengival (ETC) no tratamento da
recessão periodontal
Langer & Calagna (1982) foram os primeiros autores a mencionarem a
possibilidade de se utilizar o ETC para recobrimento radicular. Raetzke (1985)
descreveu a primeira técnica do envelope para ETC, visando o recobrimento
radicular de 12 recessões vestibulares. Preconizaram uma incisão intra-sulcular com
remoção do epitélio sulcular, o preparo e a biomodificação da superfície radicular
(ácido cítrico) e a manutenção das papilas. O ETC foi removido do palato juntamente
com uma faixa de epitélio e colocado na JCE, no envelope previamente criado. A
recessão foi recoberta por um tecido conjuntivo, contendo uma borda de tecido
epitelial. Obtiveram média de 80% de cobertura das áreas tratadas e cobertura total
em cinco dos casos. No restante, a média variou entre 60% a 83%. Com relação à
MC, um ganho médio de 3,5mm foi observado. Esse procedimento proporcionou
maior previsibilidade no tratamento das RP e melhor padrão de reparo na área
receptora e doadora. A característica bilaminar favoreceu a nutrição sanguínea do
enxerto. A estética foi satisfatória, pois a cor dos tecidos neoformados apresentou-se
muito semelhante a dos tecidos adjacentes e não ocorreu a formação de quelóide.
As indicações para esta técnica, segundo o autor, são: recessões rasas e
localizadas; presença de sensibilidade dentinária; cáries radiculares iniciais; áreas
com inflamação persistente onde o controle do biofilme torna-se difícil; recobrimento
radicular com aumento de faixa e espessura do tecido ceratinizado e situações em
33
que a estética é importante. É contra-indicada para recessões generalizadas,
devido à limitação da área doadora quanto à espessura e ao tamanho do enxerto a
ser removido.
A técnica proposta por Langer & Langer (1985) foi descrita da seguinte
forma: uma incisão horizontal na altura da JCE e unida às incisões verticais
realizadas mesial e distal ao dente da recessão. As papilas foram preservadas e um
retalho de espessura parcial foi rebatido até a LMG para cobrir o enxerto. Foi
realizado no palato uma incisão horizontal a 5mm da margem gengival, atingindo o
tecido ósseo; uma outra incisão paralela a essa, a 1mm de distância apical e mais
superficial, para permitir a remoção do tecido conjuntivo, contendo periósteo e faixa
de epitélio. Essas incisões foram unidas às duas incisões verticais para facilitar a
remoção do enxerto, posicionado e suturado na JCE, sem a preocupação de cobri-lo
completamente com o retalho pediculado. Os resultados demonstraram cobertura
radicular nos 56 casos tratados, sem recorrência das recessões durante um
acompanhamento de quatros anos. Essa técnica possui como vantagens a ausência
de quelóide e uma estética satisfatória, pois os tecidos neoformados apresentam
características semelhantes aos tecidos adjacentes. É indicada para recessões
isoladas e múltiplas com MC mínima, bem como para recessões adjacentes a área
edêntula que necessitem de aumento da faixa de MC.
Nelson (1987) propôs a técnica de papila dupla combinada com ETC.
Tratou 29 recessões, dividindo-as em três grupos de acordo com a profundidade:
recessão avançada de 7 a 10mm, moderada de 4 a 6mm e leve ≤ a 3mm. No grupo
avançado formado por 20 recessões, obteve média de cobertura radicular igual a
88%. O moderado, composto por três recessões, obteve uma média de cobertura de
92% e nas recessões leves, 100% de cobertura radicular. Realizou no leito receptor
34
duas incisões verticais, distais às bordas das papilas inter-dentais, estendidas além
da LMG. As incisões foram interligadas horizontalmente e por intra-sulculares
preservando as papilas. Um retalho de espessura total foi rebatido para cobrir o
enxerto, posicionado na JCE, e estabilizado por meio de suturas. Como resultado
obteve uma faixa de MCI, resistente ao colapso durante os 42 meses de observação
e esteticamente satisfatória. Esta técnica é indicada quando os dentes adjacentes
apresentam papila inter-dental com largura e altura suficientes para evitar a
formação de recessão nessa área.
Harris (1992) alterou a técnica proposta por Nelson (1987). Utilizou o ETC
associado a um retalho de papila dupla com espessura parcial para recobrimento do
enxerto. Foram tratados 20 pacientes, totalizando 30 recessões classe I e II de
Miller. A raiz foi previamente tratada e condicionada com cloridrato de tetraciclina
125mg/ml em solução salina durante três minutos. O enxerto foi removido do palato
sem o epitélio, pela técnica do alçapão. Foi utilizado o bisturi de lâminas paralelas
com a finalidade de obter uma espessura uniforme do tecido conjuntivo. Os
resultados mostraram uma porcentagem média de cobertura radicular de 97,4%;
cobertura de 100% em 24 recessões; redução significativa da profundidade de
sondagem (PS) e aumento de MC. Essa técnica demonstrou alta previsibilidade, é
recomendada para recessões classe I e II de Miller, unitárias ou múltiplas.
Allen (1994) modificou a técnica proposta por Raetzke (1985),
dispensando as incisões verticais. A superfície radicular foi preparada e
condicionada com ácido cítrico, o enxerto foi estabilizado e suturado na JCE.
Relatou uma média de cobertura radicular de 84% nos 23 casos tratados, concluindo
que a gravidade da recessão (altura e largura) é inversamente proporcional à
cobertura radicular alcançada. Os critérios para indicação incluem recessão classe I
35
de Miller, podendo ser múltiplas, adjacentes, rasas ou estreitas, com espessura
adequada de MC.
Bruno (1994) propôs uma modificação na técnica de Langer & Langer
(1985). Na área receptora, dispensou as incisões verticais, realizou um retalho de
espessura parcial ultrapassando a LMG. Um aumento da extensão cirúrgica no
sentido mesio-distal foi realizado com intuito de favorecer o suprimento sangüíneo, o
acesso cirúrgico e permitir menor desconforto no pós-operatório. Essa técnica deve
ser indicada para recessões extensas, localizadas ou generalizadas, com
necessidade de criar tecido ceratinizado ou aumentá-lo em largura e/ou espessura.
A utilização de enxertos mais espessos para recessões largas apresenta
possibilidade de diminuir a necrose dos tecidos. Para esses casos, o autor ressalta a
possibilidade de gengivoplastia, quando a estética for uma exigência do paciente.
Borghetti & Louise (1994) avaliaram clinicamente a cobertura radicular
segundo a técnica de Nelson (1987). Os parâmetros clínicos analisados foram: PS,
altura do tecido ceratinizado e mudança da localização da LMG, em um período de
um ano. Foram tratados 15 pacientes, que apresentaram 15 recessões pareadas,
classe I, II e III de Miller. O grupo teste, recebeu o procedimento de ETC e grupo
controle não recebeu tratamento cirúrgico. No grupo teste, a média de cobertura em
altura da recessão foi estatisticamente significativa (p<0,0006), o tecido ceratinizado
obteve um aumento significativo de 1,6 para 4,3mm, resultando em uma média de
cobertura de 70,5%. Em relação à PS, não houve diferença estatística nos dois
grupos. Nos demais parâmetros clínicos o grupo controle não demonstrou diferenças
significativas. Comparando os resultados do exame inicial com os obtidos ao final de
um ano, nos sítios tratados e não tratados, a distância entre a LMG-JCE
permaneceu inalterada. Os autores concluíam que o ETC proporciona boa
36
quantidade de cobertura radicular, aumento substancial do tecido ceratinizado e que
o tecido conjuntivo enxertado sobre a mucosa alveolar, não induz a transformação
em tecido gengival ceratinizado.
Em um estudo comparativo, Bouchard et al. (1994) trataram 30 defeitos
de recessão classe I e II de Miller, dividindo os pacientes em dois grupos. No
grupo 1, foi realizado o ETC preservando o colar epitelial do enxerto; e no grupo
2, o ETC com remoção do colar epitelial. A superfície radicular foi tratada com
ácido cítrico e o retalho foi posicionado coronal. Ambos os procedimentos
apresentaram semelhantes porcentagens de cobertura radicular (70% para o
grupo 1 e 65% para o grupo 2). Porém, observou-se diferença significativa quanto
ao aumento da faixa de MCI (0,9mm para o grupo 2 e 2,1mm para o grupo 1). Os
autores relatam que o grupo 2 obteve melhor estética do que o grupo 1, mas
quando uma maior faixa de tecido ceratinizado for necessário, o procedimento
realizado no grupo 1 é preferível. Neste grupo o aumento gengival foi de 94,4%,
cinco das 15 recessões exibiram completa cobertura radicular. No grupo 2, três
das 15 recessões exibiram completa cobertura radicular. A porcentagem média de
cobertura radicular, envolvendo os dois grupos foi de 69,2%. Portanto, os
resultados desse estudo indicaram que sucesso parcial pôde ser esperado com a
enxertia de tecido conjuntivo gengival em defeitos de recessão classe I e II de
Miller.
Harris (1994) tratou 100 recessões com ETC utilizando o bisturi de
lâminas paralelas. Obteve uma média de 97,7% de recobrimento radicular e
cobertura total em 89% dos casos tratados. Os resultados desse estudo
demonstraram que esse método é efetivo e possui alta previsibilidade na terapia das
recessões.
37
Pasquinelli (1995) apresenta um relato de caso em que um primeiro pré-
molar com recessão periodontal e ausência de gengiva inserida foi tratado com ETC.
Dez meses e 15 dias após a cirurgia, o dente e os tecidos adjacentes foram
removidos em bloco para estudos histológicos. Constatou-se um ganho de cobertura
radicular de 5,0mm, MC correspondendo a 5,0mm, PS de 1mm e 83% de cobertura
radicular.
Wennström & Zucchelli (1996) realizaram um estudo clínico prospectivo
de dois anos em 67 pacientes, totalizando 103 recessões classe I de Miller, com
profundidade ≥ 3mm, com o objetivo avaliar se o aumento de espessura gengival
poderia influenciar positivamente no resultado do tratamento, em relação à cobertura
radicular, e na estabilidade longitudinal da margem gengival. Na área receptora, a
técnica cirúrgica utilizada para obter cobertura radicular foi a de Langer & Langer
(1985) modificada, sendo o retalho avançado coronal associado ao ETC (grupo
teste) e retalho avançado coronal sem ETC (grupo controle). O enxerto foi obtido do
palato pela técnica do alçapão (HARRIS, 1992). O procedimento utilizado na
medição da espessura dos enxertos não foi relatado pelos autores. No entanto,
sabe-se que essa medida teve variação de 1,5 a 2,0mm. A cobertura radicular no
grupo controle correspondeu a 97,1% e no grupo teste 98,9% ao final desse período,
cobertura completa de 80% e 88%, respectivamente. Observaram que o ganho de
inserção, ao final de seis meses, foi de 3,7mm no grupo teste e 3,6mm no controle.
As reavaliações realizadas nos períodos de 12 e 24 meses pós-cirurgia não
revelaram maiores diferenças nos valores médios para profundidade da recessão
em qualquer um dos grupos tratados. Porém, a MC foi a única variável que
apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, nos exames do
mesmo período (p<0,01). Houve um aumento significativo da MC. Os autores
38
concluíram que os dois procedimentos cirúrgicos resultaram em um grau similar de
cobertura radicular. A espessura gengival aumentada e a mudança de hábitos na
escovação dentária são fatores importantes para manter estável a margem gengival
estabelecida cirurgicamente, bem como para prevenir recidivas ou formação de
novas lesões. Registros periódicos dos parâmetros clínicos devem ser analisados e
comparados para avaliar o desempenho longitudinal desses procedimentos. Outro
fator ressaltado é a tendência da linha muco-gengival retornar a uma posição
definida geneticamente após o deslocamento coronal do retalho nesses
procedimentos.
Reiser et al. (1996) descreveram as considerações sobre as
características anatômicas do palato para áreas doadoras de ETC. Segundo os
autores, em relação à MC é possível obter maior altura (corono-apical) em palatos
profundos, maior comprimento (mesio-distal) em arcadas grandes e maior espessura
na região distal dos caninos à mesial dos primeiros molares. Na região posterior do
palato, o tecido conjuntivo próximo a JCE é formado por lâmina própria densa, e a
região próxima à linha média contém tecidos glandular e adiposo, frouxamente
organizados. A presença de exostose na região dos molares limita o comprimento e
a espessura do enxerto. O plexo vasculo-nervoso emerge do forame palatino a uma
distância média de 5mm da JCE do terceiro molar, seguido por uma depressão
palpável, limitando a extensão da incisão. A localização média do plexo neuro-
vascular é de 7mm para palatos rasos, 12mm para palatos médios e 17mm para os
profundos.
Paolantonio et al. (1997) realizaram um estudo comparativo longitudinal
de cinco anos, em 70 pacientes, divididos em dois grupos. Cada um recebeu
aleatoriamente 35 pacientes com recessões classe I ou II de Miller. Foram realizados
39
procedimentos com ETC (grupo teste) e enxerto gengival livre (EGL, grupo controle),
obtendo uma média de cobertura radicular de 85,27% e 53,19% respectivamente.
Um aumento significativo de MC foi observado no grupo teste (2,87mm) e no grupo
controle (3,66mm). Os autores concluíram que o ETC oferece melhores resultados
para recobrimento radicular que o EGL.
Zabalegui et al. (1999) em um estudo com ETC associado à técnica do
túnel, avaliaram o grau de cobertura radicular em 21 dentes tratados, obtendo média
de cobertura de 91,6%, sendo 100% de cobertura em 15 dos casos tratados.
Harris (2002a) avaliou as variações do ETC combinado ao pedículo
duplo e ETC com retalho posicionado coronal. Foram tratados 200 pacientes,
totalizando 266 recessões classe I e II de Miller. Neste estudo, os pacientes
fumantes (20 cigarros/dia) não foram excluídos. Não houve diferenças estatísticas
significativas nas duas variações quando comparados à média de cobertura e
redução de PS. A média de cobertura foi de 97,6% para ETC combinado com
pedículo duplo, e 96,1% para ETC com retalho posicionado coronal. Um maior
aumento na quantidade de tecido ceratinizado no ETC com retalho posicionado
coronal foi observado, porém não foi significativo estatisticamente quando os grupos
foram comparados. Se a profundidade da recessão pré-operatória for ≥ a 5mm, o
ETC com retalho bipediculado obtém maior média de cobertura. O autor concluiu
que os resultados deste estudo sustentam a premissa de que o ETC é efetivo no
recobrimento radicular e que o enxerto de pedículo duplo oferece maiores vantagens
do que o deslocamento coronal, quando se deseja maior aumento de tecido
ceratinizado ou quando a recessão apresenta distância corono-apical > 5,0mm.
Além disso, o autor observou que o fumo e a largura da recessão > 5,0mm não
desempenharam nenhum papel significativo na média de cobertura radicular. Estes
40
resultados coincidem com aqueles obtidos pelo autor em estudo semelhante
realizado em 1994.
Lee et al. (2002) trataram 21 recessões, classe I, II e III de Miller, sendo
utilizado o ETC para o recobrimento radicular, segundo a técnica de Langer &
Langer (1985) modificada. Os parâmetros clínicos foram registrados no início do
estudo e um, três, seis, 12, 18, 24 e 36 meses após o procedimento cirúrgico. Os
resultados foram: aumento significativo do NCI de 3,12mm aos 36 meses; redução
significativa da recessão (inicial 3,67 ± 0,58 e 0,33 ± 0,43mm ao final dos 36 meses);
ganho de MCI, equivalendo a um aumento de 1,95mm (p<0,01), e média de
cobertura radicular de 91,28% no final das avaliações. Não foram observadas
diferenças significativas nos períodos de seis, 12, 18, 24, e 36 meses, e a
estabilidade destes parâmetros foi registrada no período de 36 meses.
Tözüm & Dini (2003) realizaram um estudo clínico com 14 recessões
classe II de Miller, tratadas pela técnica do túnel modificada, que consistiu de retalho
de espessura total, preservando as papilas e desepitelizando-as. Esta alteração foi
justificada pelos seguintes fatores: melhora no processo de reparo e suprimento
sanguíneo (com a presença de vasos com calibres maiores), menor trauma cirúrgico
e uma estética mais favorável. Os parâmetros clínicos foram avaliados no período
inicial e oito meses após o procedimento. Os resultados demonstraram diferenças
significativas nos valores pré e pós-operatório do NCI, correspondendo a um ganho
médio 3,67mm; para cobertura radicular uma média de 3,28mm e em relação à PS,
houve uma redução significativa (p<0,0003). A média de cobertura radicular ao final
de oito meses foi de 95%, variando entre 50 a 100%. Os pacientes não
apresentaram queixas de complicações no pós-operatório, sendo o contorno e a cor
dos tecidos satisfatórios.
41
Silva et al. (2004) realizaram um estudo clínico em 11 pacientes não
fumantes, que apresentavam recessões bilaterais classe I de Miller, com
profundidade ≥3mm em caninos e pré-molares maxilares. As recessões foram
randomicamente selecionadas e divididas em dois grupos. O grupo teste recebeu
ETC com retalho posicionado coronal (RPC) e o grupo controle recebeu RPC. Os
resultados seis meses pós-cirurgia demonstraram uma redução significativa da
recessão (p<0,05) em ambos os grupos. A média de cobertura radicular foi 75% e
69% no grupo teste e controle, respectivamente. Em relação a recessão periodontal
corono-apical (RPCA), recessão periodontal mesio-distal (RPMD) e NCI, não
observaram diferenças significativas entre os dois grupos tanto no período inicial e
aos seis meses pós-tratamento. Neste período, o grupo teste apresentou um
aumento significativo na largura da MC e na espessura do tecido gengival (p<0,05).
As duas modalidades de procedimentos empregados foram efetivas no recobrimento
radicular.
2.3.1 Estudos histológicos com ETC
Por meio de análise histológica, realizada dez meses e meio após o
procedimento de recobrimento de um pré-molar, Pasquinelli (1995) observou a
formação de epitélio sulcular e juncional combinados de 2,6mm de extensão,
inserção conjuntiva de 4,4mm, novo osso e evidência de novo cemento apical com
inserção perpendicular de tecido conjuntivo em torno de 4,4mm apical a JCE
respectivamente.
Harris (1999) relata um estudo histológico realizado em dois dentes
submetidos ao tratamento com ETC e que apresentaram 100% e 83% de cobertura
42
radicular. Após seis meses, os dentes foram extraídos por indicações protéticas.
Encontraram dois tipos de reparo. Em um modelo, obteve a formação de epitélio
juncional longo, com mínima inserção de tecido conjuntivo na região apical da lesão,
e no outro, epitélio juncional pequeno predominando inserção conjuntiva. A
regeneração dos tecidos não foi detectada em nenhuma área analisada.
