PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS UROCULTURAS DO HOSPITAL REGIONAL UROCULTURAS DO HOSPITAL REGIONAL

DA ASA SULDA ASA SUL MONOGRAFIA CONCLUSÃO DE RESIDÊNCIA EM MONOGRAFIA CONCLUSÃO DE RESIDÊNCIA EM PEDIATRIA PEDIATRIA

Hospital Regional da Asa SulHospital Regional da Asa SulResidência Médica em Residência Médica em

PediatriaPediatria

VINICIUS SANTANA PEREIRA

Orientador: Jefferson A P. Pinheiro

www.paulomargotto.com.br

22/10/2008

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Está entre o grupo de infecções mais comuns Está entre o grupo de infecções mais comuns na faixa etária pediátrica.na faixa etária pediátrica.

Associado a potenciais conseqüências, caso não Associado a potenciais conseqüências, caso não seja iniciado tratamento a tempo e realizado seja iniciado tratamento a tempo e realizado seguimento correto.seguimento correto.

Definição de ITU.Definição de ITU.

Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric tract infections. Clinical Microbiology Reviews 2005; 417-21tract infections. Clinical Microbiology Reviews 2005; 417-21Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric tract infections. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric tract infections. Clinical Microbiology Reviews 2005; 417-21Clinical Microbiology Reviews 2005; 417-21..

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Classificação Classificação Quanto à localizaçãoQuanto à localização

Infecção do trato urinário baixaInfecção do trato urinário baixa Infecção do trato urinário altaInfecção do trato urinário alta

Quanto à incidênciaQuanto à incidência PrimoinfecçãoPrimoinfecção Infecção recorrenteInfecção recorrente

Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N Am 2006; 379-400Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N Am 2006; 379-400

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Associação com anormalidades anatômicas.Associação com anormalidades anatômicas. Refluxo vesico-ureteralRefluxo vesico-ureteral Válvula de uretra posterior.Válvula de uretra posterior. Bexiga neurogênica.Bexiga neurogênica. Necessidade de profilaxia.Necessidade de profilaxia.

Cicatriz renal e suas conseqüências.Cicatriz renal e suas conseqüências.

Elder JS. Vesicoureteral reflux. In: Kliegman: Nelson textbook of pediatrics 18th ed. St Louis-Elder JS. Vesicoureteral reflux. In: Kliegman: Nelson textbook of pediatrics 18th ed. St Louis-MO 2007; 539: 1246-67MO 2007; 539: 1246-67

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

ITU em pacientes menores de 1 ano.ITU em pacientes menores de 1 ano. Características.Características.

Importância da amamentação.Importância da amamentação.

Circuncisão.Circuncisão.

Toporovki J, Guidoni EBM. Infecção do trato urinário na infância. Toporovki J, Guidoni EBM. Infecção do trato urinário na infância. In: Temas de pediatria. In: Temas de pediatria. 2006;82:5-332006;82:5-33

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Variação da incidência com a faixa etária.Variação da incidência com a faixa etária.

Associação com higiene, atividade sexual e Associação com higiene, atividade sexual e hábitos alimentares.hábitos alimentares.

Características como perfil de sensibilidade e Características como perfil de sensibilidade e bactéria mais prevalentes variam de acordo com bactéria mais prevalentes variam de acordo com cada serviço.cada serviço.

Srarifian M, Karimi, Tabatabaei SR, Anvaripour. Srarifian M, Karimi, Tabatabaei SR, Anvaripour. Microbial sensitivity pattern in urinary tract Microbial sensitivity pattern in urinary tract infections in children: A single center experience of 1,177 urine cultures. Jpn J. Infect. Dis infections in children: A single center experience of 1,177 urine cultures. Jpn J. Infect. Dis 2006; 380-822006; 380-82

OBJETIVOSOBJETIVOS

Gerais:Gerais:

Avaliar o perfil de sensibilidade das uroculturas do Avaliar o perfil de sensibilidade das uroculturas do Hospital Regional da Asa Sul.Hospital Regional da Asa Sul.

Específicos:Específicos:

Avaliar os principais microorganismos envolvidos Avaliar os principais microorganismos envolvidos nas infecções urinárias.nas infecções urinárias.

Analisar os índices de resistência aos principais Analisar os índices de resistência aos principais

antimicrobianos.antimicrobianos.

LOCAL DE ESTUDOLOCAL DE ESTUDO Hospital Regional da Asa Hospital Regional da Asa

Sul.Sul. 81 leitos pediátricos

Principal hospital pediátrico da rede pública

referência desta especialidade na região Centro-Oeste do Brasil

6000 atendimentos no pronto socorro infantil por mês.

MÉTODOSMÉTODOS

DELINEAMENTO DO ESTUDODELINEAMENTO DO ESTUDO Estudo retrospectivo, com avaliação das Estudo retrospectivo, com avaliação das

uroculturas coletadas entre junho de 2007 e uroculturas coletadas entre junho de 2007 e julho de 2008.julho de 2008.

