pênfigo vulgar: revisão de literatura e relato de caso clínico

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    R. Periodontia - Junho 2010 - Volume 20 - Nmero 02

    INTRODUO

    Pnfigo a designao de um conjunto de enti-

    dades patolgicas de etiologia auto-imune, de

    incidncia rara, caracterizada pela formao de

    bolhas intra-epiteliais na pele e em mucosas. H

    quatro tipos principais de pnfigo: foliceo,

    eritematoso, vulgar e vegetante (Neville et al., 2002;

    Camacho-Alonso, 2005; Black et al. 2005; Jolly

    et al., 2010).

    O pnfigo vulgar o mais comum dos tipos de

    pnfigos. Entretanto, sua ocorrncia rara, com in-

    cidncia estimada na populao geral de um a cinco

    casos por milho de pessoas diagnosticadas a cada

    ano (Robinson, et al., 1997).

    O pnfigo vulgar ocorre raramente antes da ter-

    ceira dcada de vida, sendo a mdia de idade no

    momento do diagnstico de 50 anos, embora casos

    raros possam ser vistos na infncia. No h predile-

    o por sexo. O pnfigo afeta, de preferncia, os ju-

    deus, principalmente do grupo Asquenazim (Neville

    et al., 2004; Scully & Challacombe, 2002; Santos et

    al., 2009).

    A etiopatogenia do pnfigo vulgar ainda no est

    totalmente esclarecida, entretanto, os autores so

    unnimes em afirmar sua natureza auto-imune, evi-

    denciada pela presena de auto-anticorpos especfi-

    PNFIGO VULGAR: REVISO DE LITERATURA E RELATODE CASO CLNICOPenphigus vulgaris: literature review and a case report

    Simone Anglica de Faria Amormino1, Antnio Augusto de Moura Barbosa 2

    RESUMO

    O Pnfigo vulgar uma doena auto-imune, vesculo-

    bolhosa, crnica e grave, caracterizada pela formao de

    auto-anticorpos IgG contra as glicoprotenas desmoglena

    1 e 3, ocasionando a acantlise do epitlio. Acomete pele

    e mucosas, dentre elas a mucosa bucal, farngea, larngea,

    esofgica, nasal, conjuntiva e genital. Clinicamente, apre-

    sentam-se como eroses e ulceraes superficiais, distri-

    budas ao acaso na mucosa bucal. Tais leses podem afe-

    tar qualquer local da mucosa bucal, entretanto, palato,

    mucosa labial, ventre lingual e a gengiva so acometidos

    com maior frequncia. A incidncia rara, mas apesar dis-

    to, o pnfigo vulgar uma doena importante que se no

    tratada pode levar a morte. Este trabalho realiza uma revi-

    so da literatura sobre o Pnfigo vulgar e descreve um caso

    clnico, que evidencia a importncia do diagnstico preco-

    ce realizado pelo cirurgio dentista, uma vez que as primei-

    ras manifestaes desta doena so leses bucais.

    UNITERMOS:

    1 Mestranda em Periodontia pela Universidade Federal de Minas Gerais

    2 Especialista em Periodontia pela Universidade Federal de Minas Gerais

    Recebimento: 22/03/10 - Correo: 30/04/10 - Aceite: 27/05/10

    pnfigo vulgar, doena auto-imune,

    doena mucocutnea. R Periodontia 2010; 20:47-52.

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    cos para o epitlio estratificado escamoso (Willians, 1989;

    Eversole, 1994; Heaphy et al., 2005; Milner et al., 2005).

    Segundo Azulay & Azulay (1999), a sede primria da

    doena seria o cimento intercelular da camada espinhosa

    de Malpighi, embora no se saiba o motivo pelo qual esse

    cimento se torne antignico e induza produo de auto-

    anticorpos, principalmente do tipo IgG.

    Os auto-anticorpos do tipo IgG, mais especificamente

    IgG1 e IgG4, agem contra as glicoprotenas desmoglena 1 e

    desmoglena 3, pertencente famlia das cadenas, as quais

    esto localizadas nos desmossomos do epitlio da pele,

    mucosas ou no soro dos pacientes afetados. Tais anticorpos

    promovem a ruptura das pontes intercelulares.

    Consequentemente as clulas perdem sua adeso, o que

    caracteriza o fenmeno da acantlise, havendo a formao

    de fendas intra-epiteliais. A ligao antgeno-anticorpo in-

    duz a ativao de proteinases, dentre elas destaca-se o

    plasminognio ativado, que aps liberado pelos

    queratincitos, transforma-se em plasmina, que promove a

    lise da substncia intercelular (Williams, 1989; Hashimoto,

    2003; Parlowski et al., 2003; Santos et al., 2009; Jolly et al.,

    2010).

    A participao de fatores genticos na predisposio para

    pnfigo vulgar foi observada a partir de estudos onde foi

    demonstrado que a expresso do antgeno de

    histocompatibilidade HLA-A26 parece predispor ao desen-

    volvimento da doena. Contudo, para que o pnfigo vulgar

    possa se desenvolver necessrio a presena de fatores

    endgenos, como defeitos imunolgicos e exgenos, como

    vrus, drogas e agentes fsicos (Camacho-Alonso et al. 2005;

    Scully & Challacombe, 2002; Jolly et al., 2010).