Em um caso clínico, Goldstein et al. (2001) recobriram três dentes
humanos tratados com ETC, segundo a técnica Langer & Langer (1985). Quinze
semanas pós-cirurgia, foi observada uma recessão residual de 1mm. Após 14
meses, um desses dentes foi extraído por razões ortodônticas e deste foi removido
um bloco de 7mm contendo estrutura dental e tecidos que recobriam a área da RP.
Na análise histológica foram observados epitélio juncional longo e formação de novo
osso, cemento e ligamento, indicando um ganho real de nova inserção
correspondendo a 3,9mm.
Majzoub et al. (2001) realizaram um estudo clínico e histológico em uma
paciente de 24 anos de idade que apresentava recessões bilaterais, pareadas,
classe I de Miller nos caninos e primeiros pré-molares maxilares. A técnica utilizada
para recobrimento radicular foi ETC, removido do palato, com um colar de epitélio. O
enxerto foi posicionado e suturado na JCE. A paciente recebeu profilaxia profissional
de duas em duas semanas nos três primeiros meses, e mensalmente do quarto ao
sétimo mês. Onze meses pós-cirurgia, observaram cobertura radicular completa no
canino e pré-molar esquerdos, 85% de cobertura radicular e recessão residual de
0,5mm nos dentes contra-laterais. Por razões ortodônticas os primeiros pré-molares
foram indicados para exodontia, aos 12 meses pós-cirurgia. Foram realizadas
incisões verticais 6mm apicalmente à margem gengival e conectadas a incisão
horizontal, também apical. Os tecidos que recobriam a recessão foram removidos
43
em bloco, juntamente com os dentes. Na análise histológica, observaram que a
maior parte da superfície radicular havia sido recoberta por epitélio juncional longo e
por uma quantidade mínima de novo cemento na porção apical à recessão. Não
foram detectadas reabsorção radicular e anquilose em nenhuma das áreas
analisadas.
Harris (2003) realizou um estudo com ETC, que foi removido da região do
palato, com objetivo de avaliar sua composição histológica. Foram tratados 30
pacientes, com média de idade de 42,1 anos, totalizando 32 recessões classe I, II e
III de Miller. Aleatoriamente, foram removidas três partes do enxerto para análise
histológica. Apesar da tentativa de remover o epitélio, este permaneceu em 24 dos
30 enxertos (80%). Grande parte deles constituía-se de lâmina própria e submucosa.
Esse estudo mostrou que a maioria desse tipo de enxerto não apresenta uma
composição uniforme, geralmente, contém parte de epitélio, devendo ser descrito
como ETC predominantemente.
Estudos histológicos são capazes de confirmar o tipo de inserção formada
na superfície radicular previamente exposta. Entretanto, a necessidade de remover
os dentes, após um tratamento bem sucedido, limita os voluntários a se submeterem
a esse tipo de procedimento. Existe um pequeno número de estudos sobre a
natureza histológica do processo de reparo do ETC em humanos. Portanto, tornam-
se necessários mais estudos para maiores esclarecimentos, uma vez que os
resultados sofrem inúmeras variações de métodos de tratamento, condutas técnicas
e mensuração (HARRIS, 1999).
44
2.4 Membranas reabsorvíveis no tratamento da recessão periodontal
Em 1994, Genon et al. utilizaram pela primeira vez uma membrana de
ácido polilático (GUIDOR) no tratamento das recessões em humanos.
Rachlin et al. (1996), num relato de caso clínico, avaliaram a utilização
das membranas de copolímeros de ácidos glicólico e polilático (VICRYL) e
obtiveram uma redução da recessão de 2,9mm ± 1,3mm e ganho de inserção de 3,4
± 2,1mm com cobertura média de 59,6%.
Rocuzzo et al. (1996), em um estudo comparativo, realizaram
procedimentos com membrana bioabsorvível (GUIDOR®), segundo a técnica de Pini
Prato et al. (1992) modificada (grupo teste) e membrana PTFEe (Gore-Tex®)
segundo a técnica original (grupo controle). Foram tratados 12 pacientes que
apresentavam recessões classe I e II de Miller. Esses receberam acompanhamento
nos períodos correspondentes a uma, duas, quatro, oito, 12 e 16 semanas para o
polimento supra-gengival profissional, quando necessário. As membranas do grupo
controle foram removidas quatro semanas após os procedimentos cirúrgicos iniciais.
Os parâmetros clínicos (cobertura radicular, ganho clínico de inserção, recessão
periodontal em altura, PS e quantidade de MC foram reavaliados e comparados ao
final de seis meses. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois
procedimentos. As recessões foram reduzidas em média de 3,9mm e 4mm, ganho
do NCI médio foi 4,3 e 4,4mm e cobertura radicular de 82% e 83%, respectivamente,
nos grupos teste e controle. Os autores concluíram que as membranas
bioabsorvíveis causam menos desconforto, estresse e custos para os pacientes.
Também resultam em menor tempo de trabalho para o profissional, apresentam
bons resultados e boa previsibilidade. A seleção dos defeitos e dos pacientes são
45
quesitos importantes para o sucesso da terapia de recobrimento radicular com a
técnica de RPG.
Em um estudo clínico, Waterman (1997) também avaliou uma membrana
bioabsorvível de ácido polilático (GUIDOR) na terapia de recobrimento radicular,
em 13 pacientes, totalizando 17 recessões classe I e II de Miller com profundidade
entre 2 a 7mm. Obteve um aumento significativo de cobertura radicular. Após um
ano de acompanhamento, ao realizar procedimentos cirúrgicos próximos às regiões
anteriormente tratadas, o autor constatou que em 11 dos sítios tratados havia
formação de tecido ósseo.
Matarasso et al. (1998) trataram 20 pacientes com média de idade de 32
anos e recessão classe I ou II de Miller, divididas aleatoriamente em dois grupos
com 10 pacientes. Os grupos teste e controle receberam tratamento de RPG com
membrana (GUIDOR), que foi estabilizada e suturada a 1mm abaixo da JCE. No
grupo teste, a membrana foi recoberta por retalho de espessura total de papila
dupla, sendo preservado 3mm das papilas. No grupo controle, a membrana foi
recoberta por um retalho avançado coronal. Nenhum paciente relatou complicação
no pós-operatório. O grupo teste apresentou recessão inicial variando entre 3 a
7mm, com média de 4,6mm. O NCI inicial variou de 5 a 8mm, com média de 5,8mm.
A MC inicial foi de 1 a 3mm, com média de 1,7mm. Aos doze meses e meio os
parâmetros clínicos foram novamente avaliados. Foi observado que a recessão no
grupo teste variou de 0 a 2mm, com média 1,2mm.; um aumento significativo do
NCI, variando de 1 a 4mm com média de 2,7mm, correspondendo a um aumento de
53,5%; um aumento significativo de MC variando de 2 a 5mm com média de 3,7mm,
correspondendo a um aumento de 117,6%. Foi observada uma média de cobertura
radicular de 73,9%. No grupo controle a recessão inicial foi de 3-6mm, média de
46
4mm; o NCI inicial foi de 5-7mm com média de 5,5mm; a MC inicial foi de 1-3mm;
média de 2,1mm. Após 12 meses e meio a RP variou entre 0-3mm, média de
1,5mm; houve um ganho de NCI de 1-4mm; média de 2,7mm, equivalente a 50,9%;
a MC apresentou um ganho significativo de 1-7mm; média de 3mm, correspondendo
um aumento de 42,9%. A média de cobertura radicular foi de 62,55%. Os autores
concluíram que não houve diferença significativa entre as duas técnicas com relação
à cobertura radicular, ressaltando a possibilidade de ocorrer exposição da
membrana na técnica de papila dupla devido a uma menor resistência na área que
envolve a sutura das papilas; também, nesta técnica pode ocorrer recessão residual
na área doadora. Já o procedimento cirúrgico com retalho posicionado coronal, além
de promover um maior aumento de MC, apresenta menor fator de risco de exposição
da membrana quando comparado com a outra técnica.
Trombelli et al. (1998a), realizaram um estudo comparativo em 12
pacientes que apresentavam recessões pareadas, classe I ou II de Miller. As
recessões foram randomicamente selecionadas e tratadas com RPG, utilizando a
membrana de ácido poliglicólico e ácido lático (RESOLUT), e o ETC. Aos seis
meses, os parâmetros clínicos foram avaliados, e os resultados obtidos foram
comparados com os dos parâmetros iniciais. Observaram um decréscimo
significativo na média da RP; no grupo RPG, de 3,1mm inicial para 1,5mm aos seis
meses, correspondendo a 48% de cobertura radicular; no grupo ETC, de 3,0mm
inicial para 0,5mm aos seis meses, correspondendo 81% de cobertura radicular. A
redução da recessão foi mais significativa no grupo ETC. Houve um aumento
significativo do NCI nos dois grupos, com média de 1,7mm no grupo RPG e 2,3mm
no grupo ETC aos seis meses. Porém, o mesmo não aconteceu com relação a PS,
não ocorrendo diferenças significativas nos dois grupos. Todavia, observaram um
47
aumento significativo de MC nos dois grupos, sendo mais significativo no grupo ETC.
Os autores concluíram que ambos os tratamentos produzem, clinica e
estatisticamente, resultados significativos nas condições dos tecidos moles das
recessões; os resultados encontrados no grupo ETC foram mais significativos na
redução da profundidade da recessão, no aumento de cobertura radicular e de MC,
quando comparados com RPG.
Trombelli et al. (1998b) relataram a evolução dos resultados encontrados
no tratamento das recessões em humanos, utilizando a cirurgia mucogengival
associada à membrana bioabsorvível. Foram tratados seis pacientes, totalizando 11
recessões classe I ou II de Miller. A técnica utilizada consistiu de biomodificação da
superfície radicular com ultrassom e solução de cloridrato de tetraciclina (10mg/ml),
durante quatro minutos. Um retalho de espessura total e posteriormente parcial
foram rebatidos, segundo a técnica do envelope. A membrana (GUIDOR) foi
posicionada na JCE para recobrir completamente a área da recessão e do osso
marginal à esta. Posteriormente o retalho foi posicionado coronalmente para recobrir
a membrana. Foram avaliados os parâmetros clínicos seis meses pós-cirurgia e
comparados com os iniciais. Estatiscamente, os resultados mostraram uma redução
da recessão inicial de 2,3±0,2mm no período inicial para 0,8± 0,5mm e aos seis
meses (p=0,001), representando uma média de cobertura radicular de 65%; ganho
do NCI de 1,5±0,5mm (p=0,0009). Houve um aumento de 0,3±0,6mm da MC. Os
resultados clínicos indicam que a técnica do envelope associada à membrana
bioabsorvível é efetiva no tratamento da RP, sendo a membrana um suporte natural
para reconstrução do tecido mucogengival.
48
Borghetti et al. (1999) trataram 14 pacientes, com média de idade de 37,5
anos, com 14 recessões pareadas, Classe I de Miller. Um grupo recebeu ETC
técnica de Langer & Langer (1985) e outro, RPG com membrana (GUIDOR®)
segundo a técnica realizada por Genon et al. (1994), constituindo-se de incisão
horizontal na JCE, interligada às incisões verticais, que se estenderam a LMG. A
membrana foi posicionada na JCE e completamente recoberta pelo retalho. Os
resultados aos seis meses demonstraram uma média de redução da RPMD e RPCA
de 2,89mm nos dois grupos, correspondendo a 76% de cobertura radicular no grupo
ETC e 70,2% no grupo RPG, diferenças essas estatisticamente não significativas
entre os dois grupos. Houve um ganho significativo no NCI nos dois grupos; ETC
com 2,81mm e RPG com 2,88mm. Porém, não houve diferença significativa entre os
dois grupos. Foi observado um ganho significativo (p = 0,0001) de MC no grupo ETC
(2,3mm), resultado esse não alcançado no grupo RPG (0,43mm). Os autores
concluíram que não houve diferenças significativas nos dois procedimentos com
relação à cobertura radicular no tratamento da recessão, Classe I de Miller. Aos seis
meses, observaram aumento significativo da MC apenas no grupo ETC.
Amarante et al. (2000) realizaram um estudo comparativo em 20
pacientes, que apresentavam média de idade de 38,4 anos, recessões bilaterais,
pareadas e simétricas, profundidade ≥3mm nos caninos e pré-molares. Participaram
desse estudo 12 pacientes não fumantes e oito fumantes (20 cigarros/dia ou mais).
Os grupos foram divididos igualmente, sendo cada um formado por 20 recessões.
Trataram o grupo 1 com a técnica de RPG com membrana bioabsorvível (GUIDOR®)
e retalho posicionado coronal. Já no grupo 2, utilizaram (RPC) sem a membrana.
Registraram os parâmetros clínicos nos períodos inicial, três e seis meses pós-
cirúrgicos. Os autores observaram que ambos os procedimentos resultaram em um
49
aumento estatisticamente significativo (p<0,0001) de cobertura radicular. Aos três
meses, o grupo 1 alcançou cobertura de 2,7mm (p<0,0001) no sentido RPCA e o
grupo 2, 2,6mm (p<0,0001); já aos seis meses, grupo 1 e grupo 2 obtiveram,
respectivamente, 2,3mm e 2,5mm, correspondendo a 56,1% e 69,4% de cobertura
radicular. Com relação a RPMD, aos três meses, observaram uma redução
significativa no grupo 1 de 1,6mm e 2,2mm no grupo 2. Aos 6 meses 1,4mm
(p<0,01) no grupo 1 e 2,3mm no grupo 2 (p<0,0001). Houve um aumento
significativo no NCI (p<0,001), mas essa diferença não é significativa quando
comparados os grupos. Os valores para NCI foram, aos três meses, de 0,6mm no
grupo 1 e 1,5mm no grupo 2; aos seis meses, 1,3mm (p<0,001) no grupo1 e 1,5mm
(p<0,0001) no grupo 2. Quanto à PS, houve uma pequena redução, mas não
significativa nos dois grupos. Nas avaliações de MC, houve um aumento de 0,6mm
em ambos os grupos após três meses, sendo (p<0,01) no grupo 1 e (p<0,001) no
grupo 2. Aos seis meses, os resultados foram 0,5mm (p=0,0142) no grupo 1 e
0,4mm (p<0,01) no grupo 2. Os autores concluíram que a técnica de RPC é
previsível nos procedimentos de cobertura radicular. Porém, quando associada a
RPG, os resultados não são expressivos.
Jepsen et al. (2000) realizaram um estudo em 20 pacientes, utilizando
uma membrana de ácido polilático no tratamento das recessões periodontais, classe
I, II ou III de Miller com profundidade média de 4,0±1,2mm, variando entre
2,0±6,8mm. A técnica realizada foi descrita da seguinte forma: raspagem e
alisamento da superfície radicular e condicionamento químico em solução de
cloridrato de tetraciclina a 10%; realizaram retalho trapezoidal muco-periosteal;
recobrindo com membrana a área, correspondente à recessão e ao osso subjacente.
O retalho posicionado coronal recobriu a membrana. Doze meses pós-cirurgia,
50
novamente realizaram os registros dos parâmetros clínicos. Ocorreu exposição de
oito membranas (1 a 2mm) nos períodos entre duas a seis semanas. No entanto,
poucos sinais de inflamação foram observados. Comparando os resultados dos
parâmetros clínicos iniciais com os das avaliações realizadas 12 meses pós-cirurgia.
Observaram que houve um ganho significativo (p<0,0001) do NCI de 4,2mm
cobertura radicular (p<0,0001) e recessão residual com média de 0,4 ± 0,5mm,
correspondendo a uma média de cobertura radicular de 91,9%. Também
encontraram um ganho de MC de 2,9±0,7mm e uma redução da PS de 2,2mm para
1,7mm. Os autores concluíram que os resultados obtidos são favoráveis para a
utilização da membrana no tratamento das recessões.
Tatakis & Trombelli (2000) trataram 12 pacientes, com média de idade de
38 anos, que apresentavam recessões pareadas, classe I ou II de Miller. Esses
foram randomicamente selecionados e divididos em dois grupos, sendo o grupo 1
tratado com RPG, utilizando membrana (GUIDOR®); e o grupo 2 com ETC. A técnica
consistiu de incisão horizontal na JCE, preservando a papila interdental, do dente
envolvido com a recessão. Duas incisões oblíquas foram estendidas até a mucosa
alveolar. Realizaram um retalho com espessura total de 3 a 4mm apical à crista
óssea e, a partir desse ponto, um retalho parcial. A membrana foi posicionada e
estabilizada na JCE, estendendo-se 2 a 3mm além da crista óssea. O retalho
coronal, livre de tensão, recobriu a membrana. O defeito contra-lateral foi tratado
com o mesmo protocolo, recebendo ETC. As cirurgias foram realizadas em um
mesmo tempo cirúrgico e os pacientes não apresentaram complicações no pós-
operatório. Observaram um decréscimo estatisticamente significativo da RP nos dois
grupos. No procedimento com RPG, a média inicial em altura foi de 2,5mm e, ao
final de seis meses, 0,5mm, correspondendo a 81% de cobertura radicular. A largura
51
inicial foi de 4,4mm inicial para RPG e aos seis meses 1,3mm. No grupo ETC, a
média em altura inicial da RP foi de 2,5mm para 0,1mm, e a média inicial em largura
foi de 4,2mm para 0,4mm aos seis meses, correspondendo a 96% de cobertura
radicular. A MC inicial no grupo RPG foi de 2,5mm, mantendo-se ao final de seis
meses. Já no grupo ETC, foi de 3,3mm para 3,0mm. A média do ganho do NCI foi
de 2,0mm no grupo RPG e 2,2mm no ETC. Estatisticamente, não houve diferença
significativa entre os grupos com relação à altura e largura da RP, NCI e MC. Os
autores concluíram que os resultados obtidos indicam que a RPG e ETC promovem
ganho de NCI e cobertura radicular significativa aos seis meses.
Harris (2002b), em um estudo retrospectivo realizado em 12 pacientes
com média de idade de 40,4 anos, totalizando 17 recessões, avaliou a estabilidade
dos resultados da RPG com a membrana (GUIDOR®) em um período (média) de
25,3 meses, pacientes com idade média de 40,4 anos, totalizando 17 recessões.
Obteve mudanças significativas no nível de inserção e PS. Porém, alcançou uma
média de cobertura de 92,3% aos seis meses e ao final do estudo 58% (25,3
meses), esta diferença estatisticamente significativa levou o autor a questionar a
estabilidade longitudinal da RPG para cobertura radicular.
Cangini et al. (2003) descrevem um relato de caso de uma paciente
com 34 anos, apresentando recessão generalizada em todos os dentes maxilares,
tendo como etiologia a escovação traumática. O tratamento foi realizado em seis
dentes com recessões de 4 a 6mm de profundidade. Neste procedimento, os autores
utilizaram a membrana (GUIDOR®) segundo a técnica de Pini Prato et al. (1992),
obtendo cobertura completa em todos os sítios. Os resultados estéticos e funcionais
foram mantidos nos 18 meses de acompanhamento.