Utilizado questionário pré-estabelecido.Utilizado questionário pré-estabelecido.

Analisadas 212 uroculturas.Analisadas 212 uroculturas.

QUESTIONÁRIO DE QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

MÉTODOSMÉTODOS

Metodologia Metodologia Uroculturas positivas com isolamento de Uroculturas positivas com isolamento de

microorganismo com mais de 100.000 UFC/ml.microorganismo com mais de 100.000 UFC/ml. Pacientes com idade inferior a 12 anos.Pacientes com idade inferior a 12 anos.

Análise EstatísticaAnálise Estatística Os dados coletados foram armazenados em Os dados coletados foram armazenados em

banco de dados e analisados pelo programa banco de dados e analisados pelo programa software SPSS versão 14 (Statistical Package software SPSS versão 14 (Statistical Package for Social Sciences).for Social Sciences).

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

Predomínio de Predomínio de pacientes de até pacientes de até dois anos de idade.dois anos de idade.

Imaturidade do Imaturidade do sistema imune sistema imune nessa faixa etária.nessa faixa etária.

Importância da Importância da incidência nessa incidência nessa faixa etária.faixa etária.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Recém-nascido Lactentes Pré-escolar Escolar

Distribuição de acordo com faixa etária dos pacientes com ITU no HRAS

Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrel MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood.Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrel MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood.

The pediatric infectious disease journal 2008; 302-8.The pediatric infectious disease journal 2008; 302-8.

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

Risco de grande Risco de grande número de falsos número de falsos positivos.positivos. Coleta por saco Coleta por saco

coletor.coletor.0

5

10

15

20

25

30

35

40

Recém-nascido Lactentes Pré-escolar Escolar

Distribuição de acordo com faixa etária dos pacientes com ITU no HRAS

White CT, Matsell DG. Children’s UTI in the new millennium. Can Fam Physician 2001; 1603-8White CT, Matsell DG. Children’s UTI in the new millennium. Can Fam Physician 2001; 1603-8

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

Predominância do Predominância do sexo feminino, sexo feminino, porém em menor porém em menor proporção do que a proporção do que a encontrada na encontrada na literatura, na qual literatura, na qual há relatos de há relatos de proporção de até proporção de até 20:1.20:1.

Influência da Influência da circuncisão.circuncisão.

39%

61%

MASCULINO FEMININO

Distribuição de acordo com sexo dos pacientes com ITU no HRAS

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

Maior prevalência Maior prevalência de de Escherichia coli.Escherichia coli.

Presença de fatores Presença de fatores que facilitam adesão que facilitam adesão da bactéria.da bactéria.

Em segundo lugar Em segundo lugar Proteus mirabilisProteus mirabilis.. Apenas 1 menina.Apenas 1 menina. Relação com a Relação com a

proporção maior de proporção maior de meninos.meninos.

0 20 40 60 80 100 120

Escherichia coli

Proteus mirabilis

Klebsiela pneumoniae

Enterococcus faecalis

Pseudomonas aeruginosa

Serracia marcescens

Staphylococcus sp

Enterobacter cloacae

Outros

Perfil dos germes isolados nas uroculturas do HRAS

Número de pacientes

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

Alta resistência à Alta resistência à ampicilina associada ampicilina associada com sulbactan.com sulbactan. Não é usado de rotina Não é usado de rotina

em nosso serviço.em nosso serviço. Mais de 50% das cepas Mais de 50% das cepas

resistentes ao resistentes ao sulfametoxazol/trimetrsulfametoxazol/trimetropim.opim. Antibiótico amplamente Antibiótico amplamente

usados nos EUA.usados nos EUA. Crescente resistência Crescente resistência

nas últimas décadas.nas últimas décadas.

0 10 20 30 40 50 60 70

Amoxicilina / Clavulanato

Ampicilina / Sulbactan

Cefalosporina de 1ª geração

Nitrofurantoína

Sulfametoxazol + Trimetropin

Ácido nalidíxico

Percentual de resistência aos antimicrobianos utilizados para tratamento ambulatorial das ITU do HRAS

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

Cerca de 15% de resistência à nitrofurantoína. Resistência maior Resistência maior

que a encontrada na que a encontrada na literatura.literatura.

Considerada Considerada medicação efetiva, medicação efetiva, barata e de pouca barata e de pouca repercussão na flora repercussão na flora intestinal.intestinal.

0 10 20 30 40 50 60 70

Amoxicilina / Clavulanato

Ampicilina / Sulbactan

Cefalosporina de 1ª geração

Nitrofurantoína

Sulfametoxazol + Trimetropin

Ácido nalidíxico

Percentual de resistência aos antimicrobianos utilizados para tratamento ambulatorial das ITU do HRAS

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

12,5% de resistência à cefalexina. Droga muito utilizada Droga muito utilizada

em nosso serviço.em nosso serviço. Influência na flora Influência na flora

intestinal.intestinal.