    O estudo de Milner et al. (2005) mostrou que mecanis-

    mos apoptticos podem estar presentes no processo de

    acantlise. Estes autores demonstraram que nas leses de

    pnfigo vulgar que acometem a pele, havia ceratincitos

    apoptticos e fatores ativadores antes que ocorresse a

    separao celular. A metodologia da pesquisa utilizou

    culturas de ceratincitos e de pele orgnica e observaram

    que os auto-anticorpos que induziam a acantlise estavam

    associados com acmulo celular de fatores pro-apoptticos

    como: Receptor Fas, Fas Ligante, Bax, protena P53 e

    caspases ativadas 1,3 e 8. Os autores concluram que a

    apoptose pode ser a causa da acantlise e no um fenme-

    no secundrio.

    O pnfigo vulgar caracteriza-se pela formao de bo-

    lhas ou vesculas de dimetros variveis, de ocorrncia su-

    perficial ou profunda de contedo seroso claro, purulento

    ou sanguinolento, que uma vez rompidas, originam eroses

    superficiais irregulares, com colorao avermelhada e com

    sintomatologia dolorosa que logo so recobertas por um tipo

    de pseudomembrana, e so circundadas por eritema difuso

    (Barrientos et al., 2004). Estas leses acometem pele e

    mucosas oral, farngea, larngea, esofgica, nasal, conjuntiva

    e genital (Mignogna et al., 2001).

    As primeiras manifestaes clnicas do pnfigo vulgar

    desenvolvem-se, na maioria dos pacientes, na mucosa bu-

    cal, cujas leses precedem as cutneas em um perodo de

    at um ano ou mais (Endo et al., 2005). O exame clnico

    mostra eroses e ulceraes distribudas ao acaso na mucosa.

    As leses podem acometer qualquer regio da mucosa bu-

    cal, entretanto, palato, mucosa labial, mucosa jugal, ventre

    de lngua e gengiva (gengivite descamativa), esto entre os

    mais frequentemente envolvidos. raro o paciente relatar a

    presena de bolhas ou vesculas intra-orais, e tais leses difi-

    cilmente podem ser identificadas pelo exame clnico, por

    causa da rpida ruptura do teto fino e frivel das bolhas

    (Neville et al., 2002; Femiano et al., 2005; Scully &

    Challacombe, 2002). Em relao sintomatologia, o indiv-

    duo portador da doena, apresenta ardor intenso, odor fti-

    do e sialorria, resultando em dificuldade de deglutio e

    fonao (Sciubba, 1996; Scully & Challacombe, 2002).

    O elemento semiotcnico para um diagnstico mais sim-

    ples do pnfigo vulgar a verificao do sinal de Nikolsky.

    Este positivo quando ocorre a formao de uma bolha ao

    se friccionar o epitlio nas proximidades das leses j exis-

    tentes, devido facilidade de separao das clulas epiteliais.

    Embora este sinal seja de grande valia, no patognomnico

    do pnfigo vulgar, podendo ser observado na grande maio-

    ria das leses vesculo-bolhosas (Castro, 1992; Neville et al.,

    2004; Heaphy et al., 2005; Milner et al., 2005; Jolly et al.,

    2010).

    Os espcimes de bipsia do tecido perilesional caracteri-

    zam-se microscopicamente por uma separao intra-epitelial

    (vescula ou bolha intra-epitelial) acima da camada basal das

    clulas do epitlio, sendo que esta permanece aderida l-

    mina prpria subjacente. Algumas vezes, toda a camada

    superficial do epitlio est descamada, deixando somente

    as clulas da camada basal, que so descritas com uma apa-

    rncia que lembra carreira de pedras tumulares. No espa-

    o vesicular so encontrados, com frequncia, grupos de

    clulas que apresentam alteraes degenerativas tais como

    tumefao dos ncleos, perda dos desmossomos, formato

    arredondado ou ovide e hipercromatismo, sendo denomi-

    nadas de clulas de Tzanck. Estas so resultantes da

    acantlise celular em decorrncia do edema pr-vesicular. No

    tecido conjuntivo, podem ser encontrados leuccitos

    polimorfonucleares e linfcitos em nmero variados. Ao con-

    trrio da maioria das doenas bolhosas, o pnfigo vulgar

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    caracterizado por escassez de infiltrado inflamatrio no l-

    quido da vescula, exceto nos casos em que existe infeco

    secundria (Williams, 1989; Weinberg, et al., 1997; Neville et

    al., 2002).

    O diagnstico do pnfigo vulgar deve se basear na an-

    lise de um conjunto de fatores, dentre eles, os aspectos cl-

    nicos, a manobra semiotcnica do sinal de Nikolsky, bipsia

    no tecido adjacente s leses para realizao de exame

    histopatolgico e de imunofluorescncia direta de tecido

    perilesional, fresco ou submetido soluo de Michel

    (Camacho-Alonso et al, 2005; Neville et al, 2002; Scully &

    Challacombe, 2002; Santos et al., 2010).

    O pnfigo vulgar, sendo uma doena auto-imune

    sistmica, deve ser tratado primeiramente com

    corticosterides sistmicos, idealmente por um mdico ex-

    periente em terapia imunossupressora (Enginner et al., 2001;

    Neville et al., 2002; Endo et al., 2005). Este tratamento pode

    estar associado ou em