52
2.5 Estudos com a matriz dérmica acelular (MDA) no tratamento das
recessões periodontais
Recentemente, vários autores têm pesquisado a utilização de um enxerto
alógeno de MDA como possível substituto do tecido conjunto palatino. Esse
biomaterial é obtido por meio de um processamento rigoroso da pele de doadores
humanos. São removidos a epiderme e os elementos celulares da derme, resultando
numa matriz de tecido conjuntivo intacta e biocompatível (Callan, 1996; Silverstein &
Callan, 1996; Harris, 2000)
Um dos pesquisadores pioneiros dessa técnica cirúrgica foi Callan (1996),
que utilizou a MDA (Alloderm®) com o objetivo de aumentar a largura de tecido
gengival ceratinizado ao redor dos implantes. Após confecção de um leito na LMG, a
MDA foi reidratada durante 15 minutos em solução salina, posicionada e suturada
nessa área. Como resultado, obteve um aumento de tecido gengival ceratinizado de
5 a 12mm nos sítios tratados. O autor concluiu que a MDA poderia ser utilizada em
substituição ao tecido gengival do palato, pois é de fácil utilização e oferece menor
desconforto no pós-operatório.
Silverstein & Callan (1996) utilizaram o enxerto de MDA para
recobrimento radicular e possível ganho de MCI adjacente a uma área com recessão
periodontal. Após seis semanas do procedimento, observaram recobrimento
completo da recessão periodontal, ganho de tecido ceratinizado e o contorno
gengival normal. Os autores concluíram que o enxerto dérmico dispensa o segundo
sítio cirúrgico pode ser utilizado em uma variedade de procedimentos.
53
Silverstein (1997), em um relato de caso clínico, utilizou a MDA em um
paciente que apresentava recessão periodontal com pequena faixa de MC. O autor
concluiu que a utilização da MDA na terapia de recobrimento radicular aumenta o
tecido ceratinizado, oferecendo segurança e previsibilidade.
Dodge et al. (1998) utilizaram a MDA nos procedimentos de recobrimento
radicular para tratar recessões periodontais. Foram selecionados 18 pacientes com
recessões unitárias e múltiplas, com média de profundidade de 3mm. Nesse estudo,
utilizaram a técnica de Langer & Langer (1985) modificada. Obtiveram uma média de
96% de cobertura radicular e 100% de recobrimento em 16 dentes tratados. Diante
desses resultados, concluíram que a MDA poderia ser utilizada para recobrimento
radicular unitário ou múltiplo, em um único tempo cirúrgico.
Tal (1999), num relato de caso clínico, empregou a MDA para
recobrimento radicular em um paciente, que apresentava recessão periodontal em
um incisivo central mandibular com profundidade de 4mm. Foram realizados
raspagem e alisamento da superfície radicular e o condicionamento químico, com
solução de tetraciclina durante dois minutos e meio. Um retalho trapezoidal de
espessura total foi rebatido e a MDA preparada. Esta foi posicionada e suturada na
área receptora. Sendo o retalho posicionado coronalmente e suturado, possibilitando
o recobrimento da MDA. O paciente recebeu acompanhamento após a primeira,
segunda, terceira, quarta, sexta e oitava semanas e três, quatro e oito meses. O
tecido se apresentava com aparência normal após três meses. Foi constatado que
essa poderia ser utilizada para substituir o ETC.
Harris (2000), em um relato de caso clínico obteve 100% de cobertura
radicular em dois dos três defeitos tratados com o enxerto alógeno de MDA
54
associado ao retalho posicionado coronalmente. Os resultados demonstram a
efetividade do desse procedimento, podendo esse, substituir o ETC no tratamento
das recessões.
Henderson et al. (2001) realizaram um experimento clínico para
determinar se a face utilizada da MDA (correspondente ao complexo da membrana
basal ou tecido conjuntivo) afetaria o recobrimento radicular. Foram selecionados 10
pacientes com recessões periodontais múltiplas, classe I ou II de Miller, com
profundidade ≥3 mm. O grupo teste recebeu o enxerto de matriz dérmica com a face
correspondente ao complexo da membrana basal voltada para o dente, e grupo
controle recebeu o enxerto dérmico com a face correspondente ao tecido conjuntivo
voltada para o dente. Os parâmetros clínicos avaliados foram: índice gengival, PS,
NCI, quantidade de MC e "creeping attachment". Os resultados não demonstraram
diferenças quanto aos procedimentos realizados, relacionados às faces utilizadas da
matriz dérmica acelular. Também, um aumento de MC foi observado. No entanto, o
"creeping attachment" foi mínimo nesses procedimentos, diferentemente do que
ocorre nos enxertos de ETC.
Grisi et al. (2001) realizaram um estudo clínico comparativo com grupo
teste (ETC) e controle (MDA), em oito pacientes, totalizando 30 recessões classe I
ou II de Miller. Os parâmetros clínicos foram registrados duas semanas após terapia
periodontal básica e três meses após procedimentos cirúrgicos, por um único
examinador devidamente calibrado. A técnica cirúrgica utilizada, foi a mesma em
ambos os grupos. O enxerto de MDA foi transferido para o leito receptor, de forma
que o lado da membrana basal ficasse em contato com o periósteo Harris (1998).
Sendo este estabilizado com sutura em suspensório, com fio bioabsorvível.
Posteriormente, o retalho foi posicionado e suturado coronalmente para recobrir o
55
enxerto dérmico. Com relação à PS os resultados foram: as médias iniciais
corresponderam a 1,52mm e 1,29mm para o grupo controle e 1,29mm no grupo
teste. Após três meses, a média foi 1,54mm e 1,38 respectivamente, não havendo
diferença significativa entre os dois grupos. Quanto ao NCI a diferença entre os dois
grupos aos três meses, não foi estatisticamente significativa. Já MC encontrada
inicialmente foi 2,46mm e 2,60mm respectivamente no grupo controle e teste e aos
três meses de pós-operatório, a média foi de 3,33mm no grupo controle e 2,83mm
no grupo teste, sendo esta diferença estatisticamente significativa. Os autores
concluíram que a matriz dérmica poderia ser, provavelmente, um substituto para o
ETC no tratamento das recessões.
Novaes Jr. et al. (2001) realizaram um estudo comparativo entre o enxerto
de tecido conjuntivo gengival e a MDA no tratamento de recessões periodontais.
Foram tratados nove pacientes, totalizando 30 recessões, igualmente divididas em
dois grupos. Os parâmetros clínicos avaliados foram: PS, NCI, RPCA e faixa de MC.
As avaliações foram feitas duas semanas antes dos procedimentos cirúrgicos, nos
três e seis meses de pós-operatório. Os resultados dos parâmetros clínicos não
demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, exceto
a MCI que aos três meses demonstrou um ganho superior no grupo que recebeu
ETC. Os autores concluíram que a MDA pode substituir o ETC nos procedimentos
de recobrimento radicular.
Paolantônio et al. (2002) em um estudo clínico de um ano de
acompanhamento, trataram 30 recessões periodontais igualmente divididas em dois
grupos. O grupo 1 recebeu o ETC, e o grupo 2 recebeu MDA. As mensurações dos
parâmetros clínicos foram realizadas antes e um ano após os procedimentos
cirúrgicos. Ambos os grupos resultaram em redução significativa das recessões
56
periodontais. Também, foi observado um aumento significativo da espessura da
gengiva e da faixa de MC e melhora significativa no NCI. O grupo tratado com ETC
apresentou uma média de 88,8% de cobertura radicular, e o MDA apresentou uma
média de 83,3%, sendo a diferença não significativa estatisticamente. Somente a
faixa de MCI apresentou diferenças significantes entre os grupos, apresentando o
grupo ETC um ganho médio de 1,93mm de MCI, e o grupo MDA obteve uma média
de 0,53mm. Os autores concluíram que ambos os procedimentos produzem
resultados semelhantes na terapia de recobrimento radicular.
Harris (2002c) realizou um estudo com o enxerto de MDA, no
tratamento de 47 recessões periodontais. Os parâmetros clínicos avaliados
foram: PS, NCI, faixa de MCI e grau de cobertura radicular. As mensurações
dos parâmetros foram realizadas e avaliadas no exame inicial, quatro e 18
meses pós-cirurgia. As recessões periodontais apresentaram uma média de
91,7% de cobertura radicular aos quatro meses e de 87% aos 18 meses de
observação. Essa diferença não foi estatisticamente significativa. A PS
apresentou uma redução em média de 1,8mm aos quatro meses e 1,0mm aos
18 meses, sendo essa diferença significativa. O autor concluiu que a MDA
apresentou estabilidade nos procedimentos de cobertura radicular ao longo do
tempo, confirmando sua previsibilidade no tratamento das recessões.
Tal et al. (2002), em um estudo comparativo realizado em sete
pacientes, totalizando 14 recessões, com profundidade ≥4mm,
randomicamente selecionadas e tratadas com MDA e ETC. Os parâmetros
clínicos iniciais foram registrados e aos 12 meses, novos registros foram feitos.
Esses foram analisados e comparados com os iniciais. Foi observado cobertura
radicular de 4,57mm, correspondendo a 89,1% no grupo MDA e 4,29mm de
57
cobertura no grupo ETC (88,7%) e um ganho de MC, de 0,86mm (36%) e
2,14mm (107%) respectivamente, nos grupos MDA e ETC. Os autores
concluíram que os resultados foram semelhantes em ambos os grupos, exceto
para MC que resultou em uma diferença estatisticamente significativa no grupo
ETC (p<0,05).
Cunha et al. (2003) trataram oito pacientes, idade entre 18 a 50 anos, de
ambos os sexos e não fumantes, totalizando 36 recessões maxilares bilaterais
dividas igualmente de forma aleatória em dois grupos: MDA e ETC. Os parâmetros
clínicos foram avaliados no período inicial, 45, 90 e 120 dias. Os resultados
revelaram redução significativa na PS nos dois grupos. Quando comparado os
valores entre os dois grupos, verificaram diferença maior no grupo MDA. Quanto à
RP no sentido corono-apical, não foram encontradas diferenças significativas. No
grupo MDA a média obtida foi 2,9mm no exame inicial; 1,0mm aos 45 dias; 1,0mm
aos 45 dias; 0,8mm aos 90 dias e 0,6mm aos 120 dias. Já o grupo tratado com ETC
a média foi: 3,4mm, 0,7mm, 0,7mm e 0,4mm nos períodos inicial, 45, 90, 120 dias,
respectivamente. Com relação ao diâmetro mesio-distal, observaram diferenças
significativas entre os dois grupos. O grupo tratado com MDA obteve média inicial de
3,4mm e o grupo ETC 2,7mm. Nos períodos de 45, 90, 120 dias o grupo MDA
manteve uma média de 0,9mm. Também, o grupo ETC manteve uma média de
0,5mm nos períodos de 45, 90, 120 dias. Foi constatada uma redução significativa
no NCI a cada avaliação. O grupo MDA a média obtida foi de 3,9mm no exame
inicial, 1,9mm, 1,7mm e 1,6mm nos períodos de 45, 90 e 120 dias, respectivamente.
O grupo ETC apresentou média de 4,4mm no exame inicial; 1,3mm aos 45 dias;
1,1mm aos 90 e 120 dias. Em relação à quantidade de MCI não foram constatadas
diferenças significativas entre os dois grupos. O grupo MDA apresentou média de
58
2,7mm no exame inicial mantendo a média de 2,8mm aos 45, 90, e 120 dias.
Observaram aumento significativo em cada avaliação para o grupo ETC, sendo a
média 2,2mm no período inicial, 2,6mm, 2,7mm e 2,8mm para os períodos de 45, 90
e 120 dias respectivamente. Não houve relação significativa entre RP nos sentidos
corono-apical e mesio-distal. Observaram que as mudanças nas mensurações das
recessões não sofreram influência da espessura do retalho e do enxerto. Os autores
concluíram que a MDA e o ETC podem ser utilizados no tratamento das recessões
com alta previsibilidade de sucesso.
2.6 Membranas de colágeno e recobrimento radicular
2.6.1 Caracterização das membranas de colágeno
O ligamento periodontal (LP) apresenta o colágeno tipo I como
componente predominante. Sendo assim, o colágeno exógeno é biocompatível com
os tecidos gengivais, tornando-se incorporado como estrutura dos mesmos. As
membranas de colágeno possuem a capacidade de inibir os tecidos epitelial e
conjuntivo, permitindo a formação de uma nova inserção na superfície radicular
previamente exposta. Essas membranas mantêm a estabilidade do coágulo durante
o processo de reparo, promovem a migração celular seletiva, quimiotaxia dos
fibroblastos gengivais e das células do LP e hemostasia da ferida (BUNYARATAVEJ
& WANG, 2001). Sendo o colágeno um agente hemostático natural, as membranas
possuem a habilidade para promover agregação plaquetária, facilitando o início do
processo de reparo e a maturação da ferida (ZAHEDI et al., 1998), apresentam baixa
imunogenicidade, capacidade para aumentar a espessura dos tecidos, e são de fácil
manipulação. Nos procedimentos regenerativos com membrana de colágeno, não
ocorre formação do quelóide (WANG & AL - SHAMMARY, 2002).
59
A maioria das membranas de colágeno disponíveis comercialmente é
proveniente do colágeno tipo I, mas existem membranas formadas de colágeno tipo I
e III (BUNYARATAVEJ & WANG, 2001). Porém, o colágeno tipo I parece ser a
escolha ideal para RPG. Melhoras significativas das propriedades das membranas
foram observadas com a adição de outros componentes, proporcionando maior
biocompatibilidade a essas (GENON, 2001). O principal componente dessas é o
colágeno, correspondendo a 96% da estrutura e os 4% restantes são constituídos
pelo condroitin-4-sulfato e glicosaminoglicanas (ZAHEDI et al., 1998). A origem do
colágeno pode ser proveniente de diferentes espécies (bovino, suíno, ratos) e sítios
anatômicos como pericárdio, dura-mater, fáscia do temporal, tendão, etc.
(BUNYARATAVEJ & WANG, 2001).
A utilização de membranas de colágeno bilaminadas diminuiu a
exposição dessas ao meio bucal, resultando em uma melhora na condição dos
tecidos neoformados. Notou-se também que esta propriedade proporcionou maior
espessura e resistência a elas, possibilitando a formação de um espaço para
proteção do coágulo que fica sob a membrana quando devidamente colocada sobre
a superfície radicular (GENON, 2001). Os poros internos da membrana permitem a
proliferação celular e devem, portanto, ficar voltados para a superfície radicular. A
camada externa densa age como barreira ao permanecer em contato com a face
interna do retalho periodontal (O’BRIEN et al., 1995).
O grau de reabsorção rápida do colágeno tem sido uma preocupação
constante para os pesquisadores. Iglhaut et al. (1988) reportaram que, durante os
procedimentos de RPG, as migrações das células ósseas e das células do ligamento
periodontal alcançam seus picos entre dois e sete dias após a cirurgia; um
decréscimo dos níveis normais da atividade mitótica acontece ao término da terceira
60
semana. As células envolvidas com o processo de regeneração atingem os sítios da
ferida periodontal entre três a quatro semanas, período no qual a membrana de
colágeno deve manter sua integridade para permitir o repovoamento celular seletivo.
Com o objetivo de prolongar o tempo de absorção das membranas, várias
técnicas de ligação cruzada foram desenvolvidas, dentre essas, a utilização da luz
ultra-violeta, hexametilenodisocianato (HMDIC), glutaraldeído e ácido
difenifosforilizado (DDPA) (BUNYARATAVEJ & WANG, 2001).
Brunel et al. (1996), em estudos realizados em ratos, com três tipos de
membranas com DPPA em diferentes concentrações (0,02%, 0,1%, 0,5%),
demonstraram a influência da técnica da ligação cruzada nas membranas de
colágeno. A colonização celular que precedeu a bioabsorção da membrana sofreu
influência direta do grau de ligação cruzada. Concluíram que quanto maior o grau de
ligação cruzada, mais lenta é a taxa de fragmentação da membrana e que a técnica
de DPPA alcança cadeias de ligações cruzadas em cadeias de polipepitídeos sem
deixar agente tóxico no colágeno. Esse processo refere-se ao tratamento químico
que o colágeno recebe previamente durante o processamento da membrana, com a
finalidade de melhorar as suas propriedades, possibilitando maior estabilidade,
menor taxa de reabsorção e melhora no potencial de regeneração.
O’Brien et al. (1995), em um estudo realizado com membrana de
colágeno para tratamento de fenestrações em cães, relataram que o coágulo que
fica sob a membrana é suficiente para a regeneração. O eixo vascular exerce
importante função no processo regenerativo, por facilitar a vascularização dos
tecidos, o recrutamento de células endoteliais, que sintetizam fatores de
crescimento, e de células osteoprogenitoras responsáveis pela expressão genética
dos osteoblastos. O coágulo que fica sob a membrana pode desempenhar um papel
61
importante na rapidez da colonização celular e na reabsorção da membrana
(BRUNEL et al., 1996).
As membranas de colágeno são reabsorvidas por atividades enzimáticas
do infiltrado de macrófagos e polimorfos nucleares. O processo natural de
bioreabsorção se faz por meio das colagenases do meio intra e extracelular. Quando
ocorre a presença das colagenases bacterianas, estas agem extracelularmente. Isso
é concebível em áreas que apresentam deiscências, quando as membranas ficam
expostas aos microorganismos bucais e suas enzimas, entretanto, nestas áreas o
processo de cicatrização pode ainda ocorrer completamente (FRIEDMANN, 2001;
2002).
2.6.2 Estudos clínicos das membranas de colágeno no recobrimento
radicular
Shieh et al. (1997) utilizaram membranas de colágeno tipo I (Biomend®)
para tratar 10 pacientes, com média de idade 40,7 anos, recessões classe I ou II de
Miller e profundidade >2mm. A técnica utilizada constituiu de incisões trapezoidais
(0,5mm mesial e distal às papilas dos dentes envolvidos), retalho mucoperiósteo até
a crista óssea e a partir deste ponto retalho de espessura parcial, estendendo-se
além da mucosa alveolar. Realizaram plastia papilar promovendo um leito sangrante.
A membrana foi posicionada e estabilizada na JCE, e o retalho posicionado coronal
permitiu o recobrimento dessa e da ferida cirúrgica. Os pacientes receberam
acompanhamento no pós-operatório, períodos correspondentes a uma, duas e
quatro semanas, três e seis meses e quando necessário realizou-se profilaxia
profissional. Resultados estatisticamente significativos (p< 0,05) foram observados
62
em relação à redução da extensão da recessão (1,66 ± 0,25mm), média de
recobrimento radicular de 51,6% ± 6,8% (p<0,05) após seis meses. O ganho clínico
de inserção observado foi de 1,34 ± 0,47mm (p<0,05) e de faixa de gengiva
ceratinizada foi 0,9 ± 0,32mm.