Menor resistência: ácido nalidíxico.. Quinolona não fluorada.Quinolona não fluorada. Liberada para uso um Liberada para uso um

crianças.crianças.

0 10 20 30 40 50 60 70

Amoxicilina / Clavulanato

Ampicilina / Sulbactan

Cefalosporina de 1ª geração

Nitrofurantoína

Sulfametoxazol + Trimetropin

Ácido nalidíxico

Percentual de resistência aos antimicrobianos utilizados para tratamento ambulatorial das ITU do HRAS

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

12,5% de resistência à 12,5% de resistência à cefazolina.cefazolina. Quando foi lançada Quando foi lançada

apresentava grande apresentava grande atividade contra as atividade contra as principais causadoras.principais causadoras.

Apresentado crescente Apresentado crescente resistência.resistência.

3% de resistência à 3% de resistência à ceftriaxona.ceftriaxona. Possibilidade de dose Possibilidade de dose

única diária.única diária. Indutor de resistência.Indutor de resistência.

0 2 4 6 8 10 12 14

Amicacina

Gentamicina

Aztreonam

Cefazolina

Cefuroxima

Ceftriaxone

Cefepime

Ciprofloxacina

Piperacilina / Tazobactan

Percentual de resistência aos antimicrobianos utilizados para tratamento hospitalar das ITU do HRAS

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

Menos de 1% de Menos de 1% de resistência ao resistência ao cefepime.cefepime. Apenas 1 amostra Apenas 1 amostra

resistente.resistente. Antibiótico Antibiótico

reservado para reservado para casos graves não casos graves não responsivos ao responsivos ao esquema iniciual.esquema iniciual.

0 2 4 6 8 10 12 14

Amicacina

Gentamicina

Aztreonam

Cefazolina

Cefuroxima

Ceftriaxone

Cefepime

Ciprofloxacina

Piperacilina / Tazobactan

Percentual de resistência aos antimicrobianos utilizados para tratamento hospitalar das ITU do HRAS

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

11,5% de resistência à 11,5% de resistência à gentamicina.gentamicina. Muito utilizado em Muito utilizado em

nosso serviço.nosso serviço. Altos níveis de Altos níveis de

concentração no trato concentração no trato urinário.urinário.

Toxicidade Toxicidade dependente de vários dependente de vários fatores.fatores.

Em RN e lactentes Em RN e lactentes jovens associada à jovens associada à ampicilina.ampicilina.

0 2 4 6 8 10 12 14

Amicacina

Gentamicina

Aztreonam

Cefazolina

Cefuroxima

Ceftriaxone

Cefepime

Ciprofloxacina

Piperacilina / Tazobactan

Percentual de resistência aos antimicrobianos utilizados para tratamento hospitalar das ITU do HRAS

RESULTADOS E RESULTADOS E DISCUSSÃODISCUSSÃO

2% de resistência à 2% de resistência à ciprofloxacina.ciprofloxacina. Quinolona fluorada.Quinolona fluorada. Grande efetividade Grande efetividade

contra contra PseudomonasPseudomonas..

Uso limitado devido Uso limitado devido a eventuais efeitos a eventuais efeitos colateraiscolaterais

0 2 4 6 8 10 12 14

Amicacina

Gentamicina

Aztreonam

Cefazolina

Cefuroxima

Ceftriaxone

Cefepime

Ciprofloxacina

Piperacilina / Tazobactan

Percentual de resistência aos antimicrobianos utilizados para tratamento hospitalar das ITU do HRAS

CONCLUSÃOCONCLUSÃO Nosso serviço apresenta grande resistência ao Nosso serviço apresenta grande resistência ao

sulfametoxazol/trimetroprim.sulfametoxazol/trimetroprim.

O uso de rotina deveria ser evitado.O uso de rotina deveria ser evitado.

Sugestão de uso na profilaxia: ácido nalidíxico ou Sugestão de uso na profilaxia: ácido nalidíxico ou cefalexina.cefalexina.

Agradecimentos:Agradecimentos: Funcionários do laboratório.Funcionários do laboratório. Preceptores.Preceptores. Colegas e amigos residentes.Colegas e amigos residentes. Dr Jefferson.Dr Jefferson.

““Quando nada parece dar certo, vou ver Quando nada parece dar certo, vou ver o cortador de pedras martelando sua o cortador de pedras martelando sua rocha talvez 100 vezes, sem que uma rocha talvez 100 vezes, sem que uma única rachadura apareça. Mas na única rachadura apareça. Mas na centésima primeira martelada a pedra centésima primeira martelada a pedra se abre em duas, e eu sei que não foi se abre em duas, e eu sei que não foi aquela que conseguiu isso, mas todas as aquela que conseguiu isso, mas todas as que vieram antes” que vieram antes”

Jacob Jacob RiisRiis

OBRIGADOOBRIGADO