Zahedi et al. (1998) trataram 15 pacientes com média de idade de 46,7
anos, que apresentavam recessões classe I de Miller, média de profundidade inicial
de 3,7±1,4mm. Utilizaram a membrana colágeno tipo I com reação cruzada DPPA
(Paroguide®) para recobrimento radicular. Os autores relataram um ganho do NCI
de 3,5±1,4mm (p<0,001), redução da profundidade da recessão de 2,9±1,1mm e
média de cobertura radicular de 82,2% (p<0,001) em um período de
acompanhamento de dois anos.
Wang et al. (1999) trataram 16 pacientes, com média de idade de 40,6
anos, apresentando recessões classe I e II de Miller, com profundidade ≥ 3mm.
Compararam duas técnicas, ETC e RPG com membrana de colágeno tipo I de
tendão bovino. As recessões apresentavam profundidade inicial de 3,4±1,0mm no
grupo ETC e 3,7±1,1mm no RPG. Aos seis meses foram observados os seguintes
resultados: ganho significativo do NCI no grupo ETC de 2,3±1,0 mm e 3,7±1,1 no
grupo RPG, porém a diferença não foi estatisticamente significativa quando
comparado os dois grupos. A profundidade da recessão reduziu para 2,3±1,0mm no
ETC e 2,8±0,7mm no RPG, diferença não significativa entre os dois grupos. A
média de cobertura radicular de 84% para ETC e 73% para RPG. Os sítios que
apresentaram cobertura total corresponderam a 43,7% para ambos os grupos.
Rosetti et al. (2000) realizaram um estudo comparativo com ETC e RPG
com membrana colágeno no tratamento das recessões. Foram tratados 12 pacientes
63
com média de idade de 39 anos, não fumantes. Totalizaram-se 24 recessões, sendo
sua profundidade ≥ 3mm, classe I ou II de Miller de caninos e pré-molares bilaterais.
Os dentes apresentavam vitalidade pulpar e PS ≤ 4mm, ausência de interferência
oclusal. As mensurações dos parâmetros clínicos foram realizadas no início dos
procedimentos e aos 18 meses pós-cirúrgicos pelo mesmo examinador. Os
procedimentos foram realizados em um único tempo cirúrgico. No procedimento com
ETC, na área doadora, o enxerto foi removido segundo a técnica descrita por Bruno
(1994). O epitélio foi removido e o enxerto foi imediatamente colocado e suturado na
JCE, sendo posteriormente recoberto com retalho coronalmente posicionado. Na
técnica de RPG, foi utilizada uma membrana de colágeno e DFDBA. O retalho
posicionado coronal recobriu a membrana livre de tensão. Ambos os procedimentos
resultaram em diferenças estatisticamente significativas para RP, PS e MC, aos 18
meses quando comparados com os parâmetros clínicos iniciais. Após os 18 meses,
a recessão no grupo ETC foi de 0,2mm e RPG 1,12mm (p=0,02) e PS 1,66 e 1,00
(p=0,01), respectivamente. Quanto a cobertura radicular, a diferença entre os dois
grupos não foi estatisticamente significativa quando comparados. ETC 95,6% e RPG
84,2% (p=0,073). Os resultados demonstraram uma melhora na estética sem
diferença estatística entre os dois grupos.
Wang et al. (2001) compararam a RPG utilizando a membrana de
colágeno tipo I (Biomend®) com ETC. Foram tratados 16 pacientes que
apresentavam recessões bilaterais, classe I ou II de Miller, com profundidade
≥ 3mm. A técnica proposta para ambos os grupos foi a de Langer & Langer (1985)
modificada. Os parâmetros clínicos foram registrados no início dos procedimentos
(T0) e aos seis meses (T6). Não houve diferenças estatisticamente significativas
entre os dois grupos no período (T0) em nenhum dos parâmetros, exceto PS e NCI.
64
A profundidade da recessão no grupo RPG reduziu de 3,7±1,1mm para 1,1±1,2mm
correspondente a uma média de cobertura radicular de 73%. No grupo ETC a média
da profundidade da recessão diminuiu de 3,4±1,0mm para 0,7±1,2mm, equivalente a
84%. Houve redução significativa (p<0,05) nos dois grupos. Em relação à largura da
recessão houve uma redução significativa em ambos grupos (p<0,05), quando
comparados os valores iniciais com os obtidos aos seis meses. No grupo RPG a
redução da largura da RP foi de 3,4±0,9mm para 1,5±1,9mm e para ETC de
3,5±0,8mm, para 0,8±1,4mm. Aos seis meses, foi observada uma redução
significativa da recessão, sendo no grupo ETC uma diferença mais significativa. Ao
final do estudo ambos os grupos demonstraram aumento significativo (p<0,05) com
relação a MCI. No grupo RPG no (T0) correspondeu a 2,8±1,4mm e (T6) 3,5±1,0mm.
No grupo ETC os valores no (T0) foram 2,5±1,2mm e 3,7±3,7mm no (T6), mas a
diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa. Houve um
aumento significativo do NCI quando comparado (T0) com (T6). Os sítios tratados
com RPG e ETC com relação ao NCI foram 2,8mm e 2,3mm respectivamente. Não
houve diferenças significativas entre os dois grupos. Os autores concluíram que os
resultados indicam que RPG e ETC são clinicamente comparáveis.
Genon (2001), em um estudo comparativo, avaliou o uso da membrana de
colágeno bilaminada (Bio-Gide®) e ETC no recobrimento radicular. Foram tratados
20 pacientes com recessões classe I e II de Miller bilaterais maxilares e
mandibulares. Foram registrados os parâmetros clínicos iniciais, três e seis meses.
A técnica realizada nos dois grupos foi descrita da seguinte forma: duas incisões
relaxantes mesial e distal à margem gengival dos dentes adjacentes e conectadas a
incisão intra-sulcular. Foram confeccionados um retalho de espessura total até a
crista óssea e um retalho de espessura parcial a partir desse ponto, possibilitando o
65
deslocamento desse, sem tensão, para recobrir a membrana e o ETC posicionados
e estabilizados na JCE. Os resultados foram: uma redução média da profundidade
da recessão no grupo RPG em três meses de 2,80mm correspondendo a média de
cobertura de 77,35% e a redução da RP aos seis meses foi de 2,70mm, e média de
cobertura 74,59%. No grupo ETC a média de redução obtida em três meses foi de
2,84mm e cobertura radicular de 88,83% e aos seis meses foi de 3,19mm e 84,84%
de cobertura. Ambos os tratamentos resultaram em recobrimento radicular
significativo (p<0,0001), sem diferença significativa entre os dois grupos. O ganho do
NCI observado foi de 3,38mm aos três meses e 3,31mm aos seis meses no grupo
RPG. No grupo ETC aos três meses o ganho foi de 3,31mm e aos seis meses
3,09mm. Houve um ganho do NCI significativo nos dois grupos, porém não
significativa quando comparados os dois. O aumento observado de MC no grupo
RPG aos três meses foi 3,21mm aos seis meses 2,06mm. Já o grupo de ETC o
aumento observado de MC aos três meses foi de 3,11mm e aos seis meses
3,03mm. Houve aumento significativo nos dois grupos, mas essa diferença não foi
significativa entre eles.
Bunyaratavej & Wang (2001), em uma revisão de literatura dos estudos
envolvendo várias modalidades de tratamento por RPG com membrana de
colágeno, observaram que essas apresentam resultados semelhantes quando
comparados com a membrana não-bioasorvível PTFEe em relação a PS, ganho do
NCI e porcentagem de formação óssea. Nesse estudo foi considerada a
racionalização e a indicação de tratamentos com RPG, referente aos estudos “in
vitro” e “in vivo”. Os autores ressaltam as propriedades da membrana colágeno
como um biomaterial que apresenta enorme potencial de regeneração, capacidade
de criarem um ambiente favorável à migração celular seletiva e de inibir a migração
66
dos tecidos epitelial e conjuntivo. Em termos de recobrimento radicular utilizando
procedimentos com RPG, essas membranas oferecem um benefício adicional
quando comparadas aos procedimentos de ETC, pois permitem a formação de nova
inserção.
Roccuzzo et al. (2002) revisaram sistematicamente a eficácia da cirurgia
plástica periodontal (CPP) no tratamento das recessões. Os procedimentos
cirúrgicos considerados nesta revisão foram: RPG, EGL, ETC e retalho avançado
coronal (RAC). Também, pesquisas randomizadas e controladas bem como séries
de casos de pelo menos seis meses de proservação foram considerados. A respeito
da RP, um benefício limitado, estatisticamente significativo, foi observado nos
procedimentos realizados com ETC comparado a RPG. Não foram relatadas
diferenças estatisticamente significativas nos procedimentos com RPG associados
ao RAC com membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis. Análises das pesquisas
e dos casos demonstraram que a CPP pode proporcionar melhora significativa nos
parâmetros clínicos, e a heterogeneidade dos resultados foi parcialmente explicada
pela profundidade do defeito. Os autores concluíram que CPP promove redução da
recessão com melhora significativa do NCI e que o ETC foi estatisticamente mais
efetivo que RPG na redução da recessão.
Paolantonio (2002) realizou um estudo comparando as técnicas de ETC
grupo 1, RPG com membrana bioabsorvível (GUIDOR®) grupo 2 e no grupo 3 RPGC
com a membrana de colágeno (PAROGUIDE®) associado com hidroxiapatita /
colágeno / condrointin-sulfato (BIOSTITE®) sob a membrana. O tratamento foi
realizado em 45 pacientes, com idade entre 33,6 ± 4,3 anos, as recessões
apresentavam profundidade <4mm, classe I ou II de Miller. Os parâmetros clínicos
foram registrados antes do procedimento cirúrgico e um ano após. Todas as técnicas
67
resultaram em melhoras significativas na redução da recessão e ganho do NCI. A
cobertura média foi de 90,0% para ETC, 81,01% para RPG e 87,12% para RPGC.
Um aumento significativo de MC (p<0,01) foi observado no grupo de ETC. Os grupos
com ETC e RPGC apresentaram um aumento significativo (p<0,01) de espessura do
tecido gengival quando comparados à RPG. Observaram após um ano no grupo
ETC uma redução de 4,14mm na profundidade da recessão, no RPG redução de
3,67mm e no grupo RPGC redução de 4,06mm. O ganho do NCI após um ano foi de
3,26mm para ETC, 3,87mm para RPG e 4,23mm para RPGC. O ganho de MC no
grupo ETC foi de 2,33mm, no grupo RPG de 0,14mm e no grupo RPGC de 0,23mm.
O ganho de MC foi significativo no grupo ETC em relação aos dois grupos. Não
houve, ganho significativo de MC nos dois grupos em que foram realizados
procedimentos regenerativos.
Kimble et al. (2004) estudaram o efeito do enxerto ósseo conjugado com
RPG nos procedimentos de cobertura radicular em 20 pacientes, que apresentavam
média de idade de 42,6 anos, RP classe I ou II de Miller, maxilares e mandibulares,
com RPAC ≥ 3mm. Os grupos foram igualmente divididos, sendo o grupo 1, RPG
com membrana de colágeno (BIOMEND®) e o grupo 2, a mesma membrana com
enxerto ósseo alógeno, (BIOSTITE®). Em ambos os grupos, as membranas foram
recobertas com retalho posicionado coronalmente. O objetivo desse estudo foi
avaliar se a adição do enxerto proporcionava um benefício adicional nesse tipo de
terapia. Os resultados, aos seis meses, demonstraram que ambos os procedimentos
proporcionaram uma redução estatisticamente significativa da RPAC de 2,2±0,9mm
e 2,5±0,5mm nos grupos 1 e 2, respectivamente, e RPMD de 1,5±1,7mm e
2,2±1,6mm nos grupos 1 e 2, respectivamente. O aumento de MC observado no
grupo 1, foi de 0,7±0,8mm e 1,2±1,0mm no grupo 2. O ganho do NCI foi de
68
2,1±1,0mm no grupo 1 e 3,0±1,0mm no grupo 2. A média de cobertura radicular foi
de 68,4±15,2% no grupo 1 e 74,3±11,7% no grupo 2. Os autores concluíram que
ambos os procedimentos foram efetivos no recobrimento radicular. O grupo 2 obteve
valores superiores de cobertura, mas a diferença entre os grupos não foi
estatisticamente significativa.
2.6.3 Membrana de colágeno OSSIX®
Esta membrana foi utilizada em diversos estudos relacionados à
regeneração óssea guiada (ROG) para aumento de rebordo e instalação de
implantes e a membrana OSSIX® (Lazzara et al., 1998; Freidmann et al., 2001;
2002; Lazzara, 2002). Até o presente momento, não foram observados, na
literatura pesquisada, estudos com RPG associado a OSSIX® para
recobrimento radicular. Apresenta as seguintes características (3I® Implant
Innovations):
a. formada de colágeno tipo I bovino (tendão de Aquiles), bilaminada,
apresentando poros com 1µm de diâmetro;
b. mantém a função de barreira por um período de seis meses e perfil de
reabsorção lenta, equivalente a 8-10 meses quando não se expõe ao meio
bucal. Nos casos de deiscências, permanece intacta por um período de dois a
quatro meses.
O método de realização da reação cruzada da membrana OSSIX® utiliza
a inclusão de uma molécula de açúcar e não a ação do formaldeído, sendo realizado
da seguinte forma: a pepsina é introduzida para quebrar o colágeno em dois
componentes: um é o colágeno monomérico atelopepitídeo (altamente purificado),
semelhante ao colágeno humano, e o outro é o antígeno imunogênico, que é
69
removido durante o processo da reação. Uma molécula específica de açúcar natural
é introduzida em solução de colágeno monomérico, sendo novamente ligado,
formando um colágeno polimérico reconstruído de poros de 1µm de diâmetro, mais
resistente que o original (3I Implant Innovations).
A estabilidade funcional da membrana de colágeno é representada
pela sua resistência a colagenases bacterianas, característica pouco
investigada, bem como nos processos de reparo, quando ocorrem deiscências.
A baixa capacidade de resistir à degradação bacteriana pode causar exposição
prematura do tecido em regeneração e dificultar o ganho ósseo (FRIEDMANN
et al., 2001; 2002).
Friedmann et al. (2001) realizaram um estudo para avaliar o
processo de reparo dos tecidos moles com essas membranas prematuramente
expostas e testar o efeito da exposição prematura dessas, no sucesso do
aumento lateral da crista óssea. Foram tratados 16 pacientes parcialmente
edentados, com média de idade de 45 anos, (22 a 65 anos). Após o aumento
lateral do rebordo, esses receberam implantes ósseos integrados e
posteriormente reabilitação implanto-protético-suportada. Foram realizados
enxertos ósseos nos procedimentos cirúrgicos iniciais utilizando osso mineral
bovino (DBBM-BioOss®) enriquecido com sangue venoso do próprio paciente,
para reconstituição do rebordo ósseo, e a membrana (OSSIX®) utilizada na
ROG. O reexame ocorreu nos períodos de uma, duas e quatro semanas, três e
seis meses. Os pacientes que exibiram deiscências no tecido mole utilizaram
gel de clorexidina duas vezes ao dia, durante duas semanas. As regiões de
deiscências não mostraram quaisquer sinais clínicos de inflamação e/ou
infecção. Sete meses após os procedimentos iniciais, foram realizadas cirurgias
70
para instalação dos implantes. Nesse momento, as membranas ou os seus
remanescentes foram removidos para estudos histomorfométricos, nos 10
sítios que apresentaram deiscências. Os autores observaram que ocorreu
aumento lateral do rebordo ósseo, mesmo não sendo esse um defeito ósseo
auto-suportável. As membranas exerceram o papel de barreira oclusiva por um
período superior a seis meses e apresentaram a capacidade de promover
estabilidade mecânica. Observaram também um alto grau de
biocompatibilidade da membrana e uma ausência completa de sinais de
inflamação, porém o mesmo não aconteceu com o infiltrado de granulócitos no
período de sete meses. As deiscências dos tecidos gengivais desapareceram
nas semanas seguintes sem afetar o processo de reparo. Os resultados
histológicos demonstraram a estabilidade e a efetividade da membrana nesse
período, e uma capacidade de promover a regeneração óssea (FRIEDMANN et
al., 2001).
Friedmann et al. (2002) realizaram um estudo clínico em 28
pacientes que apresentavam perda óssea na região edêntula da maxila e
mandíbula, com rebordos ósseos insuficientes para colocação de implantes. Os
pacientes apresentavam média de idade de 45 anos, foram randomicamente
selecionados e igualmente divididos em dois grupos. O grupo teste foi tratado
com membrana (OSSIX®) e (BioOss®), o grupo controle com membrana
(PTFEe) e (BioOss®), ambos para aumento lateral do rebordo e futuramente
instalação de implantes. O objetivo deste estudo foi comparar os resultados
histológicos qualitativos dos tecidos formados nos dois grupos. Na cirurgia de
reentrada para colocação dos implantes, sete meses após os procedimentos de
aumento ósseo, foram realizadas biópsias dos tecidos e análise
71
histomorfométrica. Os resultados de 14 espécimes do grupo teste e 13
espécimes do grupo controle exibiram similaridade na análise qualitativa
histológica. Histomorficamente, a área óssea mineralizada total foi de 42±18%
no grupo teste e 39±15% no grupo controle, a área de biomaterial
remanescente foi de 14±9% e 15±12%, respectivamente. As diferenças não
foram estatisticamente significativas. A ocorrência de exposição da membrana,
não interferiu no resultado histológico dos dois grupos. A membrana de
colágeno combinada com DBBM promoveu ROG qualitativamente comparável
aos tecidos formados nos grupos tratados com PTFEe e o mesmo osso
mineral.
Lazzara (2002) realizou um estudo clínico em um paciente de 71
anos, que apresentava periodontite avançada no pré-molar e molar inferiores
direitos, com volume ósseo inadequado para colocação de implantes. Esse
paciente foi submetido a exodontia desses dentes e ROG com enxerto ósseo /
corticalizado / desmineralizado e membrana (OSSIX®). Sete meses após, foram
instalados os implantes. O autor relatou que essa membrana não exige fixação,
facilita a reconstrução do borda edêntula deficiente e fornece integridade
funcional ao sítio enxertado durante o período de sete meses.
2.7 Estudos histológicos com RPG no tratamento da recessão
periodontal
A análise histológica tem sido definida como padrão ouro para
avaliar os tecidos regenerados. Vários estudos clínicos foram reportados na
literatura utilizando a técnica de RPG no tratamento das recessões. Devido à
dificuldade em obter materiais histológicos de humanos, estudos em animais
72
são utilizados com freqüência para obter um número maior de amostras e
tentar reproduzir um modelo para a situação em humanos (GOTTOLOW et al.,
1990).
Gottolow et al. (1990), em um estudo realizado em pré-molares e
molares de macacos, avaliaram a utilização da membrana de PTFEe no
tratamento das RP e examinaram a inter-relação entre essa membrana e os
tecidos adjacentes. Em 12 dentes, as bordas coronais das membranas PTFEe
foram adaptadas 1 a 2mm da JCE e se estenderam 3 a 4mm apicalmente à
crista ósseas, cobertas pelo retalho posicionado coronal. Após três meses dos
procedimentos, os animais foram sacrificados para análise histológica.
Observaram que as membranas foram encontradas incorporadas ao tecido
conjuntivo e a extensão apical do epitélio juncional, terminava na borda coronal
das membranas. A quantidade de formação de nova inserção foi em média
70,43% da altura do defeito, o que correspondeu a 100% de porção radicular
coberta por membrana. Os resultados demonstraram que essas membranas
podem promover a formação de tecido conjuntivo de inserção nos defeitos de
recessão, sendo necessário que elas sejam colocadas adequadamente para
propiciar a criação do espaço para permitir a proliferação celular sob a mesma.
Parma-Benfenat & Tinti (1998) apresentaram relatos de casos clínicos
com RPG, utilizando membranas não bioabsorvíveis e bioabsorvíveis no tratamento
das recessões. As avaliações histológicas realizadas após remoção em bloco dos
dentes tratados, resultaram na formação de nova inserção conjuntiva nos terços
médio e apical, e epitélio juncional no terço coronário. Em nenhum dos relatos foi
observado a neoformação dos tecidos perdidos, em toda a extensão da raiz.
73
Casati et al. (2000), em um estudo com membrana bioabsorvível
(GUIDOR®) e retalho posicionado coronal no tratamento das recessões em
cães, avaliaram histometricamente o processo de reparo das recessões. Não
foram observadas diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos
parâmetros avaliados.
Harris (2002b), realizou um estudo em 12 pacientes utilizando a
membrana (GUIDOR®) para regeneração, totalizando 17 recessões. Em um
dos casos foi necessário rebater um retalho de espessura total para tratar um
defeito ósseo em dois dentes distais à recessão, tratada anteriormente. Foi
removido aproximadamente 0,5mm² da substância semelhante ao osso recém-
formado na borda mesial ao defeito ósseo. A análise histológica confirmou a
formação de tecido ósseo e a possibilidade de ocorrer regeneração.
Friedmann et al. (2001, 2002), estudaram a avaliação histológica dos
remanescentes da membrana de colágeno OSSIX® em pacientes submetidos a
tratamento ROG. Durante a instalação dos implantes, após sete meses do
procedimento ROG, foram removidas amostras das membranas e tecidos
adjacentes. Foram observados a formação de uma estrutura densa e
homogênea, a presença de fibras colágenas, fibrócitos alongados e depósitos
ósseos. Houve a formação de tecido ósseo promovendo um aumento lateral da
margem alveolar e o espaço necessário para regeneração foi mantido.
Puderam constatar a efetividade dessa membrana quanto à inibição da
migração do tecido epitelial e conjuntivo e a sua capacidade de manter o
espaço para regeneração.
74
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Avaliar de forma comparativa a utilização da membrana de colágeno
OSSIX associada à técnica de RPG e ETC no tratamento das recessões
periodontais classe I ou II de Miller.
3.2 Específicos
a. Avaliar por meio dos parâmetros clínicos periodontais: profundidade de
sondagem, recessão periodontal no sentido corono-apical e mésio-distal, nível
clínico de inserção, mucosa ceratinizada inserida, os resultados obtidos por
meio das técnicas de regeneração periodontal guiada (RPG) com membrana
de colágeno OSSIX e do enxerto de tecido conjuntivo gengival (ETC) nos
períodos de avaliação de 0, 60, 90 e 120 dias.
b. Correlacionar a porcentagem de cobertura das recessões periodontais no
sentido corono-apical e mesio-distal às suas medidas iniciais.;
c. Avaliar a contração da espessura do retalho.
d. Correlacionar a espessura do retalho inicial à porcentagem de cobertura nos
dois grupos de tratamento.
e. Avaliar a porcentagem de cobertura radicular no sentido corono-apical e mésio-
distal nos períodos experimentais.
75
f. Determinar as diferenças entre os valores obtidos pela sonda periodontal
(UNC-15, Hu-Friedy) e pelo paquímetro digital modificado (Digimess) nos
parâmetros de recessão periodontal nos sentidos corono-apical e mésio-distal,
na correlação da porcentagem de cobertura radicular, com as medidas iniciais
da recessão periodontal e a espessura inicial do retalho.
76
4 . METODOLOGIA
4.1 Comitê de Ética e Pesquisa
Esta pesquisa está de acordo com as normas e diretrizes da resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta a pesquisa com
envolvimento de seres humanos. O Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais a aprovou no protocolo nº 2003/43 (Anexo
A). Os indivíduos selecionados receberam informações verbais e escritas sobre o
estudo. Aqueles que se dispuseram a participar, leram e assinaram o
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B).
4.2 Pacientes - amostra do estudo
Do universo de pacientes, no período entre 2003 e 2004, em tratamento
na clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, foram
selecionados nove indivíduos de ambos os sexos, idades de 23 a 59 anos, (média
de 42,33), não fumantes, com ausência de periodontite, que não estivessem em
terapia ortodôntica e nem apresentassem qualquer envolvimento sistêmico que
contra-indicasse ou alterasse a terapia periodontal cirúrgica proposta. Esses
pacientes apresentavam recessões periodontais bilaterais na maxila, classe I ou II
de Miller (MILLER, 1985) nos dentes 13, 23 e/ou 14 e 24, 15-25. A amostra totalizou
32 recessões, sendo de forma aleatória locadas, 16 recessões no grupo teste, RPG
com membrana de colágeno OSSIX® (RGO-O) e 16 no grupo controle, ETC.
77
4.3 Períodos de avaliação
Este estudo tem delineamento experimental prospectivo, teste e controle,
no qual foram tomadas as medidas iniciais (T0) e comparadas às obtidas em 60, 90,
e 120 dias após a execução dos procedimentos cirúrgicos.
4.4 Avaliação clínica
4.4.1 Avaliação clínica inicial
Previamente aos procedimentos cirúrgicos os pacientes foram motivados
e orientados quanto a instruções de higiene e terapia bucal. Quando necessário,
foram realizadas sessões de raspagem e alisamento radicular. Adicionalmente um
histórico e avaliação da oclusão foram realizados, bem como nos casos que foram
necessários, procedeu-se a confecção de aparelhos estabilizadores e ajuste oclusal
prévio, para correções das interferências oclusais.
Por meio sonda periodontal (UNC-15, Hu-Friedy1) a leitura clínica dos
pontos sangrantes foi realizada, em três sítios da superfície vestibular (MV, CV, DV),
durante a obtenção da medida de PS, (30 ou até 60 segundos após). O índice de
sangramento à sondagem adotado foi o de Ainamo & Bay (1975), sendo registrado
de forma dicotômica como (+) presença e (-) ausência assim como as medidas de
PS (Anexo C). Após essas medidas foi constada que os pacientes do estudo
apresentavam condições periodontais ideais para o tratamento proposto.
1 UNC-15, Hu-Fried Mig. Co. Inc., Chicago, IL.
78
4.4.2 Parâmetros clínicos do estudo
Os parâmetros clínicos avaliados, nos períodos inicial, 60, 90 e 120 dias,
nos pacientes do grupo teste e controle foram:
a. profundidade clínica de sondagem (PS);
b. recessão periodontal no sentido corono-apical (RPCA) e diâmetro mesio-distal
(RPMD);
c. nível clínico de inserção (NCI);
d. quantidade de mucosa ceratinizada inserida (MCI).
A documentação consta de fichas clínicas individuais (Anexo C) para
anotação dos dados obtidos.
4.4.2.1 Profundidade clínica de sondagem (PS)
A profundidade clínica de sondagem (PS) é a distância em milímetros da
margem gengival ao fundo do sulco (NEWMAN, TAKEI, CARRANZA, 2004). Para
sua obtenção a sonda periodontal foi inserida paralelamente ao eixo vertical do
dente em três sítios (MV, CV, DV) e deslizada em torno do mesmo (FIG. 1). A área
mais profunda foi considerada como referência para o estudo.
79
FIGURA 1- Medida de profundidade de sondagem®
4.4.2.2 Nível Clínico de Inserção (NCI)
É um parâmetro clínico de grande valor na determinação da gravidade da
doença periodontal. Corresponde à distância da JCE ao fundo do sulco gengival.
Nessa pesquisa, o NCI foi obtido com o auxílio da sonda periodontal por
meio da soma das medidas de recessão periodontal em altura mais a PS, e
anotados na ficha clínica.
4.4.2.3 Recessão periodontal (RP)
Sentido corono-apical (RPCA)
Sentido mesio-distal (RPMD)
A distância entre a margem gengival e a JCE caracteriza a quantidade de
recessão periodontal. Sua mensuração foi obtida por meio de dois procedimentos:
sonda periodontal e paquímetro digital2 modificado (FIG. 2).
2 Digimess, Brasil
80
FIGURA 2 – Paquímetro digital modificado
As medidas foram realizadas no sentido corono-apical (RPCA) conforme
(FIG. 3, 4) e em largura no sentido mesio-distal (FIG. 5, 6).
FIGURA 3 – Medida da PRCA sonda FIGURA 4 - Medida da PRCA paquímetro
FIGURA 5 - Medida da RPMD Sonda FIGURA 6 - Medida da RPMD paquímetro
81
Uma nova medida em relação ao sentido corono-apical foi realizada com o
paquímetro tomando-se como medida a distância da ponta da cúspide dos dentes
na face CV da JCE nos grupos RPG e ETC. Essa medida foi realizada tendo em
vista a possibilidade da dificuldade em visualizar a JCE após o preparo da superfície
radicular, o que poderia prejudicar a mensuração da quantidade de cobertura
radicular (FIG. 7). No entanto, isto não aconteceu e a medida foi desconsiderada.
FIGURA 7 – Medida da JCE / ponta da cúspide / paquímetro
4.4.2.4 Quantidade de mucosa ceratinizada inserida (MCI)
A MC é formada pela gengiva marginal e gengiva inserida, que está
firmemente aderida ao dente e periósteo subjacente ao osso alveolar. A faixa de
MC é determinada pela soma das distâncias entre a margem gengival e a LMG
(NEWMAN et al.,2004).
Nesta pesquisa, a faixa de MCI foi registrada por meio da sonda
periodontal tomando-se como referência a distância do ponto mais apical da
recessão até a linha mucogengival, subtraindo-se a PS obtida (RATEITSCHAK,
1979; NEWMAN et al. , 2004).
82
FIGURA 8 – Medida da MC
4.4.2.5 Espessura do retalho (ERI, ERF)
A espessura do retalho foi medida na porção mediana, após a dissecação
do retalho (ERI) e no momento da sutura do mesmo (ERF), utilizando-se o
paquímetro digital.
FIGURA 9 – Espessura do Retalho
4.5 Procedimento cirúrgico
As 32 recessões periodontais receberam as seguintes forma de
tratamento: o grupo teste RPG como enxerto (membrana de colágeno OSSIX); o
83
grupo controle ETC (enxerto de tecido conjuntivo gengival). A técnica cirúrgica
utilizada para os dois grupos foi a de Langer & Langer (1985) modificada pelos
autores desse estudo como descritas a seguir.
Após anestesia local (Mepivacaína com adrenalina 1:100.000)3, foram
realizadas a raspagem e o alisamento radicular, com curetas tipo Gracey 5-6 e 7-8
(Hu-Friedy), com a finalidade de obter-se uma superfície lisa e descontaminada.
Procedeu-se a abertura do leito receptor com uma lâmina de bisturi número 15C
(Hu-Friedy). Incisões horizontais na altura da JCE foram interligadas a duas
incisões trapezoidais, com bisel externo, mesiais e distais. Um retalho de espessura
total foi elevado a partir da margem gengival até a crista óssea e plastia papilar
promovendo um leito sangrante, visando a adaptação do retalho posicionado
coronal. Para oferecer maior mobilidade e favorecer a cobertura do enxerto e da
membrana, um retalho de espessura parcial foi dissecado a partir da crista óssea,
ultrapassando a linha mucogengival (FIG. 10 e 11).
As raízes foram raspadas e aplainadas na presença de irrigação
constante de soro fisiológico, com o intuito de promover a biocompatibilização,
diminuir a convexidade (WATERMAN, 1997) e o tamanho da recessão no sentido
horizontal, (FIG. 12) reduzindo a distância circunferencial da porção exposta das
raízes (TÖZÜN & DINI, 2003). Essas foram condicionadas com gel de EDTA a 24%
(Prefigel4) pH 7, durante um minuto (FIG. 13), por duas vezes (MODICA et al.,
2000). O excesso do gel foi removido com irrigação abundante de soro fisiológico,
sendo esse processo repetido mais uma vez.
3 DFL – Ind. Com. Ltda. Jacarepaguá, RJ 4 Prefigel, Biora AB, Maimõ, Swedwn.
84
FIGURA 10 – Confecção de um retalho de espessura parcial
FIGURA 11- Elevação do Retalho
FIGURA 12 – Aplainamento da superfície radicular
FIGURA 13 – Tratamento químico da raiz com EDTA a 24%
Esse processo de biomodificação da superfície radicular pode promover o
desenvolvimento da regeneração do cemento, do LP e do osso alveolar; expor as
fibras colágenas e a matriz orgânica recoberta pelo smear leayer. É importante
destacar que o meio neutro proporcionado pelo gel, mantém a integridade das fibras
colágenas, favorece a colonização celular e preserva a vitalidade dos tecidos
adjacentes (BLONLÖF et al., 1997).
O preparo do leito receptor foi o mais atraumático possível, respeitando a
anatomia vascular da área, uma vez que a capacidade do local em fornecer nutrição
85
suficiente para sobrevivência dos tecidos está diretamente relacionada com volume
e fluxo sanguíneo fornecido pelo leito receptor (NELSON, 1987).
4.5.1 Grupo teste
A membrana de colágeno bilaminada apresenta maior resistência (figura
14), o que permite a formação de um espaço para proteção do coágulo que fica sob
a mesma. Os poros internos permitem a proliferação celular seletiva durante o
processo de regeneração, portanto, devem ficar voltados para a superfície radicular.
A camada densa externa age como barreira (FIG. 15), ao permanecer em contato
com a face interna do retalho periodontal (O’BRIEN et al., 1995).
Figura 14 – Membrana de Colágeno OSSIX
Figura 15 – Superfície externa da membrana OSSIX
A membrana OSSIX é um exemplo dessa categoria. Ao ser utilizada, foi
recortada de acordo com as dimensões do leito cirúrgico, sendo necessário a
hidratação em solução salina durante um minuto. Foi adaptada à superfície radicular
a partir da JCE até 3-4mm abaixo da crista óssea. A camada externa da membrana,
mais densa, ficou em contato com o retalho (FIG. 16) e a camada interna, com
86
poros, ficou voltada para a superfície radicular. A estabilização se deu por meio de
suturas independentes, com o fio de sutura 6,0 (Vycril)5 sobre as papilas. O retalho
foi posicionado coronalmente, recobrindo completamente (livre de tensões) a
membrana de colágeno OSSIX, obtendo um fechamento primário da ferida
cirúrgica com a sutura final (FIG. 17).
FIGURA 16 – Adaptação da membrana a JCE
FIGURA 17- Estabilização final da cirurgia
4.5.2 Grupo controle
Obtenção do enxerto de tecido conjuntivo
A melhor área doadora é a região palatina do mesmo lado da área
receptora, a partir da superfície distal do canino até mesial do primeiro molar. O
tamanho do enxerto foi determinado previamente, medindo-se a extensão da
recessão tanto em altura quanto em largura (NELSON, 1987). Essa medida foi
transferida para área doadora (FIG. 18), considerando os aspectos anatômicos e
estruturais do palato (REISER et al., 1996).
5 Vicryl, Ethicon Inc., Johnson and Jhnson Co., Somerville, NJ.
87
FIGURA 18 – Transposição da medida da RP para o leito do doador
Uma incisão horizontal perpendicular ao osso alveolar palatino foi
realizada, aproximadamente à 5mm da margem gengival, de maneira permitir a
coaptação das margens do retalho e favorecer a cicatrização por primeira intenção.
Duas incisões verticais foram realizadas nas extremidades da incisão horizontal,
para facilitar a obtenção de um retalho dividido. Uma segunda incisão paralela à
incisão horizontal, mais apicalmente (FIG. 19), foi realizada contra o osso, para
remover cuidadosamente o enxerto formado de periósteo e tecido conjuntivo
subepitelial, sendo o tecido adiposo devidamente removido (FIG. 20).
Após a remoção do enxerto de tecido conjuntivo gengival, este foi adaptado
sobre a superfície radicular, posicionado sobre a JCE e imobilizado por sutura
suspensória (FIG. 21) para obter um íntimo contato com a superfície radicular, com o
fio 6,0. O retalho periodontal foi deslocado e suturado coronalmente, com fio de
sutura bioabsorvível (FIG. 22).
88
FIGURA 19 – Preparo da região doadora para obtenção do ETC
FIGURA 20 - ETC
FIGURA 21 – Imobilização do ETC na JCE
FIGURA 22 - Estabilização final da cirurgia com ETC
Os pacientes receberam um formulário de orientações (Anexo D) sobre os
cuidados pós-operatórios, instruções para proteger a área cirúrgica e utilização do
gel de gluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia durante três semanas, na
área cirúrgica (PAOLANTONIO, 2002).
Não foi utilizado cimento cirúrgico para recobrir os sítios, os pacientes
receberam acompanhamento semanal no período que antecedeu a remoção das
suturas, (entre o 10º e o 14ºdia).
Em dois casos, nos quais ocorreu a exposição da membrana (FIG. 23), os
pacientes foram reexaminados semanalmente para controle químico e mecânico de
89
placa. O reparo foi observado aos 30 dias (FIG. 24, 25). Ressalta-se que não houve
alterações teciduais de inflamação e/ou infecção nestes casos, sendo enfatizada a
necessidade da utilização de gluconato de clorexidina a 0,12% durante 14 dias
posteriores (FRIEDMANN, 2001; 2002).
FIGURA 23 – Deiscência da membrana na segunda semana
FIGURA 24 – Reparo / terceira semana
FIGURA 25 - Reparo / quarta semana
4.6 Obtenção dos parâmetros clínicos nos períodos
Os pacientes foram reavaliados nos períodos de 60, 90 e 120 dias após os
procedimentos cirúrgicos. Os novos resultados clínicos dos parâmetros periodontais obti-
dos foram anotados na ficha clínica (Anexo C), analisados e comparados com aqueles
obtidos no início dos procedimentos cirúrgicos (PS, NCI, RPAC, RPMD, MCI).
90
4.7 Análise estatística
As medidas descritivas são apresentadas em porcentagens e tabelas com
a média, mínimo (mín), máximo (máx) e desvio padrão (d.p.). O valor de n refere-se
ao tamanho da amostra avaliada.
As comparações entre os dois procedimentos, (RPG-O) e (ETC), quanto à
PS, RPCA, RPMD, NCI e MCI foram realizadas utilizando-se o teste Mann-Whitney.
Este teste tem como objetivo comparar amostras independentes em relação a uma
medida de interesse, além disso, trata-se de um teste não paramétrico. Isto é, este
teste não se baseia na média e desvio-padrão e sim nos postos / posições (Rank -
posição do indivíduo na amostra) das medidas. Ressalta-se que esta comparação foi
realizada considerando-se cada uma das avaliações.
Foi realizada uma avaliação da evolução das medidas de interesse: PS,
RPCA, RPMD, NCI e faixa de MCI. Esta análise foi realizada utilizando-se o teste de
Friedman que trata-se de um teste não paramétrico que tem como objetivo comparar
medidas realizadas na mesma unidade amostral.
Utilizou-se a correlação de Pearson (r) com o objetivo de avaliar as relações
entre cobertura da RPCA e RPMD, e a espessura do retalho, bem como com RPCA
e RPMD inicial.
a. r > 0: indica relação positiva, ou seja, um aumento em X é acompanhado por
um aumento em Y,
b. r < 0: indica relação negativa, ou seja, um aumento em X é acompanhado por
um decréscimo em Y,
91
Um alto valor de r próximo de 1 (negativo ou positivo) representa uma forte
relação linear, enquanto que um valor próximo de zero mostra que a associação
linear é fraca,
A avaliação entre os dois métodos de medição (sonda e paquímetro) foi
realizada utilizando-se o teste Wilcoxon para amostras pareadas. Trata-se de um
teste não paramétrico que tem como objetivo comparar medidas realizadas na
mesma unidade amostral. Neste caso, o objetivo é comparar, por exemplo, se a
altura da recessão periodontal avaliada pela sonda difere significativamente da
avaliação do paquímetro.
Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade
de significância inferior a 5% (p < 0,05). Tendo, portanto, pelo menos 95% de
confiança nas conclusões apresentadas.
92
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Considerações iniciais
A técnica de ETC é descrita como procedimento de maior previsibilidade
no tratamento das recessões periodontais. No entanto, pode-se observar na
literatura pesquisada uma variabilidade de resultados com médias de cobertura
radicular de 98,9% (WENNSTRÖN & ZUCCHELLI, 1996), 95,6% (ROSETTI et al.,
2000), 64,7% (BOUCHARD et al., 1994). Fato semelhante também ocorre na
literatura pesquisada sobre a utilização da RPG no tratamento das recessões
periodontais. Essa técnica apresenta uma média de cobertura de 91,9% (JEPSEN et
al., 2000) a 48% (TROMBELLI et al., 1998a), referente a membranas reabsorvíveis
utilizadas.
Diante das discrepâncias dos resultados encontrados na literatura
pertinente e somando-se os fatos: 1) a maioria dos artigos publicados são relatos de
casos clínicos não controlados; 2) a ausência de estudos com a utilização da
membrana OSSIX no tratamento das recessões periodontais até a presente data,
justifica-se esse estudo.
Destacou, no presente estudo, principalmente os estudos de Borghetti &
Louise (1994); Wenneström & Zucchelli (1996); Ricci et al. (1996); Shieh et al.
(1997); Trombelli et al. (1998a); Zahedi et al. (1998); Borghetti et al. (1999); Tatakis
& Trombelli (2000); Rosetti et al. (2000); Jepsen et al. (2000); Genon (2001); Novaes
Jr. et al. (2001); Wang et al. (2001); Lee et al. (2002); Paolantonio (2002);
Paolantonio et al. (2002); Tözüm & Dini (2003); Cunha et al. (2003); Silva et al.
(2004). Esses trabalhos representam estudos controlados ou randomizados, caso
controle com a utilização da RPG e MDA com membranas reabsorvíveis em
93
comparação ao ETC. Isso possibilitou um correto delineamento para a realização
desta discussão.
5.2 Profundidade de sondagem
Os resultados demonstraram que, nos dois grupos de tratamento,
nenhuma das superfícies dos dentes tratados apresentou profundidade de
sondagem maior que 3mm antes da realização dos procedimentos cirúrgicos.
Somente os sítios mésio-vestibulares do grupo RPG demonstraram diferença
significativa (p<0,039) em relação ao grupo ETC. Na comparação entre os grupos de
tratamento, não se constatou diferenças significativas nos períodos de avaliação
(TAB. 1).
Em relação à evolução da redução da profundidade de sondagem,
observou-se no grupo ETC na superfície DV, e no grupo RPG nas superfícies MV e
DV, uma redução significativa do período pré-cirúrgico, T0, em relação ao período de
60 dias, permanecendo constante nos períodos de 90 e 120 dias (TAB. 2).
Os resultados obtidos no presente estudo relacionados à PS, em relação
ao grupo de ETC, superfície DV, estão de acordo com Tözüm & Dini (2003), que
relataram redução da PS, de 0,67mm em média. No entanto, podemos observar a
mesma estabilidade da profundidade de sondagem das demais superfícies do grupo
ETC, nos estudos de Borghetti & Louise, (1994), no período de 12 meses de
controle, Wennströn & Zucchelli (1996), com 24 meses e Cunha et al. (2003) em três
meses. Em relação ao grupo RPG, os resultados de Genon (2001) e Paolantonio
(2002), estão de acordo com o presente estudo, pois não apresentaram diferenças
em relação à PS, entre os grupos tratados por ETC e RPG, em seis meses e 12
94
meses de avaliação, respectivamente. No entanto, Wang et al. (2001), em um
período de 6 meses, observaram uma maior PS no grupo tratado por ETC,
justificando esse resultado pela estabilidade periodontal quando comparado à obtida
pela técnica de RPG utilizada no tratamento das recessões periodontais.
TABELA 1 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à profundidade de sondagem
considerando-se cada tempo de avaliação
Medidas descritivas Tempo Superf. Proced. Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
0 MV ETC 0,00 2,00 1,00 1,25 0,58 0,039 RPG 1,00 2,00 2,00 1,69 0,44 ETC < RPG CV ETC 0,00 2,00 0,75 0,75 0,48 0,669 RPG 0,00 2,00 0,75 0,66 0,57 ETC = RPG DV ETC 0,00 3,00 1,00 1,44 0,66 0,402 RPG 1,00 3,00 1,75 1,66 0,70 ETC = RPG
60 MV ETC 0,00 2,00 1,00 1,00 0,68 0,956 RPG 0,00 2,00 1,00 1,00 0,71 ETC = RPG CV ETC 0,00 1,00 1,00 0,63 0,47 0,423 RPG 0,00 1,00 0,50 0,50 0,41 ETC = RPG DV ETC 0,00 2,00 1,00 0,94 0,75 0,724 RPG 0,00 3,00 1,00 1,06 0,77 ETC = RPG
90 MV ETC 0,00 2,00 1,00 0,84 0,70 0,926 RPG 0,00 1,00 1,00 0,81 0,44 ETC = RPG CV ETC 0,00 1,00 0,54 0,63 0,39 0,809 RPG 0,00 1,00 1,00 0,66 0,44 ETC = RPG DV ETC 0,00 2,00 1,00 0,97 0,56 0,780 RPG 0,00 2,00 1,00 0,91 0,64 ETC = RPG
120 MV ETC 0,00 2,00 1,00 0,78 0,48 0,491 RPG 0,00 1,00 1,00 0,84 0,30 ETC = RPG CV ETC 0,00 1,00 0,50 0,47 0,29 0,642 RPG 0,00 1,00 0,50 0,41 0,32 ETC = RPG DV ETC 0,00 2,00 1,00 0,84 0,60 0,642 RPG 0,00 2,00 1,00 0,91 0,49 ETC = RPG
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste Mann-Whitney
95
TABELA 2 Evolução da profundidade de sondagem considerando-se o procedimento
cirúrgico
Medidas descritivas Proced. Superf. Tempo Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
ETC MV T0 0,00 2,00 1,00 1,25 0,58 0,058 T60 0,00 2,00 1,00 1,00 0,68 0 = 60 = 90 = 120 T90 0,00 2,00 1,00 0,84 0,70 T120 0,00 2,00 1,00 0,78 0,48 CV T0 0,00 2,00 0,75 0,75 0,48 0,330 T60 0,00 1,00 1,00 0,63 0,47 0 = 60 = 90 = 120 T90 0,00 1,00 0,54 0,63 0,39 T120 0,00 1,00 0,50 0,47 0,29 DV T0 0,00 3,00 1,00 1,44 0,66 0,019 T60
0,00 2,00 1,00 0,94 0,75 0 > (60 = 90 = 120)
T90 0,00 2,00 1,00 0,97 0,56 T120 0,00 2,00 1,00 0,84 0,60
RPG MV T0 1,00 2,00 2,00 1,69 0,44 < 0,001 T60
0,00 2,00 1,00 1,00 0,71 0 > (60 = 90 = 120)
T90 0,00 1,00 1,00 0,81 0,44 T120 0,00 1,00 1,00 0,84 0,30 CV T0 0,00 2,00 0,75 0,66 0,57 0,059 T60 0,00 1,00 0,50 0,50 0,41 0 = 60 = 90 = 120 T90 0,00 1,00 1,00 0,66 0,44 T120 0,00 1,00 0,50 0,41 0,32 DV T0 1,00 3,00 1,75 1,66 0,70 0,004 T60
0,00 3,00 1,00 1,06 0,77 0 > (60 = 90 = 120)
T90 0,00 2,00 1,00 0,91 0,64 T120 0,00 2,00 1,00 0,91 0,49
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Friedman 5.3 Recessão periodontal
O parâmetro recessão periodontal foi mensurado no sentido corono-apical
e mésio-distal por meio da sonda periodontal de UNC-15 (Hu-Fried) e do
paquímetro digital modificado (Digimess), com intuito de avaliar se os resultados
96
obtidos pelos dois métodos resultariam em diferenças significantes nos parâmetros
analisados.
5.3.1 Recessão periodontal no sentido corono-apical - RPCA
Foi observada uma redução significativa da RPCA, nos dois grupos de
tratamento, (TAB. 3 e 4) não existindo entre os dois grupos diferença significativa na
RPCA, nos períodos avaliados (TAB. 5 e 6).
Em relação aos resultados obtidos pelos dois métodos de mensuração,
foram observadas diferenças significativas, nas medidas obtidas aos 120 dias (p<
0,028) no grupo ETC, com aumento nos valores obtidos pela sonda (TAB. 7). No
grupo RPG foi observado aos 60 dias um aumento significativo (p>0,041) dos
valores obtidos por meio da sonda (TAB. 8). Deve-se ressaltar, no entanto, que as
avaliações realizadas no grupo RPG, pelo paquímetro, demonstraram diferenças
significativas entre os períodos avaliados com uma redução de forma contínua (TAB.
4). Esse fato pode ser caracterizado pela maior precisão na aferição das medidas.
Revisando os estudos Trombelli et al. (1998a); Borghetti et al. (1999);
Jepsen et al. (2000); Rosetti et al. (2000); Tatakis & Trombelli (2000); Novaes Jr. et
al. (2001); Cunha et al. (2003); pode-se observar uma redução significativa da
RPCA, tanto em relação ao uso da RPG com membranas reabsorvíveis quanto
MDA. No entanto, os estudos de Trombelli et al. (1998a); Rosetti et al. (2000);
obtiveram redução maior para o grupo com ETC, contrariando o presente estudo que
não observou diferença estatística significativa na redução da RPCA, estando,
assim, de acordo com os estudos de Borghetti et al. (1999); Novaes Jr. et al. (2001);
Cunha et al. (2003).
97
TABELA 3 Evolução da RPCA avaliada pela sonda considerando-se o procedimento
cirúrgico
Medidas descritivas Procedimento Tempo Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
ETC T0 2,00 5,00 3,00 3,75 0,55 < 0,001 T60
0,00 3,00 0,75 0,75 0,95 0 > (60 = 90 = 120)
T90 0,00 2,00 0,00 0,56 0,79 T120 0,00 2,00 0,00 0,53 0,78
RPG T0 2,00 5,00 3,00 3,66 0,89 < 0,001 T60
0,00 2,00 1,00 1,06 0,77 0 > (60 = 90 = 120)
T90 0,00 2,00 0,75 0,88 0,87 T120 0,00 2,00 0,75 0,72 0,80
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Friedman
TABELA 4 Evolução da RPCA avaliada pelo paquímetro considerando-se o procedimento
cirúrgico
Medidas descritivas Procedimento Tempo Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
ETC T0 2,57 5,18 3,51 3,77 0,77 < 0,001 T60
0,00 3,00 0,31 0,61 0,94 0 > (60 = 90 = 120)
T90 0,00 2,02 0,00 0,37 0,66 T120 0,00 2,02 0,00 0,34 0,63
RPG T0 2,24 5,69 3,49 3,63 0,87 < 0,001 T60
0,00 3,00 0,87 0,85 0,77 0 > 60 > 90 > 120
T90 0,00 2,13 0,78 0,71 0,65 T120 0,00 1,20 0,51 0,52 0,47
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Friedman
98
TABELA 5
Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à RPCA avaliada pela sonda, considerando-se cada tempo de avaliação
Medidas descritivas
Tempo Procedimento Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p 0 ETC 2,00 5,00 3,50 3,75 0,55 0,539 RPG 2,00 5,00 3,50 3,66 0,89 ETC = RPG
60 ETC 0,00 3,00 0,75 0,75 0,95 0,160 RPG 0,00 2,00 1,00 1,06 0,77 ETC = RPG
90 ETC 0,00 2,00 0,00 0,56 0,79 0,287 RPG 0,00 2,00 0,75 0,88 0,87 ETC = RPG
120 ETC 0,00 2,00 0,00 0,53 0,78 0,468 RPG 0,00 2,00 0,75 0,72 0,80 ETC = RPG
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste Mann-Whitney
TABELA 6 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à RPCA avaliada pelo
paquímetro, considerando-se cada tempo de avaliação
Medidas descritivas Tempo Procedimento Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
0 ETC 2,57 5,18 3,51 3,77 0,77 0,642 RPG 2,24 5,69 3,49 3,63 0,87 ETC = RPG
60 ETC 0,00 3,00 0,31 0,61 0,94 0,138 RPG 0,00 3,00 0,87 0,85 0,77 ETC = RPG
90 ETC 0,00 2,02 0,00 0,37 0,66 0,086 RPG 0,00 2,13 0,78 0,71 0,65 ETC = RPG
120 ETC 0,00 2,02 0,00 0,34 0,63 0,160 RPG 0,00 1,20 0,51 0,52 0,47 ETC = RPG
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste Mann-Whitney
99
TABELA 7
Comparação entre os dois métodos de medida quanto à RPCA para o
procedimento ETC
Medidas descritivas Tempo Método Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P
Sonda 2,00 5,00 3,50 3,75 0,55 0,938 T0 Paquímetro 2,57 5,18 3,51 3,77 0,77 S = P
Sonda 0,00 3,00 0,75 0,75 0,95 0,110 T60 Paquímetro 0,00 3,00 0,31 0,61 0,94 S = P
Sonda 0,00 2,00 0,00 0,56 0,79 0,063 T90 Paquímetro 0,00 2,02 0,00 0,37 0,66 S = P
Sonda 0,00 2,00 0,00 0,53 0,78 0,028 T120 Paquímetro 0,00 2,02 0,00 0,34 0,63 S > P Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Wilcoxon
TABELA 8
Comparação entre os dois métodos de medida quanto à RPCA para o
procedimento RPG
Medidas descritivas Tempo Parâmetro Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P
Sonda 2,00 5,00 3,50 3,66 0,89 0,691 T0 Paquímetro 2,24 5,69 3,49 3,63 0,87 S = P
Sonda 0,00 2,00 1,00 1,06 0,77 0,041 T60 Paquímetro 0,00 3,00 0,87 0,85 0,77 S > P
Sonda 0,00 2,00 0,75 0,88 0,87 0,074 T90 Paquímetro 0,00 2,13 0,78 0,71 0,65 S = P
Sonda 0,00 2,00 0,75 0,72 0,80 0,059 T120 Paquímetro 0,00 1,20 0,51 0,52 0,47 S = P Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Wilcoxon
100
5.3.2 Recessão periodontal no sentido mesio-distal – RPMD
A avaliação da RPMD demonstrou uma redução significativa em ambos
os grupos de tratamento (TAB. 9 e 10) Fato de acordo com os estudos de Trombelli
et al. (1998a); Borghetti et al. (1999); Wang et al. (2001), para ETC comparados ao
uso de RPG com membranas reabsorvíveis, e Novaes Jr. at al. (2001), e Cunha et
al. (2003), comparando ETC com MDA.
Em relação aos métodos de medidas o grupo ETC, quando as medidas
foram obtidas por meio da sonda, observou-se somente um valor maior e
significativo em relação ao obtido pelo paquímetro aos 60 dias, não ocorrendo
nenhuma diferença estatisticamente significativa para o grupo RPG nos períodos
avaliados. Aos 120 dias não se observou diferença estatística significativa entre os
grupos de ETC e RPG (TAB. 11 e 12). Esses resultados estão de acordo com
Borghetti et al. (1999); Cunha et al. (2003); no entanto, estão em contraste com os
estudos de Trombelli et al. (1998a); Wang et al. (2001), que observaram redução
maior na RPMD no grupo ETC. Em relação à evolução da redução da medida da
RPMD, o grupo ETC, por meio da utilização da sonda, demonstrou uma redução até
90 dias, estabilizando-se aos 120 dias.
As medidas obtidas pelo paquímetro demonstraram uma redução até 60
dias permanecendo estável aos 90 e 120 dias. O grupo RPG apresentou uma
redução constante da RPMD em todos os períodos avaliados de forma semelhante
entre os dois métodos de medida (TAB. 13 e14).
101
TABELA 9
Evolução da RPMD avaliada pela sonda considerando-se o procedimento cirúrgico
Medidas descritivas
Procedimento Tempo Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p ETC T0 3,00 5,00 4,00 4,32 0,67 < 0,001
T60 0,00 3,00 2,25 1,59 1,49 0 > 60 > (90 =
120) T90 0,00 3,00 0,00 1,16 1,41 T120 0,00 3,00 0,00 1,06 1,34
RPG T0 3,00 5,00 4,00 4,20 0,64 < 0,001 T60
0,00 4,00 3,00 2,44 1,40 0 > 60 > 90 > 120
T90 0,00 4,00 2,50 1,94 1,46 T120 0,00 3,00 1,75 1,61 1,41
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Friedman
TABELA 10 Evolução da RPMD avaliada pelo paquímetro considerando-se o procedimento
cirúrgico
Medidas descritivas Procedimento Tempo Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
ETC T0 3,10 4,95 4,47 4,28 0,54 < 0,001 T60
0,00 3,50 1,45 1,30 1,29 0 > (60 = 90 = 120)
T90 0,00 3,62 0,00 0,90 1,17 T120 0,00 2,54 0,00 0,82 1,02
RPG T0 3,53 5,72 4,03 4,21 0,59 < 0,001 T60
0,00 3,71 2,93 2,41 1,33 0 > 60 > 90 > 120
T90 0,00 3,63 2,58 2,09 1,36 T120 0,00 2,93 1,45 1,37 1,21
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Friedman
102
TABELA 11
Comparação entre os dois métodos de medida quanto à RPMD para o
procedimento ETC
Medidas descritivas Tempo Método Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P
Sonda 3,00 5,00 4,00 4,32 0,67 0,730 T0 Paquímetro 3,10 4,95 4,47 4,28 0,54 S = P
Sonda 0,00 3,00 2,25 1,59 1,49 0,017 T60 Paquímetro 0,00 3,50 1,45 1,30 1,29 S > P
Sonda 0,00 3,00 0,00 1,16 1,41 0,063 T90 Paquímetro 0,00 3,62 0,00 0,90 1,17 S = P
Sonda 0,00 3,00 0,00 1,06 1,34 0,063 T120 Paquímetro 0,00 2,54 0,00 0,82 1,02 S = P Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Wilcoxon
TABELA 12
Comparação entre os dois métodos de medida quanto à RPMD para o
procedimento RPG
Medidas descritivas
Tempo Parâmetro Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P Sonda 3,00 5,00 4,00 4,20 ,64 0,683 T0 Paquímetro 3,53 5,72 4,03 4,21 ,59 S = P
Sonda 0,00 4,00 3,00 2,44 1,40 0,328 T60 Paquímetro 0,00 3,71 2,93 2,41 1,33 S = P
Sonda 0,00 4,00 2,50 1,94 1,46 0,894 T90 Paquímetro 0,00 3,63 2,58 2,09 1,36 S = P
Sonda 0,00 3,00 1,75 1,61 1,41 0,091 T120 Paquímetro 0,00 2,93 1,45 1,37 1,21 S = P
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Wilcoxon
103
TABELA 13 Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à RPMD avaliada pela
sonda, considerando-se cada tempo de avaliação
Medidas descritivas Tempo Procedimento Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
0 ETC 3,00 5,00 4,00 4,32 0,67 0,616 RPG 3,00 5,00 4,00 4,20 0,64 ETC = RPG
60 ETC 0,00 3,00 2,25 1,59 1,49 0,094 RPG 0,00 4,00 3,00 2,44 1,40 ETC = RPG
90 ETC 0,00 3,00 0,00 1,16 1,41 0,138 RPG 0,00 4,00 2,50 1,94 1,46 ETC = RPG
120 ETC 0,00 3,00 0,00 1,06 1,34 0,305 RPG 0,00 3,00 1,75 1,61 1,41 ETC = RPG
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste Mann-Whitney
TABELA 14
Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à RPMD avaliada pelo paquímetro, considerando-se cada tempo de avaliação
Medidas descritivas
Tempo Procedimento Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p 0 ETC 3,10 4,95 4,47 4,28 0,54 0,402 RPG 3,53 5,72 4,03 4,21 0,59 ETC = RPG
60 ETC 0,00 3,50 1,45 1,30 1,29 0,017 RPG 0,00 3,71 2,93 2,41 1,33 ETC < RPG
90 ETC 0,00 3,62 0,00 0,90 1,17 0,019 RPG 0,00 3,63 2,58 2,09 1,36 ETC < RPG
120 ETC 0,00 2,54 0,00 0,82 1,02 0,224 RPG 0,00 2,93 1,45 1,37 1,21 ETC = RPG
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste Mann-Whitney
5.4 Nível clínico de inserção - NCI
Os dois procedimentos cirúrgicos não apresentaram diferenças
estatísticas significativas entre si, em relação ao NCI, sendo significativo o ganho de
104
inserção clínica para os dois grupos de tratamento (TAB. 15 e 16). Estes resultados
estão de acordo com os estudos de Trombelli et al. (1998a); Borghetti et al. (1999);
Wang et al. (1999); Rosetti et al. (2000); Genon (2001); Wang et al. (2001);
Paloantonio (2002). Entretanto, diferem dos estudos de Cunha et al. (2003) com um
ganho maior para o grupo ETC em relação a MDA, fato semelhante ao de Harris
(2000a) e Novaes Jr. et al. (2001), que também apresentaram diferenças, mas não
significantes. É importante ressaltar que ainda Ricci et al. (1996), obtiveram maior
ganho do NCI de forma significativa no grupo RPG.
Em relação ao ETC ocorreu um ganho no NCI até os 90 dias,
estabilizando-se no período de 120 dias. Wennströn & Zucchelli (1996); Lee et al.
(2002); Tözün & Dini (2003) e Cunha et al. (2003) observaram resultados
semelhantes. Já o grupo RPG comportou-se de forma diferente, apresentando um
ganho significativo aos 60 dias, estabilizando-se aos 90 dias e demonstrando um
novo ganho aos 120 dias (TAB. 15). Esses resultados estão de acordo com Shieh et
al. (1998); Zaehdi et al. (1998); Genon (2001), Wang et al. (2001); Palantonio (2002),
e opostos aos de Harris (2002), que observaram uma redução no NCI após um
período maior de avaliação, 25,3 meses.
105
TABELA 15 Evolução do nível clínico de inserção considerando-se o procedimento
cirúrgico
Medidas descritivas Procedimento Tempo Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
ETC T0 3,00 6,00 4,50 4,50 0,80 < 0,001 T60
0,00 4,00 1,00 1,41 1,02 0 > 60 > (90 = 120)
T90 0,00 3,00 1,00 1,16 1,04 T120 0,00 3,00 0,75 1,13 0,97
RPG T0 3,00 6,00 4,50 4,34 0,87 < 0,001 T60
0,00 3,00 2,00 1,56 0,83 0 > (60 = 90) > 120
T90 0,00 3,00 1,50 1,56 0,96 T120 0,00 3,00 1,00 1,19 0,87
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Friedman
TABELA 16
Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto ao nível clínico de
inserção, considerando-se cada tempo de avaliação
Medidas descritivas
Tempo Procedimento Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p 0 ETC 3,00 6,00 4,50 4,50 0,80 0,724 RPG 3,00 6,00 4,50 4,34 0,87 ETC = RPG
60 ETC 0,00 4,00 1,00 1,41 1,02 0,361 RPG 0,00 3,00 2,00 1,56 0,83 ETC = RPG
90 ETC 0,00 3,00 1,00 1,16 1,04 0,239 RPG 0,00 3,00 1,50 1,56 0,96 ETC = RPG
120 ETC 0,00 3,00 0,75 1,13 0,97 0,724 RPG 0,00 3,00 1,00 1,19 0,87 ETC = RPG
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste Mann-Whitney
106
5.5 Mucosa ceratinizada inserida – MCI
Os estudos de Nelson (1987); Harris (1992); Wennströn & Zucchelli
(1996); Paolantônio et al. (1997); Harris (2002a); Lee et al. (2002), Silva et al. (2004),
demonstraram que o enxerto de tecido conjuntivo gengival contribui para a
ceratinização do epitélio do retalho suprajacente, com evidências de aumento na
quantidade de tecido ceratinizado inserido. No presente estudo, os dois grupos de
tratamento apresentaram diferenças estatisticamente significativas em relação às
medidas iniciais (TAB. 17), de acordo com os estudos de Trombelli et al. (1998a);
Borghetti et al. (1999); Rosetti et al. (2000), Harris (2002a), Paolantonio (2002),
Novaes Jr et al. (2003), e Cunha et al., (2003). O grupo ETC, assim como RPG
apresentaram um aumento da MCI a partir do período de 90 dias. No entanto, o
grupo ETC obteve um novo aumento aos 120 dias e o grupo RPG permaneceu
constante nesse período (TAB. 17).
No entanto, os resultados não demonstraram diferenças estatisticamente
significativas entre o Grupo ETC e RPG-O, em nenhum dos períodos avaliados
(TAB. 18). Deve-se ressaltar que o cálculo da MCI é obtido subtraindo-se a
profundidade de sondagem da media obtida de MC, devendo-se buscar esse dado
nos estudos revistos. Assim, referente a esse resultado do presente estudo,
observa-se uma concordância com Genon (2001), Wang et al. (2001), em estudos
com RPG Harris (2002a), e Cunha et al. (2003), sendo, no entanto, opostos aos
observados por Matarasso et al. (1998); Trombelli et al. (1998a); Borghetti et al.
(1999); Rosetti et al. (2000), Tatakis & Trombelli (2000); Paolantonio (2002); para a
RPG com membranas reabsorvívebis e Paolantonio et al. (2002), Novaes Jr et al.
107
(2001), com a utilização da MDA, que observaram significante maior formação de
MCI para o grupo ETC.
O aumento da MCI com uma média de 1,10mm (média de T0 – média T120)
para o grupo de ETC está de acordo com os estudos de Lee et al. (2002) que
obtiveram 1,95mm, em média, de mucosa ceratinizada inserida. Em relação ao
grupo de RPG, foi observado nesse estudo um aumento médio de 0,65mm, o que foi
observado nos estudos de Borghetti et al. (1999), 0,43mm; Paolantonio et al. (2002),
0,53mm. Entretanto valores de até 2.9mm, em média, foram observados por Jepsen
et al. (2000).
TABELA 17 Evolução da mucosa ceratinizada inserida avaliada pela sonda considerando-
se o procedimento cirúrgico
Medidas descritivas Procedimento Tempo Mínimo Máximo Mediana Média D.p. P
ETC T0 0,00 4,00 3,00 2,84 1,15 < 0,001 T60
1,00 5,00 3,25 3,38 1,26 120 > 90 > (60 = 0)
T90 2,00 6,00 3,75 3,91 1,43 T120 2,00 6,00 3,75 3,94 1,47
RPG T0 0,00 5,00 2,25 2,58 1,36 0,029 T60
1,00 5,00 3,00 2,98 1,10 (120 = 90) > (60=0)
T90 1,45 5,00 2,85 3,18 1,25 T120 1,45 5,00 3,00 3,23 1,28
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste de Friedman
108
TABELA 18
Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à mucosa ceratinizada
inserida avaliada pela sonda, considerando-se cada tempo de avaliação
Medidas descritivas Tempo Procedimento Mínimo Máximo Mediana Média D.p. p
0 ETC 0,00 4,00 3,00 2,84 1,15 0,402 RPG 0,00 5,00 2,25 2,58 1,36 ETC = RPG
60 ETC 1,00 5,00 3,25 3,38 1,26 0,402 RPG 1,00 5,00 3,00 2,98 1,10 ETC = RPG
90 ETC 2,00 6,00 3,75 3,91 1,43 0,184 RPG 1,00 5,00 2,85 3,18 1,25 ETC = RPG
120 ETC 2,00 6,00 3,75 3,94 1,47 0,196 RPG 1,00 5,00 3,00 3,23 1,28 ETC = RPG
Nota: a probabilidade de significância refere-se ao teste Mann-Whitney
5.6 Correlação entre a quantidade de cobertura da recessão periodontal
e sua medida inicial
5.6.1 No sentido corono-apical (RPCA)
Em relação ao grupo ETC, pode-se observar uma correlação positiva
significativa entre a medida inicial da RCPA e sua quantidade de cobertura, sendo,
quanto maior RPCA maior a cobertura final. Essa correlação ocorreu também no
grupo RPG, no entanto, sem significância estatística. É importante ressaltar que
esses resultados representam os dados obtidos por meio do paquímetro, não sendo
observada nenhuma correlação nas medidas obtidas pela sonda milimetrada (TAB.
19). Para discussão, desse parâmetro, pode-se ressaltar os resultados obtidos por
Harris (2002a), que não demonstraram uma correlação entre a quantidade de
109
cobertura e a profundidade da recessão. Segundo esse autor, mesmo recessões
maiores, em torno de 5mm, consideradas moderadas por Nelson (1987), (4 a 6mm),
não exercem influência na cobertura radicular, achados opostos ao presente estudo.
5.6.2 No sentido mesio-distal (RPMD)
A cobertura, no sentido mésio-distal, apresentou correlação positiva, ou
seja, maiores recessões obtiveram maior quantidade de cobertura, no grupo ETC, de
forma estatística significante nos períodos de 60 e 120 dias. No entanto, no grupo
RPG essa correlação não foi significante, apresentando uma tendência aos 120
dias. Deve-se ressaltar que esses resultados foram obtidos a partir das medidas
obtidas pelo paquímetro, pois as medidas obtidas por meio da sonda não
apresentaram significância para os grupos de tratamento (TAB. 20).
Allen (1994) afirma que a gravidade da RPMD e RPCA influencia de
forma inversamente proporcional a cobertura radicular, o que está de acordo com o
presente estudo referente ao parâmetro RPCA. No entanto, é importante ressaltar
que essas discrepâncias podem estar relacionadas às diferentes técnicas cirúrgicas
utilizadas pelos autores. Neste contexto, os índices propostos por Miller (1985), já
destacavam a importância do nível ósseo inter-proximal com a previsibilidade de
cobertura, assim sendo, os resultados desse estudo, média de RPCA de > 3.5mm e
média de RPMD > 4mm, em recessões Classe I e II de Miller, confirmam a
importância da observação desses critérios no planejamento do tratamento das
recessões periodontais.
110
TABELA 19
Análise de correlação entre RPCA inicial e a quantidade de cobertura
Tempo de Sonda Paquímetro Procedimento Avaliação r p r p
60 0,100 0,712 -0,509 0,044 90 0,068 0,802 -0,620 0,010 ETC
120 0,049 0,857 -0,588 0,017
60 0,082 0,763 -0,223 0,407 90 0,055 0,841 -0,281 0,291 RPG
120 0,106 0,696 -0,472 0,065
TABELA 20
Análise de correlação entre a RPMD inicial e a quantidade de cobertura
Tempo de Sonda Paquímetro Procedimento Avaliação r p r p
60 0,249 0,352 0,556 0,025 90 0,140 0,604 0,479 0,060 ETC
120 0,017 0,950 0,520 0,039
60 0,159 0,556 0,117 0,513 90 0,240 0,370 0,403 0,122 RPG
120 0,147 0,587 0,449 0,081 5.7 Espessura do retalho
A avaliação da espessura do retalho, obtida pelo paquímetro digital
modificado, demonstrou mudanças significativas nos dois grupos de estudo, sendo
que na avaliação final ocorreu uma redução da espessura, do momento de sua
obtenção, até a sutura (TAB. 21) Essa diferença não estava presente na
comparação entre os grupos. Esse resultado caracteriza uma contração significativa
da espessura do retalho que poderia resultar em uma menor quantidade de
cobertura radicular ou exposição da membrana, determinando a grande importância
111
na manipulação do retalho periodontal (NELSON, 1987; HARRIS, 1992; HARRIS,
1994).
TABELA 21
Comparação entre os procedimentos cirúrgicos quanto à espessura do
retalho, considerando-se avaliação inicial e final
Medidas descritivas
Procedimento Tempo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
Inicial 0,42 1,39 0,89 0,87 0,26 < 0,001 ETC
Final 0,40 1,16 0,64 0,64 0,18 I > F
Inicial 0,54 1,38 0,82 0,88 0,25 < 0,001 RPG
Final 0,40 1,02 0,67 0,69 0,19 I > F
Nota: O valor de p refere-se ao teste de Wilcoxon 5.8 Correlação entre a espessura inicial do retalho e cobertura relativa à
recessão periodontal no sentido corono-apical (RPCA) e no sentido
mesio-distal (RPMD)
Os resultado para esse parâmetro serão descritos pelas medidas obtidas
com o paquímetro digital modificado, assim como pela sonda periodontal (TAB. 22).
O grupo ETC apresentou uma fraca correlação positiva em relação à
espessura do retalho e à quantidade de cobertura da RPCA sem significado
estatístico, nos dois métodos de obtenção das medidas. Em relação a RPMD o
grupo ETC apresentou, no entanto, uma correlação positiva e significativa aos 90 e
120 dias, quando avaliado pela sonda e aos 120 dias pelo paquímetro. Esses
resultados estão de acordo com Wennströn & Zucchelli (1996); Paloantonio et al.
112
(2002), que observaram uma melhor cobertura da RPMD nos pacientes com maior
espessura do retalho periodontal.
No entanto, o grupo RPG demonstrou uma correlação negativa
significante em relação a RPCA obtida tanto pela sonda nos três períodos avaliados,
quanto pelo paquímetro nos períodos de 60 e 90 dias e uma tendência aos 120 dias.
Em relação a RPMD a correlação apresentou-se também negativa, porém sem
diferença estatística significante em ambos os métodos de medida.
TABELA 22
Análise de correlação entre a espessura do retalho inicial quantidade de cobertura
relativa à RPCA e RPMD
ETC RPG
Medidas R P r P RPCA (sonda)
60 0,360 0,171 -0,679 0,004 90 0,433 0,094 -0,651 0,006 120 0,368 0,160 -0,533 0,033
RPMD (sonda)
60 0,300 0,259 -0,334 0,206 90 0,606 0,013 -0,229 0,393 120 0,559 0,024 -0,277 0,299
RPCA (paquímetro)
60 0,276 0,301 -0,650 0,006 90 0,297 0,264 -0,535 0,033 120 0,275 0,303 -0,446 0,084
RPMD (paquímetro)
60 0,319 0,228 -0,285 0,286 90 0,496 0,051 -0,216 0,421 120 0,525 0,037 -0,262 0,327
113
5.9 Porcentagem de cobertura das recessões periodontais no sentido
corono-apical (RPCA) e no sentido mesio-distal (RPMD) relativas ao
período experimental avaliado e ao grupo de tratamento
Período de 60 dias:
Em relação à cobertura da RPCA, as medidas obtidas pela sonda
periodontal e pelo paquímetro demonstraram não existir diferenças estatísticas
significantes entre os grupos de estudo. No entanto, a cobertura da RPMD, em
ambos os métodos de medida resultou em uma maior cobertura para o grupo ETC
de forma significativa (TAB. 23).
Período de 90 dias:
Nesse período, em relação à quantidade de cobertura da RPCA e RPMD,
somente as medidas, obtidas pelo paquímetro determinaram uma porcentagem de
cobertura significativa estatisticamente maior, para o grupo ETC (TAB. 24).
Período de 120 dias:
Nesse período os dois grupos de tratamento, em ambas as formas de
mensuração demonstraram valores semelhantes na porcentagem de cobertura tanto
para RPCA quanto RPMD, sem diferença estatísticamente significativo (TAB. 25).
A grande variabilidade observada na literatura na porcentagem de
cobertura das recessões periodontais, refletem as inúmeras variáveis entre os
estudos de relatos de casos não controlados, controlados e estudos caso controle.
Assim pode-se destacar os estudos de Nelson (1987); Lee et al. (2002); Harris
114
(2002a), Tözün & Dini (2003); em que a porcentagem final de cobertura da RPCA no
grupo de ETC do presente estudo é semelhante; assim como a porcentagem do
grupo RPG nesse parâmetro é concordante com Roccuzzo et al. (1996); Borghetti et
al. (1999); Rosetti et al. (2000); Tatakis & Trombelli (2000); Harris (2002b); Harris
(2002c); demonstrando compatibilidade dos resultados obtidos, determinando uma
confiabilidade técnica e metodológica no presente estudo.
TABELA 23
Cobertura avaliada após 60 dias do tratamento considerando-se o
procedimento operatório
Proc. Medidas descritivas
Parâmetros Operat. Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
ETC 0,00 100,00 81,75 79,64 26,40 0,097 RPCA / S
RPG 33,33 100,00 68,33 70,54 21,61 ETC = RPG
ETC 14,29 100,00 41,43 61,81 35,60 0,037 RPMD / S
RPG 12,50 100,00 26,79 41,17 33,66 ETC > RPG
ETC 38,14 100,00 90,57 85,66 19,37 0,098 RPCA / PAQ
RPG 10,98 100,00 77,71 77,71 21,53 ETC = RPG
ETC 14,43 100,00 65,71 67,62 32,15 0,034 RPMD / PAQ
RPG 3,10 100,00 33,07 41,91 32,36 ETC > RPG
Nota: O valor de p refere-se ao teste de Mann_Whitney
115
TABELA 24
Cobertura avaliada após 90 dias do tratamento considerando-se o
procedimento operatório
Proc. Medidas descritivas
Parâmetros Operat. Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p ETC 28,57 100,00 100,00 84,80 21,76 0,188 RPCA / S RPG 16,67 100,00 73,21 75,77 24,22 ETC = RPG
ETC 12,50 100,00 100,00 72,53 34,43 0,134 RPMD / S RPG 12,50 100,00 38,75 52,67 34,20 ETC = RPG
ETC 58,52 100,00 100,00 91,92 13,52 0,047 RPCA / PAQ RPG 36,80 100,00 82,01 81,42 17,20 ETC > RPG
ETC 11,49 100,00 100,00 77,39 29,39 0,013
RPMD / PAQ RPG 3,10 100,00 38,34 48,65 34,18 ETC > RPG
Nota: O valor de p refere-se ao teste de Mann_Whitney
TABELA 25
Cobertura avaliada após 120 dias do tratamento considerando-se o
procedimento operatório
Proc. Medidas descritivas Parâmetros Operat. Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
ETC 28,57 100,00 100,00 85,69 21,46 0,408 RPCA / S RPG 16,67 100,00 77,50 79,78 23,40 ETC =
RPG
ETC 12,50 100,00 100,00 75,32 31,10 0,163 RPMD / S RPG 25,00 100,00 50,00 60,96 33,44 ETC =
RPG
ETC 58,52 100,00 100,00 92,40 13,08 0,121 RPCA / PAQ RPG 64,39 100,00 84,60 86,89 11,72 ETC =
RPG
ETC 32,98 100,00 100,00 79,25 25,90 0,176 RPMD / PAQ RPG 18,61 100,00 63,19 65,77 30,35 ETC =
RPG Nota: O valor de p refere-se ao teste de Mann_Whitney
116
5.10 Considerações finais
Na literatura pesquisada, fatores mencionados que contribuíram para o
sucesso terapêutico no recobrimento radicular foram: preparo adequado da área
receptora e doadora (HARRIS, 1992; REISER et al., 1996), espessura e tamanho do
enxerto, retalho pedículado posicionado na JCE sem tensão e controle adequado do
biofilme (NELSON, 1987; HARRIS, 1994), o estabelecimento de um planejamento
cirúrgico de acordo com a classificação de Miller (1985), controle dos fatores
etiológicos (WENNSTÖM & ZUCCHELLI, 1996), hidratação do enxerto, preparo da
superfície radicular (LORENZANA & ALLEN, 2000) e duplo suprimento sangüíneo
(TÖZÜM & DINI, 2003).
Pode-se ainda inferir que a característica da membrana OSSIX,
relacionada ao tempo de reabsorção, resistência à degradação e baixa
imunogenicidade e interação tecidual, características determinantes segundo:
Iglhaut et al. (1988); O’Brien et al. (1995); Bunyaratavej & Wang (2001); Genon
(2001) possa ter interferido de forma positiva nos resultados, equiparando-se aos
obtidos pela técnica de ETC, no presente estudo.
Assim sendo, considera-se que os resultados obtidos referentes a RPG-O
de acordo com a metodologia desenvolvida nesse estudo, qualificam esse
biomaterial para a cobertura radicular, associando a técnica muco-gengival aos
benefícios da RPG. No entanto, novos estudos, com maior número de
pacientes/recessões, maior tempo de proservação, assim como estudos histológicos
devem ser realizados para confirmação final desse protocolo na clínica odontológica.
117
6. CONCLUSÕES
A obtenção de resultados semelhantes, sem diferenças estatísticas
significativas, em relação à redução da profundidade de sondagem, redução da
recessão periodontal no sentido corono-apical e mésio-distal, ganho no nível clínico
de inserção e aumento da mucosa ceratinizada inserida qualificam, de acordo com a
metodologia proposta neste estudo, a utilização da membrana OSSIX no
tratamento da recessão periodontal.
Foi determinada relevância clínica na ocorrência da correlação negativa
significante (p<0,017), do valor inicial da RPCA na cobertura radicular, no grupo
ETC.
A ausência de correlação dos valores iniciais da RPCA e RPMD, no grupo
RPG e uma correlação positiva significante da RPMD no grupo ETC, não
determinaram uma relevância clínica das medidas desses parâmetros para a
cobertura radicular.
Uma contração significativa (p<0,001) na obtenção do retalho periodontal para
cobertura radicular foi observada.
Para a técnica de ETC, uma fraca correlação positiva sugere que a espessura
do retalho não influencia a cobertura da RPCA e uma correlação positiva significante
(p<0,037) pôde ser observada em relação a RPMD.
Para a técnica de RPG, a espessura do retalho obteve uma correlação
negativa com RPCA e RPMD, não significante para a última.
A porcentagem de cobertura da RPCA foi semelhante, sem diferença
significativa nos dois grupos, e da RPMD foi maior, de forma significativa (p< 0,034 e
118
p<0,013), nos períodos de 60 e 90 dias para o grupo ETC, não existindo diferença
entre os grupos aos 120 dias.
As medidas obtidas pelo paquímetro digital modificado demonstram maior precisão.
No entanto, somente na correlação da cobertura da RPCA e sua medida inicial,
determina uma correlação negativa significante. Nos demais parâmetros, apesar de
diferenças significativas, no processo de evolução dos resultados avaliados, não
foram observadas diferenças estatisticamente significantes no período final do
estudo.
119
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91. WANG, H. L. et al. Comparison of 2 clinical techniques for treatment of gingival recession. J. Periodontol., v. 72, n.10, p. 1301-1311, Oct. 2001.
92. WANG, H. L.; AL-SHAMMARI, K. K. Guided tissue regeneration based root coverage utilizing colagen membranes: technique and case report. Quintessence Int., v. 33, n. 10, p. 715-721, 2002.
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96. WENNSTRÖM, J. L.; ZUCCHELLI, G. Increase gingival dimensions. A significant fator for successful outome of root coverage? A 2- year prospective clinical study. J. Clin. Periodontol., v.23, p. 770-777, 1996.
97. ZABALEGUI, I et al. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: A clinical report. Int. J. Periodontics Restorative Dent., v.19, n.2, p.199-205, 1999.
98. ZAHEDI, S. et al. A 2-year clinical evaluation of a diphenylphosphorylazide-cross-linked coollagen membrane for the treatment of buccal gingival recession. J. Periodontol., v. 69, p. 975-981, 1998.
127
ANEXO A
128
ANEXO B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido N.º Registro COEP: 2003/43
Estudo comparativo em humanos da membrana de colágeno OSSIX® e do enxerto de tecido conjuntivo no tratamento das recessões periodontais
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente. 1 ) Introdução Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa "Membrana de colágeno e enxerto de tecido conjuntivo gengival, no protocolo do tratamento da recessão periodontal”, realizado na PUC-MG, pela aluna do Mestrado em Clínicas Odontológicas, área de concentração em Periodontia, Vânia Lúcia de Oliveira Grossi e tendo como responsável o Professor Dr. Elton Gonçalves Zenóbio. Se decidir participar dela, é importante que leia estas informações sobre o estudo e o seu papel nesta pesquisa. Você foi selecionado entre 9 indivíduos de ambos os sexos, idade 23 a 59 anos, não fumantes, que não estivessem em terapia ortodôntica, com ausência de doença periodontal e não apresentassem qualquer envolvimento sistêmico que contra-indicasse ou alterasse a terapia periodontal cirúrgica proposta e sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. É preciso entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu consentimento livre e esclarecido por escrito. 2 ) Objetivo O objetivo deste estudo é verificar o ganho de cobertura radicular obtido pelas seguintes técnicas: membrana de colágeno OSSIX e enxerto de tecido conjuntivo gengival e comparar os resultados encontrados nas duas técnicas, verificando se algum dos procedimentos cirúrgicos oferece mais vantagens para o tratamento das recessões periodontais. 3 ) Procedimentos do Estudo Os sítios serão tratados com enxerto de tecido conjuntivo removido do palato do próprio paciente. No lado contra-lateral será também realizado um procedimento cirúrgico para recobrir a raiz exposta com uma membrana de colágeno. Ambos os procedimentos recuperam os tecidos gengivais perdidos promovendo a cobertura da raiz previamente exposta. Se concordar em participar deste estudo, você será solicitado a responder a um questionário sobre seu estado geral de saúde e a ser submetido a um exame bucal. 4 ) Riscos e desconfortos Os desconfortos que esses procedimentos podem causar aos pacientes estão relacionados com a dor e o edema. Porém, analgésicos de rotina que os pacientes
129
são habituados a tomar para qualquer situação de dor resolvem esse problema. Aplicando-se o gelo na face próxima da área operada, o edema pode ser evitado e/ou controlado. 5 ) Benefícios O presente trabalho é uma observação científica que poderá contribuir para a Periodontia, visto que há uma grande preocupação com as recessões periodontais devido ao enorme desconforto relacionado com sua presença, tais como: sensibilidade, aumento da possibilidade de formar lesões cariosas, etc. Essas técnicas propostas recuperam os tecidos gengivais e periodontais, melhorando a estética, diminuindo o comprimento da coroa clínica dos dentes, a sensibilidade dentinária e o risco de lesões cariosas. A participação na pesquisa não acarretará gasto para você, sendo totalmente gratuita. O conhecimento que você adquirir a partir da sua participação na pesquisa poderá beneficiá-lo com informações e orientações futuras em relação ao seu problema/tratamento/situação de vida, especialmente em relação à modificação de hábitos de vida, alimentação, trabalho e um melhor conhecimento dos fatores de risco sobre o tema, beneficiando-o de forma direta ou indireta. O tratamento poderá ou não trazer benefícios a você, mas as informações obtidas por meio do estudo poderão ser importantes para a descoberta de novos tratamentos/técnicas/tecnologia, capazes de diminuir os problemas existentes em relação ao objeto pesquisado. As consultas, os procedimentos relacionados ao estudo e a terapêutica utilizada serão inteiramente gratuitos. Se diagnosticado algum problema, este será tratado e/ou encaminhado para tratamento apropriado. Av. Dom José Gaspar, 500 - Fones: 319-4229 e 319.4230 - Fax: 319-4229 CEP 30535.610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil e-mail: [email protected] e [email protected] Pró-reitoria de Pesquisa e de Pós-graduação 6 ) Tratamento Alternativo A participação neste estudo é voluntária. Você tem o direito de não querer participar ou de sair deste estudo a qualquer momento, sem penalidades ou perda de qualquer benefício a que tenha direito. Se você decidir não participar deste estudo, existem outros tratamentos odontológicos disponíveis para o seu caso. Você também pode ser desligado do estudo a qualquer momento sem o seu consentimento nas seguintes situações: a) caso você não use ou siga adequadamente as orientações/tratamento em estudo; b) caso você sofra efeitos indesejáveis sérios não esperados; c) caso o estudo termine. Se você decidir não participar deste estudo, receberá o tratamento padrão para o seu problema de acordo com as normas desta instituição (enxerto gengival livre) coniferando algumas limitações. 7 ) Custos/Reembolso Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo. A medicação, as consultas, os exames e todo tratamento serão gratuitos e também não receberá pagamento pela sua participação. Você não receberá cobrança por nenhum
130
tratamento e exame adicional ou qualquer outro procedimento feito durante o estudo. 8 ) Responsabilidade Efeitos indesejáveis ou lesões são possíveis em qualquer estudo de pesquisa, apesar de todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a culpa seja sua ou dos profissionais. Os efeitos indesejáveis conhecidos foram descritos neste termo de consentimento, mas outros efeitos indesejáveis também podem ocorrer. Se você adoecer ou sofrer efeitos indesejáveis como resultado direto da sua participação neste estudo, a necessária assistência profissional (médica, odontológica, de fisioterapia, etc.) será dada a você. 9 ) Caráter Confidencial dos Registros Algumas informações obtidas a partir de sua participação neste estudo não poderão ser mantidas estritamente confidenciais. Além dos profissionais de saúde que estarão cuidando de você, agências governamentais locais, o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o estudo está sendo realizado e seus representantes podem precisar consultar seus registros. Você não será identificado quando o material de seu registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa. Ao assinar este consentimento informado, você autoriza as inspeções em seus registros. 10 ) Participação Sua participação nesta pesquisa consistirá em comparecer na Faculdade de Odontologia da PUC-MG, prédio 46, sala da clínica de pós-graduação em periodontologia, no dia marcado para realização dos exames clínicos e cirurgias. É importante que você esteja consciente de que a participação neste estudo de pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a participar ou sair do estudo a qualquer momento sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tenha direito de outra forma. Em caso de você decidir retirar-se do estudo, deverá notificar ao profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o. A recusa em participar ou a saída do estudo não influenciarão seus cuidados nesta instituição. 11 ) Para obter informações adicionais Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Caso você venha a sofrer uma reação adversa ou danos relacionados ao estudo, ou tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor, ligue para Dra. Vânia Lúcia de Oliveira Grossi no telefone (31) 3261-1625. Se você tiver perguntas com relação a seus direitos como participante do estudo clínico, você também poderá contatar uma terceira parte/pessoa, que não participa desta pesquisa, Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, no telefone_________________. Av. Dom José Gaspar, 500 - Fones: 319-4229 e 319.4230 - Fax: 319-4229 CEP 30535.610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil e-mail: [email protected] e [email protected] Pró-reitoria de Pesquisa e de Pós-graduação
131
12 ) Declaração de consentimento Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os métodos e meios de administração do medicamento em estudo a ser utilizado, as inconveniências, riscos, benefícios e eventos adversos que podem vir a ocorrer em conseqüência dos procedimentos e do medicamento. Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima. Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para me retirar do estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer outra penalidade. Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para participar como paciente deste estudo Nome do participante (em letra de forma) __________________________________________ Assinatura do participante ou representante legal ___________________________________ Data _______________________________________________________________ Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu essa explicação. Assinatura da pesquisadora ____________________________________________________ Data ___________________________________________________
132
ANEXO C
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MEMBRANA COLAGÉNO OSSIX E ENXERTO
DE TECIDO CONJUNTIVO GENGIVAL NO TRATAMENTO DE RECESSÕES
PERIODONTAIS EM HUMANOS
Paciente:______________________________Sexo:________ Nasc: ___/___/___ End:_________________________________________________ Tels:_________ Dente examinado:_____________ Data: ___/___/___ Etiologia da recessão: __________________________ Procedimento operatório:
PARÂMETROS CLÍNICOS:
Espessura do retalho: Inicial: ________mm Final:________mm Espessura do enxerto: __________ Exposição da membrana de colágeno OSSIX® Período de exposição: Reparo parcial: Reparo completo: Questionário sobre a oclusão do paciente:
• Presença de interferências oclusais • Plano oclusal. • Bruxismo.
Professor orientador:________________________________________
Aluna:__________________________________________________
Dias PS IS
NCI RPCA / S
RPMD / S
RPCA/ PAQ
RPMD/ PAQ-
MCI
MV CV DV MV MV CV CV CV CV CV
Inicial
60
90
120
133
ANEXO D
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES APÓS A CIRURGIA
Instruções para______________________
As seguintes informações sobre sua cirurgia na gengiva foram preparadas para esclarecer dúvidas que você possa ter sobre como cuidar de sua boca. Por favor, leia as instruções cuidadosamente, pois são consideradas muito úteis por nossos pacientes.
Quando o efeito da anestesia passar, você pode sentir um discreto desconforto,
não dor. Você pode tomar dois comprimidos de acetaminofeno (Tylenol) a cada seis
horas nas 24 horas. Após, mantenha a mesma medicação se você continuar sentindo desconforto. Não tome aspirina, porque o sangramento pode aumentar.
Nas primeiras três horas após a cirurgia, evite alimentos quentes. É também
conveniente evitar líquidos quentes nas primeiras 24 horas. Você pode comer qualquer coisa que você possa controlar, tentando mastigar no lado da sua boca que não foi operado. São sugeridos alimentos semi-sólidos ou finamente picados. Evite frutas cítricas ou suco de frutas, alimentos muito condimentados e bebidas alcoólicas; eles causarão dor. Suplementos alimentares e/ou vitaminas geralmente não são necessários. Nós os prescreveremos se preciso.
Não fume. O calor e a fumaça irritarão a sua gengiva e retardarão a
cicatrização. Se possível, aproveite esta oportunidade para deixar de fumar. Além de todos os outros já conhecidos riscos para a saúde, os fumantes possuem mais doenças gengivais do que os não-fumantes.
Durante o primeiro dia, aplique gelo intermitentemente na face sobre a área
operada. Também é benéfico chupar pedras de gelo intermitentemente durante as primeiras 24 horas. Esses métodos irão manter os tecidos gelados e reduzir a inflamação e o edema.
Você pode experimentar uma discreta sensação de fraqueza ou desânimo nas
primeiras 24 horas. Isto não deve ser causa para alarme, mas deve ser relatado na próxima consulta. Prossiga com suas atividades normais diárias, mas evite esforço -excessivo de qualquer tipo. Golfe, tênis, esqui, boliche, natação ou banhos de sol devem ser adiados por poucos dias após a cirurgia.
O inchaço não é anormal, particularmente em áreas onde ocorreram
procedimentos cirúrgicos extensos. O inchaço normalmente começa em um ou dois dias após a cirurgia e diminui gradualmente em três ou quatro dias. Se isso ocorrer, aplique compressa quente sobre a área operada. Se o inchaço for acompanhado por dor ou começar a piorar, por favor, ligue para o consultório.
Você pode sentir pequenos sangramentos na saliva nas primeiras quatro ou cinco horas após a cirurgia. Isto não é incomum e se corrige sozinho. No caso de
134
ocorrer um sangramento maior, pegue uma gaze e dobre em forma de U, segure com os dedos polegar e indicador, aplique-a sobre os dois lados do cimento e mantenha em pressão por 20 minutos. Não a remova durante este período para examiná-la. Se o sangramento não parar após 20 minutos, avise-nos no consultório. Não tente parar o sangramento através de bochechos.
Assinatura da pesquisadora _______________________________________________ VÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA GROSSI Data:___________________________________________
